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Page 1: Analgesia multimodal 2013

Dr. Rogerio Teixeira da Silva

Mestre e Doutor em Ortopedia pela UNIFESP

Coordenador do NEO - Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia

Núcleo de Ortopedia do Hospital Samaritano

www.neo.org.br / blog: www.neoesporte.com

Manejo da Dor

em Ortopedia e

Traumatologia

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Introdução - Necessidade do Tratamento

American Pain Society, 1992.International Association for the Study of Pain. 1993.

Definição de dor:

“Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada

com um dano tecidual real ou potencial”

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Satisfação dos pacientes - traumas MI

O’Toole et al, JBJS 2008, 90-A(6): 1206-11.

463 pacientes

• Amputação (28.5%)

• Reconstrução (71.5%): fraturas, lesões partes moles

• 2 anos de acompanhamento

• Fatores que os pacientes acharam significativos no resultado do tratamento proposto

Conclusão: A satisfação do paciente é maior quando estão melhor controladas a DOR, função e ausência de depressão, interessando menos a gravidade, tipo de lesão e tratamento

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O mundo de hoje é mais complicado...

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O mundo de hoje é mais complicado...

Controleda

DOR

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Panorama Geral da Dor no Brasil

Berry PH, Dahl JL. J Pharm Care Pain Symptom Control. 2000;8:5-20. Epidemiologia da dor. Em: Epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. Teixeira MJ e cols. Grupo Ed. Moreira Franco, 2001.

• 70% dos pacientes que procuram o médico

• 79% dos pacientes hospitalizados

• A dor ainda é vista como sintoma esperado e relativamente insignificante

• Ex: cirurgia ortopédica

• A dor não é adequadamente avaliada e documentada

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Dor Crônica - Idosos

Relação da Dor Crônica músculo-esquelética com as quedas

Leveille SG et. al, JAMA 2009;302(20):2214-22

MOBILIZE Boston Study - 749 pessoas > 70 anosa) sem dores: 267 (35,7%)b) dor em um local do corpo = 181 (24,2%)c) dor poliarticular = 300 (40,1%)

1.029 quedas em 405 (55%) participantes nos 18 meses FUQuedas por pessoa-ano > nos poliarticulares Vs sem dores

(1.53, 95% ci 1.17–1.99)

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Dor Crônica - Idosos

Relação da Dor Crônica músculo-esquelética com as quedas

The authors conclude that chronic musculoskeletal pain is an independent and potentially important risk factor for falls in the elderly, and that pain-reducing interventions might reduce the risk of falls in this population.

Leveille SG et. al, JAMA 2009;302(20):2214-22

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Importância do Tratamento da Dor - Ortopedia

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Importância do tratamento da dor

CHUNG F, UN V, SU J : Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesia. Can J Anaesth; 43 : 1121-1127, 1996FORTIER J, CHUNG F, SU J : Unanticipated admission after ambulatory surgery – a prospective study. Can J Anaesth; 45 : 612-619, 1998

• A dor pós-operatória constitui a principal causa de hospitalização inadvertida após cirurgia ambulatorial.

• A incidência de dor pós-operatória importante nas primeiras 24 hs após procedimentos ambulatoriais chega a ser de 26,9%.

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Preocupações dos pacientes antes da cirurgia

57%59%

51%51%

42%46%

34%33%

30%30%

1993 2003

#5: Tratamento médico fornecido pelo convênio

#4: Dor durante a cirurgia

#3: Recuperação total depois da cirurgia

#2: a cirurgia vai melhorar minha doença?

#1: Dor após a cirurgia

Apfelbaum et al, Anesth Analg 2003

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Teorias sobre o Controle da Dor

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Evolução das teorias no controle da dor

• Teoria da especificidade: 1660’s

• Gate Control: 1960’s

• Teoria dos opióides endógenos: 1970’s

• Neuroplasticidade: 1980’s

• Analgesia pré-emptiva: 1990’s

Treatise of ManRene Descartes1664

+ de 300 anos

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Reuben SS. JBJS 2000;82:1754-6

CentralSensitization

InflammatoryMediators

SurgicalTraumas

PeripheralSensitization

Spinal Cord

Spinal Wind Up

CNS

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Dor na Prática OrtopédicaO dia-a-dia

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O ortopedista e a dor - rotina

Patologias mais frequentes para o tratamento da dor na rotina do ortopedista

• Torções e luxações

• Tendinopatias

• Cirurgias (artroplastias, fixação fraturas, coluna)

• Lesões musculares

• Fraturas

Condutas e potenciais complicações no manejo da dor

• Uso de um único medicamento (ex: AINEs)

• Desconhecimento dos mecanismos de dor

• Preocupação com efeitos adversos dos opióides

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Predizendo a Dor na PTJ

Clin Orthop 2003;416:27-36

• Dor significante (VAS > 40mm) relatada:

• Preop: 72.3%

• 1 mês: 44.4%

• 3 mês: 22.6%

• 6 mês: 18.4%

• 12 mês: 13.1%

• Maior dor pre-op = pior função pós-op, como descrita pela KSSS (função marcada em 1 ano depois da cirurgia)

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Dor PTJ Preop (VAS > 40mm) Resulta em:

Clin Orthop 2003;416:27-36

• Maior dor pós cirurgia (p < 0.001)

• Mais visitas a domicílio para terapia física (p < 0.01)

• Maior estadia em hospital (p < 0.05)

• Maior tempo do paciente em reabilitação (p < 0.05)

• Mais manipulações pós-op no joelho (p < 0.05)

• Menor arco de movimento (ADM) (p < 0.05)

Controle da Dor = Melhor Resultado Cirúrgico

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Controle de dor aguda - IMPORTANTE

• Utilizar técnicas analgésicas preventivas

• Utilizar analgesia multimodal• AINEs (inibidores da COX-2) - cuidados: fígado / rins / sistema

cardio-vascular

• Opióides (periférico e central)

• Anestesia local

• Agonistas alpha-2

• Crioterapia

• Desenvolver protocolos do controle da dor

• Medicamentos preventivos podem diminuir a dor crônica?

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Tratamento Medicamentoso da Dor

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DOR - Princípios Universais do Tratamento

1. Via: Oral > Retal > Subcutânea > Intravenosa > Intramuscular

2. Intervalo correto / “de horário” (IMPORTANTE)

Não deixar na prescrição somente o S/N

3. Doses individualizadas

4. Combinar analgésicos com diferentes mecanismos de ação

5. Prever e tratar efeitos colaterais

World Health Organization (1986) Cancer Pain Relief. Geneve

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Escolha do Analgésico

• Avaliação das características da dor (duração, intensidade, origem)

• Avaliação de comorbidades

• Avaliação do risco/benefício dos fármacos

• Interações medicamentosas

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World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.

Opióides Fortes

Morfina

Fentanil

Metadona

Oxicodona

± Adjuvantes

OMS – Escada Analgésica

3 intensa

2 moderada

Opióides Fracos

Codeína

Tramadol

AINEs

± Adjuvantes

1 leve

AINEs

Paracetamol

± Adjuvantes

Page 25: Analgesia multimodal 2013

World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.

Opióides Fortes

Morfina

Fentanil

Metadona

Oxicodona

± Adjuvantes

OMS – Escada Analgésica

3 intensa

2 moderada

Opióides Fracos

Codeína

Tramadol

AINEs

± Adjuvantes

1 leve

AINEs

Paracetamol

± Adjuvantes

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AINEs

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Antinflamatórios

Porque utilizar:

• São muito bons para controle da dor aguda

• Podem ser usados por curto tempo (esquema de analgesia multimodal / cirurgias)

Mas tem que tomar cuidado:

• Eventos adversos GI (tradicionais)

• Eventos advertos CV (coxibes / tradicionais)

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Como funcionam os AINEs?Dor e analgesia

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Hit and Run

workaholic

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Page 31: Analgesia multimodal 2013

Preferência pessoal

Pacientes sem risco CV: coxibe

Pacientes com risco CV aumentado:

- curto prazo (até 7 dias): coxibe

- médio e longo prazo: AINE tradicional + IBP / opióide

Pacientes com risco GI aumentado:

- uso somente opióide fraco

- coxibe + IBP

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Opióides

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Opióides Fortes

Morfina

Fentanil

Metadona

Oxicodona

± Adjuvantes

OMS – Escada Analgésica

3 intensa

2 moderada

Opióides Fracos

Codeína

Tramadol

AINEs

± Adjuvantes

1 leve

AINEs

Paracetamol

± Adjuvantes

World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.

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Pesquisa - AAOS (EUA)661 Ortopedistas

31% Med.Esp.37% Prótese32% Coluna

Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeon’s Perspective

Satisfação dos ortopedistas com os medicamentos / técnicas anestésicas para controle da dor:

Maior Satisfação

*very satisfied with medication

1. Narcóticos (EV, VO) = 99%

2. Bloqueio de nervo periférico = 89%

a) Med. Esportiva = 96%

b) Cir. Coluna = 66%

3. PCA = 87%

Maior Insatisfação

*not at all satisfied

1. Aspirina = 53% (Cir. Coluna = 61%)

2. Patch = 41%

3. Relaxantes musculares = 35%

AINEs e Anestesia Epidural = resultados mistos

80% dos ortopedistas entrevistados = mais de 16 cirurgias / mês

Page 35: Analgesia multimodal 2013

AINEs e paracetamol661 Ortopedistas

31% Med.Esp.37% Prótese32% Coluna

Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeon’s Perspective

Problemas para o controle da dor (segundo a pesquisa):

1. Baixo poder analgésico no PO

2. Receio quando a complicações na cicatrização de fraturas /

artrodeses

(Coluna / Prótese)

Page 36: Analgesia multimodal 2013

57 anos, Masc, LCA + OA57 anos, Masc, LCA + OA

O QuickTime™ e umCodec YUV420 descompressor

são necessários para ver esta imagem.

Page 37: Analgesia multimodal 2013

Exemplo LCA + OAExemplo LCA + OAAINE pré-op:

1. Etoricoxibe 120mg / Nimesulida 200mg (100mg 12 hs / 100 mg

pré)

Pós-op (imediato):

1. Cetoprofeno EV (100mg 12/12hs)

2. Tramadol EV (50mg 6/6 hs)

3. Ondasentron (4mg EV 12/12 hs)

4. Pantoprazol 20mg EV

Pós Alta:

1. AINEs (cetoprofeno 100mg / dia + pantoprazol ou etoricoxibe

90mg)

2. Tramadol / paracetamol (4x dia) - até ter bom ganho ADM sem

dor

3. GCG + CS = 3 comp VO ao dia (6 meses PO)

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Associação de Analgésicos

Racional:

• Abordar um número maior de mecanismos de dor do que seria possível com um único analgésico

• Atividade farmacocinética complementar

• Aumento do efeito analgésico (sinergia)

• Redução da dose, e portanto, dos eventos adversos, com eficácia comparável

Raffa, RB. J Clin Pharm Ther. 2001;26:257-64.

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Associação Paracetamol 500mg Fosfato de codeína

Indicações:

• 7,5 mg - alívio de dores de intensidade leve, ferimentos ou contusões

• 30 mg - alívio de dores de grau moderado a intenso

Page 40: Analgesia multimodal 2013

Associação Paracetamol 500mg/ Fosfato de codeína

Dosagem - Populações especiais

• Idosos, Insuficiência hepática ou renal ou hipertrofia prostática.

• Não é recomendado durante a gravidez e lactação.

• Não é recomendado em crianças abaixo de 3 anos de idade.

Problema da codeína = é uma pró-droga (precisa ser metabolizada para agir)

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Associação Tramadol/Paracetamol

Page 42: Analgesia multimodal 2013

Associação Tramadol / Paracetamol

Mclean k et. Al, Drugs,2003:63(11)1079-1086Raffa R et. Al.Expert Opin Pharmacother (2003) 4 (10) Muth-Selbach US, et al. Anesthesiology. 1999;91:231-9.Bjorkman R, et al. Pain. 1994;57:259-64.

• Tramadol 37,5 mg Opióide de ação central Agonista receptores μ

Inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina

• Paracetamol 325 mg Analgésico não opióide

Ação central - inibição NMDA “ substância P “ síntese de óxido nítrico

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Fricke J et al. Pain 2004; 109:250-257.

Melhor potencial de ação

Page 44: Analgesia multimodal 2013

Melhor potencial de ação - analgesia

Page 45: Analgesia multimodal 2013

Associação Tramadol / Paracetamol

Dosagem e Administração

• 1 a 2 comprimidos a cada 4 a 6 horas de acordo com a necessidade para alívio da dor.

• Máximo de 8 comprimidos ao dia.

Page 46: Analgesia multimodal 2013

Onde eu uso?

• Como tratamento conjunto de dor perioperatória (associado a AINEs)

• Todos os pós-operatórios de artroscopia de ombro, joelho (com exceção de meniscectomias) - 10 a 15 dias, dependendo da dor

• Acompanhar tratamento fisioterápico (analgesia)

• Artroplastia de joelho (15 dias) - pode ser mais tempo

• Lombalgias (tempo depende do caso)

• Tratamento de fraturas (7 a 10 dias)

Page 47: Analgesia multimodal 2013

Opióides fortes

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Opióides Fortes

Morfina

Fentanil

Metadona

Oxicodona

± Adjuvantes

OMS – Escada Analgésica

3 intensa

2 moderada

Opióides Fracos

Codeína

Tramadol

AINEs

± Adjuvantes

1 leve

AINEs

Paracetamol

± Adjuvantes

World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.

Page 49: Analgesia multimodal 2013

Opióides Fortes

• Morfina

• Fentanil

• Metadona

• Oxicodona

Oxidocodona = utilizo em casos de dores que não responderam a opióides fracos

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Comparação entre opioides fortes

Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007

Opioide AnoMeia-vida

(h)

Duração da ação

(h)

Morfina 1804 2-3,5 3-6

OxicodonaLC

1917-----

3-4(8-12)

2-4(10-12)

Metadona 1940 15-120 4-8

Page 51: Analgesia multimodal 2013

A oxicodona tem maior biodisponibilidade oral (>60%) do que a morfina. As estimativas médias variam entre 42% a 87%, enquanto a biodisponibilidade da morfina varia de 22% a 48%.1-4

Isso significa menor variabilidade entre os pacientes e uma relação dose / efeito mais previsível

Farmacocinética 1

1. Hoskin PJ et al. Br J Clin Pharmac. (1989) 27 : 499-5052. Mucci-LoRusso P et al. Eur J pain (1998) 2: 239-2493. Kwarcinski M et al. Am J Hospice Palliat Care (2001) 18(3): 159-604. Kalso E et al. Acta Anaesth Scand (1991) 5: 642-646

Page 52: Analgesia multimodal 2013

Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007

Quanto à eficácia nos vários tipos de dor:

OpioideDor

Neuropática

Dor Visceral

Dor Óssea

Morfina X XXX X

Oxicodona XX XXX XX

Metadona XXX XXX X

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A oxicodona de liberação prolongada comprovou eficácia na dor moderada a severa:

Dor neuropática (neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética)

Dor somática (dor lombar, osteoartrite)

Dor visceral

Dor relacionada ao câncer

Oxicodona – eficácia analgésica comprovada na dor moderada a severa

1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234.4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.

Page 54: Analgesia multimodal 2013

Dor de moderada a intensa - EVA acima de 4.

Tratamento com opioide oral por mais de 48 h, de forma fixa.

Oxicodona – Indicações no Brasil

Page 55: Analgesia multimodal 2013

Comprimidos revestidos de liberação controlada.

OxyContin® 10 mg, 20 mg e 40 mg.

Oxicodona – Apresentações no Brasil

Page 56: Analgesia multimodal 2013

Matriz dupla com dois polímeros hidrofóbicos, resultando em liberação e absorção bifásicas

– A rápida liberação de oxicodona a partir da superfície do comprimido permite início rápido da analgesia1, 2

– A segunda fase (fase sustentada) de dissolução e difusão através da matriz do comprimido mantém concentrações sanguíneas eficazes ao longo do intervalo de 12 horas, entre as doses2,3

1. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-4292. Sunshine A et al. J Clin Pharmacol 1996;36(7):595-6033. Citron ML et al. Cancer Invest 1998;16(8):562-571.

Sistema de liberação inovador

Dissolução Dissolução e Difusão

Page 57: Analgesia multimodal 2013

OxyContin Comprimidos:

O sistema bifásico de liberação ACROCONTIN® possibilita o início da analgesia dentro da primeira hora, e permite o controle sustentado da dor com posologia

simples, a cada 12 horas

Eficácia comprovada na dor neuropática, somática e visceral (redução na escala de dor, melhora das funções

e dos indicadores de QdV - ex: sono

Não há limite máximo de dose

Perfil farmacodinâmico previsível

Perfil farmacocinético previsível e confiável, atingindo níveis plasmáticos em estado de equilíbrio em 24 horas

Os comprimidos não devem ser quebrados, mastigados ou administrados por via sonda nasoenteral

Page 58: Analgesia multimodal 2013

Quanto aos eventos adversos:

Opioide

Náusea e

Vômitos

ConstipaçãoSonolênci

aDelíri

o

Retenção

Urinária

Morfina XX XXX XXX XXX XX

Oxicodona

X XXX XX XX X

Metadona XXX XX XXX XXX XX

1. Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 20072. Kalso E et al. Clin Pharmacol Ther. (1990) 47(5): 639-463. Maddocks I et al. J Pain Symptom Manage (1996) 12(3): 182-9

Page 59: Analgesia multimodal 2013

Oxicodona – Reações adversas

Constipação, náusea e sonolência (23%)

Vertigem e prurido (13%)

Vômito (12%)

Cefaléia (7%)

Astenia e xerostomia (6%)

Sudorese (5%)

Anorexia, insônia, gastrite, hipotensão postural, soluço, confusão mental (1-4%)

Page 60: Analgesia multimodal 2013

Não há limite máximo de dose2

Perfil FC previsível2

Metabólitos com impacto clínico insignificante2

Eficaz em vários tipos

de dor crônica de moderada

a severa1Metabolizada por CYP3A4 / CYP2D6

>60% de biodisponibilidade oral3

Potência analgésica duas vezes maior que a

da morfina4Alguma atividade do agonista κ1

Características da oxicodona

1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. 4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.

analgesia eficaz, com início do efeito

analgésico na primeira hora e controle

sustentado da dor (por 12 horas)

melhor perfil de efeitos adversos

quando comparado a outros opioides

Page 61: Analgesia multimodal 2013

Adjuvantes

Boa resposta analgésica em dor neuropática

• Antidepressivos (amitriptilina - iniciar com 12.5mg)

• Anticonvulsivantes (carbamazepina)

-----------------------------------

• Benzodiazepínicos (não utilizo)

• Corticosteróides (dor lombar com ciática)

• Indutores do sono (zolpiden - 10mg)

• Relaxantes Musculares (ciclobenzaprina)

• Analgésicos Tópicos (muito usados na Europa)

Page 62: Analgesia multimodal 2013

O exemplo da dor lombar

Antidepressivos

• Duloxetina (Cymbalta®)

– Iniciar com 30mg ao dia / manutenção = 60mg/d

-----------------------------------

Adjuvantes

• Benfotiamina (Milgamma®)

– Dose de ataque = 300mg ao dia (dose única) - 4 dias

– Manutenção = 150mg ao dia (1 a 3 meses)

Page 63: Analgesia multimodal 2013

Conclusões

• Lembre da Dor - Quinto Sinal Vital

• Avaliação criteriosa do tipo de dor para escolha correta do

analgésico

• Avaliação dos riscos/benefícios de cada fármaco para cada tipo de

dor

• Prescrever dose adequada para atingir efeito desejado, respeitando

intervalo terapêutico

• Analgesia Multimodal : associar drogas agindo em diferentes

mecanismos da modulação (efeitos aditivo e sinérgico)

• MELHOR CONTROLE DA DOR = MELHOR RESULTADO TRATAMENTO

Page 64: Analgesia multimodal 2013

Muito Obrigado!Dr. Rogerio Teixeira da Silva

NEO - São Paulo, Brazil

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