PERINEOLIMITES EXTERNOS
Arriba monte de Venus A los lados pliegues
inguinales Borde inferior surco intergluteo
PERINE0LIMITES INTERNOS
Snfisis del pubis
Ramos isquiopubianas Tuberosidad isquitica Ligamento sacrotuberoso, sacro y coxis Musculo elevador del ano Piel y tegumentos
FASCIAS
Fascia superficial o de colles
Fascia urogenital Grasa de la fosa isquiorrectal
TRINGULOSM. isquiocavernoso
Cltoris
UretraVagna Tuberosidad Isquitica
M. bulbocavernoso
Ligamento sacrocitico
M. transverso superficial
Tendn anococcgeo Glteo mayor Cccix Conducto anal
Fosas isquiorrectales
MUSCULOS DEL PERINEOBulbocavernoso
Isquiocavernoso
Transverso superficial del perin
Transverso profundo del perin
Esfnter ext. del ano
VASCULARIZACINArteria dorsal del cltoris
A. perineal
A. Pudenda interna
Arteria perineal
Arteria pudenda interna
Arteria anal inferior
INERVACINNervio perineal
Nervio pudendo interno
Nervio hemorroidal inferior
MSCULOS MUSCULOS ORIGEN INSERCION IRRIGACION INERVACION BULBOCAVERNOSO Tendn central Tuberosda d Isquiatica Tuberosid ad isquitica Rafe anococcgeo Ramas isquiopubi ca Cuerpo cavernoso y L. del Clitoris Snfisis del pubis Tendn central Rafe medio Pudenda interna Pudenda interna -Perineal profunda Hemorroidal Inferior Pudenda interna Nervio perineal Nervio perineal Pudendo interno Nervio anal (S3 y S4) Nervio perineal
ISQUIOCAVERNOSO
TRANSVERSO S.
ESFINTER EXTERNO DEL ANO TRANSVERSO PROFUNDO
Rafe anovaginal
DIAFRAGMA PELVICO Es una divisin msculo tendinosa en forma de
embudo Sirve de punto de fijacin Formado por el elevador del ano , coccgeo, piriforme y obturador interno Pasa la uretra, vagina y el recto
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO Es un musculo par, simtrico Es el componente mas
importante del diafragma Constituido por dos pociones: 1. P. anteromedial: M. pubococcigeo 2. P. posterolatral: M. iliococcgeo
MUSCULO PUBOCOCCIGEO Origen: borde superior de la
cara posterior del pubis Insercin: en el coxis y se fija
con sus fibras en el esfnter externo y rafe central Funcin: brindar sostn a la
vagina, uretra y recto
MUSCULO PUBOCOCCIGEO
MUSCULO ILIOCOCCGEO Origen: espinas citicas del arco
tendinoso Insercin: cccix y da fibras que
se entremezcla con el esfnter externo del ano y trasverso profundo Funcin: brindar sostn al recto
y vagina; interviene en la defecacin, miccin , contraccin vaginal y mantiene la esttica de visceras huecas
IRRIGACIN Hipogstrica Rama anterior
Hemorroidal Pudenda interna: PerinealDorsal del
cltoris
INERVACIN
COCCGEO
msculo par, triangular. Constituye la porcin posterior del diafragma plvico. Origen: vrtice de la espina citica. Recorrido: de forma oblicua hacia atrs. Insercin: cara inferior y posterior del sacro y del cccix. Funcin: sostn, y vasculacion del cccix. Irrigacin: arteria sacra lateral, rama de la hipogstrica. Inervacin: IV del nervio sacro.
PIRIFORME Es de forma triangular Se sita junto a la pared posterior de la pelvis menor. Origen: el sacro Inserta: trocnter femoral.
OBTURADOR INTERNO Tiene forma de abanico Recubre la pared lateral de la pelvis. Las fascias plvicas que la recubren, forman el arco tendinoso brinda sostn y apoyo al elevador del ano.
PROTECCIN DEL PISO PLVICO Buscan disminuir o impedir lesiones de fascias y msculos de esta zona. En el primer periodo : Debe reconocerse y tratar oportunamente las hiper y las
hipodinamias. Debe evitarse que la parturienta puje antes de completar la dilatacin total En el segundo periodo: Se debe evitar la hipodinamia y el expulsivo prolongado Durante el desprendimiento de la cabeza fetal, la pte debe evitar el
pujo
EPISIOTOMIA
OBJETIVOImpedir los desgarros del piso plvico y vulvo-
vagino-peritonealesAbreviar la duracin del periodo expulsivoDisminuye la compresin de la cabeza del feto
pretrmino durante el expulsivo
REQUISITOSOperador cmodoAsepsia y antisepsia Instrumental adecuado
AnestesiaConocimiento de la tcnica Qx Sutura adecuada
HemostasiaCierre por planos
INDICACIONES MATERNASAbreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo (M. valsalva forzada) importante en las sigtes patologas: Hipertensin arterial Pre-eclampsia y eclampsia H endocraneana y patologas vasculares del SNC H ocular Cardiopatas Neuropatas
Inminencia de desgarros vulvo-vagino-peritoneal. Nulparas y multiparas Un arco subpbico alto y estrecho obliga a realizarla
INDICACIONES FETALESMacrosomia, Prematurez, feto por RCIU, sufrimiento fetal agudo en el 2do periodo del parto, presentacin podlica, presentacin ceflicos en variedades
deflexionadas, presentacin cefalico-vertice en variedad post o desprendimiento en sacra
CONTRAINDICACIONESRelajacin y flacidez del piso plvico P.P elstico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento Enf granulomatosas activas Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal Fistulas recto-perineales Antecedentes de perineoplastia Ca ano-rectal
APLICACIN Y TECNICATEMPRANAMEN TE Perdida sangunea puede ser importante mediolateral
TARDIAMENTE
La distencin de los musc perineales puede ser letal desgarro
Una vez observado que la presentacin esta apoyada en el piso plvico en estacin de +2, al final o inicio de la contraccin distiende y adelgaza la cua perineal, entre abriendo el ano y la horquilla vulvar a travs de la cual se visualiza un dimetro de 3-4 cm de la presentacin fetal.
Es recomendable realizar el corte un poco antes de la sigte contraccin
Angulacin de sus hojas permite realizar el corte del cuerpo perineal de manera cmoda Al no ser punzante, evita penetrar y lesionar la luz rectal La hoja ant o int termina en un borde transversalmente romo
manos estn libres para realizar las otras maniobras
Destinadas a proteger el perin y el desprendimiento de la presentacin fetal
Para realizar el corte, se puede usar un bistur (tijeras) diseadas para:
TIPOS DE EPISITOMIAINSICION MEDIANA Horquilla vulvar post Direccin medial corta el rafe medio extendindose hasta las
fibras ext del esfnter anal
MEDIO-LATERAL Horquilla vulvar post Se orienta el sitio de la incisin (D-I) en un ngulo 45 en
relacin con el rafe medio
Extendiendo su limite inf hasta la interseccin formada con
una lnea imaginaria que pasa por el borde ant mucocutnea del ano
MEDIO-LATERAL V/S MADIANANo se debe hacer una E. mediana por el riesgo inminente de que llegue a prolongarse y lesionar el esfnter ext y el ano
MEDIANA Corte limpio Perpendicular a la cua
MEDIO-LATERAL > perdida sangunea Corte oblicuo a las fibras
perineal Sangrado escaso Reparacin fcil y anatmica < cant sutura < fibrosis < dolor post Qx y coital
musc de la cua perineal + dificultad para reparar > cant sutura > fibrosis > dolor post Qx y coital
INDICACIONES (MEDIANA) Presentacin ceflica, vrtice, variedad ant Feto con peso estimado como promedio
Perin de 6 cm como min y en reposo Pelvis adecuada como arcada pbica promedio o
amplia Comprobado bienestar fetal en el expulsivo adecuada act uterina y pujos eficientes
COMPLICACIONES INMEDIATAS
DESGARROS Y PROLONGACIONES
La prolongacin se extiende tanto en sus vrtices como en la profundidad de la incisin pero siguiendo siempre la misma orientacin de la lnea de corte
Los desgarros se clasifican del I - IV Grado I: Compromiso de la piel o mucosa vaginal Grado II: Compromete piel, mucosa, msculos perineales superficiales respetando el esfnter externo Grado III: compromete el esfinter externo del ano Grado IV: compromete la mucosa anal
SANGRADOSEn el caso de la medio lateral que se practica precozmente
o que se prolongan Hay posibilidades de pinzar y ligar directamente los vasos grandes que sangran cuando se demora el nacimiento de la cabeza DOLOR Cuando no esta asociado a hematomas, es te
intensidad moderada a leve, cede con analgsicos suaves y a baos de asientos con soluciones astringentes fras
HEMATOMA
Asociados casi siempre a los medio-laterales
con prolongaciones Aparece tempranamente Dolor perineal intenso y mas subyacente de crecimiento rpido Hematoma que compromete episio drenar inmediatamente
MEDIATASINFECCION Aparece entre las 48 y 72 hrs sig.
Su presentacin es parecida a la de una
celulitis altamente sintomtica Pocos casos evoluciona a un absceso que amerita el drenaje y cierre por segunda intencin Los antibiticos deben cubrir gram y estafilococo.
TARDIAS FIBROSIS Mas frecuente con las medio laterales sobre todo las que se prolongan Cuando se utiliza el material de sutura inadecuado o en cantidades exageradas FISTULAS Resulta de una episio mediana prolongada hasta la luz rectal, cuya reparacin fue inadecuada o por infeccin secundaria.
EPISIORRAFIA
DEFINICION Tcnica quirrgica, para la reparacin de los tejidos del
perine, debido a lesiones causadas por un desgarro o por episiotoma, durante el parto. Se realiza una vez completado el alumbramiento y
verificada la estabilidad hemodinmica. Una buena Episiorrafia es la que sigue a una buena
Episiotoma
TENER EN CUENTA Previo anestesia con lidocaina Se prefieren suturas reabsorbibles Catgut cromado 2/0, para los planos muscular, mucosa y submucosa El cromado 0, para el esfnter y su fascia El cromado intestinal 3/0, para mucosa rectal. Aguja CT1. Exposicin manual del canal del parto.
CLASIFICACIN
EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION EPISIORRAFIA CON PROLONGACION
EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION
1er punto 1cm x detrs del ngulo vaginal. No uso de gasas
Asegura la hemostasia.
EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION
Mucosa vaginal se afronta, con puntos continuos cruzados. Se evita suturar carunculas himeneales. Se sutura posterior anterior y se anuda.
EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION Se prosigue con el tendon conjunto. Puntos continuos
sin cruzar. Se evita piel. Hasta llegar al vrtice perineal inferior .
EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION
Los bordes de la piel del perin se
aproximan con una sutura subdrmica. De manera ascendente, puntos
continuos sin cruzar. Se finaliza en fosa navicular. Se
anuda.
EPISIORRAFIA CON PROLONGACION > Frecuencia en Epi Mediana
punto de anclaje a 0.5-1cm por
encima del ngulo de herida. Cierre de la mucosa rectal. Primer plano: mucosa-mucosa Segundo plano: fascia perirectal
Cuidado de no penetrar luz
rectal.
EPISIORRAFIA CON PROLONGACION Cierre del esfnter anal externo. Se une extremo superior
derecho con extremo inferior izquierdo, y extremo superior izquierdo con extremo inferior derecho.
Se debe hacer con puntos interrumpidos.
EPISIORRAFIA CON PROLONGACION Compromiso de elevador
del ano. Reparacin individual 2-3 puntadas
EPISIORRAFIA CON PROLONGACION
Al termino de reparacin
anal se prosigue, de manera que no existiera Prolongacin.
EPISIORRAFIA MEDIANA
CUIDADOS Aplicar compresas de hielo en el perin.
Mantener limpio y seco el perin. Analgsicos: Ibuprofeno 400 mg c/6 horas.
EVIDENCIA ACTUAL Falla en la prevencin del dao perineal Aumenta el sangrado Aumenta dolor post operatorio No mejora los resultados peri natales Aumenta el tiempo quirrgico