Dra. Alina Castillo Pineda
Residente de 2do. Año de Anestesiología
Hospital Central de las Fuerzas Armadas
Junio 2011
ANESTESIA PEDIÁTRICA
PROGRAMA
1. Clasificación.
2. Anatomía y Fisiología fetal y neonatal.
3. Evaluación preanestésica.
4. Relación con especialidades.
5. Diferencias farmacológicas.
6. Líquidos y cálculos.
7. Dispositivos.
8. Técnicas anestésicas.
9. Tipos de inducción.
10. Despertar y recuperación.
11. Principales patologías quirúrgicas y manejo.
1. CLASIFICACIÓN
• Neonato: menor 1 mes
• Lactante menor: (1-12meses)
• Lactante mayor. (1-3 años)
• Niños pequeños. (4-12 años)
Anestesiología Clínica , Morgan; 2007, Pág. 899-926
2. ANATOMÍA
• Cabeza grande
• Cuello corto
• Lengua grande
• Nariz estrecha
• Laringe en C4 y adultos C5
• Cartílago cricoide Vs glotis.
• Epiglotis estrecha, plana
• Traquea corta 4-5cm
• Costillas horizontales y
cartílagos traqueales
colapsables.
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 243-265
DIFERENCIAS LACTANTE MENOR Y ADULTO
- Eje de las
cuerdas vocales
oblicuo y hacia
abajo.
- En el adulto es
perpendicular a
la traquea.
Anestesiología Clínica , Morgan; 2007, Pág. 899-926
Las cuerdas vocales
falsas previenen el
escape de aire de la via
aerea inferior.
Las cuerdas vocales
verdaderas ejercen
resistencia de aire
desde el exterior al
interior de la via aerea.
DIFERENCIAS
• En paralelo.
• Cuatro cortocircuitos:
• Placenta
• Ducto venoso
• Foramen Oval
• Conducto arterioso
• Ductus venoso- VCI a placenta-
FA – VI – Ao Asc.- VCS-.- VD-
art. Pulm.- cond. Art – Ao Desc.
3. FISIOLOGÍA FETAL
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette
2da. Edición, Pág. 243-265
• En serie.
• Cada ventrículo bombea a
circulación pulmonar.
• Incorpora pulmones a oxigenación.
• Horas a días.
• Presión AI » AD y cierra FA
• SO2 y del pH, falta PG cierra CA.
• Cierre funcional: 10-15 hr.
• Cierre anatómico: 2-3 sem.
3. FISIOLOGÍA NEONATAL
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 243-265
CONDUCTO ARTERIOSO Y FORAMEN OVAL.
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 243-265
OTROS SISTEMAS
• Gasto cardíaco dependiente de frecuencia cardíaca.
• Frecuencia cardíaca mas alta.
• Presión arterial mas baja.
• Frecuencia respiratoria mas rápida.
• Menor distensibilidad pulmonar y de pared torácica.
• Menor capacidad residual funcional.
• Mayor relación de área superficie corporal con el peso.
• Mayor contenido de agua corporal total.
• Escasos depósitos de glucógeno- tendencia a hipoglicemia.
Anestesiología Clínica , Morgan; 2007, Pág. 899-926
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
Mayor Ventilación Alveolar
Menor Capacidad Funcional Residual
Mayor Gasto Cardíaco
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 243-265
Basic of Anesthesia, Miller, Fifth Edition, 2007, pág. 77-96
CAMBIOS EN SIGNOS VITALES.
Edad FR FC TAS TAD
RN 40 140 65 40
12 meses 30 120 95 65
3 años 25 100 100 70
12 años 20 80 110 60
Anestesiología Clínica , Morgan; 2007, Pág. 899-926
3. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA.
Imágenes: www..annegeddes.com
OBJETIVOS:
Generalidades1
Entrevista Preanestésica2
Evaluación de Riesgo3
Consideraciones Especiales4
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
ENTREVISTA PREANESTÉSICA
• Correcta evaluación del paciente quirúrgico previo a la cirugía,desde el punto de vista:
• Clínico.
• Parámetros de laboratorio.
• Psicológico.
• Fin principal:
• Preparación al acto quirúrgico, prevención de las posiblescomplicaciones o dificultades que se presenten durante laaplicación de la anestesia.
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
Aproximación
Tradicional
Enfoques
Integración
Vertical
ENTREVISTA PREANESTÉSICA
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
EVALUACIÓN DE RIESGO:
• La American Society of Anesthesiologist (ASA) 1961:
• Clase 1: paciente normal, sano, mayor de 1 año.
• Clase 2:Enfermedad sistémica leve, sin limitaciones funcionales, menor de 1
año.
• Clase 3: Enf. sistémica moderado-grave, cierta limitación funcional.
• Clase 4: Enf. sistémica grave, amenaza constante para la vida e
incapacitante.
• Clase 5: Moribundo (no se espera que sobreviva 24 horas con o sin cirugía).
• Clase 6: paciente con muerte cerebral – Trasplante.
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 1086-1087
VALORACIÓN:
Historia
Clínica
Laboratorios e Imágenes
Edad, Peso
Signos Vitales
Temperatura
Medicamentos
Alergias
Ayuno o no
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 1086-1087
PESO APROXIMADO NORMAL:
Mayores de 9 Años
Menores de 9 Años
RN a Término
28 semanas
Gestación
3 X Edad
2 X Edad + 9
3-4Kg
1Kg +100g/sem hasta 33 sem
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
LONGITUD APROXIMADA
Nacimiento 0-2 Años 2-12 Años
50 cm50 cm
+ 5cm
x Mes
90 cm
+ 6 cm
x Mes
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
EXAMEN FÍSICO
1
Estado General
Anomalías Cong.
Hidratación
Evaluación
Cardio-
Respiratoria
Columna
Vertebral
2
Vía Aerea:
Cara
Mandíbula
Vías Nasales
Boca
Dentadura
Faringe
3
Predictores:
Mallampatti
Escala Patil-
Aldrette
Incisivos
Lengua
prominente
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 1086-1087
Incluso después de realizar un exhaustivo
examen del paciente, entre el 15 y el 30% de las
intubaciones difíciles no pueden ser detectadas
en el examen preoperatorio.
LABORATORIOS E IMÁGENES
Hemoglobina y
Hematocrito en infantes.
En razón de los hallazgos en la
Historia Clínica, Examen Físico
y Cirugía.
Procedimientos
mínimos, ASA I:
NADA
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 1086-1087, 2004
Manual de Procedimientos Anestésicos en Cirugía Pediátrica, Dr. Espinosa, 2000
Anestesia de Miller, 7ma. Edición, 2010
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Hidratación
Diuresis
Edad
Gestacional
Edad
Postnatal
Peso
Actual
Pretérmino y a
Término
En Recien Nacidos
Peso al
Nacer
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 1086-1087
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• NIÑO DIABÉTICO:
• Glicemia y cuerpos cetónicos, de ser necesario Hb glucosilada.
• Ingreso de 48-72 horas pre-qx para estabilizar.
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
Una unidad de insulina rápida humana disminuye la
glucemia 30 mg/dL.
VALORES DE GLICEMIA
Solo
Emergencia
Mas200mg/dl
Ideal
70-120
mg/dl
Límite
para
Cirugía
120-180
Mg/dl
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
PUNTUALIZAR:
• Consentimiento Informado.
• Información al familiar y mayores de 3 años también a los
niños.
• Ayuno.
• Lo mas cerca posible de la cirugía.
• Examen físico completo incluyendo nutrición.
Historia neonatal.
Estado al nacer.
Salud materna durante el embarazo.
Edad gestacional.
Trastornos respiratorios.
Trastornos cardiovasculares.
Trastornos neurológicos.
Trastorno infecciosos.
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
«LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA Y
EL PROCESO DEL DESPERTAR SON
MOMENTOS CRÍTICOS».
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
4. RELACIÓN CON ESPECIALIDADES.
Endocrinología
Neumología
Cardiología Nefrología
Hematología
Cirugía pediátrica
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
5. DIFERENCIAS FARMACOLÓGICAS.
• Biotransformación hepática inmadura.
• Menor unión a proteínas.
• Rápida elevación de Concentración alveolar fraccionada y Conc.
Alveolar inspirada.
• Inducción y recuperación rápida.
• Mayor CAM.
• Unión neuromuscular inmadura.
Anestesiología Clínica , Morgan; 2007, Pág. 899-926
PRINCIPALES FÁRMACOS.
Analgésicos: Acetaminofén:
40-60mg/kg
Diclofenac:
1mg/kg
Dipirona:
30-40mg/Kg
Ketorolaco:
0.5-0.75mg/Kg
Inductores: Tiopental:
25-30mg/kg
Propofol:
2-3mg/Kg
Ketamina:
6-10mg/Kg
Relajantes
Musculares:
Succinilcolina:
0.4-0.7mg/Kg
Vecuronio:
0.1mg/Kg
Atracurio:
0.5mg/Kg
Rocuronio:
0.6-1.2Mg/kg
Adyuvantes: Midazolam:
0.05mg/kg Sed.
Fentanil:
1-5mcg/Kg
Morfina :
3-4mcg/Kg
Otros: Efedrina:
0.1-0.3mg/kg
Atropina:
0.01-0.02mg/Kg
Glucopirrolato:
0.01mg/Kg
Adrenalina:
0.01mg/Kg
Hidrocortisona:
1mg/Kg
Aminofilina:
5-6mg/kg
Manitol:
0.25-1g/Kg
Dextrosa:
0.5-1g/Kg
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
6.LÍQUIDOS Y CÁLCULOS.
• Requerimientos normales fluídos:
• Casos cortos:20ml/kg
• De elección se recomienda:
• Sol. Hartmans
• Sol. Salino 0.9%
• Los requirimientos de glucosa son: 4-6mg/kg/min. Y lo suple
salino 0.45% mas dextrosa al 2.5%.
• Vol. De sangre:
Peso Por día (ml/kg) Por hora
10kg 100 4
11-20Kg 50 2
C/Kg extra 20 1
Edad Volumen
Neonato/infante 100-85 ml/kg
Menos 2 años 80ml/kg
Mas 2 años 70ml/kgPediatric guidelines 2009.
CÁLCULOS
• Perdida aceptable de sangre:
• 10% del Vol. Circulante se repone con coloide
• 20% del vol. Circulante con sangre.
• Tubo endotraqueal sin cuff « 10a: diámetro interno = edad/4 mas 4 .
• Largo (cm): edad/2 mas 12 oral, mas 15 nasal
• Mascara laríngea: 1-3
Paquete globular 4ml/kg aumenta Hb 1g/dl
Sangre total 6ml/kg aumenta Hb 1g/dl
Plaquetas 10ml/kg
Plasma fresco 10ml/kg
Pediatric guidelines 2009.
AYUNO
• Niños menores 1 año:
• Leche de fórmula 4 hr antes de cirugía.
• Leche materna 3 hr antes de cirugía
• Líquidos claros 2 hr antes. Max. 300ml
• Solidos, comida y leche de vaca 6 hr.
Pediatric guidelines 2009.
7. DISPOSITIVOS
CORMACK LEHANE MODIFICADO 2000.
CANULAS ORO Y NASOFARINGEAS.
SOPORTE PARA TUBO.
DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS:
LMA DE 2 GENERACIÓN
DISPOSITIVOS PARA VIA AEREA DIFICIL:
INTUBACIÓN RETRÓGRADA.
MONITOREO
• Acceso intravenoso.
• Frecuencia cardíaca.
• Frecuencia respiratoria.
• Saturación de oxígeno.
• Temperatura .
• Tensión arterial.
• Capnografía.
Charles Coté, A Practice of anesthesia for children and infants, 3th. Edition, 2001, Pág. 172-195
6. TÉCNICAS ANESTÉSICAS.
Bloqueos regionales
Anestesia general
endovenosa total
Anestesia general
inhalatoria.
Sedación y/o AGE
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88
CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA Y
EDAD
• Inversamente proporcional a la edad.
• CAM de acuerdo a la edad:
PretérminoNeonatos a
término
3.3
1-12 meses
3.2
Mas de 1 año
2.5
American Journal Health System Pharmacy, Characteristics of anesthetics agents used for induction and maintenance of general anesthesia, 2004
Basic of Anesthesia, Miller, Fifth Edition, 2007, pág. 77-96
CIRCUITO ANESTÉSICO
Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 243-265
8. TÉCNICA DE INDUCCIÓN EN NIÑOS
• Flujometro a 2 lt/min
• Colocar máscara facial
• Aumentar conc. 1-2% c/3-4 resp.
• Asista la ventilación
Según Volumen Corriente
7.5 Min
• Llenar el circuito con 6 lt O2 y sevofluranoa conc. 8% por 2 min
• Colocar máscara facial
• Asista la ventilación al perder reflejo parpebral (45seg)
• A los 3 minutos intubar y Disminuir concentraciones
Purgar el circuito según volumen
corriente
3 min
Charles Coté, A Practice of anesthesia for children and infants, 3th. Edition, 2001, Pág. 172-195
10.DESPERTAR Y RECUPERACIÓN.
• Cuidado con:
• Espasmos laríngeos
• Crup post intubación: edema de glotis o tráquea por cuff.
• Tx dexametasona, adrenalina y sol. Salina nebulizada
• Manejo dolor post operatorio.
Anestesiología Clínica , Morgan; 2007, Pág. 899-926
“El dolor postoperatorio no debe tratarse...”
Imagen de: Luis Ramirez
Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 467
Charles Coté, A Practice of anesthesia for children and infants, 3th. Edition, 2001, Pág. 172-195
“DEBE PREVENIRSE”
ACPAINE
Opioides
Acetaminofen
PRINCIPALES PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS Y
MANEJO.
GRACIAS
« Comienza haciendo lo necesario, después lo posible y de repente estarás haciendo lo
imposible »San Francisco de Asís.
ALINA CASTILLO PINEDA R2