CONCEITO “ Expressão sensorial e emocional desagradáveis associadas à lesão tecidual real ou potencial ou descritas em termos de tais lesões”
IASP
Dor perioperatória...”dor que está
presente no paciente cirúrgico, devido à
doença pré-existente, ao procedimento
cirúrgico ou à combinação de ambos”
ANALGESIA PERIOPERATÓRIA
Definição
DOR CONCEITO FISIOPATOLOGIA AVALIAÇÃO TRATAMENTO
Terminação nervosa
SPGN
Neutrófilo
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICASENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
CININOGÊNIOCININOGÊNIO
BRADICININABRADICININA
EXCITAÇÃO SENSIBILIZAÇÃOEXCITAÇÃO SENSIBILIZAÇÃO
VasodilataçãoVasodilatação NONO
plasmaplasma
sPsPCGRPCGRP
PGPG 5HT5HT histaminahistamina PGPG ?? LTLT
TNFTNFIL-1IL-1
Macrófago
Mastócito
Fibroblasto
Sensibilização periférica
ANALGESIA ESPINHAL
Organização funcional do CPME
Sensibilização Central
Sensibilização Neuronal CPME
Gozanni JL, 2004
GLIA
Interneurônioencefalinérgico
Fibra CFibra C
Fibra AFibra A
Via descendenteVia descendente
5HT5HT NENE
Ca
AA
PG
NOS
NO
Não-NMDANão-NMDA
NMDANMDA
COX
SENSIBILIZAÇÃO CENTRALSENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
RECEPTORRECEPTOROPIÓIDEOPIÓIDE
PRINCIPAIS TIPOS DE DOR PRINCIPAIS TIPOS DE DOR AGUDAAGUDA
SOMÁTICA SOMÁTICA NEUROPÁTICA NEUROPÁTICA SIMPÁTICO-DEPENDENTESIMPÁTICO-DEPENDENTE
DOR SOMÁTICADOR SOMÁTICADOR PODOR POTRAUMATRAUMATRABALHO DE PARTOTRABALHO DE PARTOSINOVITESINOVITETENDINITE, etcTENDINITE, etc
INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO
INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICASENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA E CENTRALE CENTRAL
Papel das prostaglandinas na dorPapel das prostaglandinas na dor
Periférico Central
Trauma/Inflamação
Liberação de ácido araquidônico
Prostaglandinas
Sensibilidade dos receptores periféricos
Ativação do SNC na medula espinhal
COX
Condições patológicas (isquemia, hipóxia) ou estímulo inflamatório
Expressão da COX
Prostaglandinas
Sensibilização central
Sensibilidade anormal à dor
Dor
Mecanismo de ação dosMecanismo de ação dos AINH convencionais AINH convencionais
Ácido araquidônico
Ciclooxigenase (COX)
Prostanoides( Prostaglandinas/thromboxana)
Toxicidade gastrintestinal
Tocixidade renal Prejuízo da função
plaquetária Inflamação, dor
febre
X AINH convencio
nais
DOR NEUROPÁTICADOR NEUROPÁTICA((DE CAUSA AGUDA)DE CAUSA AGUDA)
TRAUMÁTICATRAUMÁTICAINFECCIOSAINFECCIOSACOMPRESSÃOCOMPRESSÃO
DOR ESPONTÂNEA DOR DESENCADEADADOR ESPONTÂNEA DOR DESENCADEADA POR ESTÍMULOPOR ESTÍMULO
LESÃO NO NERVOLESÃO NO NERVO
LESÃO NO GRDLESÃO NO GRD
LESÃO CENTRALLESÃO CENTRAL
SENSIBILIZAÇÃO CENTRALSENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
DESINIBIÇÃODESINIBIÇÃO
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉ-SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉ-RICA ANTIDRÔMICARICA ANTIDRÔMICA
ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO OPIÓIDESOPIÓIDES
RACIONAL DE USORACIONAL DE USO
Bonica 1953.....” a aplicação
inadequada ou imprópria das
informações disponíveis é certamente a
razão mais importante para o alívio
inadequado da dor pós-operatória”
The Management of Pain1a. edição - 1953
ANALGESIA ESPINHAL
PRINCIPAL CAUSA DE TRATAMENTO INSUFICIENTE
AVALIAÇÃO INADEQUADA DA DOR
CONCEITO DE CAEM
Morfina
Tempo
CAEM
ANALGESIA ESPINHALDOR CRÔNICA PÓS CIRÚRGICA (DCPC)
5% - 80%
Mastectomia Toracotomia Esternotomia
Amputação MI
Cirurgia Ambulatorial
54%Hérnia Inguinal
DOR CIRÚRGICA PÓS OPERATÓRIA
FATORES PREDISPONENTES
Pré-operatórios
ReintervençãoTrabalho
Psicológicos
Cirúrgicos
Tipo de cirurgia Risco de lesão nervo
Reconstrução
Pós-operatórios
intensidade da dorRadioterapia QuimioterapiaPsicológicos
Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as na outcome of surgery: a review of Predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123-33
ANALGESIA ESPINHALDOR PERIOPERATÓRIA
Sensibilização nociceptoresperiféricos
Hiperalgesia
primária Lesão
Cirúrgica
Sensibilização Central
Hiperalgesia secundária
Alodínia
DOR PERIOPERATÓRIA
Nocicepção
morbidade,stress, sofrimento
Hiperalgesia
Drogas
dor crônica pós-cirúrgica
ANALGESIA ESPINHALDIAGNÓSTICO DA DCPC
Dor após procedimento cirúrgico
Características de DOR NEUROPÁTICA
Tempo duração superior a 02 meses
Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth. 2001
DOR – O QUINTO SINAL VITAL
(PA, P, FR, T e DOR)
1996 APS
CONCEITOS ATUAIS
ANALGESIA
BALANCEADA
ANALGESIA
PREEMPTIVA
TÉCNICAS DE ANALGESIA
Precoce e efetiva para controle da dor Técnica de menor morbidade Relação custo/benefício Objetivo principal: bem estar e seguran ça do paciente
NÃO EXISTE TÉCNICA IDEAL
ANALGESIA PREEMPTIVA
1-Analgesia com opióides e anti-inflamató rios2-Bloqueios anestésicos: - peridural simples com opióide ou anestésico local ou combinados - bloqueios periféricos: infiltração ou bloqueio de nervo periférico.
ANALGÉSICOSANALGÉSICOS OPIÓIDESOPIÓIDES NÃO OPIÓIDESNÃO OPIÓIDES
AINHAINH ESTABILIZADO-ESTABILIZADO-
RES DE RES DE MEMBRANAMEMBRANA
ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS NMDA NMDA
AGONISTA ALFA2 AGONISTA ALFA2 ADENÉRGICOADENÉRGICO
OPIÓIDESOPIÓIDESAGONISTASAGONISTAS
CODEÍNACODEÍNA TRAMADOLTRAMADOL MORFINAMORFINA METADONAMETADONA FENTANILFENTANIL OXICODONAOXICODONA SUFENTANILSUFENTANIL
FRACOSFRACOS
FORTESFORTES
Estabilizadores de membranaEstabilizadores de membrana
CarbamazepinaCarbamazepinaClonazepamClonazepamMexiletinaMexiletinaGabapentinaGabapentinaÁcido valpróicoÁcido valpróicoLamotriginaLamotriginaTopiramatoTopiramatoAntidepressivosAntidepressivos
Antagonista NMDAAntagonista NMDA
CetaminaCetaminaAmantadinaAmantadinad-metadonad-metadona
Agonista alfa 2 adrenérgicoAgonista alfa 2 adrenérgico
ClonidinaClonidinaDexmedetomidinaDexmedetomidina
MANUSEIO INADEQUADO
DOR
CONSEQUÊNCIAS fisiológicas psicológicas econômicas
Modalidades
ANALGESIA ESPINHAL
Constitui a base no tratamento da dor no perioperatório.
Peridural SubaracnoideCombinada
Analgesia Multimodal
ANALGESIA ESPINHALDOR PERIOPERATÓRIA
Dor em repouso Dor ao movimento (dinâmica)Diminui efeitos colaterais das drogasPrevenção da DCPC
Morfina (1)
Meperidina(525)Hidromofona (525)
Fentanil(955)Sufentanil (1737)
Rathmell, 2005
ANALGESIA ESPINHAL
Medula Plasma
Opióide intratecalGordura
Espaço epidural Plasma
Rathmell, 2005
Receptores e Neurotransmissores do CPME
Opióides
Alfa 2 agonistas
NMDA
AMPA
GABA
Colinesterase
Neurocininas
Glutamato
Substância P
CGRP
Neurocininas
Acetilcolina
Monoaminas
Analgesia multimodal e Analgesia preventiva
Técnica analgésica individualizadaOrganização de Serviços de Dor AgudaEducação continuada
ANALGESIA ESPINHALDOR PERIOPERATÓRIA
ANALGESIA ESPINHAL
JCAHO (Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations)
DOR PERIOPERATÓRIA
DOR: V SINAL VITAL
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)
Padronização da avaliação e tratamento da dor
DORESCADA ANALGÉSICA DA OMS
DORESCADA ANALGÉSICA DA OMS
AINEAdjuvante
AINEAdjuvanteOpióide Fraco
AINEAdjuvanteOpióide Forte
Métodos Invasivos
Médico
Farmacêutico
Nutricionista
Fisioterapeuta
Administradores
Enfermagem
Outros
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.
EQUIPE PARA IMPLEMENTAR A PADRONIZAÇÃO DA JCAHO
RESPOSTA DE ESTRESSEEndócrino-metabólica
ACTH, cortisol, catecolaminas, interleucina-1
insulina
Balanço hidro-eletrolítico
H2O, retenção de Na+
ACTH = adrenocorticotropic hormoneKehlet H. Reg Anesth.1996;21(6S):35–37.
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
EFEITOS RESPIRATÓRIOS
CRF = capacidade residual funcional; V/Q = relação ventilação:perfusão
Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46.Cousins M, Power I. In: Wall PD,
Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Mobilidade
pneumonia
VC CV CRF V alveolar
Atelectasia
V/Q inadequada
Dor aguda
EFEITOS CARDIOVASCULARES
IM = infarto miocárdio; FC =freq card; RVP = resist vasc perif; PA = pressão arterialCousins M, Power I. In: Wall PD,
Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.Bowler DB, et al. In: Cousins MJ, Phillips GD, eds. Acute Pain Management; 1986:187–236.
Atividade
simpática
Vasoconst
coronariana
Ansiedade,dor Isquemia
Angina
IM
FC, RVP, PA, DC
Isquemia
Dor aguda
EFEITOS NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA
fluxo para MI
esvaziamento venoso
trombo-embolismo1. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds.
Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.2. Modig J, et al. Acta Anaesth Scand. 1980;24:305–309.
3. Modig J, et al. Anesth Analg. 1983;62:174–180.
Dor aguda
UrinárioGastrintestinal
Atividadesimpática Atividade
esfincteriana
Retenção urinária
Secreções intestinais
Tonus esfincteriano
Motilidade intestinal
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Nimmo WS. Br J Anaesth. 1984.56:29–37.
Dor aguda
EFEITOS GASTRINTESTINAIS E URINÁRIOS
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Sensibilidade dos noci
ceptores periféricos
Espasmo muscular
Atividade simpática
Dor aguda
EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS
Mobilidade
Metabolismo muscular prejudicado Atrofia muscular Retardo no retorno da função muscular normal
Vasoconstrição
reflexa
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Dor aguda
EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS
Nocicepção
periférica Excitabilidade nervosa
Dor prolongada
Dor crônica Sistemas de sinalização alterados Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R,
eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Dor aguda
Hiperalgesia (1 + 2)
Alodinia
EFEITOS NOS SISTEMAS DE SINALIZAÇÃO DA DOR
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Dor aguda
Ansiedade
Depressão
Privação de sono
EFEITOS PSICOLÓGICOS
Conforto e satisfação do paciente
Mobilização mais precoce
Permanência hospitalar
Custos1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448.2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457.
3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29.4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397.
VANTAGENS DO CONTROLE EFETIVO DA DOR
“Entre os remédios que satisfizeram ao todo poderoso Deus para dar alívio ao sofrimento do homem, nenhum é tão universal e tão eficiente quanto o ópio”
Thomas Sydenham, séc XVII
O HOMEM E A DORA ética não pode ser voltada contra a realidade. A assistência do paciente com dor é hoje, resultante da atitude científica. Esse fato permitiu à ciência acumular conhecimento e aplicações, jamais imaginadas possíveis, que, no entanto, podem e, principalmente devem ser aplicadas na busca do bem estar daquele que sofre Dor.
Gonçalves EL, Moral Médica, Ed. Sarvier, São Paulo 1984
Erythroxylum coca
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