CASO CLÍNICO
Masculino, branco, 44 anos, frentista, reside em Curitiba há 14 anos
Encaminhado do dermatologista por apresentar parestesias
QP: amortecimento na mão Direita +mancha no pescoço + queda de pelos
HDA: Notou perda irregular de pelso nas axilas e pernas há 4 meses. Parestesia nas pontas dos dedos da mão Direita há 1 ano e atualmente com queixa de dor e parestesia no período da noite que melhora com os movimentos. Acha que as mãos e o corpo estão inchados
HPP: Acidente de caminhão há 14 anos.
Alcoolismo c/ histórico de internamento. Há 4 anos em abstinência.
HAS, mas com abstinência normalização de PA e não necessita de medicação.
Exame Físico
Alopécia axilar e de MMII Espessamento do nervo ulnar? Coxas: lesões maculares de aspecto
livedóide.
HD? Querem alguma outra informação?
EXAMES ?
TSH 104,6 NN 0,51 – 4,30 T4 – 0,08 NN 0,9 – 1,7 COL TOTAL = 384 TG = 362 TGO = 51 TGP = 45
SEMIOLOGIA DA PALPAÇÃO DE TRONCOS NERVOSOS
Como evitar confusão entre nervo e tendão
Perguntar ao paciente se ele sente choques quando apertamos a estrutura que julgamos ser o nervo
Quando o nervo for comprimido o paciente refere sensação desconfortável de choque ou latejamento
Neurite: dor à palpação (exceto neurite silenciosa)
Nervo Ulnar Nervo Mediano Nervo Radial Nervo Fibular Nervo Tibial Posterior Nervo Trigêmio Nervo Facial
Nervo Ulnar
Origem: cordão medial do plexo braquial
Ff. Sensitivas, motoras e autônomas
Ramos motores para a musculatura intrínseca (pequenos músculos) da mão
Ramos sensitivos para a porção medial do 4º dedo e todo 5º dedo
Nervo Ulnar - Funções
SENSITIVA Parte medial do braço, mão, 5.º
dedos e parte medial do 4.º dedoMOTORA Abdução e adução dos dedos Adução do polegar Posição intrínseca da mão (4.º e 5.º
dedos)
Nervo Ulnar
Nervo UlnarAvaliação Motora
Abdução do 2.º dedo
Posição intrinsecado 5.º dedo
Nervo Ulnar
Anestesia dos bordos
ulnar dos antebraços e da metade palmar e dorsal da mão
QUEIXAS/SINTOMAS
Dor na região ulnar (cotovelo) Dificuldade de abrir e fechar o dedo
mínimo Dormência no 4.º e 5.º dedos, região
hipotenar Diminuição da massa muscular do
primeiro interósseo (região entre polegar e indicador)
Sinais de Paralisia do Nervo Ulnar
Garra do 4.º e 5.º dedos Diminuição da força de pinça Atrofia do 1.º interósseo e região
hipotenar Hipo-anestesia do bordo ulnar da
mão
Lesão do Nervo Ulnar
Amiotrofia dos interósseos
Depressão dos espaços metacarpeanos
Depressão da eminência hipotenar
Hiperextensão das articulações metacarpofalangeanas e flexão da falanges médias e distais do 4. e 5. quirodáctilos
Lesão de Nervo Ulnar
PRECOCE TARDIA
Neuropatia do Nervo Ulnar
Sinal de Froment: típico de lesão o nervo ulnar
Não consegue fazer a pinça entre polegar e indicador
Neuropatia Ulnar no Cotovelo
Fraturas do cotovelo com deformidade articular Trauma de cotovelo sem fratura Flexão habitual do cotovelo durante o sono Movimentos ocupacionais repetidos do cotovelo Diabetes Hanseníase Artrite Reumatóide Artrose do Cotovelo Compressão externa durante cirurgias Injeção de esteróide para cotovelo de tenista Compressão crônica por apoio freqüente do cotovelo contra
superfícies rígidas (Paralisia Ulnar Tardia) Síndrome do túnel cubital Shunt AV para hemodiálise
Neuropatia Ulnar no punho e palma
- trauma - compressões por cistos - hanseníase - artrite reumatóide - ciclismo
Nervo Mediano Origem:plexo
braquial F. sensitiva: face
palmar da mão (exceto área do ulnar); face lateral do antebraço
Ff motora: flexores do antebraço, pronadores, musc. da região tenar
F. autonomas: sudorese
Funções do N. Mediano
SENSITIVA Polegar, 2.º, 3.º e metade do 4.º
dedoMOTORA Musculatura intrínseca da mão ( da
região tenar)– exceto o adutor do polegar
Flexores do antebraço Pronadores Oponência do polegar
Nervo Mediano
Nervo mediano
Queixas/Sintomas
Dor no punho Dificuldade de levantar o polegar Dificuldade de segurar objetos Dormência no polegar, 2.º e 3.º
dedos
Paralisia do N.Mediano
Garra do polegar, 2.º e 3.º dedos
Hipoanestesia na região da inervação
Atrofia da região tenar
Não realiza oponência do polegar
Perda da oponência do polegar é uma das graves incapacidades
A capacidade de oposição do polegar aos outros dedos representa 50% da funcionalidade da mão
Nervo Mediano Paralisia do n.
mediano é, em geral, posterior à do n. ulnar
Amiotrofia e depressão da eminência tenar
Queda do polegar que fica no mesmo plano dos demais dedos e perda da concavidade habitual = mão simiesca
Deformidades em flexão de todos os quirodáctilos = garra mediano-cubital
ocupacional (profissões que utilizam movimentos repetitivos do punho e dos dedos)
doenças endócrinas: diabetes, hipotireoidismo, acromegalia
doenças do tecido conectivo: AR, LES, S. de Sjogren
doenças inflamatórias: sarcoidose, amiloidose doenças infecciosas: tb, artrite séptica do punho tumores Trauma: fratura de Colles, hemorragia no punho
(principalmente em usuários de anticoagulantes) Medicamentos: uso crônico de corticosteróides ou
estrogênios Outros:insuficiência renal crônica, fístulas
arteriovenosas para hemodiálise, gestação
Causas de S. do Túnel do Carpo
Nervo Radial
Origem:plexo braquial
Fibras autônomas Fibras sensitivas:
Face dorsal da mão (exceto área do ulnar e lateral do antebraço
Fibras motoras: musc. da face posterior do antebraço
Funções do N. Raial
MOTORAMusculatura dorsal
do antebraço SENSITIVAPorção lateral do
antebraçoParte do dorso da
mão,dedos e polegar
Nervo Radial
Palpar no canal de torção do úmero
Nervo Radial
Um ramo, radial cutâneo
Palpa-se ao nível do punho em direção à tabaqueira
Nervo Radial
Dor na região do trajeto do nervo
Dificuldade de levantar o punho
Dormência no dorso da mão entre o polegar e o indicador
Paralisia do Nervo Radial
Atrofia da musculatura dorsal do antebraço
Hipo-anestesia da metade radial do dorso da mão
Mão caída
Nervo Fibular
Nervo Fibularfunções
Autônoma Sensitiva: parte
lateral da perna e dorso do pé
Motora: dorsiflexores da articulação tibio-társica e pododáctilos
e músculos fibulares da perna
Lesão do Nervo Fibular Superfical
Eversão do pé(↓ da força dos
músculos fibulares)
Alterações em varo do pé e úlceras do bordo do pé
Nervo Fibular Profundo
Hipoanestesia entre halux e 2.º artelho
Nervo Fibular Profundo
↓ da dorsiflexão do pé
Nervo Fibular Profundo ↓ elev. do hálux
↓ flexão dos dedos
Lesão do Nervo Fibular Comum
SINTOMAS Dor na região do n.
fibular atrás do joelho Dificuldade de
levantar o pé, anda jogando para o lado Marcha escarvante
PARALISIA Amiotrofia da massa
muscular antero-lateral da perna
Pé caído
Lesão de Nervo Fibular e Tibial Posterior
Nervo Tibial PosteriorAUTONOMASENSITIVA Planta do péMOTORA musculatura
intrínseca do pé
Nervo Tibial Posterior
Mantem a posição horizontal dos artelhos no solo,com as polpas digitais voltadas para frente
Nervo Tibial Posterior
Paralisia de Nervo Tibial Posterior
Nervo Facial
2 porções: motora e sensitiva
Sensitiva: gustação Motora: inerva
musculatura da face
FF autonomas; inervação de glandulas lacrimais, salivares e nasais
Fibras motoras = mov palpebraFibras sensitivas = gustaçãoFibras autonomas = glândulas lacrimais, nasais e salivares
Lagoftalmo, coceira, ardor, hiperemia, ↓ da acuidade visual
Nervo Facial
NERVO TRIGÊMIO
Ramos Oftalmico, Maxilar e Mandibular
Função: dor, tato ,temperatura de boca,dentes, língua, olhos, nariz
Nervo Trigêmio
↓ da sensibilidade córnea e do narizOutras queixas: diminuição da acuidadeVisual, hiperemia, úlceras de córnea
SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO Ocorrem em até 15% da população Mulheres mais acometidas Isquemia do nervo por aumento da pressão no túnel do carpo. Fisiopatologia básica é a desmielinização segmentar. Lesão severa - perda
axonal esente. As fibras sensoriais são envolvidas mais precocemente que as motoras Sintomas: dor na mão pode atingir o ombro Parestesia de polegar, indicador e médio. Toda a mão pode ficar
adormecida. Os sintomas são intermitentes, mais intensos durante a noite
(acroparestesias noturnas), - o paciente referir que acorda durante a madrugada com a mão amortecida.
Parestesias quando dirige A movimentmão alivia os sintomas. No exame físico, a discriminação entre dois pontos é a primeira
anormalidade detectável. Sintomas sensoriais isolados podem ocorrer por mais de uma década. Nos casos mais graves, sintomas motores também aparecem. Atrofia da eminência tenar pode ser vista nos casos com degeneração
axonal importante. manobras classicas para confirmar o diagnóstico Phalen (reprodução da parestesia no território do nervo mediano após
flexão passiva prolongada da mão no punho) e o sinal de Tinel (parestesia no território do nervo mediano após percussão do
nervo no punho. Entretanto, elas não são suficientemente sensíveis e especificas para confirmar o diagnóstico.
ESTESIOMETRIA
Aplicar perpendicular e produzir curvatura Tocar ponta da caneta sem forçarou causar depressão
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