1
Puberdade Normal: Diagnóstico Clínico e Laboratorial
Vinicius Nahime Brito
Unidade de Endocrinologia do Desenvolvimento HCFMUSP
2006Imersão em Endocrinologia Pediátrica
O que O que éé Puberdade ?Puberdade ?
É o período de transição entre a infância e a vida adulta, no qual ocorrem o aparecimento dos caracteres sexuais secundários, a maturação gonadal com aquisição de fertilidade, o estirão do crescimento linear, acompanhado de modificações psicológicas.
GonadarcaGonadarca –– Eixo Eixo GonadotrGonadotróóficofico
LH e FSH
GnRH
Hipotálamo
EsteróidesSexuais
Kisspeptin/GPR54(+)
GABANPY(-)
LH FSH
GnRH
Testículos Ovários
Fatores excitatórios Fatores inibitórios
GonadarcaGonadarca -- Eixo Eixo GonadotrGonadotróóficofico
LH e FSH
GnRH
Hipotálamo
EsteróidesSexuais
Kisspeptin/GPR54(+)
GABANPY(-)
LH FSH
GnRH
Fatores inibitóriosFatores excitatórios
Testículos Ovários
Adrenarca
DHEA-S, DHEA e androstenediona
Fatores enzimáticos da
adrenal
ACTH ?Fator
estimulador de andrógenos ?
Odor axilar, pêlos pubianos e axilares
•Fenômeno independente que precede a gonadarcaCaracteres Sexuais Secundários
• Sexo feminino: desenvolvimento mamário (telarca), aparecimento de pêlos pubianos (pubarca) e axilares distribuição ginecóidedo tecido adiposo.
• Sexo masculino: crescimento testicular (primeiro sinal de puberdade), pubarca e aparecimento de pêlos corporais, mudança da voz, ganho de massa muscular e acne.
2
Estirão de Crescimento
esteróides sexuais (testosterona e estradiol)
GH - IGF1 - IGFBP3
Distribuição EtáriaPuberdade
NNúúmero mero de de
CrianCrianççasas
Idade de inIdade de iníício da puberdadecio da puberdade
Média +1DP +2DP-1DP-2DP
PuberdadePrecoce
AtrasoPuberal
Palmert MR et al, JCEM, 2001
Distribuição EtáriaPuberdade
NNúúmero mero de de
CrianCrianççasas
Idade de inIdade de iníício da puberdadecio da puberdade
Média +1DP +2DP-1DP-2DP
PuberdadePrecoce
AtrasoPuberal
Palmert MR et al, JCEM, 2001
8 a Fem9 a Masc
13 a Fem14 a Masc Idade
Brancas
Afro-Americanas
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
100.096.6
98.4
88.0
94.6
67.9
77.4
38.2
48.3
1.0 3.1 0.9
7.6
1.95.7
3.7
14.3
6.7
27.2
14.7
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pediatrics 99;505-512,1997
(%)
Estudo Estudo HermannHermann--GuidensGuidens
Pediatrics 99;505-512,1997
(%)
Idade
Brancas
Afro-Americanas
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
100.096.6
98.4
88.0
94.6
67.9
77.4
38.2
48.3
1.0 3.1 0.9
7.6
1.95.7
3.7
14.3
6.7
27.2
14.7
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estudo Estudo HermannHermann--GuidensGuidens Desenvolvimento Puberal em Meninasentre 6-8 anos é Sempre Benigno?
• 223 meninas – 128 Brancas ( 7-8 anos)– 95 Negras (6-8 anos)
47,1% - desenvolvimento de mais de 1 caracter sexual
12,3% - causas patológicas de precocidade sexual (McCune-Albright, Hiperplasia adrenal congênita, neurofibromatose)
35,2% - apresentavam DP da Idade Ossea > -3 DP p/ Idade Cronológica
Conclusão: o desenvolvimento puberal entre 6-8 anos podenão ser fisiológico e deve ser acompanhado com avaliação clínica periódica
Midyett LK et al, Pediatrics, 2003
3
PuberdadePuberdade PrecocePrecoce
DesenvolvimentoDesenvolvimento do do processoprocesso puberalpuberal: :
antes dos 8 antes dos 8 anosanos emem meninasmeninas
antes dos 9 antes dos 9 anosanos emem meninosmeninosNegras
8 9 10 11 12 13 14
Idade (anos)
Parent et al., 2003
12,2
12,5
12,9
12,7
12,8
10,9
10,0
9,7
8,9
USA (NCHS) 1973
Tanner & Davies 1985
USA/PROS 1997
USA/NHANES 2001
USA/PROS 1997
Telarca (B2) Menarca
Idade Média da Telarca e Menarca emMeninas nos EUA *
* Condições sócio-economicas favoráveis
Finlândia 1993
Suécia 1996Dinamarca 1998
Reino Unido 1993Alemanha 1996
8 9 10 11 14Idade (anos)
Parent et al., 2003
12 13
13,3
13,2
13,0
13,013,5
13,213,1
13,412,6
12,0
12,6
12,3
10,8
11,2
11,2 10,8
10,7
10,9
10,7
10,6
Holanda 2000Bélgica 1985Suíça 1983
França 2001Itália 1995
Espanha 2002Grécia 1999
Telarca (B2) Menarca
Idade média da Telarca e Menarca emMeninas na Europa Ocidental *
* Condições sócio-economicas favoráveis
14,313,214,612,3 12,913,113,813,4Colombia 2001
Guatemala 1995Nigéria 1996
Venezuela 1981
África do Sul 1990
Camarões 1999
13,715,4
12,1
16,113,2
Senegal 1997China 1999
India 1998
India 1988
11 12 13 14 15 16
13,712,5
Idade da Menarca (média em anos)
Condição Sócio-econômica
Adequada
Inadequada
Não Referida
Influência das Condições Sócio-Econômicas sobre aIdade da Menarca em Países em Desenvolvimento
Idade Cronológica de Início daPuberdade em Meninos Normais
0
2
4
6
8
10
12
14
(IC
em
an
os
)
1970 1985 1995 2001 2001 2001 2002
228 176 2114 16178 n4019 167
Parent et al. 2003
Exame clínico do Desenvolvimento Puberal
• História clínica• História familiar• Exame físico:
– Peso e altura (DP) –Uso de gráficos e tabelas.– Cálculo da Idade Estatural – Uso de tabelas.– Estatura alvo (genética)– Previsão de Estatura Final ( Tabelas de Bayley-Pinneau)
– Velocidade de crescimento (cm/ano)– Estadiamento puberal ( Marshall & Tanner)– Outros caracteres sexuais secundários: acne, distribuição da gordura corporal
4
Critérios de Marshall & Tanner, 1969
Estádios do Desenvolvimento Puberal
•Testículos intra-púberes
�Diâmetro > 2,5 cm
�Volume > 4 mL
Critérios de Marshall & Tanner, 1970
EstEstáádios do Desenvolvimento dios do Desenvolvimento PuberalPuberal
Estirão de crescimento
Menarca
Telarca
Pelos Pubianos
Seqüência de Eventos da Puberdade em Meninas
Seqüência de Eventos da Puberdade em Meninos
Telarca
Estirão de crescimento
Testículos
Pênis
Pelos Pubianos
Avaliação Laboratorial do Eixo Gonadotrófico
• Dosagem basal de LH e FSH• Dosagem dos esteróides sexuais: Estradiol(E2) e Testosterona
• Teste de estímulo com GnRH de ação curta (gonadorelina) - completo ou simplificado
• Teste de estímulo com a-GnRH depot(leuprolide depot)
• Dosagem basal de DHEA-S (avaliação de adrenarca)
Teste de estTeste de estíímulo com mulo com GnRHGnRH de de aaçção curtaão curta
• Dosagem basal de LH e FSH• Administração de 100 mcg iv de GnRHde ação curta (gonadorelina)
• Coleta de LH e FSH nos tempos 15´, 30´, 45´ e 60 min após.
• Teste simplificado – basal e 40 min pós GnRH
5
Métodos de Dosagem Hormonal
Imunoensaios
Radioimunoensaio (RIE)
Fluoroimunoensaio (FIE)
Ensaios Imunométricos
Imunorradiométrico (IRMA)
Imunofluorométrico (IFME)
Quimioluminométrico (ICMA)
Diagnóstico Laboratorial da Puberdade
DiagnDiagnóóstico Laboratorial da stico Laboratorial da Puberdade Puberdade
277 indivíduos normais(162 M; 115 F) 2-37 anos
LH, FSH, E2 e Testosterona basais e teste de estímulo com GnRH em 112 indivíduos
LH sensibilidade 0,6 U/L - IFME - AutoDELFIAFSH sensibilidade 1,0 U/L - IFME - Auto DELFIAE2 e Testosterona - método FIE
Valores Normativos de LH, FSH, E2 e Testosterona Dosados pelo Método Fluorométrico
Brito VN et al, JCEM, 1999
Valores de LH em Condição Basal (B) e Pico após Estímulo com GnRH (P) nos Indivíduos Normais do Sexo
Feminino em Diferentes Estadios Puberais
Brito VN et al, JCEM, 1999
LH (U/L) IFMA
Estadio puberal
Valores de FSH em Condição Basal (B) e Pico após Estímulo com GnRH (P) nos Indivíduos Normais do Sexo
Feminino em Diferentes Estadios Puberais
Brito VN et al, JCEM, 1999
Estadio puberal
Valores de Estradiol em Condição Basal (B) nos Indivíduos Normais do Sexo Feminino em Diferentes
Estadios Puberais
Brito VN et al, JCEM, 1999
6
Valores de Corte para o Diagnóstico de Ativação do Eixo HHG: Valores Correspondentes ao Percentil 95% do Grupo Controle Pré-Púbere
Normal
Hormônio Sexo Sexo Masculino Feminino
LH basal (U/L)IFME 0,6 0,6
LH pico (U/L) IFME 9,6 6,9
Testo (FIE) ng/dL 19 ----
E2 (FIE) pg/mL ---- 13,6
Laboratório de Hormônios e Genética Molecular - LIM/42
Brito VN et al, JCEM, 1999
Autor Protocolo Método Valor de corte
Oerter et al, 1990 Pico de LH após GnRH RIA >15 U/L (meninas)
>25U/L (meninos)
Neely et al, 1995 Pico de LH após GnRH ICMA >5,0 U/L
>7,8 U/L (ambos os sexos)
Cavallo A et al, 1995 Pico de LH após GnRH IRMA >15 U/L
Eckert et al, 1996 LH após 100 mcg de GnRH ICMA >8,0 U/L
Brito et al, 1999 LH basal
Pico de LH
IFMA >0,6 U/L (ambos os sexos)
>6,9 U/L (meninas)
>9,6 U/L (meninos)
Brito et al, 2004 LH 2 hs pós a-GnRH depot IFMA >10 (sexo feminino)
Valores de Corte para AtivaValores de Corte para Ativaçção do Eixo ão do Eixo GonadotrGonadotróóficofico
Avaliação de Imagem
– Avaliação da maturação óssea• Rx de punho e mão esquerda
– Ultrassonografia pélvica• avaliação do volume uterino e ovariano • Indicações: precocidade e atraso puberal, dor pélvica, massa pélvica, genitália ambígua
– Avaliação neuro-radiológica• RNM de encéfalo – quando indicado
Top Related