Ainda existe um papel para aAinda existe um papel para a preservação de bexiga na doença p ç g ç
invasiva dos músculos?
Fernando Freire de Arruda
Cistectomia é o “gold-standard” noCistectomia é o gold standard no tratamento do câncer músculo-invasivo
de bexiga
Q i i t i j dQuimioterapia parece ajudar
Tratamento Ca invasivo de Bexiga
36 49% d SV 5 i i 36-49% de SV em 5 anos com cirurgia
(MSKCC, SWOG/ECOG/CALGB)(MSKCC, SWOG/ECOG/CALGB)
Tumor relacionado ao tabagismo, Idade mediana ao diagnóstico >70 anos em países desenvolvidosao diagnóstico >70 anos em países desenvolvidos, co-morbidades de risco para cirurgia.
ACS / National Cancer Database
Uso de tratamento agressivo (radical) Ca de bexiga músculo-invasivo: EUA 2004-2008
Eur Urol. 2013; 63(5): 823-9
Preservação Vesical
Resultados de tratamento exclusivopara tumores músculo invasivospara tumores músculo-invasivos
Tratamento SV 5 anos
RTU exclusiva 27-60%RTU exclusiva 27 60%
RT exclusiva 26-50%
QT exclusiva 19%
Cancer Res 1977; 37: 2895–7J Urol 1998; 159: 95–9Int J Radiat Oncol BiolPhys 1994; 30: 267–77
Tratamento Radical do Câncer de Bexiga
TCC de Bexiga músculo-invasor
Cistectomia e Preservação Reconstrução Vesical
ObjetivosObjetivosSobrevidaPrevenção de falhas pélvicas e à distânciaR tó i i á i f i l lid d d idReservatório urinário funcional e qualidade de vida
Preservação Vesical (Tratamento Radical)
“Selective Bladder Preservation”“Trimodality Therapy”“Trimodality Therapy”
Máxima RTU
RT tridimensional com QT sensibilizante concomitantes
Seguimento urológico próximo: cistectomia imediata para doença persistente ou recorrente invasivapara doença persistente ou recorrente invasiva
Uso de preservação vesical com RTU e RTQT
País % de pacientes
EUA 10%
Escandinávia 25%
Reino Unido 50%
Urol. 2003;170:1765-1771BJU Int. 1999;83:498-503UK. Int J Radiat Oncol BiolPhys. 2010;77:119-124
Preservação Vesical (EUA)
Máxima RTUMáxima RTU
RTQT (39/40Gy)
Cistoscopia para acessar resposta
Resposta incompleta
Cistectomia ±
Resposta completa
Cistectomia ±QT adjuvante RTQT(64/66Gy)
Recorrência
Seguimento de longo termo com cistoscopia
Recorrência> Tumor T1
Seguimento de longo termo com cistoscopia
Preservação Vesical (UK)
Máxima RTU
RT+QTRT+QT Curso único 64Gy/32Fx ou 55Gy/20Fx
Seguimento de longo termo com cistoscopia
Recorrência invasiva Resposta completa
Cistectomia Mantém seguimento
Preservação Vesical: Experiência MGH / RTOGExperiência MGH / RTOG
l QT Consolidação ou QTProtocolo QTNeoAdjuvante RTQT Resposta Consolidação ou
cistectomiaQT
Adjuvante
MGH 180 MCV2 cycles CP + RT completa CP + RT -
MGH 880, RTOG 89-03 Arm 1
MCV2 cycles CP + RT incompleta
completaCistectomia
CP + RT -
MGH 880, RTOG 89 03 Arm 2 - CP + RT incompleta
completaCistectomia
CP + RT -89-03 Arm 2 completa CP + RT
MGH 930A - CP + 5FU + BID RT
incompletacompleta
CistectomiaCP + 5FU + BID RT
MCV3 cycles
RTOG 95-06 - CP + 5FU + BID RT
incompletacompleta
CistectomiaCP + 5FU + BID RT None
incompleta Cistectomia MCVRTOG 97-06 - CP + BID RT incompletacompleta
CistectomiaCP + BID RT
MCV3 ciclos
RTOG 99-06 - CP + Taxol + BID RT
incompletacompleta
CistectomiaCP + Taxol + BID RT
CP + Gem4 ciclos
European Urology 6 1 ( 2 0 1 2 ) 7 0 5 – 7 1 1
BID RT completa CP + Taxol + BID RT 4 ciclos
Preservação Vesical: Experiência MGH/ RTOG/ RTOG
Tratamento combinado 1986 - 2002
348 i t t di t lí i T2 T4
Tratamento combinado 1986 - 2002
348 pacientes; estadiamento clínico T2-T4a
(maioria T2, T4 <10%), RTU completa 66%(maioria T2, T4 <10%), RTU completa 66%
Idade mediana 66 anos
Seguimento mediano 7.7 anos
Foco: SV, SV livre de doença
European Urology 6 1 ( 2 0 1 2 ) 7 0 5 – 7 1 1
Preservação Vesical: Experiência MGH / RTOG
Sobrevida todos pacientes
1.00SV relacionada a doença
1.00SV Global
64% 59% 57% 52%
0.75 0.75
35%22%
0.50
0 25
0.50
0 250.25
0.000 2 5 5 7 5 10 12 5 15
0.25
0.000 2 5 5 7 5 10 12 5 150 2.5 5 7.5 10 12.5 15
AnosN
348 213 149 101 67 44 24
0 2.5 5 7.5 10 12.5 15Anos
N
348 213 149 101 67 44 24
European Urology 6 1 ( 2 0 1 2 ) 7 0 5 – 7 1 1
Preservação Vesical: Experiência MGH / RTOG
Sobrevida cT2 vs cT3-4
1.00SV Relacionada a doença
1.00SV Global
0.75 0.75T2
0.50
0 25
0.50
0 25
T3-T4 T2
0.25
0.000 2 5 5 7 5 10 12 5 15
0.25
0.000 2 5 5 7 5 10 12 5 15
p = 0.0004 p = 0.0001
T3-T4
0 2.5 5 7.5 10 12.5 15
AnosN
159188
83129
5692
4160
2839
2123
1410
0 2.5 5 7.5 10 12.5 15Anos
N
T3-T4T2
159188
83129
5692
4160
2839
2123
1410
T3-T4T2
European Urology 6 1 ( 2 0 1 2 ) 7 0 5 – 7 1 1
Preservação Vesical: Experiência MGH / RTOG
Sobrevida Resposta completa vs incompleta
SV relacionada a doença SV Global1.00
SV relacionada a doença1.00
SV Global
Resposta0.75
0.50
0.75
0.50R t
pCompleta
RespostaCompleta
0.25 0.25
RespostaIncompleta
RespostaIncompleta
0.000 2.5 5 7.5 10 12.5 15
0.000 2.5 5 7.5 10 12.5 15
Anos
p < 0.0001 p < 0.0001
Incompleta
AnosN
91 43 30 17 13 6 3
AnosN
RespostaIncompletaReposta
91 43 30 17 13 6 3RespostaIncompletaReposta
231 161 115 82 52 38 21Completa 231 161 115 82 52 38 21
European Urology 6 1 ( 2 0 1 2 ) 7 0 5 – 7 1 1
RepostaCompleta
Preservação Vesical: Experiência MGH/ RTOG Sobrevida e SV relacionada a doença/ RTOG Sobrevida e SV relacionada a doença
Fatores significativos em análise univariada:T2 vs T3/T4 (HR 0.59, p=0.001)RTU visualmente completa (HR0.66, p=0.029)Sem hidronefrose (HR 0.55, p=0.001)
óRC após RTQT de indução (HR 0.48, p<0.001)
Fatores significativos em análise multivariada:Fatores significativos em análise multivariada:T2 vs T3/T4 (HR 0.66, p=0.018)
RC após RTQT de indução (HR 0.62, p=0.013)
European Urology 6 1 ( 2 0 1 2 ) 7 0 5 – 7 1 1
Preservação Vesical: Experiência MGH / RTOG
102 (29%) cistectomizados17% Imediata / 12% tardia / 0 por toxicidade p
Melhores candidatosMelhores candidatosT2 isolados ou T3 precoces (<6cm)RC ó RTQT d i d ãRC pós RTQT de induçãoSem hidronefroseRTU i l t l tRTU visualmente completa
European Urology 6 1 ( 2 0 1 2 ) 7 0 5 – 7 1 1
Preservação Vesical: Resultados da série do MGHResultados de avaliação urodinâmica e qualidade de vida ç q
(FU mediano de 6.3 anos, N=71 vivos com bexiga)
75% tem bexiga com parâmetros de fluxo e capacidade normais
Prevalência de Sintomas
Sintoma No. Pts
Prevalência de Sintomas Moderados ou Graves
Sintoma No. Moderado ou GraveSintoma (%)
GUDificuldade no fluxoDor
Urgência
3 (6)0 (0)
7 (15)
Sintoma (%)
GUDificuldade no fluxoDorU ê i
3 (6)0 (0)0 (0)Urgência
FrequênciaPerdasUso de protetorDificuldade de controleNecessidade inesperada
7 (15)9 (19)9 (19)5 (11)4 (9)1 (2)
UrgênciaFrequênciaPerdasNictúriaNecessidade Inesperada
0 (0)4 (9)1 (2)
12 (25)0 (0)
Necessidade inesperada 1 (2)
GIDiarreiaDesconfortoSangramento
4 (8)2 (4)1 (2)
Contrangimento 2 (4)
GIDiarreiaDesconfortoS t
4 (9)0 (0)1 (2)Sangramento
CólicasMuco nas fezesTenesmusDificuldade de controleUrgência
1 (2)6 (13)2 (4)1 (2)
10 (22)2 (4)
SangramentoCólicasMuco nas fezesTenesmoUrgência
1 (2)0 (0)0 (0)0 (0)
7 (14)
Zietman, Talcott, et al. J Urology 170:1772,2003
Urgência 2 (4)
Preservação Vesical: Resultados das séries do RTOG
Toxicidade pélvica tardia157 i t b i 2 10
Resultados das séries do RTOG
157 pacientes que sobreviveram 2 a 10 anos
21 7% G 1 21.7% Grau 1
10.2% Grau 210.2% Grau 2
7% Grau 3
5.7% GU (urgência / hematúria)
1 9% GI (obstrução / proctite)1.9% GI (obstrução / proctite)
Efstathiou et al. JCO 2009
Preservação Vesical: Experiência UK Estudo Fase III BC2001Estudo Fase III BC2001
360 pacientes randomizados
RT vs RT 5FU e mitomicina (40% RT hipofracionada)
T2 T4a (maioria T2 T4 <5%) RTU completa 55% T2-T4a (maioria T2, T4 <5%), RTU completa 55%
Idade mediana 72 anos; Seguimento mediano 5.8 anosIdade mediana 72 anos; Seguimento mediano 5.8 anos
Foco: SV livre de falha locorregional, secundários: SV e toxicidade
Preservação Vesical: Experiência UK Estudo Fase III BC2001Estudo Fase III BC2001
li d f lh l i l l b lSV livre de falha locoregional
100
SV Global
100
D (
%)
75
50
RTQT
RT
loba
l (%
) 75
50RTQT
SVL
25Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.48 – 0.96)P = 0 03
RT
SV G
25
Hazard ratio, 0.82 (95% CI, 0.63 – 1.09)P 0 16
RT
00 12 24 36 48 60 72
Meses
P = 0.03
N
00 12 24 36 48 60 72
Meses
P = 0.16
182 (35)
178 (54)
108 (14)
96 (16)
76 (3)
69 (4)
66 (1)
58 (1)
56 (1)
44 (0)
46 (1)
35 (1)
25
18
No
RTQT
RT
182 (35)
178 (54)
144 (33)
141 (34)
111 (11)
104 (17)
94 (9)
85 (15)
75 (3)
60 (7)
62 (1)
41 (2)
39
20
N Engl J Med. 2012;366(16):1477–88.
Preservação Vesical: Experiência UK Estudo Fase III BC2001Estudo Fase III BC2001
RTQT RTCritério de toxicidade
RTQT(N = 178)No. (%)
RT(N = 182)No. (%)
P Value‡
NCI CTCAE
Qualquer eventoPacientes com dadosGrau 3-5
178 (100.0)64 (36.0)
182 (100.0)50 (27.5) 0.07
GUGUPacientes com dadosGrau 3-5
178 (100.0)38 (21.3)
182 (100.0)39 (21.4) 0.99
GIPacientes com dados 178 (100 0) 182 (100 0)Pacientes com dadosGrau 3-5
178 (100.0)17 (9.6)
182 (100.0)5 (2.7) 0.007
RTOG
1 AnoPacientes com dadosGrau 3-4
92 (51.7)3 (3.3)
78 (42.9)1 (1.3) 0.34
2 AnosPacientes com dados 65 (36.5) 58 (31.9)
N Engl J Med. 2012;366(16):1477–88.
Grau 3-4( )
3 (4.6)( )
3 (5.2) 0.90
Preservação Vesical: Experiência UK Estudo Fase III BC2001Estudo Fase III BC2001
Em 2 anos taxa de cistectomia:Em 2 anos, taxa de cistectomia:
51 cistectomias do total de 360 pacientesp
11% RTQT vs 17% RT (p=0.07)
4/51 por toxicidade
N Engl J Med. 2012;366(16):1477–88.
Padrão de recorrência: Experiência UK Estudo Fase III BC2001Estudo Fase III BC2001
Padrão de recorrência no braço RTQT
Qualquer Recorrência93/182 pts93/182 pts
Recorrência loco-regional
53
Recorrência a distância ou 2º primário
40
Não- Invasiva Músculo-invasiva MetástasesLNs Pélvicos 2º primárioNão- Invasiva25
Músculo-invasiva18
Metástases29
LNs Pélvicos6
2º primário11
N Engl J Med. 2012;366(16):1477–88.
Preservação VesicalRisco e consequências das falhas superficiaisRisco e consequências das falhas superficiais
Manejo das falhas superficiais em 32 i t d 121 t l tpacientes de 121 com resposta completa:
Cistectomia imediata: 3
RTU: 3 RTU: 3
BCG: 20
QT intra-vesical: 5
Seguimento mediano após falha superficial 4 anos
Urology, 58, 2001
Preservação VesicalRisco e consequências das falhas superficiaisRisco e consequências das falhas superficiais
Sobrevida Global
100S ê i ( 73)
Sobrevida Global
75
Sem recorrência (n=73)
50 Recorrência superficial(n=32)
(%)
25
000 1 2 3 4 5 6 7 8
Tempo após tratamento de preservação (anos)
Urology, 58, 2001
Preservação Vesical: Experiência MGH / RTOGCistectomia pós-RTQTCistectomia pós RTQT
Sobrevida Livre de Doença
Mortalidade < 90 dias: 2.2%
1.0
0.8 Mortalidade < 90 dias: 2.2%
16% de complicações maiores
Cardiovascular:0.6
e do
ença Cistectomia Tardia
Cardiovascular: 37% imediata vs 15% tardia (p=.02)
Cicatrização: 12% imediata vs 35% tardia (p= 05)
0.4
0 2
V Li
vre
de Cistectomia Imediata
P = 0.23
12% imediata vs 35% tardia (p .05)0.2
0.00 50 100 150 200 250 300
S
0 50 100 150 200 250 300
Meses
J Urol, Vol. 187, 463-468, February 2012
Comparação de SV: Cistectomia vs Preservação
SV Global
Estadio N 5 anos 10 anos
Cistectomia:U.S.C., 2001M S K C C 2001
pT2 – pT4apT2 pT4a
633181
48%36%
32%27%M.S.K.C.C., 2001
SWOG/ECOG/CALGB, 2002pT2 – pT4acT2 – cT4a
181317
36%49%
27%34%
Preservação RTU+RTQT:U. Erlangen*, 2002M.G.H.*, 2012R.T.O.G.*, 1998
cT2 – cT4acT2 – cT4acT2 – cT4a
326348123
45%52%49%
29%35%
-BC 2001*, 2012 cT2 – cT4a 182 48% -
RT no Câncer de Bexiga, Esquema EUA
Campos pélvicos “Boost”
Alvo: Bexiga, LNs pélvicos, próstata 40-45Gy; Boost 60-66GyQT concomitante: CisplatinaQT concomitante: Cisplatina
*UK: RT não inclui LNs, aceita 55Gy em 20 fraçõesUK: RT não inclui LNs, aceita 55Gy em 20 fraçõesQT concomitante 5FU e mitomicina
Conclusões
TURP seguida de RTQT tem taxas de t / t l l l d 70% b ãresposta/controle local de 70% com boa preservação
da função vesical
SV parece comparável com cistectomia
O ã ê i 20 3 CC 20 id li Opção terapêutica: EAU 2013 e NCCN 2014 guidelines
TURP seguida de RTQT deve ser considerado o ãtratamento radical padrão para pacientes
clinicamente não-cirúgicos ou que refutem cirurgia
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