Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDESAgência Nacional de Saúde Suplementar
Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde
30 de setembro a 2 de outubro de 2019
Ana Paula Silva CavalcanteGerente de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial
O CONTEXTO ATUAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR
3
Beneficiários de planos privados de assistência à saúde Brasil (2000-2019)
Fonte: SIB/ANS/MS –06/2019
30,9 31,3 31,4 31,733,1 34,4
36,1 37,940,4
41,743,7 45,7
47,0 48,550,0 50,1 48,3
47,3 47,2 47,3
2,3 2,8 3,4 3,9 4,7 5,8
6,7 7,99,9
11,913,9
15,817,7 18,5
19,6 20,4 20,7 21,723,5
24,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
jun/00 jun/01 jun/02 jun/03 jun/04 jun/05 jun/06 jun/07 jun/08 jun/09 jun/10 jun/11 jun/12 jun/13 jun/14 jun/15 jun/16 jun/17 jun/18 jun/19
(milh
ões)
Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico
4
Receita de contraprestações e despesa assistencial de todas as operadoras
(Brasil – 2008-2018)
Fontes: DIOPS/ANS/MS - 04/06/2019
60,4
65,774,3
84,4
95,2
109,0
126,6
143,3
161,6
179,3
195,6
48,2 54,159,7
68,9 80,190,9
106,5
120,1137,1
150,6
161,5
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
(R$ b
ilhões)
Receita de contraprestações Despesa assistencial
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070
% de jovens na população mundial % de idosos na população mundial % de jovens na população brasileira % de idosos na população brasileira
Fonte: ONU (2015); modificado de Pieroni, 2018
%
Brasil
Mundo
Transição Demográfica
Mantido o atual cenário, a partir de 2020 a proporção de idosos na população brasileira será maior do que a proporção na população mundial.
Fonte: Pieroni, 2018 com base em OMS (2015)
1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020 2040 2060
França Suécia Reino Unido Estados Unidos Japão China Brasil Índia
10%
20%
Tempo requerido para a população de idosos passar de 10% para 20% da população total do país
Transição Demográfica de Rápida Evolução
Transição Demográfica
❖ Estima-se que a população idosa do Brasil mais do que duplique, passando de 29 milhões em 2019 para cerca de 66 milhões em 2050.
❖ O contingente de idosos, que em 2019 representa 14% da população, deverá chegar a 28% em 2050.
Pirâmide da estrutura etária da população brasileira (2012) e dos beneficiários de planos privados de
assistência médica (junho/2018)
15,7
18,5
18,3
15,5
12,9
9,3
5,6
2,9
1,2
14,5
17,3
17,7
15,6
13,2
9,9
6,2
3,6
1,8
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
(%)
Homens Mulheres
(%)
15,38
11,99
15,15
20,28
14,69
10,81
6,65
3,37
1,68
12,8
10,4
15,3
20,6
14,6
11,1
7,6
4,5
3,0
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
(%)
Homens Mulheres
(%)
Fonte: População - IBGE/DATASUS/2012Beneficiários, 2018
A população idosa corresponde a 13,7% dos beneficiários de planos de saúde com assistência médica.Entre as beneficiárias, 15,3% são idosas, enquanto 11,9% dos beneficiários do sexo masculino são idosos.
Brasil, 2012
Série histórica da participação da população idosa na carteira das operadoras por modalidade – Brasil (2011 a 2018)
Fonte:ANS Tabnet http://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin/dh?dados/tabnet_br.def
19,0%19,5%
20,7% 20,8%
21,8%
22,9%
23,7%
24,7%
11,6% 11,4%11,7% 11,8%
12,3%
13,0%13,4%
13,8%
18,6% 18,5% 18,4% 18,5%18,7%
19,1%18,8%
18,5%
10,0% 10,1% 10,1%
10,8%11,3%
11,7%12,0%
12,3%
6,4% 6,3% 6,4% 6,5%
7,1%
7,9%8,4% 8,5%
11,4% 11,4% 11,5%11,8%
12,4%
13,0%13,4%
13,7%
11,0%11,3%
11,6%12,0%
12,3%12,7%
13,1%13,4%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
jan/11
Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde Total Brasil
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
* Até 1970, os dados referem-se apenas às capitais
Fonte: Barbosa da Silva e cols. In: Rouquairol & Almeida Filho: Epidemiologia & Saúde, 2003 pp. 293. Atualizado por
CGIAE/DASIS/SVS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas
Aparelho circulatório Outras doenças
Transição Epidemiológica no Brasil
A queda vertiginosa das doençasinfecciosas e parasitárias no Brasil em 80anos, em particular, a partir da década de1980 e o aumento das DCNT.
Mortalidade Proporcional, 1930 - 2009 Distribuição do impacto das doenças por grupos de países membros da ONU*, de acordo com a classe de renda
Classes de renda (PIB per capita em USD):
Renda baixa: ≤ 1.025
Renda média-baixa: de 1.023 a 3.995
Renda média-alta: de 3.996 a 12.375
Renda alta: ≥ 12.376
Fonte: Organização Mundial da Saúde (2015); modificada de Pieroni, 2018
* 186 países membros da ONU com população acima de 90 mil habitantes – Global Health Estimates, 2016: Deaths by cause, age, sex, bycountry and by region, 2000-2016. Geneva, World Health Organization; 2018.
Mortalidade Proporcional por Causas, Brasil - 2017
Neoplasias17,8%
Doenças do aparelho circulatório
28,9%
Doenças respiratórias
3,9%
Doenças digestivas
2,4%Diabetes
5,1%
Outras DCNT8,3%Doenças
Infecciosas e Parasitárias
11,1%
Causas Externas12,8%
Doenças Perinatais e
Gravidez1,9%
Outras Doenças7,7%
Doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)
66,4%
Causas de Morte no Brasil - 2017
Fonte: MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
0
5
10
15
20
25
30
35
Ano 1996Ano 1997Ano 1998Ano 1999Ano 2000Ano 2001Ano 2002Ano 2003Ano 2004Ano 2005Ano 2006Ano 2007Ano 2008Ano 2009Ano 2010
Mortalidade proporcional por doenças
cardiovasculares mantém-se em torno de
31%
Aumento progressivo da mortalidade proporcional
por neoplasiasNeoplasias
Causas externas
D Ap Respiratório
D Infecciosas e Parasitárias
D Originárias Período Perinatal
Fonte: Seminário: aspectos
operacionais dos programas de controle
de câncer do colo do útero e mama.
Coordenação do Programa de Atenção
à Saúde Indígena. Centro de Estudos
do IPC. Fortaleza, julho de 2017
Transição Epidemiológica no BrasilMortalidade Proporcional por Causas, 1996 a 2010
D Ap Cardiovascular
Consequências das Transições Demográfica e Epidemiológica
1. Predomínio crescente das doenças crônicas, mudando o paradigma da cura para o cuidado
(from cure to care)
2. Aumento das pessoas em uso contínuo de serviços de saúde
3. Aumento das necessidades de cuidados multiprofissionais
4. Aumento de idosos levando à necessidade de espaços institucionais de longa permanência e
cuidados paliativos e, sobretudo, aumento da integração da atenção à saúde com sistemas de
suporte a nível comunitário (cuidadores, assistência social, redes locais)
5. Aumento dos gastos com atenção de média e alta complexidade
Fonte: Noronha, J.C. Brasil Saúde Amanhã, Apresentação ENSP, 2017
Tendências preocupantes
❖Violência
❖Obesidade
❖Neoplasias
❖Persistência (tuberculose, HIV/AIDS, dengue) ou ressurgência (febre amarela, sarampo) de algumas doenças infecciosas
Fonte: Bousquat, A. & Martins, C.L. 2018
INFLAÇÃO E CONSUMO EM SAÚDE
Inflação geral, saúde e cuidados pessoais, hospitalização e cirurgia e plano de saúde (IPCA –variação acumulada em 12 meses: janeiro de 2017 a julho de 2019)
132
119107
91
81
77
75
70
68
61
60
53
52
51
50
50
46
45
45
40
36
3531
30
28
26
23
22
16
130 25 50 75 100 125
Brasil SS
Turquia
Estados Unidos
França
Luxemburgo
Bélgica
Islândia
Espanha
Grécia
Suíça
Dinamarca
Canadá
Média OCDE
Estônia
Áustria
Países Baixos
Eslováquia
Finlândia
República Tcheca
Reino Unido
Eslovênia
Hungria
Israel
Portugal
Austrália
Coreia
Polônia
Alemanha
Irlanda
Chile
240202
193
181
179
173
145
145
142
141
141
135
134
132
123
120
110
96
96
92
90
76
71
71
62
59
55
55
320 50 100 150 200 250
Estados Unidos
Luxemburgo
França
Grécia
Bélgica
Islândia
Coreia
Turquia
Dinamarca
Israel
Portugal
Brasil SS
Áustria
Canadá
Eslováquia
Média OCDE
Austrália
Espanha
República Tcheca
Hungria
Suíça
Reino Unido
Países Baixos
Chile
Alemanha
Irlanda
Polônia
Eslovênia
Finlândia
Uso Excessivo de Tecnologias
Exames de Ressonância Magnética por 1 000 habitantes, 2013 (ou ano mais recente) Exames de Tomografia Computadorizada por 1 000 habitantes, 2013 (ou ano mais recente)
Fonte: OCDE - Estatísticas em Saúde 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.
Obs: "Brasil SS" foi incluído pela ANS no ranking dos países divulgado pela OCDE e representa o número exames de ressonância magnética
por 1 000 beneficiários da saúde suplementar (Fonte: SIP/ANS 2015 e SIB/ANS Jun/2015).
Fonte: OCDE - Estatísticas em Saúde 2015,
http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.
Obs: "Brasil SS" foi incluído pela ANS no ranking dos países divulgado pela OCDE e representa o número exames de tomografia
computadorizada por 1 000 beneficiários da saúde suplementar (Fonte: SIP/ANS 2015 e SIB/ANS Jun/2015).
Taxa de Sinistralidade
70,0%
75,0%
80,0%
85,0%
90,0%
95,0%
100,0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Taxa de sinistralidade das operadoras médico-hospitalares, por modalidade de operadora(Brasil - 2009-2018)
Operadoras Médico-Hospitalares Autogestão Cooperativa Médica
Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde
QUALIDADE EM SAÚDE
Qualidade em Saúde como fator integrador
SEGUROCENTRADO
NO PACIENTEEFETIVO
OPORTUNO EFICIENTE EQUITATIVO
Qualidade em saúde como conceito multidimensional:➢Os Programas da GEEIQ/DIDES têm como principal objetivo induzir
a melhoria da Qualidade em Saúde:➢Parto Adequado
➢APS
➢Modelos de Remuneração
➢Qualiss
➢Qualidade do cuidado em saúde é o grau em que os serviços de saúde voltados para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional corrente (IOM, 1999).
➢ A melhoria da qualidade consiste em fazer com que o cuidado de saúde seja:
22
Pilares da Qualidade
Segurança
Ausência de dano desnecessário, real ou potencial, associado à
atenção à saúde.
Efetividade
Consiste em prestar serviços baseados em evidências, que gerem
benefícios claros.
Cuidado centrado no paciente
Visa estabelecer uma parceria entre profissionais
e pacientes a fim de garantir que o cuidado
respeite as necessidades e preferências dos pacientes.
Atributos da Qualidade em Saúde
Fonte: Institute of Medicine (IOM), 2001; Organization World Health (OMS), 2006
23
Pilares da Qualidade
Oportunidade
Se traduz em reduzir os tempos de espera e os atrasos potencialmente
danosos.
Eficiência
Busca por evitar desperdícios, incluindo
desperdício de equipamentos, insumos, ideias e energia, além de
gerar cuidado efetivo com o menor custo possível.
Equidade
Consiste em prestar um cuidado que não apresente
variações de qualidade devido às características de
uma pessoa.
Atributos da Qualidade em Saúde
Fonte: Institute of Medicine (IOM), 2001; Organization World Health (OMS), 2006
IHI Triple Aim
Fonte: IHI - http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/default.aspx
❖ O “Triple Aim” do Institute for Healthcare Improvement (IHI) é um Framework que descreve uma abordagem para otimizar o desempenho do sistema de saúde.
❖ Organizações e comunidades que atingirem o Triple Aim terão populações mais saudáveis:
✓ Projetos que melhor identifiquem problemas e soluções mais globais, fora dos cuidados de saúde agudos
✓ Indivíduos poderão receber esperar cuidados menos complexos e mais coordenados
✓ O ônus da doença diminuirá
❖ A estabilização ou a redução do custo per capita dos cuidados:✓ Gera maior competitividade✓ Diminui a pressão sobre os orçamentos de saúde✓ Proporciona às comunidades maior flexibilidade para investir
em atividades que aumentam o bem-estar econômico de seus habitantes.
Melhorar a experiência do paciente no cuidado (incluindo qualidade e satisfação)
Melhorar a saúde das populações
Reduzir o custo per capita dos cuidados de saúde
Novas estratégias para buscar simultaneamente três dimensões
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)ESTRUTURAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PARA ATINGIR UM
CUIDADO INTEGRAL E COORDENADO PARA O CONJUNTO DA POPULAÇÃO BENEFICIÁRIA
Programa de APS
Principais Problemas Identificados no Cuidado à Saúde no Setor Suplementar
Modelo de Cuidado à Saúde Atual: Itinerário Terapêutico
Realidade da Saúde Suplementar
Rede de Atenção à Saúde fragmentada
FONTE: Mendes, 2010; Moraes, 2012; modificada de Coelho, 2013
APS
Programa de APS
O Programa é uma iniciativa desenvolvida pela ANS,
que propõe estimular a implantação de um modelo
ainda pouco disseminado na saúde suplementar para
reorganização da porta de entrada do sistema com
base em cuidados primários em saúde.
Visão: Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de
Remuneração para geração de valor.
Os atributos essenciais e derivados da APS
Fonte: Starfield, 2002
O primeiro contato
A longitudinalidade
A coordenação
A integralidade
A focalização na família
A orientação comunitária
A competência cultural
Quem chega à APS?A ecologia dos sistemas de atenção à saúde
1.000 pessoas em um
mês
800 apresentam sintomas ou
sinais
217 procuram a APS
8 vão ao hospital geral e 9 vão aos
especialistas1 é internada em hospital de ensino
Fonte: Green LA et al. The ecology of medical care revisited. New Engl.J.Med, 344: 2021-2025, 2001
DEMANDA POR CONDIÇÕES AGUDAS
DEMANDA POR CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS
DEMANDA POR CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS
ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS
DEMANDA POR CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS
DEMANDA POR ENFERMIDADES
DEMANDA POR PESSOAS HIPERTILIZADORAS
ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS, ÀS ENFERMIDADES E ÀS
PESSOAS HIPERUTILIZADORAS
DEMANDAS ADMINISTRATIVASATENÇÃO ÀS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS
DEMANDA POR ATENÇÃO PREVENTIVAATENÇÃO PREVENTIVA
DEMANDA POR ATENÇÃO DOMICILIARATENÇÃO DOMICILIAR
DEMANDA POR AUTOCUIDADO APOIADOATENÇÃO PARA O AUTOCUIDADO APOIADO
A complexidade da APS
Fonte: Mendes EV. A construção social da APS. Brasília, CONASS, 2014
A Metáfora da Casa na Construção dos Cuidados Primários em Saúde
Fonte: Mendes (CONASS, 2015). A Construção Social da Atenção Primária à Saúde.
Certificação de Boas Práticas em
Atenção à Saúde - Programa de APS
33
Certificação de Boas Práticas em APS: o 1º PCBP
Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde – PCBP
Certificação de Boas Práticas em Atenção
à Saúde*
Certificação em APSCertificação em
Atenção Oncológica (em elaboração)
Certificação Parto Adequado
(em elaboração)
*Processo voluntário realizado por Entidade Acreditadora em Saúde reconhecida pela ANS
Programa de APS
Certificação de Boas Práticas em APS Projetos-Piloto
As Operadoras poderão aderir ao Programa APS em duas modalidades:
Programa de Atenção Primária à Saúde - APS na Saúde Suplementar
35
Objetivos Gerais
Programa de Atenção Primária à Saúde - APS na Saúde Suplementar
Promover a coordenação do cuidado em saúde, tendo a APS como porta de entrada principal e eixo organizativo da rede assistencial;
Fomentar a adoção de boas práticas em APS na Saúde Suplementar;
Monitorar os cuidados primários em saúde por meio de indicadores, em conformidade com evidências;
Estimular a implementação de modelos de remuneração inovadores para melhora da qualidade assistencial e sustentabilidade do setor.
Objetivos Específicos
Programa de Certificação de Boas Práticas em APS
Certificação APS1. O Programa de Certificação conta com um Manual com
requisitos e itens de verificação.
2. A Certificação é realizada por Entidades Acreditadoras em Saúde
independentes, reconhecidas pela ANS.
3. O Programa deve ter uma cobertura populacional mínima.
4. Há três níveis de Certificação, conforme a nota obtida e a
abrangência da APS.
5. A Certificação terá duração máxima de 3 anos.
✓ Nível III (Certificação Básica) – igual ou
maior que 70 e menor que 80 (2 anos)
✓ Nível II (Certificação Intermediária) – igual
ou maior que 80 e menor que 90 (2 anos)
✓ Nível I (Certificação Plena) – igual ou maior
que 90 (3 anos)
Equipe mínima
MÉDICO
Médico de Família e Comunidade
Clínico com capacitação em APS
ENFERMEIRO
Generalista ou
Especialista em Saúde da Família
OUTRO PROFISSIONAL DE SAÚDE
Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Nutricionista, Psicólogo, Fisioterapeuta, etc.
DENTISTA
Saúde Bucal
PEDIATRA
Quando incluir crianças (Níveis I e II)
TÉCNICO DE ENFERMAGEM
Procedimentos na Carteira de Serviços
Cobertura populacional mínima para Certificação em APS
Para cada 2,5 mil beneficiários: 1 equipe de APS
Cobertura populacional mínima para Certificação em APS
Faixas de Beneficiários* Cobertura APS
Nº mínimo de
beneficiários
cobertos
Número de
Equipes
Igual ou inferior a 3.572
beneficiários
Mínimo de 70% dos
beneficiários
De 1 beneficiário até
2.500 beneficiários1 equipe APS
Entre 3.573 e 16 mil
beneficiários
Cobertura entre 70% e
15,5%
Função linear decrescente
2.500 beneficiários 1 equipe APS
Acima de 16 mil
beneficiários(50% da meta no 1º ano; 100% no 2º ano)
Cobertura entre 15,5% e
10%
Função logarítmica
decrescente
De 5 mil a 352 mil
beneficiários
2 a 141
equipes de
APS
Função
crescente
*Excluídos os beneficiários em planos exclusivamente odontológicos.
Requisitos da Certificação em APS
Requisitos 1- Planejamento e estruturação técnica
2 - Ampliação e qualificação do acesso
3 - Qualidade e continuidade do cuidado
4- Interações centradas no paciente
5 - Monitoramento e avaliação da qualidade
6 - Educação Continuada
7- Modelos de Remuneração centrado em valor
Classificação dos Itens de Verificação
Manual completo: Anexo IV da RN nº 440/2018
..\Anexo_IV_APS_13_12_2018_sem_marcações.pdf
PLANEJAMENTO E ESTRUTURAÇÃO TÉCNICA
Planejamento e estruturação da
área e das Equipes em APS
Plano estruturado para implantação da APS;
Estabelecimento do público-alvo a partir de informações demográficas e epidemiológicas e do perfil de utilização da carteira;
Protocolo de assistência farmacêutica para os medicamentos de uso domiciliar;
Coordenação da implementação e monitoramento das estratégias em APS contando com profissional com pós-graduação em saúde coletiva/saúde pública ou saúde da família;
Equipes de APS multiprofissionais e interdisciplinares, com atribuições claramente definidas em contrato, que cobrem cada uma no máximo 2.500 beneficiários;
Identificação, busca ativa e telemonitoramento de pacientes de acordo com a sua condição de saúde;
Telemonitoramento permite às equipes de APS receber informações sobre a condição de saúde dos beneficiários e sua adesão ao plano terapêutico proposto;
Central de informações ao beneficiário durante o horário de funcionamento dos serviços de APS;
Horário de funcionamento dos serviços de APS: segunda a sábado, perfazendo no mínimo 44h semanais, sendo que pelo menos 2 dias a partir de 08h e dois dias até 20h.
AMPLIAÇÃO E QUALIFICAÇÃO DO ACESSOPrimeiro acesso à APS - fluxo direcionador para agendamento e atendimento
Primeiro acesso à APS - fluxo
direcionador para agendamento e
atendimento
Equipe de APS como referência para o primeiro acesso à rede assistencial;
População cadastrada e beneficiários vinculados a uma equipe de APS;
Marcação de consultas por telefone;
Marcação de consultas on-line ou por aplicativos móveis;
Agendamento de consultas com especialistas e exames pela equipe de APS;
Prazo máximo de 72h para as consultas não urgentes nos serviços de APS;
Tempo máximo de espera <30 min nos estabelecimentos de saúde.
QUALIDADE E CONTINUIDADE DO CUIDADOBusca ativa, protocolos essenciais e estabelecimento de relação entre paciente e equipe de APS
Busca ativa, protocolos
essenciais e estabelecimento de
relação entre paciente e equipe
de APS
Diretrizes e protocolos sistematizam a transferência de informações entre as equipes de APS e os especialistas;
Busca ativa de pacientes crônicos complexos após ocorrência de ida à emergência ou alta de internação hospitalar;
Gestão do uso de polifarmácia para pacientes crônicos complexos;
Diretrizes para referência e contra-referência;
Protocolos e Diretrizes Clínicas baseadas em evidências científicas para as rotinas preventivas e para o plano de cuidado multiprofissional dos beneficiários;
Orientação sobre o uso racional, utilização e armazenamento adequado de medicamentos;
Gestor/coordenador do Cuidado/Navegador para o acompanhamento de pacientes crônicos complexos;
Avaliação dos resultados de exames diagnósticos na consulta de retorno pela mesma equipe de APS;
Utilização de prontuário único;
Utilização de prontuário eletrônico;
Vinculação do beneficiário a uma equipe de APS;
Protocolos e Diretrizes com critérios de elegibilidade para atenção domiciliar e cuidados paliativos;
Coordenação entre os serviços de APS, os SADT e os demais níveis de atenção.
CENTRALIDADE NO PACIENTE
O atendimento centrado no
paciente e na família como um
princípio geral dos serviços de APS
Informações claras e atualizadas sobre o fluxo na rede assistencial a partir da APS;
Orientações em linguagem clara e simples sobre as principais condições crônicas e sobre hábitos de vida saudáveis nos serviços de APS e no portal da operadora na internet;
Informações escritas ao beneficiário sobre sua condição de saúde e encaminhamentos necessários para os serviços de referência;
Informações aos beneficiários sobre as Carteiras de Serviços das equipes de APS;
Realização de avaliação clínica inicial e avaliações periódicas de acordo com protocolos estabelecidos;
Utilização de TCLE, quando couber;
Utilização de Plano de Cuidados com as condutas, rotinas e metas pactuadas com o paciente;
Realização pela operadora de pesquisa de satisfação relativa à experiência do cuidado nos serviços de APS.
EIXOS DE AVALIAÇÃO, EDUCAÇÃO E REMUNERAÇÃO
➢ Monitoramento e avaliação da qualidade
➢ Educação permanente
➢ Modelos inovadores de remuneração baseados em valor
Projetos-Piloto
1. Entidades responsáveis: ANS, Institute for Healthcare Improvement – IHI, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, e
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC.
2. Objetivos: melhoria, no setor suplementar:
I. Do acesso à rede prestadora de serviços de saúde;
II. Da qualidade da atenção à saúde; e
III. Da experiência do beneficiário.
3. Metodologia: Modelo de Melhoria do IHI
4. Fases:
I. Planejamento e ações colaborativas dos Projetos-Piloto;
II. Expansão do conhecimento e trabalho preparatório para a Certificação.
Projetos-Piloto em APS
Entidades Responsáveis, Objetivos, Metodologia e Fases dos Projetos-Piloto
Programa de APS: O Modelo de Cuidado Integral
Prioridade aos cuidados ambulatoriais e domiciliares
Equipes multiprofissionais e multidisciplinares
Cuidado abrangente, continuado e coordenado
Organização da rede assistencial - APS porta de entrada preferencial
Promoção, prevenção, cura, reabilitação e cuidados paliativos
Avaliação das ações realizadas
Incorporação de tecnologias em saúde baseada em evidências
Adoção de protocolos e diretrizes clínicas baseada em evidências
Remuneração dos serviços baseada em valor
Utilização de ferramentas de TI
Fonte: Starfield, 2002; Mendes, 2009; Almeida et al., 2011; Rodrigues et al., 2014; AHRQ, 2015; Damaceno et al., 2016; Ramos, 2016
Organização Poliárquica, com a APS comoordenadora da rede de atenção à saúde ecoordenadora do cuidado
APS: ordenadora da Rede de Atenção à Saúde
Fonte: Adaptado de Mendes, 2010
Conjunto de prestadores de
serviços vinculados entre
si
Atenção integral à saúde dos
beneficiários (adultos e idosos, obrigatoriamente)
Coordenação pela Atenção
Primária à Saúde (APS)
FONTE: Mendes, 2010; Kuschnir & Chorny , 2010; modificada de Coelho, 2013
Certificação em APS: informações no Portal da ANS na internet
Certificação em APS
http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/certificacao-de-boas-praticas
Manual APS
http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/RN_440/Anexo_IV_APS_13_12_2018_sem_marca%C3%A7%C3%B5es.pdf
Entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS
http://www.ans.gov.br/images/stories/gestao_em_saude/boas-praticas/boas-praticas-acreditadoras.pdf
Gerência de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial
02 de outubro de 2019
Modelos de Remuneração baseados em Valor
Ana Paula Cavalcante
POR QUE DISCUTIR MODELOS DE REMUNERAÇÃO?BREVE HISTÓRICO E CONTEXTO
53
❖ Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde pode ter
denominações variadas na literatura como: política de
pagamento; sistema de reembolso ou forma de alocação
de recursos para prestadores de serviços.
❖ É a maneira pela qual o recurso financeiro é alocado ao
prestador de serviços de saúde pelas fontes pagadoras
(por exemplo, governos, empresas de planos de saúde
ou pacientes) (AAS, 1995; JEGERS, 2002).
❖ Desse modo, diferencia-se o modelo de remuneração
dos valores efetivamente pagos, seja por meio de
tabelas ou por “pacotes”.
Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde
Definição
Modelos de Remuneração – O Contexto Brasileiro
Modelo de pagamento focado
em volume de procedimentos e
custos
Envelhecimento da População e
Aumento das DCNT
Custos Crescentes e Elevados
Cuidado Descoordenado
Fragmentação da Rede
Fragilidade da mensuração da
qualidade em saúde
CONTEXTO
No mundo a implementação de modelos alternativos de pagamento
de prestadores e do cuidado em saúde está associada à:
i. busca pelo aumento da qualidade assistencial
ii. necessidade de redução dos elevados custos envolvidos na prestação dos serviços de saúde.
Os custos em saúde têm sido crescentes em decorrência de
diversos fatores comuns em diversos países, o que resulta em
procedimentos cada vez mais complexos e onerosos:
(MENDES, 2009; ALMEIDA et al, 2011; OMS, 2010; OMS, 2015).
i. a maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis
ii. o aumento da expectativa de vida
iii. a incorporação de tecnologias em saúde
Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde
Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde
CONTEXTO
Atual Modelo de prestação de serviços:
(Santos et. al., 2008; Quill, 2013).
Insuficiente para responder às demandas atuais
Necessidade de redesenho do modelo assistencial
Necessidade de desenhar modelos alternativos de remuneração baseados em valor
O Brasil ainda utiliza hegemonicamente o Fee For Service, especialmente no setor privado(UGÁ, 2012; BOACHIE et al 2014; BICHUETTI & MERE JR., 2016; MILLER, 2018).
Baseada em volume de procedimentos
Induz a produção excessiva e desnecessária de procedimentos
Não avalia nem considera os resultados em saúde
Outras formas de remuneração representam apenas 4% do que é praticado pelo setor de saúde suplementar (TISS, 2018)
Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde
CONTEXTO
Em países desenvolvidos, a discussão sobre Modelos de Remuneração tem sido feita desde a década de 1990.
O Relatório da OMS, publicado em 2010, que discute a forma de financiamento dos sistemas de saúde e de como aperfeiçoar a utilização dos recursos disponíveis, aponta a mudança do modelo de remuneração de prestadores de serviços como uma estratégia para alcançar melhores resultados em saúde.
A remuneração de prestadores de serviços baseada em valor
Pode levar a melhores resultados em saúde
Pode reduzir custo
Redução de Glosas
Redução da Suspensão de
serviçosMelhora nas
Relações entre
Operadorase
Prestadores
Aumento da Qualidade do
Cuidado
Maior Satisfação do Beneficiário
Discussão Qualificada Modelo de
Remuneração
Novas Formas de Remuneração: Ciclo Virtuoso
VALOR EM SAÚDE
Saúde Baseada em Valor – por que discutir?
Cuidado baseado em volume Cuidado baseado em valor
Tratamentos excessivos gerados por incentivos indevidos.
Alternativa para substituir o modelo baseado em serviços: leva em conta a qualidade e não a quantidade.
Custos e orçamentos descontrolados.
Prestadores são pagos de acordo com os resultados que proporcionam para os pacientes:
✓ medicina baseada em evidências ✓ envolvimento no tratamento✓ correspondência de incentivos entre todos da cadeia.
Dados desorganizados
Impulsionado por dados: prestadores precisam reportar métricas específicas e demonstrar melhorias, tanto em termos clínicos, quanto em experiência do usuário.
Falta de acompanhamento longitudinal do paciente.
O valor move a cadeia a realizar decisões responsáveis e realizar de fato um gerenciamento clínico, com iniciativas que promovam a saúde do indivíduo.
Fonte: Congresso Healthcare Innovation Show, 2018
Valor em Saúde
VALOR – CONCEITO ECONÔMICO:
O valor pode ser definido como a diferença entre os benefícios auferidos pelos clientes que compram os produtos e serviços e os custos econômicos para a empresa que os fabrica e entrega. Assim, o valor equivale ao conceito econômico de excedente total, que é igual à soma dos excedentes do produtor e do consumidor.
O valor na saúde é relativamente pouco mensurado.
VALOR EM SAÚDE – CONCEITO AMPLIADO:
Na saúde, a dimensão somente econômica apresenta uma aplicação limitada. No setor saúde, o “valor social” está inexoravelmente imbricado aos seus objetivos. Esse valor é criado quando os recursos, os processos, os produtos e os serviços de uma organização são utilizados para gerar melhoria nas vidas dos indivíduos ou da sociedade como um todo, adicionalmente ao valor econômico.
O “valor social”, na forma de melhoria da saúde da população, é um dos objetivos fundamentais de um sistema de saúde. No Brasil, segundo sua Constituição, a saúde é considerada um direito social.
Fonte: Pedroso e Malik. Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, 2012.
Conceito de Valor em Saúde – Michael Porter
• A relação entre os resultados que realmente importam para os pacientes (desfechos clínicos) e os custos para atingir esses resultados.
• Esse conceito pode ser resumido na seguinte fórmula:
Valor = desfechos/custos
(Porter e Teisberg, 2007).
Fonte: Modificado de Swensen, Pugh, McMullan, Kabcenell. High-Impact Leadership: Improve Care, Improve the Health
of Populations & Reduce Costs. Institute for Healthcare Improvement; 2013.
Transição para a Saúde Baseada em Valor
Satisfação do paciente
Paciente participa do seu cuidado
Aumentar receitas de primeira linha
Redução contínua do desperdício e do custo
por unidade
Cuidados complexos e centrados no hospital
Coordenação do cuidado, diversos prestadores de serviços e menor custo
Departamento de qualidade e centros de
especialidades
Melhoria da qualidade progressiva no trabalho diário
em todos os setores
VOLUME VALOR
Modelo de atenção à saúde baseado em protocolos ou acordos de desempenho,
coordenado pelas operadoras de planos de saúde.
Transparência de resultados, por meio da publicação sistemática de resultados da assistência à saúde.
Regulação com ênfase na manutenção da integralidade da
atenção à saúde.
Pagamento por desempenho aos prestadores de serviços de
saúde.
É necessário um realinhamento na cadeia, de modo que a competição seja direcionada para oferecer valor aos pacientes:
➢ Resultado obtido na saúde do cidadão por recurso investido
➢ Se todos os participantes competirem com base no valor, este deverá aumentar para todos.
(Porter e Teisberg, 2006)
Competição baseada em valor em Saúde
Reorganização da cadeia por meio de um pacto entre seus participantes:
Competição baseada em valor em Saúde
Remuneração baseada em valor
X
Remuneração baseada em
volume
A remuneração baseada em valor deve ser bem definida, uma vez que tem sido utilizada de forma indiscriminada
O valor em saúde prioriza a melhoria da atenção à saúde e, como consequência, a sustentabilidade do sistema.
Princípios da competição
baseada em valor (Porter, 2007)
O foco deve ser o valor para os pacientes, e não simplesmente a redução de custos
Deve ser baseada em resultados
Centrada nas condições de saúde durante todo o ciclo de atendimento
As informações sobre resultados têm que ser amplamente divulgadas
As inovações que aumentam o valor têm que ser altamente recompensadas
Como implementar?
Acompanhamento longitudinal dos resultados e do custos do paciente;
Medir, analisar, relatar e comparar os resultados rigorosamente;
Não existe um modelo único de saúde baseada em valor que se adapte a todas as situações e instituições;
Alinhamento de interesse entre os players: responsabilidade compartilhada;
Promover a coordenação do cuidado com enfoque na centralidade no paciente;
Evitar o desperdício no sistema.
Focar na melhoria da saúde, e não na cura de doenças;
Promover a troca de informações entre os players e a transparência dos dados;
Promover os estímulos corretos:
Remuneração mais adequada ao contexto;
Utilização de protocolos e diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas.
Saúde Baseada em Valor: como implementar?
Modelos de Remuneração: o que pode ser feito?
Discutir Modelos de Remuneração mais adequados ao sistema suplementar brasileiro de acordo com cada contexto clínico
Utilizar como instrumento de mudança do Modelo Assistencial e do Modelo de Gestão da Operadora e do Prestador de Serviço.
Induzir a reorganização da saúde suplementar, tendo em vista que a forma como é prestada a atenção à saúde impacta em toda a cadeia produtiva e nas relações dos diversos atores.
Contribui de forma determinante para a sustentabilidade do setor.
O GRUPO TÉCNICO (GT) DE MODELOS DE REMUNERAÇÃO
INICIATIVA INOVADORA DA ANS
Visão: Geração de Valor e Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de Negócio.
Início em Set/2016 – Vigente
GT de Modelos de Remuneração - ANS FA
SE I
–2
01
6 e
2
01
7:
Discutir os Principais Modelos de Remuneração, focalizando na Experiência Internacional
Comparar os diferentes modelos identificados
Compartilhar Experiências Exitosas com o Setor
FASE
II -
20
18
:
Avaliar a viabilidade de implementação prática de cada modelo de remuneração discutido, destacando riscos e vulnerabilidade em cada contexto.
FASE
III –
20
19
: Testar a implementação de métodos estudados na fase II por meio de projetos piloto de adesão voluntária.
Início: 29 de Agosto de 2019
Visão da ANS - Remuneração Baseada em Valor
O foco dos modelos de remuneração baseados em valor deve seralcançar bons resultados em saúde para os pacientes com um
custo mais acessível tanto para os pacientes quanto para os planos de saúde, evitando-se focar somente na simples redução
dos gastos
(MILLER, 2017)
O Guia para a implementação de modelos de remuneração baseados em valor
❖ Premissas:
❖ As formas de pagamento são indutoras de mudança do modelo de prestação de serviço, impactando em toda a cadeia de produção em saúde, inclusive nas relações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde
❖ Foco no incremento da qualidade da assistência à saúde da população da saúde suplementar
❖ Objetivos:
❖ Servir como um guia para a elaboração de projetos que busquem implementar modelos inovadores de remuneração na saúde suplementar;
❖ Apresentar novas formas de remunerar os prestadores de serviço em substituição ao Fee For Service exclusivo;
❖ Expor a perspectiva da ANS em relação aos modelos de remuneração de forma a induzir o setor para busca de alternativas e que os novos modelos assegurem a qualidade dos serviço prestados e não se baseiem exclusivamente na redução dos custos;
❖ Apresentar os conceitos de valor e qualidade em saúde e um resumo de cada modelo de remuneração descrito na literatura, bem como os elementos necessários à sua implementação, vantagens, desvantagens e modulações possíveis para evitar as limitações.
http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/2016_gt_remuneracao/guia_modelos_remuneracao_baseados_valor.pdf
Premissas para modelos de remuneração bem-sucedidos
Envolver os prestadores na elaboração do Projeto
Padronizar projetos que cubram os custos assistenciais e permitam alguma flexibilidade.
Permitir aos prestadores acessar dados apurados pela operadora, relativos aos cuidados assistenciais
Implementar o novo modelo de forma gradual permitindo melhor adaptação
Reduzir os riscos financeiros mais elevados para os prestadores durante o período inicial
Revisão dos dispositivos contratuais necessários, de forma negociada entre operadoras e prestadores
Descrição do contexto a partir do qual será proposto o Projeto
Identificação dos problemas/barreiras relacionados ao modelo de remuneração atual
Definição dos objetivos que se pretende alcançar
Descrição das possíveis alternativas de modelos de remuneração
Análise dos possíveis impactos e comparação das alternativas de modelos de remuneração
Estratégias de implantação e monitoramento do novo modelo de remuneração
Para que o Projeto possa atender aos seus propósitos, é desejável que contemple os seguintes tópicos:
Orientações para a elaboração de Projetos de Modelos de Remuneração*
*Item 6.1 do “Guia para a implementação de modelos de remuneração baseados em valor”
❖ Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ):https://qualityindicators.ahrq.gov/Default.aspx
❖ Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP):
https://ondemand.anahp.com.br/categoria/publicacoes
❖ Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PROADESS):
https://www.proadess.icict.fiocruz.br/index.php?pag=matr
❖ Center for Healthcare Quality and Payment Reform (CHPQR):
www.chpqr.org
❖ Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS):
http://fichas.ripsa.org.br/2012/
❖ International Consortium for Outcomes Measurement (ICHOM):
https://www.ichom.org/benchmarking/
❖ National Committee for Quality Assurance (NCQA):
https://www.ncqa.org/hedis/
Sugestões de fontes para pesquisa de indicadores em saúde❖ National Institutes of Health (NHS):
https://www.england.nhs.uk/ourwork/tsd/data-info/open-data/clinical-
services-quality-measures/
❖ National Institute for Health and Care Excellence (NICE):
https://www.nice.org.uk/standards-and-indicators
❖ Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
Econômico (OCDE):
https://data.oecd.org/searchresults/?hf=20&b=0&r=%2Bf%2Ftype%2Fin
dicators&r=%2Bf%2Ftopics_en%2Fhealth&l=en&s=score
❖ Programa de Qualificação de Operadoras/Índice de
Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS):
http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_
setor/idss/pqo2019_fichas_tecnicas_dos_indicadores.pdf
❖ Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na
Saúde Suplementar - QUALISS/ANS:http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/qualiss/Relacao_Indi
cadores_QUALISS.pdf
Modelos de Remuneração Baseados em Valor - DESAFIOS
❖ Compreender a relação entre desfechos e custos e como isso influencia na tomada dedecisão diária
❖ Não concentrar exclusivamente no acompanhamento daquilo que é importante paramelhorar o processo do cuidado e eficiência dentro do hospital, mas que geralmentenão reflete os aspectos de cuidados que são mais importantes para os pacientes
❖Medir o custo do ciclo do cuidado por paciente e não por serviço
❖ Estreitar relacionamento com áreas internas (p.ex.: oferta e logística hospitalar,finanças, vendas e marketing) e
❖ Construir parcerias com entes externos (p.ex.: fornecedores e operadoras),compartilhando os riscos sem negligenciar as oportunidades que estas relações podemtrazer para melhorar o desempenho individual de todos os stakeholders
Fonte: Henrique Neves - 2018 – Hospital Albert Einstein
FASE III DO GT DE MODELOS DE REMUNERAÇÃO: TESTAR A IMPLEMENTAÇÃO DOS MODELOS BASEADOS EM VALOR ATRAVÉS DE PROJETOS-PILOTO
Fase III do GT de Remuneração
Objetivos específicos
Contribuir com iniciativas voltadas a superar os desafios da implementação de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service.
Apoiar estratégias para viabilizar a implementação efetiva de novos modelos de remuneração inovadores, centrados na perspectiva da melhoria da qualidade do cuidado em saúde e da sustentabilidade no âmbito da saúde suplementar.
Utilizando a estratégia de melhoria da qualidade, a Fase III terá inicio com um número pequeno de experiências, a partir das quais o Projeto poderá ser ampliado em uma próxima fase.
Como Participar da Fase III - Módulo de Projetos Piloto do Programa de Modelos de Remuneração
Operadoras deverão solicitar adesão formal
à ANS
• O responsável legal pela operadora assume compromisso com os critérios estabelecidos.
Adesão mediante preenchimento formulário
on line
29/08/2019 a 31/10/2019
• Obrigatoriedade de vincular prestadores de serviços que integram a sua rede assistencial).
A operadora deverá anexarum Projeto, de acordo com
os requisitos pré-estabelecidos pela ANS
• O Projeto será avaliado quanto à qualidade, consistência e amplitude.
O Modelo de Remuneração proposto
deve cumprir os critérios
• Deve basear-se no conceito de Valor em Saúde
Serão selecionados 10experiências para serem acompanhadas pela ANS
Link para inscrições:
http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=49493
Requisitos para a submissão de projetos
Apresentar detalhadamente o tipo de modelo de remuneração a ser implementado
Descrever os objetivos a serem alcançados com a mudança de modelo de remuneração
Vincular prestadores de serviços de saúde de sua rede credenciada
Designar e fornecer os dados dos Responsáveis Legais e dos Responsáveis Técnicos pelo Projeto, na Operadora de Planos de Saúde e no(s) Prestador(es) de Serviços de Saúde
O Projeto deve já estar em execução ou com data de início prevista para, no máximo, 90 dias
Elencar as melhorias organizacionais necessárias à execução do modelo de remuneração
Utilizar sistema de informação para o acompanhamento de indicadores, que possa fornecer informações consolidadas conforme demanda a ser solicitada pela ANS para monitoramento dos resultados do projeto
Enviar o(s) contrato(s) com o(s) prestador(es) de serviços de saúde envolvidos no projeto com os termos da implementação do novo modelo de remuneração
Contemplar medidas de avaliação da qualidade e monitoramento de resultados
por meio de indicadores
Saúde Baseada em Valor
Monitoramento de indicadores
e Uso de Diretrizes Clínicas
Modelo de remuneração
Adequado
Centralidade no Paciente e
Coordenação do cuidado
Satisfação do Beneficiário
ETAPA PRAZO DATA PREVISTA
Inscrições dos projetos 64 dias 29/08/2019 a 31/10/2019
Seleção e divulgação dos projetos aprovados pela
ANS e dos dez projetos participantes do piloto
30 dias 1/11/2019 a 30/11/2019
Assinatura dos termos de compromisso para os dez
participantes do projeto-piloto
16 dias 1/12/2019 a 16/12/2019
Início do acompanhamento dos dez participantes do
projeto-piloto
- 02/01/2020
Cronograma Fase 3 – Projetos Piloto de Modelos de Remuneração
PONTUAÇÃO NO IDSS
Pontuação no IDSS ano-base 2019
Os projetos aprovados pela ANS terão pontuação extra na
Dimensão de Qualidade em Atenção à Saúde - IDQS do Índice
de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS.
Mesmo aqueles projetos que não sejam selecionados entre
os dez projetos que serão acompanhados pela ANS
A ficha técnica indicador 1.12 - Participação no Projeto de Modelos de Remuneração
Baseados em Valor publicada no Portal da ANS
Obrigada!
Top Related