ANA LETICIA MYLLA OLESKOBRUNA BATISTA RAVAZZI

BRUNNO FERNANDO L. BISCAIACAROLINE LUZIA DE ALMEIDA TORRESGISELE MEIRE DE CARVALHO OLIVEIRA

INGRID VOLPATO ALENCAR ARRAIS

DOENÇA DE CHOHN

INTRODUÇÃO: Doença inflamatória intestinal; Atinge igualmente ambos os sexos; Distribuição de faixa etária bimodal (15-

25 anos; e 55-60 anos); Porém, predominante em adultos jovens.

Predisposição genética + Fatores ambientais;Parentes de primeiro grau acometidos pela

doença;Tabagismo;

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):Doença de CrohnRetocolite Ulcerativa

DII caracterizam-se por inflamação intestinal de caráter crônico e recidivante, em que uma resposta inflamatória INESPECÍFICA (resulta da interação de fatores imunológicos, genéticos e ambientais).

Evento inespecífico (infecção ?) “GATILHO”

Flora microbiana intestinal + Fatores ambientais

Indivíduos com predisposição ge´nética

Resposta Imune e inflamatória DESREGULADA

DOENÇA

QUADRO CLÍNICO:CARACATERÍSTICAS COLITE ULCERATIVA DOENÇA DE CROHNDISTRIBUIÇÃO Difusa; Contínua; Distal Segmentar; Descontínua

INFLAMAÇÃO Mucosa e submucosa TransmuralRETO Geralmente acometido Reto normalmente

poupado

ÍLEO TERMINAL Envolvido em 10% Envolvido em 30% ESTENOSE Raras ComunsÚLCERAS Extensas Aftóides e lineares;

Fissuras

MUCOSA Granulosidade Aspecto em “Paralelepípedo”

SEROSA Normal Inflamada; Aderências

VASCULARIZAÇÃO Intensa; Sangrante Pouco pronunciadaPSEUDOPÓLIPOS Mais comuns Podem ocorrerFÍSTULAS Raras Presente em até 10%PERFURAÇÃO MEGACÓLON TÓXICO

Rara Muito rara

DOENÇA ANAL Pouco comum Comum

QUADRO CLÍNICO:SINTOMAS LOCAL ACOMETIDO

Inflamação transmural em qualquer parte do trato digestivo, apresentando períodos de exacerbações e remissões, muitas vezes acompanhados de manifestações extra-intestinais.

Os segmentos mais atingidos são o intestino delgado (27%), o delgado e o cólon (30%), o cólon (40%), o estômago e o duodeno (5%) e a região perianal isolada (3%).

Intestino delgado é acometido em cerca de 80% dos casos. Colite em 15-20%.

QUADRO CLÍNICO: MANIFESTAÇÕES INTESTINAIS: COMUNS:

Dor abdominal, distensão abdominal, dor em fossa ilíaca direita e baixo ventre, abdome agudo, diarréia crônica(mucorréia), massa abdominal palpável e lesões perianais.

Fezes com sangue (é mais comum na RCUI, porém, também ocorre na DC).

A forma perianal pode se manifestar por fístulas, abscessos, fissuras, úlceras e plicomas. Podem aparecer em qualquer fase da doença e estão mais associadas à doença colônica.

QUADRO CLÍNICO: Sintomas extra intestinais:

Febre de origem indeterminada; Sinais de desnutrição (anemia; hipoalbuminemia)Perda de pesoTrato digestivo superior: Esôfago (raro): disfagia,

odinofagia, pirose,dor torácica. Estômago: naúseas, vômitos, úlceras aftóides. Fístulas esofagobrônquicas ou gastrocólicas. Pode haver espessamento de pregas, calceteamento, úlceras, estenoses e fístulas.

QUADRO CLÍNICO: A Desnutrição na doença inflamatória ocorre

por:Ingestão oral inadequada (Devido aos sintomas e

eventualmente, efeitos dos medicamentos);Má absorção;Aumento das perdas intestinais;Aumento das necessidades calóricas;

Quadro clínico

Manifestações extra-intestinais:ARTICULARES: artrite, sacroileíte, espondilite anquilosante.HEPATOBILIARES: Pericolangite, colangite esclerosante,

dilatação sinusoidal, abscesso hepático, infiltração gordurosa, cirrose, colelitíase.

DERMATOLÓGICAS: Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, vasculites.

UROLÓGICAS: Metabólicas (cálculos, amiloidose) e inflamatória (abscesso retroperineal, fibrose, obstrução ureteral).

OFTALMOLÓGICAS: Conjuntivite, uveíte, episclerite, celulite orbitária.

OUTRAS: Alterações de mucosa, tromboembólicas, hematológicas, neurológicas, cardiológicas e amiloidose.

Erythema nodosum on the legs of a woman with Crohn's disease.

Pyoderma gangrenosum in Crohn's disease.

COMPLICAÇÕES: Estenoses Quadros de suboclusão; Fístulas Colite fulminante (uma das complicações mais

graves) Maior risco (20 vezes maior) de desenvolver

câncer de intestino delgado e colorretal

DIAGNÓSTICO: Laboratoriais: - Anemia, hipoalbuminemia, redução de

eletrólitos (Na,K, Cl), cálcio, magnésio, ferro, zinco e lipídios. *Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA)

– Crohn*Proteína C reativa (e os marcadores de atividade

inflamatória) – Crohn e atividade da doença

Marcadores sorológicos nas DIIMarcador +

pANCA ASCA Pept. 12 Omp-C

RCUI 30-83% Rara/ 10% -

Crohn 15% 70% 54% 55%

DIAGNÓSTICO: Dados clínicos; (?)RX Simples de abdome (em fase aguda); Rx

contrastado (complicações) (?)Exame de duplo contraste do cólon Colonoscopia com biópsia

(“Padrão em pedra de calçamento”); Endoscopia; USG (se suspeita de abscesso); Tomografia computadorizada

“Gordura em trepadeira”: Gordura mesentérica enrola-se ao redor da superfície intestinal

DIAGNÓSTICO: Histopatológico:

Envolvimento bem delimitado e tipicamente transmural do intestino por um processo inflamatório;

Presença de granulomas não caseosos;○ Granuloma não caseoso patognomônico= 40 a 50%

dos casos

Formação de fissuras e fístulas;

TRATAMENTO CLÍNICO Não há cura definitiva para doença de Crohn. AMINISSALICILATOS E DERIVADOS GLICOCORTICÓIDES IMUNOSSUPRESSORES TERAPIA NUTRICIONAL ANTIMETABÓLITOS

AMINISSALICILATOS E DERIVADOS

Sulfassalazina (sulfapiridina e ácido-5-aminossalicílico [5-ASA]): inibidor da cicloxigenase, logo, da produção de prostaglandinas.

DOSE: 2-4 g por dia

ASA-5 *Pouco absorvido no intestino delgado

Ineficaz na DC do intestino delgado, mas benéfica na forma colônica.

Efeitos colaterais dose-dependentes (cefaléia, naúseas, vômitos) e reações de hipersensibilidade.

AMINISSALICILATOS E DERIVADOS: ASA-5 Preparações farmacêuticas do ASA-5:

Evitam os efeitos adversos da sulfapiridina; Garante maior concentração ao nível das lesões e maior atividade terapêutica. Têm maior custo financeiro.

Representantes: Olsalazina (DIPENTUN); Mesalazina (ASACOL; PENTASA; ASALITE; ROWASA)

GLICOCORTICÓIDES Prednisona e 6-metilprednisolona) Induz a remissão dos sintomas em alta

porcentagem dos pacientes em 12 a 16 semanas.DOSE: Inicia-se com 40 a 60mg/dia de prednisona,

reduzindo-se a 5mg por semana quando houver resposta terapêutica favorável.

DOSE: Em colites graves, hidrocortisona,IV, 100mg 3x ao dia ou prednisolona, IV, 30mg 12/12 hrs.

Budesonida (9mg/dia) e beclometasona: Maior atividade tópica e pouca atividade sistêmica.

***Efeitos colaterais.

IMUNOSSUPRESSORES *Azatioprina (50mg/dia); Metotrexato (25mg/semana,IM, por 6

semanas, reduzindo para 10-15mg/semana na manutenção);

6-mercaptopurina; Ciclosporina;

ANTIBIÓTICO

Metronidazol Ciprofloxacina

ANTICORPOS MONOCLONAIS ANTI-TNF-α

Remicade ® - infliximab Década 1990 Agem inibindo apenas um componente da cascata

inflamatória; Importante principalmente em pacientes não-

responsivos a corticóides e com doenças fistulizantes.

Doses triplas de 5mg/Kg, IV. 15-35%-Ausência de respostas Em até 60%- Reações adversas.

TERAPIA NUTRICIONAL OBJETIVOS

Manter e/ou recuperar as condições nutricionais

Obter eventual remissão da atividade da doença

Reduzir as indicações cirúrgicas e as complicações operatórias

TERAPIA NUTRICIONAL Para alcançar os objetivos a TN deve:

Fornecer calorias Despertar pouco estímulo antigênico Ter um efeito trófico sobre a mucosa Modular processos inflamatórios e

imunológicos

TERAPIA NUTRICIONAL INDICAÇÕES

Exacerbações graves, agudas e repetidas

Processo pré-operatório de pacientes desnutridos, com fístulas digestivas, síndrome do intestino curto e retardo de crescimento

CONTRA-INDICAÇÃO DA VIA ENTERAL

Hemorragia maciça

Perfuração ou obstrução intestinal

Fístula da alto débito

Megacólon tóxico

Síndrome do intestino curto, em alguns casos

NUTRIÇÃO ENTERAL A NE reduz a atividade da DC por meio de:

Correção de deficiências nutricionais

Eliminação de antígenos dietéticos

Alteração da flora intestinal

Diminuição de mediadores inflamatórios

Provisão de nutrientes específicos

TRATAMENTO CIRÚRGICOINDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NAS DII

ELETIVAS•Intratabilidade Clínica•Suboclusão•Fístulas•Retardo de crescimento•Doença perianal•Manifestações extra-intestinais (pioderma gangrenoso)•Risco ou associação com câncer

URGÊNCIA•Hemorragia•Obstrução aguda•Peritonite•Ileíte aguda•Megacólon tóxico

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO Preparo mecânico do cólon – manitol,

polietileno glicol, picossulfato sódico (cuidados: estenose ou fístula)

Administração de ATB (gram negativos e anaeróbios)

Informar sobre possibilidade de estomia definitiva, dos riscos e possíveis resultados do tto cx

TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS

Como a recidiva da doença é praticamente inevitável, a ressecção deve preservar o máximo da extensão intestinal. Além disso, a incidência da recidiva não depende da doença residual microscópica nas margens da ressecção

TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS

Na fase crônica deve-se levar em consideração:

Idade Condições nutricionais Integridade da musculatura esfincteriana Presença de doença retal Experiência do cirurgião

TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS

Na fase aguda:

A meta da cx é salvar o paciente

A demora pode aumentar a morbidade cirúrgica

TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS

Princípios Básicos:

Realizar incisão mediana Reconhecer a extensão da doença Proceder ressecções econômicas Evitar anastomoses na presença de

contaminação cavitária

DOENÇA ILEAL ou ILEOCECAL Os quadros obstrutivos são geralmente

parciais e cedem com tto conservador, a não ser quando há fibrose extensa, abscesso e fístula

A ressecção ileal interfere com a absorção de vitamina B12 e dos sais biliares, podendo determinar alterações funcionais, desenvolvimento de litíase biliar e cálculos renais de oxalato.

Desnutrição grave pode ocorrer quando é excisado mais que 75% do intestino delgado

JEJUNOILEÍTE É uma forma grave e relativamente rara

da DC que afeta segmentos longos e/ou múltiplos do intestino delgado, na maioria das vezes com estenoses curtas.

Queixas: obstrução intestinal crônica com anorexia, perda de peso e desnutrição

Contra-indicações da cirurgia: perfuração intestinal, fístulas e abscessos

JEJUNOILEÍTE – Técnica de Heineke-Mikulicz

•Usada para estenoses menores que 7 cm•Abertura longitudinal do intestino na borda antimesentérica•Fechamento no sentido transverso – aumentar a luz intestinal e corrigir a estenose

JEJUNOILEÍTE – Técnica de Finney

•Usada para estenoses entre 7 e 15 cm•Arquear o segmento afetado em forma de U•Seu uso não é indicado para longos segmentos – dificuldade de dobrar o intestino sobre si mesmo

DOENÇA COLÔNICA Quando o reto é poupado: Colectomia

total com ileorreto anastomose Na presença de sepse perianal ou quando

o cirurgião não está certo da viabilidade do reto: Colectomia subtotal e ileostomia, postergando a ressecção definitiva do reto

Acometimento perianal importante: proctocolectomia total com ileostomia definitiva

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA Megacólon tóxico: a inflamação

transmural resulta em paralisia da musculatura lisa do cólon, que se dilata e perde as contrações propulsivas. A peritonite permite a absorção de toxinas, desencadeando quadro séptico (febre, taquicardia, leucocitose e choque)

Colectomia subtotal com ileostomia e sepultamento do reto remanescente

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: COELHO, Julio Cezar U. Aparelho digestivo: clinica e cirurgia. 3º Ed.

São Paulo: Atheneu, 2005.

HTTP://WWW.MISODOR.COM/DOENCA%20DE%20CROHN.PHP  GOLDMAN, L. & AUSIELLO, D. CECIL - Tratado de Medicina Interna. 23.

ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.  Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas: Doença de Crohn. Portaria

SAS/MS nº 858, 04 de novembro de 2002. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/crohn_pcdt.pdf

Robbins & Cotran Patologia Bases Patológicas das Doenças 8° Edição. Capítulo: Doenças gastrointestinais (Doenças inflamatórias intestinais).