Carcinoma agressivo em lábio inferior: relato de caso

Deyvid da Silva Rebouças 1 Débora das Neves Brito 2

Maria Emília Santos Pereira Ramos 3 Marla Smile Pedrosa Cruz Ribeiro 4

Bruno Cantharino 5 Márcio Campos Oliveira 6

1) Especialista em Cirurgia Buco-maxilo-facial pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Mestrando em Implantodontia na Universidade de Santo Amaro.2)GraduandaemMedicina.BolsistadeiniciaçãocientíficadoNúcleodeCâncerOraldaUniversidadeEstadualdeFeiradeSantana.3)DoutoraemFarmacologiapelaUniversidadeFederaldoCeará.ProfessoraePesquisadoradoNúcleodeCâncerOraldaUniversidadeEstadualdeFeira.4)MestreemSaúdeColetivapelaUniversidadeEstadualdeFeiradeSantana.ProfessoraePesquisadoradoNúcleodeCâncerOraldaUniversidadeEstadualdeFeiradeSantana.5)MestreemImplantodontiapelaFaculdadeSãoLeopoldoMandic.PesquisadordoNúcleodeCâncerOraldaUniversidadeEstadualdeFeiradeSantana.6)DoutoremPatologiaOralpelaUniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte.ProfessorTitularepesquisadordoNúcleodeCâncerOraldaUniversidadeEstadualdeFeiradeSantana.

Instituição: UniversidadeEstadualdeFeiradeSantana-NúcleodeCâncerOral. FeiradeSantana/BA–Brasil.

Correspondência:DeyviddaSilvaRebouças-Fazendagrande1,QuadraC,Bloco05,Apartamento104–Cajazeiras-Salvador-/BA–Brasil-CEP:41340-100–E-mail:dsr.ctbmf@gmail.com.Artigo recebido em 06/02/2014; aceito para publicação em 09/03/2016; publicado online em 29/04/2016.Conflitodeinteresse:nãohá.Fontedefomento:nãohá.

Relato de Caso

Carcinoma aggressive lower lip: a case report

Resumo

Introdução: O carcinoma de células escamosas é uma neoplasiamalignaqueseoriginanoepitélioderevestimento.Otabaco,oálcooleaexposiçãosolarexcessivasãoosprincipaisfatores associados ao desenvolvimento desta lesão em boca. A agressividade e a metástase estão relacionadas com o tamanho dalesão,localizaçãotopográfica,presençadedoençadebaseesuagradaçãohistológica.Ocâncerdelábiogeralmenteapresentabomprognósticoquandodiagnosticadoetratadoprecocemente.objetivo: Relatar um caso agressivo de carcinoma de células escamosas,bemdiferenciadoem lábioeabordaros fatoresderisco associados e a possível participação do Diabetes mellitus na agressividade desta lesão. Relato de caso: Paciente do gênero feminino, 69 anos, tabagista de cachimbo, trabalhadorarural,apresentavauma lesãoulceradacombordosendurecidosem lábio inferior com aproximadamente 03 cm. Resultado: O resultado histopatológico da biópsia sugeriu Carcinoma de células escamosas, bem diferenciado e esta foi encaminhadapara tratamento oncológico.Após 08 meses, cursou com umatumoração que envolvia a cavidade oral e região peribucal,necrose local,metástase linfática cervical, infecção secundária,disfagia, além de caquexia e dor intensa. Foi indicado apenastratamento paliativo. Conclusão: O diagnóstico e a execução do plano terapêuticoprecocemente,bemcomoacompensaçãodecomorbidadesemcasosdecarcinomadecélulasescamosas,sãoimprescindíveis para minimizar danos e aumentar taxas de cura e sobrevida do paciente.

Descritores: Carcinoma de Células Escamosas; Neoplasias Labiais;MetástaseNeoplásica.

AbstRACt

Introduction:Squamouscellcarcinomaisamalignanttumorthatoriginatesintheliningepithelium.Tobacco,alcoholandexcessivesun exposure are the main factors associated with the development ofthislesioninthemouth.Theaggressivenessandmetastasisarerelatedtolesionsize,topographiclocation,presenceofunderlyingdiseaseanditshistologicgrading.Lipcancerusuallyhasagoodprognosis when diagnosed and treated early. objective:ToreportacaseofaggressivewelldifferentiatedSquamouscellcarcinomain lip and address the risk factors and the possible role of diabetes mellitus in the aggressiveness of this lesion. Case report: A female patient, 69 years, smoking pipe, farmworker, had anulcerated lesion with hardened edges lower lip with approximately 03 cm. Results: Histopathological examination of the biopsy suggestedwelldifferentiatedSquamouscellcarcinoma,andthiswasreferredtooncologytreatment.After08months,attendedwithatumorinvolvingtheoralcavityandperioralregion,localnecrosis,cervical lymphnodemetastasis,secondary infection,dysphagia,and cachexia and severe pain. Was indicated only palliative treatment. Conclusion:Thediagnosisandearly implementationofthetreatmentplan,aswellascompensationofcomorbiditiesinSquamouscellcarcinomacases,areessentialtominimizeinjuryand increase cure rates and patient survival.

Key words: Carcinoma, Squamous Cell; Lip Neoplasms;Neoplasm Metastasis.

Código 575

INtRoDuÇÃo

O carcinoma de células escamosas (CCE) da cavidade bucal, também denominado carcinoma epidermóide,escamocelulareespinocelular,éumaneoplasiamalignaqueseoriginanoepitélioderevestimento1.

NaregiãoNordestedoBrasil,ocâncerdacavidadebucal se apresenta como o 4º tumor maligno mais frequenteentreoshomenseo8ºentreasmulheres.Estima-separaoanode2012uma taxade6novoscasosparacada100milhabitantesdosexomasculinoe4novoscasosparacada100milmulheres2.

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O artigo tem 03 figuras no SGP e são citadas ape-nas duas no texto e não tem legendas

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O tabaco, o álcool e a exposição solar excessivasem alguma barreira de proteção são os principais fatores de risco relacionados com o aparecimento e o desenvolvimentodaslesõesmalignasemboca,noquetangeaotabagismooriscodiferequantoaotipodetabacoconsumido3,4,5. Quanto ao gênero e a etnia, há umamaiorincidênciadecâncerdaregiãolabialemindivíduoshomens e leucodermas1. Os fatores relacionados apenas à predisposição genética geralmente não determinam o desenvolvimento da doença. Somente cerca de 5% a 10%doscasosdecâncerbucalsãoherdados6.

A língua, o assoalho de boca e o lábio inferiorsão as regiões da cavidade bucal mais acometidas por carcinomas7. Os tumores malignos dos lábios correspondem a aproximadamente 15% de todas as neoplasiasdosegmentocabeçaepescoço,25%a30%entre todas as lesões malignas do complexo maxilo facial9ecercade90%destasocorremnaporçãoinferiordo lábio8.

O CCE de lábio possui características clínicas variadas. Geralmente apresenta bordos exofíticos com área central ulcerada, forma irregular, endurecido àpalpaçãoecoloraçãoavermelhadaouesbranquiçada9. Microscopicamente, encontra-se pleomorfismo nuclearecelular,aumentodonúmerodemitoses, invasãodascélulasepiteliaisno tecidoconjuntivo,hipercromatismonucleareaumentodaproporçãonúcleocitoplasma,alémdeapresentarestratificaçãoepitelialirregularepresençademitosesnascamadassuperficiaisdoepitélio10.

A agressividade dos tumores malignos em lábio está associada à localização topográfica, ao seugrau de diferenciação histológica e ao tamanho do tumor11,12,13. As lesões que possuem característicashistológicas semelhantes às do tecido de origem classificam-se como carcinomas bem diferenciados.Estasapresentammenoragressividade,menorchancedemetástasesemelhorprognóstico,principalmentesetratadas precocemente14.

Aspesquisastemevidenciadopossíveisinfluênciasdascomorbidadesnaevoluçãodocâncer.Asevidênciasepidemiológicas sugerem que as pessoas portadorasde diabetes mellitus tem um risco maior em desenvolver neoplasias malignas diversas. Foi verificado quepacientes diabéticos apresentam uma progressão mais rápida do tumor e resultado terapêutico mais pobre15.

O tratamento para tumores malignos de lábio é a remoção cirúrgica com margem de segurança e em alguns casostratamentoadjuvantequímioeradioterápico16.

Oobjetivodestetrabalhoérelatarumcasoagressivode câncer de lábio com diagnóstico inicial de CCEbem diferenciado que apresentou padrão agressivoe evolução rápida em uma paciente do Centro de ReferênciadeLesõesBucais (CRLB)daUniversidadeEstadualdeFeiradeSantana,alémdeabordarosfatoresde risco associados ao desenvolvimento das neoplasias em cavidade bucal e o padrão de agressividade desta lesão possivelmente associado a um Diabetes mellitus descompensado.

Houve aceitação da paciente para a conduta de atendimento proposta pela equipe, bem comoautorizaçãodamesmaatravésdaautorizaçãodoTermodeConsentimentoLivreeEsclarecido(TCLE)paraseremfeitosregistrosfotográficosparaposteriorpublicaçãoemmeio acadêmico.

APReseNtAÇÃo Do CAso CLÍNICo

Paciente do sexo feminino, 69 anos, leucoderma,analfabeta funcional, trabalhadora rural, tabagistacrônicadecachimbohámaisde50anos,nãoetilista,que apresentava uma alteração em lábio inferior há05 meses e possuía Diabetes mellitus como única comorbidade, excluindo-se, portanto, HipertensãoArterial e qualquer outra morbidade sabidamentediagnosticada. O Diabetes mellitus foi suspeitado na consulta odontológica realizada no CRLB, através daobtençãodemedidaglicêmicacapilarnovalorde277mg/dL, sendo, contudo, diagnosticado posteriormenteno Hospital Aristides Maltez (Salvador/BA) ao qual apaciente foi encaminhada.

A suspeita clínica de lesãomaligna foi confirmadapelo diagnóstico histopatológico da biópsia incisional realizada, que evidenciou carcinoma de célulasescamosas bem diferenciado. Microscopicamente, foiidentificado discreto pleomorfismo celular e nuclear,nucléolosevidentes,perdaderelaçãonúcleocitoplasma,hipercromatismonuclearefigurasdemitosesatípicas.Apaciente foi encaminhada para o serviço de cirurgia de cabeça e pescoço.

Após 8 meses, identificou-se pelo serviço deassistência social do CRLB/UEFS que o tratamentonão sido havia iniciado, pois constava em relatório dohospitalaoqualapacientehaviasidoreferenciadaqueo tratamento somente poderia ser iniciado após controle dos níveis glicêmicos, por meio de terapia dietética ecomhipoglicemiantesorais,oque,segundofamiliares,não fora alcançado devido a má adesão terapêutica da paciente, que inclusive se recusava retornaraocentro

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Figura 1. Lesão em lábio inferior no momento do diagnóstico decarcinoma de células escamosas.

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hospitalarparaumanovaavaliaçãoejácursavacomumquadroagressivodadoença.Observou-se tumoraçãoulcerada com áreas de necrose que se estendiapelos lábios, cavidadeoral e peleda regiãoperibucal.Apresentava metástases na cadeia linfática cervical,infecçãosecundária,disfagia,odinofagia,disfonia,alémdecaquexiaedorintensa(Figura2-3).

Devido ao tamanho do tumor e o estágio avançado dadoença,aequipedecirurgiade cabeçaepescoçoindicouquimioterapia paliativa e a paciente evoluiu aoóbito após uma semana.

DIsCussÃo

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de boca são: ingestão de bebida alcoólica,tabagismo e a exposição solar excessiva e de forma desprotegida. Aproximadamente 74% dos pacientes que desenvolvem o câncer de lábio são expostos araios ultravioletas sem algum tipo de proteção3. O caso relatado refere-se a uma paciente que acumulava háaproximadamente60anos,06horasdiáriasdeexposiçãoà radiação solar.

Apesardealgunsestudos revelaremqueos lábiosdas mulheres possuem maior proteção devido ao uso de cosméticos e por terem menor exposição aos fatores de riscoqueoshomens11, temseelevadoa incidênciadelesõesmalignasentreapopulaçãofeminina,quepodeserexplicadopelarecentemudançadehábitos,comooaumento do consumo do álcool e de tabaco1.

O tabaco é considerado um dos principais carcinógenos da cavidade bucal e pode ser considerado iniciador da carcinogênese em mais de 63% dos casos4. O risco de desenvolvimento de carcinoma de células escamosasdacavidadeoralemtabagistasé6,3vezes

maiorqueempessoasnãofumantes.Esteriscoaumentapara sete vezes em consumidores de cigarro de palha e para 14 vezes em usuários de cachimbo5,hábitopresentenavidadapacienteestudadaquefumavacachimbohámaisde50anos.

As taxas de metástase em lesões labiais variam entre osestudos,desde9,8%8a31,8%3. A metástase linfática das neoplasias do lábio inferior é diretamente proporcional aotamanhodotumor,localizaçãotopográficaeseugraude diferenciação histológica11,12. O risco de metástases dos tumores labiaiscomespessuramenorque2mméinexistente,baixoemtumoresquepossuemde2mma6 mm e alto risco em tumores com espessura acima de 6 mm13.Confirmandoahipóteseproposta,ocarcinomarelatado possuía mais de 6 mm de espessura e evoluiu com metástase local em região cervical.

O local de acometimento deve ser considerado um importante indicador de prognóstico, uma vez queo carcinoma localizado em lábio geralmente exibe melhor prognóstico, quando comparado com asdemais localizações do complexo maxilar11. Apesar da neoplasiadescritateracometidoaregiãoanatômicaquenormalmente apresenta prognóstico favorável, o casoevoluiucomumquadroagressivoeinvasãotumoralaostecidoscervicaisadjacentes,corroborandocomestudosque revelamqueo triângulosubmentonianoeogrupoganglionar submandibular são as principais áreas de metástase dos carcinomas labiais11.

A gradação histológica é um importante indicador de agressividade do tumor e invasividade aos tecidos vizinhos. Os carcinomas de células escamosas bem diferenciados são geralmente menos agressivos e possuem melhor prognóstico12. Opondo a literatura, apaciente apresentava uma lesão maligna com diagnóstico decarcinomadecélulasescamosasbemdiferenciado,

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Figura 2.Vista frontal daprogressãodadoenças08mesesapósodiagnóstico. Evidenciando envolvimento da região cervical.

Figura 3. Vista lateral da progressão da doença 08meses após odiagnóstico.Revelandocomprometimentodo1/3inferiordaface.

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porém evoluiu com um padrão agressivo da doença,crescimentorápidoeinfiltraçãolocaldotumor.

Entre os fatores interferentes no prognóstico jácitados,acondiçãosistêmicadapaciente-portadoradeDiabetes- é um fator muito sugestivo para a contribuição da agressividade tumoral apresentada. Câncer ediabetes são diagnosticados no mesmo indivíduo com mais frequência do que seria esperado pelo acaso.Acredita-sequeodiabetespodeinfluenciaroprocessoneoplásico através de vários mecanismos, incluindohiperglicemia e inflamação crônica.O próprio receptorde insulina é capaz de estimular a proliferação de células cancerosas e metástase15.

Valeenfatizarqueestudosdecoorteretrospectivosjá identificaram que portadores de Diabetes mellitus apresentam sobrevida livre de recorrência e sobrevivênciaespecíficadocâncermaisbaixasqueemnão portadores15.

ComeNtÁRIos FINAIs

Embora o carcinoma bem diferenciado em lábio apresente um prognóstico relativamente bom,considerando- se a sua gradação histológica e a localização anatômica desta neoplasia, bem comoa condição sistêmica do paciente, o caso aquiapresentado teve seu tratamento retardado e evoluiu desfavoravelmente de forma agressiva e rápida.

Torna- se imprescindível que o diagnóstico docarcinoma de células escamosas seja realizadoprecocemente e que a execução do plano terapêuticoseja imediataeplanejadaapartirdeumolhar integral,sistêmico, embasado no conhecimento sobre ascomorbidades de base existentes e do seu impacto sobreoprognósticodocâncer,estabelecendo-seentãouma terapêutica multidisciplinar para minimizar as consequênciaseaumentarastaxasdecuradadoençae sobrevida do paciente.

ReFeRÊNCIAs

1.BrenerS,JeunonFA,BarbosaAA,GrandinettiHAM.Carcinomadecélulas escamosas bucal:uma revisão de literatura entre o perfil dopaciente, estadiamento clínico e tratamento proposto. Rev Bras de Câncer.2007;53(1):63-9.

2.InstitutoNacionaldeCâncer(Brasil).Estimativa2012| Incidência de câncernoBrasil.RiodeJaneiro:INCA;2011.3.OliveiraLR,SilvaAR,ZucolotoS.Perfildaincidênciaedasobrevidade pacientes com carcinoma epidermóide oral em uma população brasileira.JBrasPatolMedLab.2006;42(5):385-92.4.OliveiraLGS,SilvaJAS,MeloMFB,BrasileiroBF.Prevalênciadelesões bucais cancerosas e cancerizáveis em pacientes ambulatoriais atendidosnoFBHCde2006a2007.OdontolClinCient.2010;9(2):145-50.5.FrancoEL,KowalskiLP,OliveiraBV,CuradoMP,PereiraRN,SilvaME,etal.RiskfactorsfororalcancerinBrazil:acasecontrolstudy.IntJCancer.1989;43:992-1000.6. SOUZA, L.R.B. et al. Conhecimento acerca do Câncer Bucale Atitudes frente à sua Etiologia e Prevenção em um Grupo de HorticultoresdeTeresina(PI).RevBrasdeCâncer,2012;58(1):31-9.7.DedivitisRA,FrançaCM,MafraACB,GuimarãesFT,GuimarãesAV.Características clínicoepidemiológicas no carcinoma espinocelular de bocaeorofaringe.RevBrasdeOtorrinol.2004;70(1):35-40.8.OchseniusG,OrmenoA,GodoyL,RojasR.Estúdioretrospectivode232casosdecânceryprecáncerde lábioenpacienteschilenos.Correlaciónclínicohistológica.RevMéddoChile.2003;131:60-6.9.ChanduA,AdamsG,SmithAC.Factorsaffectingsurvivalinpatientswithoralcancer:anAustralianperspective.IntJOralMaxillofacSurg.2005;34(5):514-20.10.WorldHealthOrganization(Switzerland).WorldHealthOrganizationClassification of Tumours. Pathology & Genetics Head and NeckTumours.Geneva:IARCPress;2005.11.AntunesAA,AntunesAP.Estudoretrospectivoerevisãodaliteraturadostumoresdoslábios:experiênciade28anos.RevBrasdeCancer.2004;50(4):295-300.12.JuniorJAS,BernardoVG,BalassianoKZ,SoaresFD,FonsecaEC,SilvaLE,et al.Análise comparativada imunoexpressãodaproteínap53 (clones DO7 e PAb240) em carcinomas de células escamosasintrabucaiselabiais.JBrasPatolMedLab.2009;45(4):335-42.13.OnerclM,YilmazT,GedikogluG.Tumorthicknessasapredictorofcervicallymphnodemetastasisinsquamouscellcarcinomaofthelowerlip.OtolaryngolHeadNeckSurg.2000;122(1):139-42.14.CostaALL,PereiraJC,NunesAAF,ArrudaMLS.CorrelaçãoentreaclassificaçãoTNM,gradaçãohistologicalelocalizaçãoanatômicaemcarcinomaepidermóideoral.PesquiOdontolBras.2002;16(3):216-20.15.WuCH,WuTY,LiCC,LuiMT,ChangKW,KaoSY.Impactofdiabetesmellitusontheprognosisofpatientswithoralsquamouscellcarcinoma:aretrospectivecohortstudy.AnnSurgOncol.2010;17(8):2175-83.16.SciubbaJJ.Oralcanceranditsearlydetection:historytakingandthediagnosticphasedsmanagement.JAmDentAssoc.2001;132:12-8.