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Insuficiência cardíaca: cenários da vida realComorbilidades…PulmãoouCoração?

Tatiana GuimarãesAna Rita G. Francisco

Caso ClínicoHistória Clínica

Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN

Identificação: J.M.S, 54 anos de idadeHistória conhecida de:

(1) Cardiopatia isquémica com função sistólica global conservada(2) Doença coronária de 1 vaso (DAp)

- SCA com supra ST anterior com <2 horas; Janeiro 2015- PTCA com stent revestido DAp em Janeiro 2015 (sob AAS)- ECO TT: hipocinesia anterior , FSG conservada

(3) Hipertensão arterial medicada e não controlada- Lisinopril 20 mg id

(4) Diabetes Mellitus tipo 2 , não insulino-tratado- Metformina 850 mg 3 id

(5) Doença pulmonar obstrutiva crónica de etiologia tabágica (50UMA)- Broncodilatadores

(6)Obesidade (IMC : 30 kg/m2)

Caso ClínicoDoença actual

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Dezembro2016(SUC):Dispneiaecansaçoparaesforçosprogressivamentemenores

Acessosdetosseprodutiva(semaumentorecente).Semangor.

Caso ClínicoDoença actual

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ENS:GCS:15,semsinaisfocais

Cardiovascular:•TA:150/80mmHg

• Ritmoirregular,+/- 120bpm•Semsinaisdemáperfusão

periférica;semIVJ•MIsemedemaousinaisdeTVP

Respiratório:• Satp O2:90%comFiO235%,

polipneico (FC:22cpm)• AP:diminuiçãoglobaldoMV,discretosfervorescrepitantesbibasais esibilosdispersosem

amboshtx

Gastrointestinal:• Abdómen livre

Infeccioso:• Apirético

• Semevidênciadefoco

Exameobjetivo à admissão:

Caso ClínicoDoença actual

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Exames complementares de diagnósticoECG:FA,FC:+/-120bpm,perturbaçãodaconduçãointraventriculartipoBRD

Rxdetórax:semaumentodoICT,hiperinsuflação

Laboratorialmente:GSA (AA): pH:7.40, pCO2: 50, pO2: 60, satpO2: 85%, HCO3: 28, lactatos: 20 mg/dL

Hb: 15 g/dL, sem leucocitose ou neutrofilia, PCR: 5 mg/dL, função renal normal (C:0,8; U:60),sem alterações iónicas, 1º TropT: 40 ng/L, NT proBNP: 500 pg/mL, D-dímeros negativos.

Diagnóstico diferencial de dispneia

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CARDÍACA

MISTACARDÍACAEPULMONAR

PULMONAR

OUTRAS?

Diagnóstico diferencial de dispneia

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CARDÍACA

PULMONAR

• Insuficiênciacardíacasistólicaoudiastólica• Doençacoronária/Síndromecoronáriaaguda• Doençavalvular• Miocardiopatia• Doençadopericárdio• Arritmias

• DPOC• Asma• Doençapulmonarrestritiva• Pneumonia• Pneumotórax

Diagnóstico diferencial de dispneia

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MISTA

Outras

• HTP• TEP• Derramepleural

• Alteraçõesmetabólicas• Dor• Trauma• Doençaneuromuscular• Ansiedade• Exposiçõesambientais

Caso ClínicoDoença actual

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§ PerfilB(quenteehúmido)§ DispneiadesproporcionalaosachadossugestivosdeICdescompensada§ FA– 1ºdiagnóstico

§ Hipocoagulaçãocomenoxaparina1mg/kg12/12h§ Furosemida40mgev§ Broncodilatadores(salbutamol,brometodeipratrópioebeclometasona)

Melhoriafrancadadispneia:eupneico comrepouso,semsibilosecommenornecessidadedeO2ConversãoespontâneaaRS

Jan2017(SUC):Dispneiaecansaçoparaesforçosprogressivamentemenores.Acessosdetosseprodutiva(semaumento recente).Semangor.

Diagnóstico diferencial de dispneia

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CARDÍACA

PULMONAR

• Insuficiênciacardíacasistólicaoudiastólica• Doençacoronária/Síndromecoronáriaaguda• Doençavalvular• Miocardiopatia• Doençadopericárdio• Arritmias

• DPOC• Asma• Doençapulmonarrestritiva• Pneumonia• Pneumotórax

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Diagnóstico de IC em doentes com DPOC Clínica:§ DPOCeICtêmsintomasesinaiscomuns(comfisiopatologia diferente)

Dispneia de esforço, tosse nocturna, DPN são sintomas comuns a ambas as entidades

EstigmasdeICdireitapodemestarpresentes

Hiperinsuflação pulmonarcomdeslocamentohepáticopodesimularhepatomegalia,impedirapalpaçãodoápexcardíacoeaauscultaçãodefervorescrepitantesoudeS3

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Diagnóstico de IC em doentes com DPOC Radiologia:§ OsachadosradiológicosdeICsãoinfluenciadospelapresençadeDPOC

Ahiperinsuflação pulmonarpodediminuiroíndicecardiotorácico

Remodelagemvascularpulmonareahipertransparência dospulmõespodemascarara“sombra”deedemapulmonar

Padrõesradiológicosdeedemapulmonaratípicos(assimétrico,regionaisoureticulares)sãocomuns

Perdadavasculaturapulmonarenfisematosacausadistensãovenosadoslobossuperiores,mimetizandoIC

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Diagnóstico de IC em doentes com DPOC

HawkinsNM,et al.EHJ(2009)11,130-139

Ecocardiograma:§ 10-50%dosdoentes,deacordocomagravidadedaDPOC,têmmájanelaacústica

RMC:

§ Independentedajanelaacústicadodoente

Utilizaçãodecontrasteparadefiniçãodobordoendocárdico?

DificuldadenaestimativaevalorizaçãodaPSAP

Quantificaçãoprecisadosvolumes,função,fluxosvalvulares

Identificaçãodefibrosemiocárdica

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Diagnóstico de IC em doentes com DPOC

1- HawkinsNM,et al.EHJ(2009)11,130-1392- McCullough PA,et al.Acad Emerg Med 2003;10:198–204.

3- Morrison LK,et al.JAm Coll Cardiol 2002;39:202–209.

PéptidosNatriuréticos (BNPeNT-proBNP)§ AcuidadediagnósticaparaexclusãodeICemdoentescomDPOCédiscutível1§ DPOCéumadascausasdeelevaçãodeBNP

BreathingNot Properly (BNP):417doentescomDPOC,comesemIC:587± 426vs 109± 221pg/mL (p<0.0001)2

Estudocaliforniano:321doentescomdispneiaaguda,ICvs DPOC:759± 798vs 54±71pg/mL (p<0.001)3

…diagnósticoretrospectivodeIC…BNPapenas29%dosdoentes tinhamECOTT…ICdireitaporcorpulmonale provavelmenteclassificadacomIC

PoucosestudosavaliaramosvaloresdeBNPespecificamente nosdoentes comDPOC

Corpulmonale estáassociadoavaloresintermédios deBNP100-500pg/mL;valores<100ou>500têm,respectivamente, VPNe

VPPparaIC1

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Diagnóstico de DPOC em doentes com IC

§ PFRemdoentescomIC:

§ Espirometria:

RealizarPFRnodoenteeuvolémico

§ Alteraçõesrestritivas(↓FEV1,CVFeDLCO)§Obstrutivas (FEV1/CVF<70%)

§ ICdescompensada:obstrução(edemaintersticialealveolar)§ ICestável:restrição§ Comestímulo dadiureseaFEV1podeaumentaraté35%,ouaténormalizar

Continuum Cardio-Pulmonar

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Impacto prognóstico

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IC DPOC-PrevalênciaGOLD≥II:5–10%

-Mortalidade 1ano:3%- Mortalidade após hosp:25%

- Prevalência:1-3%-Mortalidade 1ano:5-7%

- Sobrevida após hosp:média 2anos

10-40%

17-20,9%

HawkinsNM,et al.EHJ(2013)34,2795–2803

§ PresençadeDPOCemdoentescomICassocia-se amaiormortalidade(mesmoapós ajusteβ-bloq)

§Quandomaiorograudeobstrução,piorasobrevida

§MortalidadeDPOCeIC≥2xmaisdoqueDPOCsemIC

Caso ClínicoDoença actual

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DISPNEIADEETIOLOGIAMISTA

AdmitidonoServiçodeCardiologia§ ICdescompensadaemcontextodecardiopatiaisquémica,FAcomRVReDPOCagudizada

- EcocardiogramaTT:VEcomligeirocompromissodaFSG,hipocinesiaanterior- SemvariaçãosignificativadaHs-TropT

- CPMsemevidênciadeisquemia

- TT:bisoprolol 2.5mgid,lisinopril 20mgid,furosemida 40mgid,enoxaparina 1mg/Kg12/12hatorvastatina 40mgid,broncodilatadores

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IC e DPOCDesafios terapêuticos

ß-bloqueantes

IECAs

Inibidoresangiotensina-neprisilina

Inibidoresaldosterona

Ivabradina

ß2-agonistas

Anticolinérgicos

Corticoides

IC DPOC

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IC DPOC

IC e DPOCDesafios terapêuticos

ß-bloqueantes

IECAs

Inibidoresangiotensina-neprisilina

Inibidoresaldosterona

Ivabradina

ß2-agonistas

Anticolinérgicos

Corticoides

IC e DPOCDesafios terapêuticos

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β-bloqueantes

Insuficiênciacardíacav

Enfarteagudodomiocárdio

Disritmias

Angina

Hipertensãoarterial

Tireotoxicose

Glaucoma

Enxaqueca...

DPOC?

IC e DPOCDesafios terapêuticos

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β-bloqueantes

Receptoresβ1+++Receptoresβ2+

v

Receptoresβ2+++v

Mesmo os Beta-Bloqueantes cardioselectivos têm efeito antiβ2!Bisoprolol β1vsβ2-selectividade de19vezes

IC e DPOCDesafios terapêuticos

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β-bloqueantes

• Redução doFEV1basal• Diminuição daresposta aos β2-agonistasnotratamento agudo• Diminuição daresposta aos β2-agonistasnotratamento crónico

Br J Clin Pharmacol 2014;77:190–200.

• Redução dalibertação decatecolaminas endógenas na exacerbação• Redução daestimulação cardíaca dosβ2-agonistas• Redução dainflamação sistémica

Efeitos

Deletérios

v

Efeitos

Bené

ficos

v

IC e DPOCDesafios terapêuticos

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β-bloqueantes

Cochrane DatabaseSystRev.2005Oct19;(4).EurJHeartFail2009;11:684–690.

JAm CollCardiol2010;55:1780–1787.RespirMed2011;105(Suppl.1):S44–S49.

2005

Meta-análise daCochrane

20estudos (185doentes):estudospequenos,heterogéneos,

seguimentocurto

“β-bloqueantessegurosnaDPOC”

2009

Ensaio randomizadoDuplamente-cego

27doentescomDPOCmoderadaagrave

Reduçãode70mL FEV1bisoprololvsaumento+120complacebo

Bisoprolol bemtolerado

2010

Ensaio randomizado,openlabel,triplo crossover

51doentes(68,5%DPOC)

FEV1:Bisoprolol 2,0LMetoprolol 1,94LCarvedilol 1,85L

2011

Ensaio randomizado,openlabel

63doentescomDPOCligeiraamoderada

AumentodoFEV1comobisoprololSem aumento comoCarvedilol

IC e DPOCDesafios terapêuticos

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β-bloqueantes

NathanielM.Hawkinsetal.EuropeanHeartJournal(2013)34,2795–2803.

Reduçãoderiscodemortalidadede0,69

IC e DPOCDesafios terapêuticos

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β-bloqueantes

GuidelinesGOLD2016

• Usar β-bloqueantes cardioselectivos:bisoprolol enebivolol• Iniciar em baixa dose• “Waitandsee…”

• B-bloqueanteverdadeiramentecardioselectivo- Afinidadeβ1 vs β2-selectividade de 500 a 5000 vezes- Bisoprolol β1 vs β2-selectividade de 19 vezes

Int Pat Appl Publ WO 2012104659. 2012.

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β2-agonistasIC e DPOCDesafios terapêuticos

Benefícioβ-bloqueantescárdio-selectivosEventualredução damortalidade

Associaçãoadversaentreβ2-agonistaseICC:- Aumentodamortalidade- Aumentodashospitalizações

Efeitos adversos:- Arritmias (taquiarritmias)- Hipocaliemia- Aumento doQT- Alteração damodulação doSNA

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β2-agonistasIC e DPOCDesafios terapêuticos

NathanielM.Hawkinsetal.EuropeanHeartJournal(2013)34,2795–2803.

Aumentodoriscorelativoaté3,4vezes

Caso ClínicoDoença actual

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Bloqueioauriculoventricularde2ºgrauMobitz tipo2

PacemakerDDD-RcomalgoritmodemonitorizaçãorespiratóriaeFA

SAOS e FA

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AssociaçãodeSAOS aumconjuntodeco-morbilidades cardiovasculares,emparticularaFA.

Pacemakersdenovageração

üAlgoritmos de monitorização respiratóriacom base no sensor de ventilação-minutoque permitem o cálculo de índice dedistúrbios respiratórios

ü Algoritmos de detecção de FA

DiagnósticoprecocedeSAOSeFA- gravidade

- monitorizaçãodotratamento

Caso ClínicoDoença atual

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DetecçãodeÍndicedeDistúrbiosRespiratórios(IDR)elevado

Polissonografia

SAHOS

Caso ClínicoDoença atual

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CPAP

SemrecidivadeFA

CIPAPnocturno commelhoriaclínicaereduçãodoIDR

Conclusões

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AassociaçãoentreICeDPOCéumdesafiodiagnóstico:AmbassãodoençasprogressivascomplicadasporexacerbaçõesDoentescomDPOCpodemterdisfunçãoVEedoentescomICpodemdesenvolverDPOCAmbassãodoençassistémicascomprocessosfisiopatológicos quesepodemsobrepor PFRdevemserrealizadasemdoenteseuvolémicos

AassociaçãoentreSAOSeFAéfrequenteTratamentodaSAOSreduzrecidivasdeFAPacemakersdenovageraçãoúteisnodiagnósticoenamonitorizaçãoterapêutica

Obrigada!