Caquexia Tumoral
David Muniz R3 Oncologia Clínica08/08/12
• "A carne é consumida e transforma-se em água... o abdome se enche de água, os pés e as pernas incham; os ombros, clavículas, peito e coxas definham... essa doença é fatal"
• Kakos= mal hexis= aparência ou condição
– Hipócrates
Definição
• Síndrome multifatorial caracterizada por perda progressiva de massa muscular esquelética (associada ou não a perda de tecido adiposo) que não pode ser revertida por suporte nutricional convencional e leva a deterioração funcional progressiva
EpidemiologiaSítio tumoral Referência Definicão usada Número de
pacientesPrevalência de caquexia (%)
Cabeça e pescoço avançado
Lees, 1999 Qualquer perda de peso (média de 6,5 Kg ~10% do PC
100 57
NSCLC Dewys et al, 1980
Perda de peso >5%
3047 36
Pâncreas, perioperatório
Bachmann et al, 2008
Perda de peso >10%
227 40,5
Pâncreas Dewys et al, 1980
Perda de peso >5%
3047 54
Colorretal Dewys et al, 1980
Perda de peso >5%
3047 28
Sobrevida média mais curta Menor resposta e maior toxicidade a QT(Dewys et al, 1980)
Causas de morte em pacientes com câncer (Roswell-Park Cancer Institute, 1970)
Causa principal Fator contribuinte
Infecção 36% 68%
Fenômenos Hemorrágicos e tromboembólicos
18% 43%
Invasão de órgãos por células neoplásicas
10% 5%
Caquexia 1% 0,4%
Insuficiência respiratória 19% 2%
Insuficiência Cardíaca 7% 3%
J Med 1975; 6(1):61-4
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Características da Caquexia do Câncer versus Jejum
Variável Jejum Câncer
Ingestão calórica ↓ ↓ (→)
Metabolismo basal ↓ ↑
Gordura corporal ↓ ↓
Músculo esquelético → ↓
Fígado atrofia Aumento de tamanho e metabolismo
Fisiopatologia
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Diagnóstico de caquexia
• Perda de peso>5% nos últimos 6 meses (na ausência de inanição)
• IMC<20 e qualquer perda de peso >2%• Índice de músculo esquelético apendicular
consistente com sarcopenia (<7,26 Kg/m² em homens e <5,45 Kg/m² em mulheres) e qualquer perda de peso>2%
Tratamento
• Qual o melhor tratamento?• Curar o câncer (Inui, 2002)• (foto gaúcho dormindo)• Dieta hipercalórica (enteral ou parenteral) é
ineficaz para aumento de massa magra (Kotler, 2000)
Tratamento
Orexígenos
Corticoide• mecanismo de ação
desconhecido (atividade antiinflamatória e euforigênica, estimulação de hormônios orexigênicos no hipotálamo)
• Dexametasona melhora anorexia a curto prazo
• Dexametasona: 4mg/dia• Prednisolona 5 mg tid• Efeitos colaterais: miopatia,
delirium, osteoporose, imunossupressão
Progestágenos• Megestrol e medroxiprogesterona são
eficazes• Megestrol: 480-800mg/dia. Formulação
líquida é melhor tolerada, mais barata e possivelmente apresenta melhor biodisponibilidade (635mg/5ml)
• Medroxiprogesterona: 500 mg bid• Efeitos colaterais: TVP, supressão do eixo
HHA; supressão de eixo gonadal (homens), resultando em deficiência androgênica. Sangramento uterino, hiperglicemia, hipertensão, edema periférico
• Benefício do uso profilático ainda não é claro
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Orexígenos
Canabinoides• não demonstraram atividade
em pacientes com câncer avançado, apesar de benefício comprovado em AIDS
• Dronabinol é inferior a megestrol: melhora de apetite (47%x73%) e ganho de peso >10% (5% x 13%)
• Terapia combinada não tem benefício– (Strasser, 2006)
Ciproeptadina• Antagonista
anti-histamina/serotonina• Melhora do apetite sem
prevenir perda de peso• Eficiente em pacientes com
síndrome carcinoide que apresentam caquexia/anorexia (aumento da atividade serotoninérgica)– (Moertel, 1991)
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Anabolizantes
Androgênios• Fluoximesterona tem menor eficácia do que
dexametasona e megestrol como estimulante de apetite– (Lopinzi,1999)
• 155 pacientes em QT randomizados para oxandrolona (10mg BID_por 12 semanas) ou megestrol (800mg/dia por 12 semanas)
• Aumento não estatisticamente significativo de massa magra (2,67 lbs X 0,82 lbs, p:0,12) em favor de oxandrolona
• Redução de peso total em relação a megestrol (-3,3 lbs vs +5,8 lbs)
• Benefício não se manteve após período de washout
• Interpretação limitada pois mais pacientes recebendo oxandrolona abandonaram tratamento antes das 12 semanas (63%x39%) – (Lesses, 2008)
GH• uso em pacientes críticos está
associado com aumento de mortalidade provavelmente por desvio de aminoácidos e energia para músculo esquelético em detrimento da resposta de fase aguda, reduzindo a defesa
• Uso de Grelina (segretagogo de GH) é seguro em pacientes com câncer avançado, mas seu benefício ainda não foi demonstrado– (Lundholm, 2010)
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Citocinas/Metabolismo
Ácido eicosapentaenoico (EPA)
• Pode atenuar a estimulação da adenilato ciclase e lipólise
• Suprime produção de IL-6• Sem evidência consistente
de benefício em diversos estudos
Inibidores de TNF-alfa• Pentoxifilina: metilxantina que
inibe produção de TNF-alfa por monócitos e linfócitos T e reduz concentração plasmática de mRNA)
• Etanercept e Infliximab: anticorpos monoclonais inibidores de TNF-alfa
• não têm benefício comprovado em ganho de peso ou melhora do apetite em ensaios clínicos pequenos
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Citocinas/Metabolismo
Sulfato de Hidrazina• Inibidor da
fosfoenolpiruvado quinase, envolvida na gliconeogênese
• Sem benefício comprovado• Neurotoxicidade central e
periférica semelhantes a isoniazida
Talidomida• Potente inibidor de TNF-alfa• Benefício em ganho de peso em
pacientes com HIV e TB• Estudo pequeno em pacientes com
câncer de pâncreas avançado demonstrou prevenção de perda de peso com dose de 200mg/dia, sem diferença em qualidade de vida ou sobrevida– (Gordon, 2005)
• “não há evidência que apoie ou refute uso de talidomida no manejo de caquexia em pacientes com câncer avançado” (Reid, 2012)
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Miscelânea
Insulina• 138 pacientes • Insulina 0,11U/Kg/dia x suporte
suporte clínico intensivo• Melhora em múltiplos parâmetros
metabólicos e sobrevida global• Sem evidência de estimulação de
crescimento do tumor– (Lundholm, 2007)
• Outros estudos são necessários para avaliar potencial benefício e toxicidade da insulina nesse cenário
Infusão de ATP• Infusão de 30 horas
75mcg/min a cada 2 a 4 semanas
• Estudo demonstrou estabilização da composição corporal, apetite e ingestão diária de calorias
• Benefício absoluto marginal e outros estudos são necessários– (Agteresch, 2002)
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Miscelânea
Melatonina• Correção de distúrbios circadianos e
downregulation da produção de TNF-alfa• Administração de melatonina (20mg à
noite por 3 meses) demonstrou menor perda de peso, sem diferença da ingestão calórica– (Lissoni, 1996)
• 70 pacientes consecutivos com NSCLC tratados com CDDP+VP16 com ou sem melatonina demonstrou menor grau de caquexia, mielotoxicidade e neuropatia e sobrevida em 1 ano (15/34 versus 7/36, p<0,05)
• Resultados ainda precisam de confirmação– (Lissoni, 1997)
Mirtazapina• Antidepressivo tetracíclico• Aumenta ingestão calórica e
ganho de peso• 17 pacientes tratados com
mirtazapina (15-30mg/dia)• Aumento de ganho de peso
e melhora do apetite• Necessita de confirmação
por estudo randomizado– (Riechelmann, 2010)
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Miscelânea
Antagonista serotoninérgico• 27 pacientes com câncer
metastático que não estavam recebendo QT ou RDT
• Melhora do apetite sem reversão da perda de peso com ondansetron– (Edelman, 1999)
Metoclopramida• aumenta motilidade
gastrointestinal e esvaziamento gástrico, reduzindo náusea e aumentando apetite
• Estudo controlado demonstrou redução da náusea sem melhora na ingestão calórica– (Bruera, 2000)
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Suplementos de aminoácidos• Aminoácidos de cadeia
ramificada (leucina, isoleucina e valina), arginina e glutamina podem ter eficácia em aliviar caquexia/anorexia
• Estudos placebo-controlados ainda precisam ser realizados
Olanzapina• Pode adicionar benefício ao
uso de megestrol na redução de anorexia associada ao câncer e aumentar ganho de peso não relacionado a retenção de fluidos
• Estudos adicionais são necessários
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Críticas
• Ensaios clínicos baseados em critérios arbitrários
• Não há distinção entre pacientes em estágio inicial vs caquexia refratária
• Estudos de qualidade questionável (n reduzido, não controlados)
Perspectivas
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