ANEMIA FALCIFORME
Henrique Mascioli Fiorillo
R2 Puericultura e Pediatria – HCRP – USP
GENERALIDADES
Descrita pela primeira vez em 1910 por Herrick
Primeira doença monogênica humana caracterizada a
nível molecular
Uma das doenças genéticas mais frequentes
Distribuição universal (maior predomínio na região da
África Equatorial – até 3% da pop)
No Brasil, estima-se que acometa até 0,3% da população
negra
Doença hereditária monogênica mais comum no Brasil
Porcentagem de mortalidade entre crianças menores de 5
anos: cerca de 25 a 30%
Maioria das mortes é secundária a:
Infecções fatais
Seqüestro esplênico
Crises aplásticas
Diagnóstico precoce + medidas profiláticas + fatores
preditores + tratamento efetivo
Sobrevida mediana atual: em torno de 42 anos para
homens e de 48 anos para mulheres
ETIOLOGIA
Condição hereditária de caráter recessivo
Mutação no gene da β-globina (HBB) que leva à
substituição de ácido glutâmico por valina na posição 6 da
cadeia da hemoglobina, dando origem à hemoglobina S
CONSEQUENCIAS
Tendência da hemoglobina anormal (HbS) se polimerizar
no estado desoxigenado. Em condições de hipóxia:
polimerização da hemoglobina S = forma semelhante à de
uma foice
Perda da deformabilidade = obstrução vascular e
isquemia
Lesão da membrana = hemólise crônica extravascular e
intravascular
Anormalidades da superfície celular = aderência
aumentada ao endotélio vascular e lesão endotelial
DIAGNÓSTICO
Eletroforese de hemoglobina
Focalização isoelétrica
Cromatografia líquida de alta performance (HPLC)
CLÍNICA
2 Fenótipos
Hemólise, disfunção endotelial e vasculopatia proliferativa
Hipertensão pulmonar, priapismo, úlcera de perna e AVC
Viscosidade-vaso-oclusão e falcização
Crise vaso-oclusiva, síndrome torácica aguda e osteonecrose
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Extremamente variável
Casos de extrema gravidade, com morte precoce na
infância
Casos com poucas complicações e perspectiva de vida
próxima ao normal
Coexistência com β-talassemia
Concentração de hemoglobina fetal (HbF)
o mais potente modificador da doença
modulador genético mais amplamente estudado
Age diminuindo a polimerização da desoxiHbS
Aumento na taxa de HbF pode diminuir o número de crises
dolorosas↑Ht
↓HbF
Crise dolorosa
Crise
Infecções
Acidose Hipóxia
Desidratação
Principais sinais e sintomas
Dor
Anemia hemolítica
Comprometimento progressivo de múltiplos órgãos
Crise dolorosa
Uma das manifestações mais características
Obstrução da microcirculação (afoiçamento)
Febre pode ser uma manifestação secundária (isquemia
tecidual e liberação de pirógenos endógenos)
Severidade da dor é bastante variada (desde episódios
moderados e transitórios (5 a 10 min), até aqueles que duram
horas ou dias)
Topografia mais freqüente: membros inferiores e superiores
Síndrome torácica aguda
Dor em região torácica + Febre + Dispneia + Hipoxemia
Maior índice de mortalidade na doença falciforme
Analgésicos de acordo com intensidade (dipirona – morfina)
Hidratação: casos leves = oral; moderados e graves = venosa
Origem mista (vaso-oclusão e infecção)
Dor crônica
Não há causa única
Analgésicos contínuos
Anemia
Hemolítica (menor sobrevida das hemácias)
Aumento da bilirrubina indireta, hiperplasia eritróide da medula
óssea e elevação dos reticulócitos
Fatores contribuintes: carência de folato, insuficiência renal,
crises aplásticas e esplenomegalia
Moderada, crônica, sintomas moderados
INFECÇÕES
Complicações mais frequentes
Persistente agressão esplênica
Sequestro de eritrócitos falcizadosnos cordões esplênicos e sinusóides
Congestão na polpa vermelha
Formação de trombose e infartos
Atrofia e fibrose do órgão
Conseqüência da asplenia: maior susceptibilidade a
infecções por organismos encapsulados (Haemophilus
influenzae tipo b (Hib) e Pneumococo)
Menores de 5 anos: 30 a 100 vezes maior de infecções
por Pneumococos que em crianças saudáveis
Crianças maiores e adultos: 25 vezes maior de infecções
por salmonelas
Qualquer idade: bactérias atípicas
OMA
Pneumonia e infecção secundária de áreas enfartadas no parênquima pulmonar na síndrome torácica aguda
Osteomielites (necrose da medula óssea) – salmonela 57%
Artrites sépticas
Crise aplástica (Parvovírus B19)
Meningite – alta mortalidade, preciptante AVCi
Gastroenterite
ITU
Sepse (Pneumococo, Hib, Salmonella sp, Escherichia coli)
TRATAMENTO
Terapêutica estimuladora da síntese de HbF (Hidroxiureia)
Estimula a expressão dos genes γ
Aumento do volume corpuscular médio
Melhora da hidratação celular
Reticulocitopenia
Redução na expressão de moléculas de adesão na membrana
eritrocitária
Aumento na produção de óxido nítrico
Aumento da eritropoetina e do fator de necrose tumoral alfa
Principais indicações:
Três ou mais admissões hospitalares por crises vaso-oclusivas
nos últimos 12 meses
Um ou mais episódios de síndrome torácica aguda nos últimos
24 meses
Disfunções orgânicas graves
Efeito colateral
Mielossupressão
PROFILAXIAS
Diagnóstico neonatal seguido de orientação e programa
de educação familiar através de regular acompanhamento
ambulatorial;
Profilaxia medicamentosa com penicilina;
Vacinação contra pneumococos e Hib nas idades
apropriadas;
Identificação precoce e manejo apropriado dos episódios
febris, considerando-os como potenciais eventos sépticos.
Diagnóstico precoce
Acompanhamento da criança antes do surgimento da
sintomatologia e suas complicações
Iniciar a profilaxia antibiótica desde os 3 meses de vida,
conjuntamente à vacinação contra germes encapsulados
Reduz de maneira significativa as mortes, principalmente por
problemas infecciosos (de 30 para1%), além de proporcionar a
chance de melhor qualidade de vida
Profilaxia medicamentosa
84% de redução de sepse pelo pneumococo
Início aos 4 meses de idade ou tão logo se faça o diagnóstico
Manutenção até os 4 – 5 anos
Penicilina oral na dose de 125 mg em crianças menores de 2
anos e 250 mg em maiores de 2 anos, diariamente de 12 em 12
horas; ou
Penicilina benzatina a cada 21 dias, na dose de 300.000UI em
crianças com peso inferior a 10 kg, 600.000 UI naquelas com
peso entre 10 e 27 kg, e 1.200.000 UI naquelas acima de 27 kg
Alérgicos a penicilina:
Eritromicina 125 mg duas vezes ao dia dos 4 meses aos 3
anos, e 250 mg dos 3 aos 4 anos
Imunizações
Vacina anti-pneumocócica
Bom grau de proteção, mas não completo
Abranda o curso clínico da doença invasiva, mas não altera sua taxa de mortalidade
Vacina 7-valente é liberada dos 2 meses aos 2 anos (quatro doses).
Vacina 23-valente aos 2 anos, com dose de reforço aos 5 anos
Vacina anti-Hib
Eficácia elevada (de 95 a 100%)
Esquema vacinal: aos 2, 4, 6 e 15 meses
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