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Análise das regiões de saúde no Brasil a partir do Pacto pela Saúde: adequação da regionalização e acesso geográfico
Resumo
Esse artigo tem por objetivo analisar a consistência do processo de regionalização da
saúde no Brasil, a partir de indicadores quantitativos de adequação e acesso. Tem
por referência o Pacto pela Saúde que vigorou como principal instrumento da
regionalização a partir de 2006. Para isso estima taxas de evasão, distâncias médias
percorridas e tempos médios de viagens em regiões de saúde para todo o país e por
estados para internações de média complexidade no SUS. Além disso, realiza uma
microssimulação que visa separar os efeitos das mudanças no desenho das regiões
de saúde daqueles relacionados às mudanças na utilização dos serviços de saúde.
Os resultados indicam que o espaço para a regionalização é mais intrarregional, visto
que cerca de 70% das internações de média complexidade acontecem no próprio
município de residência e a maior parte dos deslocamentos acontece dentro das
regiões de saúde (90%). Todavia, esse processo não é homogêneo no território
nacional e as mudanças na regionalização tiveram efeitos maiores nos estados da
região Norte. Adicionalmente, quando a evasão acontece, a distância média
percorrida pode ser superior a 100 km, inclusive para parto. Esses resultados
permitem concluir que uma regionalização adequada e efetiva continua sendo
importante para garantia do acesso equitativo aos serviços de saúde.
Palavras chaves: regionalização, serviços de saúde, acesso geográfico, desigualdades regionais
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Análise das regiões de saúde no Brasil a partir do Pacto pela Saúde: adequação
da regionalização e acesso geográfico
Introdução
O SUS foi implantado como parte da estrutura federativa definida pela
Constituição Federal de 1988 (CF/88) a partir da qual o município adquiriu autonomia
para instituir impostos e assumiu um papel fundamental na gestão de serviços
públicos, principalmente de saúde e educação. O processo de descentralização
significou uma ampliação do poder municipal em resposta ao estado unitário do
período ditatorial e às demandas da redemocratização (ARRETCHE, 2003;
LASSANCE, 2012). Os municípios ganham em participação nas receitas e nos gastos
sociais (AFONSO, 2016).
Apesar dessa mudança, diversos estudos sobre federalismo têm chamado
atenção para os limites da descentralização municipalista, particularmente em dois
aspectos: a capacidade dos municípios para financiar e gerir as políticas locais e as
relações estabelecidas entre os entes federativos. No primeiro caso, em parte
significativa dos municípios brasileiros, o financiamento das políticas públicas,
particularmente as sociais, depende das transferências constitucionais obrigatórias e
voluntárias feitas pela União. Esse modelo de financiamento estabeleceu uma relação
direta entre a União e os municípios. Associado à estruturação de regras de controles
das finanças públicas e da negociação da dívida dos estados, produziu um
enfraquecimento do papel dos estados no processo de negociação e coordenação de
políticas públicas, principalmente das políticas sociais (VIANA, LIMA, OLIVEIRA,
2002; LASSANCE, 2012).
Em uma reavaliação desse processo, Arretche (2012) chama atenção para o
fato de a descentralização municipalista não ter significado uma perda de poder da
União. Segundo ela, houve uma descentralização da execução das políticas, mas a
autoridade para legislar permaneceu fortemente concentrada na União. No caso do
SUS, as transferências federais de recursos são reguladas por portarias que, em
geral, estabelecem condicionalidades para que os entes subnacionais possam
receber e aplicar os recursos. Isso gera um embate entre a autonomia desejada pelos
entes subnacionais e a formulação da política nacional pretendida pela União, mas,
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sem alterar o fato de que a responsabilidade pela execução dos serviços de saúde
foi descentralizada para os municípios.
Ainda que a descentralização do SUS seja municipalista, sua organização
apresenta uma lógica hierarquizada que precisa ser considerada. Essa lógica está
associada à densidade tecnológica e complexidade dos tratamentos resultando em
escalas populacionais distintas para diferentes níveis de cuidado. Quanto mais
complexo o tratamento, mais densa a tecnologia necessária para garantir atenção
adequada à saúde. Uma proposta que visa conciliar o princípio da descentralização
com a lógica hierarquizada dos serviços é a regionalização que tem sido
compreendida no âmbito das políticas de saúde como a definição de regiões de
saúde, em geral, em espaços contíguos que permitam garantir a integralidade do
acesso e melhorar a eficiência na produção dos serviços de saúde mais complexos
(BRASIL, 2006; BRASIL, 2011).
No SUS há um intenso debate sobre o processo de descentralização
municipalista e a regionalização como um caminho alternativo e necessário (VIANA,
LIMA, OLIVEIRA, 2002; SANTOS, CAMPOS, 2015; CARVALHO, ABREU DE JESUS,
SENRA, 2017). Se a primeira década de implantação do SUS é regida pela
descentralização da prestação dos serviços para os municípios, nos anos 2000, a
regionalização retorna ao debate.
Esse artigo tem por objetivo analisar a consistência do processo de
regionalização da saúde no Brasil, a partir de indicadores quantitativos que permitem
avaliar as dimensões de adequação e acesso geográfico a ele relacionados. Mas a
qual processo de regionalização estamos nos referindo?
Pela via normativa, a regionalização volta ao debate com a publicação das
Normas Operacionais de Assistência à saúde 2001/2002 (NOAS) que apresentam os
primeiros instrumentos dessa nova fase (Plano Diretor de Regionalização, Plano Diretor
de Investimento e Programação Pactuada e Integrada). Todavia é uma regionalização
condicionada à estrutura de oferta de serviços existente, sem considerar a demanda e
reforçando a hierarquia dos municípios. Nesse contexto, se estabelece um novo marco
normativo como resposta a essas limitações: o Pacto de Gestão de 2006. Ele
mantém os instrumentos da NOAS e cria o Colegiado de Gestão Regional (CGR),
introduzindo a lógica cooperativa com participação de todas as instâncias envolvidas
(MENDES, 2003). Ao mesmo tempo, busca aumentar o protagonismo dos estados
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na coordenação do processo (DOURADO, ELIAS, 2011; MENICUCCI, COSTA,
2018).
Uma visão crítica do Pacto é que o processo de cooperação nem sempre
garante um enforcement das metas, aplicação de recursos e investimentos. Alguns
autores sugerem a necessidade de dar maior segurança jurídica aos acordos entre
entes federativos relacionados ao processo de regionalização (SANTOS, CAMPOS,
2015). Como fruto desse debate, em 2011, é publicado o Decreto n. 7508 que institui
o Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP) firmado entre a União, os estados
e os municípios de cada região de saúde para organizar as ações na rede
regionalizada e hierarquizada. Essa fase contratual da regionalização ainda não é uma
realidade para a maioria dos estados brasileiros, pois somente os municípios do Ceará
e Mato Grosso do Sul assinaram o contrato. Assim, o que se observa é que processos
normativos anteriores são complementados pelos subsequentes e o processo de
regionalização apresenta continuidades e mudanças ao longo dos anos 2000.
As possibilidades de tornar as normas efetivas são condicionadas por diversos
elementos da realidade social, política e econômica nacional. Como afirmam Lima et
al (2012), são diversas as condições que podem facilitar ou serem entraves à
regionalização e a sua possibilidade de ampliar o acesso à saúde no Brasil: questões
histórico-estrutural, político-institucional, aos acordos políticos, a governança,
estrutura de oferta, multiplicidade de atores (gestores, prestadores privados,
população), entre outras. Esses autores analisam os condicionantes da
regionalização e afirmam que os contextos (histórico-estrutural e político-
institucional) eram desfavoráveis na maioria dos estados do Norte e Nordeste, mas
favoráveis nos estados das demais macrorregiões. Assim como outros autores
(Chioro dos Reis et al 2017), destacam a falta de investimentos necessários para
fazer avançar o processo de regionalização e reduzir as desigualdades na oferta de
serviços.
Apesar desses condicionantes, as mudanças no processo de regionalização
têm implicado em avanços em termos adequação e acesso geográfico aos serviços
de saúde? Essas são questões que esse artigo busca responder.
Método
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Esse trabalho parte do marco conceitual do Projeto de Avaliação de
Desempenho do Sistema de Saúde (ProAdess) que propõe o monitoramento do
desempenho do sistema de saúde a partir de uma matriz conceitual organizada em
quatro dimensões (determinantes da saúde, condições de saúde, sistema de saúde
e desempenho dos serviços de saúde) e sete subdimensões (ambientais,
socioeconômicas/demográficas, comportamentais/biológicas, morbidade, estado
funcional, bem-estar, mortalidade, financiamento, recursos, efetividade, acesso,
eficiência, respeito ao direto das pessoas, aceitabilidade, continuidade, adequação e
segurança). O presente trabalho pode ser enquadrado na subdimensão acesso a
qual se relaciona com as dificuldades e as facilidades em obter tratamento desejado,
estando ligado às características da oferta e disponibilidade de recursos (VIACAVA,
2011).
A partir de 2015, o ProAdess passou a incorporar as regiões de saúde em seu
recorte analítico (FIOCRUZ, 2017). Todavia a análise é feita fixando o desenho das
regiões de saúde de 2015, o que não permite avaliar os efeitos das mudanças na
composição das regiões de saúde sobre os indicadores. Esse trabalho avança ao
considerar essas mudanças no desenho.
Bases de Dados
Os dados são provenientes do Sistema de Informações Hospitalares (SIH),
gerido pelo Ministério da Saúde, para os anos 2002, 2008, 2011 e 2015. O SIH traz
informações de internações por municípios de residência e município de atendimento,
os procedimentos realizados, entre outras. Em 2008, houve uma mudança na tabela
de procedimentos, com a criação da tabela unificada de procedimentos ambulatorial
e hospitalar. Assim, para realizar as análises, foram compatibilizados os
procedimentos de 2002 com os de 2008. A análise concentrou-se nos procedimentos
de média complexidade utilizando a classificação da tabela unificada do Sistema de
Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e
Meios Auxiliares de Locomoção (Sigtap).
As informações sobre distância percorrida e tempo de viagem foram baseadas
na metodologia Carvalho et al (2016). Nesse trabalho, eles calculam as distâncias
reais a partir da otimização do tempo sobre a matriz de transporte multimodal de 2010,
mostrando que essas estimativas são melhores que as distâncias euclidianas. Esse
trabalho traz uma importante contribuição ao incluir o transporte hidroviário
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considerado central para análise de distâncias e tempos na região Norte do país.
Todavia, esse indicador de distância só considera os deslocamentos entre municípios.
As distâncias e os tempos intramunicipais são zero. As distâncias são expressas em
quilômetros e o tempo em horas.
Adicionalmente, para definir o desenho da região em cada ano utilizou-se
informações sobre o desenho das regiões de saúde disponibilizadas pelo Datasus e
nos Planos Diretores de Regionalização dos estados. A partir dessas informações,
obteve-se o desenho das regiões de saúde para os anos de 2002, 2008, 2011 e 2015,
totalizando, respectivamente, 333, 464, 443 e 445 regiões.
Indicadores
Para analisar a regionalização foram calculados três indicadores para o país e
por unidades da federação: a taxa de evasão, a distância média percorrida e o tempo
médio de viagem.
A evasão refere-se à proporção de internações de residentes na região i
atendidos na região j em relação ao total de internações de residentes em i. A evasão
é um indicador da adequação do desenho das regiões de saúde, visto que se espera
que as internações de média complexidade aconteçam dentro das regiões de saúde.
O indicador é calculado para o país e por estados.
Os indicadores de distância média percorrida e tempo médio de viagem para
as internações de média complexidade referem-se ao acesso geográfico. Para cada
município, esses indicadores foram estimados separando as internações em dois
grupos: (i) internações de média complexidade que aconteceram fora do município de
residência, mas que foram realizadas em outro município na mesma região e (ii)
internações que aconteceram fora do município de residência e com atendimento em
outra região de saúde. Em seguida, para cada um desses grupos, estimou-se a média
ponderada das distâncias médias das internações por município.
Como as médias nacionais podem esconder grandes diferenças regionais,
estimou-se, também, as taxas de evasão e a média ponderada por estado das
distâncias médias percorridas nos municípios.
Microssimulação
Inicialmente, esses indicadores são calculados considerando-se a
regionalização vigente em cada ano. Todavia, além de alterações socioeconômicas,
as mudanças observadas nos indicadores de acesso geográfico estão relacionadas,
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principalmente, a dois componentes: a forma como os encaminhamentos acontecem
entre os municípios e a oferta de serviços de saúde. A regionalização considera as
pactuações entre os municípios sobre os encaminhamentos de residentes para
atendimentos em outros municípios e a oferta de serviços em cada município.
A metodologia proposta visa separar esses efeitos por meio de um exercício
de microssimulação que considera a utilização que aconteceu em cada ano (as
internações de cada ano) e aplica-se a elas a composição das regiões de saúde do
próprio ano e dos três outros anos. Por exemplo, considerando as internações de
média complexidade de 2002, ao que denominamos de utilização de 2002, estima-se
os indicadores de distância e tempo considerando quatro desenhos de regiões de
saúde: as regiões de saúde 2002, as regiões de saúde de 2008, 2011 e 2015. O
primeiro conjunto de indicadores refere-se efetivamente ao que aconteceu em 2002.
Nos outros três são estimados os indicadores considerando o que teria acontecido
caso a regionalização fosse a que vigorava em outros anos. Repete-se esse exercício
fixando a utilização para os três outros anos.
Nesse exercício de simulação, tem-se o efeito da composição das regiões
sobre os indicadores de distância e tempo, mantendo-se constante a utilização. Se a
regionalização de cada ano era o melhor desenho para aquele ano, espera-se, nesse
primeiro exercício de simulação, que, mantendo a utilização a cada ano, a distância
média percorrida e o tempo médio de viagem sejam menores quando se utiliza o
desenho que existia naquele ano. Isso significa que a estimativa de distância média
percorrida para internações em 2002 considerando a regionalização de 2002 deveria
ser menor que aquela aplicando a regionalização de 2008, 2011 e 2015 e assim por
diante.
Controle do efeito composição
Faz-se uma análise geral para o conjunto de procedimentos de média
complexidade. Todavia, os dados referem-se a mais de mil procedimentos de média
complexidade realizados anualmente pelo SUS. Assim, as mudanças podem estar
associadas à composição de procedimentos: a mudanças nos tipos de procedimentos
que levam as pessoas a se deslocarem. Para controlar para esse efeito, realizou-se
uma análise para dois subgrupos de procedimentos mais homogêneos relacionados
aos partos nromal e cesárea. Esses subgrupos de procedimentos representam a
maior proporção de internação no SUS, respondendo por 20% do total em todos os
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anos. Com isso, pode-se analisar se o padrão espacial e temporal das internações
para parto se diferenciava do conjunto das internações e se os fluxos em
deslocamentos maiores estavam relacionados há algum efeito de fricção.
Universo
As análises das internações de média complexidade foram possíveis para 5554
municípios para os quais se tinham informações sobre internação e sobre a região de
saúde a qual pertenciam em 2002. Assim, os municípios de 2008, 2011 e 2015 foram
reagrupados para retornar a base de municípios de 2002. Os seis municípios
excluídos em 2002 representam 0,001% do total de internações a cada ano.
Resultados
Nesse período, em torno de 90% das internações de média complexidade
foram realizadas dentro da região de saúde de residência (tabela 1). Esse resultado
está associado ao fato de mais de 70% da população estar em menos de 800
municípios brasileiros.
Entre 2002 e 2008, as internações de média complexidade no município de
residência tem uma pequena redução de 76,7% para 75,6%. Esse movimento é
observado, também, entre 2008 e 2015, passando para 70,7%, mas, ao contrário do
período anterior, observa-se um aumento da participação dos deslocamentos para a
própria região de saúde. Portanto, a maior parte dos deslocamentos aconteceu de
municípios que não tinham oferta em direção a outros municípios maiores na mesma
região de saúde. Isso sugere que houve um aumento da concentração de oferta. Ainda
assim, o desenho da região conseguiu responder a parte dessa concentração com
atendimentos na própria região de residência (Tabela 1).
Tabela 1 – Internações de média complexidade total, no município e na região de residência, fora do município e da região de residência – Brasil, 2002, 2008, 2011 e 2015
Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares. Elaboração própria.
2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015
Total (A) 10.876.540 9.941.420 10.351.436 10.319.646 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
No municipio de residência (B) 8.342.219 7.514.638 7.705.648 7.298.356 76,70% 75,59% 74,44% 70,72%
Fora do municipio de residencia (C=A-B) 2.534.321 2.426.782 2.645.788 3.021.290 23,30% 24,41% 25,56% 29,28%
Na região de saúde residência (D) 1.802.380 1.499.712 1.633.298 1.851.836 16,57% 15,09% 15,78% 17,94%
Fora da região de residência (E=C-D) 731.941 927.722 1.013.172 1.169.454 6,73% 9,33% 9,79% 11,33%
Na região de saúde de residência (F=B+D) 10.144.599 9.013.698 9.338.264 9.150.192 93,27% 90,67% 90,21% 88,67%
Local
Internações de média complexidade
Absoluto %
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Os dados da pesquisa de Assistência Médico Sanitária (AMS) do IBGE já
apontavam para uma redução da oferta de leitos entre 2002 e 2009. Nesse período,
a oferta total de leitos reduziu de 471,2 mil leitos em 2002 para 431,9 mil em 2009.
Houve um aumento da oferta de leitos em estabelecimentos públicos de 146,3 mil
para 152,9 mil. Todavia esse aumento não conseguiu compensar a redução da
participação do setor privado na oferta de leitos para internação de 324,8 mil para
279,1 mil. Em dezembro de 2009 havia 432,4 mil leitos para internação em hospitais
cadastrados no CNES, dos quais 292,8 mil eram em estabelecimentos privados. Em
dezembro de 2015, houve uma redução para 414,3 mil a qual foi novamente resultante
de uma redução de leitos em estabelecimentos privados (264,2 mil) que não foi
compensada pelo aumento de leitos em hospitais públicos (150,1 mil). Os recursos
físicos de média complexidade estão ainda concentrados no setor privado (SANTOS
et al, 2014). Entre 2008 e 2015 aumenta de 1914 para 1982 o total de municípios sem
leitos de internação, sendo mais de 80% deles com menos de 10 mil habitantes.
A tabela 2 mostra que as taxas de deslocamentos para internações de média
complexidade são muito diferentes entre os estados brasileiros. Em 2015, os
deslocamentos para fora do município de residência variam de 6% no Estado do
Amazonas a mais de 50% em Sergipe e Pernambuco. Na maioria dos estados, esses
deslocamentos são para outros municípios na região de residência. Todavia, em 2015,
há estados, como Rondônia, Amazonas, Amapá, Rio Grande do Norte, Paraíba,
Sergipe e Goiás em que a taxa de evasão é superior aos deslocamentos dentro da
região de saúde. Para a maioria dos estados, em todo o período, outros municípios
na própria região de saúde têm sido responsáveis por responder as demandas por
internação dos municípios que a compõem.
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Tabela 2 – Taxa de deslocamentos totais, na região de saúde e taxa de evasão para fora da região de saúde por estado, 2002, 2008, 2011 e 2015
Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares. Elaboração própria.
Essas mudanças nos atendimentos fora do município da residência e fora da
região têm efeitos sobre a distância média percorrida para internação no período?
Quando a análise considera esses dois indicadores de acesso geográfico, observa-se
um aumento da distância média percorrida e do tempo médio de viagem para o total
das internações. Essas distâncias referem-se apenas aos deslocamentos
intermunicipais e quando as internações acontecem no município de residência, as
distâncias são iguais a zero. No caso dos deslocamentos para fora do município de
residência, observa-se, também, um aumento ao longo do tempo quando as
internações aconteceram na região de residência. Todavia esse aumento é bem
pequeno, sendo inferior a 5 km na distância percorrida e 12 minutos no tempo médio
de viagem (Tabela 3).
Para as internações fora da região de residência, inicialmente observa-se uma
redução de 29 km na distância média percorrida entre 2002 e 2008, seguida por um
progressivo aumento que chega a 24 km entre 2008 e 2015.
Unidade de Federação
2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015
Rondônia 18,51% 18,70% 17,62% 24,70% 12,94% 13,58% 10,37% 11,37% 5,57% 5,12% 7,25% 13,33%
Acre 15,98% 16,48% 18,45% 17,95% 11,51% 12,42% 13,36% 13,40% 4,47% 4,07% 5,08% 4,55%
Amazonas 2,42% 3,08% 3,03% 6,06% 0,65% 1,27% 1,05% 2,65% 1,78% 1,81% 1,98% 3,41%
Roraima 17,92% 17,79% 22,26% 23,11% 16,50% 17,28% 21,63% 16,05% 1,42% 0,51% 0,64% 7,06%
Pará 15,94% 17,55% 16,78% 22,14% 10,53% 10,77% 9,05% 12,50% 5,41% 6,77% 7,73% 9,63%
Amapá 19,77% 16,99% 12,40% 16,27% 11,33% 10,92% 4,27% 5,75% 8,44% 6,07% 8,13% 10,52%
Tocantins 28,87% 36,21% 39,49% 43,21% 17,02% 21,35% 23,22% 25,55% 11,85% 14,86% 16,28% 17,66%
Maranhão 16,70% 20,71% 18,13% 24,09% 9,23% 9,24% 9,85% 13,20% 7,47% 11,47% 8,28% 10,89%
Piauí 24,06% 30,82% 32,78% 37,62% 15,21% 18,66% 23,24% 24,58% 8,85% 12,17% 9,54% 13,04%
Ceará 18,87% 22,79% 25,54% 46,60% 13,30% 12,22% 13,49% 29,97% 5,58% 10,57% 12,05% 16,63%
Rio Grande do Norte 30,28% 36,18% 38,99% 46,50% 18,00% 18,28% 18,84% 21,33% 12,29% 17,90% 20,15% 25,17%
Paraíba 37,95% 39,03% 42,11% 45,12% 25,50% 15,55% 15,09% 21,97% 12,45% 23,48% 27,02% 23,16%
Pernambuco 38,28% 43,37% 47,23% 54,53% 27,60% 29,78% 31,20% 34,48% 10,67% 13,58% 16,03% 20,05%
Alagoas 34,29% 37,37% 40,33% 44,62% 17,74% 25,43% 26,99% 22,34% 16,55% 11,95% 13,34% 22,28%
Sergipe 45,47% 53,59% 59,36% 57,38% 24,98% 24,80% 23,46% 23,66% 20,49% 28,78% 35,90% 33,72%
Bahia 21,84% 23,29% 23,48% 25,96% 14,62% 14,68% 14,59% 14,96% 7,23% 8,61% 8,90% 11,00%
Minas Gerais 27,20% 28,00% 29,57% 32,93% 22,33% 16,57% 17,75% 19,72% 4,88% 11,43% 11,81% 13,20%
Espírito Santo 37,68% 37,16% 39,50% 45,12% 32,31% 17,58% 17,48% 37,64% 5,37% 19,59% 22,02% 7,48%
Rio de Janeiro 20,43% 18,13% 18,00% 19,75% 17,87% 16,06% 14,72% 16,05% 2,56% 2,07% 3,28% 3,70%
São Paulo 19,13% 19,04% 20,20% 22,38% 13,73% 11,45% 12,26% 13,75% 5,40% 7,59% 7,94% 8,63%
Paraná 23,90% 26,43% 28,43% 34,18% 18,31% 20,47% 22,13% 26,31% 5,59% 5,96% 6,30% 7,87%
Santa Catarina 29,73% 33,21% 35,01% 38,52% 22,54% 25,05% 27,33% 30,40% 7,19% 8,16% 7,67% 8,12%
Rio Grande do Sul 22,54% 24,58% 25,80% 27,87% 16,47% 17,66% 18,50% 17,26% 6,07% 6,92% 7,30% 10,61%
Mato Grosso do Sul 10,64% 11,91% 12,68% 15,73% 5,65% 5,50% 10,43% 13,38% 4,99% 6,41% 2,25% 2,35%
Mato Grosso 20,12% 19,40% 22,15% 25,88% 13,79% 14,20% 16,70% 17,10% 6,32% 5,20% 5,44% 8,78%
Goiás 27,75% 23,50% 24,47% 31,77% 14,52% 5,32% 6,16% 8,48% 13,24% 18,18% 18,31% 23,29%
Na região de saúde Fora da região de saúdeTotal
10
Tabela 3 – Distâncias médias e tempos médios de viagem entre município de residência e de internação, Brasil – 2002, 2008, 2011, 2015
Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares. Elaboração própria.
Essa média nacional esconde grandes diferenças regionais. Como mostrado
na tabela 4, nos estados da Região Norte, há aumentos das distâncias médias em
alguns e reduções em outros entre 2002 e 2008. A partir de 2008, as distâncias
médias percorridas para internação fora da região de residência diminuíram
significativamente na maior parte dos estados dessa região. Em Rondônia, a redução
entre 2002 e 2015 foi de 200 km e chegou a 400 km entre 2008 e 2015. É nesse
período que se observa as maiores reduções nessa região. No caso de Roraima,
deve-se considerar que o estado não tinha regiões de saúde formalmente organizadas
até 2011. Nesse caso, entre 2002 e 2011 todos os deslocamentos para fora da região
são, na verdade, para fora do estado; ao passo que em 2015, os deslocamentos já
consideram as duas regiões de saúde criadas no final de 2011.
Com relação aos estados das outras macrorregiões, no primeiro período,
2002/2008, há aumentos de distância em estados como Piauí, Alagoas, Bahia, Rio de
Janeiro, Paraná e Mato Grosso e todos os outros estados apresentam reduções que
variam de 2 km no Mato Grosso do Sul a 96 km na Paraíba. No período 2002/2015,
Maranhão, Ceará, Paraíba, Rio Grande do Norte, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e
Goiás apresentam reduções da distância média percorrida entre 8 km e 70 km, ao
passo que os outros estados aumentam a distância média entre 1 km em Sergipe e
mais 260 km em Mato Grosso do Sul.
2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015
Média 22,07 23,83 25,61 32,00 Média 0,38 0,40 0,42 0,52
Mediana 13,24 14,56 15,70 20,32 Mediana 0.17 0,19 0,21 0,27
Desvio Padrão 34,37 33,38 33,98 41,62 Desvio Padrão 1,19 1,16 1,22 1,58
Regiões 333 464 445 438 Regiões 333 464 445 438
Média 56,34 59,06 60,91 61,59 Media 1,01 1,14 1,19 1,21
Mediana 38,65 40,13 42,34 43,08 Mediana 0,51 0,51 0,53 0,55
Desvio Padrão 57,83 64,12 64,45 65,37 Desvio Padrão 2,56 3,18 3,29 3,31
Regiões 333 458 441 436 Regiões 333 458 441 436
Media
189,13 159,98 163,53 184,86
Media
2,76 2,42 2,42 2,71
Mediana 139,00 121,31 126,34 143,95 Mediana 1,74 1,49 1,53 1,81
Desvio Padrão 204,76 168,91 166,29 180,60 Desvio Padrão 4,38 4,22 4,05 4,60
Regiões 333 464 445 438 Regiões 333 464 445 438
Total
Internações
Fora do
município de
residência
Na região de
saúde
Fora da região
de saúde
Distância (em KM) Tempo (em horas)
11
Tabela 4 – Distâncias médias percorridas para internações de média complexidade totais, na região de saúde e fora da região de saúde por estado, 2002, 2008, 2011 e 2015
Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares. Elaboração própria.
Essa mudança na distância média percorrida e no tempo médio de viagem
pode estar associada às mudanças no número e na composição das regiões nesse
período ou às mudanças associadas à utilização, relacionadas ao aumento de
cobertura de serviços de atenção básica, à oferta de serviços ou a composição dos
procedimentos realizados. No caso do aumento da cobertura de serviços de atenção
básica, isso pode que, num primeiro momento, levar ao aumento da demanda por
internações. Pessoas que não tinha nenhum acesso, ao serem avaliados por um
profissional de saúde podem implicar na demanda por outros serviços de maior
complexidade. Para separar o conjunto dos efeitos associados à utilização daqueles
relacionados às mudanças de desenho das regiões, foi realizada a simulação que fixa
a utilização a cada ano e aplica a elas os diferentes desenhos da regionalização.
A primeira parte da tabela 5 mostra o efeito das mudanças de composição das
regiões de saúde sobre a distância média percorrida tomando por base as internações
que aconteceram em 2002 considerando os deslocamentos para a região de saúde e
2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015
Rondônia 55,91 62,21 57,93 76,27 137,32 143,47 135,59 127,02 685,19 834,86 605,13 463,68
Acre 56,49 51,68 58,84 55,01 97,15 119,28 125,61 137,35 1014,28 906,72 827,15 804,19
Amazonas 15,21 16,55 17,34 31,68 189,14 231,14 230,31 255,12 787,52 751,62 752,14 730,32
Roraima 79,55 50,12 64,46 77,33 182,22 180,21 185,93 147,45 3485,82 3.704,65 3798,40 760,08
Pará 33,36 35,61 34,64 48,65 132,39 133,55 132,87 131,13 358,80 313,33 292,58 334,79
Amapá 49,21 43,62 32,37 42,81 156,69 142,58 130,56 133,38 372,66 461,86 329,62 334,01
Tocantins 61,41 68,11 75,54 90,16 135,21 145,62 147,37 152,48 323,88 249,16 253,89 289,91
Maranhão 27,53 32,96 28,03 38,57 90,19 80,40 80,93 86,32 257,24 222,66 242,20 249,47
Piauí 34,58 50,27 52,89 69,96 85,84 94,47 100,32 106,51 243,23 268,28 310,17 335,87
Ceará 20,61 25,00 27,81 35,42 65,93 77,09 77,86 78,38 212,36 147,40 143,65 142,29
Rio Grande do Norte 24,10 29,37 32,51 43,61 32,75 34,10 34,21 35,28 148,21 129,28 129,34 143,34
Paraíba 39,88 35,66 39,21 45,70 51,23 49,25 46,96 48,01 215,47 119,23 118,89 151,79
Pernambuco 31,47 36,91 42,32 52,15 47,50 47,02 47,02 47,22 172,03 168,62 172,50 178,91
Alagoas 31,32 32,50 38,27 46,34 64,08 67,67 76,18 67,17 120,60 128,00 132,74 140,64
Sergipe 33,64 42,32 48,32 48,82 50,75 61,91 59,62 58,79 102,34 93,69 95,64 103,51
Bahia 20,30 24,78 25,95 32,11 53,92 57,67 59,96 62,63 171,77 189,48 193,42 206,70
Minas Gerais 22,33 23,66 25,78 30,27 61,13 56,71 58,34 58,76 178,03 124,76 130,56 141,50
Espírito Santo 22,78 23,80 27,63 35,13 44,04 42,57 47,79 52,02 159,26 83,33 87,54 207,94
Rio de Janeiro 12,02 11,16 12,24 14,08 47,65 49,22 55,69 52,22 136,88 157,58 123,32 154,22
São Paulo 11,46 11,05 12,18 15,22 41,66 35,78 36,27 37,48 106,34 91,71 97,42 116,60
Paraná 20,70 24,24 26,71 34,66 52,56 57,73 57,79 59,17 198,29 208,36 221,01 242,45
Santa Catarina 20,57 21,46 24,29 28,11 42,34 42,04 43,60 45,39 153,36 133,86 161,15 176,23
Rio Grande do Sul 15,18 16,92 18,08 20,50 36,21 41,02 42,30 40,84 151,94 139,84 140,40 126,83
Mato Grosso do Sul 18,16 22,70 24,27 32,91 74,63 89,03 144,05 149,74 279,65 277,60 411,32 548,77
Mato Grosso 43,22 39,89 46,25 61,53 104,31 104,13 108,68 113,36 455,97 478,81 512,83 478,08
Goiás 29,48 27,58 30,16 42,73 50,80 87,76 92,73 85,51 167,00 126,03 133,50 152,34
Fora da região de saúdeUnidade de Federação
Distancia média (Km)
Todas as internações Na região de saúde
12
para fora da região de saúde. Há uma relativa estabilidade das distâncias médias
percorridas para internações fora do município de residência, mas na região de saúde,
independente do desenho regional. Quando se considera a diferença para aqueles
que se descolaram para fora da região de saúde, observa-se que a regionalização de
2002 apresentou uma maior distância média percorrida independente do padrão de
utilização. As regionalizações posteriores a 2002 conseguiram reduzir a distância
média percorrida mesmo que se tenha observado uma maior evasão para fora da
região de saúde quando comparado aos outros anos analisados.
No período entre 2008 e 2015, mantida fixa a utilização, observa-se
deslocamentos maiores dentro da região de residência e menor evasão para fora da
região de residência. A distância média percorrida dentro da própria região de saúde
é um pouco maior em 2015 quando comparada com 2008, mas menor em 2015
quando comparada com 2011.
É possível ler essa tabela de outra forma: mantendo a regionalização fixa e
analisando os efeitos das mudanças de utilização. Essas mudanças foram no sentido
de aumentar a evasão tanto para dentro quanto para fora da região de saúde.
Comparando a regionalização de 2002 para as utilizações de 2008, 2011 e 2015,
observa-se que as distâncias médias percorridas teriam aumentado pouco mais de 1
km para os deslocamentos para a própria região de residência. Esse aumento é
observado também quando se compara a regionalização de 2008 com as utilizações
de 2002, 2011 e 2015 e assim por diante. Para os deslocamentos para fora da região
de saúde, as diferenças inicialmente têm uma pequena redução entre 2002 e 2008
quando se fixa a regionalização de 2002, mas aumenta nos anos seguintes. Quando
se analisa o efeito para as outras mudanças na utilização, observa-se que elas são
maiores em 2015. Em geral, as mudanças de utilização aumentaram tanto a distância
quanto a evasão.
A partir dessas simulações, pode-se afirmar que, ao considerar a oferta na
proposição do desenho das regiões, para o conjunto do país, as mudanças propostas
pelo desenho de 2015 em relação aquele que vigorava em 2011 foram positivas, visto
que reduziram as distâncias médias percorridas entre 2011 e 2015 para internações
dentro da região ao mesmo tempo em que reduziram a evasão de 11,7% para 11,3%.
13
Tabela 5 – Efeitos de mudança da regionalização sobre a distância média percorrida, o tempo médio de viagem e a taxa de evasão relacionados aos deslocamentos para internações de média complexidade - Brasil, 2002, 2008, 2011 e 2015
Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares. Elaboração própria.
Essas alterações podem estar relacionadas ao padrão de utilização associados
às mudanças no perfil epidemiológico e não somente às mudanças de oferta.
Contudo, quando se analisa a composição dos procedimentos realizados, para avaliar
mudanças no perfil de utilização, não se observa variações significativas por grupos
de procedimentos no período para aqueles que foram atendidos fora da região de
residência. O grupo de procedimentos clínicos representa metade das internações nos
três anos e, nesse grupo, dois subgrupos responderam por cerca de 80% das
internações, sendo 65% em tratamentos clínicos em outras especialidades e 15%
relacionados ao parto e nascimento. Outro grande grupo de procedimentos cirúrgicos
respondeu por 48% do total das internações, sendo que nesse grupo quatro
subgrupos responderam por 67% a 70% das internações: cirurgias do aparelho
osteomuscular (entre 22% e 23%), cirurgias do aparelho digestivo (entre 18% e 19%),
órgãos anexos e parede abdominal (entre 14% e 15%). Isso reforça que as mudanças
de utilização estão mais relacionadas à oferta de serviços.
Utilização de 2002
Média Mediana Desvio Padrão Media Mediana Desvio PadrãoNa região
de saúde
Fora da região
de saúde
(evasão)
Regiões de 2002 56,34 38,65 57,83 189,13 139,00 204,70 16,57% 6,73%
Regiões de 2008 56,27 37,54 60,94 155,95 112,20 180,88 14,32% 8,98%
Regiões de 2011 56,24 37,98 60,21 156,29 112,55 179,49 14,35% 8,96%
Regiões de 2015 56,06 38,27 60,23 157,67 113,96 178,45 14,44% 8,86%
Utilização de 2008
Regiões de 2002 59,85 42,77 61,05 186,62 143,38 187,08 17,14% 7,27%
Regiões de 2008 59,02 40,13 63,95 159,98 121,31 168,91 15,08% 9,33%
Regiões de 2011 59,21 40,35 63,25 160,61 121,76 168,39 15,16% 9,25%
Regiões de 2015 59,13 40,88 63,17 162,86 123,36 170,21 15,35% 9,06%
Utilização de 2011
Regiões de 2002 61,38 44,56 61,87 190,40 151,59 186,00 17,87% 7,69%
Regiões de 2008 60,75 42,10 65,33 162,78 125,90 169,80 15,67% 9,89%
Regiões de 2011 60,91 42,34 64,45 163,53 126,34 166,29 15,78% 9,79%
Regiões de 2015 60,64 42,63 64,15 167,18 129,03 168,19 16,07% 9,49%
Utilização de 2015
Regiões de 2002 62,59 45,74 61,96 210,94 164,23 212,13 20,07% 9,21%
Regiões de 2008 61,62 42,39 66,01 180,21 141,87 183,83 16,97% 12,31%
Regiões de 2011 61,84 42,66 65,86 181,03 143,95 179,95 17,62% 11,66%
Regiões de 2015 61,59 43,08 65,37 184,86 143,95 180,60 17,94% 11,33%
Utilização de 2002 Media Mediana Desvio Padrão Media Mediana Desvio Padrão
Regiões de 2002 1,02 0,51 2,55 2,76 1,74 4,39 16,57% 6,73%
Regiões de 2008 1,01 0,50 2,73 2,34 1,45 3,93 15,67% 9,83%
Regiões de 2011 1,00 0,50 2,69 2,35 1,46 3,94 15,07% 9,41%
Regiões de 2015 1,01 0,5 2,73 2,35 1,46 3,94 15,22% 9,34%
Utilização de 2008 Media Mediana Desvio Padrão Media Mediana Desvio Padrão
Regiões de 2002 1,15 0,57 2,95 2,77 1,77 4,70 17,14% 7,27%
Regiões de 2008 1,14 0,51 3,18 2,42 1,49 4,22 15,08% 9,33%
Regiões de 2011 1,13 0,51 3,15 2,44 1,49 4,24 15,16% 9,25%
Regiões de 2015 1,15 0,52 3,19 2,45 1,51 4,18 15,35% 9,06%
Utilização de 2011 Media Mediana Desvio Padrão Media Mediana Desvio Padrão
Regiões de 2002 1,19 0,57 3,02 2,76 1,83 4,54 17,87% 7,69%
Regiões de 2008 1,19 0,53 3,33 2,40 1,54 4,05 15,67% 9,89%
Regiões de 2011 1,19 0,53 3,29 2,42 1,53 4,05 15,78% 9,79%
Regiões de 2015 1,21 0,53 3,33 2,43 1,60 3,98 16,07% 9,49%
Utilização de 2015 Media Mediana Desvio Padrão Media Mediana Desvio Padrão
Regiões de 2002 1,21 0,58 3,02 3,06 2,05 5,17 20,07% 9,21%
Regiões de 2008 1,20 0,54 3,29 2,67 1,75 4,67 16,97% 12,31%
Regiões de 2011 1,20 0,55 3,25 2,69 1,76 4,67 17,62% 11,66%
Regiões de 2015 1,21 0,55 3,31 2,71 1,81 4,60 17,94% 11,33%
Utilização /Regiões
Distância (em km)
Mesma região
Na região de saúde Fora da região de saúdeDeslocamentos
Taxa de Evasão (%)Tempo (em horas)
Outra região Na região
de saúde
Fora da região
de saúde
14
Como há uma grande heterogeneidade dos procedimentos de média
complexidade realizados no SUS, faz-se necessário tentar controlar para o efeito
composição. Isso é feito a partir da análise de subgrupos de procedimentos mais
homogêneos relacionados ao parto.
Na tabela 6, verifica-se quando os partos acontecem fora dos municípios, cerca
de 70% deles ficam contidos na própria região de saúde. Na maioria dos estados mais
de 69% dos deslocamentos têm o mesmo padrão nacional. Apenas no estado de
Goiás isso não acontece, pois, em todos os anos a evasão de internações para parto
é maior que os deslocamentos que acontecem na própria região.
Observa-se, também, que a distância média percorrida na região de saúde
aumentou de 55km para 65km no período, ao passo que a distância média percorrida
para fora da região de saúde caiu de 123km para 112km entre 2002 e 2008, mas
aumenta a partir de então, chegando a 146 km (Tabela 7). As distâncias médias para
partos cesarianas são pouco superiores ao total geral dos partos, sendo que, nesse
período, a proporção de partos cesarianas em relação ao total quase dobrou: passou
de 22,7% para 40,6%. Há um efeito de casos extremos que elevam a média da
distância para mais de 500km. Ao excluí-los em 2015, há uma redução significativa
da média nesses casos. Ainda assim, em vários deles ela continua superior a 100km.
Tabela 6 – Taxas de deslocamentos para partos total, na região de saúde e taxa de evasão para fora da região de saúde por estado, 2002, 2008, 2011 e 2015
Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares. Elaboração própria.
Unidade de Federação
2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015
Rondônia 10,14% 17,81% 15,27% 20,3% 8,49% 15,18% 13,07% 13,8% 1,65% 2,62% 2,20% 6,4%
Acre 12,99% 15,79% 14,50% 15,3% 12,22% 14,71% 12,72% 13,9% 0,77% 1,08% 1,78% 1,3%
Amazonas 1,04% 1,71% 2,30% 3,4% 0,55% 0,84% 1,19% 1,8% 0,49% 0,87% 1,11% 1,6%
Roraima 15,68% 21,11% 24,54% 25,5% 15,40% 21,09% 24,49% 18,6% 0,28% 0,02% 0,05% 6,9%
Pará 13,25% 16,27% 17,54% 21,0% 10,55% 11,65% 11,51% 13,4% 2,70% 4,62% 6,03% 7,6%
Amapá 13,04% 13,36% 11,72% 16,4% 8,52% 9,21% 5,95% 7,9% 4,52% 4,15% 5,77% 8,6%
Tocantins 28,37% 38,90% 42,92% 45,9% 20,81% 28,52% 29,76% 31,7% 7,56% 10,38% 13,16% 14,2%
Maranhão 12,75% 18,59% 20,57% 24,5% 9,23% 11,88% 14,01% 17,5% 3,52% 6,71% 6,57% 7,0%
Piauí 24,31% 36,41% 40,85% 45,0% 18,26% 26,27% 32,04% 35,2% 6,05% 10,14% 8,81% 9,8%
Ceará 15,98% 21,18% 25,26% 32,8% 13,52% 16,21% 16,99% 22,0% 2,46% 4,97% 8,27% 10,8%
Rio Grande do Norte 32,33% 38,08% 42,17% 49,2% 22,36% 22,49% 23,73% 29,9% 9,97% 15,58% 18,44% 19,3%
Paraíba 41,48% 46,05% 50,53% 51,2% 33,06% 19,85% 19,76% 27,2% 8,42% 26,20% 30,76% 24,0%
Pernambuco 34,53% 43,02% 46,19% 50,0% 27,61% 30,05% 32,46% 33,5% 6,92% 12,97% 13,72% 16,6%
Alagoas 33,16% 40,20% 45,31% 46,5% 20,90% 29,10% 33,53% 29,6% 12,26% 11,11% 11,77% 16,9%
Sergipe 44,04% 56,22% 62,12% 61,1% 31,90% 34,58% 33,46% 32,7% 12,14% 21,63% 28,66% 28,5%
Bahia 22,19% 25,40% 27,79% 29,4% 17,14% 18,89% 19,91% 20,8% 5,05% 6,51% 7,87% 8,6%
Minas Gerais 24,83% 26,02% 29,14% 32,8% 22,56% 19,20% 21,10% 23,7% 2,27% 6,82% 8,04% 9,1%
Espírito Santo 29,91% 33,10% 31,22% 31,9% 27,87% 17,80% 16,96% 29,0% 2,04% 15,30% 14,26% 2,9%
Rio de Janeiro 16,76% 16,50% 15,56% 19,3% 15,72% 15,77% 14,61% 18,3% 1,04% 0,73% 0,95% 1,0%
São Paulo 14,64% 13,70% 14,00% 15,9% 11,50% 10,37% 11,15% 13,0% 3,14% 3,33% 2,84% 2,9%
Paraná 16,20% 17,84% 18,70% 27,5% 14,60% 16,37% 17,11% 25,3% 1,60% 1,46% 1,60% 2,1%
Santa Catarina 23,71% 28,33% 30,88% 35,5% 23,36% 24,10% 27,53% 32,4% 3,49% 4,22% 3,35% 3,1%
Rio Grande do Sul 18,09% 19,93% 21,48% 23,5% 14,61% 15,30% 15,86% 16,8% 3,47% 4,63% 5,63% 6,7%
Mato Grosso do Sul 8,42% 6,82% 7,76% 9,6% 6,36% 5,23% 7,24% 9,0% 2,06% 1,59% 0,52% 0,6%
Mato Grosso 16,23% 17,74% 20,51% 22,4% 13,90% 16,03% 18,60% 19,3% 2,33% 1,71% 1,91% 3,1%
Goiás 29,02% 28,78% 29,53% 34,8% 13,85% 6,69% 7,35% 8,3% 15,17% 22,10% 22,17% 26,5%
Brasil 20,20% 22,94% 24,54% 27,39% 16,13% 16,28% 17,28% 20,04% 4,07% 6,66% 7,26% 7,35%
Total Na regão de residência Fora da região de residência
15
Tabela 7 - Distâncias médias percorridas para internações para parto na região de saúde e fora da região de saúde Brasil total, Brasil cesariana e estados total, 2002, 2008, 2011 e 2015*
Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares. Elaboração própria. *2015A – Total das internações para parto .2015B – Internações para parto, excluídos os casos extremos (outliers – pela média nacional mais dois desvios padrões)
Ainda na tabela 7, no caso do estado de Goiás, em 2015, 2883 internações
aconteceram com deslocamentos iguais ou superiores a 100km do local de residência,
representando 5% do total das internações para parto ou 20,5% do total dos
deslocamentos para fora da região. Desse total, 50% se deslocaram para a capital.
Discussão
A garantia de acesso equitativo em uma rede regionalizada e hierarquizada é
um dos princípios constitutivos do SUS. A regionalização da saúde tem sido
compreendida como um caminho necessário para a ampliação do acesso equitativo.
Todavia, o federalismo e o processo de descentralização impõem condições que,
muitas vezes, limitam os avanços da regionalização no país. Esse processo passa pela
criação das regiões de saúde que evoca um acordo federativo entre municípios muito
díspares e estados com tradições históricas de organização do sistema de saúde muito
diferenciadas. A normatização nacional do processo de regionalização, muitas vezes por
2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015A 2015B
Rondônia 111,56 117,83 112,83 114,47 346,55 542,56 434,04 397,69 265,75
Acre 86,66 113,12 117,39 126,30 678,75 480,66 580,53 593,55 270,24
Amazonas 167,85 232,71 205,95 220,92 661,99 409,16 360,83 512,17 185,91
Roraima 167,91 178,24 189,51 153,42 3361,73 908,76 895,74 318,19 258,15
Pará 109,84 114,93 110,07 116,52 300,16 242,94 246,45 291,59 190,71
Amapá 149,93 129,75 115,48 126,04 314,07 371,61 205,59 198,45 153,58
Tocantins 139,33 145,83 147,11 153,73 223,32 198,69 213,31 221,78 186,71
Maranhão 100,30 82,25 80,83 87,31 143,66 154,46 171,24 196,78 151,16
Piauí 86,93 97,56 108,30 111,53 178,44 191,94 242,17 291,85 230,09
Ceará 64,64 79,48 79,86 80,23 150,70 108,29 100,41 100,43 90,10
Rio Grande do Norte 32,79 33,97 34,89 38,83 82,19 84,33 83,38 100,52 91,38
Paraíba 52,94 53,66 51,61 54,82 112,84 91,37 93,91 100,92 92,54
Pernambuco 51,55 52,09 51,83 55,08 130,99 131,47 147,16 153,91 146,53
Alagoas 64,94 68,72 77,48 69,69 85,78 103,00 99,25 115,99 110,20
Sergipe 54,92 67,44 67,23 62,00 93,88 76,64 81,43 87,52 83,85
Bahia 50,39 56,77 57,72 62,73 100,60 104,66 120,15 138,02 122,88
Minas Gerais 56,62 60,11 60,97 61,57 121,10 83,96 89,22 107,04 89,02
Espírito Santo 40,77 38,36 42,36 48,46 113,39 48,97 58,28 170,93 140,87
Rio de Janeiro 43,36 45,40 47,68 37,35 105,27 128,57 109,61 193,37 85,66
São Paulo 35,64 33,93 33,89 34,15 73,65 70,16 80,45 122,46 65,48
Paraná 47,31 53,83 56,40 61,75 117,72 153,55 175,45 201,30 127,61
Santa Catarina 40,21 38,09 41,14 42,64 94,64 80,32 104,70 156,98 95,75
Rio Grande do Sul 30,48 34,83 36,23 35,92 161,76 100,16 104,71 101,62 71,05
Mato Grosso do Sul 63,03 77,55 99,49 110,31 226,72 214,14 391,67 707,72 298,10
Mato Grosso 74,83 78,71 69,33 81,73 300,66 331,40 362,68 393,89 220,35
Goiás 54,01 97,59 100,99 91,26 86,43 79,16 82,16 94,75 72,39
Brasil Total 54,86 61,89 62,89 63,56 122,64 112,50 120,93 145,97 112,68
Brasil Cesariana 54,71 61,05 63,20 65,32 126,06 118,21 124,51 150,91 119,20
Na regiao de saúde
Distancia média percorrida em km
Unidade de Federação Fora da região de saúde
16
iniciativa ou conduzida pelo Ministério da Saúde, não torna menor a influência que tem
os gestores locais sobre esse processo.
Dentre os diversos debates sobre a regionalização da saúde no Brasil, este
trabalho busca cobrir uma lacuna relacionada à análise da adequação do desenho das
regiões e ao acesso geográfico ao longo dos primeiros anos da década dos 2000.
Esse período coincide com a retomada do debate e das tentativas de normatização
do processo de regionalização. Os outros estudos realizados até o momento tratam
de um ponto no tempo ou são estudos sobre um estado ou regiões de saúde
específicas (BOTEGA, NASCIMENTO, ANDRADE, 2006; OLIVEIRA, SIMÕES,
ANDRADE, 2008; ROCHA, MONTEIRO, MOREIRA, 2015; BARRETO JR, 2015).
Esses estudos já mostravam problemas de adequação no desenho das regiões,
representada pela evasão para fora da região de saúde, com heterogeneidades
intraestaduais nas taxas de evasão e, também, na distância média percorrida. Ao
trazer a perspectiva nacional e temporal, esse trabalho permite discutir os efeitos das
tentativas de normatização, particularmente das mudanças de desenho das regiões
de saúde e, também, relacionadas à organização da oferta de serviços de saúde.
O primeiro resultado importante é que quase 90% dos atendimentos ficaram
concentrados na região de saúde de residência. Esse percentual ainda não havia sido
calculado no período mais recente para o total das internações de média
complexidade dentro e fora da região para todo o Brasil. Num primeiro momento, esse
indicador mostra que o espaço para organização da regionalização é muito mais
intrarregional, visto que os vazamentos médios para fora das regiões são pequenos.
Essa baixa evasão média se deve, em parte, ao fato de a população estar altamente
concentrada em poucos municípios. Essa concentração espacial da população é um
condicionante histórico reconhecido para o processo de planejamento regional
econômico e setorial no país. Essa se traduz numa rede urbana de serviços de saúde
concentrada e sobreposta mesmo nos casos de mais baixa complexidade
(GUIMARÃES, AMARAL, SIMÕES, 2002; OLIVEIRA, O’NEILL, 2015). Apesar dos
leitos hospitalares serem mais bem distribuídos que outros equipamentos como
ressonância magnética, aparelho de densitometria óssea e para diálise, observa-se
ainda desigualdades regionais mais relacionadas a ausência de oferta de leitos que a
sua distribuição (AMARAL et al, 2017).
Esse resultado não é uniforme no país. Há diferenças importantes A
regionalização tem ganhos diferenciados entre regiões. A literatura tem mostrado que
17
os estados da Região Norte estão entre aqueles que apresentam baixo
desenvolvimento socioeconômico, maiores barreiras geográficas, menor oferta de
serviços de saúde, menos tradição de participação dos estados na coordenação do
processo e mais dificuldades de gestão. Seriam aqueles, junto com estados da Região
Nordeste, que apresentariam as condições menos favoráveis para a regionalização.
Nas estimativas feitas nesse estudo são os estados da Região Norte aqueles que
apresentam maiores distâncias médias percorridas no começo do processo de
regionalização, mas, em sua maioria, são, também, os que apresentam maiores
ganhos com o avanço do processo de regionalização, com reduções significativas na
distância média percorrida. Esse resultado indica que os ganhos marginais da
regionalização seriam maiores exatamente para estados com menos tradição no
processo de planejamento em saúde e organização das regiões de saúde.
Por outro lado, ainda que a evasão para fora da região seja pequena, em vários
estados as distâncias médias percorridas são superiores a 100 km. Isso acontece
mesmo no caso de procedimentos mais homogêneos como é o caso dos partos.
Viacava et al (2014) destacam que, com relação aos procedimentos mais complexos
(oncológicos, internações em UTI, entre outros), as internações para parto
apresentam uma evasão e um deslocamento menor.
No caso das internações para parto, ainda que não existam parâmetros bem
definidos para distâncias máximas, percorrer mais de 100 km para realiza-los é não
desprezível. Pode-se argumentar que esse resultado é residual, visto que a proporção
que é atendida fora da região é pequena, mas, faz-se necessário entender os efeitos
desses deslocamentos sobre os resultados de saúde dessa população. Almeida e
Szwarcwald (2012) analisam os efeitos do acesso geográfico sobre a mortalidade
infantil no período entre 2005 e 2007, por meio de uma regressão múltipla controlando
para desigualdades socioeconômicas, de oferta e de porte populacional. Elas
encontram que a mortalidade infantil é inversamente proporcional à distância média
percorrida para atendimento ao nascimento.
Outro resultado que chama atenção é a proporção de evasão em regiões de
fronteiras estaduais. Esse debate está diretamente ligado ao federalismo brasileiro e
ao fato de que os desenhos das regiões de saúde vão além dos limites estabelecidos
pelos recortes federativos de municípios e estados.
Os resultados de evasão e distância média percorrida não nos permitem dizer
se as mudanças no período se devem ao desenho de regionalização ou a mudanças
18
na utilização. Assim, esse estudo propôs uma simulação que buscou separar esses
efeitos. Conclui que, as mudanças no desenho regional, mantidas fixas as utilizações
a cada ano, reduziram a evasão para fora da região entre 2008 e 2015. Ao mesmo
tempo os processos de concentração de oferta foram os que mais contribuíram para
aumentar a distância média percorrida. Contudo, a regionalização de 2015 teria
conseguido minimizar esses efeitos da concentração da oferta com claros ganhos em
relação ao que se observa no desenho regional de 2011.
Esses resultados mostram que houve algum ganho de eficiência, visto que,
uma maior concentração da oferta, com maior evasão para fora dos municípios, não
implicou em um aumento significativo da distância média percorrida entre aqueles que
se deslocaram para fora do município de residência, mas na própria região de
residência.
Nesse período houve algum investimento público para ampliação da oferta de
leitos em vazios assistenciais. Estudos têm mostrado que a oferta de leitos é menos
concentrada que aquela de equipamentos de média e alta complexidade (AMARAL et
al, 2017). A política de investimentos para esses locais passa pela discussão e
planejamento das regiões de saúde, considerando a equidade e a eficiência como
princípios norteadores da política.
A regionalização da saúde é um tema que continuamente demanda pesquisas
que apoiem as políticas públicas nessas áreas. A pesquisa Regiões e Redes tem
aportado importantes contribuições ao tema. Outra linha de estudos complementar a
esse trabalho inclui aqueles que analisam os efeitos da distribuição espacial da oferta
sobre o acesso e estimam se a oferta existente seria suficiente para atender a
demanda, a partir de parâmetros de atendimento previamente estabelecidos
(ANDRADE et al, 2016; AMARAL, LUZ, 2014).
Esse estudo não se propôs a realizar uma análise comparativa de eficiência
entre os municípios considerando os efeitos da regionalização. Outra questão
importante é que esse estudo analítico-descritivo não faz controles para as condições
socioeconômicas dos municípios. É importante avançar nas análises de eficiência e
em avaliações que controlem para outros determinantes da utilização dos serviços de
saúde.
19
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