Alex Jader Sant’Ana
Médico veterinário
Doutor anestesiologia FM – USP
Diretor científico APAV
Coordenador ANESTESIAVET
Anestesia em geriatria
Trataremos…
Alterações fisiológicas no paciente idoso;
Efeitos do envelhecimento nos sistemas;
Processo de anestesia e ação de fármacoscom o envelhecimento;
Anestesia;
Caso clínico.
O Paciente idoso É o segmento dos animais de companhia que maiscresce;
Paciente geriátrico saudável pode ter função orgânicanormal, porém baixa reserva funcional;
Alterações funcionais não significam doenças, mas devem ser consideradas;
Paciente geriátrico tem doenças crônicas;
Paciente geriátrico não precisa de anestesia especial.
Longevidade…Em 2010; 10% da população ja tinha mais que 65 anos
Principais acometimentos indicativos de cirurgia:
Traumas
Maior incidêcia em mulheres
Acidente automobilístico
Doenças crônicas
Reserva funcionalFarmacodinâmicaFarmacocinética
Farmacologia
Farmacocinética
O que o organismo fazcom a droga
Farmacodinâmica
O que a droga faz com o organismo
Percurso da Droga:Desintegração
AbsorçãoTransporte-distribuição
MetabolizaçãoExcreção
Ex: aspirinaMecanismo de ação:
Inibição da cicloxigenase
Prostaglandinas
inflamação
Variação corporal (adulto para geriátrico)
Água………………………………………... 15 a 20%
Massa corporal magra……………… 30%
Albumina plasmática ………………. 20%
Peso rim ………………………………….. 20%
Fluxo sanguíneo hepático………… 40%
Gordura corporal……………. 50 a 100%
Paciente geriátrico: ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS
• Redução da acidez gástrica
• Diminuição da velocidade de esvaziamentoAbsorção
• Redução da massa magra corporal
• Redução de água corporal
• Redução dos níveis de albumina
• Aumento da massa gorda
Distribuição
• Redução do fluxo sanguíneo hepático
• Redução do tamanho do fígado
• Redução de enzimas metabolizadorasMetabolização
Alterações e farmacocinéticaFator farmacológico alteração com idade importância
Absorção
Distribuição
Metabolismo
Eliminação
↑ pH gástrico↓ esvaziamento gástrico↓ superfície absortiva↓fluxo Sanguíneo esplâcnico
↓ absorção
↑ gordura corporal↓ água corporal
↓ albumina↑ alfa 1 glicoproteína
↑ VD fármacos lipofílicas↓ VD fármacos hidrossolúveis↑ fração livre fármacos ácidas↓ fração livre fármacos básicas
↓ metabolismo hepático ↓ biotransformação
↓ função tubular renal↓ taxa filtração glomerular
↓ eliminação fluídos pH
:. Há de saber…↓ Pressão arterial (redução reserva cardíaca)
↓ risco de aspiração gástrica
↓ nível de colinesterase
↓ 25% neurônio motor inferior (↓m. muscular)
↓ dose de BNM (↓ funções renal e hepática)
Aumento da idade:
Resposta fisiológica alterada
Doenças crônicas
Diminuição estado funcionalSensibilidade a medicamento, dor
incidência efeitoscolaterais
Probabilidadeinteraçãomedicamentos
Envelhecimento
Pq envelhecem?
Alteração cromossomos (telométrica)
Envelhecimento celular: Células mitocondriais se tornam incapazesde se replicar (mutação mitocondrial)
Estresse oxidativo: (radicais livres) incapacidade de proteção deelementos celulares contra moléculas metabolicamente reativas.
E quando anestesiamos…Alterações cardiovasculares:
hipertrofia ventricular
↑ colágeno cardíaco
↓ tecido elástico
perda de complascência vascular
retardo enchimento diastólico que pode predispor a alterações hemodinâmicas.
↑ RVP com ↓ perfusão cerebral, coronárias, hepática e renal
↓ respostas cronotrópicas e inotrópicas aos estímulos β adrenérgicos, com ↓ VDF e ↑ Pressão diastólica final no VE
alteração ritmo cardíaco, ↓ FC e arritmias
Miller’s Anesthesia, 6 th ed, cap 62, Anestesia em ancianos, p. 2436.
Alterações cardiovasculares:
↓ Complacência vascular ◦ Disfunção endotelial
** DC depende da pré-carga
↑ PAS↑Pós carga↑ trabalho VE
Alterações cardiovasculares: sensibilidade à hipo ou hipervolemia (absoluta ou relativa)
perda progressiva de miócitos e ↑ dos ventrículos
↓ progressiva da complacência arterial e ventricular
↓ responsividade β adrenérgica e células responsivas
Fibrose do sistema de condução e perda das células do nodo SA e AV, aumentando incidência de arritmias
Repercussões
hemodinâmicas
Miller’s Anesthesia, 6 th ed, cap 62, Anestesia em ancianos, p. 2436.
Sistema respiratório
↑ Volume de fechamento
↓ da elasticidade pulmonar
↓ produção de surfactantes
↓ superfície alveolar
↓ resposta ventilatória à hipoxia/hipercapnia
↓ volume reserva inspiratório
↓ complacência pulmonar e parede torácica
Sistema respiratório
↑ Volume expirado forçado
↑ Shunt fisiológico
↑ espaço morto alveolar
↑ trabalho respiratório
↑ volume residual
↑ capacidade de fechamento
↑ rigidez parede torácica
↑ diferença (A-a)O2
AtelectasiasDificuldade de excreçãoHipoxemia Infecção
Sistema renal
córtex renal pode diminuir em até 30%
↓ FSR
↓ da depuração de creatinina
↓ capacidade de reter sódio
↓ capacidade de concentrar urina
↓ da resposta à aldosterona e ADH
Sistema gastrointestinal
↓ produção ácido clorídrico
↓ da massa do fígado em torno de 40%
↓ FS hepático
↓ pH gástrico e diminuição da velocidade de esvaziamentogástrico
Sistema endócrino↓ atividade secretora (glicocorticóides emineralocorticóides; renina, progesterona, testosterona;função pancreática)
↓ sensibilidade a hormônios
↓ metabolismo
↓ consumo O2
SNA Atrofia do tecido adrenal
a secreção de cortisol diminui em torno de 15 % comparado ao pacientejovem
Aumento dos níveis de catecolaminas circulantes com diminuição da resposta
Resposta barorreflexa ao frio e às mudanças de postura são mais lentas, de menor magnitude e
menos efetivas
Repercussõeshemodinâmicas
Sensibilidade a fármacosÉ a elevação na resposta farmacológica para uma dose dedroga administrada que tem explicação farmacocinética oufarmacodinâmica:
perda de água ao redor de 15 % com a senelidade
aumento de gordura principalmente em fêmeas
↓ Proteínas
↓ Fluxo sanguíneo hepático
Fármacos hidrosolúveis e liposolúveis
OPIÓIDES:
Hidrossolúveis – morfina VD diminuído 50%
CL diminuído 30%
Lipossolúveis – fentanil, sufentanil, alfentanil
↓ 50% da dose na Terceira idade
Remifentanil – metabolizado por esterases sanguíneas, porém
↓ esterases plasmáticas e tissulares
↑efeitos cardiovasculares, muscular e sedação
SNC ↓ peso e volume intracraniano
↑ LCR
↓ neurônios
↓ FSC entre 20 – 30 % comparado com jovem
↓ neurotransmissores
↓ Sist. Dopaminérgico
↓ Sist. Serotoninérgico
↓ Sist. Adrenérgico
↓ GABA érgico
↑ ativid. Astrócitos e macróglia
↑ prod. CITOCINAS
Colinérgicos
Receptores muscarínicos
SNC↓ progressiva do consumo de O2 e glicose
redução do FSC proporcional à demandametabólica
autorregulação FSC mantida
diminuição funções cognitivas
SNCAlterações celulares e intracelulares:
degeneração grânulo-vacuolar e acúmulo lipofucsina
↓ densidade sináptica
rarefação microcirculação cerebral
alteração da atividade reparadora DNA
alteração função remoção de neurônios com DNA lesados
neurodegeneração por stress oxidativo
INFLAMAÇÃO
Ativação ↑ interleucinas e citocinas no ato cirúrgico
relação com aspectos de cognição
ANTIINFLAMATÓRIOS!!!
Alterações cognitivas
Uma das maiores preocupações pós anestesia geriátricana espécie humana
Dor
Osteoarticulares → prevalência de maior ocorrência dedelírio pós anestésico (microembolias cerebrais)
SNC
↑ Delírio exacerbado pelos anestésicos inalatórios ou injetáveis
Morrem mais pacientes com > alterações cognitivas
Mark et al. Anesthesiology, 2001; 95:A-50
Termorregulação↓ capacidade de vascoconstricção reflexa
mecanismos de termorregulação atenuados
hemorragia
↓ função imune
Maiorsusceptibilidade
à infecção
Anestesiando paciente geriátrico
Pré-operatório
Intra-operatório
Doses de fármacos intravenososCAM e profundidade anestésicaVentilação (expansão torácica, saturação)
Anestesiando paciente geriátrico
Anestesia geral X Anestesia regional
velocidade circulatória hipoproteinemia desidratação hipovolemia intubação (disfunção temporomandibular,
reflexos protetores) evitar hiperventilação (vasoconstricção) temperatura
calcificação disco intervertebral maior dispersão longitudinal anest. locais maior tempo de ação anest. locais menos excitação pós-operatória menos tromboebolismo analgesia pós-operatória
Pós-operatório
depressão respiratória
hipotensão arterial
hipertensão arterial
hipotermia
Anestesiando paciente geriátrico
Monitorização
Processo inflamatório
Uso de antiinflamatórios
BIS
Anestesia ↑ 50 e ↓ 38
Glicemia
Hiperglicemia ↑Processo inflamatório
Oximetria cerebral
Capnometria
A hipercapnia eleva a oxigenação tecidual
AnestesiaMPA
tramal 3 mg/kg + cetamina 2 mg/kg
Indução
lidocaína 2 mg/kg + diazepam 0,5 mg/kg+ propofol 2 mg/kg
Manutenção
isoflurano 1 CAM
infusão fentanyl 500ug/kg/min
Tratamos…Alterações fisiológicas no paciente idoso;
Efeitos do envelhecimento nos sistemas;
Processo de anestesia e ação de fármacos com o envelhecimento;
Anestesia;
Caso clínico.
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