Maio 2018
Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Desequilíbrio na Idade Geriátrica
Sofia Marques
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Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Desequilíbrio na Idade Geriátrica
Sofia Marques
Orientado por:
Dr. Marco Simão
Maio 2018
3
Resumo
Os próximos 10 anos testemunharão um aumento de cerca de 236 milhões de
pessoas com 65 anos ou mais em todo o mundo. Desequilíbrio, vertigem e tontura são
sintomas muito comuns nesta população.
A perda de células, as alterações na morfologia da sinapse, as alterações
fisiológicas no sistema vestíbulo-coclear e nos restantes sistemas e as alterações nos
sistemas de apoio e de protecção são observadas no processo de envelhecimento do ser
humano. A variabilidade deste processo aumentada com a idade juntamente com outras
condicionantes físicas e ambientais contribuem para os sinais e sintomas da vertigem e
da tontura.
A vertigem posicional paroxística benigna (BPPV), definida como um desarranjo
do ouvido interno, caracterizada por episódios repetidos de vertigem posicional, no
adulto, é o factor com mais peso na etiologia destas queixas, mas no idoso não podemos
descurar as peculiaridades deste doente, uma vez que as suas doenças crónicas, a múltipla
e diversa medicação habitual e as alterações dos sistemas fisiopatológicos, tornam o
processo diagnóstico da etiologia da tontura e da vertigem mais complicado.
A conexão entre estas mudanças de envelhecimento observadas e o aumento da
incidência de tontura e vertigem devem suscitar nos clínicos uma procura cuidadosa nos
processos específicos da doença nos seus pacientes idosos que apresentam sintomas
vestibulares.
As quedas são eventos muito comuns para as pessoas mais velhas sendo fácil
ignorar as suas causas, os factores de risco e as suas consequências, muitas vezes gravosas
para o indivíduo, a rede de apoio e os seus consideráveis custos para o sistema nacional
de saúde e para o país.
Palavras-chave: Vertigem, Tontura, Idoso, Otorrinolaringologia, Patologias
Otorrinolaringológicas Geriátricas
O Trabalho Final exprime a opinião do autor e não da FML.
4
Abstract
The next 10 years will witness an increase of about 236 million people aged 65
and over around the world. Imbalance, vertigo and dizziness are very common symptoms
in this population.
Loss of cells, changes in synapse morphology, physiological changes in the
vestibulo-cochlear system and in other systems and changes in the support and protection
systems are observed in the aging process of the human being. The variability of this
increased process with age along with other physical and environmental conditions
contribute to the signs and symptoms of vertigo and dizziness.
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV), defined as an internal ear disorder
characterized by repeated episodes of positional vertigo in the adult, is the most important
factor in the etiology of these complaints, but in the elderly we can not neglect the
peculiarities of this patient, since their chronic diseases, multiple and diverse habitual
medication and alterations of the pathophysiological systems, make the diagnostic
process of the etiology of dizziness and vertigo more complicated.
The connection between these observed aging changes and the increased
incidence of dizziness and vertigo should prompt clinicians to look carefully at specific
disease processes in their elderly patients with vestibular symptoms.
Falls are very common events for older people and it is easy to ignore the causes,
risk factors and their often burdensome consequences for the individual, the support
network and its considerable costs to the national health system and for the country.
Key-words: Vertigo, Dizziness, Elderly, Otorhinolaryngology, Geriatric
Otorhinolaryngological Pathologies
5
Índice Geral
Agradecimentos ................................................................................................................. 4
Resumo .............................................................................................................................. 5
Abstract .............................................................................................................................. 6
Índice de figuras ................................................................................................................ 8
Índice de anexos ................................................................................................................ 9
Introdução ........................................................................................................................ 11
Dimensão do Envelhecimento ......................................................................................... 13
Alterações Fisiológicas do Envelhecimento .................................................................... 20
Patologia Otorrinolaringológica Geriátrica, Tontura e Vertigem .................................... 26
Quedas: a Aparatosa Consequência da Tonturas e da Vertigem ..................................... 50
Conclusão ........................................................................................................................ 61
Referências Bibliográficas ............................................................................................... 62
Anexos ............................................................................................................................. 72
6
Índice de Figuras
Figura 1 - População do Mundo e Regiões, 2017, 2030, 2050 e 2100 ............................ 13
Figura 2 - População por classes 65+ e <5 nos países desenvolvidos ............................ 13
Figura 3 - População por classes 65+ e <5 nos países em desenvolvimento ................. 14
Figura 4 - Esperança de vida à nascença por classes de sexo e regiões do Mundo, 2015 e
2050 ............................................................................................................................... 14
Figura 5 - Percentagem de mudança na população mundial por classes de idade, 2000 e
2050 ................................................................................................................................ 16
Figura 6 - Percentagem das classes das NCDs, 2012 ..................................................... 17
Figura 7 - Percentagem da população residente em Portugal por classes de idade, 1971,
1994 e 2016 .................................................................................................................... 18
Figura 8 - Índice de envelhecimento, 1961, 1989 e 2016 .............................................. 19
Figura 9 - Envelhecimento normal e vida útil e como o envelhecimento acelerado e
retardado pode influenciar a longevidade e os anos de vida independente, 2016 .......... 20
Figura 10 - Os 9 marcadores do envelhecimento, em classes e a sua ligação, 2013 ...... 22
Figura 11 - A relação entre os factores de risco, as síndromes geriátricas e consequências,
2015 ............................................................................................................................... 24
Figura 12 - Esquema dos mecanismos implicados no equilíbrio ................................... 30
Figura 13 - Representação da anatomia do sistema vestíbulo-coclear ........................... 31
Figura 14 - Modelo dinâmico do equilíbrio ................................................................... 34
Figura 15 - Classificação das vertigens periféricas (esquerda) e das vertigens centrais…38
Figura 16 - Diferenças entre vertigens periféricas e vertigens centrais .......................... 39
Figura 17 - Algoritmo da vertigem .................................................................................. 41
Figura 18 - Exemplos de fármacos que frequentemente desencadeiam tontura ............. 43
Figura 19 - Neurotransmissores do sistema vestibular .................................................... 46
Figura 20 - Tratamento farmacológico da vertigem ....................................................... 48
Figura 21 - Factores da avaliação da queda .................................................................... 50
7
Figura 22 - Fisiopatologia da queda ............................................................................... 51
Figura 23 - Factores extrínsecos de risco associados a quedas ...................................... 53
Figura 24 - Algoritmo da avaliação da queda ................................................................. 55
Figura 25 - Ferramentas de avaliação para anormalidades de queda / marcha .............. 56
Figura 26 - Alterações aconselhadas para o ambiente físico .......................................... 57
Figura 27 - Four-test balance scale ................................................................................. 60
Índice de Anexos
Anexo 1 – Gráfico da esperança média de vida mundial, 1950, 2000, 2050 e 2100 ...... 72
Anexo 2 - Mortalidade até aos 5 anos mundial, 1950, 2000, 2050,
2100…………………………………………………………………………..………...73
Anexo 3 - O Burden das NCDs por classes de income, 2008 e 2030……..…………...…73
Anexo 4 - Lista dos 25 países e regiões mais envelhecidos no Mundo, 2015 e
2050……………………………………………………………….……………………74
Anexo 5 - Número de casais com filhos, casais sem filhos e pessoas que vivem sozinhas,
1992, 2004 e 2016, 1992, 2004 e 2016…..………………………………………...……74
Anexo 6 - Percentagem de pessoas em risco de pobreza, 2003, 2009 e 2015…..……..…75
Anexo 7 - Tabela resumida das alterações pertinentes que ocorrem com o envelhecimento
......................................................................................................................................... 76
Anexo 8 - Grau de surdez……..…………………………………………………...……79
Anexo 9 - Tipos de perda auditiva, 1) Condução, 2) Neurossensorial, 3) Mista……...…79
Anexo 10 - Etiologias frequentes na perda de audição nos idosos………………………79
Anexo 11 - Esquema da via vestibular……..……………………………………………80
Anexo 12 - Manobra de Semont…………………………………………………...……80
8
Anexo 13 - Manobra de Epley…………………………………………………………..81
Anexo 14 - Padrões da tontura em pessoas mais velhas……..……………......................81
Anexo 15 - Factores intrínsecos de risco associados a quedas……………………..……82
Anexo 16 - Patologias preexistentes associadas com a queda…...………………………82
Anexo 17 - Avaliação da queda……..……………………………………………..……83
Anexo 18 - Testes simples de força, equilíbrio, marcha e risco de queda……….….……84
Anexo 19 - Avaliação de habilidades de mobilidade progressiva……………….………84
Anexo 20 - Manual cuidador-prevenção de quedas em idosos no domicílio…..……......84
Anexo 21 - Livro digital-Tropecões, quedas & Trambolhões……….…….…………….85
9
Trabalho final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado para cumprimento dos
requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina, realizado sob
orientação da Dr. Marco Simões, assistente convidado de Otorrinolaringologia na Clínica
Universitária de Otorrinolaringologia, dirigida pela Prof. Doutor Óscar Dias.
10
Agradecimentos
Gostaria de agradecer à minha família, especialmente ao meu avô Frutuoso e à
minha avó Margarida pelo carinho e devoção e a quem dedico este trabalho.
Seguidamente, agradecer ao meu namorado, Miguel, pela gigantesca paciência,
pelos abraços reconfortantes e pelas incansáveis palavras de encorajamento.
Agradecer, também à Carolina e ao Gustavo por serem os melhores amigos do
mundo e me colocarem um sorriso na cara em todos os momentos que não tinha força!
Não esquecendo, agradecer à Miriam, amiga da vida e para a vida, aos Migos,
pelos momentos inesquecíveis destes 6 anos de curso e, também, à Carola e à Patrícia por
serem umas colegas de turma estupendas.
Tenho a agradecer ao Dr. Marco Simão por ter aceite o meu pedido de orientador
da tese e à Dra. Sofia Duque, pela ajuda no “esqueleto” do trabalho.
Por fim, mas não de menor importância, ao Prof. Dr. Óscar Proença Dias pela
pessoa extraordinária que é e pelo gosto do ensinamento e de aprendizagem que transmite
sempre de uma forma inovadora e inspiradora!
11
Introdução
Com o crescente aumento da esperança média de vida e do número da população
idosa irá surgir a necessidade do estudo das particularidades desta faixa etária e de todas
as suas complicações e desafios.
O envelhecimento ocorre de maneira implícita a partir do momento que nascemos,
sendo demonstrado por alterações anatómicas e fisiológicas, em todos os indivíduos. Este
resulta num declínio gradual, contínuo e irreversível de todos os sistemas de órgãos, tanto
a nível celular como a nível sistemático, pela falência dos mecanismos de reparação
celular e esgotamento da capacidade de reserva funcional do organismo, com
consequente, acumulação de erros e detritos celulares, resultando numa maior
vulnerabilidade a factores de stress extrínsecos e/ou intrínsecos, doenças crónicas, e por
fim, na morte.
Posto isto, os idosos têm uma probabilidade maior, face às restantes classes
cronológicas, de sofrer condições patológicas que carecem de uma atenção especial, uma
vez que, o envelhecimento não torna somente mais prevalentes as doenças, como também
modifica, frequentemente, os sinais e sintomas clássicos das patologias nos adultos não
idosos. Aliado ao facto, de que muitas vezes existe uma pluripatologia e uma
polimedicação, complicando a investigação de etiologias patológicas, atribuição de
diagnósticos e de escolhas terapêuticas no nosso paciente idoso.
No que diz respeito à patologia do foro da Otorrinolaringologia, estas condições
não são excepções. Se por um lado, com o envelhecimento surgem sintomas como o
desequilíbrio, a vertigem e a tontura, como conseguiremos ter a certeza absoluta de que
estas manifestações poderão ser somente atribuídas ao envelhecimento do ouvido e do
sistema vestibular? Serão antes devido às co-morbilidades e à plurimedicação existentes
ou por ventura à co-associação? E serão as queixas, do nosso idoso, de vertigem, tontura
ou pré-sincope? Que implicações têm estas queixas no dia-a-dia do idoso? De salientar
que no idoso os sinais e sintomas de tontura, vertigem e desequilíbrio são de origem
multifactorial e, por isso, devem ser classificados e tratados como uma síndrome
geriátrica. Apesar da complexidade destas patologias existem diversas soluções que
podem ser oferecidas ao doente especialmente, se considerarmos esta problemática de
uma forma holística tanto na sua avaliação como no seu tratamento e na sua prevenção.
As quedas associadas a repercussões físicas e psíquicas requerem um olho clínico atento.
12
Dada esta complexidade torna-se urgente o estudo pormenorizado e exaustivo
destes doentes, não esquecendo a diferença dos adultos doentes e dos idosos doentes
dentro do vasto campo da ORL.
Assim, este trabalho de revisão bibliográfica tem como objectivo tentar esclarecer
a particularidade desta faixa etária, as mudanças do envelhecimento no adulto para o
idoso e as patologias otorrinolaringológicas mais frequentes, com especial ênfase na
tontura e na vertigem no idoso, discussão das suas diversas etiologias, terapêutica e
prevenção. Adicionalmente serão abordadas as consequências e complicações destas
patologias, nomeadamente a queda no idoso.
13
Dimensão Do Envelhecimento
Década para década o número populacional mundial cresce a larga escala.
Segundo os números publicados no World Population Prospects: The 2017 Revision das
Nações Unidas, em 2017, a população seria de cerca de 7,6 mil milhões de pessoas, com
previsão de um aumento de 67% em 2100 (ver Figura 1) (102).
Fragmentando estes números pelos grupos de idade observamos que 9% da
população global tem menos de 5 anos, 26% são menores de 15 anos, 13% têm 60 anos
ou mais e 2% têm 80 anos ou mais (102). Com estes números poderíamos pensar que o
mundo não estaria a envelhecer, no entanto, se compararmos o número de pessoas com
idade inferior a 5 anos e o número de pessoas com mais de 65 anos, dos países
desenvolvidos vs. países em desenvolvimento, conseguimos perceber que o número de
idosos já ultrapassou o número de crianças com menos de 5 anos nos países
desenvolvidos, contrariamente ao que acontece nos países em desenvolvimento (ver
Figura 2 e 3) (109).
Fig.1: População do Mundo e Regiões, 2017, 2030, 2050 e 2100 (102)
Fig.2: População por classes 65+ e <5 nos países desenvolvidos (109)
14
As taxas de natalidade muito baixas nos países desenvolvidos, juntamente com a
diminuição da taxa de natalidade na maioria dos países em desenvolvimento, à qual se
tem assistido cada vez mais nestes países, resultarão num aumento da população de 65
anos, até ao ponto em que em 2050 a mesma será 2,5 vezes maior que a população com
idade inferior a 5 anos (102, 109). Se hoje em dia, nos países desenvolvidos, o número de
jovens com menos de 15 anos, já foi ultrapassado pelo número de idosos com mais de 60
anos, então, em 2050 pensa-se que este número será próximo do dobro do número de
crianças com menos de 15 anos (30, 49).
Falando na esperança média de vida (EMV) global, que é outro factor importante,
em 2015, esta encontrava-se nos 68,8 anos, em 2050, estimar-se-á nos 76,2 anos, com
previsão de uma continuada subida para os 84 anos, em 2100 (ver Figura 4) (ver anexo
1) (49, 102). Especificamente, se olharmos, por exemplo, para a Serra Leoa, em 2015, a
EMV situava-se nos 50,1 anos, em contrapartida, no Japão, esta encontrava-se nos 83,7
anos, evidenciando a grande diferença de EMV nestes 2 países (30, 97, 108).
Fig.3: População por classes 65+ e <5 nos países em desenvolvimento (109)
Fig.4: Esperança de vida à nascença por classes de sexo e regiões do Mundo, 2015 e
2050 (49)
15
O aumento da EMV em relativamente pouco tempo ocorreu de uma forma
exponencial (30, 63, 108). Se em 1900 os bebés nascidos não viviam após os 50 anos de
idade, a expectativa de vida ao nascimento, agora ultrapassa esse número (49, 97). No
entanto, nem todas as regiões compartilharam desta melhoria, já que uma excepção
notável é a queda da expectativa de vida em muitas partes de África, especificamente
África Subsariana, onde o HIV continua a ser uma epidemia que marca uma sentença
precoce de morte pela escassez de recursos médicos (65, 102, 104, 107).
As notáveis melhorias na esperança média de vida ao longo do século passado
deveram-se à mudança de padrão das principais causas de doença e, consequentemente,
de morte dessa época (30, 49). Se no início do século XX as principais ameaças à saúde
eram as doenças infecciosas e parasitárias que frequentemente reivindicavam a vida dos
bebés e crianças, actualmente, as doenças não transmissíveis, que mais comumente
afectam os adultos e os idosos impõem o maior fardo para a saúde global (63, 65, 107).
Os projetos pioneiros de saúde pública do século XX, que imunizaram milhões de pessoas
contra a varíola, a poliomielite e outras doenças tais, que eram consideradas as principais
causas de morte na infância nesta altura, como o sarampo, marcaram o início da vitória
contra as doenças infecciosas e parasitárias (104). Não esquecendo as melhorias nos
padrões de vida, especialmente dietas mais nutritivas, acesso a água potável e a
saneamento básico, o aumento das práticas de higiene, o surgimento dos antibióticos,
contribuíram para a redução de infecções graves e na prevenção de mortes entre crianças
(97, 102, 104). Assim, mais crianças sobreviveram aos seus primeiros anos de vida,
ultrapassando esta fase vulnerável, e atingiram a idade adulta (ver anexo 2) (107).
À medida que a esperança média de vida aumenta, o número da proporção de
pessoas em idades mais avançadas, ou seja, os "idosos mais velhos" (pessoas com 85 anos
ou mais), também cresce na sua proporção, tornando-se cada vez mais comum as famílias
de quatro gerações. O número estimado de pessoas com idade igual ou superior a 100
anos duplicou desde 1950 (49). Adicionalmente, a cada década, em países mais
desenvolvidos, prevê-se que o número global de centenários aumente cerca de 10 vezes
entre 2010 e 2050 (ver figura 5) (30). Se em meados da década de 1990, sociólogos,
historiadores, antropólogos e cientistas estimaram que, ao longo da história humana, a
probabilidade de viver desde o nascimento até os 100 anos era de 1 em 20 milhões, hoje
16
em dia esta é de 1 em 50 mulheres em países de baixa mortalidade, como o Japão e a
Suécia, resultando num recorde nunca antes considerado (65, 97).
Portanto com o avançar do tempo e da história, os avanços na medicina, na
tecnologia e nas condições socioeconómicas, avanços estes mais favoráveis no que diz
respeito à longevidade humana, conseguimos um aumento da EMV muito considerável,
e, consequentemente, um aumento do crescimento da população idosa. Desta forma, é
aqui que nos deparamos com dualidades como: quanto tempo esperam as pessoas idosas
viver plenamente saudáveis? Quantos anos conseguem viver independentes? Quantos
estarão a trabalhar? Terão os recursos necessários para pagar as suas despesas de saúde?
Os idosos são diferentes da restante população, sendo os centenários uma faixa
etária ainda mais restricta dos mesmos, apresentando outras especificidades, tais como
aspectos sociodemográficos, ou mesmo, a sua maior propensão a ter condições crónicas
que requerem cuidados de longa duração. Portanto, podem consumir recursos públicos de
forma exponencial e constituir um fardo mais pesado sobre os cuidados informais
frequentemente fornecidos pelas famílias (30, 49). Esta faixa etária, também, abrange um
amplo conjunto de mudanças nas principais causas de morte: agudizações de
doenças/condições crónicas, também conhecidas como doenças não transmissíveis
(DNT) (63, 65). Se restringirmos a atenção para as idades mais avançadas, as DNT, já
Fig.5: Percentagem de mudança na população mundial por classes de idade, 2000 e
2050 (30)
17
representam mais de 87% do fardo para esta população em países de baixo, médio e alto
income (104, 107, 108).
Entre 1990 e 2013, o número de mortes por DNT aumentou 42%, e o maior
aumento deu-se ao nível de mortes globais entre a população de ≥80 anos, estimando-se
que 43% das mortes em todo o mundo ocorrem na população com 70 anos ou mais, sendo
que 23% abrange a população com ≥80 anos (49, 102). As doenças cardiovasculares,
pulmonares e as neoplasias são as principais causas de morte para a população com ≥ 60
anos (ver figura 6) (65, 104, 108). Os factores de mortalidade também variam
consideravelmente por região e nível de desenvolvimento económico (97). O “peso” das
doenças transmissíveis é mais elevado na região da Organização Mundial de Saúde
(países de alto income) do que nos países de médio e baixo income (30, 63). Estas mesmas
regiões também enfrentam um número significativo por doenças não transmissíveis e
traumatismos (ver anexo 3) (63,
107).
À medida que se dão os
avanços na medicina, há a
possibilidade de atrasar a progressão
da doença crónica para a
incapacidade, ocorrendo uma
diminuição da prevalência de
morbilidade grave, tornando a
doença crónica menos incapacitante
ou mais “leve” (30, 49). Assim,
reduzir a incapacidade severa de
doenças e condições de saúde, não
só é uma das chaves para permitir às
pessoas desta faixa etária alcançar
um potencial de velhice saudável
(ou perto do mais saudável possível) e activo, como também permite manter um equilíbrio
nos custos sociais e da saúde (30, 97). Deste modo, o encargo económico e social das
DNT pode ser atenuado se a pessoa idosa permanecer, o maior tempo possível,
independente, móvel, capaz de manter os seus cuidados diários implícitos e necessários,
Fig.6: Percentagem das classes das NCDs, 2012 (108)
18
proporcionando menores custos de cuidados de longa duração para as famílias e para a
sociedade.
Esta tendência de envelhecimento também se reflecte no nosso país, com Portugal
a ser colocado, em 2015, na lista dos 25 países e regiões mais envelhecidos do mundo, na
11ª posição (ver anexo 4) (49). Se olharmos para os números estatísticos nacionais, os
idosos (≥ 65 anos) representam 21% da população em comparação com os jovens (≤15
anos) que representam somente 14% (ver figura 7) (35). Consequentemente, o índice de
envelhecimento (idosos por 100 jovens) é de 149, o que constata ainda mais esta realidade
(ver figura 8) (35).
No panorama nacional, 54% das pessoas que vivem sozinhas são idosos (ver
anexo 5) (35), portanto a solidão e completa deriva na fragilidade, sem apoio, nesta idade
é alarmante, e, adicionalmente, 18% destes encontram-se no limiar da pobreza (ver anexo
6) (35). Estes números alertam-nos para os constantes desafios às estruturas de saúde e
de apoio social (35).
Fig.7: Percentagem da população residente em Portugal por classes de idade, 1971, 1994 e 2016 (35)
19
Com o aumento contínuo do número de idosos, a falta de recursos, de leis
legislativas e de políticas de incentivo, que visam o bem-estar e garantem as necessárias
condições de vida do idoso, juntamente com o raro apoio às famílias ou mesmo a
inexistência destas, a sociedade precisará de melhores estratégias e ferramentas para
garantir o bem-estar do crescente número de pacientes idosos.
Fig.8: Índice de envelhecimento, 1961, 1989 e 2016 (35)
20
Alterações Fisiológicas do Envelhecimento
O envelhecimento é definido como um processo biológico universal que se
manifesta como um declínio na capacidade funcional, primeiro na reserva funcional e
depois na função; e um aumento do risco de morbilidade e mortalidade ao longo do tempo
(ver figura 9) (6). Embora seja definido como um processo universal, existe variabilidade
significativa em relação a componentes deste processo, a particularidades únicas de cada
indivíduo e a taxa em que este se desenrola no tempo (29, 112). Adicionalmente nem
todas as mudanças biológicas associadas à idade estão necessariamente presentes numa
pessoa mais velha, bem como estas não ocorrem em dois indivíduos na mesma proporção,
mesmo ambos tendo a mesma idade cronológica (53, 112).
Se por um lado o envelhecer não constitui uma doença, o risco de desenvolver
uma é maior, frequentemente de forma dramática, em função da idade (53). Ao
envelhecer a composição bioquímica dos tecidos muda, diminui a capacidade fisiológica
Fig.9: Envelhecimento normal e vida útil e como o envelhecimento acelerado e
retardado pode influenciar a longevidade e os anos de vida independente, 2016 (6)
21
e surge, gradualmente, uma incapacidade de adaptação da homeostase face ao stress
(112). Doenças acumuladas ao longo dos anos, factores extrínsecos ambientais,
psicológicos e socioeconômicos, bem como os seus impactos, sobre a saúde e a
capacidade funcional acarretam consequências neste processo natural (64, 86).
A pesquisa no campo do envelhecimento experimentou um avanço sem
precedentes nos últimos anos, particularmente com a descoberta de que a taxa de
envelhecimento é controlada, pelo menos em alguma extensão, por processos genéticos
e bioquímicos (6). A biologia do envelhecimento destina-se a descrever as mudanças
progressivas dos sistemas fisiológicos com o avançar da idade e os mecanismos
biológicos subadjacentes durante o período de vida pós-maturação (6, 29).
Como esperado, os mecanismos biológicos do envelhecimento são complexos e
permanecem ainda por ser elucidados na totalidade (112). Actualmente sabe-se que são
nove vestígios experimentais que representam denominadores comuns de envelhecimento
em diferentes organismos, com ênfase especial no envelhecimento dos mamíferos:
instabilidade genómica, desgaste de telómeros, alterações epigenéticas, perda de
proteostase, detecção de nutrientes desregulados, disfunção mitocondrial, senescência
celular, exaustão das células-tronco e alterações na comunicação intercelular (ver
figura10) (6, 64). Adicionalmente, os nove marcadores podem ser agrupados em três
categorias principais:
- Marcadores principais, que causam alterações/mutações tendo puramente
efeitos prejudiciais nas funções celulares, podendo-se acumular e com efeitos que só se
virão a expressar na “vida tardia” quando a selecção contra estes é mais fraca. Esta teoria
também pode explicar, pelo menos em parte, o desenvolvimento de neoplasias (6, 64).
- Marcadores antagonistas na resposta aos danos supracitados. Em contraste
com os marcadores principais, os marcadores antagonistas têm efeitos opostos
dependendo da sua intensidade, ou seja, em níveis baixos, medeiam efeitos benéficos,
mas em níveis elevados, tornam-se deletérios. Estes marcadores “foram desenhados” para
proteger o organismo de danos ou de escassez de nutrientes, mas quando exacerbados ou
crónicos, subvertem a sua finalidade e geram mais danos (6, 64).
- Marcadores integrativos, que são o resultado do fenótipo clínico, que, em
última instância, contribui para os efeitos clínicos do envelhecimento, como é visto na
22
perda fisiológica da reserva, no declínio orgânico e, posteriormente, na função reduzida
(ver figura 10) (6, 64).
A fisiologia de uma pessoa é um estado complexo e em constante restruturação e,
especialmente, com mudanças relacionadas com o envelhecimento, que ocorrem ao nível
estrutural, funcional e molecular (29). Se olharmos para os sistemas de órgãos principais
vemos que experimentam mudanças fisiológicas com o tempo:
- As alterações no sistema nervoso expressam-se, principalmente, em
deficiências cognitivas, quadros demenciais e perda de sensibilidade térmica e álgica (4,
58);
- As alterações no sistema cardiovascular resultam no aumento da pressão
arterial sistólica com a perda de distensibilidade arterial, declínio na frequência cardíaca
máxima, arritmia e redução geral da reserva cardiovascular (4, 58);
- As alterações no sistema respiratório observam-se pelo enfraquecimento dos
músculos respiratórios e pela maior rigidez da parede torácica, que reduz a ventilação
efectiva; pela diminuição da capacidade vital forçada e aumento do volume residual; pelo
reflexo da tosse, que com a idade “entra em colapso” prejudicando a tosse efectiva; pelo
Fig.10: Os 9 marcadores do envelhecimento, em classes e a sua ligação, 2013 (64)
23
declínio no número de células ciliares e da sua actividade, e pela diminuição da reserva
respiratória para tolerar uma demanda mais alta (4, 58);
- As alterações no sistema gastrointestinal resultam no esvaziamento gástrico
mais tardio, na redução do metabolismo hepático, na diminuição do tónus muscular
intestinal, na lentificação do peristaltismo e no aumento do trânsito intestinal, que levam
a quadros de obstipação crónicos (4, 58);
- As alterações no sistema renal experimentam uma diminuição na taxa de
filtração glomerular, na perda de células tubulares renais e no espessamento das paredes
dos túbulos, o que prejudica a capacidade do rim concentrar ou diluir a urina, na perda do
tónus muscular, que pode levar ao incompleto esvaziamento da bexiga, ao maior risco de
infecção do tracto urinário e, no caso dos homens, à hiperplasia benigna da próstata (ver
anexo 7) (4, 58).
Estas mudanças juntamente com a diminuição da massa muscular, da massa óssea,
da percentagem de água no corpo e com o aumento da percentagem de massa gorda (até
cerca dos 70 anos, depois ocorre o inverso) tornam o acto de prescricção médica um
desafio, já que são entraves para a correcta farmacocinética e farmacodinâmica dos
fármacos prescritos (54, 66).
Todas estas alterações criam uma condição fisiológica complexa e são variáveis
de doente para doente. Esta única fisiologia deve ser levada em consideração no paciente
geriátrico (77).
Nesta faixa etária é importante salientar 2 aspectos que são relevantes para
entender as particularidades clínicas do doente idoso: as síndromes geriátricas e o idoso
frágil (106).
Frequentemente os quadros clínicos que ocorrem nos idosos são caracterizados
por uma apresentação atípica e/ou inespecífica da doença que, muitas vezes, não revela
sintomatologia directamente relacionada com a etiologia e é demasiado pobre, sendo
atribuída às mudanças fisiológicas do envelhecimento, à redução da reserva funcional e
à fragilidade (70). Algumas destas manifestações e apresentações atípicas, denominadas
síndromes geriátricos, constituem problemas de saúde muito prevalentes em idades
avançadas, caracterizando-se por já não serem específicas de certos órgãos e sistemas,
com origem multifactorial e que podem ser precipitadas por um episódio agudo, que por
24
si só, nesta faixa etária, é um factor de mau prognóstico, de morbilidade, de
institucionalização e de mortalidade (70). As síndromes geriátricas mais comuns são:
deficiência cognitiva e delírio, depressão, instabilidade postural e quedas, deterioração
funcional, úlceras de pressão, incontinência, obstipação e desnutrição (20, 93). Uma vez
que, por um lado, múltiplos factores fisiológicos subjacentes são transversais e
contribuem para a apresentação do quadro clínico, e, por outro, múltiplos sistemas de
órgãos estão envolvidos, com esta presença de sintomas não claramente relacionados à
lesão patológica, torna-se urgente o reconhecimento destas síndromes geriátricas ao
olharmos para o doente e na, posterior tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas,
não esquecendo as restantes patologias e as suas interacções (20, 93). Só assim é possível
fazermos uma abordagem completa e correcta do doente idoso (ver imagem 11).
Adicionalmente, para entendermos melhor o específico estado de saúde do idoso
é necessário, também perceber o conceito de idoso frágil. Esta fragilidade envolve a
alteração de múltiplos domínios: físico, psicológico, funcional, emocional e social. Esta
condição multidimensional é caracterizada por um estado de vulnerabilidade acrescida e
de perda de resistência a episódios de stress, mesmo sendo estes mínimos, que
desencadeiam alterações desproporcionais no estado de saúde (46). Tal como as
síndromes, a fragilidade ocorre como consequência do declínio, ao longo da vida, das
reservas homeostáticas e funcionais, que levam a uma disfunção nos diversos sistemas
orgânicos, na resposta dos sistemas de defesa e na resposta das medidas terapêuticas, de
reabilitação e de interacção com o meio (70). A sua avaliação é útil no campo da Geriatria,
já que a sua detecção precoce permite uma melhor gerência de diferentes intervenções e
na recuperação. Para ser considerado frágil, o idoso deve ter 3 ou mais das seguintes
características:
- Reduzida actividade física;
Fig.11: A relação entre os factores de risco, as síndromes geriátricas e consequências, 2015 (20)
25
- Fraqueza muscular, sendo avaliada pelo índice de massa corporal de acordo com
o sexo;
- Desempenho lento, de acordo com a avaliação do tempo da marcha de 4,6 m;
- Fadiga ou exaustão, expressada pelo cansaço sentido pelo idoso;
- Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou > 5% do peso corporal no período de
1 ano (23, 77).
Importa salientar que existem diversos meios de calcular a fragilidade, no entanto
a mais comumente usada, e acima descrita, é a escala de Fried (23, 70). Se pensarmos
numa infecção simples, que pode causar, num idoso frágil, mais danos ou mesmo a morte,
acrescidas de uma desnutrição e sarcopenia marcadas; em comparação com um indivíduo
da mesma idade “não frágil”, o primeiro apresentará, com maior probabilidade, um
quadro mais grave (66). Assim, tal como as síndromes geriátricas, a fragilidade está
associada a um risco aumentado de eventos adversos para a saúde, tais como:
restabelecimento difícil após a doença, quedas, deficiência, dependência,
institucionalização e morte (58). Posto isto torna-se necessário um modelo de cuidados
que vise maximizar a detecção e a função de doentes frágeis para implementação de
protocolos/tratamentos que evitem este processo e as suas consequências, com o
consequente benefício para o paciente e para o sistema de saúde.
26
Patologia Otorrinolaringológica Geriátrica, Tontura e Vertigem
Muitas vezes, é difícil distinguir as mudanças do envelhecimento fisiológico, na
componente otorrinolaringológica, de outros factores contribuintes, como o tabaco, fontes
ambientais de ruído, drogas ototóxicas e doenças de risco como a diabetes, a
arteriosclerose e a hipertensão.
Segundo estudos, as causas mais comuns das visitas de pacientes geriátricos à
consulta de ORL devem-se a queixas de distúrbios, do ouvido e da audição, epistaxis,
distúrbios do equilíbrio, patologias da faringe e traumatismo da cabeça e da face (75). Por
sua vez quando se olhava para o motivo das visitas ao SU, as mais comuns devem-se a
epistaxis, distúrbios do equilíbrio, traumatismo da cabeça e da face e queixas relacionadas
com a deglutição (26).
Relativamente à patologia nasossinusal é de salientar:
- distúrbios na permeabilidade nasal, causados pela obstrução de anomalias
anatómicas que se vão gerando, pelas mudanças gravitacionais do nariz com a idade, já
que a ponta nasal projecta-se no sentido anteroinferior e o órgão alonga-se e estreita-se.
Como consequência, ocorre estreitamento da válvula nasal, área de maior resistência no
nariz, dificultando o fluxo aéreo, o que se traduz em obstrução nasal; o ângulo entre a
columela nasal e o lábio superior diminui porque a pele fica mais laxa e a cartilagem das
asas nasais dilata e perde a firmeza. A obstrução nasal é possível se a queda é significativa
ou se as cartilagens alares se fecham contra o septo durante a inspiração; pela obstrução
bilateral devido a rinite alérgica e vasomotora, por disfunção do SNA com predomínio
parassimpático, ou pela obstrução unilateral devido a tumefacção nasal ou pólipos. Estes
últimos, se associados a hemorragia podem ser devidos a neoplasia dos seios ou do nariz
(2, 42, 56);
- epistaxis associada à secura nasal, já que com a idade a mucosa vai-se tornando
mais fina, o número e tamanho das fibras elásticas e a quantidade do tecido submucoso
diminuem e as estruturas secretoras do muco atrofiam, com a consequente diminuição na
produção desta substância; e à fragilidade capilar, agravada por crises hipertensivas,
arteriosclerose e toma de anticoagulantes e de antiagregantes, tornam a epistaxis
relativamente comum nos idosos (2, 42, 94);
27
- rinofima, em que o aumento do número de glândulas sebáceas do tecido conjuntivo da
pele do nariz traduz-se em queixas de rosácea e hipertrofia da ponta nasal (2, 42).
Quanto à patologia da orofaringe não devemos esquecer que a grande maioria dos
idosos apresenta prótese dentária, o que poderá contribuir para quadros de queilite angular
e granuloma da prótese dentária, seja por má adaptação da mesma com consequente
defeituosa oclusão da mordida, bem como por traumatismo local recorrente, da prótese,
com irritação da mucosa (14, 33). Além disso a disfagia é muito comum, normalmente
associada a transtorno neuromusculares com origem em patologia do sistema nervosos
central (ELA, Parkinson e AVC) e também por distúrbios na deglutição que resultam em
corpos estranhos na via digestiva alta, como espinhas de peixe, ossos ou impactação
alimentar. E, por fim, a faringite crónica que se expressa por uma constante sensação de
corpo estranho faríngeo com pigarrear e tentativas de “escarrar” e, que à observação
constata-se a mucosa da parede posterior da faringe seca, brilhante e com muco espesso
aderente à mesma (76).
Quanto à laringe é frequente a:
- laringite atrófica ou presbifonia. Com a idade há uma degeneração atrófica das
cordas vocais e uma perda de tónus do músculo tirearitenóideo, resultando, por parte do
doente, num cansaço na fonação e por uma voz debilitada, trémula e aguda. A qualidade
da voz piora pela curvatura das cordas vocais, devido à diminuição da elasticidade e
massa muscular, com a formação de uma fenda entre as duas cordas durante a fonação
(cordas em adução) (42);
- laringite por refluxo, ou seja, a inflamação da laringe devido ao refluxo gástrico
nocturno. Esta pode ser secundária à doença do refluxo gastroesofágico (GERD) já que
nesta faixa etária são mais prováveis as anomalias do peristaltismo esofágico e a
diminuição do tónus do esfíncter esofágico inferior (42).
O correcto funcionamento da audição depende da integração de três componentes:
a periférica, compreendendo o ouvido externo, o ouvido médio e o ouvido interno; a
neurossensitiva, englobando o nervo vestíbulo-coclear; e a central, correspondendo ao
tronco cerebral e ao córtex (72).
Com o envelhecimento, há uma série de processos estruturais e fisiopatológicos
associados a alterações nos componentes funcionais do ouvido. As alterações incluem:
28
- no ouvido externo ocorre um espessamento do tambor da orelha, as paredes do
canal tornam-se mais finas com a idade e a sua pele fica mais seca, o que contribui para
o prurido; há uma diminuição do número de glândulas ceruminosas e diminuição da
actividade do suor apócrino, permitindo que o cerúmen seque e se acumule formando
rolhões. A impactação de cerúmen é a causa mais comum de perda auditiva reversível
nos idosos (72, 82, 94);
- no ouvido médio ocorrem alterações dos músculos e das articulações entre os
ossículos, sendo que a cartilagem torna-se mais fina, desgastada, com perda de espaço
articular, e por vezes cria calcificação. No entanto estas alterações artríticas não
interferem na audição (72, 82, 94);
- no ouvido interno as alterações relacionadas com a idade produzem uma
diminuição nas funções auditivas e vestibulares (ver anexo 8) (12). Das alterações
degenerativas salienta-se: rigidez da corrente ossicular, desgaste e endurecimento da
membrana timpânica, com aumento da espessura e largura, diminuição do número das
células ciliadas e das células ganglionares do núcleo coclear, com degeneração do oitavo
nervo e dos neurónios do centro medular, resultando numa perda auditiva
neurossensorial, bilateral e simétrica, lentamente progressiva que é mais predominante
em altas frequências, a denominada presbiacusia (ver anexo 9) (5, 12). Esta é o tipo mais
comum de deficiência auditiva nos idosos, sendo devida ao envelhecimento e que pode
conduzir a uma série de dificuldades na comunicação oral, bem como, muito
frequentemente, na relação familiar e social (16). Todo o funcionamento auditivo que
envolve não só o "ouvir", mas a compreensão do que é "ouvido" fica comprometido (82).
Juntamente há influência de outros sistemas, como o metabólico, já que várias
anormalidades metabólicas podem resultar na perda de audição neurossensorial (56). A
diabetes altera a fisiologia dos pequenos vasos, que pode resultar na isquémia coclear.
Outras causas incluem hipo / hipertiroidismo, sífilis, anemia, distúrbios nos leucócitos
(105). Adicionalmente a iatrogenia também é importante. Lesões no ouvido interno
podem resultar na perda de audição e podem ocorrer durante procedimentos cirúrgicos,
após radioterapia ou medicação, pelos efeitos colaterais ototóxicos, especialmente os
aminoglicosídeos, salicilatos, NSAIDs (naproxeno, ibuprofeno e diclofenac), diuréticos
(furosemida e ácido etacrínico) e agentes quimioterapêuticos (bleomicina, cisplatina,
vinblastina e metotrexato) (ver anexo 10) (56).
29
Acufenos são percepções auditivas que não correspondem a um som ou ruído
externo, mas que é visto como vindo de dentro do ouvido, de ambos, de dentro da cabeça
ou na proximidade desta, na ausência de uma fonte externa; podem ser contínuos ou
intermitentes (27, 69). Existem dois tipos distintivos de acufenos: subjectivos e
objectivos. Os subjectivos são causados por actividade neural anormal gerada no ouvido,
no nervo auditivo ou no SNC, que não é evocada pelo som e é audível apenas para o
indivíduo afectado (9, 68, 78). Os objectivos são causados por sons gerados no corpo e
são claramente audíveis para a pessoa afectada e para o ouvinte. Estes são sons criados
em algum lugar do corpo e geralmente são de causa muscular ou vascular (9, 68, 78). A
fisiopatologia fundamental dos acufenos subjectivos, ainda não é clara, existindo várias
formas de acufenos subjectivos, sendo que na maioria das vezes resultam de anomalias
do sistema auditivo, frequentemente de etiologia inexplicada (68). Foi proposto que as
alterações estejam nas vias auditivas, no córtex auditivo e/ou no sistema límbico
emocional, e que o seu envolvimento pode explicar alguns dos sintomas como a fonofobia
e sintomas depressivos (62). Podem estar associados à perda auditiva neurossensorial,
medicamentos ototóxicos, infecção, isquémia vascular ou neuroma acústico (78). Os
acufenos pulsáteis são geralmente de natureza vascular e requerem uma investigação mais
elaborada. É importante notar a importância de factores como, a ansiedade ou a depressão
que colocam o paciente numa pior situação para tolerar o quadro (78).
A incidência de outros distúrbios otológicos, como a otite externa, otite média
serosa, otite crónica supurativa, perfuração timpânica, o colesteatoma, a otosclerose e os
tumores benignos, paragangliomas e o neuroma acústico, são semelhantes nas pessoas
idosas e nas mais jovens. No entanto, os tumores malignos, o carcinoma de células
escamosas e o carcinoma basocelular do ouvido, tendem a ser mais frequentes nos idosos
(42).
O sistema vestibular também é afetado pelo envelhecimento com mudanças
degenerativas em toda a sua via. Com a idade ocorre um declínio de 20% nas células
ciliares do sáculo e utrículo e uma redução de 40% nas células ciliares dos canais
semicirculares (81). Juntamente ocorrem alterações degenerativas nas máculas otolíticas,
na integridade estrutural do nervo vestibular (perda de 25% do número de neurónios
vestibulares ao nível do gânglio de Scarpa, e de neurónios vestibulares nos núcleos
vestibulares do tronco cerebral), redução do fluxo sanguíneo ao nível da
microvascularização do ouvido interno e redução do RVO bilateral (81). A alteração do
30
equilíbrio produzida pelas mudanças degenerativas no receptor vestibular é chamada
presbivertigem e a alteração do equilíbrio, consequente das alterações nos diversos
sistemas que participam na sua manutenção chamamos presbiataxia (79). Ambas são um
desequilíbrio derivado à idade quando não é observada outra condição patológica (79).
Mas, importa compreender como é composta a fisiologia do equilíbrio e o papel
do sistema vestibular.
O equilíbrio é uma função complexa pela qual o indivíduo não cai, conhece o seu
lugar no espaço e é capaz de manter uma posição erecta, durante a marcha e a
bipedestação (79). Este está dependente dos inputs sensoriais dos sistemas visual,
vestibular e proprioceptivo, da sua integração ao nível do SNC (cerebelo, sistema reticular
e sistema extrapiramidal) com posterior geracção de acção pelas eferências para os
sistemas nervoso periférico, muscular e osteoarticular (ver figura 12) (95).
- Sistema visual: informa-nos sobre a nossa posição corporal e situação no espaço
com os movimentos. Este sistema não só nos proporciona uma estrutura visual do
ambiente envolvente, como também nos oferece informações críticas sobre a nossa
localização espacial em relação aos objetos, calculando a sua distância. Assim, uma vez
começada a movimentação no espaço, a visão ajuda-nos a realizá-la de uma forma segura,
antecipando mudanças na superfície que pisamos e evitando os obstáculos no nosso
percurso (95).
- Sistema vestibular: composto pelo periférico (SVP) e o central (SVC), fornece
informações ao sistema nervoso central (SNC), através dos órgãos otolíticos, o utrículo e
o sáculo, e dos canais semicirculares, transformando as forças associadas à aceleração da
cabeça em potenciais de acção, produzindo consciência da posição da cabeça no espaço
(orientação) e reflexos motores para a estabilidade postural e ocular (ver figura 13) (87).
Fig.12: Esquema dos mecanismos implicados no equilíbrio (95)
31
No ouvido interno encontramos o labirinto, composto por uma parte óssea,
externa, e por uma parte membranosa, interna. No meio destas 2 estrutras encontra-se a
perilinfa, com características semelhantes ao líquor. No interior do labirinto membranoso,
por sua vez, encontra-se a endolinfa, com características semelhantes ao liquido
intracelular. Podemos também dividir, o labirinto, em 2 porções: a anterior, contendo a
cóclea e relacionada com a audição, que não irei abordar; e a posterior, contendo os canais
semicirculares e o vestíbulo. Esta última porção é a porção relacionada com o equilíbrio
corporal (5, 16).
O vestíbulo é constituído pelo utrículo e pelo sáculo, diferenciando-se, em mácula,
especificamente, utricular ou lápilus, e, sacular ou rágata, respectivamente, como órgãos
sensoriais. A lápilus, quase horizontal, desempenha um papel importante na determinação
da orientação da cabeça quando a pessoa está em ortostatismo. Enquanto, a rágata está
localizada no plano vertical e é importante para o equilíbrio quando a pessoa está em
decúbito (1, 5, 72).
As máculas, utricular e sacular, apresentam células ciliadas sensitivas cobertas por
uma camada gelatinosa, na qual estão mergulhados os otólitos, formações de carbonato
de cálcio. Estas células projectam os seus cílios para dentro da camada gelatinosa. Assim,
Fig.13: Representação da anatomia do sistema vestíbulo-coclear (87)
32
mediante a movimentação ou mudança de orientação, o peso dos otólitos inclinará os
cílios na direção da força de gravidade, provocando a sua deslocação (1). O utrículo e o
sáculo encarregam-se de informar a posição da cabeça em respeito ao plano horizontal e
vertical; respondem à aceleração linear e enviam constantemente impulsos aos núcleos
vestibulares, de maneira que mesmo que a cabeça esteja numa posição estática tenhamos
informações da sua posição no espaço. Se movimentarmos a cabeça para a esquerda, dá-
se: um deslocamento dos otólitos na direcção contrária e, consequentemente, dos
estereocilios em relação aos cinocilios, ocorrendo um aumento dos estímulos nervosos
aferentes nesse lado e uma diminuição no lado contralateral, que neste caso seria o direito
(1, 5).
Por sua vez, os canais semicirculares monitorizam a aceleração angular (1). Os
canais semicirculares são três pequenos canais interconectados, dispostos posteriorrmente
ao vestíbulo, com calibres semelhantes que iniciam e terminam neste (87). Podemos
dividi-los em 2 verticais (anterior/superior e posterior) e em 1 horizontal (ou lateral). Os
2 canais verticais são sensíveis à movimentação cefálica em rotação para cima e para
baixo, e os canais laterais são sensíveis à movimentação cefálica em rotação horizontal.
Estão colocados espacialmente de forma a serem pares sinérgicos: os 2 canais lateriais
entre si; o canal anterior direito com o canal posterior esquerdo; e o canal anterior
esquerdo com o canal posterior direito. Assim, são criados ângulos, quase rectos, uns com
os outros, aproximando-se um deles do plano transversal, outro do plano frontal e o último
do plano sagital. Esta disposição permite detectar o movimento em todas as direções (5).
O órgão sensorial destes é a cúpula encontrando-se dentro das ampolas (cada canal
semicircular possui 1 ampola em 1 das suas 2 extremidades). A cúpula, que se trata de
uma substância gelatinosa e, que “banha” as células ciliadas, altamente diferenciadas, na
função sensitiva, forma, com estas células, a crista ampular. Por sua vez, cada célula
possui vários estereocilios e 1 cinocilio. As suas movimentações permitem a percepção
dos movimentos rotatórios (1).
Quando ocorre um movimento da cabeça, a endolinfa como que gira na direcção
contrária ao movimento, pela inércia, acabando por ficar parada. Esta situação provoca o
deslocamento da cúpula e, consequentemente, o deslocamento dos cílios (72).
As cúpulas diferenciam-se das máculas, uma vez que não enviam
continuadamente informação aos núcleos nervosos, senão quando é gerada uma
33
aceleração angular, ou seja, quando a cabeça gira sobre um eixo. Quando a cabeça se
move numa dada direção, a endolinfa (liquido presente na ampola) não se move à mesma
velocidade que os canais semicirculares, essa diferença provoca a deslocação da cúpula
numa direção oposta à do movimento da cabeça, produzindo um movimento relativo entre
a cúpula e a endolinfa (1, 5, 72).
- Sistema propioceptivo: permite a percepção constante do movimento e a
apreciação da posição do segmento corporal relativamente a outro, procedendo dos
músculos, tendões, articulações e ligamentos (79, 95).
Logo, a informação dos receptores sensoriais no aparelho vestibular interage com
informação visual e somatossensorial para produzir o alinhamento correto do corpo e do
controle postural (ver figura 14) (79).
A integração e o processamento central da informação sensorial é o segundo passo
fisiológico (72). Pode ser considerado como a configuração da resposta postural e
“procura” a localização do centro de gravidade, organizando de forma adaptativa a
resposta ao estímulo através da pré-programação de estratégias sensoriomotoras posturais
(79). Estas baseiam-se nas condições biomecânicas do corpo, na informação sensorial
disponível, no contexto ambiental e nas experiências-respostas anteriores, já
experimentadas e aprendidas (5, 95).
34
O nervo vestibular possui dois ramos: o ramo superior, proveniente do utrículo e
dos ductos semicirculares superior e lateral; e o ramo inferior, proveniente do sáculo e do
ducto semicircular posterior. Ambos os ramos possuem os seus corpos celulares no
gânglio de Scarpa, próximo do meato acústico interno. Seguidamente, o nervo vestibular
une-se ao nervo coclear para formar o nervo vestíbulo-coclear. Este, exclusivamente
sensitivo, atravessa o meato acústico interno, penetrando na ponte, no ângulo ponto-
cerebelar. As fibras sensitivas seguem em direção aos núcleos vestibulares da ponte (72,
79).
As fibras provenientes do ramo vestibular do VII par projetam-se principalmente
sobre os núcleos vestibulares principais ipsilaterais, existindo relações estreitas com
diversas estruturas centrais como o cerebelo, a formação reticular, os tubérculos
quadrigeminais, o tálamo e o córtex cerebral. Estes centros vestibulares também se
conectam com os núcleos contralaterais, através das fibras comissurais, com os centros
Fig.14: Modelo dinâmico do equilíbrio (79)
35
medulares e os núcleos oculomotores, constituindo suporte anatómico dos reflexos
vestíbulo-espinhais e vestíbulo-oculares (ver anexo 11) (72, 79).
Estes reflexos ou respostas estereotipadas são movimentos oculares e respostas
posturais compensatórios, durante os movimentos da cabeça, estimulando os receptores
labirínticos, e que ajudam a resolver informações conflituosas das imagens visuais e do
movimento real:
- Reflexos envolvidos na estabilização da cabeça no espaço: os reflexos vestíbulo-
espinhal e vestibulo-cervical (1, 72);
- Reflexos envolvidos na estabilização do olho no espaço: os reflexos vestíbulo-
oculares (RVO ou VOR), reflexo optocinético, reflexo cervico-ocular e do seguimento
lento ou de perseguição (1, 72).
Estima-se que dos 40 para os 93 anos dá-se uma perda neuronal de 3% por década
(81). As mudanças relacionadas com a idade na morfologia do sistema vestibular
correspondem a alterações na função vestibular e que se podem observar através de testes
calóricos, ou seja, colocar em contacto o canal auditivo com água quente ou fria e
examinar as respostas oculares (79). Pacientes jovens respondem com movimentos
oculares involuntários de alta frequência e de grande amplitude em comparação com as
pessoas com mais de 60 anos. As mudanças relacionadas com a idade no sistema
vestíbulo-espinhal são mais difíceis de avaliar devido à sobreposição proeminente da
função de outras vias sensorio-motoras. Não está claro se estas mudanças reflectem uma
alteração na integridade do labirinto, na modulação diminuída do SNC ou nas alterações
vasculares (79, 81).
Mas sabemos que uma grande consequência destas degenerações no sistema
vestibular é o desequilíbrio, e a literatura sugere que, este pode ser atribuído ao
envelhecimento normal do sistema vestibular, além de outros factores, que incluem
patologia vestibular, mudanças nos outros sistemas sensoriais, intervenientes na fisiologia
do equilíbrio e mudanças no sistema motor (81, 92).
As alterações do equilíbrio no idoso podem ter origem no próprio ouvido interno,
após infecções virais e/ou pós-trauma, mas deve-se estar atento às múltiplas doenças que
o idoso pode apresentar em associação à polifarmácia (60). Assim a perda de equilíbrio
corporal pode-se tratar de uma síndrome geriátrica com múltiplos factores de risco e que
36
representam a deterioração ou patologias associadas a todos os órgãos envolvidos nesta
função (74). Sabe-se que uma das consequências próprias do envelhecimento é a perda
da plasticidade, pelo que se compreende que a função do equilíbrio do idoso esteja
alterada, ou seja, nestes doentes, a organização sensorial, que é a capacidade do SNC
selecionar as informações importantes e apropriadas para orquestrarem os movimentos
corporais, encontra-se danificada (81). Se no adulto jovem, a estabilidade postural, que
se trata de respostas rápidas automáticas pré-programada e de movimentos lentos
contínuos, dependentes de inputs internos e externos, do feedback visual, vestibular e
proprioceptivo, ocorre em plenitude, nos idosos o mesmo já não ocorre (92). Juntamente
com as restantes limitações: como alteração da marcha, que vai colocando o tronco em
ligeira anteflexão, flexão dos membros superiores e inferiores, oscilação diminuída dos
braços durante a marcha; envelhecimento do sistema proprioceptivo, com declínio da
detecção dos limiares de vibração e pressão, afectando a informação táctil dos pés em
contacto com o chão, e consequentemente, a capacidade de detecção da posição e do
movimento articular; envelhecimento do sistema visual, com redução da acuidade visual,
da profundidade e contraste, de acomodação e adaptação ao escuro; do sistema
vestibulococlear e do sistema musculoesquelético torna-se evidente a complexidade deste
processo (51).
Certas doenças cardiovasculares também são mais comuns em pacientes idosos e
podem-se manifestar sob a forma de tontura e/ou vertigem (91). Por outro lado, uma
maior prevalência de hipotensão ortostática é encontrada nestes pacientes, provavelmente
devido a uma maior sensibilidade dos barorreceptores, além do uso inadequado de
medicação hemodinâmica (7, 91). Com a idade também há alterações endócrinas e
hidroeletrolíticas, consequentemente, a diabetes tipo 2 ou alterações no sistema renina-
angiotensina-aldosterona podem precipitar por diferentes mecanismos o aparecimento do
desequilíbrio (60, 81).
Apesar de identificarmos alterações fisiológicas a nível vestibular e nos restantes
órgãos sensitivos nos idosos, o resultado destas no desequilíbrio e na instabilidade ainda
é mal compreendido (92, 99). Pensa-se que a disfunção vestibular associada ao
envelhecimento, e que nos jovens não afecta o equilíbrio, originaa sinais e sintomas no
idoso, dado que, em associação há um compromisso dos restantes órgãos e sistemas e
comorbilidades envolvidos neste processo (71).
37
A vertigem designa-se como a sensação ilusória de movimento corporal, do
próprio individuo (vertigem interna) ou do ambiente circundante (vertigem externa). A
vertigem pode também ser rotatória (falsa sensação de rotação) ou não rotatória (falsa
sensação de balanço, oscilação, inclinação) (1). Já a tontura é a desorientação espacial,
sem sensação de movimento, ou seja, um conflicto de informações do sistema visual,
vestibular e somato-sensorial, provocando uma perturbação da orientação espacial.
Sensações como fraqueza geral, cabeça leve, iminente perda de consciência, podem
ocorrer numa pré-síncope, hipotensão, problemas cardíacos, anemia, hipoglicemia,
fármacos, etc. Outra sensação que pode ser confundida com a vertigem é a sensação de
desequilíbrio. Esta é a perda de equilíbrio corporal experimentada na marcha, em
ortostatismo, e que cessa com o decúbito, ou seja, sensação de instabilidade e queda (7,
48, 72). A distinção da tontura, também não é fácil, nos quadros de grande ansiedade ou
quando a tontura ocorre num contexto de uma doença psiquiátrica (48, 72). Torna-se
assim imperativo distinguir vertigem de tontura: a tontura é uma designação genérica, um
sintoma mais inespecífico e com um grande espectro diagnóstico que engloba todas as
situações onde ocorre um distúrbio das relações do indivíduo com o espaço, devendo as
vertigens ser consideradas uma forma particular de tontura. Em suma, a sensação de
tontura pode esta presente: na vertigem, na pré-síncope, no desequilíbrio, como efeito
adversos de fármacos e/ou associada a problemas psíquicos ou distúrbios orgânicos.
De um modo geral, a vertigen integra-se num vasto conjunto de perturbações,
ditas vestibulares, que são muito comuns; e que pode resultar de uma lesão ao nível do
ouvido interno, dos seus receptores periféricos, das vias que conduzem as informações
recolhidas ou ao nível dos centros do SNC que processam essa informação. As
perturbações da visão e da sensibilidade propriocetiva, existente no sistema
musculoesquelético e osteoarticular, podem também provocar tonturas cuja distinção das
vertigens pode ser muito difícil (48).
A vertigem é muitas vezes dividida em vertigem periférica e vertigem central (ver
figura 15) (15). Por vezes também existem casos mistos, em que se devem a modificações
de aferências e zonas de integração. As causas centrais são menos comuns do que as
causas periféricas, no entanto, podem ocorrer, especialmente nesta faixa etária, em
associação com outros défices do tronco (43).
38
Devido ao seu significado clínico e terapêutico, o diagnóstico diferencial entre
vertigem de origem periférica e de origem central é obrigatório. Portanto as causas
periféricas resultam da disfunção do órgão final vestibular: canais semicirculares,
utrículo, sáculo e oitavo nervo. As causas centrais são causadas pelo envolvimento das
vias vestibulares que se espalham dos núcleos vestibulares na medula para as porções
vestibulares do cerebelo, núcleos oculomotores, para os centros de integração no
mesencéfalo, tálamo e as áreas corticais vestibulares multissensoriais no córtex
temporoparietal (92).
Assim, na vertigem devemos incidir nas queixas que o paciente nos dá e fazer uma
anamnese completa é muito importante com uma descrição detalhada dos sintomas,
duração, frequência, história otológica, sintomas associados, factores desencadeantes
para seguidamente fazer um correcto diagnóstico (90). Por vezes a complexidade e os
sintomas compartilhados entre estas duas entidades sindrómicas tornam difícil incluir o
paciente em uma categoria ou outra (ver figura 16) (42).
Fig.15: Classificação das vertigens periféricas (esquerda) e das vertigens centrais (direita) (15)
39
A investigação da etiologia da vertigem passa sempre por:
a) Anamnese Rigorosa:
- Orientação temporal sobre o aparecimento da primeira crise e descrição
detalhada da mesma. Não só é importante saber quando surgiram os primeiros sintomas,
mas também para entender se realmente era uma crise vertiginosa ou outra alteração não
dependente do sistema vestibular, como tontura pré-sincopa, ansiedade, hipoglicemia,
deficiências visuais e assim por diante (24, 36, 90);
- Frequência: a vertigem de Ménière e a tontura paroxística caracteristicamente se
manifestam com intermitência. No entanto, a vertigem central tem crises contínuas, assim
como a neuronite vestibular. É interessante observar como a neurite vestibular ocorre
apenas uma vez na vida e que a vertigem de Ménière é tão recorrente (24, 36, 90);
- Duração: é muito importante conhecer a duração da crise vertiginosa e
diferenciá-la da fase pós-crítica. As crises podem durar alguns segundos, como a vertigem
posicional. A vertigem na síndrome de Ménière dura quase sempre algumas horas,
enquanto a relacionada à neurite vestibular pode durar alguns dias. Quando a tontura é
persistente deve-se pensar em vestibulotoxicidade por fármacos, problemas neurológicos
fixos e tumores do SNC (24, 36, 90);
Fig.16: Diferenças entre vertigens periféricas e vertigens centrais (42)
40
- Intensidade: descreve a interferência da vertigem na qualidade de vida e no
desenvolvimento das actividades diárias por parte do paciente. Esta fornece uma
avaliação qualitativa da vertigem, além de orientar a eficácia do tratamento (24, 36, 90);
- Fatores desencadeantes e de alívio: posicional, movimentação cefálica, estímulo
visual e/ou auditivo, valsalva, estímulo ortostático, exercício (24, 36, 90);
- Sintomas associados: sintomas neurovegetativos (náuseas, vómitos, sudorese,
palidez, taquicardia), sintomas otológicos (perda auditiva, acufenos, plenitude auricular),
sintomas posturais (desiquilibrio, sensação de queda iminente, queda), sintomas
vestíbulo-visuais (oscilopsia, atraso visual, visão borrada), cefaleia, perda de consciência.
O envolvimento vertiginoso periférico é frequentemente acompanhado de sintomas
otológicos, enquanto nas formas centrais, são identificados sintomas como diplopia,
disartria, disfagia, dismetria e ataxia (24, 36, 90).
- Horários e/ou alimentos preferenciais
- Antecedentes pessoais e familiares: hipertensão arterial, arteriosclerose, arritmia,
dislipidemia, hipotiroidismo, medicação habitual, traumatismos;
b) Exames otorrinolaringológico e neurológico detalhados:
- Otoscopia: mediante a otoscopia é possível valorizar o estado das estructuras do
ouvido médio e externo, juntamente o estado da pele dessa zona para, descartando assim
possíveis infecções, inflamações, obstruções e malformações (8, 12, 16);
- Audiometria tonal: o estudo auditivo realiza-se mediante uma audiometria tonal,
que nos fornece uma valiosa informação sobre o estado da cóclea, que com as provas de
Rinne e Weber para descartar uma anomalia de condução ou neurossensorial. No primeiro
caso o Rinne do lado afectado é positivo e o Weber no lado saudável é lateralizado. Por
sua vez no segundo caso reconhece-se um Rinne negativo e um Weber lateralizado no
lado afectado (8, 12, 16);
- Avaliação do reflexo vestíbulo-ocular (RVO): definido como sucessão de
oscilações rítmicas e involuntárias dos olhos, com uma fase lenta e rápida. É realizada
com a olho nu ou com óculos Frenzel (bloqueiam o efeito inibidor da fixação ocular) e
são descritas a direcção (fornecida pela fase rápida), os graus (I a III) e as características
do nistagmo observado. A pessoa é convidada a olhar, durante cerca de 20 segundos, para
o centro, para a direita e para a esquerda. A avaliação do nistagmo deve incluir pesquisa
41
de nistagmo posicional (caso da VPPB com recurso às manobras de Dix-Hallpike e Head
Roull), calibração e movimentos sacádicos fixos e aleatórios, pesquisa do nistagmo
espontâneo, nistagmo de head shake, head impulse test (HIT), pesquisa do rastreio
pendular vertical e horizontal, pesquisa do nistagmo optocinético, pesquisa do nistagmo
pós-calórico, nistagmo pós-rotatório (prova de Bárány) e o teste de Skew, incluído assim
também a avaliação dos reflexos oculo-motores. Além disso também estão disponíveis
equipamentos próprios para registro das provas, como electronistagmografia (ENG),
vectoeletronistagmografia (VENG) e videonistagmografia. (ver figura 17) (8, 56);
- Avaliação da marcha e do equilíbrio corporal: os testes para o estudo da ataxia e
do reflexo vestibulospinhal são: o teste da marcha com os olhos abertos e fechados, o
teste de Romberg clássico e sensibilizado, a prova dos braços estendidos, teste de Fukuda
ou de Unterberger e teste de Babinski-Weil (8, 10, 24, 34);
Fig.17: Algoritmo da Vertigem (56)
42
- Valorização da sensibilidade intersegmentária (24, 90);
- Avaliação dos pares cranianos (especialmente da função cerebelar): as provas
antes mencionadas complementam-se com estas (36).
Podem ser necessários mais ECD, como a posturografia dinâmica
computadorizada (PDC), que por base tem 2 testes: o Sensory Organization Test (SOT),
que nos informa a respeito da organização sensorial e o Motor Control Test (MCT), que
nos permite avaliar a intensidade e coordenação da resposta motora aos estímulos
recebidos na postura ortostática. De igual maneira, deve-se valorizar o estado mental do
paciente, o seu estado de alerta, a sua orientação temporo-espacial e o estado da sua
memória, olhando para o doente como um todo (13).
Na elaboração da história clínica, lembrar que quando o paciente usa o termo
vertigem, em muitas ocasiões não é realmente um problema do aparelho vestibular, mas
a expressão de outros desconfortos especialmente relacionados com outros problemas,
como ansiedade, depressão, confusão, desorientação, efeitos e interacções
medicamentosas e acima de tudo, a “desconexão funcional”. Ao longo da vida, perdem-
se certas habilidades que atenuam a eficácia dos sistemas participantes no equilíbrio. O
exercício escasso, a redução da estimulação física e mental com o isolamento, a dor ou
consequências da depressão originam perda de capacidades que são importantes para
manter o equilíbrio, como a marcha e a mobilidade. Nestes casos, além da avaliação e
tratamento multidimensional, um programa de reeducação e reforço físico com ênfase na
marcha e no equilíbrio oferece resultados muito favoráveis. Esta medida de reabilitação
também é muito útil em casos de vertigem real (99).
A tontura e a vertigem são sintomas descritos como efeitos adversos na maioria
das bulas. Os medicamentos anti-vertiginosos, agentes vasoactivos, tranquilizantes
benzodiazepínicos, anti-convulsivos, neurolépticos e anti-eméticos, indicados para
quadros de labirintopatias, podem deprimir reflexos e aumentar a morbi-mortalidade dos
idosos (51). A polifarmácia aqui também tem um valor etiológico: ansiolíticos, anti-
depressivos, anti-convulsivos, anti-inflamatórios, anti-hipertensores, juntamente à
múltipla patologia do idoso, como o parkinsonismo, epilepsia, insuficiência cardíaca,
arritmia, anemia, infeção em qualquer sistema, desidratação, hipoglicémia, estão
associados a um maior risco de hipotensão postural, disfunção cerebelar, diminuição da
atenção, podendo resultar em quedas. É fundamental salientar que as quedas, como
43
grande consequência das tonturas e vertigens nesta idade, são um espectro ameaçador à
fragilidade e ao equilíbrio metabólico e psicológico conseguidos nesta faixa etária,
frequentemente resultando em fracturas, com indicação cirúrgica de emergência com
recuperação fisioterapêutica dificultosa, frequentemente comprometendo o estado
cognitivo (ver figura 18) (51, 71, 83).
A etiologia de síndrome vertiginosa, em ordem decrescente de importância, crê-
se que seja a seguinte: vertigem posicional benigna, labirintite, doença de Ménière e
outros distúrbios vestibulares (7, 48, 72).
Seguidamente passo a descrer alguns tipos de vertigem periférica, sendo a
patologia mais frequente de vertigem e mais fácil de atribuir responsabilidades
fisiológicas:
1. Vertigem de posicionamento paroxística benigna (VPPB): Forma mais
comum de vertigem na população em geral (e principalmente na população idosa) e
dentro das etiologias periféricas, com um pico de incidência na 60ª e 70ª década, que se
desencadeia com movimentos bruscos do tronco e da cabeça (como o deitar e levantar da
cama, pela hiperextensão cervical e lateralização), resultante de otólitos desalojados no
ouvido interno, produzindo uma super estimulação dos canais semicirculares (11, 36).
Estes desalojam-se das máculas utricular e sacular, depositando-se nos canais
Fig.18: Exemplos de fármacos que frequentemente desencadeiam tontura (51)
44
semicirculares (canalolitíase) ou na cúpula da ampola do canal semicircular
(cupulolitíase) (11, 59). Com as mudanças de posição origina-se uma resposta
desadequada ao estímulo, e por consequência, recebida uma informação não congruente
dos canais semicirculares, percebida como uma falsa percepção, para o cérebro, de
rotação da cabeça, originando a vertigem (36). São episódios bruscos de vertigem de curta
duração, 1 minuto ou menos, e, de acordo com o grau de intensidade, pode estar associada
a sintomas neurovegetativos como náuseas, vómitos e híper sudorese; que se alternam
com períodos de remissão (7, 42). O nistagmo costuma estar presente e o diagnóstico é
confirmado pela sua observação durante a manobra Dix-Hallpike, que estuda o efeito da
aceleração cefálica na endolinfa nos canais verticais (sendo a VPPB do canal semicircular
posterior a mais frequente). O paciente é colocado sentado na maca com a cabeça virada
num angulo de 45º e é deitado rapidamente com a cabeça, fora da maca num ângulo de
30º, primeiro de um lado e depois do outro. O aparecimento do nistagmo, de uma maneira
característica, tem uma latência de alguns segundos e o seu tipo é originado de acordo
com o canal afectado (geotrópico ou apogeotrópico) (36, 61). Também pode ser realizada
a manobra de Semont para o seu diagnóstico e, para a VPPB dos canais laterais é usado
o head roll test. O tratamento passa por manobras reposição dos otólitos, pelos exercícios
de Brandt-Daroff, pela manobra de Semont e a manobra de Epley, frequentemente
efectivos (ver anexos 12 e 13) (22, 42, 61). Adicionalmente, se recorrência mesmo após
estas manobras, podem beneficiar de reabilitação vestibular, supressores vestibulares ou
tratamento cirúrgico (22). Importa salientar que o paciente com VPPB tem risco acrescido
para quedas, expressa insegurança e franca limitação nas suas actividades diárias. O
quadro acomete principalmente pessoas acima dos 50 anos, mas pode ocorrer em jovens,
principalmente após traumas na região cefálica (52, 75).
2. Doença de Ménière: assume-se como uma disfunção degenerativa do ouvido
interno, resultando numa hidropisia endolinfática (excesso de líquido no labirinto
membranoso) (7). A excessiva acumulação de endolinfa, no ouvido interno, interfere na
normal manutenção do equilíbrio e da audição, surgindo, então, a vertigem e os restantes
sintomas. Em alguns casos, pode ocorrer uma distensão do espaço endolinfático levando
à ruptura da membrana, misturando a endolinfa com a perilinfa. Não é tão comum como
a VPPB, mas é uma causa das clássicas crises intensas de vertigem, recorrentes,
espontâneas e com duração de horas; acufenos, plenitude auricular e hipoacusia
neurossensorial. Estas podem estar associadas a sintomas neurovegetativos intensos (7,
45
42). Juntamente há uma perda progressiva de audição entre as crises, que em contraste
com a presbiacusia, a doença de Ménière geralmente causa perda auditiva de baixa
frequência. Os critérios de diagnóstico propostos pela Academia Americana de
Otorrinolaringologia e Cirurgia da Cabeça e Pescoço (AAO-HNS) requerem o seguinte:
dois episódios espontâneos de vertigem rotacional com pelo menos 20 minutos até 12h,
confirmação audiométrica da perda auditiva neurossensorial, acufenos e / ou percepção
plenitude auricular. O tratamento proposto passa pela modificação do estilo de vida
(ingestão limitada de sal, cafeína, nicotina e álcool); uso de diuréticos e da betahistina;
controlo da vertigem com supressores vestibulares; e, nos casos resistentes, técnicas
invasivas, como gentamicina intratimpânica, descompressão do saco endolinfático,
labirintectomia e neurectomia vestibular (56, 72, 79).
3. Nevrite vestibular: Inflamação do ramo vestibular do nervo vestibulococlear
ou do gânglio de Scarpa, geralmente resultado de uma infecção viral do ouvido interno
ou sistémica (herpes, gripe, sarampo, hepatite). Caracteriza-se por um quadro agudo de
vertigem, com duração de dias, com sintomas neurovegetativos (náuseas, vómitos) e sem
sintomas auditivos. O seu tratamento é sintomático, como anti-inflamatórios, sendo um
processo auto-limitado. Normalmente resolve-se em dias a semanas, mas se os sintomas
forem prolongados pode ser necessário reabilitação vestibular (42, 56, 67).
4. Labirintite: é uma inflamação do labirinto que afecta ambos os ramos do nervo
vestibulococlear, geralmente precedido por uma infecção viral ou bacteriana ou de
etiologia tóxica, traumática ou autoimune e extremamente rara. Apresenta-se com
vertigem intensa, náuseas, vómitos, acufenos, e perda de audição neurossensorial. O
quadro mais grave é a labirintite bacteriana supurativa secundária a otite média com
fístula perilinfática, sendo a causa mais comum da fístula, o colesteatoma. O seu
tratamento resulta em medidas sintomáticas e sedativos labirínticos (por exemplo,
meclizina) podem ser úteis (42, 56, 67).
5. Paresia vestibular bilateral: apresenta-se com oscilopsia, ataxia e leve
vertigem. Pacientes típicos são aqueles tratados recentemente por uma infecção grave,
mais frequentemente osteomielite ou peritonite. A infecção é tratada por várias semanas
com um antibiótico ototóxico (da qual a gentamicina é a mais comumente encontrado).
Os medicamentos que reduzem os sintomas de outras formas de vertigem otológica, como
os supressores vestibulares, geralmente pioram os sintomas e aqueles que retardam a
46
compensação, como os sedativos, podem retardar a recuperação. Assim, teoricamente,
em pessoas que têm alguma função vestibular restante, pode ser útil no tratamento desta
patologia, fármacos que promovam a plasticidade central, como estimulantes dos
neurotransmissores glutamato, ACH, dopamina e receptores 1 e 2 da 5-HT (ver figura 19)
(44, 45).
A vertigem causada por disfunção do SNC, ou vertigem central, é incomum. A
vertigem central em grande parte é causada por distúrbios vasculares ou acidentes
vasculo-cerebrais (8). Os mais frequentes são de etiologia cérebro-vascular, como o AVC
e o AIT, geralmente envolvendo o tronco cerebral e/ou o cerebelo; enxaqueca, esclerose
múltipla e tumores no ângulo ponto-cerebelar. A duração prolongada da vertigem e dos
sintomas (cefaleia e/ou manifestações neurológicas), bem como a sua manifestação mais
discreta, são frequentes na vertigem central em comparação com a vertigem vestibular
periférica. Comitância de doenças crónicas, como a hipertensão e diabetes mellitus,
também é característico, tornando assim os idosos mais susceptíveis a esta vertigem. Se
na lesão vestibular, na vertigem periférica, os doentes geralmente recuperam em meses,
na vertigem central, que por exemplo, afecte o cerebelo, os doentes podem continuar com
ataxia, náuseas e vertigem durante anos. Presumivelmente, a persistência destes sintomas
reflecte um defeito nos mecanismos centrais que geralmente compensam nas lesões
vestibulares (8, 100).
Por sua vez, a vertigem psicogénica é causada por uma doença psiquiátrica
diagnosticável de forma independente do problema, como ansiedade, depressão ou
somatização. Devido à inadequação da metodologia diagnóstica, é difícil determinar a
verdadeira proporção de pacientes psicogénicos, já que muitas vezes são postos nesta
categoria, que no algoritmo diagnóstico não têm achados nos testes. Este processo pode
ser falacioso, dado que agrupa pacientes em quem o processo de diagnóstico pode ter
Fig.19: Neurotransmissores do sistema vestibular (45)
47
falhado com aqueles que têm uma origem psicogénica de sintomas. Consequentemente,
os benzodiazepínicos e os antidepressivos são o principal suporte do tratamento. Como
doses consideravelmente maiores de benzodiazepina são necessárias para a ansiedade, do
que as usadas para a supressão vestibular, e porque é necessário um tratamento a longo
prazo, o acompanhamento psiquiátrico pode ser útil nestes casos. Quando é claro que a
depressão é significativa, inibidores selectivos da recaptação de serotonina, como a
sertralina ou a paroxetina podem ser usados. Em geral, estes agentes são utilizados com
moderação, no entanto, como comumente podem provocar náuseas como efeito adverso
associado, e por vezes podem intensificar os acufenos e o risco de queda, a bupropiona
(inibidor da recaptação de noradrenalina-dopamina) e a venlafaxina (inibidor seletivo da
recaptação da serotonina e da noradrenalina) podem também ser a solução (8, 71).
Outras causas de vertigem, incluem: cervical (neurovascular, somatossensorial e
vascular, com compressão da artéria vertebral e insuficiência vertebro-basilar), doenças
neurológicas, medicamentos (ansiolíticos, antidepressivos, estabilizadores de humor,
antibióticos), enxaqueca e epilepsia (8).
De uma forma sumária o tratamento da vertigem periférica requer uma
diferenciação correcta, pois pode ser farmacológico, posicional ou cirúrgico:
- Tratamento farmacológico: inclui supressores vestibulares que são importantes
na fase aguda da crise, como benzodiazepinas (ex.: diazepam e clonazepam, pelas suas
propriedades ansiolíticas, sedativas, relaxantes musculares e anti-convulsivas. Em
tonturas prolongadas, estes medicamentos podem reduzir a sensação subjectiva de
rotação e interferir com a compensação central nas condições vestibulares periféricas.),
anti-histamínicos (ex.: cloridrato de meclizina, difenidramina e prometazina, pelo efeito
supressor no centro emético, aliviando as náuseas e o vómito) e anti-eméticos
(metoclopramida), anti-colinérgicos (escopolamina), vasodilatadores (betahistina),
diuréticos (acetazolamida) e corticosteroides (metilprednisolona e dexametasona) (ver
figura 20) (11, 22, 44, 45, 110).
48
- Tratamento de reabilitação vestibular: as manobras de Brant-Daroff, Epley e
Semont estão reservadas para a vertigem posicional. A reeducação posturográfica é útil
na vertigem dos idosos pós-cirúrgicos e com componente psicogénica, que podem
comprometer o sistema de equilíbrio em idosos. Adicionalmente estão disponíveis
exercícios de habituação à tontura, mecanismos de substituição (envolve o fortalecimento
do sistema vestibular através da redução de outros inputs, como, por exemplo, a visão.
Nesta abordagem, um regime de exercícios pode ser prescrito, podendo ser realizado, por
exemplo, com os olhos fechados) e de adaptação (projectada para redefinir o VOR,
normalmente é realizada através de um regime de exercícios que apresenta posições e
movimentos da cabeça que o paciente tem evitado (11, 61). Muitos dos exercícios
apresentam movimento da cabeça com movimento dos olhos, e muitas vezes utilizam
diferentes superfícies (ex.: exercícios standing sway). Por exemplo, o paciente pode
iniciar uma sessão de exercícios de pé no tapete e, em seguida, progredir para espuma
durante o exercício (a adaptação a diferentes superfícies ajuda na reabilitação fazendo
com que o sistema vestibular seja estimulado); e mecanimos de compensação do SNC
(ex.: exercícios de Cawthorne-Cooksey e de Brandt-Daroff), estabilização do olhar,
reeducação do equilíbrio e dos limites da estabilidade e de facilitação da integração
Fig.20: Tratamento farmacológico da vertigem(10)
49
sensorial e motora, reconversão da marcha, prevenção de quedas, fortalecimento
muscular, controlo postural, treino de relaxamento, exercícios de condicionamento,
reensinamento de habilidades funcionais e ocupacionais e educação familiar (11, 61, 79);
- Tratamento cirúrgico: injecção intratimpânica de gentamicina, descompressão
do saco endolinfático, labirintectomia transmastoideia, neurectomia da fossa média e
exérese cirúrgica dos tumores do ângulo cerebelopontino. Os tratamentos cirúrgicos só
estão indicados apenas se o tratamento médico for ineficaz (22).
Assim, torna-se imperativo o estudo destes doentes com história clínica completa,
que nos permite identificar o tipo de sintomas, se estamos perante queixas de vertigem
(com ilusão de movimento da pessoa ou do ambiente envolvente), de desequilibrio (com
falta de estabilidade ou coordenação) de pré-síncope (sensação de cabeça leve e que
ocorre previamente à perda de conhecimento, com a combinação de sintomas de como
flutuação, sensação de sair de dentro do próprio corpo); distinguir se é devida a uma causa
central ou periférica; estabelecer a caracterização das crises quanto à sua duração,
sintomas vegetativos acompanhantes, auditivos e neurológicos; perceber os antecedentes
pessoais seja do fórum ORL seja multisistémico como cardíaco, metabólico, neurológico
ou musculoesquelético; e a medicação habitual do doente. Cada paciente precisa ser
avaliado individual e detalhadamente para se estabelecer o factor causal da tontura e/ou
da vertigem, com o seu consequente tratamento devido.
50
Quedas: a Aparatosa Consequência Da Tonturas e da Vertigem
Como discutido anteriormente, sintomas como a vertigem, tontura, instabilidade
e desequilíbrio, nos idosos, a sua diferenciação é difícil porque, geralmente ocorre uma
sobreposição de vários sintomas. Os distúrbios de equilíbrio nos idosos muitas vezes não
têm uma única causa, mas geralmente resultam de uma origem multifactorial e são
produzidos pela soma de diferentes alterações, que também interagem uns com os outros
(ver anexo 14) (25).
Estes estão associados e, frequentemente, resultam em quedas, além de afectarem
as actividades essenciais do dia-a-dia do idoso, com repercussões físicas, psíquicas e,
consequentemente, com deterioração do estado cognitivo (46, 111).
A queda é considerada uma síndrome geriátrica clássica, porque muitas vezes é
devida a múltiplas condições que se associam e que criam um organismo com tolerância
reduzida a qualquer tipo de stress, seja interno e/ou externo (43). Esta resulta de um único
ou de uma combinação de factores ambientais e médicos que interagem com mudanças
fisiológicas, que aumentam com a idade
(ver figura 21) (43). A eficiência dos
sistemas fisiológicos para o controle
postural diminui com o envelhecimento,
por exemplo, ocorre uma perda de
acuidade visual, visão periférica,
percepção de profundidade e sensibilidade
de contraste (43). Existe uma estreita
associação entre a estabilidade postural, o
sistema sensoro-motor envolvido no
equilíbrio, a marcha e as quedas (ver
figura 22) (72).
Fig.21: Factores da avaliação da queda (43)
51
Olhando para os números esta realidade torna-se assustadora: cerca de um terço
das pessoas com mais de 65 anos sofrem uma queda pelo menos uma vez por ano e este
número aumenta para 50% quando a idade ultrapassa 80 anos (84, 98). As quedas são
responsáveis por dois terços das mortes acidentais, que são a quinta causa de morte nos
idosos, e as suas complicações são a principal causa da morte por acidente em indivíduos
com mais de 65 anos (84). Além disso, 20% a 30% das pessoas que sofrem quedas
sofreram lesões moderadas a graves, como lacerações, fractura da anca ou TCE
(Traumatismo Cranio-Encefálico) (3, 96).
Fig.22: Fisiopatologia da queda (72)
52
Embora a causa da maioria das quedas seja de natureza multifatorial, é útil
entender as entidades em separado que podem ser factores contribuintes ou podem causar
quedas independentemente (46, 111).
Como factores de risco intrínseco, ou seja, mudanças devido a doenças ou ao
envelhecimento que os adultos mais velhos experimentam temos os seguintes
contribuintes fisiológicos (ver anexo 15) (79):
- doença cardíaca: hipotensão ortostática, arritmia, lesões valvulares, isquémia
(28, 38, 79);
- doença neurológica: AVC, doença de Parkinson, neuropatia periférica, alteração
da função neuromuscular e da marcha, alteração de reflexos posturais, comprometimento
cognitivo (deficiência funcional e mental, já que o grau de a dependência está diretamente
relacionada ao risco de quedas devido à diminuição da capacidade de interagir com o
meio ambiente e perceber zonas perigosas, juntamente com os distúrbios psicomotores
que acompanham estes tipos de doenças) (28, 38, 79, 111);
-distúrbios músculo-esqueléticos: osteoartrite, fraqueza muscular das
extremidades inferiores (devido a várias doenças que produzem secundariamente
sarcopenia ou diminuição da força muscular, juntamente com a própria sarcopenia de
idade já esperada) (28, 55, 72);
- deficiência sensorial (deficiência visual, auditiva, sensoro-motora) (28, 37, 46,
79, 111);
- factores iatrogénicos: fármacos (polifarmácia) (37, 38, 46, 79);
- agravamento e/ou associação de patologias preexistentes (pluripatologia),
distúrbios da marcha e do equilíbrio (ver anexo 16) (28, 37, 38, 46, 79).
Os factores de risco extrínseco ou factores externos que aumentam o risco de
quedas durante a práctica das actividades diárias incluem: casa não adaptada (pouca
iluminação, falta de pegas na casa de banho, ausência de ascensor para escadas),
obstáculos ambientais (tapetes soltos, fios e tomadas desprotegidos), calçado inadequado,
andar descalço ou de meias, uso incorreto de auxílios de marcha, realizando várias
actividades simultaneamente e comportamentos perigosos (ver figura 23) (79, 103).
53
Aproximadamente 30% dos adultos mais velhos sofrerão uma queda anual, e 20%
a 30% dessas pessoas sofrerão lesões moderadas a graves, que levarão à perda de
mobilidade e de dependência e ao aumento do risco de morte (3). Até 5 a 10% das quedas
nos idosos representam complicações majores, sejam a curto prazo (ex.: fracturas, lesões
nos tecidos moles) ou a longo prazo (ex.: úlcera de pressão, depressão funcional) (37, 38).
Enquanto no adulto jovem cair é encarado de forma banal e, frequentemente, de mínimo
impacto, no idoso, associado ao seu quadro frágil, tem consequências graves. Das
complicações das quedas salientam-se:
- lesões de tecidos moles: equimoses, escoriações, feridas com necessidade de
sutura (84);
- fracturas, com localização, por ordem de frequência, sem considerar as fracturas
vertebrais: pulso (Colles), anca, fêmur, úmero e arcos costais. Os ossos geralmente têm
uma dureza capaz de suportar um trauma de baixo impacto, como quedas de uma pessoa
Fig.23: Factores extrínsecos de risco associados a quedas (79)
54
em pé ou uma altura que não exceda a altura do corpo, mas com a idade ocorre uma perda
de densidade óssea tanto nas mulheres como nos homens que apresentam osteopenia ou
uma osteoporose franca, resultando em ossos frágeis. O diagnóstico de fractura deve ser
suspeitado em todos os pacientes idosos que sofreram uma queda e se o quadro clínico
sugerir, sendo corroborado por telerradiografias simples (84, 96);
- traumatismo crânio-encefálico (96);
- queda por um longo tempo: idosos que no momento do acidente estavam
sozinhos ou não podiam receber ajuda no momento da queda e permaneceram por muito
tempo imobilizados na área onde caíram, e por causa da impossibilidade de mudança de
posição, foram provocadas lesões do tecido devido à compressão, lesões neurovasculares,
rabdomiólise, hipotermia ou desidratação, juntamente com o atraso no tratamento da
lesão causada pela queda, colocando em perigo a vida dos idosos, independentemente da
causa que precipitou a queda (84);
- incapacidade, institucionalização e morte (96).
As consequências funcionais e psicossociais podem ser ainda mais
transcendentes; o trauma psicológico e o medo de cair produzem um ciclo vicioso que
reduz a actividade dos idosos e a sua mobilidade, aumentando o risco de quedas futuras -
síndrome pós-queda (37, 55). Assim, todos os pacientes com mais de 65 anos devem ser
rastreados, se apresentarem história de queda no último ano, porque estão em maior risco
de queda novamente (38).
A avaliação geriátrica deve ser abrangente e multidimensional devendo também
questionar não só os aspectos biomédicos, mas também os aspectos funcionais,
psicológicos e mesmo sociais (20). Isto começa com uma colheita minuciosa das
circunstâncias que envolveram a(s) queda(s) (ex.: perda de equilíbrio secundária a
obstáculo, visão deficiente, distúrbios de equilíbrio, sintomas pré-sincope), revisão da
medicação prescrita e não prescrita (ex.: auto-medicação) que possa estar a contribuir
para os acidentes (benzodiazepinas, anti-depressivos, anti-hipertensores) e revisão de
sistemas (ex.: sintomas de infecção, nova doença) (20, 25, 32). O exame físico deve ser
rigoroso e incluir: observação de feridas e consequências da queda, sinais vitais, teste de
acuidade visual, avaliação da marcha e equilíbrio, observação dos pés e calçado, exame
neurológico com a inclusão do mini mental state (MMSE) (20, 25). Juntamente nesta
investigação torna-se útil pedir um electrocardiograma (ECG), hemograma (procura de
55
anemia), ureia e eletrólitos (os distúrbios electrolíticos são frequentes nesta faixa etária),
glicose, PCR e urina II (ver figura 24) (ver anexo 17) (20, 25, 32).
Embora os testes quantitativos sejam úteis para fins de mensuração e
documentação, a descrição qualitativa e a observação também são importantes, daí que é
importante não esquecer a avaliação do desempenho funcional do nosso idoso. É durante
esta parte da avaliação que conseguimos determinar como défices específicos no sistema
afectam a função geral do paciente. É útil realizar testes de marcha, equilíbrio e alcance
funcional, que ajudam a avaliar o risco de queda do paciente e ver como o idoso responde
a mudanças na velocidade e na direção da marcha, lida com os obstáculos e com a
mudança de superfícies e outras distracções e condições ambientais, ou seja, variar as
condições em que o paciente executa as tarefas. O teste get-up-and-go é um teste de
triagem simples para anormalidades de marcha e equilíbrio. Solicita-se ao idoso que se
levante de uma cadeira, sem usar os braços dele, se possível, caminhe 3 metros, vire-se,
volte para a cadeira e sente-se novamente; observação do desempenho físico curto com
Fig.24: Algoritmo da avaliação da queda (20)
56
testes do equilíbrio em pé (tandem, semitandem e side-by-side), teste de velocidade de
marcha (velocidade da marcha com 8 passos). Adicionalmente a avaliação de habilidades
de mobilidade progressiva (avaliação da mobilidade) é importante, levando o paciente
através de uma série de tarefas cada vez mais complexas, desde estarem sentados numa
posição sem suporte (avaliação da força e resistência dos músculos da bacia e membros
inferiores) até subida de escadas (ver figuras 25) (ver anexo 18 e 19) (20, 43, 80).
Outro aspecto imporante de considerar no desempenho funcional é a avaliação
ambiental e como o paciente “funciona em casa”, ou seja, tentar perceber como são as
condições em casa, como o idoso lida com estas e possíveis alterações a realizar (32).
Usando este instrumento, o risco ambiental pode ser quantificado avaliando o grau deste
e a frequência com que ele é encontrado. Idealmente, as modificações de casa ou outras
intervenções devem ser projectadas com base nas limitações do idoso e com o seu
desempenho durante as atividades de rotina dentro da própria casa, sendo que a prevenção
passa muito por este aspecto (43). Os obstáculos, por vezes juntamente com a própria
confusão mental, tornam-se particularmente relevantes no paciente com deficiências
visuais graves ou anormalidades na marcha, representando uma ameaça à segurança do
idoso. Adaptar a casa, com ajuda de visitas domiciliárias para avaliação do risco, com
posteriores sugestões de modificações de elementos de várias divisões da casa torna-se
Fig.25: Ferramentas de avaliação para anormalidades de queda / marcha (20)
57
imperativo (32, 43). Todas estas devem ser bem iluminadas, com acesso fácil e visível
aos interruptores, e se presença de escadas, colocados no topo e no fundo destes; luzes de
presença e cadeeiros próximos das camas; evitar uso de tapetes isolados e certificar a
ausência de objectos soltos no chão; na cozinha, acesso aos utensílios mais usados com
mesa de apoio com a altura adequada para o acesso, especialmente se idoso com auxiliares
de marcha ou cadeira de rodas; o wc deve ter pegas de suporte perto do lavatório, ao lado
das instalações sanitárias, que por sua vez devem ser elevadas e nunca esquecer a
preferível existência de polibã ou base de chuveiro com uma cadeira própria de higiene
(ver figura 26) (32, 43, 85).
Por fim, a
componente psicossocial
torna-se muitas vezes a
feramente chave para um
envelhecimento saudável e
feliz. Factores fora do
desempenho físico que
devem ser abordados na
avaliação compreensiva da
pessoa geriátrica incluem
saúde mental, suporte social
e função comportamental /
cognitiva. A depressão e
outros distúrbios afectivos
são comuns na população
mais velha. Além disso, os adultos mais velhos podem não querer voluntariamente
expressar ou admitir que estão deprimidos, apresentando muitas vezes queixas vagas
como fadiga auto-relatada ou sintomas mais específicos de anorexia com subsequente
perda de peso e distúrbios do sono (43). Portanto, é importante que os médicos procurem
e detectem manifestações de depressão nestes pacientes geriátricos e para outros com
alguma preocupação acrescida, como viúvos(as), idosos com neoplasias ou sem rede
familiar. A presença de uma rede de apoio forte, além de fortalecer a saúde mental do
idoso, pode minimizar o risco de queda porque outras pessoas podem estar disponíveis
Fig.26: Alterações aconselhadas para o ambiente físico (32)
58
para ajudar nas tarefas diárias ou mesmo realizar as actividades "arriscadas" para o idoso
(32). Mesmo nos idosos saudáveis, mas que não têm apoio social (família ou amigos), os
médicos devem informar das existentes redes de ajuda e suporte caso ocorra um aumento
do nível de necessidade. Juntamente, as avaliações domiciliares fornecidas pela(o)
assistente social também podem ajudar a revelar níveis de apoio, tanto em casa como fora
destas (casa de dia, apoio no transporte para consultas e exames) (43).
Uma vez que muitas actividades da vida diária, por exemplo, subir escadas,
levantar-se de uma cadeira, caminhar, requerem diferentes níveis de potência dos
músculos do corpo e, com o envelhecimento natural do organismo acompanhado de um
declínio funcional, com diminuição da tolerância ao esforço, diminuição da massa e força
muscular, perda de densidade mineral óssea, do equilíbrio, da propriocepção e cognição,
a práctica de actividade física, torna-se fundamental como intervenção contra o
envelhecimento e aliado para um estilo de vida activo. A práctica de exercício físico é
benéfica para todos os sistemas, desde a redução do risco cardiovascular, pela redução da
FC em repouso e da TA, da obesidade, da DM; melhoria da ventilação por minuto e da
capacidade vital respiratória; fortalecimento do sistema músculo-esquelético, pela
elevação da densidade mineral óssea e da força muscular; modificação de factores de
risco inerentes à queda, pela melhoria da flexibilidade, da coordenação, do tempo de
reacção e do equilíbrio; bem como ao bem estar mental, pelo combate ao isolamento,
depressão e aumento da autoestima (40, 73, 89).
O desenho dos planos de exercício físico deve ser sempre prescrito de forma
adaptada e individualizada no idoso, sem contra-indicações à sua práctica. Este deve ser
multi-competente englobando exercícios de resistência, de força muscular, de marcha e
de equilíbrio, com aumentos graduais de volume, de intensidade e de complexidade dos
exercícios (79, 88).
Incidindo na redução e prevenção da probabilidade de queda, verificou-se que o
treino do equilíbrio estático e dinâmico, fortalecimento muscular, exercícios de
resistência e treino de funcionalidade e marcha são os que mais efeito benéfico provocam
com o objectivo supracitado (50, 55, 88).
O treino do equilíbrio, que deve realizado em todas as sessões, devendo incluir
exercícios em posição tandem, semi tandem, apoio unipodal, em solo plano para
superfícies mais instáveis e minimizando o apoio de mãos; deslocamentos
59
multidirecionais com pesos extras (2 a 4 kg), andar com suporte de calcanhar, subir
escadas com ajuda, transferência de peso corporal (de uma perna para a outra),
dissociação das cinturas pélvias e escapular, movimentos controlados em torno do centro
da massa e exercícios de ioga e de tai-chi modificado (17, 18, 19, 21, 39). O tai-chi
estimula uma postura corporal correcta e relaxa as tensões musculares mostrando eficácia
nas seguintes qualidades: potência, coordenação, elasticidade, resistência, equilíbrio e
flexibilidade (41). Em 2003, foi lançado o Otago Exercise Programme, desenvolvido e
testado em quatro ensaios controlados por uma equipa de pesquisa na University of Otago
Medical School, Nova Zelândia, liderada pelo professor John Campbell. O programa foi
projectado especificamente para prevenção de quedas, consistindo num conjunto de
exercícios de fortalecimento muscular dos membros inferiores e exercícios de reeducação
do equilíbrio, que progrediam em dificuldade, e um plano de marcha, aplicado a 1016
pessoas, entre os 65 e 97 anos, que viviam em casa (19). Os exercícios tinham a duração
de 30 minutos, três vezes por semana e a caminhada, pelo menos duas vezes por semana.
Os resultados mostraram uma redução de 35%, tanto no número de quedas quanto no
número de lesões resultantes de quedas, sendo igualmente eficaz em ambos os sexos (ver
figura 27) (19).
De salientar que no panorama nacional foi lançado em 2016 o “Manual do Cuidador -
Prevenção de quedas em idosos no domicílio” e em 2017 o livro digital “Tropeções,
quedas e trambolhões” do projeto SNS+Proximidade do Ministério da Saúde, no qual se
desenvolvem e testam instrumentos de literacia em saúde, demonstrando uma
preocupação cada vez mais pelos nosso idosos por parte do Minitério da Saúde (ver
anexos 20 e 21) (31, 101).
60
Fig.27: Four-test balance scale (4)
61
Conclusão
O fenómeno do envelhecimento continua ainda a ter alguns mistérios por
desvendar, juntamente com as dificuldades do seu estudo no ser humana e na
comprovação das diversas teorias da sua etiologia.
O crescimento da população envelhecida no mundo também é tendência em
Portugal, não se afastando muito deste panorama. Assim, serão esperados, cada vez mais,
desafios, tanto na práctica clínica, para os actuais e futuros médicos e em todas as
especialidades, como nos gastos na saúde e nas responsabilidades governamentais.
O idoso, sendo um doente complexo, fragilizado, com doenças crónicas e
sobreposição destas, de difícil diagnóstico e tratamente, plurimedicado, exige e fomenta
uma necessidade de melhores conhecimentos sobre as suas particularidades e os seus
condicionalismos.
Ao nível de ORL, o envelhecimento com o compromisso dos sistemas em que se
debruça, acompanhado das suas patologias, como a presbiacusia, os acufenos, os
sintomas de desequilíbrio e vertigem, tornam claro o peso do paciente geriátrico na sua
especialidade. A vertigem expressada como a sensação de movimento do individuo ou do
meio em seu redor, pode ser frequentemente confundida com queixas de desequilíbrio,
instabilidade ou de pré-síncope. O sistema vestibular, que por si já é complexo, em junção
com as mudanças degenerativas e co-associação das peculiares condições fisiológicas,
patologias crónicas e plurimedicação do idoso, torna difícil a compreensão destas
queixas. Importa, por isso, um estudo com uma história clínica completa, compreensão
do nível da origem, se central ou periférico, caracterização exaustiva das crises,
antecedentes e medicação habitual do idoso. O correcto diagnóstico da vertigem e sua
etiologia permite uma aplicação precisa e eficaz da terapêutica e prevenção, melhorando
em muito a qualidade de vida do doente.
A tontura, a vertigem e o desequilíbrio são as principais causas de quedas no idoso.
As suas consequências e complicações podem incapacitar o doente e mesmo resultar na
sua morte. É dever nosso alertar ao máximo o paciente geriátrico, que juntamente com a
sua patologia vestibular, dos riscos da queda e como a prevenção, que passa por
modificações habitacionais e pela práctica de exercício físico, beneficia o estilo de vida,
permitindo um envelhecimento activo e saudável.
62
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72
Anexos
Anexo 1 - Gráfico da esperança média de vida mundial, 1950, 2000, 2050 e 2100 (102)
73
Anexo 2 - Mortalidade até aos 5 anos mundial, 1950, 2000, 2050 e 2100 (107)
Anexo 3 - O Burden das NCDs por classes de income, 2008 e 2030 (107)
74
Anexo 4 - Lista dos 25 países e regiões mais envelhecidos no Mundo, 2015 e 2050 (49)
Anexo 5 - Número de casais com filhos, casais sem filhos e pessoas que vivem sozinhas,
1992, 2004 e 2016, 1992, 2004 e 2016 (35)
75
Anexo 6 - Percentagem de pessoas em risco de pobreza, 2003, 2009 e 2015 (35)
76
Anexo 7 - Tabela resumida das alterações pertinentes que ocorrem com o envelhecimento
(58)
77
78
79
Anexo 8 - Grau de surdez (12)
Anexo 9 - Tipos de perda auditiva, 1) Condução, 2) Neurossensorial, 3) Mista (5)
Anexo 10 - Etiologias frequentes na perda de audição nos idosos (56)
80
Anexo 11 - Esquema da via vestibular (72)
Anexo 12 - Manobra de Semont (42)
81
Anexo 13 - Manobra de Epley (42)
Anexo 14 - Padrões da tontura em pessoas mais velhas (25)
82
Anexo 15 - Factores intrínsecos de risco associados a quedas (79)
Anexo 16 - Patologias preexistentes associadas com a queda (28)
83
Anexo 17 - Avaliação da queda (25)
84
Anexo 18 - Testes simples de força, equilíbrio, marcha e risco de queda (80)
Anexo 19 - Avaliação de habilidades de mobilidade progressiva (43)
Anexo 20 - Manual cuidador-prevenção de quedas em idosos no domicílio (31)
85
Anexo 21 - Livro digital-Tropecões, quedas & Trambolhões (101)
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