Universidade de Aveiro
2011
Seco Autnoma das Cincias da Sade, Departamento de Electrnica, Telecomunicaes
e Informtica,
Departamento de Lnguas e Culturas
ANA PAULA
SILVA ALMEIDA
Alteraes lingusticas na Demncia de Tipo
Alzheimer - um estudo com doentes em fase inicial
Universidade de Aveiro
2011
Seco Autnoma das Cincias da Sade, Departamento de Electrnica, Telecomunicaes e Informtica,
Departamento de Lnguas e Culturas
ANA PAULA
SILVA ALMEIDA
Alteraes lingusticas na Demncia do Tipo
Alzheimer - um estudo com doentes em fase inicial
Dissertao apresentada Universidade de Aveiro para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Cincias da Fala e da Audio, realizada sob a orientao cientfica da Prof. Doutora Rosa Ldia Coimbra, Professora Auxiliar do Departamento de Lnguas e Culturas da Universidade de Aveiro e do Prof. Doutor scar Ribeiro, Professor Adjunto Convidado da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro
Dedico este trabalho minha av que muito me ensinou sobre a Demncia do Tipo Alzheimer.
o jri
presidente Prof. Dr. Antnio Joaquim da Silva Teixeira Professor Auxiliar do Departamento de Electrnica, Telecomunicaes e Informtica da Universidade de Aveiro
Prof. Dr. Ana Maria Roza de Oliveira Henriques de Oliveira
Professora Coordenadora da Escola Superior de Educao de Viseu
Prof. Dr. Rosa Ldia Torres do Couto Coimbra e Silva
Professora Auxiliar do Departamento de Lnguas e Culturas da Universidade de Aveiro
Prof. Dr. Oscar Manuel Soares Ribeiro
Equiparado a Professor Adjunto da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro
agradecimentos
Agradeo a preciosa colaborao dos meus orientadores na elaborao deste estudo. Agradeo tambm ao meu marido que sempre me motivou nos momentos mais difceis.
palavras-chave
resumo
Linguagem, Doena de Alzheimer, Demncia. Actualmente assiste-se a um aumento significativo da populao idosa, devido ao aumento da esperana mdia de vida. O envelhecimento da populao acarreta problemas de sade, sendo que a linguagem um importante factor para se manter um estilo de vida saudvel e social. O presente estudo pretende identificar as dificuldades de linguagem/comunicao que os indivduos enfrentam quando apresentam um quadro demencial do tipo Alzheimer e evidenciar as possibilidades da utilizao da PALPA-P junto desta populao. Tendo-se detectado uma lacuna em Portugal relativamente ao papel do Terapeuta da Fala na interveno da linguagem em pacientes com demncia do tipo Alzheimer, pretende-se tambm com este estudo enfatizar a importncia do trabalho deste profissional no mbito de uma equipa multidisciplinar. Objectivos: Verificar a existncia de diferenas na linguagem de doentes com e sem Alzheimer. Metodologia: Avaliou-se grupos de oito doentes com DTA e oito indivduos sem DTA. Aplicou-se cinco provas da PALPAP, nomeadamente Repetio de Frases, Leitura de Frases, Nomeao Oral, Compreenso Oral das relaes Locativas e Escrita e Morfologia. Realizou-se a anotao dos resultados obtidos, assim como uma anlise comparativa entre os dois grupos estudados. Resultados: Verificou-se a existncia de diferenas estatisticamente significativas para as provas Repetio de Frases, Leitura de frases, Nomeao Oral, Compreenso Oral de Relaes Locativas. Na prova Escrita e Morfologia, embora o desempenho dos doentes com DTA tenha sido bastante inferior ao grupo sem DTA, os resultados no foram estatisticamente significativos. Concluso: De um modo geral verificou-se um desempenho inferior dos doentes com DTA quando comparados ao grupo sem DTA. Os resultados apontam para alteraes da linguagem em doentes com DTA mesmo em fases iniciais.
keywords
abstract
Language, Alzheimers Disease, Dementia.
Nowadays, we are witnessing a significant increase of the elderly population, due to the increase of life expectancy. Population aging leads to health problems, and language is an important instrumentr to maintain a healthy and social lifestyle. This study aims to identify the problems in language/communication that individuals have to face when they have a dementia of the Alzheimer type and highlight the possibilities of using the Palpa-P with this population. It was detected a shortcoming in Portugal, regarding he role of the Speech Therapist in language intervention in patients with Alzheimer's dementia, so the aim of this study is also to emphasise the importance of this professional work within a multidisciplinary team. Aims: checking the existence of differences in language of patients with or without Alzheimer. Methodology: Groups of eight patients were evaluated with DTA and eight individuals without DTA. Five tests of Palpa-P were applied, namely "Repeating sentences," "Reading Sentences", "Oral Appointment," "Listening comprehension of locative relations " and "Writing and Morphology." The results were registered, as well as the comparative analysis between the two groups studied. Results: existence of statistically significant differences for the tests of "repeating sentences," "Reading sentences", "Oral Appointment" "Listening comprehension of locative relations . In the "Written and Morphology" test, although the performance of patients with DTA has been much lower than the group without DTA, the results were not statistically significant.
Conclusion: there was a lower performance of patients with DTA compared to those without DTA. The results indicate changes of language in patients with DTA even in early stages.
i
ndice:
1. Introduo ..................................................................................................................... 1
2. Enquadramento Terico
2.1 A actualidade e evoluo da Demncia do Tipo de Alzheimer .............................. 3
2.2 Critrios de Diagnstico da Doena de Alzheimer e outros exames
complementares ............................................................................................................ 4
2.3 Factores de risco e factores protectores na Demncia do Tipo Alzheimer ............ 6
2.4. Neuropatologia da Doena de Alzheimer .............................................................. 8
2.5 Fases da DA ............................................................................................................ 9
2.6 O trabalho do Terapeuta da Fala com indivduos com DTA ................................ 13
2.7 Avaliao da linguagem na Doena de Alzheimer ............................................... 14
2.8 Alteraes de linguagem na DTA: caractersticas, avaliao e implicaes ........ 16
2.9 Optimizar a comunicao em indivduos com DTA ............................................ 21
3. Metodologia
3.1 Participantes ......................................................................................................... 23
3.2 Procedimentos ...................................................................................................... 24
3.3 Material ................................................................................................................. 25
4. Resultados
4.1 Anlise dos resultados do MMSE ........................................................................ 27
4.2 Anlise dos resultados nas provas aplicadas da PALPA-P .................................. 28
4.3 Discusso dos resultados obtidos ........................................................................ 33
5. Concluso
5.1 Resumo do trabalho efectuado ............................................................................. 36
5.2 Principais resultados e concluses ........................................................................ 36
5.3 Critrios / sugestes de continuidade ................................................................... 37
Bibliografia ................................................................................................................. 38
Anexos ........................................................................................................................ 41
ii
ndice de Tabelas
Tabela 1: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo DSM-IV-TR
Tabela 2: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo NINCDS-
ADRDA
Tabela 3: Factores de risco e proteco da doena de Alzheimer
Tabela 4: Sinais e sintomas das 4 fases da doena de Alzheimer
Tabela 5: Clinical Dementia Rating
Tabela 6: Escala de Deteriorao Global
Tabela 7: Escalas e Testes na demncia de uso na clnica e investigao na avaliao
do estado mental de adultos seleccionados pelo Grupo de Estudos do Envelhecimento
Cerebral e Demncias
Tabela 8: Resumo das principais alteraes da linguagem em fase inicial na Doena
de Alzheimer
Tabela 9: Indivduos avaliados com DTA
Tabela 10: Indivduos avaliados sem DTA
Tabela 11: Resultados do exame MMSE no grupo de doentes com DTA
Tabela 12: Mdia e desvio-padro da prova Repetio de Frases
Tabela 13: Mdia e desvio-padro da prova Leitura de Frases
Tabela 14: Mdia e desvio-padro da prova Escrita e Morfologia
Tabela 15: Mdia e desvio-padro da prova Nomeao Oral
Tabela 16: Mdia e desvio-padro da prova Compreenso Oral de Relaes
Locativas
Tabela 17: Teste de Mann-Whitney para as provas Repetio de Frases, Leitura
de Frases, Escrita e Morfologia, Nomeao Oral, Compreenso Oral das Relaes
Locativas.
iii
ndice de Figuras
Figura 1: Exemplo da prova Leitura de Frases num indivduo com DTA
Figura 2: Escrita de um indivduo com DTA
Figura 3: Escrita de um indivduo sem DTA
Figura 4: Parte da assinatura de um indivduo com DTA
Figura 5: Prova de Nomeao Oral de um indivduo com DTA
Figura 6: Prova de Nomeao Oral de um indivduo com DTA
iv
Glossrio de Termos
Placas senis/ emaranhados neurofibrilhares acumulao de protenas anmalas no
crebro.
Degenerescncia neurofibrilar emaranhados de neurnios mortos.
Apo E tipo de protena que se encontra nos alelos dos cromossomas.
Apraxia - perda da capacidade de realizar movimentos coordenados.
Agnosia incapacidade para reconhecer pessoas ou objectos.
Afasia perturbao da capacidade de compreender e formular linguagem.
Agrafia perda da destreza da escrita.
1
1. INTRODUO
O estudo da doena de Alzheimer , actualmente, uma rea de grande investigao e
preocupao por parte dos profissionais de sade em todo o mundo (Touchon e Portet,
2002).
A doena de Alzheimer est associada a alteraes cognitivas, entre elas a
linguagem, que vai agravando e progredindo no decorrer da doena.
Existe uma forte preocupao pelo crescimento da populao idosa a nvel mundial e
pelos problemas que podero desencadear, nomeadamente o crescimento de doenas
incapacitantes como a doena de Alzheimer (DA).
Tm sido feitas investigaes e relatos acerca das alteraes lingusticas (Ortiz,
Bertolucci, 2005; Mac-Kay, 2004; Mansur, Carthery e Caramelli, 2005) assim como
tcnicas de estimulao.
A minha motivao para este trabalho prende-se ao facto de haver escassas
informaes documentadas no Portugus-Europeu para as alteraes que ocorrem ao nvel
da linguagem em fases iniciais na doena de Alzheimer.
Objectivos do estudo
O presente estudo tem como objectivo avaliar as alteraes da linguagem em doentes
com demncia de tipo Alzheimer (DTA) em fase inicial e contrastar os resultados obtidos
com um grupo de pessoas da mesma faixa etria sem alterao cognitiva. Adicionalmente, o
estudo pretende averiguar, a nvel exploratrio, as potencialidades da utilizao da PALPA-
P (Provas de Avaliao da Linguagem e Afasia em Portugus) neste grupo particular de
doentes.
Os indivduos sero sujeitos a avaliao da compreenso da linguagem,
nomeadamente a compreenso oral de relaes locativas, da expresso da linguagem
(nomeao oral de imagens e repetio oral de frases), da leitura de frases e da escrita de
palavras (iniciao e execuo). Estima-se que o grupo dos doentes com demncia de tipo
Alzheimer em fase inicial apresente um nvel de desempenho inferior em todas as tarefas,
sendo este particularmente significativo nas tarefas de expresso oral e escrita.
Com este trabalho estabeleceram-se as seguintes hipteses de investigao:
Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia
quanto capacidade de compreenso da linguagem.
Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia
quanto capacidade de nomeao oral de imagens.
Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia
quanto capacidade de repetio oral de frases.
Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia
quanto capacidade de leitura de frases.
2
Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia
quanto capacidade de escrita de palavras.
Em indivduos com DTA em fase inicial verifica-se dificuldade em iniciar a
escrita quando comparados com indivduos sem demncia.
Estrutura da dissertao
Este trabalho composto por cinco captulos. No primeiro feita uma breve
introduo ao tema abordado na dissertao e so descritos os objectivos deste estudo e a
sua estrutura. No segundo captulo apresentada a reviso bibliogrfica da linguagem em
indivduos com Demncia do Tipo Alzheimer. No terceiro captulo define-se a metodologia
usada nesta dissertao, faz-se uma caracterizao da amostra, definio dos procedimentos
e dos instrumentos de avaliao utilizados. No quarto captulo so apresentados os
resultados e feita a sua discusso. No quinto e ltimo captulo surgem as principais
concluses, assim como as limitaes do estudo e sugestes de continuidade.
3
2. ENQUADRAMENTO TERICO
2.1 A actualidade e a evoluo da Demncia do Tipo Alzheimer
Actualmente assiste-se a um aumento da populao idosa na maioria dos pases do
mundo e Portugal no uma excepo. Segundo dados do Instituto Nacional de Estatstica
(INE) em 2006 verificava-se a existncia de 112 idosos para 100 jovens. O factor idade
encontra-se intrinsecamente relacionado com o aumento do nmero de enfermidades
verificadas nesta populao, sendo as demncias a principal patologia mental que afecta esta
faixa etria.
Segundo dados da ONU em 1950 existiam no mundo um total de 200 milhes de
pessoas com idade superior a 60 anos, em 1970 existiam 307 milhes e no ano 2000 so j
508 milhes. Na Europa 80 milhes de pessoas tm mais do que 60 anos e em Portugal
estima-se que mais de 70000 pessoas sofram de demncia de tipo Alzheimer (DTA)
(APFADA, 2008). Presentemente, existem cerca de 17 a 25 milhes de pessoas com DTA,
das quais 8 a 15% corresponde a populao com mais de 65 anos. Nos pases desenvolvidos
a DTA a terceira causa de morte, aps as doenas cardiovasculares e cancro (Dominguez,
1994).
Estes dados remetem-nos para um envelhecimento demogrfico rpido e progressivo
para o qual se podem apontar duas causas. Por um lado, o aumento da esperana de vida,
vivendo-se hoje mais tempo e com melhor qualidade de vida; por outro, a diminuio das
taxas de natalidade: nos pases desenvolvidos tem-se assistido a uma diminuio das taxas
de natalidade, sobretudo nos pases desenvolvidos e muito provavelmente devido a factores
econmicos e culturais.
A doena de Alzheimer uma doena neurodegenerativa do Sistema Nervoso
Central caracterizada clinicamente por uma demncia progressiva e histologicamente pela
presena de placas senis e degenerao neurofibrilhar. Trata-se de uma doena que
habitualmente tem incio a partir dos 40 anos e o seu estudo remonta ao ano de 1907 quando
Alois Alzheimer acompanhou uma utente (Augusta D.) com caractersticas especficas. Estas
consistiam numa rpida e progressiva perda de memria, alucinaes, desorientao
espcio-temporal, parania, alteraes de comportamento e graves perturbaes da
linguagem. Aps a morte da utente, Alois Alzheimer realizou um estudo histolgico do seu
crebro onde foram identificadas placas senis e neurticas, assim como alteraes
arterioesclerticas cerebrais.
A denominao de Doena de Alzheimer foi introduzida por Kraepelin na sua oitava
edio do Manual de Psiquiatria, em 1910.
A DTA representa cerca de 60% dos casos de demncia e a mais conhecida
demncia cortical. Tal como outro tipo de demncias, a Demncia do Tipo Alzheimer s
tem um diagnstico definitivo post mortem.
O termo demncia descrito por uma deteriorao gradual das capacidades
intelectuais e cognitivas. Segundo a Classificao Internacional das Doenas da Organizao
4
Mundial de Sade (CID 10) a demncia definida como: uma sndroma resultante da
doena do crebro, em geral de natureza crnica ou progressiva no qual se registam
alteraes de mltiplas funes nervosas superiores incluindo a memria, o pensamento, a
orientao, a compreenso, o clculo, a linguagem e o raciocnio. O estado da conscincia
no est enevoado. As perturbaes das funes cognitivas so muitas vezes acompanhadas,
e por vezes precedidas por deteriorao do controlo emocional, do comportamento social e
da motivao.
As investigaes sobre a demncia de tipo Alzheimer focam vrios aspectos sobre a
doena, apresentando um deles um interesse bastante actual: a linguagem. Este aspecto
cognitivo revela-se muito importante para a manuteno de um estilo de vida social activo.
2.2 Critrios de Diagnstico da Doena de Alzheimer e outros exames
complementares
Os critrios de diagnstico propostos sob o ponto de vista clnico para a DTA so os
critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Perturbaes Mentais (DSM) e os critrios
do National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Strocke and
Alzheimers Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA).
Os critrios do DSM-IV-TR remetem-nos para a existncia de perturbaes de
memria e cognitivas, de evoluo progressiva que tm repercusses na vida social ou
profissional da pessoa. Baseia-se essencialmente em dados clnicos (Areias Grilo, 2009).
Relativamente aos critrios do NINCDS/ADRDA estes distinguem trs nveis de
diagnstico: possvel, provvel e certo. Estes critrios exigem a presena de dfice cognitivo
e a suspeita de sindroma demencial confirmada por testes.
Critrios de diagnstico da demncia de tipo Alzheimer (DSM-IV-TR)
A- Aparecimento de dfices cognitivos mltiplos, que se manifestem, simultaneamente, por:
1) Uma alterao da memria (diminuio da capacidade para a aprender informaes novas ou para recordar
informaes aprendidas anteriormente);
2) Uma (ou vrias) das seguintes perturbaes cognitivas:
a) Afasia;
b) Apraxia (alterao da capacidade para realizar uma actividade motora, apesar de as funes motoras se
encontrarem intactas);
c) Agnosia (impossibilidade de reconhecer ou identificar objectos, apesar das funes sensoriais se
encontrarem intactas);
d) Perturbao das funes de execuo (fazer projectos, organizar, ordenar no tempo, usar o pensamento
abstracto).
B- Os dfices cognitivos dos critrios A1 e A2 encontrarem-se na origem de uma alterao significativa do
funcionamento social ou profissional e representam um declnio significativo em relao ao nvel de
funcionamento anterior.
C- A evoluo caracteriza-se por um incio progressivo e um declnio cognitivo contnuo.
D- Os dfices cognitivos dos critrios A1 e A2 no se devem a:
1) Outras afeces do sistema nervoso central que podem acarretar dfices progressivos da memria e do
funcionamento cognitivo (por exemplo: doena crebro-vascular, doenaa de Parkinson, doena de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia com tenso normal, tumor cerebral);
2) Alteraes gerais que podem conduzir a uma demncia (por exemplo: hipotiroidismo, carncia em vitamina
B12 ou folatos, pelagra, hipercalcemia, neurossfilis, infecco por VIH);
5
3) Afeces causadas por uma substncia.
E- Os dfices no surgem de modo exclusivo no decurso da evoluo de uma confuso mental.
F- A perturbao no pode ser explicada por uma alterao no Eixo I (por exemplo: perturbao depressiva
grave, esquizofrenia).
Com incio precoce: quando a idade de incio inferior ou igual a 65 anos.
290.11 com confuso mental: quando a confuso mental se vem juntar a uma demncia;
290.12 com ideias delirantes: quando as ideias delirantes so o sintoma predominante;
290.13 com humor depressivo: quando o humor depressivo constitui a principal caracterstica
(especialmente os quadros clnicos que apresentam todos os critrios sintomticos de um episdio
depressivo grave). No se faz um diagnstico separado de perturbaes do humor devidas a uma situao
clnica geral;
290.10 no complicada: quando nenhum dos elementos precedentes predominante no quadro clnico.
Com incio tardio: quando a idade de incio superior a 65 anos.
290.11 com confuso mental: quando a confuso mental se vem juntar a uma demncia;
290.12 com ideias delirantes: quando as ideias delirantes so o sintoma predominante;
290.13 com humor depressivo: quando o humor depressivo constitui a principal caracterstica
(especialmente os quadros clnicos que apresentam todos os critrios sintomticos de um episdio
depressivo grave). No se faz um diagnstico separado de perturbaes do humor devidas a uma situao
clnica geral;
290.10 no complicada: quando nenhum dos elementos precedentes predominante no quadro clnico.
Tabela 1: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo DSM-IV-TR
Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo NINCDS-ADRDA
1. Os critrios de diagnstico de DA provvel so:
- Sndrome demencial evocada pelos dados clnicos, objectivada por uma escala como a MMS, a escala de
Blessed ou um exame similar e confirmado por testes neuropsicolgicos;
- Presena de dfices relativos a, pelo menos, duas funes cognitivas;
- Agravamento progressivo das perturbaes cognitivas;
- Ausncia de perturbaes da vigilncia;
- Incio entre os 40 e os 90 anos de idade;
- Ausncia de doenas sistmicas ou cerebrais que possam causar perturbaes cognitivas progressivas.
2. O diagnstico de DA provvel apoiado por:
- Deteriorao progressiva na linguagem (afasia), das realizaes gestuais (apraxia) ou da percepo
(agnosia);
- Diminuio das actividades quotidianas e aparecimento de perturbaes do comportamento;
- Antecedentes familiares de perturbaes similares;
- Os resultados dos exames complementares: ausncia de anomalia no lquido cefalorraquidiano (LCR)
interpretados pelos mtodos habituais; EEG normal ou que apresente anomalias no especficas, como,
por exemplo, aumento dos ritmos lentos; sinais de atrofia cerebral no TDM, que se revela progressiva
medida que se repetem os exames.
3. Existem outros sinais clnicos compatveis com o diagnstico de DA, depois de eliminadas as outras
causas de demncia:
- Existncia de nveis na evoluo de da progresso da doena;
- Sintomas associados: depresso, insnia, incontinncia, delrio, iluses, alucinaes, reaces de
catstrofe (verbais, emocionais ou fsicas), perturbaes sexuais, perda de peso;
- Presena, nalguns doentes, sobretudo num estdio avanado, de outros sinais neurolgicos: rigidez,
mioclonias, perturbaes da marcha, crises de epilepsia.
4. Sintomas que tornam o diagnstico de DA improvvel:
- Incio sbito, apoplectiforme;
- Dfices neurolgicos focais, tais como: hemiparesia, dfice de sensibilidade, do campo visual,
descoordenao numa fase precoce da doena;
- Crises de epilepsia ou perturbaes da marcha no incio da doena.
5. Pode ser estabelecido um diagnstico possvel de DA:
- Perante uma sndrome demencial, na ausncia de outras afeces sistmicas, neurolgicas ou
psiquitricas que possam explicar os sintomas e em presena de variaes no modo de incio, nos
6
sintomas iniciais e na evoluo;
- Em presena de uma outra afeco sistmica ou cerebral, susceptvel de causar uma demncia, mas que
no considerada como sendo a causa da doena;
- Perante um dfice cognitivo limitado a uma nica funo, de evoluo progressiva e grave, na ausncia
de outra causa identificvel.
6. O diagnstico de DA certo s quando se encontram associados:
- Os critrios de DA provvel com
- Os sinais histopatolgicos obtidos atravs de biopsia ou autpsia.
Tabela 2: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo NINCDS-
ADRDA
Os exames laboratoriais tm um valor importante para um melhor diagnstico da
DTA. Entre eles, destacam-se a anlise ao sangue e a anlise ao lquido cefalorraquidiano
(LCR) (Nitrini et al, 2005). Outros exames de clara importncia so os exames de
neuroimagem. A tomografia computorizada (TAC) e a ressonncia magntica nuclear
(RMN) permitem excluir outras causas de demncia. Indivduos com demncia,
principalmente em fase inicial, podem no apresentar sinais de atrofia cerebral, enquanto
outros podero apresentar esses mesmos sinais, mas tm as funes cognitivas intactas. As
alteraes da massa branca tm que ser cuidadosamente interpretadas, pois no garantem
uma patologia demencial. A RMN de alta resoluo pode mostrar atrofia hipocmpica, onde
so observadas alteraes mais precoces da doena (Nitrini et al, 2005)
Estudos feitos com positron emission tomography (PET) e single photon emission
computed tomography (SPECT) tm revelado uma reduo bilateral e assimtrica do fluxo
sanguneo e do metabolismo em regies temporais e temporo-parientais. No entanto, estas
alteraes podero no estar presentes em fases iniciais da DTA e podero aparecer noutros
tipos de demncia, como a vascular e a secundria doena de Parkinson (Nitrini et al,
2005; Boller e Duyckaersts, 1997). O eletroencefalograma (EEG) e o EEG quantitativo
tambm so recomendados como mtodo auxiliar, principalmente quando o diagnstico
permanecer aberto aps avaliaes clnicas inicias (Nitrini et al, 2005). J o uso de tcnicas
mais sofisticadas, como os potenciais evocados, tem demonstrado um atraso na latncia do
P300. No entanto, esta evidncia poder tambm estar presente em depresses, casos de
esquizofrenia e outras demncias.
Todos os critrios e exames complementares apenas podero apontar para um
diagnstico provvel da DTA. O seu diagnstico definitivo ainda continua a ser feito apenas
post-mortem.
2.3 Factores de risco e factores protectores na Demncia do Tipo Alzheimer
So cada vez mais estudados e mais conhecidos os factores de risco da DTA assim
como alguns factores que parecem ter um papel protector (Touchon e Portet, 2002; Pea-
Casanova, 1999). Neste contexto, a idade , sem dvida, um factor de risco e o principal.
Estudos demonstram que 5% da DTA afecta pessoas com mais de 65 anos de idade e mais
7
de 50% na populao com mais de 85 anos (Pea-Casanova, 1999). Observa-se tambm
uma maior prevalncia da doena em mulheres (Rorsman, Hagnell e Lanke 1986; Yoshitake
et al., 1995; citados por Martin et al.,2002) que se poder justificar pela diferena na
esperana mdia de vida entre os sexos.
Vrios estudos tm sido realizados sobre alteraes cromossmicas. Os indivduos
portadores de Trissomia 21 que atinjam uma determinada idade adulta tm uma forte
probabilidade de sofrer a doena. Estes indivduos apresentam uma alterao no
cromossoma 21, sendo sugerido que este cromossoma seja responsvel pelas alteraes
neuronais que se verificavam na Doena de Alzheimer. No entanto, mais estudos tm
demonstrado que no s o cromossoma 21, mas tambm o 1, 14 e 19 tm implicaes na
DA, principalmente em familiares. (Boller e Duyckaerts, 1997; Touchon e Portet, 2002)
O gene da apolipoprotena E (Apo E) desempenha um papel importante no
aparecimento da doena de Alzheimer. Est presente tanto em casos familiares como em
casos espordicos. A presena do alelo e4 foi descrita como factor de risco por Roses e
colaboradores da Duke University na Carolina do Norte. Mais de 50% dos doentes de
Alzheimer possuem pelo menos um alelo e4. O risco de aparecimento da doena
multiplicado por 3 a 6 nos portadores de um s alelo e4 e por 6 a 12 em pessoas com dois
alelos e4. J os alelos a2 e a3 parecem apresentar papel protector (Pea-Casanova, 1999).
Os traumatismos cranianos so considerados tambm um factor de risco, na medida
em que a probabilidade do aparecimento da doena se multiplica em 1.8 (Martin et al, 2002;
Pea-Casanova, 1999).
Estudos epidemiolgicos sugerem que a DTA tem uma incidncia similar em todo o
mundo. Apenas encontram duas excepes: no Japo, onde a maioria dos casos com
demncia provm de AVC e no da DTA; e em frica especulando-se que em reas menos
industrializadas se encontram casos de DTA em menor nmero (Boller e Duyckaerts, 1997).
O nvel de instruo um outro factor de risco. Vrios estudos demonstram que a
prevalncia da demncia est relacionada com o nvel de instruo e que mais frequente
em indivduos com baixa escolaridade. Estes estudos podem ter algumas explicaes. Por
um lado ainda no foi totalmente excluda a possibilidade dos analfabetos apresentarem
dificuldades na interpretao de testes cognitivos; por outro lado, sabe-se que a educao
pode aumentar as densidades sinpticas permitindo um acumular de reservas e, por
conseguinte, atrasar o aparecimento da demncia (Boller e Duyckaerts, 1997; Touchon e
Portet, 2002).
Outros factores como a idade parental de nascimento, doenas da tiride, depresso e
traumatismos crneo-enceflicos podero tambm estar relacionados com o aparecimento da
DTA, mas ainda no existem estudos suficientes que o comprovem.
A tomada regular de medicamentos com aco anti-oxidante parece tornar mais lenta
a evoluo da doena (Touchon e Portet, 2002). Um outro estudo realizado no departamento
de Patologia e Nutrio da Universidade Case Western Reserve de Cleveland (Ohio)
verificou que as pessoas que no sofriam de Alzheimer consumiam maior quantidade de
nutrientes antioxidantes (Pea-Casanova, 1999).
O uso de anti-inflamatrios no esterides (AINS) aponta tambm para uma
diminuio do risco da doena (Touchon e Portet, 2002; Pea-Casanova, 1999). Um estudo
efectuado em Baltimore mostrou que o risco de doena diminui para 0,65, depois de um
8
tratamento regular com durao de pelo menos dois anos, e para 0,40 quando o tratamento
se ultrapassava os dois anos. (Touchon e Portet, 2002).
Um outro factor considerado protector o uso de estrognios em mulheres na
menopausa. Verificou-se uma diminuio em pelos menos 45% em relao s mulheres que
no foram tratadas (Touchon e Portet, 2002; Pea-Casanova, 1999). A tabela 3 apresenta
resumidamente os principais factores de risco e proteco.
Factores de risco Factores de proteco
Idade
Antecedentes familiares de demncia
Gene de vulnerabilidade (alelo e4 da ApoE)
Sexo feminino
Baixo nvel sociocultural
Antecedentes de traumatismo craniano
Antecedentes de Trissomia 21
Hipertenso arterial
Alelo e2 e a3 da ApoE
Elevado nvel sociocultural
Terapia de substituio por estrognios
Papel protector dos AINS e anti-oxidantes
Tabela 3: Factores de risco e proteco da doena de Alzheimer (Touchon e Portet,
2002, Pea-Casanova 1999).
2.4 Neuropatologia da Doena de Alzheimer
Encontra-se comprovado que a deteriorao cognitiva se encontra associada ao
processo fisiolgico do envelhecimento. A DTA conduz a uma neurodegenerescncia que
afecta tambm as funes cognitivas (Moreira e Oliveira, 2005) e sendo assim, torna-se
necessrio fazer a distino entre as alteraes cognitivas resultantes do processo de
envelhecimento normal e as alteraes cognitivas resultantes de processos demenciais. Os
testes laboratoriais tornam-se imprescindveis para a realizao do diagnstico da DTA
(Boller e Duyckaerts, 1997), no entanto o diagnstico definitivo s feito post mortem aps
o estudo neuropatolgico do tecido cerebral (Castro-Caldas e Mendona, 2005). Com este
estudo possvel verificar em doentes com DTA a presena de caractersticas
neuropatologicas: as placas senis e a degenerescncia neurofribilar.
As placas senis e os emaranhados neurofibrilhares diferem na forma, tomografia e
marcadores bioqumicos. As primeiras so leses complexas, o que dificulta a sua anlise e
so constitudas por agregados de protena -amilide. Esta protena resulta de uma
molcula precursora mais espessa, a APP (Amyloide Precursor Protein). A degenerescncia
neurofibrilar, por sua vez, uma leso intraneuronal, cujo principal componente a protena
tau.
As leses da placa senil encontram-se em numerosas reas corticais, mesmo em
estdios precoces da doena. As degenerescncias neurofibrilares tm uma topografia
selectiva e uma progresso prpria.
9
2.5 Fases da DTA
A DTA tem um incio gradual e os seus sintomas vo-se desenvolvendo e agravando
ao longo do tempo. Desde o incio da doena at ao estdio mais avanado pode ocorrer uma
durao entre 2 a 20 anos, mas o mais frequente entre os 5 e os 10 anos (Ochoa et al,
1996).
Trata-se de uma doena que apresenta fases distintas de progresso. Segundo Barreto
(2005) na fase inicial, os primeiros sinais comeam por ser a falha de memria. Nesta fase o
indivduo revela dificuldades em se recordar de factos recentes, descrever acontecimentos e
em reconhecer pessoas familiares. So frequentes as desorientaes, em que o indivduo se
perde em lugares, quer desconhecidos, quer familiares. Deixa de ter noo do tempo,
fazendo confuso com o ano, ms e dia da semana. As alteraes de linguagem tambm se
fazem notar e so evidentes as dificuldades em efectuar clculos e utilizar o dinheiro.
Notam-se tambm alteraes da personalidade, em que o indivduo se torna mais
egocntrico e desinibido; pode falar com linguagem inapropriada e inadequada para
determinadas situaes. Deixa de se preocupar com a sua prpria imagem, esquecendo-se
muitas vezes da sua higiene diria e pessoal. Nesta fase, tambm comum alguma
instabilidade emocional sendo que doente poder ter crises depressivas, ideias de suicdio,
apatia e ansiedade.
Em fases intermdias a deteriorao cognitiva torna-se mais evidente. Verifica-se um
aumento da dificuldade em organizar actos motores intencionais (apraxia), no sendo capaz
de se vestir ou alimentar sozinho. A comunicao fica severamente comprometida, na
medida em que o doente no capaz de manter um tpico de conversao. notria uma
incapacidade de reconhecer objectos, lugares e rostos. So frequentes as alucinaes, onde o
indivduo afirma que v objectos/pessoas no espao onde se encontra. No consegue fazer a
diferenciao entre as imagens/fotos de pessoas reais. Irrompem certos fenmenos
delirantes, em que o indivduo pensa que os outros pretendem a sua morte, que foi raptado,
etc. Aparecem atitudes de agressividade e h uma maior agitao. So evidentes tambm
alteraes do sono, em que o paciente poder passar vrias horas durante a noite acordado e
poder adormecer durante o dia ou ento levantar-se durante a noite e dizer que tem de ir
trabalhar (Ochoa, 1996). As incapacidades para o clculo tornam-se muito evidentes, no
sendo capaz de gerir as contas de casa e do banco.
Numa fase terminal, o doente demonstra apatia crescente e uma incapacidade
notria de reconhecer pessoas. Por vezes, a alimentao tem de ser feita por sonda
nasogstrica (Barreto, 2005). Como perde a coordenao motora, a postura erecta e a
marcha, o doente fica limitado a uma cama. A memria a curto prazo encontra-se totalmente
comprometida, o doente no capaz de se recordar o que comeu imediatamente aps a
refeio. Verifica-se uma dependncia total do cuidador. A sua expresso est reduzida a
monosslabas ou rudos (Ochoa, 1996). Tende a levar qualquer objecto boca.
Marques-Teixeira prope quatro fases da doena de Alzheimer que se explicitam na
seguinte tabela:
10
Fase 1 Ligeira Fase 2 Moderada Fase 3 Grave Fase 4 Muito grave
*Durao de 1 a 3
anos;
*Pouco conscincia
da doena;
*Anomia ligeira;
*Alteraes de
personalidade;
*Diminuio da
capacidade de
resoluo de
problemas;
*Diminuio da
capacidade de lidar
com situaes
difceis;
*Labilidade
emocional;
*Ausncia da
capacidade de
pensamento
abstracto;
*Esquecimento;
*Perda de memria a
curto prazo:
*Alteraes de fala;
*Isolamento social.
*Durao de 2 a 10
anos;
*Alteraes mnsicas
profundas;
*Alteraes
cognitivas em dois ou
mais dos seguintes
aspectos:
Anomia
Agnosia
Apraxia
Afasia
*Diminuio
acentuada da
capacidade de juzo;
*Comportamento
errtico/bizarro;
*Preocupaes
infundadas;
*Rptus violentos.
*Durao de 8 a 12
anos;
*Alteraes graves
de todas as funes
cognitivas;
*Comprometimento
fsico, rigidez
muscular
generalizada;
*Incontinncia;
*Incapacidade para
reconhecer membros
da famlia;
*Incapacidade para
desenvolver
actividades
quotidianas bsicas.
*Perda de todas as
capacidades;
*Perda da capacidade
verbal, da
coordenao motora
e de todas as funes
mnsicas;
*Incapacidade de
reconhecimento de
qualquer pessoa;
*Despersonalizao.
Tabela 4: Sinais e sintomas das 4 fases da doena de Alzheimer (Marques-Teixeira, 2001)
Sendo a DTA uma doena neurodegenerativa progressiva so utilizados vrios
instrumentos que permitem uma viso sobre a sua evoluo. Uma das escalas mais utilizadas
para este efeito a Clinical Dementia Rating (CDR)
Nenhuma Suspeita Ligeira Moderada Grave
Memria Sem perda de
memria ou
esquecimentos
ligeiros e
inconstantes
Esquecimentos
ligeiros e
consistentes;
recordao
parcial dos
acontecimentos.
Esquecimento
benigno.
Perda de memria
moderada mais
acentuada para
factos recentes, o
defeito interfere
com as actividades
do dia-a-dia.
Perda grave de
memria;
permanece
apenas o
material muito
apreendido; o
novo material
perde-se
rapidamente.
Grave perda de
memria; s
permanecem
fragmentos.
Orientao Bem orientado Bem orientado
com ligeira
dificuldade nas
relaes
temporais.
Dificuldade
moderada com as
relaes de tempo;
orientado no
espao durante a
observao; pode
apresentar
desorientao
geogrfica noutros
locais.
Dificuldade
grave nas
relaes
temporais;
quase sempre
desorientado no
tempo e muitas
vezes no
espao.
Apenas
orientado
quanto sua
pessoa.
Juzo e Resolve bem os Ligeira Moderada Dificuldade Incapaz de
11
resoluo de
problemas
problemas do
dia-a-dia; lida
bem com
negcios ou
dinheiro.
dificuldade em
resolver
problemas,
semelhanas e
diferenas.
dificuldade em
resolver problemas
e diferenas. Juzo
social geralmente
mantido.
grave em
resolver
problemas,
semelhanas e
diferenas.
Juzo social
geralmente
diminudo.
resolver
problemas ou de
ter qualquer
juzo crtico.
Actividades na
comunidade
Independente na
sua actividade
profissional,
comprar,
voluntariado e
actividades
sociais.
Ligeira
dificuldade
nessas
actividades
Incapaz de
funcionar
independentemente
nessas actividades,
embora seja capaz
de desempenhar
algumas; numa
avaliao
superficial parece
normal.
Sem possibilidade de um
desempenho fora de casa.
Parece bem para
ser levado a
actividades fora
de casa.
Tem um aspecto
demasiado
doente para ser
levado a
actividades fora
de casa.
Casa e
passatempos
Vida de casa,
passatempos e
interesses
intelectuais
mantidos
Vida de casa,
passatempos e
interesses
intelectuais
ligeiramente
afectados.
Diminuio ligeira,
mas evidente na
realizao das
tarefas domsticas,
abandono das mais
complexas; os
passatempos e
interesses mais
complicados
tambm so
abandonados.
S realiza as
tarefas mais
simples.
Interesses muito
limitados e
pouco mantidos.
Sem qualquer
actividade
significativa
dentro de casa.
Cuidado pessoal Capacidade completa para cuidar de
si prprio.
Necessita de ser
lembrado
Requer
assistncia no
vestir, higiene e
guarda dos
objectos
pessoais.
Requer muita
ajuda nos
cuidados
pessoais,
incontinncia
frequente-
Tabela 5: Clinical Dementia Rating (Mendona, Garcia e Guerreiro, 2003)
A evoluo da DA poder ser definida em sete estdios atravs da Global
Deterioration Scale (GDS), definida por Reisberg et al (1982; 1986).
GDS- 1: Ausncia de alterao
cognitiva. Corresponde ao indivduo
normal.
Ausncia de queixas subjectivas;
Ausncia de transtornos evidentes da memria na entrevista clnica
GDS 2: Diminuio cognitiva muito
leve. Corresponde s alteraes da
memria associadas idade.
Queixas subjectivas de defeitos na memria, sobretudo em:
a) Esquecimento de onde colocou objectos familiares;
b) Dvida em nomes previamente conhecidos;
Sem evidncia objectiva de alteraes da memria no exame clnico;
Sem dfice objectivo no trabalho ou em situaes sociais;
Existe um pleno conhecimento da sintomatologia.
GDS 3: Alterao cognitiva leve.
Corresponde perturbao cognitiva
ligeira.
Primeiras alteraes evidentes: manifestaes em uma ou mais das seguintes
reas:
a) O paciente pode perder-se num lugar familiar;
b) Os seus colegas notam um rendimento laboral pobre;
c) As pessoas mais prximas apercebem-se de problemas na evocao de
palavras e nomes;
d) Ao lerem um pargrafo de um livro retm pouco material;
12
e) Podem mostrar uma capacidade muito diminuda na recordao das
pessoas que conhecerem recentemente;
f) Podem perder ou colocar num lugar inadequado objectos de valor;
g) Na explorao clnica pode estar evidente um problema de concentrao;
As alteraes objectivas da memria observam-se unicamente com uma
entrevista intensiva;
Surge um decrscimo de rendimento em situaes laborais ou sociais
exigentes;
O paciente manifesta um desconhecimento e negao dos sintomas;
Os sintomas so acompanhados de ansiedade discreta a moderada.
GDS 4: Alterao cognitiva
moderada. Corresponde a uma
demncia num estdio leve.
Alteraes claramente definidas, numa entrevista clnica cuidadosa, nas
seguintes reas:
a) Conhecimento diminudo dos acontecimentos actuais e recentes;
b) O paciente pode apresentar um certo dfice na recordao da sua prpria
histria pessoal;
c) Alteraes de concentrao manifestada na organizao de sequncias;
d) Capacidade diminuda de viajar, gerir as finanas, entre outras.
Ocorre ainda a incapacidade para realizar tarefas complexas;
A negao o mecanismo de defesa dominante;
Diminuio do afecto e abandono nas situaes mais exigentes.
Normalmente no existem alteraes nas seguintes reas:
a) Orientao no tempo;
b) Reconhecimento de pessoas e caras familiares;
c) Capacidade de se deslocar a lugares familiares;
GDS 5: Alterao cognitiva moderada
grave. Corresponde a uma demncia
num estdio moderado.
O paciente no pode sobreviver muito tempo sem alguma assistncia;
No recorda dados relevantes da sua vida actual: a sua morada ou nmero de
telefone de muitos anos, os nomes de familiares prximos (como os netos), o
nome da escola, entre outros;
frequente uma certa desorientao no tempo (dia do ms, dia da semana,
estao) ou no espao;
Uma pessoa com um maior nvel educacional pode ter dificuldade em fazer
contagens para trs desde 40 de quatro em quatro, ou desde 20 de dois em
dois;
Mantm o conhecimento de acontecimentos mais marcantes;
Sabe o seu nome e normalmente o da sua esposa (marido) e filhos;
No requer assistncia nem na higiene pessoal nem na alimentao, contudo
pode ter dificuldade na escolha da roupa mais adequada.
GDS 6: Alterao cognitiva grave.
Corresponde a uma demncia num
estdio moderadamente grave.
Ocasionalmente pode duvidar do nome da sua esposa (marido), sendo esta,
normalmente, a pessoa que depende totalmente para sobreviver;
Desconhece os acontecimentos e experincias recentes da sua vida;
Mantm um certo conhecimento da sua vida passada, contudo muito
fragmentado;
Geralmente desconhece a sua data de nascimento, a estao em que se
encontra, o ano, etc.;
Pode ser incapaz de contar a partir de 10 no sentido inverso, ou mesmo na
contagem normal;
Requer uma certa assistncia nas actividades quotidianas. Pode ter
incontinncia ou requerer ajuda para se deslocar, no entanto, pode ir a
lugares familiares;
O ritmo diurno est frequentemente alterado;
Na maioria das situaes recordam o seu nome;
Frequentemente consegue distinguir as pessoas familiares dos estranhos que
se encontram sua volta;
Ocorrem mudanas emocionais e de personalidade muito variadas, como por
exemplo:
a) Conduta delirante: pode acusar a sua esposa de impostora, falar com
pessoas inexistentes ou falar com a sua imagem no espelho;
13
b) Sintomas obsessivos, como actividades repetitivas de limpeza;
c) Sintomas de ansiedade, agitao e inclusive comportamentos violentos,
que no existiam;
d) Abulia cognitiva, perda de desejos, falta de elaborao de um
pensamento para de determinar uma aco proposicional.
Tabela 6: Escala de Deteriorao Global
2.6 O trabalho do Terapeuta da Fala com indivduos com DTA
A interveno dos profissionais de sade com indivduos com DTA visa uma
manuteno e / ou estimulao das suas capacidades fsicas, cognitivas e emocionais. Para
tal, o Terapeuta da Fala dever incluir uma equipa constituda por profissionais da Medicina,
Enfermagem, Nutrio, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Psicologia. No mbito de uma
equipa multidisciplinar importante existir uma distribuio de tarefas.
Sendo assim, equipa mdica ocupa-se da avaliao e acompanhamento do estado de
sade fsica e clnica do indivduo. Aos Enfermeiros cabem tarefas como assistncia
hospitalar e domiciliria, auxlio aos familiares para administrao de medicamentos. O
Fisioterapeuta dedica-se s actividades para melhorar complicaes musculares, sseas e de
marcha. O Terapeuta Ocupacional empenha-se em promover a independncia fsica e
prxica do indivduo, atravs da criao de estratgias que facilitem a execuo das
actividades da vida diria. O Nutricionista dar informaes sobre a alimentao do
indivduo, uma vez que em quadros demenciais se verifica uma diminuio do apetite. O
Psiclogo dar suporte na reestruturao emocional e psquica no s ao indivduo com
DTA como tambm a sua famlia no sentido de reduzir os sintomas de depresso, ansiedade,
medo e angstia perante a doena.
Neste contexto, valoriza-se tambm a actuao do terapeuta da fala, uma vez que
este o profissional de sade responsvel pela preveno, avaliao, interveno e estudo da
comunicao humana e suas perturbaes, em indivduos de todas as faixas etrias. A sua
actuao direcciona-se para a reabilitao da linguagem, fala, voz, deglutio e fluncia.
(D.L. 261/93, de 24 de Julho e D.L. 564/99 de 21 de Dezembro - Classificao Nacional de
Profisses, 2006).
O Terapeuta da Fala poder participar e contribuir no diagnstico das demncias j
em estdios iniciais, onde so verificadas perturbaes ao nvel do discurso e ao nvel da
capacidade semntica; at estdios mais avanados onde se constatam sinais afsicos e
alteraes mais acentuadas na componente sintctica. Estas alteraes verificadas na
linguagem e comunicao so tambm importantes para a obteno do diagnstico
diferencial. (Mac-Kay, 2004)
A interveno de um Terapeuta da Fala em processos demenciais tem-se mostrado
importante na medida em que permite obter resultados teraputicos, quando estes so bem
adaptados fase evolutiva do paciente (Ramos, 2002). Com o crescimento da populao
idosa e o aumento da incidncia e prevalncia de casos de DTA, os Terapeutas da Fala tm
um papel primordial na avaliao e tratamento das alteraes da linguagem e distrbios da
14
comunicao, incluindo a interveno directa com o paciente assim como as orientaes
fornecidas aos cuidadores (ASHA, 2005).
A sua interveno na rea da linguagem com indivduos com DTA dever comportar
a estimulao da componente compreensiva e expressiva. Em relao primeira dever
orientar-se o cuidador e familiares no sentido de optimizar a comunicao, promover a
manuteno do contacto ocular para com o indivduo com demncia, assim como estimular a
criao de imagens mentais sobre o tpico de conversao, as quais ajudam a uma melhor
capacidade de compreenso. Relativamente expresso, devero ser usadas pistas
especficas, associadas a imagem mental, o que tem interferido positivamente na produo
verbal oral do indivduo (Alvarez, vila e Carvalho, 2001).
Estudos recentes apontam para uma plasticidade neuronal em idosos saudveis e com
DTA (Rosenzweig e Bennett, 1996, citados por Alvarez, vila e Carvalho, 2001). Assim
sendo, exerccios de estimulao incitam a capacidade que o crebro tem de se auto-
organizar. Exerccios cognitivos feitos durante a estimulao em indivduos com DTA
podem trazer resultados positivos na organizao das funes cerebrais (Mirmiram et al,
1996, citados por Alvarez, vila e Carvalho, 2001).
Em 2003, vila, publicou resultados de reabilitao neuropsicolgica, onde foram
trabalhados dfices de memria, linguagem e actividades da vida diria. Verificou que
houve uma melhoria significativa na linguagem dos indivduos com DTA leve.
Na realidade a reabilitao neuropsicolgica das funes de linguagem tem mostrado
evidncias de trazer impacto positivo no tratamento de pacientes com DTA, principalmente
quando aliada ao tratamento medicamentoso (Areias Grilo, 2009) sendo que o mais utilizado
passa pela prescrio de inibidores de acetilcolinesterase (Touchon e Portet, 2002;
Mendona e Couto, 2005).
O tratamento da DTA dever ser plurimodal, recorrendo-se a teraputica
farmacolgica e no farmacolgica (Touchon e Portet, 2002; Mendona e Couto, 2005;
Guerreiro, 2005). A ltima comporta a estimulao cognitiva, cuidados de terapia da fala,
psicoterapia, entre outros (Areias Grilo, 2009).
Os objectivos da estimulao devem ser sempre adaptados a cada indivduo sempre
com a colaborao dos familiares / cuidadores, mdicos, enfermeiros, neuropsiclogos e
outros profissionais da rea da sade com o objectivo de garantir a manuteno da
autonomia de forma a promover uma maior qualidade de vida (Grilo, 2009).
2.7 Avaliao da linguagem na Doena de Alzheimer
Quando h suspeita de demncia devem ser aplicados, normalmente, testes breves
para despistagem. Um exame amplamente utilizado o Mini-Mental State Examination
(MMSE). O MMSE um teste breve e j se encontra validado para a populao Portuguesa
(Guerreiro et al, 1994). Trata-se de um instrumento de rastreio til para detectar uma
suspeita de demncia, mas no para se fazer um diagnstico.
15
A avaliao da linguagem em indivduos com DTA dever comear desde que o
utente entra na consulta de Terapia da Fala. Durante uma conversa informal inicial pode-se
tirar j muitas caractersticas da sua linguagem, tanto a nvel compreensivo como
expressivo. A linguagem do indivduo com demncia tem sido avaliada no Portugus-
Brasileiro com os mesmos instrumentos usados para o diagnstico da Afasia, tais como:
Bateria de Diagnstico de Afasia de Boston, a Westem Aphasia Batery, o Token Test e
o Teste de Nomeao de Boston. Estes instrumentos apresentam algumas restries: o
facto de serem construdas e apropriadas para o diagnstico de afasia e no de quadros
demenciais. No entanto, permitem um diagnstico qualitativo e quantitativo, mostrando as
alteraes ao nvel da linguagem. Podem ser utilizados tambm outros instrumentos de
avaliao mais especficos, como por exemplo o ADAS-Cog (Alzheimer Disease
Assessment Scale). O discurso espontneo poder ser avaliado atravs da descrio de uma
imagem como, por exemplo, a de Goodglass.
Em Portugal, o Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia sugere
uma avaliao atravs das seguintes escalas e testes:
Sub-escala cognitiva da Alzheimers Disease Assessment Scale (ADAS-cog)
Bateria de testes individuais breves. Inclui recordao de palavras, nomeao, comandos, praxis construtiva,
orientao, reconhecimento de palavras, linguagem falada e compreenso, procura de palavras e recordao de
instrues do teste.
Escala de Deteriorao Global (GDS)
Escala de 7 pontuaes de gravidade ou do estdio da demncia.
Avaliao clnica da demncia (CDR)
Estrevista estruturada com o doente e a famlia.
Proficincia pontuada em 6 domnios : memria, orientao, juzo e resoluo de problemas, actividades
comunitrias, actividades quotidianas e lazer, cuidados pessoais.
Avaliao breve do estado mental (Mini Mental State Examination)
Teste que faz uma avaliao breve sobre a orientao, reteno, ateno e clculo, evocao e linguagem
Escala de Depresso Geritrica ( Geriatric Depression Scale)
Escala que foi concedida para auto-avaliao do estado depressivo do doente
Escala Cornell para a depresso na demncia (Cornell Scale for Depression in Dementia)
Escala que avalia sinais relacionados com o humor, perturbaes comportamentais, sinais fsicos, funes
cclicas e perturbaes do pensamento.
Inventrio Neuropsiquitrico (Neuropsychiatric Inventory NPI)
Tem por objectivo obter informao relativamente existncia de psicopatologia em pacientes com alteraes
cerebrais. Avalia dez itens do comportamento (delrios, alucinaes, agitao, depresso, ansiedade, euforia,
apatia, desinibio, irritabilidade, comportamento motor aberrante) e dois itens neurovegetativos
(comportamentos nocturnos e apetite/alteraes alimentares).
Avaliao da incapacidade funcional na demncia (Disability Assessment for Dementia Scale DAD)
Avalia questes relacionadas com o quotidiano como a higiene, o vestir, controlo de esfncteres,
alimentao, preparao de refeies, utilizao do telefone, sair rua, finanas e correspondncia,
medicao, lazer e trabalho domstico.
Tabela 7: Escalas e Testes na demncia de uso na clnica e investigao na
avaliao do estado mental de adultos seleccionados pelo Grupo de Estudos do
Envelhecimento Cerebral e Demncias (GEECD).
16
2.8 Alteraes de linguagem na DTA: caractersticas clnicas e implicaes na
comunicao do doente
Na DTA as alteraes da linguagem esto presentes desde cedo, estimando-se que
seja um dos maiores sintomas apresentados pelos pacientes (Keetesz, 1994, citado por
Morris e Worsley, 2003). No entanto, muitas das vezes os familiares dos doentes associam
as alteraes lingusticas a uma perda auditiva (Rabadn, 1998).
So relatadas alteraes ao nvel da componente semntica da linguagem e alguma
preservao dos componentes fonolgicos e sintcticos (pelo menos em fase inicial da
DTA). O agravamento das alteraes lingusticas est relacionado com o comprometimento
cognitivo (Mansur et al, 2005). Em fases posteriores, o indivduo poder manter as suas
capacidades comunicativas, no entanto verifica-se uma diminuio do seu discurso
espontneo, vocabulrio e dificuldades no encadeamento de ideias para formular o seu
contedo discursivo. Estudos recentes (Bayles et al, 2000, citado por Mansur et al, 2005)
demonstram uma permanncia de conhecimento da linguagem, uma vez que em estadios
avanados a pessoa com DTA consegue reconhecer o seu prprio nome e fazer repeties.
Compreenso da linguagem oral
Capacidade fontico-fonolgica: Indivduos com DTA apresentam dificuldades em
sintetizar e processar informao fornecida pela fala (Mansur et al, 2005)
Capacidade lxico-semntica: Como j foi referido as alteraes lxico-semnticas
encontram-se desde as fases iniciais da demncia. As alteraes que comprometem a
componente lxico-semntica podero estar relacionadas com as deterioraes das estruturas
que contm esses conceitos, com as dificuldades de aceder a essas estruturas ou ento a um
comprometimento destas duas. (Rabadn, 1998; Mansur et al, 2005).
Compreenso de frases: Vrios estudos foram elaborados com base em discurso
espontneo e aceitou-se durante muito tempo que no existiam alteraes ao nvel sintctico,
uma vez que os indivduos no faziam omisses dos morfemas gramaticais, mantinham a
estrutura sintctica e o emprego da classe de palavras (Illes, 1990; Kempler, 1995, citado por
Mansur et al, 2005). Porm, actualmente com o uso de testes mais especficos os indivduos
com DTA apresentam dificuldades na compreenso de frases complexas, com voz passiva e
frases extensas. Estas dificuldades podero estar relacionadas com o efeito da sobrecarga na
capacidade de armazenamento da memria a curto prazo, desordens multifactoriais que
envolvem variveis relacionadas com aspectos semnticos e com efeitos de processamento.
Expresso da linguagem oral
Capacidade fontico-fonolgica: Os indivduos com DTA tm sido considerados
fluentes por no apresentarem alteraes fontico-fonolgicas da produo at estdios mais
avanados da doena. No entanto, tm-se verificado alteraes em estdios iniciais da DTA
em sub-grupos de indivduos.
17
Capacidade sintctica: Kempler (1995), citado por Mansur et al (2005) defendeu uma
preservao sintctica em indivduos com DTA. No entanto, outros investigadores defendem
que essa mesma preservao estereotipada e limitada a contextos rotineiros.
Capacidade lxico-semntica: Esta capacidade avaliada com provas de nomeao e
fluncia verbal. A maior parte dos estudos tem revelado que os indivduos em estdios
iniciais da demncia apresentam dificuldades para encontrar certas palavras no discurso
espontneo e mostram dificuldades para nomear objectos ou aces quando so solicitados.
Evidenciam tambm dificuldades na evocao de nomes de categorias semnticas apesar de
conservarem uma boa fluidez na criao de palavras comeadas por determinada letra
(Monsch, et all, 1992, citado por Rabadn, 1998). O mesmo no foi constatado em estdios
mais avanados (Bertolluci, 2000; Mansur et al, 2005). Por vezes podero estar presentes
limitaes nos dois tipos de fluncia as quais podero ser resultado das deficincias na
informao semntica e nas estratgias de busca ou podero estar relacionadas com dfices
visuo-espaciais. Assiste-se a um aumento de episdios de na ponta da lngua em
actividades de evocao e nomeao. Estes episdios sugerem alteraes na seleco e
busca de palavras (Malagn, et al 2005). Num estudo realizado com exerccios de fluncia
verbal ficou demonstrado que a escolaridade afecta o nmero de itens produzidos na
categoria semntica quanto maior o grau de escolaridade, maior o nmero de itens.
Todavia, estas diferenas no se verificaram no grupo de pessoas com DTA o que nos
sugere que a influncia da escolaridade pode desaparecer (Caramelli, 2001). A fala destes
indivduos mostra-se vazia em termos de contedo, devido deteriorao das estruturas que
reduz a informao disponvel e devido s alteraes semnticas que permitem apenas um
pensamento vago e no concreto. Muitas vezes o discurso no chega ao final, porque os
problemas ao nvel da memria dilaceram a estrutura discursiva pensada inicialmente. Esta
justificao tambm se considera vlida para explicar a dificuldade em manter um tpico de
conversao.
Capacidade discursiva: Indivduos com DTA produzem, na sua generalidade, um
menor nmero de frases tanto com suporte de imagens como sem suporte visual. Na
descrio de uma sequncia de acontecimentos produzem um grande nmero de preposies
irrelevantes, mesmo quando tm suporte visual. Num estudo com indivduos com DTA onde
foi utilizado suporte visual, verificaram-se perdas no componente semntico; nalguns desses
indivduos foi verificada uma produo fragmentada (Bastos, 2000, citado por Mansur et al,
2005). No entanto, em discurso espontneo, estes indivduos produziram enunciados longos,
com encadeamentos lgicos, levando a autora a levantar a hiptese de dificuldades de
processamento visual.
Vrios autores escreveram sobre enunciados inacabados em situaes de produo
discursiva oral em entrevistas e em conversaes. A ttulo de exemplo, em 1996, Mansur
(citado por Mansur et al, 2005) estudou rupturas de formulao e processos de reformulao
em indivduos com DTA leve a moderada constatando que as reformulaes estavam
afectadas pelo agravamento da doena. Verificou tambm um aumento significativo de
repeties no grupo com DTA moderada e comprovou-se um nmero reduzido de parfrases
e uma diminuio significativas das correces nos casos mais graves.
18
Linguagem escrita
Leitura: A leitura em voz alta encontra-se intacta ao longo do processo demencial,
mesmo aps ter sido perdida a capacidade de compreender aquilo que foi lido (Bayles,
Tomoeda e Trosset, 1993, citados por Mansur et al, 2005; Rabadn, 1998). Alguns estudos
destinados anlise da frequncia, extenso, regularidade e lexicalidade na leitura das
palavras e verificaram que a leitura em voz alta no se encontra preservada nestes indivduos
(Passafiume et all, 2000; Patterson, 1994, citados por Mansur et al, 2005). Estes conseguem
ler palavras pouco frequentes, pseudo-palavras e palavras irregulares facto que significa que
o acesso lexical se encontra ileso; no entanto demonstram dificuldades na leitura de palavras
irregulares de baixa frequncia e na compreenso do texto lido (Mansur et al, 2005). A
dificuldade de leitura na DTA tem sido justificada pela deteriorao das capacidades
semnticas. Vrios estudos referiam uma preservao da capacidade de leitura, mas no
utilizavam palavras irregulares, logo no seriam detectadas as falhas semnticas (Fromm et
al, 1991; Patterson et al, 1994; citados por Mansur et al, 2005).
Tambm as alteraes da compreenso de leitura esto presentes em estdios iniciais
da DTA. Tm sido tambm queixas frequentes dos indivduos, uma vez que a leitura de
textos e frases est relacionada com outros mecanismos que esto implicados na demncia,
como o caso da memria operacional.
Escrita: A agrafia uma perturbao frequente e precoce na DTA. Os erros
ortogrficos so tambm constantes assim como os dfices prxicos e motores da escrita.
Estes sintomas so geralmente mais graves do que os verificados na linguagem oral e
podero mesmo anteced-los (Horner et all, 1988, citado por Mansur et al. 2005).
So verificadas dificuldades em iniciar espontaneamente a escrita. Anlises feitas a
textos elaborados a partir de estmulos visuais, em doentes com DTA de ligeira a grave,
demonstram que havia uma pobre organizao, ideias repetidas, pouca informao e
informao irrelevante. Foram observados erros ortogrficos, na sua maioria erros de
grafemas - adies, omisses, substituies e alteraes da posio de um grafema na
palavra - (Rabadn, 1998; Mansur et al, 2005) e alteraes prxicas. Na escrita predominam
as frases curtas e descries simples (Malagn, 2005). Em fases mais avanadas da
demncia surgem dificuldades gramaticais e na organizao espacial. Em paralelo ao que
ocorre na componente discursiva oral, pensa-se que possa existir tambm na produo de
textos escritos a interaco de perturbaes lingusticas e cognitivas.
Foram analisados textos escritos para determinar factores que prenunciam a
demncia. Nessa anlise verificou-se que indivduos com DTA, na juventude elaboravam
textos com uma sintaxe simplificada, o que demonstra, indirectamente, um contedo
semntico pobre.
As alteraes da escrita tm sido associadas a duas causas distintas: prxicas e
lingusticas. Vrios autores verificaram alteraes mais significativas na escrita de palavras
irregulares e predominncia de erros de regularizao (palavras irregulares escritas com base
em regras de converso). Vrios autores justificaram a dificuldade de escrita de palavras
irregulares com a perda de representaes ortogrficas do lxico ou dificuldades de acesso a
essas representaes (Mansur et al, 2005). No entanto, outros associam essa alterao a um
dfice lexical independente e prprio da escrita.
19
A evoluo das alteraes da escrita foi estudada em indivduos com DTA ligeira e
moderada, onde se diferenciaram trs fases. A primeira foi denominada fase de dfice
ligeiro, na qual se constataram poucos erros e distrbios lxico-semnticos. A fase
intermediria (dois) em que predominaram erros grafmicos e regularizaes, que ocorreram
em palavras irregulares e pseuso-palavras. A fase avanada (trs) onde prevaleceram
desordens graves em todo o tipo de palavras. Frequentemente existiam erros mistos e
dificuldades grafo-motoras ( Platel et al, 1993, citados por Mansur et al, 2005)
Mac-Kay (2004) descreve trs estdios progressivos nas alteraes da linguagem na
DTA: estdio inicial (demncia leve), estdio mdio (demncia moderada) e estdio tardio
(demncia severa). O estdio inicial caracteriza-se pela dificuldade nas estruturas
lingusticas complexas, diminuio da compreenso da leitura e da elaborao de tpicos
narrativos; manuteno relativa do acesso lexical; manuteno adequada dos tpicos
narrativos, da gramtica, do discurso descritivo, da leitura, da cpia e do ditado; boa
capacidade de expressar as necessidades e emoes. O estdio mdio caracteriza-se pelas
dificuldades de orientao no espao e no tempo, estabelecimento de sequncias,
compreenso da leitura, organizao de ideias e disnomia; a cpia mantm-se preservada,
assim como a gramtica e a compreenso do vocabulrio referente s actividades da vida
diria. No ltimo estdio (tardio) as dificuldades so cada vez mais graves no discurso oral e
escrito; a comunicao reduz-se a respostas de sim/no; a expresso das necessidades
bsicas inconsistente e a manuteno de um dilogo s possvel com apoio e ajuda dos
interlocutores. Allison et al , citado por Thompson (1987) referem a existncia de mutismo e
de alguma ecollia.
Todas estas alteraes verificadas ao nvel da compreenso e expresso da
linguagem, oral e escrita, acarretam comprometimentos sociais aos indivduos com DTA.
Potkins, et al (2003) demonstraram que alteraes na linguagem, principalmente a
expressiva, estavam relacionadas com a presena de delrios. O comprometimento
compreensivo da linguagem estava associado a comportamentos motores aberrantes. O
comprometimento ao nvel da linguagem reduzia a participao nas actividades sociais.
Alm desta associao a comportamentos psicopatolgicos mais severos, evidente que as
alteraes anteriormente descritas promovem dificuldades comunicativas entre as pessoas
com DTA e os seus mais directos interlocutores, nomeadamente os cuidadores formais e/ou
informais. Dificuldades na comunicao fomentam conflitos na relao, isolamento social e
quadros depressivos (Small et al. 2003). Small et al. (2005) estudaram as principais
dificuldades comunicativas na DA e demonstraram que os cuidadores identificaram vrias
actividades da vida diria onde a comunicao era um problema major.
Compreenso Dificuldades na compreenso de frases complexas
Dificuldades na compreenso da leitura
Expresso Dificuldades na nomeao oral de diferentes imagens/objectos
Diminuio da fluncia verbal
Diminuio do nmero de frases na descrio de imagens e discurso
espontneo
20
Frases inacabadas
Emprego de perfrases
Leitura Relativamente preservada
Escrita Agrafia mesmo em estdios muito precoces
Dificuldades em iniciar a escrita espontaneamente
Apraxia
Tabela 8: Resumo das principais alteraes da linguagem em fase inicial na Doena de
Alzheimer
Neste contexto, cabe aos profissionais a sugesto e ensino de estratgias para
compensar os dfices comunicativos da pessoa com demncia. habitual o profissional de
sade indicar ao cuidador para falar de forma pausada, uma vez que os indivduos com DTA
demoram mais tempo para processar a informao. No entanto, Small et al. (2003) no
encontraram evidncias de melhoria na comunicao com esta estratgia. Outra indicao
que os profissionais do aos cuidadores a simplificao de frases, uma vez que se verifica
uma reduo da memria e de capacidade de ateno/concentrao indivduos com DTA
tm mais dificuldades em compreender frases complexas do que simples. Tambm se tm
aconselhado os cuidadores a repetir o que disseram ao indivduo com DTA exactamente
como da primeira vez, pois acredita-se que no consiga encontrar semelhanas entre duas
frases idnticas.
Cada estratgia apresentada tem que ser usada de forma muito cautelosa. Por
exemplo, o facto de se falar pausadamente provavelmente iria aumentar as dificuldades
sobre a capacidade de memria dos indivduos, ou seja, um prolongamento do discurso no
tempo, implicaria que mantivessem por um maior perodo de tempo as informaes. Sendo
assim, o doente poderia perder contedo importante daquilo que lhe tinha sido transmitido.
Pela mesma linha de pensamento, usar a mesma frase poder ser uma boa estratgia se o
indivduo tiver compreendido o discurso, caso contrrio deve-se alterar o contedo frsico.
Portanto, fundamental ter em conta as limitaes comunicativas individuais de cada pessoa
com DTA, bem como as idiossincrasias contextuais.
At hoje, foram feitos vrios estudos sobre a eficcia das estratgias comunicativas.
Foi utilizado o Token Test e constatou-se que os doentes apresentaram uma melhor
compreenso em frases simples do que complexas. No entanto, uma diminuio da
velocidade de fala no contribuiu para uma melhoria da compreenso. Small et al. (2005)
estudaram a influncia do uso de frases complexas, velocidade de fala e repetio de frases
num grupo de pessoas com DA ligeira a moderada. Os resultados da investigao
demonstraram que no havia nenhuma melhoria de compreenso quando as frases eram
apresentadas de uma forma mais lenta. Verificou-se tambm que as frases simples eram
mais facilmente compreendidas do que as complexas, porm a compreenso das frases
complexas melhorava quando estas eram repetidas. Por ltimo, provou-se tambm uma
melhoria na compreenso de frases quando estas eram repetidas, quer na ntegra quer de
forma parafraseada.
21
2.9 Optimizar a comunicao em indivduos com DTA
Como j foi referido anteriormente a deteriorao da linguagem uma das principais
caractersticas na DTA. Esta deteriorao que inicialmente se verifica na capacidade de
nomeao verbal, culmina na total perda da linguagem na sua forma oral e escrita. Face a
esta situao os cuidadores tm de encontrar formas adequadas, durante a evoluo da
doena, para poder continuar a comunicar com o doente. Encontrando estratgias que
permitam ao doente fazer expressar as suas necessidades e sentimentos um importante
passo para a diminuio da sua ansiedade e aumento da sua auto-estima.
A comunicao no se cinge apenas forma verbal. Existem muitas outras formas de
conseguir que o parceiro comunicativo compreenda o contedo da nossa mensagem.
A linguagem verbal oral realiza-se atravs de palavras. Pode ser expressiva fala e
escrita e compreensiva compreenso e leitura. Na linguagem no verbal so utilizados os
gestos, as posturas corporais, contacto ocular, etc.
Numa primeira fase da doena so j notrios alguns declnios na linguagem. O seu
interlocutor tem um papel muito importante na manuteno da comunicao com o
indivduo com DTA. Zavaleta, (2006) apresenta algumas estratgias para a comunicao se
tornar mais funcional. A saber:
Incluir o indivduo na conversao;
Evitar que se sinta desprezado;
Falar de forma clara e se necessrio voltar a repetir o que dissemos;
Simplificar a informao que queremos transmitir;
Manter o contacto ocular, para que ele sinta que queremos comunicar;
medida que a doena vai avanando, as falhas lingusticas tornam-se mais
evidentes. Na segunda fase, moderada, os indivduos com DTA apresentam um maior
empobrecimento de vocabulrio. Seguem algumas recomendaes para os seus parceiros
comunicativos:
Ser paciente a escutar o que dizem e mostrar compreenso no contedo do
seu discurso;
Dar mais tempo para se expressar, evitando interromper o seu raciocnio;
Falar em tom baixo, caso contrrio podem pensar que estamos a repreend-lo;
Utilizar frases simples e curtas e, se possvel, acompanhadas de gestos;
Fazer perguntas simples de resposta dicotmica - sim e no;
Mostrar que o escutamos e compreendemos atravs de linguagem no verbal;
Evitar pronomes este, aquele
Na terceira fase o comprometimento lingustico muito grave pelo que se deve
facilitar a comunicao com a introduo de expresses corporais e gestos. A seguir
encontram-se algumas tcnicas que podero auxiliar os cuidadores no processo de
comunicao:
Tentar comunicar com o doente com contacto ocular e fsico;
22
Estar atentos a alteraes de postura como a inquietude e nervosismo, pois
podero ser indicativos de alguma necessidade do doente;
Notar que alguns sinais como levar a mo boca podem ser indicativos de
fome ou sede;
Utilizar linguagem no verbal para obtermos informaes do doente e para
que este entenda o que pretendemos transmitir;
Repetir e reformular o nosso discurso para facilitar a compreenso;
Cham-lo pelo seu nome de modo a captar a sua ateno;
Comunicar atravs de imagens de revistas, livros, desenhos, etc.
Para alm destas tcnicas facilitadoras existem outras que devero ser evitadas:
Falar alto e depressa como se estivssemos a repreender;
Fazer de conta que percebemos, quando na realidade no acedemos ao
contedo da mensagem;
Falar sobre o doente como se ele no estivesse presente;
Falar em ambientes ruidosos e com vrias pessoas a falar ao mesmo tempo;
Falarmos pelo doente;
Cansar o indivduo com DTA com exerccios de comunicao complexos e
prolongados;
Trat-lo de forma autoritria e infantil.
A linguagem um problema muito importante para as pessoas com DTA. Tem
impacto na sua qualidade de vida e interfere com a socializao. A conscincia destes
problemas tem um forte impacto positivo para a entrada do Terapeuta da Fala nas equipas
multidisciplinares. necessria uma abordagem precoce para que se possa encontrar
estratgias especficas para melhorar a comunicao (Links, 1988; citado por Potkins, et al,
2003).
23
3 . METODOLOGIA
3.1 Participantes
Participaram neste estudo 8 indivduos com DTA e 8 indivduos sem dfices
cognitivos. Como critrios de incluso para o estudo, definiu-se que os indivduos com DTA
deveriam estar numa fase inicial da demncia (sem diagnstico de outras doenas do foro
neurolgico) e que no deveriam estar sujeitos a reabilitao de linguagem ou
neuropsicolgica. O diagnstico de demncia de tipo Alzheimer foi facultado pelo mdico
que acompanha o utente. Os indivduos seleccionados tinham idades compreendidas entre os
70 e os 84, com uma escolaridade que variava entre o 1 e o 4 ano (maioritariamente com o
3 ano), tal como mostra a tabela:
*De acordo com os dados da avaliao e da informao clnica fornecida pelo mdico.
Tabela9: Indviduos avaliados com DTA
Verifica-se um maior nmero de indivduos do sexo feminino. Estes dados
corroboram o que se encontra na literatura. O sexo feminino considerado um dos factores
de risco para o aparecimento da DTA (Touchon e Portet, 2002; Pea-Casanova, 1999).
No que se refere ao subgrupo de indivduos, sem dfices cognitivos, a maioria do
sexo feminino e apresenta o terceiro ano de escolaridade no apresentando nenhum dos
participantes um nvel de estudos superior ao quarto ano.
Indivduos Idade Escolaridade Sexo GDS*
i1 84 4 Ano F 4
i2 72 4 Ano F 4
i3 75 3 Ano F 4
i4 73 3 Ano F 4
i5 70 4 Ano M 4
i6 76 3 Ano F 4
i7 78 3 Ano F 4
i8 78 1 Ano F 4
24
*No aplicvel
Tabela 10: Indivduos avaliados sem DTA
3.2 Procedimentos
Durante os meses de Maio e Junho de 2009 foi levada a cabo uma avaliao da
linguagem em indivduos com diagnstico provvel de Alzheimer a utentes do Lar da Santa
Casa da Misericrdia de So Joo da Madeira e do Centro de Sade de So Joo da Madeira.
Foram avaliados tambm pacientes sem qualquer comprometimento neurolgico no Centro
de Apoio Social de Mozelos e Centro de Assistncia Social Infncia e Terceira Idade de
Sanguedo. As avaliaes foram sujeitas aps autorizao das entidades referidas assim como
aps assinatura do consentimento informado por parte dos utentes avaliados ou seus
familiares. No consentimento foi esclarecida a natureza do estudo e salvaguardado o
anonimato da identidade dos utentes na publicao dos resultados.
Os idosos foram avaliados numa sala com ambiente acstico adequado e as provas
administradas individualmente. A ordem de administrao das provas foi igual para todos os
indivduos, tendo-se iniciado pela prova Repetio de Frases, seguida da Leitura de Frases,
Escrita e Morfologia, Nomeao Oral e por fim Compreenso Oral de Relaes Locativas.
As instrues foram dadas de modo igual para todos os indivduos, de acordo com as
instrues dos instrumentos utilizados (cf. 3.3). A avaliao tinha a durao de
aproximadamente 45/60 minutos.
Indivduos Idade Escolaridade Sexo GDS*
i1 78 3 Ano F
i2 84 4 Ano F
i3 70 3 Ano F
i4 75 3 Ano M
i5 74 3 Ano F
i6 78 1 Ano F
i7 76 4 Ano M
i8 78 3 Ano F
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Repetio de Frases
Instrues ao indivduo: Vou dizer frases, e queria que repetisse cada uma logo a
seguir a mim. Eu digo a frase, mal eu acabe o/a (nome da pessoa) repete.
Leitura de Frases
Instrues ao indivduo: Leia cada uma das frases em voz alta, o mais claramente
possvel.
Escrita e Morfologia
Instrues ao indivduo: Por favor, escreva cada uma das palavras que eu vou
dizer.
Nomeao Oral
Instrues ao indivduo: Vou mostrar-lhe uma imagem. Por favor, diga-me o que
ou o que representa.
Compreenso Oral de Relaes Locativas
Instrues ao indivduo: Repare na frase que eu vou dizer, qual a imagem certa?
3.3 Material
Os indivduos em estudo foram submetidos a uma avaliao do seu estado cognitivo
com o Mini Mental State Examination (MMSE). O MMSE uma escala que avalia o
funcionamento cognitivo. Encontra-se j validada para o Portugus-Europeu e composto
por itens em que se avalia a orientao espacio-temporal, a memria auditiva, o clculo, a
evocao de palavras, a linguagem (nomeao, repetio de frases, compreenso de ordens,
leitura e escrita) e habilidade construtiva (cpia de um desenho). Esta escala aplicada
rapidamente cerca de 10 minutos e tem como pontuao mxima 30 pontos. Considera-
se com dfice cognitivo uma pontuao igual ou inferior a 15 pontos para analfabetos, igual
ou inferior a 22 pontos para indivduos entre 1 a 11 anos de escolaridade e igual ou inferior a
27 pontos para indivduos com escolaridade superior a 11 anos.
Especificamente para a avaliao dos parmetros da linguagem em estudo, foi
seleccionada a bateria PALPA-P (Provas de Avaliao da Linguagem e Afasia em
Portugus). A PALPA-P foi traduzida e adaptada do original ingls Psycholinguistic
Assessments of Language Processing in Aphasia por Castro, Cal e Gomes (2007) e
rene 60 tarefas que avaliam quatro aspectos da linguagem: processamento fonolgico,
26
leitura e escrita, compreenso de frases e semntica de palavras e imagens. Foi criada com o
objectivo de efectuar uma avaliao das afasias. No entanto, como a PALPA-P uma bateria
com bastante contedo em termos de linguagem, tambm se considera til na avaliao de
outras patologias onde a linguagem se encontra alterada, como em situaes demenciais.
Trata-se de um instrumento til na avaliao das capacidades da linguagem e pode ser usada
por psiclogos, neuropsiclogos, bem como por terapeutas da fala (Castro et al, 2007). Para
o estudo seleccionaram-se cinco provas de linguagem, nomeadamente:
Prova de Repetio de Frases, atravs da qual se avalia a capacidade de
repetir frases em voz alta. Tem como objectivo verificar em que medida
alteraes sintcticas e semnticas afectam a capacidade de o indivduo
processar e produzir uma sequncia de palavras com sentido e
sintacticamente.
Prova de Nomeao Oral, atravs da qual se avalia a capacidade de
nomeao.
Prova de Leitura de Frases, atravs da qual se avalia a capacidade de ler
frases em voz alta. O objectivo analisar em que medida as variveis
sintcticas e semnticas afectam a capacidade do indivduo processar e
produzir uma sequncia de palavras
Prova de Escrita e Morfologia, atravs da qual se avalia a escrita
Prova de Compreenso Oral de Relaes Locativas, atravs da qual se avalia
a capacidade de compreenso oral de ordens verbais perante imagens.
27
4 . RESULTADOS
Neste captulo so apresentados os resultados da anlise das alteraes lingusticas
verificadas na populao estudada. A anlise inicial incide nos resultados obtidos pelos
indivduos com DTA no MMSE, qual sucede a anlise da sua capacidade lingustica em
cada uma das provas seleccionadas, contrastando os resultados da amostra com DTA e sem
dfices cognitivos. Finalmente, estes aspectos so comparados com resultados de outros
estudos publicados acerca das alteraes da linguagem em indivduos com DTA.
4.1 Anlise dos resultados do MMSE
Tabela11: Resultados do exame MMSE no grupo de doentes com DTA
Pela tabela anterior podemos verificar que os indivduos avaliados neste estudo
encontram-se com valores no MMSE entre os 2 pontos e os 22. O MMSE considera que
existe defeito cognitivo na populao com 1 a 11 anos de escolaridade se os valores forem
inferiores ou iguais a 22 pontos. Verifica-se, ento que toda a populao avaliada se
encontra com comprometimento cognitivo.
Nome Idade Escolaridade Sexo GDS* MMSE
i1 84 4 Ano F 4 21
i2 72 4 Ano F 4 13
i3 75 3 Ano F 4 2
i4 73 3 Ano F 4 22
i5 70 4 Ano M 4 21
i6 76 3 Ano F 4 15
i7 78 3 Ano F 4 19
i8 78 1 Ano F 4 20
28
4.2. Anlise dos resultados nas provas aplicadas da PALPA-P
Seguidamente sero apresentados os resultados obtidos nos dois grupos avaliados,
com as respectivas mdias, desvios-padro, mnimos e mximos. Para se verificar a
existncia de diferenas estatisticamente significativas aplicou-se o Teste de Mann-Whitney
para todas as provas aplicadas.
Repetio de Frases
Como se pode ver na tabela 12, o desempenho do grupo de doentes com DTA foi
inferior ao desempenho do grupo de indivduos sem DTA.
Grupo Mdia Desvio-Padro Mnimo Mximo
Com DTA n=8 25,75 15,97 0 36
Sem DTA n=8 36,00 00,00 36 36
Tabela 12: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo para a prova Repetio de
Frases
Leitura de Frases
Verifica-se pela seguinte tabela que o desempenho do grupo de doentes com DTA
ficou abaixo do desempenho do grupo sem Alzheimer.
Grupo Mdia Desvio-Padro Mnimo Mximo
Com DTA n=8 24,00 15,69 0 36
Sem DTA n=8 36,00 00,00 36 36
Tabela 13: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo para a prova Leitura de
Frases.
29
Figura 1: Exemplo da prova Leitura de Frases num indivduo com DTA
Escrita e Morfologia
Na tabela seguinte pode-se constatar um desempenho inferior do grupo de doentes
com DTA quando comparados ao grupo de indivduos sem DTA. Importa salientar que,
nesta prova, cinco dos oito doentes com DTA recusaram iniciar a escrita e dois desistiram no
decorrer da mesma.
Grupo Mdia Desvio-Padro Mnimo Mximo
Com DTA n=8 8,62 17,72 0 50
Sem DTA n=8 32,69 27,19 0 57
Tabela 14: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo para a prova Escrita e
Morfologia.
30
Figura 2: Escrita de um indivduo sem DTA
Fi
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