Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERTCampinas, SP
Captação de espermatozóides na azoospermia obstrutiva e não-obstrutiva: como e quando
Esteves, 1
CURSO ANDROLOGIA na REPRODUÇÃO ASSISTIDASBRA 2011 – Florianópolis
Esteves, 2
Objetivos
Entender a diferença entre azoospermia obstrutiva e não-obstrutiva
Visão geral das técnicas mais comuns para captação espermatozóides: como e quando
Conhecer as taxas de sucesso das técnicas de captação na azospermia obstrutiva e
não-obstrutiva
Conhecer o potencial reprodutivo dos gametas extraídos cirurgicamente e utilizados para
reprodução assistida
Azoospermia• Não é sinônimo de esterilidade
• Produção normal Sptz
• Bloqueio mecânico • Vasectomia, pós-infecção,
genética
Obstrutiva• Produção Sptz muito
deficiente ou ausente
• Criptorquidia, orquite, radiação ionizante, quimioterapia, trauma, genética, gonadotoxinas, idiopática
Não-obstrutiva
Técnica Acrônimo Indicações
Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo
PESA Azoospermia obstrutiva (AO)
Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo
MESA Azoospermia obstrutiva (AO)
Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo
TESA; TEFNA
AO: Falha PESA ; Agenesia epidídimo (ACVD)
ANO: Histologia testicular favorável; sucesso tentativa anterior de TESA
Extração de espermatozóides do testículo (biópsia única ou múltipla)
TESE AO: Falha PESA e TESA
Azoospermia não-obstrutiva (ANO)
Extração microcirúrgica de espermatozóides do testículo
Micro-TESE
Azoospermia não-obstrutiva (ANO)
Técnicas Captação Espermatozóides
Adaptado de: Esteves SC, Miyaoka R. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction. Int Braz J Urol 2011, in press.
Esteves, 4
Azoospermia Obstrutiva
• Epidídimo• Testículo• Simples e
eficaz
Captação Sptz TRA
Esteves SC & Agarwal A. Sperm Retrieval Techniques; In: Gardner D et al (Eds.), Human Assisted Reproductive Technology. Cambridge University Press, pp. 41-53, 2011.
Esteves, 5
Visite http://androfert.com.br/videos para rever o filmeEsteves, 6
ASPIRAÇÃO PERCUTÂNEA
100%95.3%
100% 97.9%
Genética(N=30)
Vasectomia(N=64)
Pós-infecção(N=48)
Total(N=142)
AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA
Esteves SC, Verza Jr S, Prudencio C, Seol B. Success of percutaneous sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in obstructive azoospermic
(OA) men according to the cause of obstruction. Fertil Steril. 2010;94 (Suppl):S233.
Esteves, 7
Azoospermia Não-obstrutiva• Produção espermática
muito deficiente ou ausente• Localização geográfica
imprevisível
Captação Sptz TRA
Não-tratável
Esteves SC & Agarwal A. Sperm Retrieval Techniques; In: Gardner D et al (Eds.), Human Assisted Reproductive Technology. Cambridge University Press, pp. 41-53, 2011.
Esteves, 8
Estudos controlados
Aspiração percutânea
Biópsia aberta
(múltipla)
Friedler et al., Human Reprod 12:1488, 1997
4/37 (11%) 16/37 (43%)
Ezeh et al. Human Reprod 13:3075, 1998
5/35 (14%) 22/35 (63%)
Azoospermia Não-Obstrutiva
TESA vs. TESE
Esteves, 9
TESE Convencional (biópsia aberta) na Azoospermia Não-obstrutiva
1 2 3 4 7 8 9 10 140
5
10
15
20
25
Número de Fragmentos Removidos na TESE (biópsias abertas)
Nú
mer
o d
e p
acie
nte
s
Ostad et al., Urology 52:692, 1998.
Esteves, 10
Azoospermia Não-obstrutivaMicrodissecção Testicular (micro-TESE)
• Método p/identificar local(is) de produção– Baseado no diâmetro dos
túbulos seminíferos
• Abordagem microcirúrgica– Identificar locais produção – Preservação vasculatura testicular – Pequena quantidade parênquima
extraído
Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.
Visite http://androfert.com.br/videos para rever o filme
Micro-TESE
RESULTADOS
Sucesso Micro-TESE vs TESE: Estudos Controlados
Estudo N Micro-TESE TESESchlegel 1999 27 63%41%Amer et al. 2000 100 45%30%Okada et al. 2002 98 45%17%Okubu et al. 2002 17 48%24%Tsujimura et al. 2002 93 43%35%Ramon et al. 2003 321 62% 58%
Esteves et al. 2011 60 45% 25%
Total 716 53%41%
Micro-TESE extrai Sptz em 1/5 pacientes cuja TESE convencional
falha
É Possível Predizer se haverá Sucesso na Captação de Sptz
na ANO ?
Importância:
1. Impacto financeiro e emocional ciclos FIV-ICSI.
2. Trauma/dano testicular pela remoção parênquima testicular (produção andrógenos).
Esteves, 15
Valor Preditivo Testes Não-invasivos para o Sucesso Captação Sptz Azoospermia Não-obstrutiva
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.
Teste Sensibilidade % Especificidade % Valor Preditivo %
Testicular Volume 7,6-50 6,7-71
FSH 9-71 40-90
Inibina B 44,6 63,4
FSH, Testosterona, Inibina B
71 71,4
Volume Testicular + Hormônios
80,8
US Doppler 47,3 89
Chance de Sucesso na Captação de Espermatozóides na ANO
- Causa da Falência Testicular -
Criptorquidia
52-74% Varicocele
63-68% Infecção (orquite viral, etc)
67% Torsão
>50% Radiação/quimioterapia
55-75% Genética (Klinefelter, microdeleção Y)
0-75% Idiopática
50-60%
Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002
Fatores Preditivos do Sucesso Captação Sptz na ANO
Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y
Deleção AZFa
Não há chance de captar Sptz testiculares
Deleção AZFc
Sucesso captação Sptz testiculares: 70%
casos
Deleção AZFb
Não há chance de captar Sptz testiculares
Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.
Biópsia Aberta Única• 8x8 mm (~70 mg)• Procura Sptz
Segunda Biópsia• Histologia
Micro-TESE• ~4 mg• Procura Sptz
Microsurgical vs Single-Biopsy TESE in NOA: a prospective controlled study
Verza Jr S & Esteves SC; ASRM 2011 (Oral-178)
Esteves, 19
Microsurgical vs Single-Biopsy TESE in NOA
Verza Jr S & Esteves SC, O-178, ASRM 2011
Total Hipospermatogênese Parada Maturação Sertoli-cell Only
45%
93%
64%
20%25%
64%
9% 6%
Taxa de Sucesso na Captação Espermatozóides
Micro-TESE Biópsia Única (TESE)
P=0.02
• Série controlada (N=60)
Potencial Reprodutivo
Homens Azoospérmicos
na TRA
Esteves, 21
ICSI c/Espermatozóides Extraídos Cirurgicamente
AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA
Epidídimo Testículo p
Idade materna (anos) 31.5 ± 7.7 36.3 ± 5.1
Oócitos MII injetados (n) 9.4 ± 5.8 9.4 ± 4.9
NS
Embriões transferidos (n) 3.3 ± 1.3 3.7 ± 1.5
Taxa fertilização (2PN) 74.7% ± 21.2% 69.1% ± 19.6%
%TQE (dia transfer) 44.6% ± 30.5% 52.7% ± 29.6%
Taxa Gestação Clínica 51.6% 50.0%
Taxa Aborto 18.8% 25.0%
Verza Jr S & Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection.
Int Braz J Urol 2008;34:49-56. Esteves, 22
Taxa Fertilização (%)
%TQE Gravidez (%) Aborto (%)
70
48.543.2
12.1
73.6
46.351.3
20
Ejaculado Epidídimo/Testículo
Verza Jr S & Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection.
Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.
NS
ICSI c/Espermatozóides Ejaculados vs Extraídos
Cirurgicamente (Azoospermia Obstrutiva)
Azoospermia obstrutiva
Azoospermia não-obstrutiva
Taxa Fertilização 2PN 73,6% 52,2%*
%TQE (dia transfer) 46,3% 35,7%*
Taxa Gestação Clínica (%) 51,3% 25,9%*
Taxa Aborto (%) 20,0% 14,3%
** P<0.05
Verza Jr S & Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection.
Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.
ICSI COM ESPERMATOZÓIDES
EXTRAÍDOS CIRURGICAMENTE
Sucesso Captação Esperma-tozóides
Taxa Nascidos Vivos
97.9%
38.2%55.2%
25.0%
Obstrutiva (N=142) Não-obstrutiva (N=172)
Odds-ratio 43.0 1.86
IC 95% 10.3 – 179.5 1.03 – 2.89
p <0.01 0.03
Prudencio C, Seoul B, Esteves SC. Reproductive potential of azoospermic men undergoing intracytoplasmic sperm injection is dependent on the type of azoospermia.
Fertil Steril 2010; 94(4):S232-3.
Captação de Espermatozóides e Potencial Reprodutivo no Homem Azoospérmico
• Produção espermática normal.• Captação ~100% sucesso.• Processamento laboratorial Sptz descomplicado• Chance de Captar Sptz e Sucesso ICSI:
• Independe da causa de obstrução;• Independe da técnica de captação;• Independe da fonte (testículo ou epidídimo);• Resultados ICSI iguais (ou melhores) sêmen ejaculado.
Azoospermia Obstrutiva
Captação de Espermatozóides na Azoospermia Aspectos Práticos
• Produção Sptz muito deficiente/ausente.• Taxa sucesso captação variável (~50%).• Processamento laboratorial trabalhoso.• Sucesso Captação Sptz depende da Técnica:
• Em geral, Micro-TESE produz melhores resultados;• Fatores preditivos: histologia testicular & pesquisa
microdeleções cromossomo Y.• Sucesso ICSI inferior comparado à AO e
homens não-azoospérmicos.
Azoospermia Não-obstrutiva
Captação de Espermatozóides na Azoospermia Aspectos Práticos
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