FACULDADE LEÃO SAMPAIO
CURSO DE BACHARELADO EM SERVIÇO SOCIAL
ZITA DANIELLE ALEXANDRA MOREIRA
UMA ANÁLISE SOBRE A INTEGRALIDADE E SUAS CONDICIONANTES
MATERIALIZADAS PELO NASF.
JUAZEIRO DO NORTE/CE
2012
ZITA DANIELLE ALEXANDRA MOREIRA
UMA ANALISE SOBRE A INTEGRALIDADE E SUAS CONDICIONANTES
MATERIALIZADAS PELO NASF.
Monografia apresentada a Faculdade Leão Sampaio como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Serviço Social, sob a orientação da Professora Ms.
JUAZEIRO DO NORTE/CE
2012
1. O PROCESSO DE CONTRUÇÃO DO SUS E A REFORMA SANITÁRIA
“Sabe-se que o sistema Único de Saúde, foi um processo árduo de
desconstrução institucional e política nomeado reforma sanitária.” onde se buscava
transformações na condição da saúde e da atenção á mesma para com a população
brasileira, sabendo ainda que esses momentos de lutas se evidenciaram na década
de 1970 quando o pais estava ainda sobe o poder a ditadura militar. (Abrasco, p.2
2006)
“Mais do que um arranjo institucional, o processo de reforma sanitária brasileira é um projeto civilizatório, ou seja, pretende produzir mudanças dos valores prevalentes na sociedade brasileira, tendo a saúde como eixo de transformação e a solidariedade como valor estruturante. Da mesma forma o projeto do SUS é uma política de construção da democracia que visa a ampliação da esfera pública, á inclusão social e á redução das desigualdade. Se a reforma sanitária é a expressão do nosso desejo de transformação social, sua materialização institucional no SUS é resultante do enfrentamento desta proposta com as contingências que se apresentam nessa trajetória. Em outras palavras expressa a correlação de forças existentes em uma conjuntura particular”. (IDEM)
O termo “Reforma Sanitária” foi usado pela primeira vez no país em função da
reforma sanitária italiana. A expressão passa a ser recuperada nos debates da 8ª
Conferência em primeiro momento as articulações e o movimento pela reforma
sanitária não tinha uma denominação específica. Era um conjunto de pessoas com
ideias em comum para a melhoria no campo da saúde. Em uma reunião na
Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) em Brasília, esse grupo de pessoas,
entre os quais estava Sergio Arouca, foi chamado de forma pejorativa de “partido
sanitário”.
Arouca participou de perto de todas essas conquistas. Ele apresentou o documento Saúde e Democracia, presidiu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, apresentou a emenda popular e, como Deputado Federal, foi designado como relator da extinção do Inamps. Entre os resultados do movimento pela reforma sanitária, ele
cita a conquista da universalização na saúde (o principio constitucional que estabelece que todo brasileiro tem direito à saúde), definindo com clareza o dever do Estado e a função complementar da saúde privada; a idéia de que a saúde deve ser planejada com base nas conferências; a formalização dos Conselhos de Saúde como parte do SUS, tendo 50% de usuários; e a formação da Comissão Nacional da Reforma Sanitária, que transformou o texto da constituinte na Lei Orgânica 8080.(IDEM)
Em meio a toda essas discussões frente a crise a qual afetava o Brasil, o
setor saúde também se encontrava em uma situação precária onde se via o
aumento das epidemias, falta de planejamento e falência na efetividade dos
programas.
Com isso, uma parte da população começa a se organizar e defender
questões relacionadas à melhoria da situação da saúde e reforma sanitária. Esses
sujeitos sociais começaram a se organizar em Congresso como agentes
deliberativos onde articulavam com outros setores da sociedade civil.
O processo de democratização permitiu que as pessoas que se encontravam
em situação de vulnerabilidade organizassem alguns movimentos sociais buscando
a melhoria de vida, onde passa a surgir os Conselhos Populares de Saúde, o
Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e o Conselho
Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)
Como visto anteriormente foi por meio desses movimentos, por parte da
sociedade e de profissionais da saúde, que se desenvolveu o Movimento Sanitarista
que buscava encontrar respostas para os dilemas da política de saúde nacional,
entendendo que agora havia a necessidade da intervenção estatal na questão
saúde.
A partir de então, houve um fato que marcou a história da saúde no Brasil a
8ª Conferência Nacional de Saúde em março de 1986, onde se levantou e
desenvolveu questões do financiamento da saúde e do próprio sistema que envolvia
essa política.
A 8ª Conferência, numa articulação bem diversa das anteriores, contou com a participação de cerca de quatro mil e quinhentas pessoas, dentre as quais mil delegados. Representou, inegavelmente, um marco, pois introduziu no cenário da discussão da saúde da sociedade. A questão saúde ultrapassou a análise setorial, referindo-se à sociedade como um todo, propondo-se não somente o Sistema Único, mas a Reforma Sanitária. (BRAVO, p.96 2006)
Todo esse processo contribuiu significantemente para mudanças na saúde
especialmente no que diz respeito à melhoria do atendimento por parte do setor
público e a universalidade dos serviços dessa política, assim foi criado inicialmente
em 1987 o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) e mais tarde em
1988 o Sistema Único de Saúde (SUS). A Constituição Federal de 1988 veio dá
suporte não só nas ações de saúde, mas também de outras políticas e ações
sociais.
1.1 A CONSTITUIÇÃO E A UNIVERSALIDADE DO DIREITO A SAÚDE;
Ao falarmos de universalidade, equidade e integralidade estaremos nos
reportando para uma data recente onde os itens mencionados foram evidenciados a
partir da Constituição de 1988, conhecida como a Constituição Cidadã,no momento
em que surge a ampliação do direito a saúde.
A Constituição Federal de 1988 no capítulo VIII da Ordem social e na secção
II referente à Saúde define no artigo 196 que:
A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, CONSTITUIÇÃO FEDERAL, 1988.)
O Sistema Único de Saúde - SUS definiu-se pelo artigo 198 da seguinte forma:
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:I. Descentralização, com uma direção única em cada esfera de governo;II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;III. Participação da comunidadeParágrafo único - o sistema único de saúde será financiado, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.( IDEM)
Desta forma o texto constitucional vem mostrar claramente que “a concepção
do SUS esta baseado na formulação de um modelo de saúde voltado para as
necessidades da população, que procura resgatar o compromisso do Estado de
bem-estar social”1, principalmente ao que se refere a saúde coletiva, consolidando-o
como um dos direitos da CIDADANIA. Esta visão refletia o momento político que se
passava a sociedade brasileira, que há pouco tempo havia saído da ditadura militar
onde a cidadania não era um princípio de governo. Embalada pelo movimento das
diretas já2, a sociedade procurava garantir na nova constituição os direitos e os
valores da democracia e da cidadania. (POLIGNANO, P.22 2010)
Cabe ressaltar ainda que apesar do SUS ter sido definido pela Constituição
de 1988, ele só foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 através da Lei 8.080.
Esta lei define o modelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organização
e de funcionamento no que diz respeito a gestão das políticas de saúde.
A saúde passa a ser definida de uma forma mais abrangente:
1 BEM-ESTAR SOCIAL - "É o bem comum, o bem da maioria, expresso sob todas as formas de satisfação das necessidades coletivas. Nele se incluem as exigências naturais e espirituais dos indivíduos coletivamente considerados; são as necessidades vitais da comunidade, dos grupos e das classes que compõem a sociedade". (Meireles, p.18 1976)
2 Diretas Já foi um movimento político democrático com grande participação popular que ocorreu no ano de 1984. Este movimento era favorável e apoiava a emenda do deputado Dante de Oliveira que restabeleceria as eleições diretas para presidente da República no Brasil. (www.suapesquisa.com/historiadobrasil/diretas_ja.htm acessado em 18/042012 as 10:45).
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais: os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país.
O SUS é determinado como um conjunto de ações e serviços de saúde,
ofertados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, dentro
da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, por
isso se diz um sistema descentralizado.
Foram definidos como princípios doutrinários do SUS na lei 8.080:
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; equidade.V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;VIII - participação da comunidade;IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; eXIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. (Brasil. LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990.)
Como dito anteriormente, percebe-se na nova constituição a preocupação com a sociedade civil, a partir da mesma fica claro que a saúde é considerada como dever do estado e um direito do cidadão, valendo ressaltar que essa conquista só foi
possível depois de muitos movimentos sociais3 e políticos para que se pudesse perceber a importância da saúde no cotidiano dos cidadãos.
O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. (Brasil. LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990. )
Mais o que fica posto para a sociedade não é bem o que esta escrito na lei, pois a insatisfação com o atendimento do SUS é de uma grande maioria e principalmente dos trabalhadores em estado de vulnerabilidade, que não veem um atendimento igualitário e universal que deixe claro que os serviços ofertados esta intimamente ligado a proteção e promoção da saúde á todos.
Ficaram definidos como objetivos e as atribuições do SUS:
Identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;Formular as políticas de saúde;Fornecer assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica; Executar ações visando a saúde do trabalhador; Participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico; Participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde; Realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar; Participar das ações direcionadas ao meio ambiente; Formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção (IDEM)
Como se percebe a abrangência dos objetivos propostos e a existência de
desequilíbrios social e econômica a implantação do SUS não tem sido uniforme em
todos os estados e municípios brasileiros. Pois para que isto viesse a ocorrer seria
necessária grande disponibilidade de recursos financeiros, de pessoas qualificadas
e de uma política efetiva em nível federal, estadual e municipal para viabilizar um
sistema bem equilibrado. Sendo que essa disponibilidade de recursos na realidade
3 o conceito de movimento social se refere à ação coletiva de um grupo organizado que objetiva alcançar mudanças sociais por meio do embate político, conforme seus valores e ideologias dentro de uma determinada sociedade e de um contexto específicos, permeados por tensões sociais. (http://www.brasilescola.com/sociologia/movimentos-sociais-breve-definicao.htm. dia 09/04/2012 as 11:37)
existe por conta dos impostos que se pagam, o que falta é um controle do mesmo
para uma efetivação da política de uma forma coerente.
Estabeleceu-se a partir da Lei 8.080 que os recursos destinados ao SUS
seriam provenientes do Orçamento da Seguridade Social. A mesma lei em outro
artigo estabelece a forma de repasse de recursos financeiros a serem transferidos
para estados e municípios fundo a fundo, que deveriam ser baseados nos seguintes
critérios: perfil demográfico; perfil epidemiológico; rede de serviços instalada;
desempenho técnico; ressarcimento de serviços prestados.
“O SUS com os seus 24 anos de existência vêm sofrendo as conseqüências
da Instabilidade institucional e da desarticulação organizacional na arena decisória
Federal que aparecem para o senso comum como escassez de financiamento”.
Independente da origem política e da respeitabilidade, os ministros da saúde foram
transformados em reféns das indefinições e rupturas que sempre colocaram à deriva
as instituições de saúde do Brasil. (POLIGNANO P.27, 2010)
Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nível da atenção
primária o “SUS apresentou progressos significativos no setor público, mas enfrenta
problemas graves com o setor privado, que detém a maioria dos serviços de
complexidade e referência a nível secundário e terciário”. Estes setores não se
interessam em integrar o modelo atualmente vigente em virtude da baixa
remuneração paga pelos procedimentos médicos executados, o que vem
inviabilizando a proposta de hierarquização dos serviços. (POLIGNANO P.29, 2010)
Para que possa ficar mais claro tudo que foi ressaltado ao longo do texto,
cabe ainda falar da universalidade, equidade e integralidade, de forma separada
para que possamos perceber as diferentes formas que se encontram dentro da
legislação do SUS e a materialização das mesmas na operacionalização dos
serviços prestados pelo SUS. Daí poderemos também avaliar quais foram os
processos significativos evidenciados pelo autor acima citado.
As Normas Operacionais Básicas (NOB) regulamentam os recursos
financeiros da União para estados e municípios. A primeira foi em 1991 que vai
garantir o repasse de recursos do fundo nacional para os fundos estaduais e
municipais da política de saúde e a segunda em 1993 que trata da gestão de
municípios.
Em 1993 Foram identificados esquemas de corrupção e altos índices de
inflação o então presidente Fernando Collor foi expulso do seu cargo o chamado
“Impeachment” e então o INAMPS4 foi extinto, Sendo assim, Itamar Franco o
vice-presidente assume o posto de presidente da República.
No ano de 1994 foi criado o Programa Saúde da Família (PSF), implementado
pela atenção básica de saúde onde seu principal objetivo seria viabilizar a
promoção, prevenção e reabilitação de doenças para que facilitasse o atendimento
dos usuários por meio da criação de unidades de saúde nas áreas que estão em
estado de vulnerabilidade.
Em 1995 o presidente da republica era Fernando Henrique, o seu governo
preservou as características da política neoliberal5 intensificando-a, foi também um
período de muitas privatizações de empresas estatais.
A saúde vinha enfrentando problemas, por não existir hospitais suficientes
para atender toda população por conta da diminuição dos investimentos na área
social. Nesse período, observou-se o aumento da dívida externa, do desemprego
que causou a diminuição do Produto Interno Bruto (PIB).
No governo Lula, percebe-se ainda que, as políticas sociais estão
fragmentadas e subordinadas à lógica econômica, ou seja, esse modo de atender as
necessidades sociais se torna ineficiente, “limitando o desenvolvimento social de
4 O INAMPS foi criado pelo regime militar em 1974 pelo desmembramento do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que hoje é o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS); era uma autarquia filiada ao Ministério da Previdência e Assistência Social (hoje Ministério da Previdência Social), e tinha a finalidade de prestar atendimento médico aos que contribuíam com a previdência social, ou seja, aos empregados de carteira assinada. (http://sistemaunicodesaude.weebly.com/histoacuteria.html acessado em 27/07/2012 as 11:57) 5 A política neoliberal trata-se que o estado não pode interferir na economia do país. É quase a mesma coisa que a política capitalista. , um governo só pode manter o equilíbrio dos preços do mercado interno fazendo uso de mecanismos de estabilização financeira e monetária, aliada a políticas que contém os índices de inflação e preserve as reservas cambiais do país. (http://www.brasilescola.com/historiag/neoliberalismo.htm 09/04/2012 as 12:07)
fato. Pois as três políticas que compõem a Seguridade Social devem complementar
uma à outra. Observa-se, ainda, a precariedade e a terceirização dos recursos”.
Mesmo admitindo que o Estado tenha fortalecido relativamente o atendimento aos
mais pobres, talvez pela perspectiva universalista. (BRAVO 2006, p.102)
Além disso, com relação à política de saúde percebe-se a volta de
discussões em torno da Reforma Sanitária6, pois há uma aproximação com
profissionais da saúde preocupados com o desenvolvimento desse setor.
Foi criada a Secretaria de Gestão do Trabalho em Saúde que compõe
o Ministério da saúde, Bravo (2006, p.103) diz que esta secretaria busca enfrentar a
questão de recursos humanos para o SUS, que é um grande estrangulamento do
sistema.
Houve em dezembro de 2003, a 12ª Conferência Nacional de Saúde
que veio atentar para questões em torno da qualidade dos serviços do SUS e os
recursos humanos.
Como instrumento de mobilização da Conferência, foi elaborado um documento preliminar a ser discutido nas conferências municipais e estaduais contendo 10 (dez) eixos temáticos: Direito à Saúde, a Seguridade Social e a Saúde; a Intersetorialidade das ações de saúde; As três esferas de Governo e a Construção do SUS; Organização da Atenção à Saúde; O Trabalho na Saúde; Gestão Participativa; Ciência e Tecnologia e a Saúde; O Financiamento do SUS e Informações, Informática e Comunicação. (BRAVO 2006: p.103)
No governo de Lula a criação em Janeiro de 2008 dos Núcleos de
Apoio de Saúde da Família (NASF), através da portaria nº 154 que surgiu para dá
um suporte a atenção básica de saúde atuando em parcerias com as Equipes de
Saúde da Família (ESF).
Mesmo diante de todas essas discussões voltadas para a melhoria da saúde,
se percebe que a focalização ainda é um agravante no que diz respeito a não
efetivação dos serviços de saúde, pois os programas geralmente são direcionados a
6 Reforma sanitária "Está em curso uma reforma democrática não anunciada ou alardeada na área da saúde. A Reforma Sanitária brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema Saúde e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical, em experiências regionais de organização de serviços” (http://bvsarouca.icict.fiocruz.br/sanitarista05.html 09/04/2012 as 12:17)
classe pauperizada, onde acaba descumprindo o princípio da universalidade que
deveria atender a toda população. E vale ainda ressaltar que os princípios de
universalidade, equidade e integralidade andam distantes uns dos outros quando
evidenciamos essa focalização nos serviços de saúde, onde quem tem condições
financeiras não esperam para ser atendidos pelo SUS por conta principalmente da
não efetivação de uma política de saúde coerente e universal.
1.1 O PRINCIPIO DA UNIVERSALIDADE
No que diz respeito à universalidade percebe-se que a mesma esta diretamente
relacionada ao principio de igualdade, colocado pelo autor PAIM da seguinte forma:
“o universal é aquilo que é comum a todos” onde a idéia apresentada esta presente
no lema da revolução francesa7 e principalmente nas promessas dos socialistas
utópicos.
Ainda segundo o autor: na saúde, as propostas do welfare state8 e da
conferencia de alma-ata9, defendendo o direito a saúde vem reforçar o principio da
universalidade. Sendo assim o Brasil implantou programa de extensão de cobertura,
que se ampliaram por meio das ações integradas de saúde (AIS) e dos sistemas
unificados e descentralizados de saúde (SUDS), que veio incorporar os princípios da
universalidade e integralidade.
7 A Revolução Francesa foi um importante marco na História Moderna da nossa civilização. Significou o fim do sistema absolutista e dos privilégios da nobreza. O povo ganhou mais autonomia e seus direitos sociais passaram a ser respeitados. A vida dos trabalhadores urbanos e rurais melhorou significativamente. Por outro lado, a burguesia conduziu o processo de forma a garantir seu domínio social. As bases de uma sociedade burguesa e capitalista foram estabelecidas durante a revolução. A Revolução Francesa também influenciou com seus ideais iluministas, a independência de alguns países da América Espanhola e o movimento de Inconfidência Mineira no Brasil. (http://www.suapesquisa.com/francesa/ acessado em 27/04/2012 às 12h30min)8 Também conhecido como Estado de bem-estar social (em inglês: Welfare State), também conhecido como Estado-providência, é um tipo de organização política e econômica que coloca o Estado como agente da promoção (protetor e defensor) social e organizador da economia. Nesta orientação, o Estado é o agente regulamentador de toda vida e saúde social, política e econômica do país em parceria com sindicatos e empresas privadas, em níveis diferentes, de acordo com o país em questão. Cabe ao Estado do bem-estar social garantir serviços públicos e proteção à população. (http://pt.wikipedia.org/wiki/Estado_de_bem-estar_social acessado em 27/04/2012 as 12:34)9 A Declaração de Alma-Ata se compõe de 10 itens que enfatizam a Atenção primária à saúde (Cuidados de Saúde Primários), salientando a necessidade de atenção especial aos países em desenvolvimento. Exortando os governos, a OMS, a UNICEF e as demais entidades e organizações, a declaração defende a busca de uma solução urgente para estabelecer a promoção de saúde como uma das prioridades da nova ordem econômica internacional. (http://www.saudepublica.web.pt/05-promocaosaude/Dec_Alma-Ata.htm acessado em 27/04/2012 as 12:38 )
Como visto mais a cima foi apenas com a constituição de 1988 que se foi
possível incorporar os direitos sócias diretamente ligado a cidadania, inspirado é
claro no modelo da seguridade social. Depois de indicar a relevância das políticas
econômicas e sociais para a garantia do direito a saúde, a constituição fez referência
ao acesso universal e igualitário as ações e serviços para a então promoção,
proteção e recuperação da saúde do cidadão. (PAIM, P. 3, 2010)
A universalidade por fim defini-se como direitos de todos e dever do estado,
federal, estadual e municipal, ou seja todos os cidadãos terão acesso a saúde,
índios, pessoas carentes enfim independente de classe social a saúde é universal,
diferentemente da assistência social que é pra quem dela necessita.
Na constituição federal de 1988 na sessão IV DA ASSISTENCIA SOCIAL o
artigo 203 a mesma esta definida da seguinte forma:
Art. 203. A assistência social será prestada a quem dela necessitar, independentemente de contribuição à seguridade social, e tem por objetivos:I - a proteção à família, à maternidade, à infância, à adolescência e à velhice;II - o amparo às crianças e adolescentes carentes;III - a promoção da integração ao mercado de trabalho;IV - a habilitação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e a promoção de sua integração à vida comunitária;V - a garantia de um salário mínimo de benefício mensal à pessoa portadora de deficiência e ao idoso que comprovem não possuir meios de prover à própria manutenção ou de tê-la provida por sua família, conforme dispuser a lei. (IB)
Fica evidente que a integralidade dos serviços de saúde é altamente
focalizada onde o trabalho do assistente social é para determinar e avaliar quem
pode ou não usufruir de um serviço especifico dentro da saúde, sendo que na
mesma constituição onde a saúde aparece como universal e se evidencia como um
direito do cidadão percebe-se ao definir serviço social enquanto área de saúde a
focalização e a falta de uma operacionalização dos serviços de forma efetiva, e cabe
então perguntar onde esta o SUS universal e Humanizado? Que na pratica não da
para evidenciá-lo.
1.2 O PRINCIPIO DA INTEGRALIDADE
Na constituição federal, a integralidade aparece como sendo uma diretriz para
o sistema de organização do SUS, junto da descentralização com a participação
da comunidade. A idéia de integralidade surge com a proposta da medicina
integral, pois a mesma seria capaz de articular as ações para promoção,
proteção e diagnóstico precoce da saúde, consequentemente não haveria
limitação para a reabilitação.
No Brasil a integralidade apareceu no discurso governamental por conta do
programa de assistência integral á saúde da mulher, sendo assim o sentido da
mesma estava diretamente relacionado a prevenção e a assistência. Segundo
PAIM, a constituição incorporou a integralidade como sendo uma das diretrizes
do SUS: como atendimento integral dando prioridade as atividades preventivas
sem prejuízos dos serviços assistenciais.
A lei 8.080 refere-se a integralidade da assistência entendida como um
conjunto articulado e continuo das ações e serviços preventivos e curativos,
sendo individuais e coletivos, onde exige para cada caso em todos os níveis de
complexidade do sistema. (PAIM e SILVA P. 5, 2010)
Ainda segundo o autor a reforma sanitária brasileira contemplou originalmente
a integralidade em quatro perspectivas:
a) integração das ações de promoção, reabilitação e recuperação da saúde compondo os três níveis de prevenção, primaria,secundaria e terciária. b) a atuação profissional como sendo biológica psicológica e social. c) continuidade na atenção de acordo com os níveis de complexidade do sistema de serviços de saúde. d) como uma articulação no conjunto de políticas publica vinculada na totalidade de projetos e mudanças que fizessem diferença nas condições de vida, determinante da saúde sendo que a mediação seria na ação intersetorial.
Para tanto a integralidade pode ser vista como bandeira de luta, como um
valor a ser sustentado e defendido como dimensão das praticas e como atitudes
frente a forma de organizar o processo de trabalho, onde engloba varias
dimensões de cuidado dentre eles o acesso, qualidade dos serviços ofertados.
Na efetivação do processo institucional do SUS tem procurado alternativas
contemplando a integralidade para operacionalização das ações.
No cuidado integral, o sujeito é compreendido na sua totalidade, onde vai
se considerar os aspectos socioculturais, biológico e psicológico lógico na
dimensão individual, aparece um caráter completo que valoriza as ações entre
os sujeitos e os profissionais. A junção do sujeito com a equipe permite a
apreensão das necessidades que vai dar suporte ao projeto terapêutico-
assistencial.
A prática integral organiza e articula processos de trabalho e tecnologias
distintos, possibilitando que trabalhos parcelares resultem numa intervenção
mais abrangente e completa, onde é possível pensá-la para além de uma
atitude, como uma racionalidade que orienta a combinação de tecnologias
estruturadas para o enfrentamento de problemas e atendimento de
necessidades. (PAIM e SILVA p. 7)
Um programa sendo integral permite expor objetivos, recursos e
atividades contemplando necessidades de diversas ordens, inclusive dos
problemas sociais de uma dada situação. O mesmo ainda permite um
entrosamento de políticas, programas e praticas no cuidado, esse caráter
sistêmico e integral no conjunto das ações contribui para que se assegure maior
efetividade dos serviços.
Para o SUS a universalidade é entendida como sendo direito de todos, ou
seja acesso igualitário aos serviços de saúde sendo que não poderá haver
barreira de qualquer natureza, física, cultural ou econômica. A integralidade vem
para reforçar as ações intersetorial e para efetivação de uma gestão de políticas
publicas.
O funcionamento dos programas de saúde e a Gestão do SUS
O Programa Saúde da Família (PSF)
O Programa Saúde da Família (PSF) é uma estratégia do Ministério da
Saúde, foi implantado inicialmente pelo Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS), em junho de 1991. Mas foi em 1994 que se formaram as primeiras
equipes de PSF.
Segundo o Ministério da Saúde, uma unidade de saúde da família se destina a realizar atenção contínua nas especialidades básicas, com uma equipe multiprofissional habilitada para desenvolver as atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde, características do nível primário de atenção. (COSTA E CARBONE, 2004: p.08)
Esse Programa tem como objetivos, controle de doenças crônicas como a
hipertensão e os diabetes, sendo localizados em áreas onde não existia nenhum
acesso à saúde, além disso, foram desenvolvidas ações voltadas à prevenção para
diagnóstico precoce de doenças como, por exemplo: orientação das gestantes no
início da gravidez; descoberta e controle da hanseníase e tuberculose; e prevenção
do câncer do colo de útero.
Por seus princípios, “o PSF é, nos últimos anos a mais importante
mudança estrutural já realizada na saúde pública no Brasil (...) permite a inversão
lógica anterior, que sempre privilegiou o tratamento de doenças nos hospitais. Ao
contrário, promove a saúde da população por meio de ações básicas (...)”.
(MEDCURSO: 2003, p. 02).
Assim, para o desenvolvimento dessas atividades se torna necessário a
capacitação de profissionais que saibam lidar com os problemas que envolvem as
famílias como a violência doméstica usa de álcool e drogas e dificuldade que as
mesmas enfrentam para o atendimento e a viabilização dos direitos sociais.
A saúde da família é uma estratégia desenvolvida para complementar a
atenção básica, valorizando a promoção e proteção da saúde e elege a família como
eixo central do atendimento.
Com isso, o Programa Saúde da Família esta inserido na atenção básica de
saúde foi uma medida mais barata de atender a população, pois trabalha como foco
principal a prevenção e educação em saúde.
O funcionamento das Unidades de Saúde da Família são implementadas em
áreas onde residam entre 600 a 1.000 famílias, tendo um limite máximo de 4.500
habitantes. Os atendimentos são realizados por meio de visitas domiciliares e
cadastramento das famílias.
A equipe da unidade de saúde da família tem que ser composta por no
mínimo um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis
agentes comunitários de saúde.
A atribuições das equipes de saúde da família de acordo com Ib 2001 devem
estar capacitadas para identificar a realidade epidemiológica e sociodemográfica das
famílias descritas; reconhecer os problemas de saúde prevalentes e identificar os
riscos aos quais a população está exposta; planejar o funcionamento dos fatores
desencadeantes do processo saúde/doença; atender à demanda programada ou
espontânea; promover a educação à saúde e melhorar o autocuidado dos
indivíduos.
Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): uma focalização do atendimento
para a atenção básica.
O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) foi criado através da Portaria
nº 154, de 24 de janeiro de 2008 para ampliar o acesso da população a Atenção
Básica de Saúde e para dá suporte as Equipes de Saúde da Família. De acordo com
a Portaria no seu artigo 1º o NASF tem como objetivo:
ampliar a abrangência e o escopo das ações de atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica. (Portaria 154, de 24 de janeiro de 2008)
Constitui-se por uma equipe compostas por profissionais de diferentes áreas
de conhecimento que devem atuar em parceria com as Equipes de Saúde da
Família.
As ações são definidas pelo o acolhimento do usuário, viabilizando a
efetivação de políticas sociais por meio do trabalho de educação e humanização em
saúde, ou seja, é um espaço que privilegia a prevenção de doenças e promoção da
saúde.
O NASF se classifica por duas modalidades: NASF 1 que é composto por no
mínimo cinco profissionais de nível superior, sendo estes Médico Acupunturista;
Assistente Social; Educador Físico; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo;
Médico Ginecologista; Médico Homeopata; Nutricionista; Médico Pediatra;
Psicólogo; Médico Psiquiatra e Terapeuta Ocupacional e NASF 2 é composto por no
mínimo três desses profissionais.
Com relação ao financiamento se divide em Modalidade I que disponibiliza
20.000 (vinte mil reais) por mês que são repassados diretamente do Fundo Nacional
de Saúde e ao Fundo de Saúde Federal para o NASF I e da Modalidade II que
disponibiliza 6.000 (seis mil reais) repassados do Fundo Nacional de Saúde aos
Fundos Municipais de Saúde para o NASF II.
As atividades do NASF se desenvolvem a partir da parceria com as Equipes
de Saúde da Família e com a própria comunidade, visando elaborar estratégias de
comunicação para apresentar a população quais serviços estão disponíveis no
programa.
Desenvolve também uma atuação voltada para situações de violência
doméstica, problemas relacionados ao alcoolismo, drogas e a atenção a saúde
mental. Devido o aumento significativo dos transtornos mentais o § 2º do artigo 4º
diz que “Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos transtornos mentais,
recomenda-se que cada Núcleo de Apoio a Saúde da Família conte com pelo menos
1 (um) profissional na área de saúde mental.” (Portaria 154, de 24 de janeiro de
2008).
Com relação ao detalhamento das ações a Portaria 154/08 diz que é
necessário desenvolver atividades físicas e práticas corporais junto à comunidade,
fornecer informações sobre prevenção de doenças, incentivar espaços de inclusão
social para que se ampliem um sentimento de pertinência social nas comunidades e
ações de reabilitação para reduzir algumas deficiências.
Além disso, desenvolver ações voltadas às questões de alimentação e
nutrição que incentivem práticas alimentares saudáveis, para auxiliar em casos de
distúrbios alimentares, deficiências nutricionais e desnutrição.
Nessa direção, é importante socializar o conhecimento sobre os alimentos e o processo de alimentação, bem como desenvolver estratégias de resgate de hábitos e práticas alimentares regionais relacionadas ao consumo de alimentos locais de custo acessível e elevado valor nutritivo (...). (Portaria 154/08 – NASF)
O Departamento de Atenção Básica – DAB do Ministério da Saúde diz que
no Ceará existem 125 NASF, sendo que no Brasil existem 674 profissionais de
Serviço Social inserido no programa.,
A integralidade dos serviços de saúde e a inserção do Assistente Social no
Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF
Na contemporaneidade o Serviço Social vem ampliando cada vez mais sua
atuação na área da saúde devida o aumento de crescentes demandas e novas
formas de manifestações da questão social na saúde.
Na atenção básica o assistente social desenvolve suas atividades a partir de
programas de prevenção e controle de algumas doenças, através de informações
aos usuários assim:
A essas atividades acrescenta-se a divulgação da programação das unidades de saúde junto a entidades comunitárias, ocasião em que o assistente social participa de campanhas de esclarecimentos sobre doenças epidêmicas, imunização em massa, reuniões dos conselhos de unidade etc. (COSTA, 2008: p.327)
A Portaria 154/08 no seu anexo I, fala que são ações do Serviço Social:
(...) promoção de cidadania e de produção de estratégias que fomentem e fortaleçam redes de suporte social e maior integração entre serviços de saúde, seu território e outros equipamentos sociais, contribuindo para o desenvolvimento de ações intersetoriais para realização efetiva do cuidado. (Portaria 154/ 2008 – NASF)
A partir do que foi exposto percebe-se que o assistente social trabalha no
fortalecimento das comunidades, no sentido de integrar os usuários aos serviços
disponíveis no NASF na busca efetiva de garantias dos direitos.
Essa inserção do profissional de Serviço Social no NASF se dá pelo atual
contexto brasileiro, que se percebe um agravo das desigualdades sociais e falta de
informação dos direitos por parte dos usuários.
Dessa forma, as ações detalhadas do Serviço Social no NASF concentram-se
em:
- Coordenar os trabalhos de caráter social adstirtos às ESF; estimular e acompanhar o desenvolvimento de trabalhos de caráter comunitário em conjunto com as ESF; discutir e refletir permanentemente com as ESF a realidade social e as formas de organização social dos territórios, desenvolvendo estratégias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; atender as famílias de forma integral, em conjunto com as ESF, estimulando a reflexão sobre o conhecimento dessas famílias, como espaços de desenvolvimento individual e grupal, sua dinâmica e crises potenciais; identificar no território, junto com as ESF, valores e normas culturais das famílias e da comunidade que possam contribuir para o processo de adoecimento, desenvolver técnicas de educação e mobilização em saúde, (...). (Portaria 154/08: anexo I – NASF)
Tudo isso, vem demonstrar que atualmente a necessidade a saúde não se
limita apenas a tratamentos médicos, mas também, no que diz respeito e envolve
aspectos éticos relacionados ao direito tanto a vida e quanto a saúde, direitos e
deveres. Daí há uma necessidade do profissional de Serviço Social interferindo na
“questão social” que vai desde a viabilização dos serviços de saúde até mesmo a
conscientização dos direitos que os usuários possuem.
“É sabido que melhores níveis de saúde não serão alcançados se as transformações não ultrapassarem o setor Saúde, envolvendo outras áreas igualmente comprometidas com as necessidades sociais e com os direitos de cidadania (Previdência Social, Assistência Social, Educação, Segurança Alimentar, Habitação, Urbanização, Saneamento e Meio Ambiente, Segurança Pública, Emprego e Renda).” (fórum da reforma sanitária brasileira Abrasco – Cebes – Abres – Rede unida – Ampasa o sus pra valer:universal, humanizado e de qualidade)
O que é inaceitável ainda são as condições que se encontram os
atendimentos que ainda são precários no SUS, pois o mesmo pode deve dar suporte
nos serviços aos cidadãos, pois a população brasileira tem o direito de saber quais
as condições de atendimentos no que se refere ao atendimento e tratamento e qual
é o posicionamento no caso de expectativas não cumpridas, pior ainda é saber que
ainda não existe uma fonte estável no que diz respeito ao financiamento do SUS. “O
gasto público com em saúde ainda é menos de 1 real por habitante\dia.” (Manifesto
sobre os 20 anos do SUS)
No que diz respeito a Gestão do SUS, cabe fazer uma distinção entre Gestão
e Gerencia.
“Gestão” como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funções de coordenação,articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.“Gerência” como a administração de unidade ou órgão de saúde (ambulatório,hospital, instituto, fundação etc.) que se caracteriza como prestador de serviço do SUS.
Para que fique claro o papel de cada esfera de governo no SUS, é importante
de ressaltar quais são os gestores do Sistema Único de Saúde e o quais são as
funções gestoras no SUS. Os gestores do SUS são os representantes de cada
esfera de governo designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na
saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no âmbito estadual, o Secretário de
Estado da Saúde, e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde. A atuação do
gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As
funções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e
práticas de gestão, necessários para a implementação de políticas na área da
saúde” (SOUZA, 2002).
Para Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nas três esferas de
governo precisa-se especialmente identificar quais as especificidades da atuação no
que diz respeito a cada uma dessas macrofunções gestoras, de forma coerente com
a finalidade de atuação do Estado em cada esfera governamental, com os princípios
e os objetivos estratégicos da política de saúde, e para cada campo da atenção na
saúde (promoção da saúde, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância
epidemiológica, saúde do trabalhador, assistência à saúde, entre outros)
(LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
Todo esse processo vem sendo orientado pela Legislação do SUS e pelas
Normas Operacionais que, ao longo do tempo, vem definido quais são as
competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que
estados e municípios venham assumir suas funções no processo de implantação do
SUS.
À direção nacional do Sistema Único de Saúde compete:
Formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição; Participar na formulação e na implementação das políticas de controle das agressões ao meio ambiente, de saneamento básico e relativo às condições e aos ambientes de trabalho; definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta complexidade, de rede de laboratórios de saúde pública, de vigilância epidemiológica e de vigilância sanitária; participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgãos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana; participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador; coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica; estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios; estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano; promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;Sistema Único de Saúde formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos
governamentais; identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde; controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde; prestar cooperação técnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional; elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os serviços privados contratados de assistência à saúde; promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os municípios dos serviços e das ações de saúde, respectivamente de abrangência estadual e municipal; normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais; elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal; estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal. (SISTEMA ÚNICO DE SAUDE PARA ENTENDER O SUS)
PAIM, Jairnilson Silva e SILVA, Lígia Maria Vieira da. Universalidade, integralidade, equidade e SUS. BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.) [online]. 2010, vol.12, n.2, pp. 109-114. ISSN 1518-1812.
MEDCURSO/PREVENTIVA V.1. A Reforma Sanitária e o Sistema Único de Saúde –
São Paulo: Ed. Frattari.
Serviço Social e Saúde/ Ana Elizabete Mota... [ et al. ] , (orgs). – 3ª edição – São
Paulo: Cortez; Brasília-DF: OPAS, OMS, Ministério da Saúde, 2008.
Fórum da reforma sanitária brasileira Abrasco – Cebes – Abres – Rede unida –
Ampasa o sus pra valer:universal, humanizado e de qualidade
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