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COMANDO DA AERONÁUTICA
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
RELATÓRIO FINAL SIMPLIFICADO (SUMA)
1. Informações Factuais 1.1. Informações Gerais
1.1.1 Dados da Ocorrência
DADOS DA OCORRÊNCIA Nº DA OCORRÊNCIA DATA - HORA INVESTIGAÇÃO SUMA Nº
--- 16/MAI/2012 - 19:30 (UTC) SERIPA VII IG-113/CENIPA/2013
CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA TIPO DA OCORRÊNCIA COORDENADAS
INCIDENTE GRAVE COM HÉLICE 01°35’32”S 060°12’34”W
LOCALIDADE MUNICÍPIO UF
BR-174 - KM 163 PRESIDENTE FIGUEIREDO AM
1.1.2 Dados da Aeronave
DADOS DA AERONAVE MATRÍCULA FABRICANTE MODELO
PT-WKY BEECH AIRCRAFT 95-A55
OPERADOR REGISTRO OPERAÇÃO
PARTICULAR TPP PRIVADA
1.1.3 Pessoas a Bordo / Lesões / Danos Materiais
PESSOAS A BORDO / LESÕES
A BORDO
LESÕES
DANOS À AERONAVE Ileso Leve Grave Fatal Desconhecido
Tripulantes 1 1 - - - - Nenhum
Passageiros 5 5 - - - - Leve
Total 6 6 - - - - X Substancial Destruída
Terceiros - - - - - - Desconhecido
ADVERTÊNCIA
O único objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes aeronáuticos. De acordo com o Anexo 13 da Organização de Aviação Civil Internacional (OACI), da qual o Brasil é país signatário, o propósito dessa atividade não é determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatório Final Simplificado (SUMA), cuja conclusão baseia-se em fatos, hipóteses ou na combinação de ambos, objetiva exclusivamente a prevenção de acidentes aeronáuticos. O uso deste Relatório Final Simplificado (SUMA) para qualquer outro propósito poderá induzir a interpretações errôneas e trazer efeitos adversos à Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Este Relatório Final Simplificado (SUMA) é elaborado com base na coleta de dados, conforme previsto na NSCA 3-13 (Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo Estado Brasileiro).
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2. Histórico do voo
A aeronave decolou do Aeródromo de Boa Vista, RR, (SBBV), com destino ao Aeródromo de Flores, AM (SWFN), com o piloto e cinco passageiros a bordo.
Aproximadamente, com 1 hora e 45 minutos de voo, cerca de 45 minutos afastado do local pretendido para pouso, o piloto reportou ter escutado um "estouro", seguido de uma variação da rotação da hélice esquerda e de uma vibração acentuada na aeronave.
O piloto efetuou o corte do motor afetado e comandou, manualmente, o embandeiramento da hélice esquerda, no entanto, não houve resposta.
A partir deste momento, como não conseguia manter o FL065, o piloto optou por realizar um pouso de emergência na BR-174 (KM 163).
Durante o pouso de emergência na rodovia, a aeronave colidiu contra uma placa de sinalização, ocasionado a quebra do farol de pouso esquerdo, amassamento do intradorso da asa esquerda e do aileron esquerdo.
O piloto e os cinco passageiros saíram ilesos.
3. Comentários
O piloto era qualificado para a realização do tipo de voo proposto, porém, não possuía experiência na rota a ser voada. Possuía cerca de 400 horas totais de voo e 35 horas no tipo de equipamento.
A documentação de porte obrigatório não estava na aeronave e o piloto não aguardou a chegada da equipe de investigação ao local da ocorrência.
A aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade válido e as cadernetas de célula, motor e hélice estavam com as escriturações desatualizadas.
A aeronave foi abastecida com sua capacidade total de combustível, cerca de 539 litros de gasolina de aviação e com seis pessoas a bordo, sendo utilizado para cálculo do peso de decolagem o peso médio de 75kg para cada ocupante e 80kg de bagagens.
O Peso Básico Vazio da aeronave, conforme ficha de Peso e Balanceamento, realizado em 29AGO98, era de 1.648kg e o Peso Máximo de Decolagem era 2.213kg.
O peso total da aeronave na decolagem de Boa Vista, RR, calculado pela investigação, era de 2.565kg, excesso de peso de aproximadamente 352kg.
Como a aeronave havia voado cerca de 01 hora e 45 minutos, com um consumo de aproximadamente 14GPH por motor, no momento em que o piloto reportou ter ocorrido a falha da hélice esquerda, a aeronave ainda estava com 204kg de excesso de peso.
Na Ação Inicial foi verificado que a hélice esquerda apresentava, em uma de suas pás, movimento livre ao ser tracionada manualmente. Tal situação não foi observada nas outras pás de ambas as hélices.
A hélice esquerda foi enviada para uma empresa homologada pela ANAC, para que fossem efetuados testes e análises.
A hélice McCauley, modelo 2AF34C55-NKMNO, S/N-701028, foi desmontada na oficina GYN PROP SHOP (CHE: 1102-61), com o acompanhamento de um técnico da investigação e de um inspetor da empresa.
Após a desmontagem da hélice, de acordo com o procedimento estabelecido pelo fabricante, ficou constatado que o pino atuador de uma das pás (P/N: B-4458), encontrava-se quebrado, ocasionando a perda completa de comando da hélice.
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A parte danificada foi retirada e encaminhada ao DCTA para análise.
Nas pesquisas realizadas na hélice esquerda foi constatada a existência de um Boletim de Serviço nº99, emitido em Dezembro de 1972, confeccionado pela McCauley Industrial Corporation, referente à necessidade de retrabalho ou troca do pino atuador das hélices com S/N 2AF34CXX.
Conforme Boletim de Serviço, em função de falhas encontradas nos pinos atuadores causadas pela vibração do motor, o fabricante da hélice tornou obrigatória a troca do componente por outro ou o retrabalho do pino atuador durante o overhaul da hélice.
O pino atuador da pá encontrado na hélice não havia sido substituído em cumprimento ao Boletim de Serviço emitido.
Foram enviados ao DCTA três pinos atuadores, sendo um novo e dois usados, sendo um fraturado e o outro em condição normal, ambos pertencentes à aeronave da ocorrência.
Nos exames visuais verificaram-se diferenças entre o pino novo e os usados, tais como: os pinos usados apresentavam corpo roscado cortado na seção transversal com serra manual; uso de bucha entre o corpo roscado e a base do pino; acabamento "grosseiro" entre o corpo roscado e a base do pino.
Nos exames realizados ao microscópio estereoscópio na superfície de fratura observou-se marcas de praia e múltiplos inícios de fratura indicativos de falha pelo mecanismo de fadiga.
Nos exames metalográficos realizados com ataque químico (água régia) na seção transversal do pino novo, observou-se microestrutura constituída de martensita revenida indicativa de aço inoxidável martensítico e camada de proteção superficial.
O pino fraturado foi atacado com Nital 3% e apresentou microestrutura constituída de ferrita e perlita, indicativo de aço ao carbono comum, sem camada de proteção superficial.
Nos ensaios de dureza realizados na seção transversal dos pinos foram obtidos os seguintes resultados: pino novo 380 HV (+ ou - 39 HRc); pino fraturado 192 HV (+ ou - 9 HRc).
De acordo com os resultados dos testes pode-se afirmar que o pino atuador da pá da hélice pertencente à aeronave fraturou pelo mecanismo de fadiga.
Nos exames metalográficos e ensaios de dureza realizados nos pinos novo e fraturado, constatou-se que os materiais são diferentes, sendo um pino fraturado de aço carbono comum e o pino novo de aço inoxidável martensítico com características mecânicas superiores do pino fraturado, além de o acabamento superficial do pino fraturado ser bem inferior.
Desta forma, é possível concluir que o pino atuador fraturado não correspondia a um material aeronáutico e sim, a um componente sem certificação que não poderia estar instalado na hélice.
A última Revisão Geral das hélices ocorreu em 02DEZ2009, tendo a aeronave voado cerca de 29 horas após overhaul.
3.1 Fatores Contribuintes
- Manutenção da aeronave.
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4. Fatos
a) o piloto estava com os Certificados de Capacidade Física e de Habilitação Técnica válidos;
b) o piloto era qualificado para realizar o tipo de voo proposto, mas possuía pouca experiência na rota;
c) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade válido;
d) a aeronave estava com as escriturações das cadernetas de célula, motores e hélices e desatualizadas;
e) após uma hora e 45 minutos de voo o piloto reportou um estrondo acentuado e falha no motor esquerdo;
f) o piloto realizou o corte do motor esquerdo;
g) a hélice esquerda não embandeirou, aumentando o arrasto;
h) o piloto optou por realizar um pouso de emergência na BR 174 (KM 163);
i) a aeronave teve danos leves; e
j) os ocupantes saíram ilesos;
5. Ações Corretivas
Nada a relatar.
6. Recomendações de Segurança
Não há.
Em, 02 de outubro de 2014.
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