UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
FERNANDA HERRERA STANCARI
Avaliação radiográfica do comportamento ósseo em re lação à profundidade da linha marginal de cimentação de pró teses sobre
implantes Cone Morse: estudo experimental em cães
BAURU 2011
FERNANDA HERRERA STANCARI
Avaliação radiográfica do comportamento ósseo em re lação à profundidade da linha marginal de cimentação de pró teses sobre
implantes Cone Morse: estudo experimental em cães
Dissertação apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências no Programa de Ciências Odontológicas Aplicadas, na área de concentração Reabilitação Oral. Orientador: Prof. Dr. Carlos dos Reis Pereira de Araujo
Versão corrigida
BAURU 2011
Nota : A versão original desta dissertação encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.
Stancari, Fernanda Herrera Avaliação radiográfica do comportamento ósseo em relação à profundidade da linha marginal de cimentação de próteses sobre implantes Cone Morse: estudo experimental em cães / Fernanda Herrera Stancari. – Bauru, 2011. 96p. : il. ; 31cm. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo Orientador: Prof. Dr. Carlos dos Reis Pereira de Araujo
St24a
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data:
Comitê de Ética da FOB-USP Protocolo nº: 10/2009 Data: 12/05/2009
DEDICATÓRIA
Aos meus pais,
Donisete e Márcia,
pelo apoio incondicional que sempre recebi de vocês,
pelo amor imenso presente em cada gesto
e pelo exemplo de Família, que segue os passos da Família de Nazaré.
Ao meu irmão,
Felipe,
por toda ajuda, apoio e carinho
e por ser aquele amigo que sempre esteve ao meu lado.
Agradeço a Deus, todos os dias, por ter nascido nesta família!
Amo vocês!
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me ter dado a graça de realizar este curso de mestrado e por me
ter dado forças para enfrentar os desafios e dificuldades que aconteceram durante
esta caminhada.
Aos meus pais, pela imensa ajuda e carinho, sem vocês esta vitória não seria
possível. Dedico ela a vocês! Amo vocês!
A minha mãe, pelas orações que me foram dedicadas e sei que foram muitas!
Que Nossa Senhora a cubra com teu manto e te abençoe sempre!
Ao meu pai, por ter me incentivado ao estudo e por me dar todo o apoio!
Sempre! Muito obrigada!
Ao meu irmão, pela ajuda nas horas mais difíceis e pela força que sempre me
deu de coração!
Aos meus parentes, agradeço a compreensão e o apoio. Em especial,
agradeço a ajuda da minha prima Marina, da Tia Mônica e do Tio Maércio, que me
ajudaram em fases importantes da pesquisa, muito obrigada de coração!
A Faculdade de Odontologia de Bauru, onde me formei dentista e agora
mestre, muito obrigada por permitir que eu fosse aluna desta magnífica
Universidade.
Ao meu professor orientador, Prof. Dr. Carlos dos Reis Pereira de Araujo,
obrigada por ter me escolhido como sua orientada. Agradeço imensamente todos os
ensinamentos que recebi, toda a gentileza e agradável companhia durante esta
caminhada!
Aos professores do Departamento de Prótese desta Faculdade, em especial
ao Prof. Dr. Paulo César Rodrigues Conti, Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, Prof.
Dr. José Henrique Rubo, Prof. Dr. Paulo Martins Ferreira, Prof. Pedro César Garcia
de Oliveira, Prof. Dr. Accácio Lins do Valle, Prof. Dr. Vinícius Carvalho Porto, Prof.
Dr. Gerson Bonfante, Profa. Dra. Lucimar F. Vieira, Profa. Dra. Karen H.
Neppelenbroek e Prof. Dr. Wellington Cardoso Bonachela muito obrigada pelos
ensinamentos e pela dedicação com a nossa turma de mestrado 2009/2011.
A Profa. Ma. Maria Angélica Rehder de Araujo, pela imensa ajuda, por todos os seus
ensinamentos e dedicação a este trabalho. Sem a sua ajuda, este trabalho não teria
sido realizado. Muito obrigada!
Aos colegas que ajudaram nas fases cirúrgicas da pesquisa, em especial ao Renato
Oliveira Ferreira da Silva, Augusto César Rodrigues de Souza, Rickson Mello
Oliveira e Aline Baia. Muito obrigada pela dedicação!
Ao amigo Max Laurent Albarracín, pela ajuda, apoio e exemplos de vida passados a
mim. Por sempre me incentivar a vencer os desafios.
A amiga Carolina Menezes pela sua amizade desde a faculdade, pela sua garra de
vencer a vida e por me ajudar sempre com o seu carinho e atenção.
A amiga Mônica, obrigada pela sua amizade, companhia e incentivo que sempre
estiveram presentes nestes dois anos de mestrado.
A amiga Mírian, por crescermos juntas neste curso ainda que novas e recém-
formadas. Obrigada pela força!
A todos os amigos do mestrado Carol, Lívia Maria, Max Dória, Lívia Lopes, Lívia
Aguiar, Eloisa, Ana Sílvia, Hugo, Vitor, Luis, Matheus e Luana. Obrigada pela
amizade e carinho de vocês! Crescemos juntos e vencemos!
Aos amigos do Doutorado Daniel Sartorelli, Fábio, Marcelo, Paulo, Priscila, Marcela,
Vinícius, Daniel Lanza e Bruno. Obrigada pela ajuda nas aulas e nas clínicas!
A Capes, pela bolsa de estudo que permitiu que eu fizesse o mestrado.
A todos aqueles que direta ou indiretamente, me auxiliaram na realização
deste trabalho.
A todos vocês, meus sinceros agradecimentos.
“A maravilhosa disposição e harmonia do universo
só podem ter tido origem segundo o plano de um Ser,
que tudo sabe e tudo pode. Isto fica sendo a minha última
e mais elevada descoberta.”
Isaac Newton
RESUMO
Pouco se sabe sobre o comportamento do tecido ósseo em relação à
profundidade da linha de cimentação em próteses sobre implantes. Por isso, o
presente estudo radiográfico utilizou os implantes Cone Morse com o intuito de
definir a posição exata na qual se pode estabelecer a profundidade da linha de
cimentação protética. Foram utilizados cinco cães, os quais tiveram todos os pré-
molares inferiores extraídos numa primeira fase cirúrgica. Após três meses, realizou-
se a segunda fase cirúrgica na qual foi utilizada a técnica da carga imediata, com a
instalação dos implantes juntamente com os pilares protéticos. Foram instalados
trinta implantes numa profundidade de 3mm infra óssea e eles foram igualmente
divididos entre os grupos Controle e Experimental. Os pilares protéticos tinham
diferentes dimensões transmucosas de 1.5, 3.5, e 5.5mm. Isto fez com que a linha
de cimentação se posicionasse a 1.5mm infra óssea, a 0.5mm supra óssea e a
2.5mm supra óssea. No grupo Controle, foi realizada a instalação dos implantes e
dos pilares protéticos somente. No grupo Experimental, foi realizada a instalação
dos implantes, dos pilares protéticos e, sobre estes, foram cimentados cilindros de
alumina. Foram realizadas tomadas radiográficas periapicais, através da técnica do
paralelismo, em todas as fases do experimento. As radiografias foram escaneadas e
analisadas através do programa AutoCAD. Foram utilizados os testes estatísticos “t”
de Student para amostras pareadas e independentes com o nível de significância de
p<0.05. Os resultados mostraram que não houve diferenças estatisticamente
significantes entre os grupos Controle e Experimental nas diferentes profundidades
em relação ao tecido ósseo. Adicionalmente, também não houve diferenças
estatisticamente significantes na crista óssea nas variações das dimensões das
cintas transmucosas dos pilares testados e nas variações entre os tempos Inicial e
Final do experimento no grupo Controle e no grupo Experimental. Conclui-se que
não há influência da profundidade da linha de cimentação no comportamento da
crista óssea e a utilização de diferentes dimensões dos pilares protéticos não altera
o tecido ósseo marginal ao redor dos implantes Cone Morse.
Palavras-chave: Implantes dentários. Perda Óssea Alveolar. Cimentação
ABSTRACT
Radiographic evaluation of bone behavior in relatio n to the depth of the line of
marginal cementation of prostheses on Morse taper i mplants: experimental
study in dogs
Little is known about the behavior of bone tissue in relation to the depth of the
cement line position in dental implants. Therefore, this radiographic study used the
Morse taper implants in order to define the exact location in which it can be
established the depth of the prosthetic cementation line. Five dogs were used and
had all their lower premolars extracted in the first stage surgery. After three months,
was performed a second surgical procedure in which was used the technique of
immediate loading, installing together implants and abutments. Thirty implants were
installed at a depth of 3 mm below the bone and they were equally divided between
the Control and Experimental group. The abutments had different transmucosal
dimensions of 1.5, 3.5, and 5.5mm. This meant that the depth of cementation line
was positioned respectively to 1.5mm below the bone, 0.5 above the bone and
2.5mm above the bone. In the Control group, was performed the installation of
implants and abutments only. In the Experimental group, was performed the
installation of implants, abutments and, over these, was cemented cylinders of
alumina. Periapical radiographs were taken, using the paralleling technique, in all
phases of the experiment. The radiographs were scanned and analyzed with the
program AutoCAD. Statistical t Student test of samples paired and independent were
used with the level of significance of p<0.05. The results showed no differences
statistically significants between the Control and Experimental group at different
depths in relation to bone tissue. Additionally, there were no differences statistically
significant in the crest bone in the variations of dimensions of the transmucosal
abutments tested and in the variations between the Start and End time of the
experiment in the Control and Experimental groups. It is concluded that there is no
influence of the depth of cementation line on the behavior crest bone and the
different dimensions of the abutment does not change the marginal bone around
Morse taper implants.
Key words: Dental Implants. Alveolar Bone Loss. Cementation
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
- FIGURAS
Figura 1 - Distâncias Biológicas ao redor dos dentes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 24
Figura 2 - Distâncias Biológicas ao redor de implantes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 26
Figura 3 - Implante de uma peça e implante de duas peças _ _ _ _ _ _ _ _ 27
Figura 4 - Vascularização do processo alveolar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 28
Figura 5 - Rugosidade da superfície do implante (50x)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 30
Figura 6 - Microgap formado entre o implante e o pilar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 31
Figura 7 - Adaptação precisa do pilar ao implante no sistema Cone Morse 32
Figura 8 - Implantes Cone Morse (Letras A e B) e implantes de conexão
hexagonal (letras C e D) instalados ao nível e abaixo da crista
óssea respectivamente _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 33
Figura 9 - Pilar personalizado e a etapa laboratorial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 37
Figura 10 - Pilar Anatômico _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 37
Figura 11 - Animal anestesiado e entubado _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 48
Figura 12 - HB Hospitalar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 49
Figura 13 - Dispositivo para padronização das radiografias _ _ _ _ _ _ _ _ 49
Figura 14- Pré-molares após a odontossecção _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 50
Figura 15- Implante Cone Morse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 51
Figura 16 - Munhão Universal nas dimensões transmucosas de 1.5, 3.5 e
5.5mm _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 51
Figura 17 – Grupo Controle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 52
Figura 18 - Grupo Experimental _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 52
Figura 19 - Higienização dos cilindros de alumina _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 54
Figura 20 - RX - Grupo Controle _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 54
Figura 21 - RX - Grupo Experimental _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 54
Figura 22 - Programa AutoCAD – medições nos pilares no grupo Controle 55
Figura 23 - Valores positivos (azul) e valores negativos (vermelho) _ _ _ _ 60
Figura 24 - Grupo Experimental (à direita) e grupo Controle (à esquerda)
numa profundidade aproximada de 1.5mm infra ósseo _ _ _ _ 72
Figura 25 - Grupo Controle – Inicial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 74
Figura 26 - Grupo Controle – Final _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 74
Figura 27 - Grupo Experimental – Inicial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 74
Figura 28 - Grupo Experimental – Final _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 74
- GRÁFICOS
Gráfico 1 - Diferença entre as duas medições realizadas nas fases Inicial
e Final _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 59
Gráfico 2 - Média do grupo Controle nas fases Inicial e Final _ _ _ _ _ _ _ 60
Gráfico 3 - Média do Grupo Experimental nas fases Inicial e Final _ _ _ _ 61
Gráfico 4 - Variações das distâncias dentro dos grupos Controle e
Experimental _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 61
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Aleatorização dos pilares de Munhão Universal _ _ _ _ _ _ _ _ _ 53
Tabela 2 - Resultado do erro casual e sistemático _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 59
Tabela 3 - Teste da linha de cimentação na variável distal _ _ _ _ _ _ _ _ _ 62
Tabela 4 - Teste da linha de cimentação na variável mesial _ _ _ _ _ _ _ _ 62
Tabela 5 - Teste das dimensões dos pilares 1.5 x 3.5mm _ _ _ _ _ _ _ _ _ 63
Tabela 6 - Teste das dimensões dos pilares 3.5 x 5.5mm _ _ _ _ _ _ _ _ _ 63
Tabela 7 - Teste das dimensões dos pilares 1.5 x 5.5mm _ _ _ _ _ _ _ _ _ 63
Tabela 8 - Teste entre os tempos Inicial e Final – Grupo Controle _ _ _ _ _ 64
Tabela 9 - Teste entre os tempos Inicial e Final – Grupo Experimental _ _ _ 64
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
BIC Contato osso implante
Borda L/R Borda lisa / rugosa da superfície do implante
D.B. Distâncias Biológicas
fBIC Primeiro contato osso implante
SLA Jateamento e ataque ácido
SNC Sistema Nervoso Central
SRD Sem raça definida
TPS Plasma de Titânio
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 17
2 REVISÃO DE LITERATURA 21
2.1 Distâncias Biológicas ao redor de dentes versus implantes 23
2.2 Fatores relacionados à perda óssea peri-implantar 29
2.3 Influência da linha de cimentação protética sobre o tecido ósseo 35
2.4 Avaliação radiográfica dos parâmetros peri-implantares 38
3 PROPOSIÇÃO 41
4 MATERIAL E MÉTODOS 45
4.1 Seleção da amostra 47
4.2 Higienização dos animais 47
4.3 Profilaxia antibiótica 47
4.4 Procedimentos anestésicos 47
4.5 Padronização das radiografias 49
4.6 Procedimentos cirúrgicos de exodontia 50
4.7 Procedimentos cirúrgicos para a instalação dos implantes 50
4.8 Cuidados pós-operatórios 53
4.9 Higienização dos pilares / cilindros de alumina 53
4.10 Revelação e escaneamento das radiografias 54
5 RESULTADOS 57
5.1 Erro do método 59
5.2 Análise das imagens 60
5.3 Grupo Controle 60
5.4 Grupo Experimental 61
5.5 Variação entre os grupos Controle e Experimental 61
5.6 Análise estatística 62
6 DISCUSSÃO 65
7 CONCLUSÕES 79
REFERÊNCIAS 83
ANEXOS 93
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Animais 95
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Animais - Alteração do
Título 96
1 Introdução
1 Introdução 19
1 INTRODUÇÃO
A estética gengival ao redor dos dentes é baseada em uma dimensão vertical
constante dos tecidos periodontais saudáveis, denominada de Distâncias Biológicas.
Elas são responsáveis pela proteção dos tecidos ósseo e gengival e atuam como
uma importante barreira entre o meio interno e o meio externo do organismo
(MCKINNEY; STEFLIK; KOTH, 1984). Ao redor dos implantes dentários, têm-se
estas mesmas estruturas de proteção. Segundo Buser et al. (1992) e Berglundh et
al. (1991), no tecido peri-implantar é possível uma regeneração epitelial e conjuntiva,
com a formação do sulco gengival, epitélio juncional e fibras da inserção conjuntiva.
As dimensões das Distâncias Biológicas nos implantes não submersos de uma peça
mais se assemelham as D.B. presentes ao redor dos dentes naturais em
comparação com quaisquer implantes submersos ou não submersos de duas peças
(HERMANN et al., 2001a).
No entanto, quando se avaliam radiograficamente os diferentes sistemas de
implantes, os parâmetros peri-implantares mostram diferenças, uma vez que no
hexágono externo é comum a presença de uma reabsorção óssea, que pode se
estender até a primeira rosca do implante, e no Cone Morse há uma preservação
deste tecido ósseo, mesmo após a instalação do pilar protético. Assim, a dimensão
das Distâncias Biológicas parecem diferir entre os sistemas de implantes devido a
presença ou não de reabsorções peri-implantares, pois as D.B. são dependentes da
localização da crista óssea alveolar (GARGIULO; WENTZ; ORBAN, 1961).
Segundo Nentwig (2004) e Weigl (2004) no sistema Cone Morse, o pilar
protético penetra o implante produzindo uma interface precisa e um arranjo
mecânico que praticamente eliminam os clássicos problemas de afrouxamento e
soltura dos parafusos, comumente encontrados nos sistemas tradicionais. A
utilização deste sistema tem demonstrado a redução ou eliminação da perda óssea
marginal e mudanças de diversos paradigmas relacionados às distâncias entre
implantes e dentes, assim como a possibilidade, até então pouco previsível, da
obtenção de papilas entre dois implantes contíguos (CANULLO; RASPERINI, 2007;
NOVAES AB JÚNIOR et al., 2006).
Uma das questões que se apresenta sem resposta diz respeito à influência da
profundidade da linha de cimentação em relação à crista óssea, excluindo a variável
1 Introdução 20
excesso de cimento que pode levar a uma reabsorção peri-implantar (PAULETTO;
LAHIFFE; WALTON, 1999; WILSON JUNIOR, 2009). Alguns autores sugerem a
utilização de pilares personalizados, a fim de se obter uma linha de terminação do
cimento ideal (HIGGINBOTTOM et al., 2004). Outros sistemas de implantes
comercializam pilares anatômicos para as próteses cimentadas, a fim de mimetizar a
estrutura dentária, com as regiões vestibulares e linguais mais apicais e as proximais
mais coronais, distanciando a região da linha de cimentação do tecido ósseo. No
entanto, não há um embasamento científico que aponta qual é a profundidade ideal
desta linha de cimentação ou se ela realmente influencia ou não o tecido ósseo,
excluindo a variável excesso de cimento.
As observações radiográficas no sistema hexagonal indicam que é necessária
uma distância mínima da linha de cimentação ao tecido ósseo, pois quanto mais
próximo esta linha estiver do osso, maiores são as taxas de reabsorções
encontradas. No entanto, não se sabe se estas observações são devido à linha de
cimentação ou em decorrência de um fator inerente ao sistema de conexão
hexagonal. Já as observações radiográficas no sistema Cone Morse não parecem
corroborar com as asserções acima, pois em muitas situações é possível observar
formação de tecido ósseo próximo ou até em contato com a margem protética
cimentada. Por isso, é necessário avaliar as diferentes profundidades de cimentação
protética e sua influência no tecido ósseo utilizando-se os implantes de conexão
Cone Morse, para verificar a possibilidade de que com este sistema, os paradigmas
a respeito das próteses cimentadas possam ser mudados.
2 Revisão de Literatura
2 Revisão de Literatura 23
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Distâncias Biológicas ao redor dos dentes versus im plantes
O corpo humano dispõe de mecanismos de defesa contra a invasão de
agressores externos que estão presentes no meio ambiente. O fato de os dentes e
os implantes penetrarem a mucosa e estarem constantemente expostos à cavidade
oral, com todas as suas possíveis contaminações, cria um delicado problema.
Assim, as estruturas do tecido periodontal e peri-implantar atuam como um
selamento biológico natural que é denominado de Distâncias Biológicas.
O conceito de Distâncias Biológicas ao redor dos dentes evoluiu com os
estudos iniciais de Gottlieb (1921 apud HERMANN et al., 2001a) que descreveu o
epitélio juncional como sendo uma estrutura que revestia áreas distintas da
superfície do esmalte, do cemento e da junção cemento esmalte. Posteriormente,
estes achados foram confirmados e Orban e Muller (1929 apud HERMANN et al.,
2001a) adicionaram o sulco gengival às definições. Feneis (1952 apud HERMANN et
al., 2001a) mostrou que o tecido conjuntivo consistia em fibras orientadas no sentido
tridimensional e que conectava firmemente as estruturas dentárias à gengiva
adjacente. Anos mais tardes, Sicher (1959) confirmou todos os trabalhos anteriores
e denominou esta unidade funcional de junção dentogengival.
Gargiulo, Wentz e Orban (1961) descobriram que a dimensão vertical da
junção dentogengival é uma dimensão fisiologicamente formada e estável, que
posteriormente foi chamada de Distâncias Biológicas, sendo esta unidade
dependente da localização da crista óssea alveolar. Eles encontraram que ao redor
de um dente as D.B. consistem em aproximadamente 0.69mm de epitélio sulcular,
0.97mm de epitélio juncional e 1.07 mm de inserção conjuntiva, sendo o valor médio
destas distâncias equivalente a 2.73mm.
2 Revisão de Literatura 24
Fonte: MAKIGUSA, 2009.
Figura 1 – Distâncias Biológicas ao redor dos dentes
Carranza Junior e Newman (1997) e Ramfjord e Ash Junior (1991)
descreveram as principais características destas estruturas periodontais que
compõem este selamento biológico natural, a saber:
� Sulco gengival: primeira barreira que separa o meio externo do meio
interno e age como uma membrana semipermeável, através da qual
produtos bacterianos prejudiciais passam para dentro da gengiva e o fluido
tissular é exsudado para dentro do sulco.
� Epitélio juncional: tecido que está unido biologicamente ao dente e forma o
fundo do sulco gengival, sendo circundado pelo epitélio sulcular em sua
porção coronal, pela inserção conjuntiva em sua porção apical e pela
lâmina própria gengival na porção voltada para o epitélio oral externo.
Encontra-se em contato íntimo com o dente através de
hemidesmossomos, lâmina basal interna e pela força exercida das fibras
do ligamento gengival, mantendo assim a margem gengival firme contra o
dente. Apresenta permeabilidade que lhe confere características de
fragilidade e resistência relacionadas à diferenciação epitelial, ao
mecanismo de união intercelular, à disposição das células e à dimensão
do espaço entre elas.
� Inserção conjuntiva: área na qual as fibras do ligamento gengival se
inserem no cemento supra-alveolar, desde o nível da crista óssea até a
extremidade apical do epitélio juncional. Estabiliza a gengiva inserida ao
2 Revisão de Literatura 25
processo alveolar e ao dente e, em menor extensão, estabiliza o dente ao
osso.
Com estes estudos, torna-se evidente que as estruturas epiteliais e
conjuntivas contribuem para o mecanismo de proteção nesta área de grande desafio
homeostático, onde o dente penetra a integridade ectodérmica do corpo.
O conceito de Distâncias Biológicas teve um interesse renovado na
implantodontia quando pesquisadores encontraram que o epitélio oral era capaz de
regenerar as estruturas epiteliais, com a formação do sulco peri-implantar e epitélio
juncional similares aos encontrados ao redor dos dentes (BUSER et al., 1992;
SCHROEDER; POHLER; SUTTER, 1976; SCHROEDER et al., 1978). A adesão das
células epiteliais às superfícies dos implantes também ocorre semelhantemente aos
dentes, com a presença de uma lâmina basal e hemidesmossomos (ARVIDSON et
al., 1996; JAMES, 1973; MCKINNEY; STEFLIK; KOTH, 1984).
Os estudos sobre o tecido conjuntivo ao redor de implantes demostraram
algumas diferenças com relação aos presentes em torno dos dentes. Estas
diferenças se relacionam com a constituição, disposição e inserção das fibras.
Assim, este tecido nos implantes é rico em fibras e apresenta poucos fibroblastos e
estruturas vasculares, se assemelhando a um tecido cicatricial, que é muito
importante para o selamento biológico (BUSER et al., 1992). Com relação à
disposição das fibras, Misch (2007) relata a presença de apenas dois grupos de
fibras circulares e paralelas à superfície dos implantes enquanto que nos dentes
têm-se treze grupos de fibras perpendiculares às superfícies dentárias.
Adicionalmente a isto, nos implantes as fibras não se inserem no tecido ósseo nem
na sua superfície do titânio, mas apenas se contactam aos poros superficiais do
titânio, o que difere das fibras dentogengivais que estão firmemente aderidas e se
inserem no cemento e no osso alveolar (BUSER et al., 1992; MISCH, 2007) Por isso,
a aderência do tecido conjuntivo no implante apresenta menor resistência mecânica
do que em torno dos dentes.
Segundo o estudo de Berglundh et al. (1991), do ponto de vista morfológico,
pode-se concluir que estas Distâncias Biológicas incorporam zonas de tecidos com
dimensões similares aos dos dentes. Bakaeen et al. (2009) mostram em seu
trabalho que o comprimento médio da profundidade do sulco gengival juntamente
com o epitélio juncional variou de 1.84 até 2.24mm e a adesão conjuntiva variou de
2 Revisão de Literatura 26
0.91 até 1.05mm, sendo o valor médio das Distâncias Biológicas nos implantes
equivalente a 2.85 a 3.17mm, que são dimensões similares às dimensões
dentogengivais descritas por Gargiulo, Wentz e Orban (1961), o qual encontrou o
valor de 2.73mm ao redor dos dentes.
Fonte: BAKAEEN et al., 2009.
Figura 2 - Distâncias Biológicas ao redor de implantes
Como o implante atravessa os tecidos gengivais, deve haver um selamento
desta interface para garantir a integridade destes tecidos. A estética das próteses
sobre implantes é dependente desta integridade e estabilidade da mucosa peri-
implantar e a manutenção destes tecidos em níveis saudáveis é fundamental para o
sucesso do implante. Adicionalmente, os tecidos implanto gengivais protegem o
tecido ósseo e a osseointegração.
A osseointegração é definida como uma conexão fixa, íntima e duradoura que
se forma entre o implante e o osso vital e para o seu sucesso é necessário o correto
seguimento dos princípios biológicos. O período de cicatrização é um destes
princípios e ele é um dos pré-requisitos para o êxito da osseointegração. Desta
maneira, quando os implantes surgiram como técnica reabilitadora, era
recomendado aguardar o término deste período para se realizar a segunda fase
cirúrgica e instalar o pilar sobre o implante submerso (BRANEMARK et al., 1969).
Isto fez com que surgissem os resultados positivos e a reabilitação com os implantes
se consolidou e tornou-se uma terapia de sucesso.
Nas pesquisas sobre as distâncias biológicas nos implantes dentários são
avaliados fatores como o aspecto cirúrgico, protético e os designs dos implantes.
Nestes trabalhos são encontradas muitas terminologias como implantes submersos
ou não submersos, de um estágio ou de dois estágios e de uma peça ou duas
peças, que serão explicados nas técnicas cirúrgicas a seguir:
2 Revisão de Literatura 27
A técnica cirúrgica submersa é aquela na qual o corpo do implante é colocado
dentro do tecido ósseo e a plataforma do implante é colocada ao nível ou abaixo da
crista óssea alveolar (BRANEMARK et al., 1969). O tecido gengival cobre o
implante, deixando-o totalmente submerso. Numa segunda fase cirúrgica, é
realizada a instalação dos componentes protéticos, expondo o sistema de implantes
à cavidade oral. A localização da interface entre o implante e o pilar neste sistema
ocorre ao nível ou abaixo da crista óssea alveolar. Assim, nesta técnica se utiliza as
terminologias de implantes submersos ou de duas peças ou ainda de dois estágios
cirúrgicos.
Na abordagem cirúrgica não submersa, o implante estende-se coronalmente
além da crista alveolar e o retalho de tecido gengival é adaptado ao redor da porção
coronal (plataforma) do implante (SCHROEDER et al., 1981). Utiliza-se o implante
de uma peça ou corpo único, que apresenta o pilar unido ao implante e esta união
ocorre de dois a três milímetros coronalmente à crista alveolar, o que é ainda mais
baixo do que o nível gengival. Esta técnica também utiliza as terminologias de
implantes não submersos ou de um estágio cirúrgico.
Outro tipo de implante que também pode ser utilizado na técnica não
submersa é o implante de duas peças, com a instalação do implante e do pilar
protético na mesma cirurgia, sendo classificado também como um implante não
submerso ou de um estágio cirúrgico. Entretanto, a localização da interface
implante/pilar ocorre ao nível ou abaixo da crista óssea alveolar, similar ao que
ocorre na abordagem submersa.
Fonte: Catálogo de produtos Neodent 2008 - CD Room
Figura 3 – Implante de uma peça e implante de duas peças
Também foi estudado que as dimensões das Distâncias Biológicas variam
dependendo do design do implante. De acordo com Lazzara e Porter (2006), o
design “Plataform Switching”, no qual o diâmetro do pilar é menor em relação ao
diâmetro da plataforma do implante, ajuda a proteger o tecido ósseo dos infiltrados
2 Revisão de Literatura 28
inflamatórios e reduz a reabsorção da crista óssea. Atieh, Ibrahim e Atieh (2010),
através de um estudo de revisão sistemática e meta-análise, mostraram que o grau
de reabsorção óssea marginal é inversamente relacionado com a extensão da
disparidade entre implante e pilar. Assim, com o tecido ósseo preservado há um
maior suporte ao tecido gengival, o que traz resultados positivos para a estética do
paciente.
O estudo de Makigusa (2009) mostrou como ocorre o fluxo sanguíneo ao
redor de dentes e implantes e sua relação com os tecidos circunjacentes. Nos
dentes, existem três vias de irrigação sanguínea: 1) do ligamento periodontal para o
tecido conjuntivo; 2) do osso alveolar para o ligamento periodontal e posteriormente
para o tecido conjuntivo e 3) do osso alveolar para o tecido conjuntivo.
Nos implantes dentários, o fluxo sanguíneo é menor devido à ausência do
ligamento periodontal, sendo o suprimento principalmente proveniente dos vasos
sanguíneos supra periostais (GEURS; VASSILOPOULOS; REDDY, 2010). Quando
se utiliza o implante padrão de duas peças (não “Platform Switching”), o osso
remanescente na superfície vestibular do implante tende a ser cortical, com uma
vascularização significantemente menor. O suprimento sanguíneo se posiciona mais
apicalmente na região medular, onde o osso é mais esponjoso e o fluxo sanguíneo
ocorre do processo alveolar para o tecido conjuntivo somente.
Quando se utilizam implantes com design “Platform Switching”, tem-se uma
maior preservação de tecido ósseo na região vestibular do implante, incluindo osso
cortical e alveolar. Com isso, um maior suprimento para a circulação sanguínea está
disponível ao redor da plataforma do implante, favorecendo a manutenção dos
tecidos gengivais e garantindo a estética para o paciente.
Fonte: MAKIGUSA, 2009.
Figura 4 – Vascularização do processo alveolar
2 Revisão de Literatura 29
2.2 Fatores relacionados à perda óssea peri-implantar
Os estudos de Albrektsson et al. (1986) e Smith e Zarb (1989) estabeleceram
critérios de sucesso para o tratamento com implantes através de avaliações
radiográficas da crista óssea alveolar. Esses critérios incluem uma perda de 1.5mm
na crista óssea no primeiro ano do implante em função e menos de 0.2mm nos anos
subsequentes. Este estudo foi realizado usando implantes usinados em uma
abordagem submersa, onde a interface implante/pilar foi criada ao nível ou abaixo
da crista alveolar, numa cirurgia de dois estágios. Esta perda óssea peri-implantar
tem sido muito discutida na literatura ao longo dos anos e os autores relatam várias
hipóteses. Nesta revisão de literatura, serão abordadas as hipóteses que mais se
relacionam com o presente trabalho como: a superfície do implante, o microgap e as
cargas oclusais.
Superfície dos implantes:
As superfícies dos implantes têm sido desenvolvidas com o intuito de otimizar
e acelerar o processo de osseointegração. Segundo Buser et al. (2004) e Ellingsen
et al. (2004), a superfície do implante osseointegrado desempenha um papel crucial
na manutenção da ligação entre implante e osso. As superfícies dos implantes
atuam sobre as células ósseas através da indução de expressão de genes
relacionados à cascata de diferenciação do tecido ósseo. Assim, as células
indiferenciadas migram para a superfície do implante e são estimuladas a se
diferenciarem em osteoblastos (ISA et al., 2006).
O trabalho de Mendonça et al. (2009) avaliou “in vitro” a resposta celular de
osteoblastos em diferentes superfícies de discos de titânio: somente usinada;
usinada e tratada com ataque ácido; usinada, jateada e tratada com ataque ácido.
As células mesenquimais humanas indiferenciadas foram cultivadas sobre os discos
e diferenciadas em osteoblastos. Foram avaliados os níveis de expressão de genes
relacionados com a diferenciação do tecido ósseo como a Fostatase Alcalina, a
Sialoproteína Óssea e o Runx2. Os autores chegaram à conclusão que o
jateamento da superfície previamente ao ataque ácido permitiu um maior nível de
2 Revisão de Literatura 30
expressão de genes relacionados à cascata de diferenciação do tecido ósseo, o que
pode levar a uma maior e melhor resposta de osseointegração destas superfícies.
A respeito dos trabalhos de superfície dos implantes em animais, vários
estudos longitudinais mostram que nos implantes de uma peça, em uma abordagem
não submersa, o nível da crista óssea remodela aproximadamente para a borda
entre a superfície L/R do implante (BUSER et al., 1991; PHAM et al., 1994; WEBER
et al., 1992). Hermann et al. (2000a) encontraram que quando esta borda estiver
localizada ao nível da crista óssea ou 1mm abaixo dela, ela é responsável por
determinar o nível do fBIC e que estas mudanças no tecido ósseo ocorrem na fase
inicial de cicatrização, após a instalação do implante.
Buser et al. (1992) avaliaram as reações dos tecidos gengivais e ósseos em
implantes com diferentes superfícies com a técnica não submersa e sem cargas
oclusais. Os implantes diferiam na sua porção coronal, apresentando a superfície
jateada, levemente jateada ou polida. Não houve diferenças significativas quanto às
reações dos tecidos moles entre as três superfícies dos implantes. A extensão do
contato direto do tecido conjuntivo ao implante foi semelhante entre todas as
superfícies e as estruturas epiteliais se assemelhavam às presentes ao redor dos
dentes. Quanto às reações do tecido ósseo, uma distância significativamente menor
foi observada entre a porção coronal do implante e o tecido ósseo nas superfícies
rugosas. Como conclusão, os autores sugerem que as texturas de superfície não
influenciaram o padrão de cicatrização dos tecidos moles, mas têm uma influência
sobre a localização do contato mais coronal osso-implante.
Fonte: NENTWIG, 2004.
Figura 5 – Rugosidade da superfície do implante (50x)
Microgap
A literatura sobre o microgap é bem ampla e as pesquisas mostram que no
sistema de implantes de dois estágios, tem-se uma perda na crista óssea após a
2 Revisão de Literatura 31
conexão do pilar e a instalação da prótese, seja ela em elementos isolados (LANEY
et al., 1994; NAERT et al., 2000) elementos parciais (NAERT et al., 2002;
QUIRYNEN et al., 1992) ou totais em reabilitação do tipo protocolo (ADELL et al.,
1986; GOTFREDSEN; HOLM, 2000). Segundo Jasen, Conrads e Richter (1997) e
Orsini et al. (2000), o microgap é um espaço oco e atua como um reservatório
microbiano que pode causar reações inflamatórias nos tecidos peri-implantares.
Uma das hipóteses existentes sobre este fenômeno é que as bactérias orais
colonizam esta área durante a cirurgia de instalação do implante e/ou cirurgia de
instalação do pilar e geram a infecções ao longo do tempo. Estas bactérias
anaeróbias crescem no microgap e no sulco do implante, especialmente quando a
profundidade do sulco for maior que 5mm (MISCH, 2007). Os autores relatam que
se esta interface for colocada abaixo ou ao nível da crista óssea, teremos uma maior
propensão à reabsorção óssea (HERMANN et al., 2000; HERMANN et al., 2001a;
PIATTELLI et al., 2003), no entanto se esta interface for colocada 2mm acima da
crista óssea, podemos reverter este quadro.
Fonte: Dibart S, Warbington M, Su MF, Skobe Z. In vitro evaluation of the implant-abutment bacterial
seal: the locking taper system. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(5):732-7. Figura 6 – Microgap formado entre o implante e o pilar
Os implantes de duas peças com abordagem não submersa possuem o
microgap ao nível ou abaixo da crista alveolar, similar à abordagem submersa. A
diferença entre as duas técnicas nesta situação é que, na abordagem não
submersa, a interface é criada no mesmo procedimento da instalação do implante e
na submersa tem-se que esperar o período de cicatrização do implante para que o
pilar protético seja instalado e ocorra, posteriormente, a formação desta interface.
Estudos histológicos e radiográficos indicam que as mudanças na crista óssea são
similares entre estas duas técnicas, exceto que, na técnica não submersa, as
mudanças ocorrem mais cedo (HERMANN et al., 2000; HERMANN et al., 1997).
2 Revisão de Literatura 32
Com relação ao microgap e a superfície dos implantes, Hermann et al.
(2001a) fizeram um estudo comparativo onde se avaliou as dimensões dos tecidos
peri-implantares em diferentes situações: 1) nos implantes de uma peça com a
variação da altura da borda L/R em relação ao tecido ósseo e 2) nos implantes de
duas peças submersos e não submersos com a variação da altura do microgap em
relação ao tecido ósseo. Os resultados mostraram que houve diferença
estatisticamente significante quando se comparou as dimensões das Distâncias
Biológicas nos implantes de uma peça (borda L/R ao nível da crista alveolar) em
relação aos implantes de duas peças (microgap ao nível ou abaixo da crista
alveolar). Como conclusão, os autores sugerem que as dimensões das Distâncias
Biológicas encontradas nos implantes de uma peça são mais similares às distâncias
encontradas ao redor dos dentes. Hermann et al. (2000b) relatam que essas
dimensões foram encontradas estáveis ao longo do tempo e embora mudanças
ocorram na profundidade de sulco, o epitélio juncional e o tecido conjuntivo
permaneceram inalterados.
A respeito dos sistemas de implantes cônicos e o microgap, Nentwig (2004) e
Weigl (2004) relatam que no sistema Cone Morse, o pilar protético penetra o
implante produzindo uma interface precisa que resulta em um selamento hermético,
com a virtual eliminação do microgap. No entanto, Jasen, Conrads e Richter (1997),
Orsini et al. (2000) e Aloise et al. (2010) ao compararem os diferentes sistemas de
implantes cônicos em relação à contaminação no microgap, chegaram à conclusão
que estes sistemas não são capazes de selar completamente esta região e
permitem a contaminação microbiana. No entanto, a boa adaptação marginal dos
componentes, em torno de 5µm, faz com que estes sistemas tenham um baixo nível
de contaminação quando comparado aos sistemas tradicionais.
Fonte: NENTWIG, 2004.
Figura 7 – Adaptação precisa do pilar ao implante no sistema Cone Morse
2 Revisão de Literatura 33
Weng et al. (2010) compararam o sistema de implantes Cone Morse com o
sistema hexagonal, que possuem diferentes configurações de microgap, com
relação à morfologia óssea peri-implantar. Os implantes foram inseridos ao nível da
crista óssea e 1.5mm abaixo da mesma. Os resultados da pesquisa mostraram que
o defeito peri-implantar apresentou diferença estatisticamente significante entre os
grupos, com a preservação do tecido ósseo no grupo Cone Morse, em ambas as
profundidades de instalação do implante, e a formação de um defeito ósseo
circunferencial no grupo hexagonal, que se estendia até a primeira rosca do implante
em ambas as profundidades de instalação.
Fonte: WENG et al., 2010.
Figura 8 – Implantes Cone Morse (letras A e B) e implantes de conexão hexagonal (C e D) instalados ao nível e abaixo da crista óssea respectivamente.
Apesar da presença do microgap, o sistema Cone Morse garante estabilidade
ao tecido ósseo pela ausência de micro movimentação, que é conseguida pela
retenção friccional do sistema (NENTWIG, 2004).
A micro movimentação é um fator deletério e pode ser comprovado através do
estudo de Hermann et al. (2001b), no qual avaliou as mudanças na crista óssea ao
redor de implantes de conexão hexagonal de duas peças (não submersos e sem
carga) com três diferentes dimensões de microgap (<10µm, 50µm e 100µm). Os
pilares protéticos foram instalados nos implantes de duas formas: parafusados pelo
parafuso oclusal do próprio pilar ou soldados em alguns pontos na plataforma. Os
resultados mostraram que mudanças na crista óssea são influenciadas por possíveis
movimentos entre implante e pilar, mas não pelo tamanho da interface. Assim,
mesmo nos implantes com menor tamanho de microgap (<10µm), ocorreu perda da
crista óssea. Desta maneira, pode-se confirmar que a preservação de tecido ósseo
no sistema Cone Morse ocorre pela retenção do sistema, o que garante estabilidade
2 Revisão de Literatura 34
óssea e a presença deste tecido sobre a plataforma do implante e até em contato
com o pilar protético (NENTWIG, 2004).
Cargas oclusais
Com relação à influência da aplicação de carga nos parâmetros peri-
implantares, o estudo de Berglundh, Abrahamsson e Lindhe (2005) comparou a
perda óssea marginal em implantes carregados e não carregados e encontrou que
implantes expostos à carga funcional exibiram um alto grau de BIC. Os autores
sugerem que a carga funcional pode favorecer a osseointegração e não resulta em
perda óssea marginal.
Bakaeen et al. (2009) compararam os implantes de uma peça com relação ao
carregamento imediato, precoce e convencional nas dimensões dos tecidos moles
peri-implantares em mandíbulas de cães. Foram realizadas avaliações na
profundidade do sulco, do epitélio juncional e da área de contato do tecido
conjuntivo. Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente
significante entre os três tipos de carregamento citados e que as D.B. encontradas
se assemelham às presentes ao redor dos dentes.
Em concordância com os estudos anteriores, mas com o objetivo de avaliar
diferentes tempos de carregamento precoce, Jayme et. al (2010) avaliaram a
reposta óssea ao redor de implantes carregados imediatamente (carga imediata),
após sete dias (carga precoce) e após quatorze dias (carga precoce avançada). Os
parâmetros para análise foram o BIC, a densidade óssea e a perda da crista óssea.
Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante
entre os tempos testados e os autores sugerem que diferentes tempos de
carregamento precoce não parecem afetar a resposta óssea ao redor dos implantes.
Já o estudo de Heitz-Mayfield et al. (2004) avaliou o efeito da sobrecarga
oclusal em implantes com tratamento de superfície SLA e TPS. Os resultados
mostraram que na presença de uma mucosa peri-implantar saudável, um período de
8 meses de sobrecarga oclusal nos implantes não resultou em perda da
osseointegração ou perda óssea marginal quando comparados a implantes não
carregados. No entanto, os autores Chambrone, Chambrone, e Lima (2010)
realizaram uma revisão sistemática para avaliar esta relação de sobrecarga oclusal
e tecidos peri-implantares saudáveis, mas encontraram poucos trabalhos na área e
com resultados limitados e conflitantes. As conclusões deste estudo foram que não
2 Revisão de Literatura 35
está bem estabelecido se a sobrecarga oclusal afeta negativamente a
osseointegração quando um adequado controle de placa é realizado.
Adicionalmente a isto, também não é possível afirmar que a sobrecarga oclusal atua
como um papel chave no desenvolvimento da perda dos tecidos peri-implantares na
presença de um acúmulo de placa.
2.3 Influência da linha de cimentação protética sobre o tecido ósseo
As próteses fixas sobre implantes podem ser cimentadas ou parafusadas
sobre os pilares protéticos. Vários argumentos a favor e contra esses dois tipos de
fixação podem ser encontrados na literatura (ASSENZA et al., 2006; ASSENZA et
al., 2005; GERVAIS; WILSON, 2007). No entanto, não há um consenso sobre qual
método de retenção é o melhor (CHEE et al., 1999).
Assenza et al. (2005) relacionam o aumento de popularidade das
restaurações cimentadas devido ao baixo nível de complicações e a similaridade
com a prótese fixa convencional. Outras vantagens do método cimentado é que as
restaurações podem ser revestidas integralmente pela porcelana de cobertura, não
necessitando deixar espaço para o parafuso oclusal como ocorre nas restaurações
parafusadas. Isto favorece a estética, principalmente nas regiões anteriores. Torrado
et al. (2004) relatam uma alta resistência à fratura da cerâmica de cobertura nas
restaurações cimentadas. A ausência do parafuso elimina os tradicionais problemas
de afrouxamento e soltura dos mesmos, garantindo maior estabilidade e vida útil
para a restauração. No entanto, existe a possibilidade de falhas técnicas e biológicas
utilizando este tipo de restauração (CHEE et al., 1999).
As falhas técnicas que podem ocorrer, sejam elas por problemas no sistema
de implante ou falhas do operador, necessitam ser corrigidas com a remoção da
restauração. Por isso, nas próteses sobre implantes cimentadas, é interessante um
equilíbrio entre estabilidade da retenção e a reversibilidade, caso seja necessário
removê-la. Esta reversibilidade é possível através da utilização de cimentos
temporários, cimentos permanentes com adição de vaselina ou a utilização de uma
quantidade reduzida do agente cimentante.
2 Revisão de Literatura 36
As falhas biológicas podem acontecer em decorrência de alguma falha
técnica, por exemplo, a presença de excesso de cimento no sulco gengival. A
literatura é bem vasta nestes casos e relaciona o excesso de cimento e a
reabsorção óssea peri-implantar, sendo comprovado por meio de sinais clínicos e
radiográficos (WILSON JUNIOR, 2009; PAULETTO; LAHIFFE; WALTON, 1999).
Misch (2007) e Salvi e Lang (2004) relatam que o cimento pode permanecer dentro
do sulco peri-implantar porque o epitélio juncional e a adesão conjuntiva são menos
firmes ao redor do implante comparado ao dente natural, devido à falta de inserção
de fibras de Sharpey, à redução do número de fibras de colágeno e à disposição
destas fibras. Gapski et al. (2008) relatam que, em alguns casos, o excesso de
cimento tem sido considerado a causa da falha do implante.
Segundo Wadhwani et al. (2010), a identificação do excesso de cimento pode
ser possível através de uma análise radiográfica após a cimentação, se o cimento
apresentar radiopacidade suficiente. Ele comparou as densidades radiográficas de
diferentes agentes cimentantes. Os valores mais elevados níveis de cinza foram
registradas para os cimentos de zinco como o TempBond Original, TempBond NE e
Fleck’s devido ao elevado número atômico do Zn e densidade de elétrons. Um baixo
nível de cinza foi encontrado no cimento Dycal, indicativo de uma menor
radiodensidade em comparação com os cimentos de zinco, mas superior ao RelyX
Unicem e RelyX Luting. Os cimentos utilizados especificamente em próteses sobre
implante como o Improv e Premier Implant Cement tiveram os menores valores de
níveis de cinza e este último não foi detectado radiograficamente. Desta maneira, o
autor conclui que alguns tipos de cimentos usados para a cimentação das próteses
implanto-suportadas tem baixa radiodensidade e isto dificulta a visualização do
excesso de cimento no exame radiográfico. Por isso, a escolha do tipo de cimento
em próteses sobre implantes é de grande relevância, sendo interessante a utilização
de cimentados radiopacos.
Devido a essas desvantagens do excesso de cimento no sulco gengival,
alguns autores defendem o uso de coroas parafusadas para evitar irritação aos
tecidos circunjacentes e formação de placa / inflamação (AGAR et al., 1997). No
entanto, Lang, Kiel e Anderhalden (1983) relatam que o afrouxamento do parafuso
de fixação da prótese e do parafuso do pilar podem levar ao acúmulo de tecido de
granulação entre o implante e o pilar, resultando em fístulas, deposição de placas
entre a prótese e o pilar e fraturas do parafuso. Piattelli et al. (2001) mostraram a
2 Revisão de Literatura 37
existência de infiltração bacteriana devido ao microgap entre a coroa e o pilar
protético, comparado com a não penetração bacteriana ou de seus subprodutos em
próteses cimentadas devido ao vedamento desta interface, concluindo assim a
superioridade das restaurações cimentadas sobre as parafusadas em relação ao
selamento bacteriano.
Nas regiões anteriores, é preferível a utilização de próteses cimentadas e com
um adequado perfil de emergência para favorecer a estética. Para tal, o implante
deve ter sua plataforma instalada aproximadamente de 2 a 3 mm abaixo da margem
gengival vestibular, o que deixa a profundidade do sulco nas regiões interproximais
em torno de 5 a 7mm. Por isso, alguns autores sugerem a utilização de pilares
personalizados a fim de obter uma linha de terminação do cimento “ideal”
(HIGGINBOTTOM et al., 2004).
Fonte: Disponível em <http://toledoperio.com/wp-
content/themes/toledoperio/PDF/Prosthetics/Brochures/LIT137_MesoAbutment.pdf>
Acesso em 12 jan 2011. Figura 9 – Pilar personalizado e a etapa laboratorial
Outros sistemas de implantes comercializam pilares anatômicos para as
próteses cimentadas, a fim de mimetizar a estrutura dentária, com as regiões
vestibulares e linguais mais apicais e as proximais mais coronais, distanciando a
região da linha de cimentação em relação ao tecido ósseo.
Fonte: Disponível em < http://www.neodent.com.br/download/catalogo_2011.pdf =>
Acesso em 11 fev 2011. Figura 10 - Pilar Anatômico
2 Revisão de Literatura 38
Na literatura, não foi encontrados trabalhos específicos sobre influência da
linha de cimentação em relação à crista óssea e por isso, não se sabe qual é a
profundidade ideal desta linha de cimentação ou se ela realmente influencia ou não
o tecido ósseo, excluindo-se a variável excesso de cimento.
2.4 Avaliação radiográfica dos parâmetros peri-implanta res
Os estudos de avaliação radiográfica se baseiam em métodos padronizados
de obtenção da imagem, a fim de se realizar uma comparação entre o tratamento
nas suas fases inicial e final.
Os autores Joly, Lima e Silva (2003) no seu trabalho radiográfico em
pacientes, utilizaram um sistema digital para a obtenção das imagens. Para o
posicionamento do sensor, um posicionador foi acoplado a um bloco de mordida
construído sobre o terço oclusal dos dentes inferiores. As configurações de
exposição utilizadas foram de 60kV e 10mA para o tempo de 0.2 segundos. O nível
ósseo mesial e distal foi medido através da distância entre a plataforma do implante
e o ponto mais coronal do osso. Os valores mesial e distal foram transformados em
um valor médio para cada implante, referente ao grupo testado. As imagens foram
sobrepostas até que os pontos de referência estivessem completamente alinhados
e, posteriormente, foram subtraídas e avaliadas para se visualizar mudanças na
densidade ótica.
Novaes Júnior et al. (2009; 2006) nos estudos radiográficos em cães,
obtiveram as imagens através de um sistema radiográfico digital e a sensibilidade do
aparelho foi regulado para captar imagens das estruturas mineralizadas e também
do perfil do tecido gengival. O programa utilizado para a análise das imagens foi o
Image J, onde foram desenhadas linhas de referência no implante e no ponto de
contato para se fazer as medições. Através das imagens, eles avaliaram a distância
entre a crista óssea e o ponto de contato e a distância entre a crista óssea e a ponta
da papila.
Canullo et al. (2010) no seu estudo em pacientes, obtiveram radiografias
periapicais digitais padronizadas e as analisaram no programa Autocad. Para cada
implante, foram registrados os valores médios da face mesial e distal. As medições
2 Revisão de Literatura 39
foram realizadas por dois examinadores calibrados, diferente do cirurgião que
instalou os implantes.
Quando se realiza medições por métodos que podem ter interferência do
sujeito que faz a medição é importante avaliar se a interferência do sujeito se
mantém em níveis aceitáveis. Quando a repetição é feita pelo mesmo sujeito, tem-se
a diferença ou erro “intraexaminador” e quando a repetição é feita por outro sujeito,
tem-se a diferença ou erro “interexaminadores”.
Desta maneira, Trammell et al. (2009) avaliaram primeiramente a precisão do
avaliador na reprodutibilidade das medidas encontradas nas radiografias. Eles
utilizaram o comprimento do implante como padrão de calibração e apenas um
examinador avaliou as radiografias em dois dias diferentes, sendo calculada a
diferença intraexaminador. As medições foram consideradas relevantes e repetíveis
se a diferença entre elas fosse menor ou igual a 5%.
No estudo Donovan et al. (2010), três periodontistas realizaram as medições
e a diferença interexaminador das medidas foi calculada através de uma reavaliação
aleatória de 10 casos selecionados, incluindo 40 sites. A diferença média entre as
medições repetidas dos 40 sites foi de 0,04 - 0,33mm.
A avaliação da precisão nas medições também é possível através do cálculo
do “erro de medição”. Nas medições quantitativas avaliam-se dois tipos de erro a
que as medições estão sujeitas:
Erro casual
O erro casual quantifica a imprecisão do operador durante a demarcação dos
pontos, avaliando se as diferenças individuais do operador em cada elemento da
pesquisa são grandes ou pequenas quando a medida é repetida. O cálculo deste
erro foi proposto por Dahlberg (1940 apud HOUSTON, 1983), através da seguinte
fórmula:
Se²=∑d²/2n
O resultado do erro casual é dado na unidade da grandeza que está sendo
medida (p.ex. mm, cm, etc.) e não se a diferença é significativa ou não.
2 Revisão de Literatura 40
Erro sistemático
O erro sistemático verifica se a segunda repetição das medições tem, em
média, uma diferença significativa da primeira medição. O cálculo deste erro foi
proposto por Houston (1983) para avaliar a precisão na técnica de mensuração. Este
teste é calculado pelo teste “t” pareado com valor de significância de p<0.05.
Desta maneira, pode-se observar que os trabalhos envolvendo avaliações
radiográficas incluem um método padronizado de obtenção das imagens e um
programa específico para a análise, podendo ser o programa do próprio RX digital
ou um programa de imagens aprimorado. As medidas são realizadas nas faces
mesial e distal de cada implante e devem ser repetíveis, sendo calculada a diferença
intra ou interexaminadores ou ainda o erro de medição. Se estas medidas estiverem
dentro dos padrões, obtém-se uma média destes valores, tanto para o tratamento
inicial como o final, e se faz as comparações e as considerações necessárias.
3 Proposição
3 Proposição 43
3 PROPOSIÇÃO
Avaliar radiograficamente a influência da linha de cimentação protética em
diferentes profundidades em relação ao tecido ósseo, utilizando pilares
transmucosos de diferentes dimensões e cilindros de alumina cimentados no
sistema de implantes Cone Morse. Adicionalmente, avaliar se estes pilares
influenciam o tecido ósseo isoladamente e comparar as alterações na crista óssea
entre as fases Inicial e Final do experimento.
4 Material e Métodos
4 Material e Métodos 47
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Seleção da amostra:
Foram selecionados cinco cães, SRD, jovens, machos e pesando em média
16 kg. Esses cães apresentavam estado de saúde geral considerado bom e foram
submetidos aos tratamentos profiláticos necessários como: vacinação antirrábica e
contra cinomose, tratamento de verminoses, administração de vitaminas e a cura de
feridas e afecções. A dieta era conforme a recomendação do veterinário
responsável, que acompanhou todos os procedimentos pré, trans e pós-cirúrgicos.
4.2 Higienização dos animais
Os animais foram criteriosamente lavados com sabão e xampu neutros no
terceiro dia que antecedeu a todos os procedimentos cirúrgicos.
4.3 Profilaxia antibiótica
Antes de qualquer procedimento cirúrgico foi administrada
intramuscularmente o antibiótico Pentabiótico (Fort Dodge Saúde Animal Ltda),
composto de penicilinas e estreptomicinas, na dosagem de 1ml/10kg de peso do
animal. Uma nova dose foi reaplicada após cinco dias.
4.4 Procedimentos anestésicos
4 Material e Métodos 48
� Período pré-anestésico
Os animais permaneceram em jejum por 12 horas, sem restrição hídrica.
� Medicação pré-anestésica
A sedação foi realizada com acepromazina injetável 0.2% (Acepran – Univet
S.A.), na dose de 0.1 a 0.2 mg/Kg de peso corpóreo, via intra-muscular, com o
intuito de causar um relaxamento muscular generalizado e otimizar a etapa
anestésica posterior.
� Medicação ansiolítica
Foi utilizado diazepam (Diempax - Sanofi Aventis Farmacêutica Ltda) na dose
de 1 a 2mg/kg por via intravenosa, que permitiu o miorrelaxamento e favoreceu o
controle da dor pós-operatória.
� Anestesia geral
O fármaco propofol (Biosintética Ltda) foi utilizado na dose de 5mg/kg para a
indução a anestesia geral.
� Anestesia geral Volátil ou Inalatória
O animal foi entubado com o auxílio de um abre-boca, de um laringoscópio de
McIntosh e uma sonda endotraqueal de Magil. Foi administrado o gás Halotano em
conjunto com oxigênio e ar comprimido. O aparelho utilizado para administração dos
gases foi o HB Hospitalar (HB Hospitalar Ind. e Com. Ltda).
Figura 11 - Animal anestesiado e entubado
4 Material e Métodos 49
Figura 12 - HB Hospitalar
4.5 Padronização das radiografias
Foram realizadas tomadas radiográficas em todas as fases do experimento e,
para tal, foi utilizada a técnica do paralelismo com um método padronizado. Este
método consistiu no uso de posicionadores periapicais direito e esquerdo (Cone
Indicator, Indusbello Ind. de Instrumentos Odontológicos Ltda) com um registro em
godiva dos dentes vizinhos a área a ser extraída (molares e caninos). Cada animal
possuía dois posicionadores, que foram utilizados desde a fase que antecedeu a
primeira extração até o acompanhamento final do processo cicatricial dos implantes.
Foi utilizado um aparelho de RX periapical Spectro II (Dabi Atlante Inds. Médico
Odontológicas Ltda) disponível no Biotério Central (FOB/USP), com 50 kVp e 10mA,
em um tempo de exposição de 0.4 segundos.
Figura 13 - Dispositivo para padronização das radiografias
4 Material e Métodos 50
4.6 Procedimentos cirúrgicos de exodontia
O animal foi colocado em decúbito lateral e seu corpo envolto por campos
estéreis. Após a realização da antissepsia com clorexidina 0,12% (Periogard -
Colgate-Palmolive Ind. e Com. Ltda), se iniciou a exodontia dos pré-molares
inferiores direitos e esquerdos. Para tal, foi realizada uma incisão intra sulcular e os
dentes foram seccionados em seu longo eixo com uma broca Carbide número 1157
(KG Sorensen Ind. e Com. Ltda) a fim de se realizar a odontossecção.
Figura 14 – Pré-molares após a odontossecção
Após este procedimento, as raízes foram extraídas individualmente, com o
auxílio de fórceps e extratores. Foram realizadas suturas tradicionais no intuito de
coaptar as margens da ferida, manter o coágulo sanguíneo dentro do alvéolo de
extração e aguardar a cicatrização convencional. O tempo de recuperação foi de
dozes semanas e posteriormente realizou-se a segunda fase cirúrgica.
4.7 Procedimentos cirúrgicos para a instalação dos impl antes
Na segunda fase cirúrgica, foram repetidos todos os procedimentos prévios
de higienização, jejum, profilaxia antibiótica, anestesia e antissepsia. Foi realizada
uma incisão horizontal sobre o rebordo na região dos pré-molares extraídos, desde a
distal do canino à mesial do primeiro pré-molar e foram instalados 30 implantes
4 Material e Métodos 51
Cone Morse 3,5 x 8mm (Titamax CM Cortical - Neodent Ind. e Com. Ltda) com
tratamento de superfície.
Figura 15 - Implante Cone Morse
Estes implantes foram instalados com três milímetros de profundidade infra
óssea, medidos a partir das alturas médias das cristas ósseas interproximais. Cada
animal recebeu seis implantes igualmente divididos nos seus lados direito e
esquerdo. A distância entre os implantes foi de 4.5mm e eles foram inseridos na
distância média entre as cristas ósseas vestibular e lingual. Foi realizada a técnica
de carga imediata com a utilização de pilares protéticos do tipo Munhão Universal
(Neodent Ind. e Com. Ltda) com diâmetro de 3.3mm. Eles variaram entre si nas
dimensões das cintas transmucosas, com os valores de 1.5mm, 3.5mm e 5.5mm, as
quais posicionaram as linhas de cimentação aproximadamente a 1.5mm infra óssea,
0.5mm supra óssea e 2.5mm supra óssea.
Fonte: Disponível em <http://www.neodent.com.br/index.php?mod=cHJvZHV0b3M=>
Acesso em 12 jan 2011 Figura 16 – Munhão Universal nas dimensões transmucosas de 1.5, 3.5 e 5.5mm
O grupo Controle foi realizado no lado direto da mandíbula em todos os
animais com a instalação dos implantes e dos pilares numa ordem aleatorizada que
será descrita na tabela a seguir. O grupo Experimental foi realizado no lado
esquerdo da mandíbula de todos os animais, com a instalação dos implantes, pilares
e cilindros de alumina 3.3 x 4.0mm (Neodent Ind. e Com. Ltda) cimentados. A ordem
4 Material e Métodos 52
dos pilares no grupo Experimental seguiu a mesma aleatorização realizada no grupo
Controle de cada animal, a fim de se avaliar, numa mesma posição, os pilares com
presença da linha de cimentação e com a ausência da mesma. A cimentação foi
realizada com cimento temporário de óxido de zinco sem eugenol (TempBond NE -
Kerr Corporation) e foi realizada por um operador experiente, tomando o cuidado de
se remover todo o excesso de cimento que extravasou após a presa do material. As
áreas foram suturadas da maneira convencional.
Figura 17 – Grupo Controle
Figura 18 – Grupo Experimental
Os grupos foram formados de acordo com a tabela a seguir:
4 Material e Métodos 53
Tabela 1 – Aleatorização dos pilares de Munhão Universal
Grupos Controle (não cimentado) Experimental (cimentado)
3º PM dir. 2º PM dir. 1º PM dir. 3º PM esq. 2º PM esq. 1º PM esq.
CÃO 1
CÃO 2
CÃO 3
CÃO 4
CÃO 5
1.5
5.5
3.5
1.5
5.5
3.5
1.5
5.5
5.5
3.5
5.5
3.5
1.5
3.5
1.5
1.5
5.5
3.5
1.5
5.5
3.5
1.5
5.5
5.5
3.5
5.5
3.5
1.5
3.5
1.5
4.8 Cuidados pós-operatórios
Logo após as cirurgias terem sido realizadas, tanto a de exodontia, como a
cirurgia de instalação dos implantes, os animais foram agasalhados, no intuito de
manter a temperatura corpórea, e foram acompanhados até cessar o efeito
anestésico. Foi realizada a administração de anti-inflamatório e analgésico via oral
na dose de 1mg/kg (Banamine - Schering-Plough S.A.) durante três dias após as
cirurgias, visando atenuar ao máximo a dor e o edema na área operada.
4.9 Higienização dos pilares / cilindros de alumina
Os animais foram acompanhados durante dez semanas seguintes à cirurgia
de instalação dos implantes e foi observado a integridade das suturas, o aspecto
clínico da área operada e o aspecto de saúde geral dos animais. Durante este
acompanhamento, foi realizada a higienização dos pilares / cilindros de alumina.
Para tal, os animais foram submetidos a um procedimento de relaxamento muscular,
com a aplicação de Xilazina injetável (Anasedan - Vetbrands Brasil Ltda) na dose de
0,1ml/kg e, após 20 minutos, a aplicação do anestésico geral Ketamina injetável
(Dopalen - Vetbrands Brasil Ltda) na dose de 0,06ml/kg. Após o completo
relaxamento do animal, foi realizada a higienização com clorexidina 0,12%
4 Material e Métodos 54
(Periogard Colgate - Palmolive Ind. e Com. Ltda), gaze e cotonetes a fim eliminar a
placa bacteriana e manter saudável a gengiva dos animais.
Figura 19 - Higienização dos cilindros de alumina
4.10 Revelação, escaneamento e análise das radiografias
As radiografias foram reveladas manualmente no Departamento de
Radiologia FOB/USP, seguindo os tempos padronizados nos líquido do revelador
(Kodak Brasileira Ind. e Com. Ltda) durante 3 minutos, lavagem intermediária de 10
segundos, fixador (Kodak Brasileira Ind. e Com. Ltda) durante 6 minutos e lavagem
final de 20 minutos de acordo com a temperatura ambiente (24,5 ºC).
O escaneamento das radiografias foi realizado através do escâner Sprintscan
(Polaroid - PLR Ecommerce), o qual utilizou uma escala de 100% e transformou as
radiografias em arquivo digital de 1.5 MB em formato TIF para cada imagem.
Figura 20: RX - Grupo Controle Figura 21: RX - Grupo Experimental O programa de computador utilizado para analisar as imagens digitais foi o
AutoCAD 2011 (Autodesk do Brasil Ltda), o qual realizou as mensurações com três
4 Material e Métodos 55
casas decimais. As fases radiográficas analisadas foram a de instalação dos
implantes (Inicial) e da fase final da osseointegração (Final). As mudanças no tecido
ósseo marginal foram avaliadas pela distância entre a região da terminação do pilar
(no grupo Controle) ou da cimentação (no grupo Experimental) e o primeiro contato
osso implante visível. Todas as mensurações foram determinadas nas faces mesial
e distal de cada implante. Apenas um examinador calibrado, diferente do cirurgião
que instalou os implantes, avaliou as radiografias em dias diferentes e foi calculado
o erro do método através da diferença entre as medições (TRAMMELL et al., 2009),
do erro casual (DAHLBERG, 1940 apud HOUSTON, 1983) e do erro sistemático
(HOUSTON, 1983).
Figura 22 - Programa AutoCAD – medições nos pilares no grupo Controle
5 Resultados
5 Resultados 59
5 REULTADOS
5.1 Erro do método
Avaliando os 30 implantes, nas suas faces mesiais e distais, tem-se o
equivalente a 60 medidas em cada fase do experimento. As fases analisadas foram
a de instalação dos implantes (Inicial) e a fase final da osseointegração (Final),
resultando em 120 medidas. Cada medida foi realizada duas vezes e foram
utilizados três testes para avaliar a sua precisão.
O primeiro teste foi baseado no estudo de Trammel et al. (2009) e o resultado
mostrou que a diferença entre as medições não ultrapassou o valor máximo de
2.56%.
Gráfico 1: Diferença entre as duas medições realizadas nas fases Inicial e Final
O segundo teste foi o erro casual de Dahlberg (1940 apud HOUSTON, 1983),
que resultou em um erro de 0.03mm e o terceiro teste foi o cálculo do erro
sistemático proposto por Houston (1983), que resultou em um valor de p = 0.603.
Tabela 2: Resultado do erro casual e sistemático
1ª
medição 2ª
medição Diferença
Média 2.245 2.243 -0.002
d.p. 1.711 1.706 0.038
Erro casual de Dahlberg: 0.03
Erro sistemático: p = 0.603
1.90%1.31%
1.60%
0.68%
1.36%1.77%
2.56%1.99%
1.46% 1.60%
Cão 1 Cão 2 Cão 3 Cão 4 Cão 5
Diferença entre as medições
Inicial Final
5 Resultados 60
5.2 Análise das imagens
Para fazer as medições nas imagens radiográficas, incialmente foi
estabelecido que nos pilares onde a linha de cimentação ou da terminação do pilar
se localizava infra óssea, a distância formada entre esta região e o primeiro contato
osso visível receberia um sinal positivo (+) e nas situações onde a linha de
cimentação ou terminação do pilar se localizava supra óssea, a distância formada
entre esta região e o primeiro contato osso visível receberia um sinal negativo (-).
Estes sinais foram necessários para se avaliar os ganhos ou perdas ósseas
decorrentes da diferença entre o tecido ósseo nas suas fases iniciais e finais.
Figura 23 – Valores positivos (azul) e valores negativos (vermelho)
5.3 Grupo Controle
No grupo Controle, foi calculada a média dos valores iniciais e a média dos
valores finais dos diferentes pilares em suas faces mesiais e distais, sendo
representado no gráfico a seguir.
Gráfico 2 – Média do grupo Controle nas fases Inicial e Final
0.99 0.72
-2.04 -2.22-4.11 -4.25
1.06 0.93
-2.04 -2.09
-4.22 -4.37
1.5 distal 1.5 mesial 3.5 distal 3.5 mesial 5.5 distal 5.5 mesial
Grupo Controle
Inicial Final
5 Resultados 61
5.4 Grupo Experimental
No grupo Experimental, foi calculada a média dos valores iniciais e a média
dos valores finais dos diferentes pilares em suas faces mesiais e distais, sendo
demostrado no gráfico a seguir.
Gráfico 3 - Média do grupo Experimental nas fases Inicial e Final.
5.5 Variações entre os grupos Controle e Experimental
Com os valores iniciais e finais das faces mesiais e distais de cada um dos
pilares, foi realizada uma subtração (final – inicial) e obteve-se a variações dos
pilares. Foi realizada uma média destes valores a fim de facilitar a visualização
gráfica. Desta maneira, foi possível comparar as variações dentro do grupo Controle
e dentro do grupo Experimental.
Gráfico 4: Variações das distâncias dentro dos grupos Controle e Experimental
1.32 1.14
-1.23 -1.12
-3.4 -3.6
1.33 1.22
-1.42 -1.38
-3.53 -3.76
1.5 distal 1.5 mesial 3.5 distal 3.5 mesial 5.5 distal 5.5 mesial
Grupo Experimental
Inicial Final
0.070.21
00.13
-0.11 -0.12
0.01 0.08
-0.19 -0.26-0.13 -0.16
1.5 distal 1.5 mesial 3.5 distal 3.5 mesial 5.5 distal 5.5 mesial
Variações nos grupos
Grupo Controle Grupo Experimental
5 Resultados 62
5.6 Análise estatística
A análise estatística foi realizada através do programa estatístico PACOTICO
(Pacotinho Estatístico V:5.3 – Prof. Eymar Sampaio Lopes). Foi adotado o nível de
significância de p < 0.05 em todos os testes realizados.
Para analisar a influência da linha de cimentação protética em diferentes
profundidades em relação ao tecido ósseo, avaliou-se estatisticamente as variações
entre os grupos Controle e Experimental (Gráfico 4) através do teste “t” de Student
para amostras independentes. Foram testadas as variáveis distais e mesiais.
Tabela 3 – Teste da linha de cimentação na variável distal Teste "t" de Student
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
Experimental -0.1040 0.2887 15
Controle -0.0140 0.4246 15
Diferença de médias: -0.0900 Desvio padrão da diferença: 0.1326
Probabilidade: 0.5028
Hipótese alternativa: Experimental ≠ Controle
Tabela 4 – Teste da linha de cimentação na variável mesial
Teste "t" de Student
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
Experimental -0.1153 0. 3854 15
Controle 0.0740 0. 3623 15
Diferença de médias: -0.1893 Desvio padrão da diferença: 0.1366
Probabilidade: 0.1766
Hipótese alternativa: Experimental ≠ Controle
Os resultados indicam que os valores de probabilidade são superiores ao
nível de significância entre os grupos Experimental e Controle nas variáveis distal
(p=0.50) e mesial (p=0.18).
5 Resultados 63
Adicionalmente, também foi avaliado se as diferentes dimensões da cinta
transmucosa dos pilares protéticos (1.5, 3.5 e 5.5) influenciam o comportamento da
crista óssea. Para tal, foi realizado o teste “t” de Student para amostras
independentes no grupo Controle.
Tabela 5 - Teste das dimensões dos pilares 1.5 x 3.5mm
Teste "t" de Student
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
1.5 0.1400 0.0989 2
3.5 0.0650 0.0919 2
Diferença de médias: 0.075 Desvio padrão da diferença: 0.0955
Probabilidade: 0.5146
Hipótese alternativa: 1.5 ≠ 3.5
Tabela 6 - Teste das dimensões dos pilares 3.5 x 5.5mm
Teste "t" de Student
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
3.5 0.0650 0.0919 2
5.5 -0.1150 0.0070 2
Diferença de médias: 0.1800 Desvio padrão da diferença: 0.0652
Probabilidade: 0.1100
Hipótese alternativa: 3.5 ≠ 5.5
Tabela 7 - Teste das dimensões dos pilares 1.5 x 5.5mm
Teste "t" de Student
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
1.5 0.1400 0.0989 2
5.5 -0.1150 0.0070 2
Diferença de médias: 0.2550 Desvio padrão da diferença: 0.0702
Probabilidade: 0.0680
Hipótese alternativa: 1.5 ≠ 5.5
Os resultados indicam que os valores de probabilidade são superiores ao
nível de significância para as alterações na crista óssea peri-implantar ao redor dos
pilares de 1.5 e 3.5mm (p=0.51), 3.5 e 5.5mm (p=0.11) e 1.5 e 5.5mm (p=0.07).
5 Resultados 64
Considerou-se relevante avaliar também se os grupos apresentaram
alterações na crista óssea entre os tempos Inicial e Final do experimento. Para tal,
foi utilizado o Teste “t” de Student para amostras pareadas e testou-se isoladamente
o grupo Controle e o grupo Experimental, resultando nas tabelas a seguir:
Tabela 8 – Teste entre os tempos Inicial e Final – Grupo Controle
Teste "t" de Student
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
Inicial -1.8200 2.3987 30
Final -1.7810 2.4831 30
Diferença de médias: -0.0390 Desvio padrão da diferença: 0.3849
Probabilidade: 0.5832
Hipótese alternativa: Inicial ≠ Final
Tabela 9 – Teste entre os tempos Inicial e Final – Grupo Experimental
Teste "t" de Student
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
Inicial -1.1470 2.2435 30
Final -1.2567 2.2857 30
Diferença de médias: 0.1097 Desvio padrão da diferença: 0.3346
Probabilidade: 0.0830
Hipótese alternativa: Inicial ≠ Final
O resultado indicou que o valor de probabilidade é superior ao nível de
significância entre os tempos Inicial e Final quando se testa isoladamente do Grupo
Controle (p=0.58) e o grupo Experimental (p=0.08).
6 Discussão
6 Discussão 67
6 DISCUSSÃO
Animais, procedimentos anestésicos e cirúrgicos
O presente trabalho realizado em cães, aprovado no Comitê de Ética e
Pesquisa em Animais da FOB/USP com o processo de número 10/2009, seguiu as
metodologias encontradas nos estudos mais renomados de implantes em animais
(BAKAEEN et al., 2009; HERMANN et al., 2000a; HERMANN et al., 2000b;
HERMANN et al., 2001a; JAYME et al., 2010; NOVAES AB JÚNIOR et al., 2009;
NOVAES AB JÚNIOR et al., 2006).
A pesquisa foi realizada com cinco cães em conformidade com os trabalhos
de Hermann et al. (2000a; 2001a). O peso médio dos animais foi de
aproximadamente 16 kg, similar aos trabalhos dos autores Novaes Júnior et al.
(2009; 2006), que relataram o peso médio aproximado de 20kg e 10kg
respectivamente.
A saúde geral dos animais era boa e estava livre de envolvimentos
sistêmicos, sendo isto diagnosticado por um médico veterinário. Este profissional
também esteve presente em todas as fases cirúrgicas e realizou os procedimentos
de contenção, preparação e anestesia, adaptando a metodologia e as dosagens às
necessidades individuais de cada animal.
O jejum, que foi aplicado aos animais na noite prévia aos procedimentos
cirúrgicos, teve o objetivo deixar o estômago dos animais vazio durante a anestesia,
para prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico. O antibiótico utilizado
baseado em penicilinas e estreptomicinas está em conformidade com os trabalhos
citados anteriormente (JAYME et al., 2010; NOVAES AB JÚNIOR et al., 2009;
NOVAES AB JÚNIOR et al., 2006). Este antibiótico de largo espectro é comumente
utilizado para tratar infecções em animais de pequeno porte (NOVAES AB JÚNIOR
et al., 1998).
O pré-anestésico utilizado foi a acepromazina 0.02% que está de acordo com
o trabalho de Novaes Júnior et al. (2009) e tem o objetivo de diminuir a ansiedade do
animal, potencializar o efeito analgésico dos fármacos e diminuir o limiar convulsivo.
Este medicamento é um fenotiazínico que age inibindo neurotransmissores no SNC
e deprimindo o sistema reticular.
6 Discussão 68
O anestésico geral utilizado foi o propofol que, segundo Morgan e Legge
(1989), produz a indução e recuperação da anestesia de forma mais satisfatória,
sendo possível verificar ausência de fenômenos excitatórios quando são usados
sedativos na medicação pré-anestésica. Nos trabalhos de Hermann et al. (2000a),
Jayme et al. (2010) e Novaes Júnior et al. (2006; 2009), foi utilizado o tiopental que
tem com vantagens a obtenção de bons planos anestésicos e um baixo custo.
Para a manutenção da anestesia, foi realizada a anestesia inalatória através
da utilização de gases halogenados. Segundo Haskins (1992), os anestésicos
inalatórios são amplamente utilizados, tanto para indução como manutenção
anestésica em animais, principalmente pelas vantagens da rápida alteração do plano
anestésico, excreção parcialmente ou não dependente das funções hepáticas e
renais e um menor período de recuperação anestésica.
No presente trabalho, foi utilizado o gás halotano para a manutenção da
anestesia. Segundo Oliva (2002), este gás tem um baixo custo em relação aos
demais agentes inalatórios, por isso é de grande utilização na anestesia veterinária.
Ele produz depressão respiratória, redução do débito cardíaco, da pressão arterial,
da frequência cardíaca e aumenta a sensibilidade do miocárdio às catecolaminas, o
que pode levar à taquicardia ventricular e extrassístoles ventriculares (LUKANC et
al., 2002). Entretanto, ele é um agente muito potente, que atinge facilmente um
adequado plano anestésico e permite uma recuperação tranquila e livre de excitação
(CORRÊA; OLESKOVICZ; MORAES, 2009).
Nos trabalhos de Novaes Júnior et al. (2009) e Hermann et al. (2000a), foi
utilizado o gás isoflurano que apresenta menor coeficiente de solubilidade
sanguínea, o que leva a um menor tempo de indução e recuperação quando
comparado ao halotano. A biotransformação hepática do isoflurano é de cerca de
0.2%, enquanto a do halotano varia de 15% a 20%, cujos metabólitos são
excretados na urina por horas ou dias (HALL; CLARKE, 1983; HASKINS, 1992).
Oliva (2002) justifica a utilização do isoflurano em animais de risco hepático ou
cardíaco.
Para que o animal atinja o grau de anestesia viável à realização dos
procedimentos cirúrgicos, é necessário que ele esteja em um estágio adequado. No
presente estudo, os cães foram operados no estágio III de Guedel (1951). Este
estágio é conhecido também como anestesia cirúrgica e é caracterizado pela perda
de consciência e depressão progressiva do SNC. Neste estágio, os animais
6 Discussão 69
permaneceram entre os planos 2 e 3, onde é possível observar a diminuição da
frequência respiratória e cardíaca, a centralização do globo ocular e miose e a perda
dos reflexos protetores (interdigitais, palpebrais e laringo traqueal).
A primeira cirurgia de exodontia dos pré-molares inferiores foi feita sem a
realização de um retalho, o que preservou ao máximo o tecido ósseo, pois não
houve deslocamento do periósteo. No entanto, nos outros trabalhos previamente
citados, a exodontia foi realizada com retalho total (JAYME et al., 2010; NOVAES AB
JÚNIOR et al., 2009; NOVAES AB JÚNIOR et al., 2006).
A segunda fase cirúrgica de instalação dos implantes foi realizada com uma
técnica similar em todos os trabalhos, através de uma incisão sobre o rebordo da
distal do canino à mesial do primeiro molar e o descolamento total do periósteo.
Foram instalados três implantes em cada lado da mandíbula, similar ao trabalho de
Jayme (2010), mas diferiu dos trabalhos de Novaes Júnior et al. (2009; 2006), onde
foram colocados quatro implantes em cada lado da mandíbula.
Os implantes foram instalados numa profundidade de 3 mm infra óssea. No
sistema Cone Morse é necessária a instalação dos implantes infra ósseos devido à
mecânica do sistema (NENTWIG, 2004). Novaes Júnior et al. (2009) instalaram os
implantes numa profundidade de 1.5 mm infra ósseo. O presente estudo instalou os
implantes mais profundos a fim de deixar a linha de cimentação protética infra óssea
e avaliar as reações peri-implantares nesta situação.
A cimentação dos cilindros de alumina no grupo Experimental foi realizada
com Temp Bond NE que, segundo Wadhwani et al. (2010), apresenta uma boa
radiopacidade, o que facilita a visualização radiográfica do excesso de cimento e a
ajuda na sua remoção após a cimentação. No presente estudo, o emprego deste
cimento facilitou a visualização da linha de cimentação, que era necessária para
realizar as medições nas radiografias do grupo Experimental.
O tempo de recuperação entre a segunda cirurgia e a avaliação final da
osseointegração dos implantes foi dez semanas, que foi superior aos estudos de
Novaes Júnior et al. (2009; 2006), os quais utilizaram um tempo de oito semanas.
Isto ocorreu devido às intercorrências na agenda do laboratório do Biotério Central
FOB/USP, onde as cirurgias eram realizadas.
6 Discussão 70
Avaliação radiográfica
Para a presente avaliação radiográfica do comportamento do tecido ósseo ao
redor de implantes Cone Morse, foram obtidas imagens digitais e estas foram
mensuradas no programa AutoCAD 2011 (Autodesk do Brasil Ltda). Este programa
é do tipo CAD, que significa “computer aided design” ou desenho auxiliado por
computador. É utilizado principalmente na área de exatas, para a elaboração de
peças de desenho técnico em duas dimensões e para criação de modelos
tridimensionais. É um programa extremamente preciso, no qual é possível fazer as
medições com numerosas casas decimais.
No presente estudo, os pontos de interesse foram medidos duas vezes, em
dias diferentes, por um profissional calibrado e os valores foram registrados com
duas casas decimais. As diferenças encontradas entre as medições teve um valor
máximo de 2.56% nas radiografias finais do cão 2, como pode ser visto no gráfico 1.
Desta maneira, as medidas então dentro dos padrões preconizados por Trammell et
al. (2009), onde as medições somente são consideradas relevantes e repetíveis se
os valores tiverem entre si uma diferença de no máximo 5%.
As mensurações também foram avaliadas com relação aos erros de natureza
casual e sistemática. O erro casual quantifica a imprecisão do operador durante a
demarcação dos pontos. Este erro foi calculado através da fórmula de Dahlberg
(1940 apud HOUSTON, 1983) e o resultado demonstrou que os erros casuais para
as variáveis deste estudo foram mínimos, o equivalente a 0.03mm. Pode-se concluir
que as diferenças individuais em cada elemento da pesquisa são pequenas quando
a medida é repetida.
O erro sistemático ocorre quando uma medida é frequentemente sub ou
superestimada, sendo calculado pelo teste “t” pareado com valor de significância de
p<0.05. De acordo com Houston (1983), este erro pode resultar de uma alteração da
técnica de mensuração ou de uma tendenciosidade inconsciente do operador em
direcionar os resultados de acordo com suas próprias expectativas O resultado
deste teste no presente não demonstrou nenhum erro estatisticamente significante,
pois o valor da probabilidade encontrado foi de 0.603, sendo maior que o nível de
significância.
Portanto, as mensurações do presente trabalho são satisfatórias e estão
dentro dos padrões de confiabilidade. Na revisão de literatura sobre a avaliação
6 Discussão 71
radiográfica, todos os trabalhos descrevem a metodologia para a obtenção de
imagens radiográficas padronizadas, mas nem todos descrevem o erro do método
de mensuração. Segundo Houston (1983), trabalhos que não relatam o erro devem
ser olhados com cautela, pois a quantificação dos erros e o seus resultados dentro
dos padrões esperados faz como que a metodologia seja válida e suficientemente
precisa para permitir a sua reprodução.
Um dos problemas encontrados na presente metodologia foi a utilização de
um sistema convencional de obtenção das imagens de Raio X, que impossibilitou a
visualização e correção da imagem no instante da cirurgia, como pode ser realizado
nos sistemas radiográficos digitais. Assim, algumas radiografias apresentaram
pequenas distorções, dificultando a visualização dos pontos e isto pode ser a causa
das pequenas variações demostradas nos testes de erro, ainda que dentro dos
padrões de confiabilidade.
Análise dos resultados
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da linha de cimentação
protética no comportamento do tecido ósseo ao redor de implantes Cone Morse.
Para tal, foi testado se houve alteração na crista óssea peri-implantar quando esta
linha de cimentação estava presente ou ausente em diferentes profundidades do
tecido ósseo.
Pouco se sabe sobre o comportamento do tecido ósseo peri-implantar após a
cimentação protética em prótese sobre implante. Na literatura, a maioria dos
trabalhos se referem a relatos de casos clínicos, que mostram reabsorções ósseas
devido ao excesso de cimento deixado no sulco peri-implantar (GAPSKI et al., 2008;
PAULETTO; LAHIFFE; WALTON, 1999; WILSON JUNIOR, 2009). Não foram
encontrados trabalhos que se referiam à influência da profundidade da linha de
cimentação, demostrando a existência de lacunas que precisam ser desvendadas
quando se referem aos implantes dentários.
Sabe-se que as próteses sobre implantes cimentadas são preferíveis na
região anterior pela ausência de parafuso oclusal e, com isso, a prótese pode ser
revestida completamente pela cerâmica de cobertura, o que favorece a estética e a
resistência à fratura do material (TORRADO et al., 2004). Para se realizar estas
6 Discussão 72
próteses, são necessários pilares protéticos específicos para cimentação. Os pilares
anatômicos ou os pilares personalizados têm esta indicação e visam mimetizar o
preparo dentário realizado para prótese fixa convencional, incluindo a profundidade
do sulco marginal que será a região da futura linha de cimentação. No entanto, não
existe um embasamento científico de qual seria a profundidade ideal desta linha de
cimentação ou se ela realmente influencia o tecido ósseo.
O interesse no presente trabalho ocorreu devido às observações radiográficas
encontradas no dia-a-dia da clínica odontológica quando se faz o uso de próteses
cimentadas. Nelas, os sistemas hexagonais mostram uma reabsorção óssea peri-
implantar que progride quanto mais próximo a linha de cimentação estiver do tecido
ósseo. No entanto, não se sabe se esta reabsorção é devido à linha de cimentação
ou devido às características inerentes do sistema hexagonal, como a micro
movimentação entre os componentes e o microgap (HERMANN et al., 2001b). Por
outro lado, as observações radiográficas sobre o sistema Cone Morse não parecem
corroborar com os achados do sistema hexagonal, pois, em muitas situações, é
possível observar formação de tecido ósseo próximo ou até em contato com a
margem protética cimentada.
Com o intuito de dar um embasamento científico em relação à profundidade
ideal da linha de cimentação no sistema Cone Morse, testou-se diferentes
profundidades de cimentação: 1.5mm infra óssea, 0.5mm supra óssea e 2.5mm
supra óssea. Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente
significante entre o grupo Experimental e Controle, tanto na variável distal (p=0.50)
quanto na variável mesial (p=0.18).
Figura 24 – Grupo Experimental (à direita) e grupo Controle (à esquerda) numa profundidade
aproximada de 1.5mm infra óssea
6 Discussão 73
Nota-se a manutenção do tecido ósseo em níveis superiores ao da linha de
cimentação, confirmando-se os achados radiográficos observados nos implantes
Cone Morse.
Desta maneira, a profundidade da linha de cimentação não parece influenciar
o tecido ósseo, pondo em questão a real utilidade dos pilares anatômicos e
personalizados com o intuito de delimitar a profundidade da linha de cimentação e
evitar a reabsorção peri-implantar.
Devido à inexistência de trabalhos na literatura sobre a influência da
profundidade da linha de cimentação em relação ao tecido ósseo, a discussão deste
tópico se restringiu à apresentação dos resultados do presente trabalho, sendo
necessários mais trabalhos na literatura para confirmar ou não os achados aqui
demostrados.
Adicionalmente, também avaliou se as diferentes dimensões dos pilares
transmucosos influenciaram o tecido ósseo no grupo Controle a fim de se analisar
somente a variável pilar. Os resultados mostraram que não houve diferenças
estatisticamente significantes entre os pilares testados, pois os valores de
probabilidade foram maiores que o nível de significância adotado (p>0.05). Estes
achados indicam que mesmo nos pilares de 1.5mm, que apresentam a menor
dimensão da cinta transmucosa e a sua localização próxima à crista óssea, não
levaram a reabsorção óssea peri-implantar no sistema Cone Morse. Isto favorece a
manutenção dos níveis ósseos quando se necessita repor dentes com pequeno
espaço interoclusal ou que tenham alturas transmucosas mínimas e,
consequentemente, esta preservação do tecido ósseo também promove o
estabelecimento de níveis gengivais saudáveis.
Juntamente com os testes anteriores, também foi avaliado se houve
alterações na crista óssea entre as fases Inicial e Final do experimento. A ideia
desta avaliação se baseou nas pesquisas que relatam perda óssea peri-implantar
devido a conexão com o pilar protético em implantes de um ou dois estágios
cirúrgicos. Nos implantes de dois estágios, pode-se ter uma perda na crista óssea
após a conexão do pilar em elementos isolados, parciais e nas reabilitações do tipo
protocolo (ADELL et al., 1986; LANEY et al., 1994; NAERT et al., 2002). A diferença
entre os implantes de um ou dois estágios cirúrgicos é que no primeiro a interface
implante/pilar é criada no mesmo procedimento da instalação do implante e no
segundo tem-se que esperar o período de cicatrização do implante para que o pilar
6 Discussão 74
protético seja instalado e ocorra, posteriormente, a formação desta interface. Os
estudos histológicos e radiográficos indicam as mudanças na crista óssea são
similares entre estas duas técnicas, exceto que, na técnica de um estágio, as
mudanças ocorrem mais cedo (HERMANN et al., 2000; HERMANN et al., 1997).
Segundo os estudos de Weng et al. (2010), quando o microgap estiver
localizado abaixo ou ao nível da crista óssea, tem-se a formação de um defeito
ósseo circunferencial nos implantes de conexão hexagonal. Em contrapartida, neste
mesmo estudo, pode ser observado nos implantes Cone Morse a preservação do
tecido ósseo em ambas as profundidades de instalação do microgap.
O presente trabalho confirma os achados de Weng et al. (2010) com relação à
preservação do tecido ósseo no sistema Cone Morse, pois os resultados mostram
que não houve diferença estatisticamente significante entre o tecido ósseo na fase
Inicial de instalação dos implantes e pilares e o tecido ósseo na fase Final da
osseointegração, tanto isoladamente no grupo Controle (p=0.58) como no grupo
Experimental (p=0.08). Assim, não houve alterações significantes na crista óssea
após a instalação dos implantes e pilares no presente trabalho.
Figura 25 – Grupo Controle - Inicial Figura 26 – Grupo Controle - Final
Figura 27 – Grupo Experimental - Inicial Figura 28 – Grupo Experimental - Final
As figuras acima mostram as radiografias iniciais e finais de cão 2 com os
implantes do grupo Controle e Experimental.
Os fatores que podem ter colaborado com todos esses resultados incluem:
6 Discussão 75
� Design do sistema Cone Morse
Segundo Nentwig (2004), o sistema Cone Morse garante uma retenção
friccional entre o implante e o pilar, eliminando a micro movimentação entre as
partes do sistema, o que favorece a estabilidade óssea e a presença deste tecido
sobre a plataforma do implante e até em contato com o pilar protético, como pode
ser visto nos pilares de 1.5 mm (figuras 24, 25, 26, 27 e 28)
A micro movimentação entre as partes do sistema é um fator deletério e pode
confirmada no estudo de Hermann et al. (2001b), o qual comparou diferentes
tamanhos de microgap com os pilares parafusados ou pilares soldados em alguns
pontos da plataforma. Os autores concluíram que mudanças na crista óssea são
influenciadas por possíveis movimentos entre o implante e o pilar, mas não pelo
tamanho da interface. Como os implantes Cone Morse apresentam estabilidade
entre as partes do sistema, não há micro movimentação, o que traz resultados
positivos para a preservação do tecido ósseo peri-implantar.
� Tratamento de superfície
Os implantes do presente estudo apresentavam tratamento de superfície em
toda a sua extensão. A técnica do tratamento superficial consiste em um jateamento
de partículas abrasivas com a formação de crateras, que são uniformizadas pela
técnica da subtração ácida. Assim, a superfície apresenta um potencial de indução
óssea e favorece a osteogênese por contato.
Segundo Mendonça et al. (2009), o jateamento da superfície previamente ao
ataque ácido permite um maior nível de expressão de genes relacionados à cascata
de diferenciação do tecido ósseo, o que levar a uma maior e melhor resposta de
osseointegração destas superfícies.
Segundo os estudos de Buser et al. (1991), Pham et al., (1994) e Weber et
al., (1992), a ausência de tratamento de superfície na porção coronal de implantes
de uma peça, faz com que o nível ósseo se remodele para o nível da borda L/R do
implante. Ou seja, mesmo na ausência de microgap ao nível ósseo, que acontece
nos implantes de uma peça, há uma remodelação óssea até o nível da superfície
tratada. No presente estudo, mesmo com a presença do microgap infra ósseo, o
tecido ósseo se manteve, também devido à qualidade do tratamento de superfície.
6 Discussão 76
� Cargas oclusais
Os pilares e os cilindros de alumina no presente estudo foram deixados em
infra oclusão. Os estudos na literatura indicam que não há diferença entre implantes
carregados e não carregados quando expostos à carga funcional e que esta carga
pode favorecer a osseointegração e não resultar em perda óssea marginal
(BERGLUNDH; ABRAHAMSSON; LINDHE, 2005).
Outros estudos de Bakaeen et al. (2009) e Jayme et al. (2010) avaliaram os
tempos de carga imediata, carga precoce, carga precoce avançada e carga
convencional nos parâmetros peri-implantares e os resultados indicaram que estes
diferentes tempos de carregamento não parecem influenciar a resposta óssea ao
redor dos implantes, sendo que as Distâncias Biológicas encontradas se
assemelham às presentes ao redor dos dentes naturais.
Já o estudo de Heitz-Mayfield et al. (2004) avaliou o efeito da sobrecarga
oclusal em implantes com tratamento de superfície SLA e TPS. Os resultados
mostraram que, na presença de uma mucosa peri-implantar saudável, um período
de oito meses de sobrecarga oclusal nos implantes não resultou em perda da
osseointegração ou perda óssea marginal quando comparados a implantes não
carregados. Por outro lado, Chambrone, Chambrone, e Lima (2010) questionam os
resultados dos trabalhos de sobrecarga oclusal e não concluem se a sobrecarga
oclusal afeta negativamente a osseointegração na presença ou ausência de
acúmulo de placa.
Desta maneira, a carga funcional não parece alterar os parâmetros peri-
implantares. Entretanto, no presente trabalho, não se podem fazer asserções a
respeito da aplicação de carga sobre os implantes, porque os mesmos ficaram sem
carga oclusal direta. Assim, novos trabalhos devem ser realizados para responder
esta lacuna e confirmar ou não os trabalhos anteriores.
Resultados encontrados e as Distâncias Biológicas
Gargiulo, Wentz e Orban (1961) mostraram que em torno de um dente
natural, as Distâncias Biológicas consistem em aproximadamente 0.69 mm de
epitélio sulcular, 0.97 mm de epitélio juncional e 1.07 mm de inserção conjuntiva.
Berglundh et al. (1991) e Bakaeen et al. (2009) relataram que existem semelhanças
nas D.B. entre dentes e implantes. Todavia, os implantes utilizados nestes trabalhos
6 Discussão 77
apresentavam conexão hexagonal. A figura 2 mostra a histologia de um implante
com uma reabsorção óssea inerente ao sistema hexagonal, sendo encontrado valor
médio de 2.85 a 3.17mm para as distâncias biológicas.
As próteses sobre implantes Cone Morse parecem diferir das próteses sobre
implantes de conexão hexagonal nos parâmetros encontrados no tecido ósseo.
Como as Distâncias Biológicas são dependentes da localização da crista óssea
alveolar e os resultados do presente trabalho radiográfico indicam preservação do
tecido ósseo, especula-se que a formação das D.B. nos implantes Cone Morse
ocorra em um nível mais coronal quando comparado ao sistema hexagonal.
Assim, os resultados encontrados do tecido ósseo ao redor dos implantes
Cone Morse podem alterar o atual conhecimento das Distâncias Biológicas nos
implantes dentários. Novos estudos se fazem necessários para analisar melhor
estas extrapolações.
7 Conclusões
7 Conclusões 81
7 CONCLUSÕES
1- Nas condições do presente estudo, não é possível afirmar que aconteça
qualquer alteração no nível da crista óssea marginal ao redor de implantes Cone
Morse, independentemente da posição e profundidade da linha de cimentação
protética em relação ao osso.
2- A utilização de pilares protéticos com diferentes dimensões da cinta
transmucosa de 1.5mm, 3.5mm e 5.5mm não provocou alteração do comportamento
do tecido ósseo marginal ao redor de implantes Cone Morse.
3- Não existem diferenças no comportamento do osso marginal ao redor de
implantes Cone Morse nas situações onde ocorre cimentação de próteses
comparadas com a não cimentação entre os tempos Inicial e Final do experimento.
Referências
Referências 85
REFERÊNCIAS
Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI, Lindhe J, Eriksson B, et al. Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986;15(1):39-52. Agar JR, Cameron SM, Hughbanks JC, Parker MH. Cement removal from restorations luted to titanium abutments with simulated subgingival margins. J Prosthet Dent. 1997;78(1):43-7. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1(1):11-25. Aloise JP, Curcio R, Laporta MZ, Rossi L, Silva AM, Rapoport A. Microbial leakage through the implant-abutment interface of Morse taper implants in vitro. Clin Oral Implants Res. 2010;21(3):328-35. Arvidson K, Fartash B, Hilliges M, Kondell PA. Histological characteristics of peri-implant mucosa around Branemark and single-crystal sapphire implants. Clin Oral Implants Res. 1996;7(1):1-10. Assenza B, Artese L, Scarano A, Rubini C, Perrotti V, Piattelli M, et al. Screw vs cement-implant-retained restorations: an experimental study in the beagle. Part 2. Immunohistochemical evaluation of the peri-implant tissues. J Oral Implantol. 2006;32(1):1-7. Assenza B, Scarano A, Leghissa G, Carusi G, Thams U, Roman FS, et al. Screw- vs cement-implant-retained restorations: an experimental study in the Beagle. Part 1. Screw and abutment loosening. J Oral Implantol. 2005;31(5):242-6. Atieh MA, Ibrahim HM, Atieh AH. Platform switching for marginal bone preservation around dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2010;81(10):1350-66. Bakaeen L, Quinlan P, Schoolfield J, Lang NP, Cochran DL. The biologic width around titanium implants: histometric analysis of the implantogingival junction around immediately and early loaded implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(3):297-305. Berglundh T, Abrahamsson I, Lindhe J. Bone reactions to longstanding functional load at implants: an experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 2005;32(9):925-32.
Referências 86
Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res. 1991;2(2):81-90. Branemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3(2):81-100. Buser D, Broggini N, Wieland M, Schenk RK, Denzer AJ, Cochran DL, et al. Enhanced bone apposition to a chemically modified SLA titanium surface. J Dent Res. 2004;83(7):529-33. Buser D, Weber HP, Bragger U, Balsiger C. Tissue integration of one-stage ITI implants: 3-year results of a longitudinal study with Hollow-Cylinder and Hollow-Screw implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6(4):405-12. Buser D, Weber HP, Donath K, Fiorellini JP, Paquette DW, Williams RC. Soft tissue reactions to non-submerged unloaded titanium implants in beagle dogs. J Periodontol. 1992;63(3):225-35. Canullo L, Fedele GR, Iannello G, Jepsen S. Platform switching and marginal bone-level alterations: the results of a randomized-controlled trial. Clin Oral Implants Res. 2010;21(1):115-21. Canullo L, Rasperini G. Preservation of peri-implant soft and hard tissues using platform switching of implants placed in immediate extraction sockets: a proof-of-concept study with 12- to 36-month follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(6):995-1000. Carranza FA Junior, Newman MG. A Gengiva. Periodontia clínica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1997. p. 12-31. Chambrone L, Chambrone LA, Lima LA. Effects of Occlusal Overload on Peri-Implant Tissue Health: A Systematic Review of Animal-Model Studies. J Periodontol. 2010;81:1367-78. Chee W, Felton DA, Johnson PF, Sullivan DY. Cemented versus screw-retained implant prostheses: which is better? Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(1):137-41. Corrêa AL, Oleskovicz N, Moraes AN. Índice de mortalidade durante procedimentos anestésicos: estudo retrospectivo (1996-2006). Ciência Rural. 2009;39:2519-26.
Referências 87
Dahlberg G. Statistical methods for medical and biological students. New York: Interscience Publications; 1940 apud Houston WJ. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod. 1983;83(5):382-90. Donovan R, Fetner A, Koutouzis T, Lundgren T. Crestal bone changes around implants with reduced abutment diameter placed non-submerged and at subcrestal positions: a 1-year radiographic evaluation. J Periodontol. 2010;81(3):428-34. Ellingsen JE, Johansson CB, Wennerberg A, Holmen A. Improved retention and bone-tolmplant contact with fluoride-modified titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(5):659-66. Feneis H. Anatomy and physiology of the normal gingiva. Dtsch Zahnarztl Z. 1952;7(8):467-76 apud Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL. Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. A histometric evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. Clin Oral Implants Res. 2001a;12(6):559-71. Gapski R, Neugeboren N, Pomeranz AZ, Reissner MW. Endosseous implant failure influenced by crown cementation: a clinical case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(5):943-6. Gargiulo A, Wentz F, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol. 1961;32:261-7. Gervais MJ, Wilson PR. A rationale for retrievability of fixed, implant-supported prostheses: a complication-based analysis. Int J Prosthodont. 2007;20(1):13-24. Geurs NC, Vassilopoulos PJ, Reddy MS. Soft tissue considerations in implant site development. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2010;22(3):387-405. Gotfredsen K, Holm B. Implant-supported mandibular overdentures retained with ball or bar attachments: a randomized prospective 5-year study. Int J Prosthodont. 2000;13(2):125-30. Gottlieb B. Der Epithelansatz am Zahne. Deutsche Monatsschrift fur Zahnheilkunde. 1921;5:142-7 apud Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL. Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. A histometric evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. Clin Oral Implants Res. 2001a;12(6):559-71.
Referências 88
Guedel AE. Inhalation anesthesia. 2nd ed. New York: Macmillan; 1951. Hall LW, Clarke KW. Veterinary anaesthesia. 8th ed. London: Bailliere Tindal; 1983. Haskins SC. Inhalational anesthetics. Vet Clin North Am Small Animal Practice. 1992;22(2):297-307. Heitz-Mayfield LJ, Schmid B, Weigel C, Gerber S, Bosshardt DD, Jonsson J, et al. Does excessive occlusal load affect osseointegration? An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2004;15(3):259-68. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Cochran DL. Crestal bone changes around titanium implants. A histometric evaluation of unloaded non-submerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 2000a;71(9):1412-24. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL. Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time. Clin Oral Implants Res. 2000b;11(1):1-11. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL. Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. A histometric evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. Clin Oral Implants Res. 2001a;12(6):559-71. Hermann JS, Cochran DL, Nummikoski PV, Buser D. Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 1997;68(11):1117-30. Hermann JS, Schoolfield JD, Schenk RK, Buser D, Cochran DL. Influence of the size of the microgap on crestal bone changes around titanium implants. A histometric evaluation of unloaded non-submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 2001b;72(10):1372-83. Higginbottom F, Belser U, Jones JD, Keith SE. Prosthetic management of implants in the esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:62-72. Houston WJ. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod. 1983;83(5):382-90.
Referências 89
Isa ZM, Schneider GB, Zaharias R, Seabold D, Stanford CM. Effects of fluoride-modified titanium surfaces on osteoblast proliferation and gene expression. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(2):203-11. James RA. Periodontal considerations in implant dentistry. J Prosthet Dent. 1973;30(2):202-9. Jansen VK, Conrads G, Richter EJ. Microbial leakage and marginal fit of the implant-abutment interface. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(4):527-40. Jayme SJ, Oliveira RR, Muglia VA, Novaes AB Júnior, Ribeiro RF. The Effects of Different Loading Times on the Bone Response Around Dental Implants: A Histomorphometric Study in Dogs. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2010;25(3):473-81. Joly JC, Lima AF, Silva RC. Clinical and radiographic evaluation of soft and hard tissue changes around implants: a pilot study. J Periodontol. 2003;74(8):1097-103. Laney WR, Jemt T, Harris D, Henry PJ, Krogh PH, Polizzi G, et al. Osseointegrated implants for single-tooth replacement: progress report from a multicenter prospective study after 3 years. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9(1):49-54. Lang NP, Kiel RA, Anderhalden K. Clinical and microbiological effects of sub-gingival restorations with overhanging or clinically perfect margins. Journal of Clinical Periodontology. 1983;10(6):563-78. Lazzara RJ, Porter SS. Platform Switching: A New Concept in Implant Dentistry for Controlling Postrestorative Crestal Bone Levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26:9-17. Lukanc B, Seliškar A, Pečar J, Butinar J. Halothane anaesthesia in comparison with combined intravenous anaesthesia by midazolam and butorphanol in dogs. Slovenian Veterinary Research. 2002;39(1):69-83. Makigusa K. Histologic comparison of biologic width around teeth versus implants: The effect on bone preservation. Journal of Implant and Reconstructive Dentistry. 2009;1(1):20-4. McKinney RV Junior, Steflik DE, Koth DL. Per, peri, or trans? A concept for improved dental implant terminology. J Prosthet Dent. 1984;52(2):267-9.
Referências 90
Mendonça G, Mendonca DBS, Araujo MAR, Duarte WR, Cooper LF, Aragao FJL. Avaliação do comportamento de celulas mesenquimais humanas sobre superfícies de implantes dentarios. ImplantNews. 2009;6(2):137-41. Misch CE. Implante não é dente: comparação com índices periodontais. In: Misch CE. Prótese sobre Implantes. Trad. PHO Rosseti, MAA Uchida e ESP Barbosa.1st nd. St Louis: Editora Santos; 2007. p. 18-31. Morgan DWT, Legge K. Clinical evaluation of propofol as na intravenous anesthetic agent in cats and dogs. Vet Rec. 1989;1:31-3. Naert I, Koutsikakis G, Duyck J, Quirynen M, Jacobs R, Van Steenberghe D. Biologic outcome of single-implant restorations as tooth replacements: a long-term follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 2000;2(4):209-18. Naert I, Koutsikakis G, Quirynen M, Duyck J, Van Steenberghe D, Jacobs R. Biologic outcome of implant-supported restorations in the treatment of partial edentulism. Part 2: a longitudinal radiographic study. Clin Oral Implants Res. 2002;13(4):390-5. Nentwig GH. Ankylos implant system: concept and clinical application. J Oral Implantol. 2004;30(3):171-7. Novaes AB Júnior, Barros RR, Muglia VA, Borges GJ. Influence of interimplant distances and placement depth on papilla formation and crestal resorption: a clinical and radiographic study in dogs. J Oral Implantol. 2009;35(1):18-27. Novaes AB Júnior, Papalexiou V, Muglia V, Taba M Júnior. Influence of interimplant distance on gingival papilla formation and bone resorption: clinical-radiographic study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(1):45-51. Novaes AB Júnior, Vidigal GM Júnior, Novaes AB, Grisi MF, Polloni S, Rosa A. Immediate implants placed into infected sites: A histomorphometric study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:422–7. Oliva VNLS. Anestesia inalatória. In: Fantoni DT, Cortopassi SRG, editors. Anestesia em cães e gatos. São Paulo: Roca; 2002. p. 174-83. Orban B, Mueller E. The gingival crevice. Journal of the American Dental Association. 1929;16:1206-42 apud Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL. Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. A histometric evaluation of
Referências 91
unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. Clin Oral Implants Res. 2001a;12(6):559-71. Orsini G, Fanali S, Scarano A, Petrone G, Di Silvestro S, Piattelli A. Tissue reactions, fluids, and bacterial infiltration in implants retrieved at autopsy: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(2):283-6. Pauletto N, Lahiffe BJ, Walton JN. Complications associated with excess cement around crowns on osseointegrated implants: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(6):865-8. Pham AN, Fiorellini JP, Paquette D, Williams RC, Weber HP. Longitudinal radiographic study of crestal bone levels adjacent to non-submerged dental implants. J Oral Implantol. 1994;20(1):26-34. Piattelli A, Scarano A, Paolantonio M, Assenza B, Leghissa GC, Di Bonaventura G, et al. Fluids and microbial penetration in the internal part of cement-retained versus screw-retained implant-abutment connections. J Periodontol. 2001;72(9):1146-50. Piattelli A, Vrespa G, Petrone G, Iezzi G, Annibali S, Scarano A. Role of the microgap between implant and abutment: A retrospective histologic evaluation in monkeys. J Periodontol. 2003;74:346-52. Quirynen M, Naert I, Van Steenberghe D, Dekeyser C, Callens A. Periodontal aspects of osseointegrated fixtures supporting a partial bridge. An up to 6-years retrospective study. J Clin Periodontol. 1992;19(2):118-26. Ramfjord SP, Ash Junior M. Periodontologia e periodontia: teoria e prática moderna. São Paulo: Santos; 1991. Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:116-27. Schroeder A, Pohler O, Sutter F. Tissue reaction to an implant of a titanium hollow cylinder with a titanium surface spray layer. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd. 1976;86(7):713-27. Schroeder A, Stich H, Straumann F, Sutter F. The accumulation of osteocementum around a dental implant under physical loading. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd. 1978;88(10):1051-8.
Referências 92
Schroeder A, Van Der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connective tissue, and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg. 1981;9(1):15-25. Sicher H. Changing concepts of the supporting dental structures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1959;12(1):31-5. Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent. 1989;62(5):567-72. Torrado E, Ercoli C, Al Mardini M, Graser GN, Tallents RH, Cordaro L. A comparison of the porcelain fracture resistance of screw-retained and cement-retained implant-supported metal-ceramic crowns. J Prosthet Dent. 2004;91(6):532-7. Trammell K, Geurs NC, O'Neal SJ, Liu PR, Haigh SJ, McNeal S, et al. A prospective, randomized, controlled comparison of platform-switched and matched-abutment implants in short-span partial denture situations. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(6):599-605. Wadhwani C, Hess T, Faber T, Pineyro A, Chen CS. A descriptive study of the radiographic density of implant restorative cements. J Prosthet Dent. 2010;103(5):295-302. Weber HP, Buser D, Fiorellini JP, Williams RC. Radiographic evaluation of crestal bone levels adjacent to nonsubmerged titanium implants. Clin Oral Implants Res. 1992;3(4):181-8. Weigl P. New prosthetic restorative features of Ankylos implant system. J Oral Implantol. 2004;30(3):178-88. Weng D, Nagata MJ, Bell M, Melo LG, Bosco AF. Influence of microgap location and configuration on peri-implant bone morphology in nonsubmerged implants: an experimental study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(3):540-7. Wilson TG Junior. The Positive Relationship Between Excess Cement and Peri-Implant Disease: A Prospective Clinical Endoscopic Study. J Periodontol. 2009;80(9):1388-92.
Anexos
Anexos
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Animais
95
Anexos
ANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Animais Alteração do Título
96
Top Related