ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE SÉPTICO
Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas
Sepse
• Aumento da incidência
– Idade avançada
– Imunossupressão
– Infecções multiresistentes
– Maioria por bactérias gram +
Conceitos
• InfecçãoResposta inflamatória à invasão de tecidos, normalmente
estéreis, por microrganismos.
• Bacteremia– Presença de bactérias viáveis no sangue.
Conceitos
• Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica
– Fase hiperdinâmica inicial do choque, mas nenhum local de infecção pode ser encontrado
• Nem sempre evolui para sepse
– Fatores de risco:• Bacteremia adquirida no hospital• Envelhecimento da população associado a doenças sistêmicas subjacente como
diabetes, cirrose, malignidade• Aparelhos invasivos• Queimaduras • Uso prolongado ou indiscriminado de antibióticos• Quimioterapia • Uso de corticosteroides e imunosupressores
Conceitos• SEPSERepresenta a continuidade desde a fase hiperdinâmica inicial até a
fase de choque. Apresenta duas ou mais das seguintes condições– Temperatura > 38°C ou < 36°C– FC > 90 bpm– Fr > 20 irpm– PaCO2 < 32 mmHg– Leucócitos > 12000/µL ou < 4000/µL– Mais de 10% de formas imaturas = bastões
• Sepse grave: sepse associada a disfunção de órgãos, hipoperfusão ou hipotensão
Conceitos
• CHOQUE SÉPTICO
– SEPSE com hipotensão apesar da reidratação adequada, juntamente com hiperperfusão, acidose lática, oligúria ou alteração do estado mental.
– Pode ser causada por bactérias gram + e gram - , fungos e vírus
– Bactérias mais comuns:• Gram + : 31%
– Staphylococcus aureus– Staphylococcus coagulase negativa– Streptococcus pneumoniae
• Gram -: 41%– Escherichia coli– Klebisiella pneumoniae– Pseudomonas aeruginosa
Conceitos
Conceitos
SEPSE
SEPSE : Mortalidade 20-30%
Associada a hipotensão ou sinais de hipoperfusão ou disfunção de 1 ou mais órgãos= Mortalidade 40-50%
Associada a hipotensão refratária a volume =Mortalidade 50-60%
Associada a disfunção de mais de 1 órgão vital = FALÊNCIA MÚLTIPLA DOS ÓRGÃOS
Sepse
• Perfusão tissular inadequada= choque
• Subestimado ou tratado inadequadamente=> falência órgãos vitais
• Morbiletalidade: duração e severidade dos sintomas
SEPSE
PROGNÓSTICO:
1-Pronto diagnóstico2-Instituição do tratamento
Mesmo sem o diagnóstico da causa
Prognóstico desfavorável: - idade- imunossuprimidos- agente etiológico
SEPSE
InfecçãoInvasão na corrente
sanguínea
Liberação de monocitos,
macrofagos, cels endoteliais e neutrófilos
Mediadores endógenos
Patogênese
SEPSE
Mediadores endógenos
Efeitos vasculares periféricos e pulmonares
- Má distribuição do fluxo sanguíneo
- Lesão de células endoteliais-
Broncodilatação/broncoespasmo - Edema pulmonar /SARA
- Hipertensão pulmonar
InsuficiênciaCardiovascular:
- Má distribuição do fluxo sanguíneoAcidemia lática
Aumento do oxigênio venoso misturado
Efeitos miocárdicos diretos:- Diminição da fração de ejeção
-Dilatação do VE
Patogênese
SEPSE
Insuficiência cardiovascular
RVS diminuída grave
Depressão miocárdica grave
Hipotensão não responsiva
Morte
Insuficiência de múltiplos órgãos Recuperação
Patogênese
Sintoma ou sinal Causa
Sistema nervoso Alterações mentais sutisEncefalopatia séptica
Perfusão cerebral diminuídaLesão celular por citocinas: barreira hematoencefálica permeável
Coração Taquicardia, pulso latejante Isquemia miocárdica, função cardíaca deprimida, RVS diminuída
Sistêmico Normotenso ou pouco hipotenso, pressão de pulso alargada
RVS diminuída , volume circulatórioreduzido (acúmulo extravascular)
SEPSE
Sintoma ou sinal Causa
Renal Oliguria Vasoconstrição arteriolar aferente
Respiratório Taquipnéia Edema pulmonar, acidose, fadiga muscular
Pele Quente Débito cardíaco aumentado, vasodilatação periférica, resposta febril
Outros Febre ou hipotermia Infecção, endotoxina, citocinas
SEPSE
SEPSE
SEPSE
Choque Hipovolêmico
• Tratamento do choque
– Mnemônico ORDER
• Sequência de prioridades de ressuscitação
O OXIGENAR
R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
D DROGAS
E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA
R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE
Choque Séptico
• D DROGASAntibioticoterapia– Iniciar tão logo tenha colhido sangue ou amostra de locais
suspeitos– Dirigida a gram +, gram – e anaeróbios
– Seleção da droga:– Cobrir patógenos mais prováveis– Verificar uso recente de antibióticos– Padrões de resistência antimicrobiana dentro do hospital ou
comunidade– Doses iniciais altas com modificações pela função renal
• D DROGAS– Antibioticoterapia
• A escolha empírica deve ser substituída pela específica tão logo seja possível para evitar efeitos adversos:
Choque Séptico
• D DROGAS– Antibioticoterapia
– Fatores de risco:» Idade avançada, diabetes, preparo intestinal recente,
admissão em UTI, quimioterapia
– Colite induzida pelo Clostridium » Diarreia branda a moderada associada a cólicas
Choque Séptico
• D DROGAS– Fasceite necrosante
• Infecção potencialmente fatal do tecido subcutâneo associado a destruição progressiva da fáscia e gordura
• Pode evoluir para gangrena cutânea franca
• Maior fator de risco: Diabetes
• Antibioticoterapia e debridamento de feridas
Choque Séptico
Primeira escolha Segunda escolha Duração
Sem foco evidente Ceftriaxona 1 a 2 Ev de 12/12 h
Ciproflaxacino 400 mg EV 12/12 h
Cefepime 2 g Ev 8/8 h
Se suspeita de microorganismosmultiresistentes:
Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h ou Imipenen, 500mg EV 6/6 h + Vancomicina 15mg;kg;dose Ev 12/12 h
7 a 14 dias
Se suspeita de infecção por S. aureus MRSA considerar associar vancomicina
Seleção empírica de antibióticos
HC-UFMG 2015
Primeira escolha Segunda escolha Duração
Peritonite bacteriana primária
Ceftriaxona 2g Ev de 24/24 h
Ampicilina com sulbactam 3 g EV 6/6 h
Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h
Imipenem 500 mg EV 6/6 h
14 dias
Peritonitesecundária leve a moderada
Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h Ou Cefepime 2 g EV 12/12 hOu Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h
+Metronidazol 500 mf EV 6/6 h + ampicilina 2g EV 6/6 h
Piperacilina-tazobactam 4,5 mg EV 8/8 h
4 a 7 dias
CIRURGIA
Seleção empírica de antibióticos
HC-UFMG 2015
• E ESTIMATIVA DE RESPOSTA
– Determinar a causa
– Verificar ventilação adequada: gasometria
– Resultados dos exames solicitados: correção
Choque Séptico
• R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE
• Cirurgia: lavagem, drenagem de abscessos, debridamento
• Intervenção menos agressiva possível (Drenagem percutânea ou guiada por imagem caso possível) nos pacientes mais graves
Choque Séptico
Controle do Foco Séptico
Identificação do agente infeccioso Antibioticoterapia Controle do sítio
de infecção
Uso de antibiótico efetivo na 1ª hora: aumento significativo da
sobrevida.
Pior prognóstico: esquema antibiótico inicial não efetivo.
SEPSE: Manejo
SEPSE: Manejo
Medidas terapêuticas de suporte no choque séptico:
Ventilação mecânica.
Sedação.
Analgesia e bloqueio neuromuscular.
Controle glicêmico.
Profilaxia de trombose venosa profunda e de úlcera de estresse
Terapia de substituição renal
Ressuscitação inicial
Agente infeccioso ATB Controle
do sítio
Reposição volêmica Vasopressor Terapia
inotrópicaTransfusão sanguínea
• Internação no CTI.
• Bacteremia.
• Idade > 64 anos.
• Imunossupressão.
• Fatores genéticos.
JAMA. 1995;274(8):639QJM.1996;89(7):513
Crit Care Med.2006;34(1):15N Eng J Med.2011;364(1):60
SEPSE: Fatores de risco
SEPSE
• Alerta
– O uso indiscriminado de antibióticos levou a resistência bacteriana
– O uso empírico de agentes como vancomicina é desaconselhado por causa de desenvolvimento de infecções por estafilococos resistentes
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