Caso Clínico:Caso Clínico:PLECTParacoccidioidomicose
Leishmaniose tegumentarEsporotricose
CromomicoseTuberculose Cutânea
Escola Superior de Ciências da SaúdeInternato de Pediatria - 6º ano
Apresentação:Maurício Carvalho NietoCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br
Brasília, 17 de agosto de 2010
Caso ClínicoCaso ClínicoIdentificação:
◦ ASM◦ Sexo feminino◦ 7 anos◦ Natural: HRAS◦ Procedente: Flores-GO
Acompanhante: Mãe
Caso ClínicoCaso ClínicoQP: “Caroço no pescoço há 2
meses”.HDA: Mãe refere que após picada
de inseto (SIC), criança apresentou adenomegalia em região cervical direita, móvel e não dolorosa há 2 meses, associada com lesão em face, tipo nódulo que evoluiu para úlcera em região parotideomasseterina D.
Caso ClínicoCaso ClínicoRS:
◦Urina e fezes sem alterações◦Criança cronicamente constipada
Antecedentes Fisiológicos:◦Nascida de parto normal, a termo,
sem complicações.◦Atraso do DNPM, criança agitada,
não consegue verbalizar frases.◦Vacinação em dia
Caso ClínicoCaso ClínicoAntecedentes Patológicos.
◦Mãe refere 2 quedas do berço com 1 ano e 1 ano e 3 meses, não procurando assistência médica.
◦Faz acompanhamento com a neurologia pediátrica devido ao atraso do desenvolvimento.
◦Nega outras internações hospitalares
Caso ClínicoCaso ClínicoHábitos de vida:
◦Residente em casa de alvenaria, 4 cômodos, 5 moradores, em área rural, água de poço, e fossa séptica.
◦Refere ter cachorro em casa◦Fumantes em casa (mãe)◦Nega etilistas◦Refere animais silvestres peri -
domiciliares
Caso ClínicoCaso ClínicoAo exame:
◦BEG, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril.
◦ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros◦AR: MFV, sem RA◦AB: Plano, flácido, indolor, fígado e
baço não palpáveis, RHA +.◦Ext: sem edema, boa perfusão
Caso ClínicoCaso ClínicoAo Exame:
◦Linfonodo de 4 cm de diâmetro em região cervical D, móvel, indolor, sem sinais de flutuação, levemente doloroso.
◦Lesão em região parotideomasseterina D medindo 3 cm de diâmetro, ovalada, com fundo hiperemiado, drenando secreção serosa, com bordos crostosos.
Caso Clínico:Caso Clínico:Foto ilustrativa:
Caso Clínico:Caso Clínico:(12/07/2010)= LDH=579 (13/07)= PCR:0,93TGO=31 Plaq=264TGP=21 Amilase=83Leuc=7410 LDH=732Neut=31 VHS=22Linf=53 Hipocromia=+Mono=4 Anisocoria= +Eos=10 Toxo IGM = +Bast=1 Parecer da oftalmo: fundo de olho
normal.
Caso Clínico:Caso Clínico:Diagnósticos?
ÚlcerasÚlcerasPara o caso: (PLECT)
◦Paracoccidioidomicose◦Leishmaniose tegumentar◦Esporotricose◦Cromomicose◦Tuberculose Cutânea
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseFungo dimórfico
(Paracoccidioides brasiliensis)Principal micose profunda da
América LatinaNo Brasil: São Paulo, Rio de
Janeiro e Minas Gerais.
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseInfecção ocorre nas 2 primeiras
décadas de vida◦Cerca de 10% da população das
áreas endêmicasPorta de entradas:
◦Inalatória, gastrointestinal, mucosas.◦Palitar dentes com capim x paracoco
Não há relação
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseForma Crônica:
◦90% dos casos◦Acomete pacientes entre 40 e 60
anos◦Prevalência maior no sexo masculino
(receptor de estrógeno no parasita)◦Pacientes HIV, transplantados,
neoplasias hematológicas, alcoólatras, desnutridos são mais acometidos.
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseClínica:
◦Tosse com ou sem expectoração de longa data.
◦Dispnéia progressiva, fraqueza◦Emagrecimento, lesões bucais◦Radiografia de tórax com infiltrados
nodulares ou intersticial.
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseAguda/Subaguda: (Hipótese para
o Caso)◦10% dos casos◦Crianças de 4 anos até adultos
jovens◦Acomete ambos os sexos
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseClínica:
◦Adenomegalias em praticamente 100% dos casos
◦Acomete cadeias cervicais, axilares e inguinais e cadeias profundas como gânglios mediastinais, e abdominais
◦Febre, fraqueza, emagrecimento. ◦Hapatoesplenomegalia
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseOs gânglios podem supurar um exsudado rico em elementos fúngicos.
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseExames Laboratoriais:
◦Apresentam leucocitose com eosinofilia◦Anemia◦Alterações do perfil hepático
Diagnóstico: ◦Biópsia da lesão é recomendada para o
diagnóstico definitivo. Realização de coloração, esfregaços, culturas
◦Testes sorológicos IgM, IgA e glicoproteína 43kDa
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseTratamento: ataque e manutenção
Anfotericina B (nefrotóxico) Itraconazol ou outros derivados azólicos Sulfa (várias doses ao dia)
◦Associação sulfametoxazol-trimetropim/ itraconazol na dose de ataque 2400-3200mg/dia e 200 mg dia respectivamente por 1-2 meses com manutenção de 100mg/dia de itraconazol por 6-8 meses, tem sido muito usada com sucesso no Brasil
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarDoença infecciosa, não
contagiosaCausada pelo protozoário do
gênero Leishmania Acomete pele e mucosas
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarCiclo:
◦Animal parasitadoamastigotaspicadatubo digestivo promastigotassalivahomem células fagocitárias amastigotas
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAtinge região entre os trópicos
nas AméricasNo Brasil: todos os estados
◦Surtos epidêmicos: derrubada de matas, fronteiras agrícolas, novas estradas (animais silvestres)
◦Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas (cães, equinos, roedores)
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAnimais com leishmaniose
tegumentar:
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarLeishmaniose cutânea:
◦Curto período de incubação 15-60 dias, surge nódulo pruriginoso com progressão para úlcera oval, bordas elevadas, fundo granulomatoso com ou sem exsudação.
◦Indolores, acometem cordão linfático e pode haver cura espontânea.
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarOutras formas:
◦Ulcerocrostosa, impetigóide, ectimatóide, ulcero-vegetante, verrugocrostosa e outras.
◦Apresentações cutâneo localizadas ou cutâneo difusas (via hematogênica).
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarLeishmaniose Mucosa:Secundárias as lesões cutâneas.
Geralmente após a resolução das lesões de pele
Podem ser concomitante com a forma cutânea
Caráter crônico
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAcomete homens após os 40
anosAcomete em maior freqüência a
cavidade nasal, faringe, laringe e cavidade oral.
Principal complicação é a destruição da nasofaringe disseminando pela região.
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarDiagnóstico:Exames diretos:
◦Escarificação: ◦Impressão por oposição:◦Punção aspirativa:
Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarMeios indiretos:
◦Reação intradérmica de Montenegro: Resposta intracelular retardada Leitura entre 48 a 72 h da inoculação Positivo quando > que 5mm Sensibilidade de 90%
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarReação intradérmica de
Montenegro:◦Pode ser negativa quando:
Nos primeiros 30 dias após inicio das lesões
Em leishmanioses cutâneas disseminadas e cutâneo-difusas
Em pacientes imunodeprimidos
◦Geralmente permanece positiva após o tratamento
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarMétodos indiretos:
◦Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (ELISA) expressam os níveis de anticorpos circulantes.
◦Indicados nos casos de lesões extensas, múltiplas e lesões de mucosas.
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarTratamento:
◦Escolha: antimonial pentavalente Antimoniato N-metil glucamina
◦Não havendo resposta usar anfotericina B e pentamidina
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarTratamento:
◦Lesões cutâneas:◦Dose de 15mg SbV/Kg/dia para adultos
e crianças Sem resposta por 12 semanas prolongar
por 30 dias, se não houver resposta utilizar segunda escolha
◦ Lesões mucosas: Dose de 20mg/SbV/Kg/dia se não houver
resposta, repetir o ciclo inteiro, se não houver resposta, trocar para segunda escolha
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarCalculo do antimoniato:
EsporotricoseEsporotricoseMicose cutânea e subcutâneaÚnico agente causador em
humanos é o fungo da espécie Sporothrix schenckii
Amplamente difundido no mundo, encontrado no solo e em vegetais
Semelhança de contaminação entre os sexos
EsporotricoseEsporotricoseTransmissão:
◦Através da inoculação direta de materiais contaminados (troncos, palhas, espinhos de flores, metais) ou por mordedura e arranhadura de animais (gatos, cães, cavalos)
◦Por inalação é rara, e acomete mais os imunossuprimidos
EsporotricoseEsporotricoseFormas Clínicas:
◦Linfocutânea: 7-30 dias após a inoculação Pápula endurecida aumenta de
tamanho nódulo úlcera Cordão de linfangite e úlceras
semelhantes no trajeto Nos adultos a lesão inicial é nas
extremidades e nas crianças é em face
EsporotricoseEsporotricose
EsporotricoseEsporotricoseForma cutânea fixa:
◦Caracteriza-se por induração, placas verrucosas que se ulceram, não acompanham o cordão linfático
Forma disseminada: ◦Disseminação da lesão de forma
hematogênica, acomete indivíduos imunodeprimidos
EsporotricoseEsporotricose
EsporotricoseEsporotricoseDiagnóstico:
◦Cultura de fragmento da lesão em ágar Sabouraud + exame ao microscópio
◦Teste da esporotriquina (intradermo-reação) Quando positivo indica contato com a
doença Diagnóstico de presunção
EsporotricoseEsporotricoseTratamento:
◦Itraconazol 100 a 200mg ao dia por 90 dias
◦Iodeto de potássio 4,5-6g adultos e 3 g crianças por 6-10 semanas e estendida por 1 mês após melhora clínica
◦Termoterapia sobre as lesões até a melhora
CromomicoseCromomicose
Infecção crônica e granulomatosa da epiderme e tecido subcutâneo
Causada pelo grupo de fungos demácios◦Habitat natural em solos e vegetais
em decomposiçãoPrincipal agente Phialophora
verrucosa
CromomicoseCromomicoseBrasil maior prevalência mundial
de cromomicose, seguindo-se Madagascar e Costa Rica
Faixa etária 31-40 anosTrabalhadores rurais Sexo masculino 15/1Doença ocupacional
CromomicoseCromomicoseTransmissão:Por inoculação traumática do
fungo pela pele, principalmente pelas extremidades
CromomicoseCromomicoseSobre o fungo:
◦Possue em sua parede celular melanina que o protegem da ação solar permitindo que se desenvolva em ambientes ensolarados
◦Parede celular com lipídios que atenua a hostilidade que o corpo humano exerce
◦Termotolerância de 37ºC
CromomicoseCromomicoseQuadro Clínico:Lesão papular de superfície
eritematosa e descamativa, podendo aumentar de tamanho
Após essa lesão inicial observa-se um polimorfismo variado que dificulta o diagnóstico
CromomicoseCromomicose
CromomicoseCromomicoseQuadro clínico:
◦Polimorfismo apresentando-se como lesão nodular, verrucosa, em placa, tendo como predomínio os tipos tumoral e verrucoso
◦Disseminação por contigüidade◦Sintomatologia com sensação de dor
e prurido
CromomicoseCromomicoseDiagnóstico:Avaliar clínica e epidemiologiaFazer exame micológico com
avaliação direta◦Avaliação ao microscópio ou com
histopatológicos das lesões sendo retiradas fragmentos escurecidos das áreas afetadas.
CromomicoseCromomicoseDiagnóstico:Cultura em meio ágar de
Sabouraud◦Sensibilidade do exame direto e
cultura é de 85% e do histopatológico é de aproximadamente 100%
CromomicoseCromomicoseTratamento:
◦Terapia longa podendo haver recidivas◦Fluocitosina 100-150mg/kg/dia (rápida
remissão) + associação com outras drogas como itraconazol (200mg/dia) + fluocitosina (100mg/kg/dia) por 6 meses.
◦Outros esquemas podem ser feitos.◦Tratamento das lesões com crioterapia,
termoterapia ou eletrocoagulação
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaLesões de pele causadas pelo M.
tuberculosis e pela M. bovis Transmissão é universal Com o aumento do número de
imunodeprimidos houve um aumento dessa patologia
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaA transmissão ocorre pelas vias
aéreas, mas sua manifestação cutânea representa uma pequena proporção das manifestações extrapulmonares
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaCancro tuberculoso
◦Lesão infiltrada decorrente da inoculação do bacilo na pele do indivíduo sem imunidade natural
◦Ocorre em recém-nascidos e crianças
◦Diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos A.A.R. nas lesões e sua cultura
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaTuberculose miliar exantemática
◦Manifestação cutânea da tuberculose miliar
◦Acomete em geral imunodeprimidos◦Ocorre devido a uma disseminação
hematogênica da doença◦São pápulas eritematosas,
purpúricas, vesicopustulosas e ulcerações com crostas necróticas disseminadas
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaFigura de tuberculose miliar
disseminada
Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea◦Diagnóstico feito pelo
histopatológico das lesões◦Prognóstico ruim se o tratamento
não for feito
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaFormas abacilaresTuberculides papulo-necrótica
◦Surtos papulo-necróticos simétricos com cicatrizes varioliformes
◦Predomínio em crianças e adultos◦Ocorre em região extensora de
joelhos e cotovelos◦Diagnóstico pelo histopatológico e
prova terapêutica
Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaLíquen escrofuloso
◦Pequenas pápulas da pele normal ou eritêmato-acastanhadas, achatadas ou acuminadas, formando placas e discos
◦Localizam-se no abdômen, região inter-escapular e dorso
◦Pesquisa de BAAR é negativa
Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaCorrelação clínico patológica e
um foco tuberculoso indicam o diagnóstico
Doença pode regredir espontaneamente e a resposta não é tão boa com o tratamento da tuberculose
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaVasculite Nodular
◦Nódulos eritemato-violáceos, de consistência elevada, bordas infiltradas e fundo granuloso
◦Pouco numerosos, localizam-se em membros inferiores
◦BAAR geralmente negativo◦Cicatrizes deprimidas ao se curar◦Diagnóstico clínico + histopatologia
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaVasculite Nodular
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaEritema nodoso secundário à
tuberculose◦Reação de hipersensibilidade tardia
tipo IV◦Extremamente raro em crianças (3
casos descritos até hoje no Brasil)◦São nódulos eritematosos e
dolorosos localizados em membros◦Diagnóstico feito pelo auxílio do
histopatológico
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaEritema nodoso
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaTratamento:
◦Esquema antituberculoso completo está indicado
◦Esquema com isoniazida 5-10 mg/kg/dia, rifampicina 10-20 mg/kg/dia, pirazinamida 15-30 mg/kg/dia
ReferênciasReferências M. Palmeira, K.Cherubini, L.S. yurgel. Paracocodioidomicose-
revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 4, out./dez. 2005.
S. A. Marques. Paracoccidioidomicose: Atualização Epidemiológica,
Clínica e Terapêutica. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(2):135-150, mar. / a b r. 2003.
Ministerio da saúde. Manual de controle da leishmaniose tegumentar americana, FUNASA 2002.
Barros MBL, Schubach TP, Coll JO, Gremião ID, Wanke B, Schubach A. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma epidemia. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):455–60.
E.L. Ribeiro, A.J. Soares. Cromoblastomicose: Doença presente na realidade populacional brasileira. RBAC, vol. 38(3): 189-192, 2006.
T.N. Veras. Tuberculose com apresentação inicial de eritema nodoso em criança: relato de caso e revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p. 86-89, abr./jun. 2009.
A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. Ed.ROCA. 2006
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