DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO II Curso Terico Prtico de Distrbios da DeglutioEduardo Emerim

Doena do Refluxo Gastroesofgico

AZIA NO SINTOMA DE DOENA BANAL

DRGE A Doena do Refluxo na atualidadeuma das afeces crnicas mais importantes na prtica Mdica: #Elevada prevalncia e morbidade #Prejuzo na qualidade de Vida #Recidiva freqente #Uso continuado de Medicaes

II Consenso Bras.DRGE 2003

Doena do Refluxo gastroesofgico 4 a 9% dos adultos tem pirose diria; 10 a 15% - tm pirose 1x por semana; Pacientes com pirose por muitos anostem 43,5 vezes maior risco de adenocarcinoma de esfago;2000 Endoscopia DigestivaSOBED ,

Doena do Refluxo Gastroesofgico Nas duas ltimas dcadas a incidncia deadenocarcinoma de esfago vem aumentando mais rapidamente que a incidncia de qualquer outro tipo de cncer; 12% Brasileiros -DRGE Azia , portanto, um sintoma que pode indicar doena grave

Endoscopia Digestiva-SOBED, 2000.

Doena do Refluxo Gastroesofgico Conceito Afeco crnica decorrente do fluxoretrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgo adjacentes ao mesmo acarretando varivel espectro de sintomas , associados ou no a leses teciduais.II Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico2003

DRGE DIAGNSTICO Grande Variedade deManifestaes Clnicas Sintomas Tpicos: Ao do contedo gastroduodenal sobre o esfago Sintomas Atpicos *Material Gstrico refludo sobre rgos adjacentes *Aumento do reflexo esofagobrnquico

DRGE Manifestaes Tpicas Pirose: designa as queixas dequeimao ou ardor que se irradia do manbrio do esterno base do pescoo.

Regurgitao: Retorno do

contedo cido ou alimentos em direo cavidade oral.

DRGE - Sintomas Pirose 30 a 60 minutos aps alimentao. Relacionada a refeies copiosas,

rica em gordura, condimentada e cida; Situaes em que haja aumento da presso abdominal pode exacerbar o sintoma.

Sintomas Tpicos Pirose-RegurgitaoSensibilidade- 70% Especificidade- 53% Diagnstico por sintomas Tpicos: 30% no fariam Diagnstico. 47% Diagnosticados incorretamente.(Sem DRGE)Consenso Latino Americano/Setembro-2004

DRGE Sintomas Atpicos No apresentam concomitncia commanifestaes tpicas Eroses esofgicas so menos comuns nos pacientes com sintomas atpicos Desafio Clnico pela dificuldade do estabelecimento de um diagnstico preciso

Sintomas atpicos Esofgicos#dor

torcica retrosternal sem evidncia de enfermidade coronariana #Disfagia # globusDor torcica deve inicialmente ser investigada pelo cardiologista independente da presena de sintomas tpicos.Richter JE,esofhageal chest pain ,2000

DRGE Sintomas Atpicos DISFAGIA Estenose Neoplasia Distrbio Motor associado: Esfago em quebra-nozes,espasmo esofgico difuso, distrbios esofgicos inespecficos.

Sintomas Atpicos Pulmonares #asma #tosse crnica #hemoptise #bronquite - bronquiectasias #Pneumonias de Repetio.

Sintomas Atpicos Otorrinolaringolgicas: #Rouquido #Pigarro #Laringite posterior #Sinusite crnica #Otalgia

Sintomas Atpicos Manifestaes Orais: #Desgaste do Esmalte Dentrio #Halitose #Aftas

DRGE- FISIOPATOLOGIA Componentes da Barreiracontra o DRGE: Esfncter esofgico Inferior (EEI)rea com presso mais elevada que relaxa aps a deglutio. Pilar Direito (anterior) do diafragmaContrai durante a inspirao, tosse e com o esforo fsico

DRGE - FISIOPATOLOGIA Relaxamento do EEI na ausncia dedeglutio; (principal fator) Hrnia de Hiato: Hiato alargado EEI migra para dentro do trax desaparecimento do ngulo de Hiss; Retardo do esvaziamento gstrico;

DRGE DIAGNSTICO Baseado nos Sintomas; Teste teraputico; Endoscopia digestiva alta; Radiografia contrastado do esfago; pHmetria de 24 horas; Manometria*

Teste Teraputico Pacientes com menos de 40 anos. Sem manifestaes de alarme. Dose Plena IBP por 4 semanas. 12 semanas para manifestaes atpicas. Considerado Positivo quando remisso dossintomas neste perodo.Consenso Montreal 2006

DRGE - Radiografia contrastada do Esfago#Baixa sensibilidade, principalmente em casos de esofagite leve. # til para o diagnstico de Hrnias e avaliao morfolgica na presena de complicaes:Estenose, lcera e Retrao do Esfago.

DRGE - Endoscopia Digestiva Alta Exame mais utilizado;Mtodo deescolha. Permite observar no s as leses como as complicaes (estenoses, hemorragias, lceras e Esfago de Barrett); Possibilita a realizao de bipsias

DRGE -Endoscopia 40% a 50% dos pacientes comDRGE no apresentam alteraes endoscpicas tpicas de esofagite;

DRG-EndoscopiaDRNE Complicada 60% 35% 5% Esofagite DRGE

Moss F.F et al J.Clin.Gastroent. 1998

Esofagites - Classificaes Savary-Miller; Savary-Miller modificada; Sistema de Los Angeles;

Classificao de Los Angeles A-Uma ou mais eroses < do que 5 mm B-Uma ou mais eroses > que 5 mm em

sua maior extenso no contnuas entre os pices de duas pregas esofgicas C-Eroses contnuas (ou convergentes) entre os pices de duas pregas, envolvendo menos do que 75% do rgo D-Eroses ocupando pelo menos 75% da circunferncia do rgo.

Phmetria de 24 horas Avalia a quantidade de cidorefluido para o esfago e permite comparar os sintomas com os episdios de refluxo cido. Considera-se refluxo cido quando o PH cai abaixo de 4; Invasivo, trabalhoso e disponvel apenas em centros especializados;

pHmetria de 24 horas Sujeita a crticas por existir variaoem sua sensibilidade

Melhor procedimento disponvel at

o momento que permite a correlao dos sintomas com episdios de refluxo.

Phmetria de 24 horasIndicaes: Pacientes com sintomas tpicos deDRGE que no apresentaram resposta satisfatria ao IBP e nos quais o exame endoscpico no revelou dano mucosa esofgica-

pHmetria-Indicaes: Pacientes com manifestaesAtpicas onde no foram observadas evidncias de esofagite.

Pr-operatrio em que o exameendoscpico no evidenciou esofagite.

DRGE - Manometria

Indicaes: Investigar eficincia da peristalse

esofgica pr-operatria.(?) Posicionar eletrodo de pHmetria. Investigar distrbio motor associado .

DRGE- Histologia Apenas 60% dos pacientes comesofagite erosiva de refluxo apresentam alteraes histolgicas. Infiltrado Inflamatrio crnico encontrado tanto nos pacientes com DRGE como nos normais; Na prtica clnica, no necessria;

DRGE-Tratamento Clnico Medidas Comportamentais; Tratamento medicamentoso

DRGE - Medidas Comportamentais Elevar cabeceira da cama (15 cm) Moderar a ingesto dos seguintesalimentos, na dependncia da correlao com sintomas: gordurosos, ctricos, caf, bebidas alcolicas, bebidas gasosas, menta, hortel, produtos a base de tomate, chocolate.

DRGE- Medidas Comportamentais Cuidados com medicamentospotencialmente de riscos:

Anticolinrgicos, teofilina,

antidepressivos tricclicos, bloqueadores de canais de clcio, agonistas b adrenrgicos, alendronato.

DRGE Medidas Comportamentais Evitar refeies copiosas. Reduo drstica ou suspenso dofumo.

Reduzir peso corporal

Medidas Comportamentais Chocolate- (Metilxantinas) lcool- Uso EV antes de Manometria D Fumo

Diminuio Presso EEI

Hormnios estrgenos

Tratamento Medicamentoso Anticidos - aliviam sintomas, nocicatrizam; Pr-cinticos:aceleram o esvaziamento gstrico e aumentam o tnus no EEI.(No eficazes em esofagite intensa) Antagonistas dos receptores H2Tolerncia

Tratamento Medicamentoso: IBP-Dose Plena Conduta inicial 6 a 12 semanasAps cicatrizao: menor dose possvel que mantenha paciente livre de sintomas.

DRGE Tratamento Medicamentoso IBP DOSES PLENAS#Omeprazol #Lansoprazol #Pantoprazol #Rabeprazol #Esomeprazol 40mg 30mg 40mg 20mg 40mg

DRGE- Tratamento Cirrgico DRGE no complicada: Impossibilidade de dar

continuidade ao tratamento clnico(pessoal, intolerncia, econmica) Casos em que exigido tratamento contnuo com IBP (especialmente em pacientes com menos do que 40 anos)

DRGE-Tratamento Cirrgico DRGE-Complicada Estenose lcera Adenocarcinoma Esfago de Barrett > 3cm ??

Tratamento Cirrgico Hiatoplastia com fundoplicatura Nissen -Recolocao do esfago na cavidadeabdominal; Aproximao dos pilares do hilo diafragmtico (Hiatoplastia) Envolvimento do esfago distal pelo fundo gstrico (fundoplicatura)

DRGEEstamos Diagnosticando mais DRGE? Aumento da Incidncia ?

Alguns Dados Significativos: Brasil -Quinto maior produtor econsumidor de chocolate. Aumento de 7% consumo 2005/2006 Sul 3,8Kg ano

Norte 300 g ano.

DRGE-Dados Signifiativos: Cigarro 1/3 dos adultos fumam

DRGE-Dados Significativos Obesidade: 38,5% Homens obesos 39% Mulheres Obesas

Associao Bras. Estudo Obesidade/2005

DRGE Dados Significativos ACO Aumento 8% ltimos 5 anos.

DRGE Dados Significativos Hrnia HiatoAumento da incidncia acima dos 40 anos Aumento expectativa de Vida.

DRGE Aumento conhecimentofisiopatologia

Disponibilizao exames e pesquisas.(pHmetria, Bilimetria,Impednciometria)

D R G E Aumento Incidncia Aumento Diagnstico