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O que é um ambiente seguro?
•Área física•Infraestrutura•Equipamentos•Insumos (gases, químicos...)•Processos•Pessoas•Entregas
Ambiente seguro
Incertezas?
Incertezas?
Riscos: combinação de probabilidade e consequência
ISO 31000
O que pode acontecer? (evento e consequência)
Quando e onde? (áreas de impacto)
Como e por quê? (fontes de risco e causas do evento)
a) Cria e protege valor
b) Parte integrante dos processos organizacionaisc) Parte da tomada de decisões
d) Aborda explicitamente a incertezae) Sistemática, estruturada e oportunaf) Baseada nas melhores informações disponíveisg) Feita sob medida
h) Considera fatores humanos e culturaisi) Transparente e inclusivaj) Dinâmica, interativa e capaz de reagir a mudançask) Facilita a melhoria continua da organização
Mandato e comprometimento
Concepção da estrutura para
gerenciar riscos
Implementação da gestão de
risco
Melhoria continua da
estrutura
Monitoramento e análise crítica
da estrutura
Estabelecimento do contexto
Identificação de riscos
Análise de riscos
Avaliação de riscos
Tratamento de riscos
Com
unic
ação
e c
onsu
lta
Monitoram
ento e análise crítica
Princípios para gerenciar riscos Processo para gerenciar riscosEstrutura para gerenciar riscos
Política de Gestão de Riscos
ISO 31000
Estrutura para Gestão de Riscos
Estratégico
Linhas de negócio
Operacional
Iso 31000
Identificação de riscos
Estabelecimento dos contextos
Análise de Riscos
Avaliação de Riscos
Tratamento de Riscos
Mon
itora
men
to e
Aná
lise
Crí
tica
Com
unic
ação
e C
onsu
lta
Pro
cess
o de
ava
liaçã
o de
ris
cos
Processo de Gestão de RiscosISO 31000
O que pode dar errado?
Qual a frequência?
Há necessidade de ação?
Avaliação de Risco
NHS - 2008
Mapa do processo
Riscos/
perigos
Relevância/
priorização
Avaliação do risco e
necessidade de ação
Tratamento
Qual o impacto
trajetória
Riscos: combinação de probabilidade e consequênciaTratamento
ISO 31000
ProteçãoPrevenção de dano
PrevençãoPromoção
Teoria do Erro – Queijo suíço
Evento Adverso
As DefesasProcedimentos padronizados /diretrizes clínicasBarreiras e monitoramentosEstrutura físicaEducação/conhecimentoCultura organizacional
As Falhas
Desconhecimento do riscoFalta de padronização /diretrizes clínicasConhecimento insuficiente/inadequadoAusência de liderança definidaFalha estrutura Falta de integração entre equipe
Adaptado de James Reason, 2000
Tratamento de Risco
Ação de evitar o risco ao se decidir não iniciar ou descontinuar a atividade que dá origem ao risco;Tomada ou aumento do risco na tentativa de tirar proveito de uma oportunidade;Remoção da fonte de risco;Alteração da probabilidade;Alteração das consequências;Compartilhamento do risco com outra parte ou partes (incluindo contratos e financiamento do risco); Retenção do risco por uma decisão consciente e bem embasada.
ISO 31000
Processos:Limpeza, preparo, desinfecção, esterilização, armazenamento, distribuição
Área física:Área suja, limpa, preparo, armazenamento, montagem...
Tecnologias: Equipamentos, software
Infraestrutura e insumos:Energia elétrica, água, gases, ar condicionado
Pessoas:Liderança, conhecimento e habilidades, exposição a perigos
Controles e tratamentos:Monitoramento de processos e resultadosProtocolosPlanos de contingência
CME
Hospital Sírio Libanês
464
Leitos Operacionais
(611)
132
Leitos Unidade Crítica
1.958
Internações/mês
27
Salas Cirúrgicas
(41)
2.550
Cirurgias/mês
6.012
Colaboradores
3.910
Médicos
8.500
Atendimentos/mêsPronto-Atendimento
8.700
Atendimentos/mêsOncologia
1.400 Pacientes em
tratamento/mês
442.000
Exames/mês20 mil
Pacientes/mês
1997
•Primeira ficha
notificação ocorrência
s -Iniciativa
da enfermage
m
2002
•Programa de
Hospitais Sentinela – ANVISA.
2007
•Acreditação JCI
• Foco na qualidade
e segurança
2008
•Início notificação eletrônica 2010
•Incorporação da
classificação por tipo e por dano
2012
•Criação da Gerência de Seg.
Assistencial
2013
•Membro do Comitê Nacional
de Segurança
do Paciente
2016
•Gestão de Risco
Segurança do Paciente Linha evolutiva - HSL
Fase ProativaFase Reativa
Avaliação de riscos
•Paciente•Áreas
•Grandes Processos
Tratamento dos Riscos
•Impacto para o paciente
•Impacto para a operação
Monitoramento dos riscos•Auditorias e
monitoramentos•Eventos notificados:
quase falhas e incidentes; ACR
HSL – modelo teórico
Remodelagem dos processos envolvidos
Reclassificação da prioridade de risco
Remota Incomum Ocasional Frequente
Catastrófico 4 8 12 16
Grave 3 6 9 12
Moderado 2 4 6 8
Leve 1 2 3 4
Matriz de Risco
Probabilidade
Gra
vida
de/C
onse
quên
cia
Nível de Risco
Alto (8 a 16)
Moderado (4 a 6)
Baixo (1 a 3)
Ação de Controle
Objetivos e metas de redução do nível de risco devem ser estabelecidos.
Definir monitoramento onde aplicável. No mínimo uma medida corretiva
deverá ser adotada.
Procedimento e/ou normas de segurança, otimização de processos,
treinamentos e conscientização.
Nenhuma ação é requerida e não são necessários registros complementares
APR
Mapa de Risco - Centro Cirúrgico
1
22
2
5
3
1
6
1
1
Classificação de Riscos Centro Cirúrgico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
50
100
150
200
250
300
Análise Preliminar de Risco
Controle de Infecção – HSL
2015
Perigo/Problema potencial Risco
Pro
babi
lidad
e de
oco
rrên
cia
Sev
erid
ade
/ C
onse
quên
cia
sE
scor
e fin
al d
e ris
co Tratamentos Controles
CME
Limpeza dos
equipamentos
Comprometimento da
esterilização do material 2 4 8
Manual de recomendações da CCIH,
protocolos padronizados com
procedimentos de limpeza descritos
Controle de qualidade da limpeza,
Esterilização na CME Esterilização
inadequada do material1 8 8
Manual de recomendações da CCIH,
protocolos padronizados de esterilização
Controles biológicos, químicos, físicos;
Validação periódica das autoclaves
Desinfecção de
equipamentos
Desinfecção inadequada
do material1 8 8
Manual de recomendações da CCIH,
protocolos padronizados de desinfecção
Controles químicos e físicos; Validação
periódica das termodesinfectadoras
Não cumprimento da
legislação de
reprocessamento
Reprocessamento de
materiais de uso único
com comprometimento
da esterilização e da
qualidade do produto
2 8 16
Manual de recomendação da CCIH,
Protocolos padronizados de
reprocessamento, reuniões periódicas do
comitê de processamento para revisão de
processos.
Revisão periódica de processos nas
reuniões do comitê de
reprocessamento.
Armazenamento de
material estéril
Comprometimento da
esterilização por
armazenamento
inadequado e
manipulações
1 4 4
Manual de recomendação da CCIH,
Protocolos padronizados de
armazenamento de materiais estéreis,
treinamento da equipe, disponibilidade de
área adequada para armazenamento.
Sem controle
Paciente operado com
suspeita de doença
priônica
Esterilização
inadequada e
transmissão de príons 1 16 16
Manual de recomendações da CCIH,
Protocolos padronizados quanto à conduta
em caso de suspeita de doença priônica,
como o uso de materiais descartáveis
Monitoramento diário dos pacientes
em isolamento e acompanhamento
dos resultados dos exames dos casos
suspeitos e confirmados
Análise Preliminar de Risco – Controle de Infecção2015
0
20
40
60
80
100
120
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Reprocessamento
de materiais de
uso único
Contaminação
com príons
Limpeza
inadequada
Esterilização
inadequada
Desinfecção
inadequada
Armazenamento
inadequado e
manipulações
Avaliação de Risco - CME
Controle de Infecção
2015NPR%
Processo 2010 2011 2012 2013 2014/15
Identificação de pacientes
233 105 40 - 36
Uso de Medicamentos
3536 (1ª)2683 (2ª)
2166 NR 19281597 M1101 E
PM- PEP2323
Cirurgia Segura 3610 2461 1449 1567
Infecção Cirúrgica 1064 1088 703 - 834
Infecção relacionadaa CVC
1367 - 1361
Admissão no CC 1725 656 504
Análises de Falhas – metodologia FMEA
0%
20
%
40
%
60
%
80
%
10
0%
12
0%
0
20
40
60
80
10
0
12
0
alta precoce sala
antibioticoprofilaxia
intercorrência clínica
contagem de gaze/compressa
acesso via respiratória
alergia não sinalizada
falta/falha de materiais
ar condicionado
contaminação
time out
materiais
posicionamento
exame não disponível
extubação precoce
dificuldade na extubação
equipe incompleta
atraso início cirurgia
ausência de anestesista
equipamento
documentação incompleta
demarcação
energia elétrica
tricotomia inadequada
hemotranfusão
Cirurgia S
egura -Avaliação de R
isco P
areto: fase intra-operatória R
eavaliação jan/2016
75
60
45
25 21 18 16 15 15 14 10 10 8 4
0
20
40
60
80
100
120
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Prevenção de Infecção do Local Cirúrgico Análise de Risco (FMEA) - falhas
fase trans-operatório Revisão 2016 %RPN
69
2
18
27
16
16
2
14
11
9
12
10
4
7
1
5
2
59
8
1
1
6
1
2
2
4
5
5
2
1
7
1
2
1
1
1
6
Circunstância de Risco/ Quase-falha
UPP e lesões de pele
Procedimentos Médicos
Exames Diagnósticos
Procedimentos Administrativos
Material e consignados
Intercorrências perioperatória
Informação/documentação
Procedimentos de Enfermagem
Contagem de compressas
Terapia Medicamentosa - Falha
Terapia Medicamentosa - Quase Falha
Outras Ocorrências
Sondas e cateteres
Demarcação
Flebite
Reação Adversa Medicamentosa
Equipamento
Identificação de Paciente
Dano ao Paciente
Centro Cirúrgico
Notificações de Eventos
Jan a Jun 2016
Nenhum
Leve
Moderado
Grave
Acidentes Biológicos 2015 e 2016 (jan a jul)Centro Cirúrgico
n Perfuro cortante
Contato respingo/secreção
2015 10 8 2
2016(Jan a Jul) 6 5 1
CME = 31% durante desmontagem de sala cirúrgica
Agente da lesão acidentes Biológicos 2015 e 2016 (ja n a jul) Centro Cirúrgico
Causa dos acidentes Biológicos Centro Cirúrgico
2015 e 2016 (jan a jul)
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