AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO DOS ATLETAS
• Avaliação Pré-Participação na Itália
A Itália é pioneira nos estudos e recomendações sobre APP na população de atletas profissionais. Com o seu pioneirismo, foi instituído por lei nos anos 1980 que todos os atletas profissionais deveriam realizar APP periodicamente, e que a APP deveria incluir a realização de um eletrocardiograma (ECG) de repouso com 12 derivações.
Estima-se que a população de atletas em Itália (incluindo todas as idades e ambos os sexos) seja de 6 milhões, representando, em última análise, a meta para um programa nacional de APP sistemático. Mesmo sendo coordenado pelo governo italiano, clínicas dedicadas medicina do esporte são distribuídas em toda a Itália – pelo menos uma na maioria das grandes cidades. Estas clínicas são dirigidas por especialistas em medicina do esporte que, por lei, são capazes de realizar APP e fornecer autorização médica para os atletas participarem de competição.
O protocolo APP definido é regido por legislação, com apenas pequenas diferenças de acordo com o tipo de esporte e nível de participação. Assim, todos os indivíduos envolvidos no esporte competitivo são obrigados a passar por um exame médico que inclui uma história pessoal e familiar, exame físico e ECG de repouso com 12 derivações, além de testes adicionais, se for considerado necessário médico examinador. Em atletas competitivos master (acima de 35 anos), testes de estresse de ECG de exercício também podem ser realizados em casos específicos, de acordo com as recomendações estabelecidas pela Sociedade Italiana de Cardiologia Esportiva.
A avaliação pré-participação de atletas, esportistas e exercitantes é de extrema importância e recomendada amplamente por todas as grandes entidades do mundo. Apesar de ser uma recomendação unânime, como essa recomendação deve ser seguida e quais elementos a compõem são fontes de calorosos debates e, pode-se dizer, que ainda não há um consenso mundial. De maneira bem resumida, podemos dizer que o principal foco de divergência é a realização ou não de um ECG de repouso de 12 derivações. De um lado os grupos norte-americanos argumentam que esse exame de screening não é necessário, enquanto do outro lado as sociedades europeias, Comitê Olímpico Internacional, FIFA, entre outros, defendem a sua realização.
Nessa apostila, vamos mostrar quais são os principais modelos de APP
recomendados, entender melhor os argumentos norte-americanos e europeus sobre as suas divergências nos modelos de APP e destacar o modelo de APP que deve ser aplicado de acordo com o grupo do seu paciente.
• Recomendação de Avaliação Pré-Participação em Atletas
O Fluxograma 1 demostra qual é a atual recomendação das principais entidades, dentre elas a Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE), de avaliação pré-participação de atletas. Esse esquema que deve ser sempre seguido e lembrado quando se realiza uma avaliação médica de um atelta.
Fluxograma 1 – Avaliação Pré-Participação (APP) básica recomendada pela SBMEE. AHA – American Heart Associantion; PAR-Q+ - Physical Activity Readiness Questionnaire; PCMA – Pre-Competition Medical Assessment (FIFA); TE – Teste Ergométrico; TCPE – Teste Cardiopulmonar de Exercício; RNM – Ressonância Magnética.
• Exercício pode ser o fatilho para o MSC?
A ocorrência de morte cardíaca súbita em um atleta saudável ou
aparentemente saudável pode nos fazer interrogar se o exercício físico pode desencadear morte súbita cardíaca (MSC). O que já se mostra bem estabelecido na literatura é que em pessoas com doença cardíaca genética ou outra anormalidade cardíaca (por exemplo, malformação valvar), o exercício pode predispor a um risco aumentado de MSC ou PCR. É sugerido que a participação em esportes competitivos pode conferir um risco aumentado de um evento cardíaco súbito devido à natureza da condição cardíaca subjacente e às alterações fisiológicas na demanda cardiovascular pelo exercício.
De uma maneira didática, podemos dizer que a condição subjacente
fornece um "substrato" (p.e. hipertrofia ou fibrose cardíaca) e o exercício fornece um "gatilho" para a geração de arritmias por meio das alterações fisiológicas induzidas pelo exercício físico, como aumento dos níveis de catecolaminas, aumento do débito cardíaco, acidose, desidratação, entre outros.
Apesar de ainda serem necessários mais estudos, podemos considerar que fatores como a demanda cardiovascular da atividade física, doença de base e idade devem receber atenção especial pelo médico responsável pelo paciente. Ainda assim, podemos dizer que as evidências sugerem que o exercício é um gatilho em potencial para MSC.
Podemos usar como exemplo indivíduos com DAC, que é considerada uma doença de base com risco potencial de causar IAM e, consequentemente, MSC. Na Figura 1, é comparado o risco relativo de IAM entre indivíduo ativo e sedentário com a frequência habitual de atividade física vigorosa (ou intensa). É nítido que em sessões de atividade física muito intensa (representados pelo *) há um risco relativo maior de IAM. Entretanto, quando comparamos o risco relativo de IAM em indivíduos sedentários em uma mesma sessão de exercício intenso, podemos perceber que é consideravelmente maior do que em indivíduos ativos, da mesma maneira que a linha de base do risco de IAM é metade nos indivíduos ativos. Assim, podemos perceber risco relativo de um evento cardiovascular, como IAM e MSC, é transitoriamente aumentado durante o exercício intenso em comparação com o repouso, mas que o risco absoluto de um evento cardíaco agudo relacionado ao exercício é baixo em indivíduos assintomáticos saudáveis.
Figura 1 – Relação entre a frequência habitual de atividade física vigorosa/intensa e risco relativo de IAM.
• Impacto da APP na Incidência de MSC
Em 2006 foi publicado um estudo italiano mostrando o impacto da APP na incidência de MSC. Esse estudo continua a ser o principal sobre o tema até hoje em dia. Nele, foi realizada uma análise de tendência das taxas anuais de incidência e causas de MSC em atletas competitivos de 12 a 35 anos na região de Veneto, na Itália, entre 1979 e 2004. Além disso, foi analisada relação dessas tendências com o modelo de APP que inclui um ECG de 12 derivações e passou a ser obrigatório para todos os atletas a partir de 1982. As taxas de incidência de MSC na população não-letal não rastreada da mesma faixa etária foram considerados o grupo de controle.
Conforme ilustrado no Gráfico 1, foi constatado que a maior parte da incidência reduzida foi devida a menos casos de morte por cardiomiopatias ao longo dos 25 anos analisados, que teve a sua proporção reduzida de 36% para 17% em 10 anos após o a APP com ECG ter se tornado obrigatória. O Gráfico
2 ilustra que a incidência de MSC por cardiomiopatias diminuiu em 90% (de 1,50 para 0,15 por 100.000 pessoa/ano), 84% na incidência de MSC por cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) (de 0,90 por 100.000 pessoas/ano para 0,15 por 100.000 pessoas/ano), enquanto mesmo com uma tendência descendente, a incidência de MSC por doença arterial coronariana (DAC) e distúrbios da condução cardíaca não chegou a ser significativa.
Gráfico 1 – Redução na proporção de cardiomiopatias entre as causas de morte
seubita (MSC) de antes e depois da implementação obrigatória do ECG de 12 derivações na Avaliação Pré-Participação (APP).
Gráfico 2 – Redução na incidência de MSC por cardiomiopatias, cardiopatia
arritmogênia de ventrívulo direito (CAVD) e doença ateroesclerótica coronariana (DAC) e distúrbios de condução de antes e depois da implementação obrigatória do ECG de 12 derivações na Avaliação Pré-Participação (APP). NS = Não Significativo.
Nesse período, ocorreram 55 óbitos por MSC, apesar de todos eles
obtiveram elegibilidade para esportes competitivos, 24 (44%) tinham na avaliação de participação prévia 1 ou mais resultados positivos, principalmente na história pessoal e familiar.
O principal achado desse estudo foi a redução de 89% na taxa de incidência de MSC entre jovens atletas competitivos de 12 a 35 anos na região de Veneto, na Itália, durante esse período de 26 anos. Três linhas de evidência sustentam a conclusão de que a redução nessa incidência foi o resultado da introdução em 1982 de um programa nacional de APP:
1. Houve um tempo coincidente entre o declínio da morte súbita
cardiovascular em jovens atletas competitivos e a implementação da APP com ECG na Itália;
2. a maior parte da incidência reduzida de MSC durante o período de 26 anos deveu-se a menos casos de atletas que morreram de cardiomiopatias e foi acompanhada pelo aumento concomitante da proporção de jovens atletas competitivos que foram identificados e, portanto, desqualificados da competição devido a cardiomiopatias durante o mesmo intervalo; e
3. durante o período do estudo, a incidência de morte cardiovascular súbita
não mudou entre a população não-atlética não rastreada na região de Veneto, na mesma faixa etária (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Redução de 89% na incidência de morte súbita (MSC) em atletas após a avaliação pré-participação (APP) com ECG de 12 derivações se tornar obrigatória para atletas (após 1976). Não há alteração na incidência
Autoria: Pedro Luiz Rodrigues Guimarães Filho
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