Tratamento cirúrgico eletivo da doença

ulcerosa péptica

Camila OsiowyCarina AzevedoDhiogo Corrêa

Isabelle CunninghamJorge Roth

Zélia Molina

Curitiba, 18 de junho de 2010

UNIVERSIDADE POSITIVO

INDICAÇÕES TTO CIRÚRGICOIntratabilidade clínica: não cicatrizar após

tentativa terapêutica com duração de 8 a 12 semanas, ou em casos de recidiva após o tratamento ter sido suspenso.

Hemorragia: > causa morte por úlcera duodenal

Perfuração: reparo imediato

Obstrução.

1. Introdução

Inervação Estômago e Duodeno:

sistema simpático e parassimpático (X).

Vagos anterior (E) e posterior (D): secreção ácido-péptica e a motilidade.

1. Introdução

Úlcera Duodenal Intratável (UDI):› VT + piloroplastia: aumenta chance de colelitíase e de

distúrbios da motilidade digestiva;› VS: só o estômago perde inervação + Drenagem

(piloroplastia);› VSS: - inervação só da porção ác.secretora do estômago› Reincidência é de 5% a 25%. › Taylor: VT post. (laparosc.) + stapler gastrointestinal

(endoscópico) seromiotomia (através da porção anterior do estômago) seccionando as fibras vagais que fazem o trajeto pela camada seromuscular.

= à vagotomia de células parietais; vagotomia posterior: supressão ác. similar à VSS ou VT com

drenagem. Preservar o eixo celíaco da inervação vagal diminui pouco os

efeitos colaterais da vagotomia. Esvaziamento gástrico também é similar ao da VSS (aumenta o

esvaziamento de líq. e preserva o de sól.). O dumping e a diarréia são menos freqüentes após VT com

drenagem.

2. Classificação das úlceras pépticas

Úlcera Gástrica Intratável (UGI):› Tipo 1: Antes terapia adequada p/ cicatrização:

-- tratamento para H. pylori-- eliminação dos DAINHS

Malignidade é uma preocupação importante = excisão da úlcera. Gastrectomia distal Para restabelecer a continuidade intestinal pode ser realizado o Billroth

I (B1) ou Billroth II (B2). B1: anastomose gastroduodenal: + fisiológica// B2: anastomose

gastrojejunal, com duodeno excluso; B1: preferência quando é descartada malignidade. Morbidade 3% a 5% para o tratamento eletivo, Mortalidade 1% a 2% com reincidência < 2%. Geralmente não é necessário vagotomia na úlcera gástrica tipo I, pois

não depende do ácido gástrico.

2. Classificação das úlceras pépticas

Úlcera Gástrica Intratável (UGI)› Tipo 2 ou 3:› H.pylori tratado e houve tempo p/ cicatrização

gastrectomia distal + V. › VSS: retira a inervação apenas do antro do estômago,› Apresenta pior resultado que a ressecção,› Recidiva é de 20% a 30%. › Alguns autores preferem a V laparoscópica de cél

parietais e deixam a ressecção para a recorrência da úlcera.

2. Classificação das úlceras pépticas

2. Classificação das úlceras pépticas

UDS› Paciente em MEG e com maior chance de

complicações pós tentativas endoscópicas e IBP’s + ATB

› Abertura do duodeno + sutura da úlcera c/ ponto U a partir do vaso (a. pancreaticoduodenal ou a. gastroduodenal)

› Vagotomia troncular com piloroplastia› Vagotomia de células parietais contra-

indicada (maior tempo x hipotensão e comorbidades)

2. Classificação das úlceras pépticas

UGS› TIPO 1

Gastrectomia distal + anastomose a Billroth I› TIPO 2 e 3

Gastrectomia distal + vagotomia UDP

› H. pylori + Tamponamento (fechado ou aberto) + ATB +

IBP’s› H. pylori –

Vagotomia troncular + piloroplastia

2. Classificação das úlceras pépticas

UGP› TIPO 1

Gastrectomia radical + anastomose a Billroth I + bíópsia

› TIPO 2 e 3 Tampão

UG TIPO 4 DEPENDE: Tamanho, distância da JGE e inflamação.

gastrectomia distal + esofagectomia parcial + esofagogastrojejunostomia em Y de Roux

2. Classificação das úlceras pépticas

• Úlcera Gástrica Gigante– Diâmetro > 3 cm; – Curvatura menor;– Diagnóstico errôneo de malignidade irressecável• Penetra estruturas contiguas, como pâncreas, baço, fígado ou

cólon transverso.– 6 % < Potencial de malignidade < 30%• Diretamente relacionado ao tamanho da úlcera.

– Grande chance de complicações:• Principalmente am de sangramentos a perfurações. É isso que

justifica a indicação cirúrgica em todos os casos diagnosticados.– Vagotomia é restrita às úlceras do tipo 2 e 3;– Resseção da lesão é a escolha; • Melhores resultados• Se tiver comorbidades relevantes:– a excisão local, combinada com a vagotomia e a piloroplastia pode ser o

tratamento de escolha.

3. Indicações• Basicamente:

– Dor abdominal intratável, sangramento, perfuração e obstrução do trato de saída gástrico

• Vantagens do tratamento cirúrgico:– Combatem os fatores diretamente ameaçadores à vida;• Hemorragias, perfurações e obstrução da saída gástrica.

– A cirurgia pode vir a fornecer a cura do paciente;– Retirar uma lesão com potencial de malignidade;

• IMPORTANTE:– Tto medicamentoso deve ser suspenso 72 horas antes

da cirurgia– A acidez é um fator protetor contra a proliferação

bacteriana.• Evita hipercrescimento bacteriano• Reduz a provável extensão da possível infecção cirúrgica.

Vagotomias:› Prevenção da secreção do ác. gástrico.› Interromper as fibras vagais para as céls

secretores de ácido› Antes da vagotomia: gastrectomia subtotal › 3 vagotomias descritas: troncular;

superseletiva; troncular e antrectomia.› A vagotomia diminui o pico do débito de

ácido gástrico ≈50%. › Associada à antrectomia diminui em ≈

85%.

4. Técnicas operatórias

Vagotomia Troncular› Secção dos nervos vagos;› Acima dos ramos hepático e celíaco;› Logo acima da junção GE.› É a cirurgia + comum em DUD› As vezes: piloroplastia (VT clássica +

piloroplastia de Heineke mikulicz)› Efeitos colaterais pós drenagens independem

do tipo de procediment;› Após piloroplastia pode haver refluxo biliar.› Procedimento não complicado e rápido

interessante para úlceras sangrantes (hemodinamicamente instáveis).

4. Técnicas operatórias

4. Técnicas operatórias

Vagotomia seletiva somente o estômago é

desnervado. Requer drenagem (piloroplastia);

Reparados os troncos vagais, proceder à dissecção inferior até o nível da cárdia, seccionando-se os ramos gástricos localizados à esquerda dos troncos.

Secção do nervo de Latarjet› COMPLICAÇÕES:

Mesmas da troncular, exceto diarréia e colelitíase

4. Técnicas operatórias

Vagotomia superseletiva Desnerva somente a porção ácido-secretora

do estômago Secciona-se a Pata de Ganso que inerva o

fundo e o corpo do estômago Idealmente, devem ser preservados dois ou

três ramos para o antro e o piloro

› COMPLICAÇÕES: Quase inexistentes

4. Técnicas operatórias• Vagotomia Superseletiva;

– Também conhecida como Vagotomia Gástrica Proximal,

– Manutenção da função do antro enquanto bomba propulsora do alimento• Seccionar apenas os ramos responsáveis pela inervação

do corpo e fundo gástrico• Preservar a inervação do antro e do piloro.

– Indicação :• RESTRITA: Úlcera duodenal não estenosante.

• Inicialmente: úlceras gástricas, esofagites de refluxo e até mesmo gastrites.• Contraindicada em casos de úlcera

gástrica, qualquer que seja sua etiologia.

4. Técnicas operatórias• Vagotomia Superseletiva;

– “Pata de corvo” (Próximo ao antro gástrico)– Ramos nervosos (destinados à inervação da célula

parietal)+ feixe vascular de ramos dos vasos gástricos esquerdos.

– Pinçar, seccionar e ligadar: nervos + vasos anteriores da curvatura menor• Isso é feito imediatamente acima do nervo proximal da “pata

de corvo”, rebatendo-se o nervo de Letarjet para direita até o nível da cárdia.

– Na altura da cárdia disseca-se em direção ao esôfago

– Seccionando-se todos os nervos que se dirijam para a esquerda, rumo ao esôfago e fundo gástrico.

– Essa dissecação acontece até que sete centímetros do esôfago abdominal estejam desnudos.

4. Técnicas operatórias• Vagotomia Superseletiva;

– Ligar os vasos da porção posterior da pequena curvatura e seccionar os ramos criminais de Grassi (provenientes do vago posterior, dirigem-se ao fundo gástrico):• Abrir o ligamento gastrocólico Rebater o estomago

cranialmente ;• Brecha aberta no pequeno epiplon;

– Ligar os vasos gastroepiplóicos na altura da transição corpo-fundo• Acompanhados de nervos provenientes da curvatura maior que

irão inervar o corpo e o fundo gástrico.

– Ao final desta técnica: esôfago completamente exposto.– Deve-se realizar uma fundoplicatura antirefluxo de

Lortat-Jacob:• O hiato esofágico e a transição esofagogástrica foram

manipulados;

Úlcera Péptica

Úlcera Péptica

4. Técnicas operatórias• Drenagem Gástrica;

– Função de bomba do antro perdida;• (Desenervação vagal)

– Evitar estase alimentar;– Se não fizer:• Estase Gastrina Não cicatriza;

– Piloroplastia é a mais utilizado;• Piloroplastia;

– Heinecke-Mikulicz• Incisão longitudinal no nível da transição gastroduodenal;• Ligadura dos vasos da túnica submucosa;• Sutura no sentido transversal;– Pontos separados com fio inabsorvível;

• Ancorar um pedículo de epiplon;

4. Técnicas operatórias

Vagotomia troncular e antrectomia:› Tratamento de escolha para úlcera pré-

pilóricas› Secção do nervo vago› Vagotomia reduz significativamente a

secreção de ácido› Resulta também em estase gástrica› Deve ser feito reconstrução da motilidade:

antrectomia

4. Técnicas operatórias Vagotomia troncular e

antrectomia:› Técnicas de antrectomia:

Bilroth I: gastroduodenostomia (mais fisiológica):

evita o problema da síndrome do antro residual, deiscência do coto duodenal eobstrução da alça aferente associada com a gastrojejunostomia após a ressecção.

4. Técnicas operatórias Vagotomia troncular e

antrectomia:› Técnicas de antrectomia:

Bilroth II:  jejuno é trazido através do mesocólon transverso de um modo retrocolico. Minimiza o comprimento da alça

aferente; probabilidade de torção ou

acotovelamento; evitando obstrução da alça aferente e

complicações de uma deiscência do coto duodenal.

4. Técnicas operatórias

Vagotomia troncular e antrectomia:› Principais complicações:

síndromes pós-gastrectomia diarréia pós-prandial síndrome de dumping gastrite alcalina por refluxo biliar saciedade precoce síndrome da alça eferente síndrome da alça aferente

4. Técnicas operatórias

Gastrectomia subtotal› Retirada parcial do estômago e dos linfonodos

contíguos;› Pouco usada no tratamento de doença ulcerosa

péptica. Mais aplicado em casos de câncer;› Contraindicações:

Pacientes com desnutrição severa; Função cardiopulmonar comprometida.

› Técnica operatória dura aproximadamente de 3 a 4 horas;

› Abordagem por videolaparoscopia ou cirurgia aberta;

4. Técnicas operatórias Gastrectomia subtotal

› Realizada uma antrectomia;› Restabelecimento da continuidade gastrintestinal:

Anastomose de Billroth I (gastroduodenal); Anastomose de Billroth II (gastrojejunal); Gastrojejunostomia em “Y de Roux; Geralmente a de escolha é a de Billroth I:

Preserva a passagem do quimo pelo duodeno; Causa menos refluxo biliar; Evita complicações técnicas de antro retido, obstrução de alça

aferente, intussuscepção jejunogástrica e hérnia retroanastomótica.

4. Técnicas operatórias Gastrectomia subtotal

› Complicações: TVP; TEP; Hemorragia; Pancreatite aguda; Fistula pancreática; Vazamento na anastomose gastroduodenal e

gastrojejunal (Billroth I e II); Dumping (esvaziamento gástrico rápido, provocando

diarréia); Redução de hemoglobina, hematócrito e ferro.

4. Técnicas operatórias

Procedimento de Taylor (vagotomia de células parietais ou vagotomia troncular posterior com seromiotomia anterior) pode ser realizado laparoscopicamente;

São operações antiulcerosas eficazes; No entanto, os resultados a longo prazo ainda não estão disponíveis para serem comparados

com os procedimentos abertos; A síndrome de dumping e a diarreia são semelhantes a observada na vagotomia

superseletiva; As principais preocupações são quanto a sua eficácia e com a prevenção de recorrência das

úlceras; A laparoscopia pode ser usada para reparar perfurações simples e oferecem vantagens

nítidas comparadas com a laparotomia formal de procedimentos abertos.

• Procedimentos laparoscópicos

5. Complicações pós-operatórias par a doença ulcerosa péptica– Intra-operatórias:• Lesão esplênica, a perfuração gástrica, a perfuração

esofágica e a lesão do nervo de Letarjet.

– Pós-operatórias:• Estase gástrica – Transitória;– Dor em ombro esquerdo;– Se não for reversível = lesão do nervo de Letarjet.

• Disfagia– Não é exatamente explicada;– Costuma ser passageira.

• Necrose da pequena curvatura– Complicação rara;– Explicada pela desvascularização desta área, promovida no ato

de secção dos ramos nervosos.

6. Síndromes pós-gastrectomia

Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica;› Síndrome de Dumping

Ocorre, em graus variados, após todas as operaçoes gástricas.

Sendo mais comum ocorrer na cirurgia de Bilroth II.

6. Síndromes pós-gastrectomia

Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica;› Síndrome de Dumping

Patogenecidade: esvaziamento rápido do quimo hiperosmolar para o

duodeno e o intestino delgado. O líquido extracelular se move então para a luz do

intestino, para repor a isotonicidade; a diminuição resultante do volume intravascular é, em

partes, responsável pelos sintomas vasomotores. substâncias humorais liberadas em resposta à

distensão abdominal, tais como a serotonina, neurotensina e polepeptídeo intestinal vasoativo.

6. Síndromes pós-gastrectomia

Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica;› Síndrome de Dumping

Paciente apresenta sintomas vasomotores: Diaforese Astenia Tontura Palidez seguida de rubor Visão turva Palpitações Taquicardia Desejo de ficar em posição supina.

6. Síndromes pós-gastrectomia

Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica;› Síndrome de Dumping

Paciente apresenta sintomas gastrintestinal: Plenitude gástrica Náuseas e vômitos Cólica abdominal Timpanismo Diarréia explosiva.

6. Síndromes pós-gastrectomia

Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica;› Síndrome de Dumping

Precoce: ocorrem sintomas gastrointestinais e vasomotores dentro de 10 a 30 minutos após a alimentação.

Tardia: ocorre de 2 a 4 horas após a alimentação, e pode ocorrer isoladamente ou concomitantemente com a precoce. Sintomas vasomotores que duram de 15 a 20 minutos.

6. Síndromes pós-gastrectomia

Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica;› Síndrome de Dumping

Tratamento: dietético ; através da redução da ingesta de carboidratos; restringir a dieta líquida nas refeições e evitar excesso de sal.

6. Síndromes pós-gastrectomia

Síndromes pós-gastrectomias relacionadas à reconstrução gástrica;› Síndrome da alça aferente;

Obstrução parcial da alça aferente, dificultando o esvaziamento; Estenose da anastomose gastrojejunal (Billroth II); Aderências envolvendo o ramo aferente; Acumulo de secreção hepatobiliar e pancreática dentro do ramo; A obstrução completa é emergência cirúrgica:

necrose ou perfuração da alça.

Dor abdominal intermitente no QSD e pode irradiar para a escápula; Síndrome da alça cega, proliferação bacteriana na alça aderida bactérias se

ligam à vit. B12, anemia megaloblástica.

› Obstrução da alça aferente; Herniação do ramo por trás da anastomose da direita para a esquerda; Comprime o mesentério do ramo aferente, comprometendo seu suprimento

sanguíneo e obstruindo-o; Intervenção cirúrgica, com redução da hérnia e fechamento do espaço

retroanastomótico.

6. Síndromes pós-gastrectomia Síndromes pós-gastrectomias relacionadas à

reconstrução gástrica; › Gastrite de refluxo alcalino;

Refluxo da bile; Principalmente naqueles submetidos a anastomose de Billroth II; Não é aliviada com a ingesta de alimentos nem uso de

antiácidos; Pctes com sintomas intratáveis conversão anastomose de

Billroth II em “Y de Roux”. › Síndrome do antro retido;

Billroth II em que foi deixado um pedaço residual do antro no

coto duodenal; Gastrectomia parcial com ressecção além do esfíncter pilórico; Bloqueadores do receptor H2 ou inibidores da bomba de prótons; Billroth II em Bilroth I; Excisão do tecido antral retido.

6. Síndromes pós-gastrectomia• Síndromes pós-vagotomia

– Diarréia pós-vagotomia; 30% dos pacientes sofrem de diarréia após uma operação gástrica; Geralmente desaparece nos primeiros 4 meses; Síndrome de dumping; A vagotomia está associada a alterações na frequência das evacuações diárias. Na vagotomia troncular pode aumentar a frequência diária entre 30% a 70%; Em alguns pessoas a diarréia pode ocorrer uma ou duas vezes na semana ou no mês, já em outras ela pode ser mais explosiva(roupa suja); Nos pacientes nos quais os sintomas persistem a colestiramina pode diminuir significativamente a gravidade da diarréia(tratamento sintomático); Apenas em raros casos a terapia cirúrgica é necessária para diarréias pós-vagotomias → não mais que 1%; Terapia cirúrgica → interposição de 10cm de um segmento anisoperistáltico de jejuno 70 a 100 cm a partir do ligamento de Treitz;

6. Síndromes pós-gastrectomia• Síndromes pós-vagotomia

– Atonia gástrica pós-vagotomia;•O esvaziamento gástrico fica retardado após a vagotomia troncular e a vagotomia seletiva, mas não é o caso da vagotomia superseletiva ou de células parietais ;•Nas vagotomias troncular e seletiva o paciente perde a função de bomba antral e apresenta o esvaziamento dos líquidos acelerado;• A atonia pode dar a sensação de plenitude e, ocasionalmente, dor abdominal. Em casos mais raros ela pode estar associada a uma obstrução funcional do trato de saída gástrico;•O diagnóstico é confirmado na avaliação cintigráfica• do esvaziamento gástrico;• Diagnóstico diferencial: diabetes melito, •desequilíbrio eletrolítico, toxicidade medicamentosa,• distúrbios neuromusculares;

6. Síndromes pós-gastrectomia• Síndromes pós-vagotomia

– Atonia gástrica pós-vagotomia;•Também precisam ser descartados: aderências pós-operatórias, obstrução da alça aferente ou eferente, as herniações internas e obstrução anastomótica; • Nos pacientes com obstrução funcional são empregados pró-cinéticos: metoclopramida e/ou eritromicina;• A metoclopramida é uma antagonista da dopamina e facilita a liberação da acetilcolina, a partir dos neurônios colinérgicos entéricos;•A eritromicina é uma agonista da motilina e acelera o esvaziamento gástrico pela sua ligação aos receptores motilina sobre as células dos músculos lisos gastrointestinais;• Somente um desses agentes é o suficiente pra regular o esvaziamento.

6. Síndromes pós-gastrectomia• Síndromes pós-

vagotomia– Secção vagal

incompleta.•Formação de úlceras recorrentes;• Na vagotomia superseletiva isso raramente acontece;• Na vagotomia troncular, a secção incompleta pode estar associada à variação nos tamanhos dos dois troncos e de suas posições anatômicas;• O nervo vago direito é mais frequentemente seccionado de maneira inadequada do que o esquerdo devido as suas posições anatômicas;• A confirmação histológica da secção vagal diminui a incidência de vagotomias incompletas.

REFERÊNCIAS •Sabiton, David C; Townsend, Courtney M; Beauchamp, R. Daniel; Evers, B.Mark; Mattox, Kenneth L. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 17. ed. Rio de Janeiro; Elsevier, 2005. 1289-1300.• http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/10/glo_id/2368/menu

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• http://ruirodrigues.net/radioterapia/index.php?option=com_content&task=view&id=196&Itemid=77 Página visitada em 16-06-2010.

• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42301997000300011&script=sci_arttext Página visitada em 16-06-2010.

• http://www.netdrugs.info/dci/eritro_00.shtml Página visitada em 16-06-2010.

• http://www.misodor.com/ULCERA%20PEPTICA.html Página visitada em 16-06-2010.

• http://drisaacwalker.site.med.br/index.asp?PageName=Videolaparoscopia Página visitada em 16-6-2010.