Doenças desmielinizantes do SNC
• Distúrbios imunologicamente mediados
• Destruição preferencial da mielina do SNC
• SNP é poupado
• Esclerose múltipla – doença mais comum
– Segunda maior causa de incapacidade neurológica (1ª: traumatismo)
Doenças desmielinizantes
• Esclerose Múltipla
• Variantes Clínicas
– Doença de Devic
– Doença de Marburg
• Encefalomielite disseminada aguda
Esclerose Múltipla
• Doença desmielinizante autoimune
• Episódios distintos de instalação de déficits neurológicos
– Lesões de substância branca
– Separadas no tempo e no espaço
• Crônica
Esclerose Múltipla
• EVOLUÇÃO – Recidivas-remissões – Progressiva
Inflamação
Perda neuronal Desmielinização
Gliose Cicatrização
Esclerose Múltipla
• EPIDEMIOLOGIA
– Idade de início: 20-40 anos, mas pode surgir em qualquer extensão da vida
– 3:1
– ↑Latitude →↑risco de EM (sol, vitamina D)
– Prevalência tem aumentado
Patogenia
• Resposta imune contra os componentes da bainha de mielina
• Fatores genéticos e ambientais
– Incidênciax15 quando parentes de 1º grau
– Incidênciax150 quando gêmeo monozigótico afetado
– Alteração no complexo de histocompatibilidade maior
– Polimorfismos em genes dos receptores de citocinas
– Infecção viral (EBV) ?
• Início da reação autoimune ?
Patogenia
• Células T CD4+, Th1 e Th17
• Reagem contra antígenos da própria mielina
– Proteína básica da mielina (MBP)
• Secretam citocinas
• Th1 → INFγ → ativam macrófagos → TNFα, NO
• Th17 → recrutamento de leucócitos → produtos lesivos → desmielinização
Patogenia
• Barreira Hematencefálica é afetada
– Parede do vaso é preservada
• Proliferação dos astrócitos (gliose)
• Remielinização parcial dos axônios desnudos remanescentes pelos oligodendrócitos sobreviventes ou diferenciados de células precursoras – Placas-fantasmas
• Aparecimento de folículos linfocíticos ectópcos – Regiões perivasculares e perimeníngeas
• Neurodegeneração – Perda axônica cumulativa – Incapacidade neurológica progressiva e
irreversível – Lesão axonal é mediada por células inflamatórias
residentes e invasoras
• Doença da substância branca • Placas escleróticas • Tamanho variável • Adjacência dos ventrículos
laterais • Nervo óptico, quiasma, tronco
encefálico
• Microscópicamente • Placas ativas são
geralmente perivenulares
Fisiologia
• Pode ocorrer bloqueio de condução – Quando impulso nervoso é
incapaz de atravessar o segmento desmielinizado
– Membrana axonal em repouso hiperpolarizada devido à exposição dos canais de potássio dependentes de voltagem normalmente ocultos sob a bainha de mielina
• Bloqueio variável da condução – Pode advir da temperatura
corporal elevada ou de alterações metabólicas
– Explica flutuações clínicas em associação à febre ou ao exercício
Manifestações clínicas
• Início abrupto ou insidioso
• Sintomas triviais até graves
• RNM por outros motivos → EM assintomática
• Sintomas variados
– Dependem da localidade das lesões e de sua gravidade
Manifestações Clínicas
• Fraqueza dos membros – ↓força, velocidade, destreza, fadiga, distúrbio da marcha – Fraqueza induzida por exercício – típico da EM – Padrão de 1º neurônio motor
› Sinais piramidais › Espasticidade › Hiper-reflexia › Sinal de Babinski
• Espasticidade → espasmos musculares – +30% dos pcts – Pernas – Dolorosos – Interferem na capacidade de deambular – Espontâneos – Induzidos por movimento
Manifestações clínicas
• Neurite óptica – ↓ acuidade visual – Falta de nitidez – ↓ percepção das cores – Raramente há perda total da percepção da luz – MONOCULARES, mas podem ser bilaterais – Dor periorbital – FO normal ou com papilite, com posterior atrofia óptica (palidez)
• Diplopia – Oftalmoplegia internuclear (lesão do m. intrínseco do olho)
› Bilateral → sugestivo de EM
– Paralisia do VI NC
Manifestações clínicas
• Sintomas sensoriais – Variáveis
– Parestesias (formigamento, agulhadas, etc.)
– Hipoestesia (dormência, perda da parte do corpo, etc.)
– Sensações desagradáveis (partes corporais inchadas, molhadas, nuas)
– Dor → qualquer área, muda ao longo do tempo
• Ataxia – Tremor cerebelar
– Disartria (voz)
Manifestações clínicas
• Disfunção vesical – +90% pcts – Incontinência – Hiperreflexia do detrusor
› Polaciúria, urgência, esvaziamento incontrolável
– Dissinergia do detrusor-esfincter › Dificuldade de iniciar/interromper jato urinário, hesitação,
retenção urinária, incontinência por transbordamento, infecção recorrente.
• Constipação – >30% pcts
Manifestações clínicas
• Disfunção cognitiva
– Perda da memória
– Desatenção
– Dificuldade nas funções de execução, solução de problemas, processamento lento das informações, etc.
– Euforia < 20% pcts
• Depressão
– 50% dos pcts
– Reativa, endógena ou parte da própria doença
Manifestações clínicas
• Fadiga – 90% dos pcts
– Razão mais comum de incapacidade
– Exacerbada por ↑temperaturas, depressão, esforços excepcionais, pertubações do sono
• Disfunção sexual – ↓ libido
– ↓ sensibilidade genital
– Impotência em homens
– ↓ lubrificação vaginal ou espasmos em mulheres
Manifestações clínicas
• Fraqueza facial – Assemelha-se paralisia de Bell idiopática
• Vertigem – Lesão do tronco encefálico – Simulando labirintite aguda
Sintomas auxiliares
• Sensibilidade ao calor • Sintoma de Lhermitte
– Sensação de choque elétrico suscitada por flexão ou outro movimento do pescoço, a qual se irradia para o dorso até as pernas
• Sintomas paroxísticos – Sintoma de Lhermitte, contrações tônicas de um membro,
face ou tronco, disartria e ataxia paroxísticas, pertubações sensoriais paroxísticas
– Breve duração (10s a 2min) e alta frequência, sem alteração da consciência, de evolução autolimitada
– Podem ser precipitados por hiperventilação ou movimento
Sintomas auxiliares
• Neuralgia do trigêmio
• Espasmo hemifacial
• Neuralgia do glossofaríngeo
• Mioquimia facial
– Contrações tremulantes rápidas e persistentes da musculatura facial
Evolução da doença
4 tipos clínicos
• EM remitente-recorrente
• EM progressiva secundária
• EM progressiva primária
• EM progressiva/recidivante
Evolução da doença
• EM remitente-recorrente
– 85% dos casos de EM
– Ataques distintos, que evoluem durante dias a semanas
– Com frequência há recuperação total
– Quando deambulação é acometida, 50% não melhoram
Evolução da doença
• EM progressiva secundária
– Sempre começa com a EMRR
– Em algum momento, a evolução muda
– Pct apresenta deterioração constante da função, sem episódios agudos
– Produz maior grau de deficiência neurológica fixa do que a EMRR
Evolução da doença
• EM progressiva primária
– 15% dos pcts
– Declínio funcional constante desde o início da doença
– Incapacidade aparece mais rápido
Evolução da doença
• EM progressiva/recidivante
– 5% dos casos
– Se superpõe à EMPP e EMPS
– Deterioração constante desde o início da doença
– Episódios eventuais superpostos á sua evolução progressiva
Diagnóstico
• Critérios de diagnóstico
– 2 ou mais episódios sintomáticos documentados (+24h, separados por 1 mês ou mais)
– 2 ou mais sinais que reflitam a patologia em tratos da substância branca do SNC anatomicamente separados
› Pelo menos um sinal presente ao exame neurológico
Diagnóstico diferencial
• Nenhum sinal clínico ou exame isolado é diagnóstico de EM
• Diagnóstico é facilmente estabelecido em:
– adulto jovem com sintomas recidivantes e remitentes envolvendo áreas diferentes da substância branca do SNC
Prognóstico
• Em estudos, 15 anos após o início da doença, apenas 20% dos pcts não tinham nenhuma limitação funcional e 33-50% evoluíram para a EMPS
• Prognóstico mais favorável – NO – Sintomas sensoriais no início – <2 recidivas no primeiro ano da doença – Comprometimento mínimo após 5 anos
• Mais propensos a apresentar incapacidades – Ataxia do tronco – Tremor de ação – Sintomas piramidais – Evolução progressiva
Tratamento
• Tratamento dos episódios agudos
– Glicocorticoides
• Uso de agentes modificadores da doença
– INFβ1a, IFNβ1b, acetato de glatirâmer, etc.
• Terapia sintomática
Neuromielite óptica
• A NMO é uma doença que foi descrita dentre as doenças desmielinizantes do SNC, como variante da EM, acometendo somente a medula espinal e o nervo óptico. A presença de lesões na medula espinal com extensão maior que 3 corpos vertebrais, assim como uma ampla extensão transversal associada a NO, com IRM do encéfalo normal, são elementos fundamentais para o diagnóstico da NMO (doença de Devic).
• Também conhecida como Síndrome de Devic • Distúrbio inflamatório agressivo • Ataques de NO aguda e mielite • NO
– Bilaterais (raros na EM) – Unilaterais
• Mielite – Grave e transversa (rara na EM) – Longitudinalmente extensa (3 ou + segmentos vertebrais contínuos)
Neuromielite óptica
• Doença do tronco encefálico – náusea e vertigem
• Grandes lesões dos hemisférios – Encéfalopatia ou convulsões
• Síndrome de causas diversas • Até 40% dos pcts apresentam doença autoimune sistêmica
– LES, Sd. de Sjögren, vasculite associada ao pANCA, Miastenia Gravis, Tireoidite de Hashimoto ou DMTC.
• Início pode estar associado com infecçõesa agudas – Vírus varicela-zoster, EBV, HIV.
• Frequentemente idiopática
Neuromielite óptica
• Incapacitante com o passar do tempo
– Insuficiência respiratória
– Cegueira
– Paralisia permanente de um ou + membros
• Autoanticorpo contra a proteína aquaporina-4 do canal de água dos astrócitos é encontrado no soro de 60-70% dos pcts.
EM aguda
• Doença de Marburg
• Processo desmielinizante fulminante
• Morte em 1 a 2 anos
• Sem remissão
• Lesão solitária, cavitária
• Dx estabelecido por biópsia
• Processo mediado por anticorpos
EMDA
• Desmielinização monofásica difusa • Reação autoimune aguda • Pode seguir uma infecção viral (exantemas virais da infância, ex.: sarampo,
varicela) • Raramente segue uma imunização viral (5%) • Sintomas após 1 a 2 semanas do contato
– Febre – Cefaléia – Meningismo – Letargia – Crises epiléticas – Coma
• Curso clínico rápido • Forma explosiva: Leucoencefalite hemorrágica aguda • Mortalidade de 20%
Referências
• Harrison – Medicina Interna, 18ªed.
• Robbins & Cotran - Patologia Bases Patologicas da Doencas, 8ª Ed.
• Clínica Médica – USP, Vol. VI
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