Anexo 4

REQUERIMENTO PARA RECURSO – FASE DE HABILITAÇÃO (subItem 8.3.1, inciso V do EDITAL AGENTE JOVEM DE CULTURA: DIÁLOGOS E AÇÕES

INTERCULTURAIS)

Nome do candidato:___________________________________________________ Nome da iniciativa: ____________________________________________________ Nº da iniciativa:_____ ____________________________________________________________________________

Ilma Sra. Secretária de Cidadania Cultural,

Com base no inciso V do subitem 8.3.1, do Edital de Seleção Pública nº _____, de

31 de outubro de 2011-EDITAL PRÊMIO AGENTE JOVEM DE CULTURA: DIÁLOGOS E AÇÕES INTERCULTURAIS, venho impugnar o resultado da fase de habilitação pelos motivos abaixo:

Termos em que peço deferimento.

________________________________________ Local de data

_________________________________________________ Nome e assinatura (os mesmos da carteira de identidade)