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sade da
criana e doadolescente
doenas respiratrias
Cristina Gonalves Alv
Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasm
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Belo Horizonte
Nescon UFMG
Editora Coopmed
2009
sade da
criana e doadolescente
Cristina Gonalves Alvi
Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasma
doenas respiratria
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A produo deste material didtico recebeu apoio nanceiro do BNDES
Universidade Federal de Minas GeraisReitor: Ronaldo Tadu Pena
Vice-reitora: Heloisa Maria Murgel Starling
Pr-Reitoria de Ps-GraduaoPr-Reitor: Jaime Arturo Ramirez
Pr-Reitora Adjunta: Elizabeth Ribeiro da Silva
Pr-Reitoria de ExtensoPr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas DalbenPr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna
Coordenadoria do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)Coordenadora: Maria do Carmo Vila
Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira
Escola de EnermagemDiretora: Marlia Alves
Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira
Faculdade de EducaoDiretora: Antnia Vitria Soares Aranha
Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior
Faculdade de MedicinaDiretor: Francisco Jos Penna
Vice-Diretor: Tarcizo Aonso Nunes
Faculdade de OdontologiaDiretor: Evandro Neves Abdo
Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas
Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/ UFMG (NESCON)Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra
Ctedra da UNESCO de Educao a DistnciaCoordenadora: Juliane Correa
Editora CoopmedDiretor Editorial: Victor Hugo de Melo
Alvim, Cristina GonalvesA475s Sade da criana e do adolescente: doenas respiratrias / Cristina
Gonalves Alvim e Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar.- - Belo Horizonte: Coopmed; Nescon UFMG, 2009.
92p. : il. color.
Unidade Didtica II. Tpicos Especiais em Ateno Bsica emSade da Famlia.
ISBN 978-85-7825-016-4
1. Sade da Criana. 2. Sade do Adolescente. 3. Doenas
Respiratrias. 4. Infeces Respiratrias. 5. Asma. 6. Rinite.I. Lasmar, Laura Maria de Lima Belizrio Facury. II Titulo.
NLM: WS 280CDU: 616-053
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Sumrio
Introduo .......................................................................................................................... 7
Seo 1 Ineces respiratrias agudas .......................................................................... 9
Parte 1 - Avaliao geral da criana com ineco respiratria aguda ..............................12Parte 2 - Diagnstico e abordagem das ineces respiratrias mais comuns ................19
Recapitulando ................................................................................................................. 37
Seo 2 Asma e rinite alrgica ....................................................................................... 39
Parte 1 - Indicadores epidemiolgicos da asma atores de risco e conceito de asma .... 43
Parte 2 - Abordagem diagnstica da asma nas crianas menores de cinco anos .......... 48
Parte 3 - Diagnstico dierencial da sibilncia na inncia ............................................... 55
Parte 4 - Abordagem diagnstica da asma em crianas maiores decinco anos e adolescentes ................................................................................ 60
Parte 5 - Classicao da gravidade da asma antes do tratamento ................................ 63
Parte 6 - Tratamento da asma ......................................................................................... 65
Parte 7 - Rinite alrgica e sua inter-relao com a asma ................................................. 82
Recapitulando o mdulo .................................................................................................... 85
Reerncias ........................................................................................................................ 86
Apndices ........................................................................................................................... 88
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Apresentao das autoras
Proessora adjunta do Departamento de
Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
Doutora em Medicina. Membro do Grupo deEstudos em Ateno Primria em Pediatria
(GEAPPED) e Grupo de Pneumologia Peditrica
do Departamento da Pediatria da Faculdade de
Medicina da UFMG.
Proessora adjunta do Departamento de Pediatria
da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora
em Medicina. Membro do Grupo de Estudos emAteno Primria em Pediatria (GEAPPED) e Grupo
de Pneumologia Peditrica do Departamento da
Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
Autora do Programa Criana que Chia de Belo
Horizonte, Minas Gerais.Reerncia Tcnica em
Doenas Respiratrias da Coordenadoria de
Promoo Sade da Mulher, da Criana e do
Adolescente, Secretaria Estadual de Sade de
Minas Gerais, no perodo de 1997-2005.
Cristina Gonalves Alvim Laura Maria de Lima Belizrio
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Apresentao do Programa gora
O Programa gora* desenvolvido pelo Ncleo de
Educao em Sade Coletiva da Universidade Federal
de Minas Gerais (Nescon/UFMG), tem como um de
seus projetos especiais o Curso de Especializao
em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF).Oerecido na modalidade a distncia, uma realiza-
o da Faculdade de Medicina, Ctedra da UNESCO
de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao,
Faculdade de Odontologia e Escola de Enermagem.
Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em
Sade (MS/SGTES) , pelo Ministrio da Educao
Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria
de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo Banco
Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social(BNDES).
Direcionado a mdicos, enermeiros e cirur-
gies-dentistas integrantes de equipes de Sade
da Famlia o Curso tem seu sistema instrucional
baseado na estratgia de Educao a Distncia.
Esse sistema composto por um conjunto de
Cadernos de Estudo e outras mdias disponibiliza-
das tanto em DVD no ormato de vdeos , como
na Internet por meio de erramentas de consulta
e de interatividade, como chats e runs. Todos so
instrumentos acilitadores dos processos de apren-
dizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a
distncia.
Esse Caderno de Estudo, como os demais quecompem o CEABSF, o resultado do trabalho in-
terdisciplinar de prossionais da Universidade e do
Servio. Os autores so renomados especialistas
em suas reas e representam tanto a experincia
acadmica, acumulada pela UFMG no desenvol-
vimento de projetos de ormao, capacitao e
educao permanente em sade, como a vivncia
prossional.
Em sua estrutura o CEABSF oerece mdulos
obrigatrios (Unidade Didtica I), mdulos optati-vos (Unidade Didtica II), e deve ser concludo com
a eleborao de Trabalho de Concluso de Curso
(Unidade Didtica III).
A perspectiva que o Curso de Especializao
em Ateno Bsica em Sade da Famlia cumpra
seu importante papel na consolidao da estratgia
da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um
Sistema nico de Sade, universal e com maior
grau de eqidade.
* www.nescon.medicina.umg.br/agora
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Apresentao da Unidade Didtica IITpicos Especiais em Ateno Bsica emSade da Famlia - Curso de Especializaoem Ateno Bsica em Sade da Famlia
A Unidade Didtica II do Curso de Especializao
em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF)
est ormada por mdulos optativos dos quais os
prossionais em ormao podem escolher um
nmero suciente para integralizar, no mnimo,210 horas ou 14 crditos. Somadas carga horria
das disciplinas obrigatrias, as disciplinas optativas
perazem as 360 horas, ou 24 crditos, necessrias
integralizao da carga horria total do CEABSF.
Na Unidade Didtica I oram abordados os se-
guintes temas:
Mdulo 1 Processo de Trabalho em Sade;
Mdulo 2 Modelo Assistencial e Ateno
Bsica Sade;
Mdulo 3 Planejamento e Avaliao dasAes de Sade;
Mdulo 4 Prticas Pedaggicas em Ateno
Bsica Sade. Tecnologias para Abordagem
ao Indivduo, Famlia e Comunidade.
Nesta segunda Unidade o propsito possibilitar
que o prossional atenda s necessidades prprias
ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva
de sua atuao como membro de uma equipe multi-
prossional. Desta orma, procura-se contribuir para
a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS)
e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade
(ABS), por meio da Estratgia de Sade da Famlia.
O leque de oertas amplo, envolvendo tpicos
especiais como Sade da Mulher, Sade do Idoso,
Sade da Criana e do Adolescente, Sade do
Adulto, Sade do Trabalhador, Sade Bucal e Sade
Mental. Endemias e Epidemias sero abordadas
em mdulos que devero desenvolver aspectos da
ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenassexualmente transmissveis, hepatites, tubercu-
lose e hansenase, entre outros. Aspectos atuais
voltados para grandes problemas sociais, Sade
Ambiental e Acidentes e Violncia tambm esto
abordados em mdulos especcos. Famlia como
Foco da Ateno Primria compe um dos mdulos
da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual
importante para as relaes que se passam no es-
pao de atuao das equipes de sade da amlia.
A experincia acumulada conrma a neces-sidade de novos temas, entre os quais j so
apontados Urgncias e Emergncias, Problemas
Dermatolgicos e Ateno a Pessoas com
Necessidades Especiais no contexto do trabalho
das equipes de Sade da Famlia.
Esperamos que esta Unidade Didtica II seja ex-
plorada com a compreenso de que ela parte de
um curso que deve ser apenas mais um momento
de um processo de desenvolvimento e qualicao
constantes. A Coordenao do CEABSF pretende
criar oportunidades para que alunos que conclu-
rem o curso possam cursar outros mdulos, con-
tribuindo, assim, para o seu processo de educao
permanente em sade.
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Caro prossional em ormao,
Este mdulo se prope a discutir as principais
doenas respiratrias da criana e do adolescente:
asma, rinite, pneumonia e ineces das vias a-reas superiores (IVAS). Sabemos que as doenas
respiratrias so um dos principais motivos pelos
quais as mes levam seus lhos unidade bsi-
ca de sade (UBS) e, por isso, de undamental
importncia que o prossional de sade esteja
capacitado para o atendimento dessa demanda.
Alm disso, existem vrios problemas relacio-
nados abordagem dessas doenas. Estima-se
que a pneumonia seja responsvel por mais de
um milho de mortes por ano em crianas abaixode cinco anos, em todo o mundo. Segundo da-
dos da Organizao Mundial de Sade, no Brasil,
13,2% das mortes de crianas at cinco anos
oram causadas por pneumonia (2000). A asma
a doena crnica mais comum na inncia e um
grande volume de conhecimento acerca de sua
siopatologia e avanos no campo teraputico
oram produzidos nos ltimos anos, tornando
necessria a constante atualizao do prossional
de sade. Em relao s IVAS, a preocupao
atual se reere ao abuso de antibiticos a despeito
do conhecimento de que a maioria tem etiologia
viral, resultando em taxas crescentes de resistn-
cia bacteriana.
Conscientes das diversas diculdades enren-
tadas por muitos prossionais para realizar uma
prtica de qualidade, empenhamo-nos em preparar
um texto de cil leitura e que aproxime os conheci-
mentos cientcos atuais da realidade do cotidianovivenciado na ateno primria.
Dividimos este mdulo em duas sees:
1 Ineces respiratrias agudas (IRAs).
2 Asma e rinite alrgica.
Nosso objetivo geral capacit-lo no atendimen-
to s crianas com queixas relacionadas ao sistema
respiratrio, identicando as principais doenas e
instituindo a melhor abordagem em cada situao,
dentro dos princpios da ateno primria e do
Programa de Sade da Famlia. Em cada seo sodescritos os objetivos especcos e as propostas
de atividades. Sugerimos que voc leia o texto e
realize as atividades no momento em que so pro-
postas. Para isso, ser necessrio levantar dados
da populao inantil de sua rea de abrangncia.
Recomendamos, quando sentir necessidade, que
aprounde os conhecimentos por meio da leitura
das reerncias bibliogrcas.
Esperamos, enm, que este mdulo responda
s dvidas vivenciadas por vocs e contribua para
a melhoria nas condies de sade da populao
em sua regio.
Introduo ao mduloSade da criana e do adolescente:doenas respiratrias
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Seo 1Ineces respiratriasagudas
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As ineces respiratrias agudas mais requentes no nosso meio
compreendem os resriados comuns, aringoamigdalites, otites, sinusites
e pneumonias. Na maioria das vezes, tm etiologia viral, mas em alguns
casos, especialmente na pneumonia, a presena de bactrias deve ser
considerada, implicando antibioticoterapia. Alm disso, constituem uma
das principais causas de demanda por consultas e internaes na aixa
etria peditrica.
Algumas dvidas e preocupaes so comuns maioria dos prossio-
nais de sade diante de uma criana com ebre e sintomas respiratrios,
como tosse ou diculdade para respirar:
Devo usar antibitico ou trata-se de um quadro viral?
Qual o melhor antibitico a ser usado? Por quanto tempo?
Por que esta criana est gripando com tanta requncia?
pneumonia? Devo intern-la?
Nesta seo, propusemo-nos a esclarecer tais questes. Inicialmente,iremos discutir uma situao-problema que acreditamos refetir aspectos
de sua vivncia na UBS, chamando a ateno para a importncia do aco-
lhimento da criana e da amlia, da avaliao clnica e do reconhecimento
de sinais de alerta para o risco de morte. Em seguida, discutiremos os
aspectos mais especcos da abordagem das IRAs mais comuns. Durante
toda a seo, vocs sero convidados a refetir sobre o seu contexto por
meio da construo do mapa contextual e elaborar os conceitos discutidos
no mapa conceitual. Em alguns momentos, aremos reerncia utilizao
de recursos de mdia ou da discusso com os pares, de maneira que voc
possa socializar seus conhecimentos e experincias, assim como exploraros de seus colegas.
Nossos objetivos especcos so que voc, ao nal dos estudos, tenha
aprimorado sua prtica, demonstrando capacidade de:
Construir a histria clnica e realizar exame sico, permitindo a
realizao do diagnstico correto;
saber quando indicar e como interpretar exames
complementares;
orientar o diagnstico dierencial entre doenas virais e
bacterianas;
reduzir o uso de antibiticos nas doenas virais;
utilizar apropriadamente o antibitico nas doenas bacterianas;
reconhecer situaes de risco vida;
organizar a assistncia na UBS;
identicar atores de risco e propor medidas preventivas.
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Dividimos a apresentao da seo 1 em duas partes, para acilitar a
compreenso do tema:
1 - Avaliao geral da criana com IRA;
2 - diagnstico e abordagem das IRAs mais comuns.
Agora que voc j conhece a estrutura e os objetivos do texto, assim
como os recursos para alcan-los, passemos sua leitura. Desejamos-lhe
bom aproveitamento.
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Apesar do constante avano tecnolgico na rea de diagnstico em
medicina, com exames cada vez mais sosticados, a avaliao clnica per-
manece como o instrumento mais sensvel (e acessvel) para o diagnstico
das ineces respiratrias em crianas. A avaliao clnica compreende a
entrevista ou anamnese em que se pergunta sobre sinais e sintomas,antecedentes pessoais, amiliares e condies de vida e o exame sico
minucioso. Mas, dentro de uma viso mais ampla de avaliao, precisamos
considerar tambm a organizao do servio de sade desde o momento
em que a criana e sua amlia chegam Unidade Bsica de Sade at
o momento em que ela recebe encaminhamento para o seu problema,
assim como as aes coletivas e preventivas.
Para discutirmos a avaliao da criana com ineco respiratria aguda
(IRA), utilizaremos uma situao-problema comum na Unidade Bsica de
Sade (UBS):
1Parte
Avaliao geral da crianacom ineco respiratriaaguda
Esta situao se passa numa cidade na regio nor-te de Minas Gerais, com aproximadamente 10.000habitantes, no nal do ms de maio de 2006.Maria Antnia me de dois lhos: Ana, de seisanos, e Joo, de dois anos, que aguardam atendi-mento na UBS. Ana apresenta ebre h trs dias,acompanhada de tosse, coriza (nariz escorrendo)e alta de apetite. Joo iniciou ebre ontem noite,est mais irritado e tossindo tambm; apresentaainda urina mais concentrada e teve dois vmitos.Joo requenta a creche desde os quatro meses,pois Maria Antnia trabalha e no tem com quemdeixar as crianas. A responsvel pela creche a in-ormou de que no poder receb-lo sem avalia-o mdica.O auxiliar de enermagem, Andr, conversou com
a me e vericou a temperatura axilar das duascrianas: Ana, 37o C, e Joo, 38o C. Achou queJoo estava prostrado e pediu auxlio enermei-ra, Auxiliadora.Auxiliadora medicou Joo com dipirona, contousua requncia respiratria e observou se haviasinais de esoro respiratrio. Orientou Andr amarcar consulta para as duas crianas com a m-dica generalista, Tnia.Tnia conversou com Maria Antnia e examinouas crianas. Concluiu que apresentavam quadrode aringoamigdalite viral. Orientou quanto aos si-nais de alerta e necessidade de retorno no casode persistncia da ebre por mais de trs dias oude aparecimento de novos sintomas/sinais.
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Atividade 1
Vamos refetir sobre este caso a partir de sua experincia no seu contexto
de trabalho:
A situao apresentada acontece no seu dia-a-dia? Se acontece, com
qual requncia?
Quais so as diculdades que voc tem diante dessa situao?
Voc se lembra de ter vivenciado situao semelhante?
Analise a organizao do acolhimento e seus encaminhamentos no seu
local de trabalho:
Como so distribudas as unes entre os prossionais?
Os prossionais interagem e tm boa comunicao entre si?
Existem condies de reconhecer as crianas que precisam de avaliao
imediata?
Organize estes dados em um mapa contextual dando inicio sistematiza-o do mesmo.
Agora vamos pensar sobre o caso relatado:
Em sua opinio, como Tnia chegou concluso de aringoamigdalite
viral? Veja posteriormente, na parte 2 desta seo, discutiremos o diag-
nstico de aringoamigdalite viral e bacteriana.
Quais seriam as suas orientaes para Maria Antnia nesta situao?
Como resolver o problema da ida para a creche de Joo?
Registre seu mapa contextual no portlio.
O acolhimento realizado por todos os prossionais uma maneira de
escutar todas as pessoas que procuram a UBS. Dessa orma, todo pros-
sional que realiza o acolhimento deve ser treinado para identicar alguns
sinais de alerta e solicitar ajuda sempre que necessrio. Os principais
sintomas de IRA incluem ebre, tosse, diculdade respiratria, coriza, obs-
truo nasal, dor de garganta e dor de ouvido. Uma criana com ebre deve
ser medicada quando a temperatura axilar or superior a 37,5 o C. A ebre
causa desconorto, deixando a criana irritada ou prostrada, aumenta a
perda insensvel de gua e altera parmetros importantes do exame sico,
como a requncia respiratria, alm de poder causar convulso ebril.
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Quem acolhe a criana com IRA deve reconhecer de imediato os sinais
de alerta que demonstram a gravidade da criana.
Sempre que atendemos a uma criana na UBS, devemos avali-la como
um todo e considerar a consulta uma oportunidade de promoo de sade,
observando crescimento, desenvolvimento, vacinao e alimentao.
Vamos lembrar agora alguns aspectos importantes da anamnese de
uma criana com suspeita de IRA:
De maneira geral, valorize a ala e a impresso da me. Tenha
como princpio que a me sabe como ningum se o lho dela est
bem ou no. D oportunidade para que ela expresse de orma
livre essa impresso, em vez de se prender apenas a perguntas
diretas sobre sinais e sintomas.
Quanto ebre, pergunte sobre durao e intensidade. Oriente a
necessidade de se medir adequadamente a temperatura. Mas se
isso no or possvel, no desvalorize o relato de ebre.
sempre importante caracterizar o que a me est chamando
de diculdade respiratria. Lembre-se de que, durante a ebre,
a criana apresenta-se taquipneica, por isso importante que
ela seja avaliada sem ebre. Ronco de obstruo nasal e chieira(sibilncia) so requentemente conundidos. Estridor inspiratrio
tambm pode ser conundido com chieira.
Sinais de alerta
Sinais de esoro respiratrio: tiragem intercostal, batimentos de
aletas nasais, gemncia, balano toracoabdominal e retrao xiidea.
Toxemia, cianose, hipoxemia, irregularidade respiratria, apneia,
diculdade de alimentar, vmitos, desidratao.
Alteraes do sensrio (sonolncia, conuso mental, irritabilidade).
Instabilidade hemodinmica (pulsos nos, peruso lenta), taquicar-
dia importante.
importante lembrar que pode haver hipoxemia sem cianose.
Palidez cutnea um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose.Alm disso, quanto menor a criana, mais alto o risco de desenvolver
insucincia respiratria e apneia.
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Em relao tosse, investigue horrio, caracterstica (mida, seca,
rouca). Se produtiva, caracterize a expectorao, se purulenta ou
no.
Pesquise se a criana respira com a boca aberta, se ronca e apresena de outros sintomas nasais: espirros, prurido, coriza. No
caso de coriza, se purulenta ou hialina, sua quantidade e dura-
o. Coriza purulenta ocorre em ineces virais ou bacterianas.
Dor torcica um sintoma que pode ocorrer na asma e na
pneumonia.
Na anamnese especial, investigue sinais de desidratao, como
sede e reduo do volume urinrio. comum a criana com e-
bre e ineces respiratrias virais apresentar ezes amolecidas.
Vmitos aps crise de tosse ou devido aringoamigdalite tam-
bm podem ocorrer. Dor abdominal pode ocorrer em aringoamig-dalites e pneumonias.
Na histria pregressa, pergunte sobre antecedentes perinatais,
pois a prematuridade um ator de risco para sibilncia e pneu-
monia. Investigue internaes, atopia, crises de asma, alergia a
medicamentos e requncia de ineces. importante lembrar
que a criana entre um e trs anos pode ter entre oito a 10 epis-
dios de IVAS por ano sem signicar comprometimento do estado
imunolgico.
Na histria amiliar, pesquise atopia, asma, tabagismo, irmos
com desnutrio ou bitos. Investigue sempre a presena de
contato com tuberculose.
Na histria socioeconmica, avalie as condies de higiene,
nmero de pessoas em casa, idade em que a criana comeou a
requentar creche e as condies desta.
O exame sico da criana com IRA deve ser completo, com especial
ateno ao exame do aparelho respiratrio, requncia respiratria (ver
quadro 2) e oro, naso e otoscopia. Nunca demais pesquisar rigidez
de nuca e sinais menngeos para aastar a hiptese de meningite numa
criana com ebre. Comentaremos os achados ao exame sico em cada
doena na segunda parte desta seo.Vamos continuar com a evoluo da histria de Maria Antnia e seus
lhos:
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A maioria dos quadros de pneumonia acontece aps uma ineco viral
de vias areas superiores, mas apenas a minoria dos quadros de IVAS
se complica com pneumonia. O uso precoce de antibiticos no previne
complicaes bacterianas.
A preveno das IRAs relaciona-se com a promoo da sade integral da
criana, evitando-se a desnutrio, a prematuridade, o tabagismo passivo,
promovendo o aleitamento materno, a vacinao e melhorando as condies
de vida da populao. A ida precoce para a creche expe a criana a um con-
tato mais estreito com vrus e bactrias, constituindo um ator de risco impor-
tante para aumento na incidncia de IRA, mas qualquer interveno deve ser
contextualizada e individualizada, pesando-se prs e contras. Sabemos que
muitas mes precisam trabalhar e a nica opo que tm deixar a criana na
creche. Uma possvel soluo conversar com a me sobre alternativas de
cuidadores ou de licena no trabalho no momento em que a criana estiver
com ineces virais, que so acilmente transmissveis.
Auxiliadora e Andr combinaram de ir creche deJoo vericar as condies de higiene e os cuidadoscom as crianas. Tnia e Auxiliadora caram de pla-nejar um treinamento em IRA para os agentes co-munitrios de sade (ACS). A gerente props aosACSs que levantassem dados sobre as crianas darea de abrangncia da UBS, observando alimenta-
o, vacinao, desnutrio, condies de moradia,requncia anual de IVAS e histria de asma e aler-gia. A gerente e a Tnia organizaram uma pasta comtodo o material sobre IRA, ornecido pela SecretariaEstadual e Ministrio da Sade. A equipe se propsa reunir-se periodicamente para discutir casos e situ-aes, analisar dados e propor mudanas.
Atividade 3Procure conversar com a comunidade atendida por sua UBS e levante as
seguintes questes:
O que eles pensam do atendimento s crianas?
Existe vnculo da comunidade com a UBS?
As mes se sentem bem recebidas?
Agora, relacione o caso relatado com o seu contexto e aa as seguintes
anlises:
Voc acha que as solues propostas no caso seriam teis no seu con-
texto? Por qu? O que mais voc acharia importante azer em termos de
organizao da assistncia e medidas preventivas de IRA?Reveja suas anotaes da Atividade 1 e, incluindo as questes aqui eitas,
participe do Frum desta Atividade 3, apresentando sua compreenso
de como o atendimento ao problema IRA na sua rea de abrangncia.
Comente as intervenes de seus colegas.
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Neste momento, acreditamos que voc esteja com uma viso mais
ampla do problema IRA no seu contexto e da necessidade do trabalho
em equipe para a sua abordagem. A seguir discutiremos aspectos mais
especcos do diagnstico e tratamento de cada doena.
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Nesta parte, discutiremos o diagnstico e a abordagem das ineces
de vias areas superiores mais prevalentes (resriado comum, aringoa-
migdalite, otite mdia aguda e sinusite aguda) e pneumonia. Sabemos da
escassez de recursos propeduticos (laboratoriais e radiolgicos) em gran-
de parte do nosso pas, por isso nos concentramos nos aspectos clnicosdo diagnstico. Quanto ao tratamento, nossa maior preocupao evitar o
uso abusivo de antimicrobianos, ao mesmo tempo em que no podemos
deixar as ineces bacterianas sem tratamento adequado, devido ao risco
de suas complicaes. Alm disso, abordamos, ao nal, medicamentos
requentemente utilizados para os sintomas de IRA que, muitas vezes,
no tm eeito benco comprovado e resultam em eeitos indesejveis e
perigosos, sobretudo em crianas pequenas.
Ao longo desta parte, voc dever construir um mapa conceitual e com-
plementar seu mapa contextual.
2Parte
Diagnstico e abordagem dasineces respiratrias maiscomuns
Atividade 4
Construa um mapa conceitual sobre as principais IRAs que acometem as
crianas, as quais sero tratadas nesta parte, incluindo etiologia, maniesta-
es clnicas e tratamento. Compare a estrutura planejada por voc e a que
apresentamos no Apndice B. V completando as caixas, medida que sua
leitura avance. Registre em seu portlio.
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Atividade 5
Na sua rea de abrangncia, aa o levantamento das crianas que apresen-
tem ineces recorrentes de vias areas e procure identicar os atores de
risco envolvidos. Investigue a possibilidade de rinite alrgica nesses casos
(a criana que est sempre gripada).
Pontue o que eito em relao a esse problema e pense em possveis
aes que poderiam ser desenvolvidas.
Faa uma reviso sobre os principais antibiticos que esto disponveis na
sua UBS e que so utilizados para o tratamento das IRAs: espectro de
ao, resistncia bacteriana, doses usadas, contraindicaes e eeitos
colaterais.
Organize estes dados no seu mapa contextual.
2.1 | Resriado comum
O resriado comum uma das causas mais requentes de consulta
em crianas. Os agentes etiolgicos responsveis so os vrus (rinovrus,
adenovrus, coronavrus e parainfuenza). A transmisso ocorre atravs de
gotculas de muco ou saliva e tambm por secrees transmitidas por mos
e objetos contaminados. O perodo de incubao dura entre dois e quatro
dias e o quadro costuma se resolver num perodo de sete a 10 dias.
As principais maniestaes clnicas so: obstruo nasal, rinorreia,
espirros, mal-estar, dor de garganta, ebre, lacrimejamento ocular, tosse
e hiporexia. O estado geral quase sempre pouco acometido. A ebre geralmente baixa (
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2.2 | Faringoamigdalite
muito importante risar que a grande maioria das aringoamigdalites
(FA) tem etiologia viral, principalmente em crianas acima de seis anos e
abaixo de trs anos. Quando bacteriana, a aringoamigdalite pode ser causa-da por Streptococcus pyogenes, Haemophilus infuenzae, Staphylococcus
aureuse Moraxella catarrhalis. As possveis complicaes da amigdalite
estreptoccica so: ebre reumtica, glomerulonerite diusa aguda, lina-
denite cervical e abscesso peritonsilar.
Atividade 6
Complemente seu mapa contextual expondo quais os critrios que a sua
equipe tem utilizado para diagnosticar aringoamigdalite bacteriana.
Muitos autores consideram que os sinais e sintomas de FA viral e bac-
teriana so muito semelhantes e recomendam a realizao de cultura de
material da oroaringe para se ter certeza da presena do Streptococcus
pyogenes. Testes mais rpidos e de baixo custo, tais como a deteco
de antgenos estreptoccicos, podem ser utilizados. A sensibilidade de
60-90% e a especicidade, superior a 90%. Caso o teste rpido para es-
treptococo seja negativo e houver suspeita clnica de FA estreptoccica, a
cultura deve ser realizada. Entretanto, esses exames no esto acessveisde orma rotineira, cando o diagnstico baseado em critrios clnicos. Os
seguintes achados sugerem etiologia bacteriana:
Febre alta, acima de 38,5 o C;
adenomegalia subngulo-mandibular, nica, dolorosa;
hiperemia e exsudato purulento (placas de pus);
ausncia de tosse, coriza, rouquido e diarreia.
O tratamento de escolha nesses casos continua sendo a penicilina
benzatina, dose nica. Alternativas incluem: penicilina V oral (8/8h) e amo-
xicilina (2 ou 3 doses), por 10 dias.Nos casos de FA recorrente (5 vezes em 1 ano; 4 vezes/ano em 2 anos
ou 3 vezes/ano em 3 anos), deve-se pensar na possibilidade de bactrias
produtoras de beta-lactamase.
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2.3 | Otite mdia aguda (OMA)
Grande parte das crianas apresenta pelo menos um episdio de OMA
durante sua vida. Portanto, este um problema comum para quem lida com
sade inantil. importante saber que a maioria dos casos de OMA emcrianas com mais de dois anos evolui para cura espontnea sem necessi-
dade de antibioticoterapia. Isso acontece porque muitos tm etiologia viral
ou por ao dos mecanismos de deesa do prprio organismo no caso de
ineces bacterianas. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenza
e Moraxella catarrhalisso os agentes bacterianos mais comuns.
Atividade 7
Refita sobre a questo seguinte e registre suas anlises: Quando e por quedevemos tratar os episdios de OMA?
A OMA, especialmente a recorrente, a principal causa de dcit au-
ditivo adquirido na inncia, o que pode levar a atraso no desenvolvimento
e diculdade escolar. Alm disso, existe o risco de complicaes graves,
apesar de raras, como mastoidite.
O abaulamento o sinal clnico mais importante de OMA (sensibili-
dade 61%; especicidade 97%). Para se adquirir habilidade na realizao
da otoscopia, preciso examinar rotineiramente os ouvidos de crianas e
se amiliarizar com o ouvido normal. necessrio tambm um aparelho
otoscpio com boa qualidade. No adianta querer adivinhar o que est
acontecendo, usando-se um aparelho sem luz suciente, com pilhas ra-
cas. Lembre-se: choro e ebre podem causar hiperemia timpnica.
O Departamento de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP) props alguns critrios para iniciar antibioticoterapia em
casos de suspeita de OMA. So eles:
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Idade menor que 2 anos;
sintomas moderados a graves ou toxemia;
ebre alta (igual ou superior a 39 C);
histria pregressa de OMA;
abaulamento e/ou otorreia.
Explicando melhor: se uma criana apresenta-se com otalgia e hi-
peremia de tmpano, a conduta vai ser varivel de acordo com a idade,
intensidade da ebre e sintomas associados, histria pregressa e outros
achados otoscopia (abaulamento e otorreia). A presena de um ou
mais dos critrios da SBP indica a necessidade de antibioticoterapia. Em
crianas maiores de dois anos, com poucos sintomas e que apresentem
apenas hiperemia ou opacidade da membrana timpnica, a conduta pode
ser expectante, mas com retorno programado em 48 a 72 horas.
O tratamento deve ser eito com amoxicilina (8/8h ou 12/12h), por setea 10 dias. No caso de pacientes alrgicos penicilina, podem ser usados
sulametoxazol-trimetoprim ou macroldeos.
Espera-se melhora dos sintomas e da ebre em 72 horas, mas a persis-
tncia de alteraes otoscopia comum por at trs meses, o que exige
o acompanhamento mensal.
Nos casos de resistncia bacteriana, tem-se a opo de aumentar a
dose de amoxicilina (90mg/kg/dia) ou usar a associao com clavulanato
ou ceuroxime.
Quando a recorrncia da OMA requente (trs vezes em seis meses
ou quatro vezes em um ano), devem ser pesquisados atores de risco,como posio correta para mamar, rinite alrgica, hipertroa de adenoides,
entre outros. Antibiticos prolticos no so recomendados.
2.4 | Sinusite aguda
Rinorreia, congesto nasal, ebrcula, tosse diurna que se agrava noite,
halitose, edema periorbitrio sem dor so sintomas de sinusite. A durao
dos sintomas superior a 10 dias (ou agravamento destes) o principal di-
visor de guas entre etiologia viral ou bacteriana. A sinusite considerada
aguda quando a durao dos sintomas inerior a 30 dias. Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus infuenzae Moraxella catarrhalisso os agen-
tes bacterianos mais comuns tanto nas otites como em sinusites agudas.
O diagnstico de sinusite essencialmente clnico. No se recomenda
radiograa de seios da ace em menores de seis anos. O tratamento deve
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Outros sinais apresentam melhor especicidade, mas so pouco
sensveis, como crepitaes (sensibilidade 50%, especicidade 80%) e
tiragens (sensibilidade 25%, especicidade 83%). Tiragens intercostais ou
subdiaragmticas so retraes inspiratrias que indicam a existncia deesoro. A presena de tiragens um indicador de gravidade. A reduo
do murmrio vesicular localizada um dos achados mais requentes
ausculta. Sibilncia sugere ortemente etiologia viral ou asma (ver seo 2
desta unidade). Quando h consolidao pulmonar, observa-se macicez
percusso do trax, som bronquial e broncoonia ausculta. E no derrame
pleural, macicez com murmrio vesicular muito diminudo.
Foi demonstrado que a ausncia de sinais de esoro respiratrio,
de taquipneia, de crepitaes e de diminuio dos sons respiratrios
exclui a presena de pneumonia, com alta especicidade, ou seja, se
no h nenhum desses quatro sinais, provavelmente no h pneumonia.Ressaltamos, assim, a necessidade de um exame sico cuidadoso e bem
realizado.
A Organizao Mundial de Sade (OMS), consciente das diculdades
existentes na assistncia mdica em diversas regies do mundo, inclusive
no Brasil, instituiu uma proposta de abordagem sistematizada para o diag-
nstico de pneumonia em criana com menos de quatro anos. provvel
que voc j conhea essa proposta, pois a mesma utilizada pelo programa
AIDPI (Ateno Integrada a Doenas Prevalentes na Inncia), do Ministrio
da Sade. Em caso de tosse e/ou diculdade respiratria, deve-se suspei-
tar de pneumonia. Se houver taquipneia, deve-se considerar pneumonia e
iniciar antibioticoterapia. Se houver tiragem, considera-se pneumonia grave,
indicando-se a internao.
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Sempre que possvel, o mdico generalista deve buscar um diagnstico
mais acurado, com a incluso de outros dados clnicos e, especialmente,
da radiograa de trax, evitando-se o uso excessivo de antimicrobianos.
Os objetivos da realizao de radiograa de trax diante da suspeita de
pneumonia so:Conrmar o diagnstico;
avaliar a extenso do processo pneumnico;
mostrar presena de complicaes (pneumatoceles, derrame,
abscesso);
contribuir na deciso de internar ou no o paciente.
A realizao de uma radiograa de trax numa criana est sujeita a
diculdades que podem resultar em alteraes de m qualidade tcnica.
Dica importante!
Deixe a criana no colo da me, para que ela que tranquila, e
comece o exame sico pela avaliao da requncia respiratria e dapresena de tiragens.
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Atividade 8
Propomos, a seguir, um exerccio de avaliao de radiograas de trax para que
voc identique suas dvidas e diculdades. Faa essa atividade com os pros-
sionais da sua equipe (que responsabilidade e papel teria cada um em relao ao
diagnstico e tratamento mdico, dentista e enermeiro?). Discuta no rum.
Vamos supor que as radiograas a seguir se reram a crianas com ebre,
tosse, taquipneia e crepitaes na ausculta respiratria.
Observe as radiograas 1a e 1b:
Voc nota alguma alterao? Descreva-a.
Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?
Observe a radiograa 2:
Voc nota alguma alterao? Descreva-a.
Em que ela dierente da radiograa 1a?
Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?
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Observe a radiograa 3a, 3b e 4:
Voc nota alguma alterao? Descreva-a.
Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?
E ento, quais oram suas concluses? Discuta suas anlises com seus cole-
gas no rum. Sugerimos tambm que voc troque idias com um colega ou
com sua equipe sobre alguns casos reais em que voc teve dvidas.
Reveja suas anotaes com os comentrios Atividade 8, no Apndice A.
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As radiograas 5 a 8 exemplicam complicaesque podem ocorrer durante a evoluo de umapneumonia, bacteriana ou viral.Atelectasias so requentes em pneumonias vi-rais (radiograa 5), bronquiolite, asma e aspiraode corpo estranho. Complicaes como derramepleural (radiograa 6), pneumatocele (radiograa 7)
e abscesso pulmonar (radiograa 8) ocorrem emcasos de pneumonia bacteriana e constituem indi-cao de internao. A normalizao da radiograade trax, especialmente nesses casos, lenta e o
paciente deve ser acompanhado clinicamente emnvel ambulatorial.
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A radiograa 9 reere-se a uma adolescente,12 anos, com histria de tosse, ebre e emagre-cimento h um ms. Foi tratada por 14 dias comamoxicilina, sem melhora. O que se evidencia uma adenopatia hilar esquerda. Neste caso oipesquisado contato com bacilero e realizado o
teste tuberculnico (PPD). Descobriu-se que o avtinha tuberculose. O PPD oi reator orte.
A possibilidade de tuberculose deve ser sem-pre lembrada e investigada em casos de pneu-monia que no respondem antibioticoterapiaconvencional.
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B | Como conduzir?
Depois de estabelecido o diagnstico de pneumonia, trs perguntas
devem ser respondidas:
1. Existe indicao de internao?2. necessrio utilizar antibitico?
3. Qual o antibitico a ser usado?
1 - Existe indicao de internao?
A maioria das crianas com pneumonia pode ser tratada ambulatorial-
mente, com acompanhamento criterioso em 24 a 48 horas. As principais
indicaes de internao so:
idade inerior a 6 meses (certamente inerior a 2 meses);
pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotrax, derrame
pleural, abscesso;condies associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia bron-
copulmonar, imunodecincia, desnutrio grave;
situao social seriamente comprometida;
presena, ao exame clnico, de esoro respiratrio importante ou
outros sinais de alerta;
alha no tratamento ambulatorial.
2 - necessrio utilizar antibitico?
Embora seja ato que grande parte das pneumonias tem etiologia viral,
muitos autores consideram muito dicil o diagnstico dierencial, clnico e
radiolgico entre pneumonia viral e bacteriana. Considerando-se ainda a
possibilidade de ineco mista e a importncia de se reduzirem interna-
es e bitos por essa causa, sugerimos que, estabelecido o diagnstico
de pneumonia, seja iniciada antibioticoterapia, exceto se a etiologia viral or
muito provvel (por exemplo: outros amiliares com quadro viral, presena
de sibilncia e radiograa com hiperinsufao e inltrado diuso e discreto)
e a criana estiver clinicamente bem, permitindo a observao.
3 - Qual o antibitico a ser usado?
Propomos, a seguir, no quadro 3, as diretrizes para orientar o tratamen-
to de pneumonias bacterianas em nvel ambulatorial, baseadas na ormade apresentao, idade e agentes etiolgicos mais requentes:
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Quadro 3 Tratamento ambulatorial de pneumonia
Apresentao Idade Bactrias mais comuns Antibitico a ser usado
TPICA
6 meses* a 2
anos
S. pneumoniae
H. infuenzae
Penicilina procana
Amoxicilina
3 anos a 5 anos
S. pneumoniae
H. infuenzae
Penicilina procana ou benzatina**
Amoxicilina
Mais de 5 anos S. pneumoniaePenicilina procana ou benzatina** ou
macroldeo ou amoxicilina
ATPICA*** 1 a 3 mesesC. trachomatis
B. pertussisMacroldeo
Mais de 2 anos MycoplasmaC. pneumoniae
Observaes:*Antes de seis meses, considerar internao.**Usa-se penicilina benzatina, em dose nica, para crianas de trs anos ou mais, com pneumonia unilobar,sem complicaes.***Pneumonia atpica, em contraposio apresentao tpica, apresenta evoluo mais arrastada, com ousem ebre, menos comprometimento do estado geral, tosse seca importante e, geralmente, padro intersticial radiograa de trax. Os agentes causais mais comuns so vrus, micoplasmas e clamdias.
Agora voc j sabe como distinguir uma ineco de via area superior
de uma pneumonia e, principalmente, como abordar adequadamente os
casos de suspeita de pneumonia.
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Considerando a relevncia e a complexidade dotema, recomendamos ortemente que voc leiaas reerncias citadas adiante, numeradas de 1 a
6. So reerncias nacionais, escritas por autoresconceituados, com revises sistemticas da lite-ratura e grande aplicabilidade clnica. Voc podeacess-las na Biblioteca Virtual.
1. EJZENBERG, B; SIH, T; HAETINGER, R. G. Con-duta diagnstica e teraputica na sinusite da crian-a. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 75, n. 6, p. 419-32, 1999.2. BRICKS, L. F.; SIH, T. Medicamentos controver-sos em otorrinolaringologia. J Pediatr, Rio de Ja-neiro, v. 75, n. 1, p. 11-22, 1999.
3. SIH, T. Vias areas ineriores e a poluio. J Pe-diatr, Rio de Janeiro, v. 73, n. 3, p. 166-70, 1997.4. NASCIMENTO-CARVALHO, C. M. Antibioticote-
rapia ambulatorial como ator de induo da resis-tncia bacteriana: uma abordagem racional paraas ineces de vias areas. J Pediatr, Rio de Ja-neiro, v. 82, n. 2, p. 146-52, 2006.5. PITREZ, P. M. C.; PITREZ, J. L. B. Ineces agu-das das vias areas superiores diagnstico e tra-tamento ambulatorial. J Pediatr, Rio de Janeiro, v.79, n. 7, p. 77-86, 2003.6. RODRIGUES, J. C.; SILVA FILHO, L. V. F; BUSH,A. Diagnstico etiolgico das pneumonias umaviso crtica. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 78, n. 8,p. 129-40, 2002.
A seguir abordaremos o uso de medicamentos para sintomas comuns
nas ineces respiratrias agudas.
2.6 | Medicamentos sintomticos
Alm do uso de antibiticos, discutido especicamente para cada do-
ena, outras medicaes so requentemente prescritas por prossionais
de sade ou mesmo utilizadas sem receita mdica. A automedicao
uma prtica comum no nosso meio e deve ser desencorajada.
Os seguintes medicamentos devem ser evitados em crianas, sejaporque no tm eccia comprovada ou porque apresentam risco de eei-
tos colaterais signicativos. So eles:
anti-infamatrios no-esterides;
antitussgenos;
mucolticos e expectorantes;
descongestionantes sistmicos ou tpicos.
Anti-histamnicos no tm benecio comprovado para os quadros de
ineco das vias areas (IVAS), sendo indicados apenas em crianas com
histria de rinite alrgica. O mesmo deve ser dito sobre o uso de broncodi-
latadores, prescritos em caso de tosse se a criana tiver histria de asma
(ver asma e rinite alrgica, seo 2 deste mdulo).
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A prescrio nesses casos deve ser composta por orientaes:
Oerecer lquidos com requncia, especialmente o leite materno,
se or o caso;
respeitar a aceitao da dieta. Oerecer alimentos saudveis e de
cil digesto;
dar antitrmicos, quando necessrio, com intervalo mnimo de 6
em 6 horas;
azer limpeza nasal com cloreto de sdio 0,9% (1 ml em cada
narina, sempre que necessrio, pelo menos de manh e noite).
Durante a realizao do Curso de Especializao em Sade da Famlia,
coordenado pela Faculdade de Medicina da UFMG e ministrado para m-
dicos do PSF em Belo Horizonte, vrias vezes ouvimos:
Mas a me no aceita sair do consultrio sem uma receita, umremdio.
Mesmo das prprias mes so requentes perguntas como:
E a tosse? No vai passar um remedinho para cortar a tosse? Para
expectorar?
O soro no resolve o problema do nariz dele. Pinga, melhora, passa
um tempo, est entupido de novo.
Tosse e obstruo nasal so dois sintomas que incomodam muito
a criana e preocupam a me. Acreditamos que as mes desejam serorientadas e compreendidas na suas preocupaes. Explicar que a tosse
um mecanismo de proteo da via area e que, por isso, no devemos
sed-la com antitussgenos e que as IVAS, na maior parte das vezes, so
episdios autolimitados e de curta durao so exemplos de inormaes
que podem tranquiliz-las. Alm disso, undamental conversar com a
me ou responsvel pela criana para orientar sobre sinais de perigo,
esclarecer dvidas e deixar as portas da UBS abertas para que retornem
caso a criana no melhore.
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Atividade 9
Considerando os aspectos tratados anteriormente, refita sobre as suas di-
culdades no relacionamento e na comunicao com as mes/responsveis
pelas crianas:
Voc abre espao durante as consultas para que elas expressem suas d-
vidas e preocupaes?
Voc consegue estabelecer um dilogo eetivo (alar/escutar; compreender/
ser compreendido)?
Quais os argumentos que voc utiliza para explicar o porqu de no usar
antitussgenos, mucolticos e descongestionantes?
Voc acredita que elas so capazes de compreend-los?
Quais so sua postura e seu sentimento durante essa argumentao?
Em sua opinio, que importncia tem essa relao para a promoo da
sade da criana? Cite algum exemplo que voc tenha vivenciado.Apresente suas respostas a essas questes, situando-as no mapa
contextual.
Registre em seu portlio.
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Estamos concluindo nossa primeira seo deste mdulo. Nela aborda-
mos o atendimento criana com ineco respiratria aguda, incluindo
ineces de vias areas superiores e pneumonia, em seus aspectos
clnicos e teraputicos, assim como a organizao geral da assistncia,
trabalho em equipe e medidas preventivas. Esperamos que, neste mo-mento, voc esteja mais seguro sobre quando devem ser utilizados (ou
no) antibiticos, como reconhecer precocemente os casos de pneumo-
nia, como conduzi-los e quando os pacientes necessitam de internao.
Esperamos tambm que voc dialogue com a equipe do Programa de
Sade da Famlia e sua comunidade, buscando construir solues para os
problemas vivenciados no seu contexto.
Na seo 2 vamos dar especial ateno asma e a rinite alrgica.
Recapitulando
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Seo 2Asma e rinite alrgica
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Nesta seo, voc estudar asma e rinite alrgica. A principal razo de
essas doenas estarem sendo discutidas na mesma seo que a rinite
alrgica o principal ator de risco para o desenvolvimento da asma.
A asma a segunda causa de internao hospitalar em crianas de
quatro a nove anos e a terceira em adolescentes e, nas duas aixas et-
rias, importante causa de consultas em servios de urgncia e unidades
bsicas de sade (UBS). J nas crianas menores de um ano, as crises de
broncoespasmo so importante problema de sade pblica, pois 50% de
crianas entre um e trs anos chiam aps a exposio s ineces virais.
Voc, possivelmente, j enrenta no seu cotidiano prossional o im-
pacto que as crises de broncoespasmo produzem na sua UBS e o de-
sao de organizar o servio para atender essa demanda na crise aguda.
Provavelmente, ao mesmo tempo, voc programa, junto equipe, um
acompanhamento das crianas aps a crise, pois h tratamento preventivo
para as crianas que tm asma.Mas algumas dvidas surgem quando enrentamos esse desao:
Todas as crianas que chiam tm asma?
Como identicar, entre as crianas pequenas que sibilam, as que tm
asma?
Como abordar a rinite alrgica? Como tratar a asma na crise e na
intercrise?
Nesta seo, propusemo-nos a trabalhar essas questes. Inicialmente,
iremos discutir uma situao-problema que acreditamos refetir aspectos
de sua vivncia na UBS, chamando a ateno para as particularidades do
diagnstico de asma nas dierentes aixas etrias e enatizando a preven-o e o controle das exacerbaes ou crises.
Durante toda a seo, vocs sero convidados a refetir sobre o seu
contexto por meio da construo do mapa contextual e a elaborar os con-
ceitos discutidos no mapa conceitual.
Nossos objetivos especcos so que, ao nal dos estudos, voc tenha
aprimorado sua prtica, demonstrando capacidade de:
Conhecer alguns indicadores epidemiolgicos da asma;
conceituar asma e descrever os principais atores de risco para
desenvolv-la;
conhecer as particularidades do diagnstico da asma, em crianas
menores de cinco anos, e o ndice clnico para diagnosticar a asma
em lactentes;
conhecer os principais sinais e sintomas, os exames complemen-
tares e as doenas para o diagnstico dierencial da asma;
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diagnosticar e classicar a asma com base em critrios clnicos;
diagnosticar e classicar a asma com base em critrios uncionais
(espirometria e pico do fuxo expiratrio);
saber classicar a gravidade da asma antes do incio do
tratamento;
conhecer as bases da via inalatria e os principais dispositivos
geradores de aerossis;
conhecer e saber os objetivos do tratamento da asma e as estra-
tgias para alcan-los;
saber o tratamento, com corticoides inalatrios, de acordo com o
nvel de gravidade;
saber conduzir o tratamento de acordo com o nvel de controle
da asma;
saber identicar, classicar e tratar a crise aguda e conhecer os
atores associados maior morbimortalidade;conhecer os sinais e sintomas da rinite alrgica;
conhecer a inter-relao entre asma e rinite alrgica;
saber o tratamento da rinite alrgica;
organizar as aes da equipe para medidas preventivas.
Dividimos a apresentao da seo 2 em sete partes, para acilitar a
compreenso do tema:
Indicadores epidemiolgicos, atores de risco e conceito de1.
asma
Abordagem diagnstica da asma nas crianas menores de cinco2.anos
Diagnstico dierencial da sibilncia na inncia3.
Abordagem diagnstica da asma nas crianas maiores de cinco4.
anos e adolescentes
Classicao da gravidade da asma antes do tratamento5.
Tratamento da asma (via inalatria, tratamento preventivo e da6.
crise aguda)
Rinite alrgica e sua inter-relao com a asma7.
Agora que voc j conhece a estrutura e os objetivos do texto, assim
como os recursos para alcan-los, passemos a seu estudo. Desejamos-
lhe bom aproveitamento.
Antes de adentrarmos na discusso, vamos orient-lo na construo do
seu mapa conceitual.
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Atividade 10
Nesta seo voc dever construir o mapa conceitual considerando as
seguintes orientaes:
Uma maneira de voc construir seu mapa conceitual abordar a asma em
menores e em maiores de cinco anos. Ser necessrio que voc identi-
que os sinais e sintomas sugestivos de asma e os que apontam para o
diagnstico de asma. Nos menores de cinco anos, a aplicao do ndice
preditivo ajudar muito o diagnstico e, nessa aixa etria, voc ir descre-
ver as caractersticas dos principais entipos de sibilncia. Para os maiores
de cinco anos, utilizam-se os critrios clnicos e uncionais. Em ambos os
casos, se os sintomas clnicos sugerirem asma, o tratamento dever ser
individualizado, vericando-se sempre os nveis de controle.
Registre seu mapa conceitual no portlio, expressando gracamente es-
sas relaes por meio de organogramas ou fuxogramas. Depois de cons-truir, voc poder consultar e comparar com os que esto expostos nos
Apndices C e D: para menores de 5 anos e maiores de 5 anos.
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Para atender aos nossos objetivos, vamos utilizar uma situao-proble-
ma, exposta a seguir, que ir ajud-lo (a) a compreender a asma na inncia
e na adolescncia.
1Parte
Indicadores epidemiolgicosda asma atores de risco econceito de asma
Renata a mdica contratada para trabalhar noPrograma de Sade da Famlia (PSF) da UnidadeSanta Marcelina. Ao chegar Unidade, oi rece-bida pela gerncia, que explicou tratar-se de umaunidade com trs equipes de PSF. No decorrer doms, Renata comeou a perceber que as crianasde todas as aixas etrias, especialmente as me-nores de trs anos, procuravam muito a UBS para
tratamento de crise de broncoespasmo. Em seuatendimento, observou que as mes queixavam-se de que as crianas apresentavam crises muitorequentes e que nem sempre conseguiam aten-dimento na UBS e, por esse motivo, iam muitas
vezes ao Pronto-Atendimento e algumas crianasse hospitalizavam muito.Prosseguindo no acompanhamento desses pa-cientes, observou que muitos no retornavam epercebeu que lactentes, pr-escolares, escolaresou adolescentes eram abordados da mesma or-ma. Todos tinham no pronturio o diagnstico debronquite ou asma. Apresentavam vrias con-
sultas na UBS, mltiplas consultas na Unidade dePronto-Atendimento e vrias crianas com maisde uma hospitalizao. E, em algumas das interna-es, elas recebiam o diagnstico de pneumonia.
possvel que essa situao lhe seja amiliar; portanto, partiremos dela
para refetir sobre seu contexto.
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Para analisarmos a situao descrita, vamos estudar alguns indicadores
epidemiolgicos da asma. A asma tem elevada prevalncia (20%) e morbidade
no Brasil, com grande impacto nos custos sociais e econmicos do Sistema
nico de Sade. Entre os custos diretos destacam-se as hospitalizaes,
visitas a servios de emergncia e medicamentos e, entre os indiretos, o
absentesmo ao trabalho e/ou escola e a piora da qualidade de vida.
As internaes hospitalares por asma que oram avaliadas na Amrica
Latina, com grande parcela dos dados coletados na populao brasileira,
mostraram que 50% das crianas asmticas j haviam sido hospitalizadase apenas 6% delas aziam tratamento preventivo. Outros estudos, realiza-
dos em ambulatrios de duas cidades brasileiras, demonstraram que 60%
das crianas com asma j haviam sido hospitalizadas e no realizavam
tratamento preventivo, utilizando apenas os servios de emergncia para
tratamento das suas crises.
As taxas (50 a 60%) de internao hospitalar por asma so elevadas.
um paradoxo, pois atualmente existem medicamentos capazes de manter
o controle adequado da doena e eetivos em reduzir consultas de urgn-
cia, hospitalizaes e propiciar melhor qualidade de vida ao paciente. Os
dados de hospitalizao por asma, ornecidos pelos trabalhos realizados
em ambulatrios, tm correspondncia com os dados gerais do Brasil.
Observe o quadro 4, que traz as internaes por asma, por aixa etria
e por regio do Brasil, em 2005.
Atividade 11
Para dar incio s nossas atividades, procure responder a estas questes,
azendo um levantamento da sua rea de abrangncia.
A situao apresentada requente na sua prtica diria?
Voc sabe quantas crianas, em sua rea de abrangncia, hospita-
lizam-se por crises de broncoespasmo? Em sua unidade, algumas
crianas que se hospitalizaram por crises de broncoespamo tambm
apresentam diagnstico de pneumonia?
Como sua UBS tem abordado as crises de broncoespasmo? Trata-se
o episdio agudo ou h acompanhamento regular para tratamento
preventivo? Quais so os tratamentos preventivos?
Coloque suas respostas no rum. Comente as questes levantadas por
seus colegas.
Pesquisa brasileira demonstrouque crianas asmticas so hos-pitalizadas com diagnstico depneumonia. A mesma crianaora se interna com diagnsticode asma, ora com diagnstico depneumonia. Assim, por ser re-quentemente conundida comotendo pneumonia, ela no rece-be tratamento preventivo para aasma.
Para reetir...
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Quadro 4 - Internaes por asma por aixa etria (anos) e regio do Brasil em 2005
Regio < 1 % 1 a 4 % 5 a 9 % 10 a 14 % 15 - 19 % Total %
Norte 2.448 14,9 8.407 51,1 3.134 19,3 1.326 8,1 1.074 6,6 16.389 100,0Nordeste 9.203 11,7 39.759 50,7 17.104 21,8 7.648 9,8 4.700 6,0 78.414 100,0
C.Oeste 2.543 17,4 6.390 43,61 3.297 22,5 1.395 9,5 1.026 7,0 14.651 100,0
Sudeste 10.104 20,1 24.928 49,7 10.770 21,5 3.074 6,1 1.284 2,6 50.160 100,0
Sul 4.639 17,8 12.245 47,11 5.424 20,9 2.076 8,0 1.606 6,2 25.990 100,0Fonte: DATASUS
Ao analisar esse quadro, observa-se o total de 185.604 hospitaliza-
es por asma e, considerando-se o valor de uma AIH de R$ 350,00,
pode-se concluir que oram gastos R$ 64.961.400,00 em hospitalizaes.
Entretanto, muito pouco oi gasto com o tratamento preventivo. No se
trata to somente de analisar a relao custobenecio, mas os riscos e
danos psicossociais dessas hospitalizaes por uma doena cujo evento
potencialmente evitvel. As internaes por asma so um sensvel indica-
dor dos cuidados primrios que uma populao est recebendo.
Vrias so as causas das hospitalizaes, destacando-se, entre elas,
como de grande importncia, a organizao dos servios. Estes no so
equipados (recursos humanos, insumos) para atender demanda dos pa-cientes. Existe grande diversidade de critrios entre os servios para se
hospitalizar uma criana.
Apenas as condies sociais no explicam as hospitalizaes por
asma, uma vez que o tratamento preventivo pode diminuir as consultas
de emergncia e hospitalizaes. A elevada morbidade de crianas mais
desavorecidas do ponto de vista socioeconmico deve-se ao seu menor
acesso ao tratamento preventivo nas UBS, levando maior demanda para
os servios de emergncia e consequente hospitalizao.
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Retornemos nossa situao-problema.
Atividade 12
Tente localizar os dados de internaes hospitalares, por asma e pneumonia,
de sua UBS. Vamos montar uma tabela com o nmero de hospitalizaespor aixa etria e analisar quantas crianas hospitalizaram-se em sua UBS
por asma e pneumonia.
Agora vamos analisar os dados brasileiros do quadro 4? Em que regio do
Brasil voc trabalha? Os dados brasileiros so consistentes com os de sua
rea de abrangncia?
Observe, no quadro 4, que a maioria das crianas que se hospitalizaram por
asma no ano de 2005 eram menores de quatro anos, em todas as regies
do Brasil. Mesmo os percentuais so parecidos nas dierentes regies; por
exemplo, na aixa etria de um ano, variam de 11,7 a 20%; e na de um a
quatro anos, de 43,6 a 51%. Observe tambm que, aps os quatro anos, o
percentual de internaes por asma se reduz.
Por que as hospitalizaes por asma se reduzem medida que a criana
vai crescendo?
Qual o conceito de asma? Quais os atores de risco para desenvolv-la?
Como a equipe pode levantar os atores de risco em sua comunidade?
Continue sua participao no rum. Registre seus dados no seu portlio.
Renata observou que as crianas de sua rea deabrangncia internavam-se muito. Conversou coma enermeira Auxiliadora, que tinha a mesma im-presso. Ela lhe disse que esse problema a pre-
ocupava e que precisavam discutir mais sobre aasma para atuarem em sua comunidade de ormapreventiva.
A asma conceituada, atualmente, como uma doena infamatria cr-
nica das vias areas que resulta da interao entre gentica e atores de
risco. As vias areas, se tornam cronicamente infamadas e hiper-reativas,
resultando em obstruo que se maniesta clinicamente por tosse, sibiln-
cia, dispneia e dor torcica. A infamao decorrente de uma interao
complexa entre clulas infamatrias, mediadores qumicos e clulas dasvias areas. A obstruo das vias areas na asma reversvel, parcial ou
totalmente, seja atravs do uso de medicamentos ou espontaneamente.
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O quadro 5 traz, de orma sinttica, os principais atores de risco
para desenvolver asma ou agrav-la. Observe que so vrios os atores
que podem uncionar como um gatilho, e que os agentes bacterianos
raramente provocam crises. Aqui voc pode conhecer um dos motivos
de vrias crianas com asma apresentarem o diagnstico equivocado de
pneumonia. possvel que as ineces virticas e/ou a atelectasia este-
jam sendo tratadas como pneumonias bacterianas.
Alrgenos Agentes irritantes Agentes inecciosos Esoro sico
caros, plens, ungos epelos de animais.
Antgenos alimentaresraramente desencadeiamcrises.
Fumaa (cigarro, vegetal,
industrial), poluio ambientale alteraes climticassbitas.
Ineces virticas e porMycoplasma.
Agentes bacterianosraramentedesencadeiam crises.
Pode desencadearbroncoespasmo.
Quadro 5 - Fatores de risco / Desencadeantes de crises de asma
O conceito de doena infamatria crnica estendido a todas as aixas
etrias, entretanto, a abordagem diagnstica da asma depende da idade e,
por isso, nas partes seguintes, voc estudar os aspectos mais importan-
tes da abordagem diagnstica segundo a aixa etria: menores ou maiores
de cinco anos.
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A abordagem diagnstica da asma na inncia exige a compreenso
das dierentes ormas de sibilncia na inncia e, por isso, abordaremos
os aspectos importantes dos menores de cinco anos. Vamos iniciar essa
discusso a partir do nosso caso:
2Parte
Abordagem diagnsticada asma nos menoresde cinco anos
Renata e Auxiliadora conversaram com todos osmembros da equipe e, juntos, decidiram avaliar ascrianas que chiavam na rea de abrangncia. Ob-servaram que muitas mes de crianas menores principalmente de trs anos no queriam azertratamento preventivo da asma, apenas tratamen-to da crise, e diziam: No necessrio, todos l
em casa eram assim e melhoraram quando che-garam aos quatro anos; outros demoraram mais,mas hoje no tm mais nada, a gripe. Revendoo pronturio de vrias crianas, Renata e Auxiliado-ra estranharam o ato de todas as crianas meno-res de trs anos terem, no pronturio, o diagns-tico de asma.
Atividade 13
Na sua rea de abrangncia ocorre situao semelhante?As crises de bron-
coespasmo ocorrem mais em que aixa etria: nas crianas menores ou os
maiores de cinco anos? Quais critrios voc utiliza para diagnosticar a asma
em menores de cinco anos?
Como o relacionamento dos membros da sua equipe?
Responda as questes. Registre suas consideraes sobre o caso a partir
da pergunta:
Por que voc acha que Renata e Auxiliadora estranharam o ato de crianas
pequenas terem o diagnstico de asma?
Faa esses registros no seu portlio.
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Para compreendermos a observao das mes, azemos uma pergun-
ta: todas as crianas que chiam tm asma? A resposta no!
O diagnstico da asma em crianas menores de cinco anos pode ser
dicil. Isso porque, nessa aixa etria, principalmente nos menores de trs
anos, os episdios de tosse e/ou sibilncia so muito comuns e causados
por doena viral. Em menores de dois anos predomina o vrus respiratrio
sincicial e, em crianas maiores, outras viroses.
A evoluo da sibilncia na inncia levou a diversos estudos cientcos.
E os dados coletados por alguns deles permitiram a construo do grco
mostrado na Figura 1.
Atividade 14
Vamos analisar essa gura?
Procure azer uma releitura da percepo de Renata e Auxiliadora e dos re-
latos sobre a percepo das mes de que a maioria das crianas que chiam
melhoram com a idade: a gripe. O que voc concluiu? A percepo das
mes se aproxima ou se distancia dos dados provenientes dos estudos cien-
tcos? Registre suas concluses abaixo, depois aa uma leitura da nossa
anlise nas respostas comentadas ao nal deste mdulo (Apndice A).
Fonte: Stein RT e Martinez FD. 2004.
Figura 1 Pico de prevalncia da sibilncia na inncia
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Essas inormaes so importantes, pois demonstram a necessidade
de critrios para identicar, entre as crianas com menos de cinco anos
que sibilam, quais so as que tm asma e quais iro naturalmente deixar de
sibilar com o crescimento. Para compreendermos melhor essas questes,vamos estudar a evoluo, ou a histria natural, das crianas que chiam.
Observe novamente a gura 1. A seguir, descreveremos as principais
caractersticas dos entipos de sibilncia na inncia:
Sibilantes transitrios: compreendem aproximadamente 70% das
crianas que chiam nos primeiros trs anos de vida. A sibilncia, neste
caso, est associada ineco viral e ao tabagismo materno. No h as-
sociao com atopia, sensibilizao alrgica ou histria parental (pai e/ou
me) de asma. Constituem atores de risco a prematuridade e requncia
a creches (mais exposio a viroses). As crianas com sibilncia transitria
nascem com uno pulmonar diminuda, devido a um menor dimetrodas vias areas, e vo melhorando em torno dos trs anos.
Sibilantes no-atpicos: estas crianas tm episdios recorrentes de
sibilncia associada ineco viral e nenhuma histria amiliar de atopia.
A reduo da uno pulmonar ocorre aps exposio ineco viral. No
h associao com predisposio alrgica. As crianas nesse grupo per-
manecem sibilando at perto de onze anos e, aos treze anos, melhoram.
O terceiro grupo mostrado no grco so daqueles que tm mais
chance de continuar a apresentar episdios de sibilncia ao longo da vida
(asma). O maior ator de risco associado a esse grupo a atopia.
Conclumos, portanto, que a maioria das crianas que chiam nos pri-
meiros anos de vida o az de orma transitria e, por isso, no so conside-
radas asmticas. Mas, por outro lado, a asma se inicia em 60% dos casos
antes dos trs anos de vida.
A questo que surge a partir desse conhecimento a seguinte: como
reconhecer a criana com mais risco de ter asma dentro do grupo de
sibilantes com menos de cinco anos? Identicar, entre as vrias crianas
que sibilam, as que tm asma contribui para reduzir a morbimortalidade da
asma, que elevada em menores nessa aixa etria.
Uma histria clnica bem detalhada o dado mais importante. Sugerem
o diagnstico de asma: episdios requentes de sibilncia (mais do que
um por ms), tosse ou sibilncia induzida pelo exerccio, tosse noturna ora
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dos episdios de ineco viral, ausncia de variao sazonal na sibilncia
e sintomas que persistem aps trs anos.
Com o objetivo de se reconhecer precocemente a asma, oi desenvolvi-
do o ndice clnico para diagnstico de asma em crianas pequenas, cujoscritrios maiores e menores so mostrados no quadro 6. O maior risco
de asma em lactentes denido pela presena de sibilncia recorrente
(trs episdios em seis meses), associada a dois critrios maiores ou a
um critrio maior e dois menores. O valor preditivo negativo desse ndice
situa-se em torno de 90%, ou seja, na ausncia dos critrios citados, a
criana tem 90% de possibilidade de no apresentar asma aos seis anos.
Critrios Maiores Critrios Menores
Histria de asma (pai ou me)
Dermatite atpica
Rinite alrgica
Sibilos no apenas associados a
resriados
Eosinlos em nmero superior ou igual
a 4%
Como voc pode observar, com a anamnese, o exame sico e apenas
um exame complementar (hemograma) possvel identicar as crianas
que tm provvel diagnstico de asma.Vamos retomar as impresses de Auxiliadora e Renata a respeito do ato
de todas as crianas, inclusive as menores de trs anos, terem diagnstico
de asma ou bronquite. As impresses delas so procedentes: no seria
possvel que todas as crianas pequenas tivessem esse diagnstico.
Uma dica importante! Os critrajudam muito a denir qual cria tem mais risco de ter asmMas o acompanhamento longdinal que denir o diagnstcom certeza. Essas crianas pcisam que voc as acompanmais de perto e importante qno quem somente requentdo emergncias, pois elas poro perder o vnculo com a dade bsica de sade, o qimplicar erros alimentares, asos vacinais e excesso de hos
talizaes.
No nosso dia-a-dia...
Quadro 6 ndice clnico para o diagnstico da asma no lactente
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Renata props equipe a discusso do caso deAlex, uma criana de um ano, da rea de abran-gncia da UBS, para que, juntos, revissem os cri-
trios que usariam no diagnstico de asma.A primeira crise de Alex oi aos cinco meses, de-sencadeada por ineco de vias areas superiores(IVAS). As crises se repetiram aos sete, oito, deze doze meses, desencadeadas por IVAS e moo.Nas crises de sibilncia que apresentou aos cincoe sete meses, oi hospitalizado com diagnstico
de pneumonia. Est requentando os servios deurgncia cerca de uma vez por ms. Sua me temasma, embora relate que no tem crises h mui-
to tempo. A criana apresenta rinorreia constante:vive gripada, apresenta prurido nasal e espirrosem salva com alrgenos (poeira, moo) e irritantes(cigarro e cera). Os prossionais da equipe, paramelhor compreenso, montaram um fuxogramapara analisar o problema:
Sibilncia recorrente aos cinco, sete, oito, dez, doze meses.
Rinorreia +
prurido nasal +
espirros em salva
com alrgenos e
irritantes
Hitria materna de asma
Critrio menorRinite alrgica
Sibilos no apenasassociados a
resriados comuns
Critrio maior
1 Critrio maior
2 Critrios menores
Asma provvel
+ +
Aps a montagem do fuxograma, a equipe con-cluiu que a criana tem atores de risco para de-senvolver asma e que o diagnstico deveria serconsiderado para iniciar o tratamento preventivo.Nesse momento, vrios prossionais da equipequestionaram a viabilidade de se implantarem me-
didas preventivas em uma comunidade to desa-vorecida do ponto de vista socioeconmico.Para entender melhor o desenvolvimento da asma,a equipe ez uma releitura dos critrios do quadro6. Estes destacam a atopia e a gentica.
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A asma se desenvolve a partir de uma interao entre atores genti-
cos e ambientais (sensibilizao precoce aos alrgenos inalados: caros,
ungos, epitlio de co, gato, barata), ingeridos (alergia alimentar menos
comum ao leite e ovo), havendo eeito sinrgico quando h exposioambiental ao tabaco. Os diversos alrgenos inalados apresentam pesos di-
erentes no desenvolvimento da atopia, alguns induzem mais asma do que
outros. A sensibilizao aos caros mais prevalente em recm-nascidos
alimentados articialmente.
Assim, a equipe concluiu que vrias intervenespreventivas poderiam ser realizadas. Nas crianascom histria amiliar de asma (pai ou me), os pais
devem ser orientados para evitar a sensibilizaoprecoce e manter o aleitamento materno. Outros
aspectos de preveno primria para sibilncia re-corrente seriam: a melhor assistncia ao pr-na-tal (a prematuridade ator de risco para sibilncia
transitria) e evitar o tabagismo materno durantea gravidez.
Vamos azer um resumo? A sibilncia na inncia, na maioria das
vezes, uma condio transitria que melhora entre trs e cinco anos.
Em outros, ela surge aps a ineco viral e tende a permanecer at os
11/ 13 anos; 70% dos lactentes que chiam no continuaro a apresentar
obstruo brnquica na inncia e adolescncia. Em uma parcela menorde crianas, a sibilncia recorrente deve-se asma. A atopia e a genti-
ca se interagem para o desenvolvimento da asma.
Voc acabou de estudar a evoluo das crianas que chiam e aprendeu
a identicar as que apresentam maior risco de ter asma. Apesar disso,
voc enrenta, no cotidiano, signicativo nmero de crianas que chiam e
no tm asma e o desao de planejar, junto com sua equipe, a assistncia
a essas crianas.
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Outras doenas, que no a asma, podem levar sibilncia. Assim,
a primeira considerao de ordem prtica assegurar se a criana no
apresenta algum diagnstico alternativo. Voc deveria pensar em diagns-
tico dierencial quando a sibilncia recorrente est associada com alguma
caracterstica do quadro 7.
Quadro 7 Sinais de alerta para investigao de diagnsticoalternativo asma
3Parte
Diagnstico dierencial dasibilncia na inncia
Pneumonias de repetio
Incio no perodo neonatal
Vmitos ou regurgitao
Alteraes cardiovasculares
Incio sbito aps engasgo/suocao
Alterao localizada de ausculta
Estridor
Crescimento insuciente (desnutrio)
Diarreia crnica / esteatorreia
Baqueteamento digital
Algumas doenas so importantes no diagnstico dierencial da asma
e, no quadro 8, listamos algumas.
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Quadro 8 Diagnstico dierencial da asma
Ineco das vias areas superiores
Aspirao de corpo estranho
Refuxo gastroesogico
Displasia broncopulmonar
Bronquiolite obliterante
Fibrose cstica
Malormaes congnitas pulmonares
Anis vasculares
Insucincia cardaca esquerda
Anomalias traqueobrnquicas
Incoordenao da deglutio
Tumores mediastinais
Sndrome de Loefer e ToxocaraseImunodecincias
Tuberculose
Vamos discutir algumas dessas doenas do diagnstico dierencial?
A brose cstica uma doena gentica que apresenta um deeito no
transporte do cloro, que leva desidratao das secrees. No pulmo,
essas secrees ressecadas se impactam na luz brnquica, levando
sintomatologia. A maniestao respiratria mais comum a tosse persis-
tente que pode se iniciar no perodo neonatal. Podem ocorrer pneumonias
de repetio, sibilncia recorrente, sinusites crnicas, suor salgado, deci-ncia no crescimento e desnutrio.
Quando voc pensar em brose cstica, o exame a ser solicitado a
dosagem de cloretos no suor (teste do suor). O teste de triagem neonatal
(teste do pezinho) pode ter at 10% de also-negativos, por isso impor-
tante que voc solicite o teste do suor em todo caso com histria clnica
sugestiva, seja a triagem neonatal positiva ou no.
A displasia broncopulmonar est associada prematuridade, ima-
turidade pulmonar e ventilao mecnica. Os radicais livres lesam o tecido
pulmonar, levando aos sintomas respiratrios crnicos.
A bronquiolite obliterante suspeitada quando a criana apresentouquadro de bronquiolite viral aguda e persiste com sintomas respiratrios
de tosse e sibilncia recorrente aps seis semanas da bronquiolite viral
aguda e sem reposta ao broncodilatador.
Um dado da histria clnica queauxilia no diagnstico dierencialda asma na criana a respos-ta ao broncodilatador. Ela estpresente e geralmente boa naasma e ausente nos demais diag-nsticos.
Lembre-se...
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A doena do refuxogastroesogico (DRGE) pode coexistir com a asma
ou pode ser causa de sibilncia e tosse crnica. O estudo radiolgico do
esago, estmago e duodeno (REED) um exame que pode apresentar
also-positivos e negativos. utilizado quando se quer excluir malorma-
es do trato gastrintestinal. Assim, quando uma criana apresentar sinais
e sintomas compatveis com refuxo, um tratamento de prova para a doen-
a do refuxo gastroesogico a melhor conduta.
Para que voc memorize melhor as caractersticas do quadro 4 e estas
auxiliem nos diagnsticos dierenciais da asma no lactente, veja as asso-
ciaes no quadro 9:
Dcits no crescimento: brose cstica e imunodecincias
Ausncia de intervalos sem sintomas: anomalias congnitas e
bronquiolite obliteranteIncio repentino de sintomas persistentes: aspirao de corpo
estranho
Ineces de repetio: brose cstica e imunodecincias
Vmitos e pneumonias de repetio: doena do refuxo gastroe-
sogico, aspirao, imunodecincias e brose cstica
Parto prematuro, necessidade de ventilao mecnica no perodo
neonatal: displasia broncopulmonar ou malormao pulmonar
Incio em poca de ineco na comunidade pelo vrus respiratrio
sincicial ou adenovrus: bronquiolite viral
Para discutirmos a avaliao do diagnstico dierencial da criana quechia, voltemos UBS de Renata:
Em uma de suas visitas domiciliares, o agente co-munitrio, Hlio, observou que a amlia de Ma-teus relatava vrias hospitalizaes e consultas deemergncia da criana com chieira. Hlio encami-nhou a criana para a equipe avaliar.Mateus iniciou o chiado no peito com um ms e 15dias, necessitando de hospitalizao. Dessa po-ca em diante, mantm a chieira, sem resposta aobroncodilatador. Neste ano, j apresentou quatroepisdios de otite. Exibe rinorreia e obstruo nasal
apenas em resriados comuns e sem relao comalrgenos. Quanto ao aparelho digestivo, as queixasso de que sempre regurgitou um pouco. Na cader-neta de sade da criana, embora algumas inorma-es no tenham sido anotadas, verica-se que a
criana nasceu a termo, de parto normal e hospitalar,com peso de 2.400g. Durante o perodo neonatal,no apresentou complicaes e recebeu alta com ame. O aleitamento materno oi at dois meses e asvacinas esto atualizadas. Na histria da amlia, ospais no tm antecedentes de asma ou atopia. Aoexame sico, constataram-se mucosas hipocoradase ausncia de sopros na ausculta cardaca (FC=100bpm). Notou-se presena de sibilos diusos na aus-culta respiratria, mas a requncia respiratria de
30 ipm. No exame do aparelho digestivo, verica-seque o abdome normotenso e no apresenta he-patoesplenomegalia. Duas radiograas de trax sotrazidas pela me e a rea cardaca e os campospleuro-pulmonares esto normais.
Quadro 9 - Associao entre principais sinais/sintomas e doenas
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Para analisar a histria de Mateus, uma sugesto que voc tente
correlacionar os achados mais importantes da histria e do exame sico
com os provveis diagnsticos. Com uma caneta marca-texto, marque os
mais importantes.
Chieira recorrente sem resposta ao broncodilatador: pensar em
diagnstico alternativo.
Regurgitao: doena do refuxo gastroesogico (DRGE)?
Desnutrio: secundria s vrias hospitalizaes? Fibrose csti-
ca? Imunodecincia?
Otites recorrentes: imunodecincia? DRGE? Fibrose cstica?
Anemia: baixo peso ao nascimento + desmame precoce + alta da
complementao de erro? Fibrose cstica?
Otites de repetio: DRGE? Imunodecincia?
Quais os diagnsticos que so menos provveis?Asma: retorne, se necessrio, aos quadros 6 e 7 no h histria
amiliar de asma, a criana no tem maniestaes atpicas e no
h resposta ao broncodilatador.
ICC: a cardiomegalia ocorre em quase todos os casos e a criana
no tem taquipneia sinal mais requente e mais precoce pois
sua requncia respiratria de 30 ipm. No h queixas de dicul-
dade e pausa para mamar (dispneia). O gado no palpvel.
Displasia broncopulmonar: a criana no oi prematura e no ne-
cessitou de ventilao mecnica.
Corpo estranho: no h sibilncia localizada e no h dados nahistria.
Malormao congnita da rvore traqueobrnquica (laringotra-
queomalcia): ausncia de estridor e esoro respiratrio.
Tumores mediastinais: a radiograa de trax o exame mais im-
portante para localizar os tumores. A criana tem duas radiograas
recentes sem massa mediastinal.
Malormaes congnitas pulmonares: as radiograas de trax
recentes no apresentam imagens.
Tuberculose: no h contato com tuberculose no ambiente
amiliar.
Que exames ajudariam a esclarecer o caso?
Fibrose cstica: teste de cloretos no suor
Imunodecincias: hemograma, inicialmente
Um lembrete importante: nascrianas com sibilncia recorren-te, um RX de trax anterior aju-da muito; sempre bom solicitaraos responsveis que o tragam,se possvel. A suspeita de diag-
nstico alternativo vem em de-corrncia de sibilncia recorrentesem reposta ao broncodilatador.Os dados de anamnese e o exa-me sico ajudam a azer o diag-nstico alternativo.
Lembre-se...
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Voc pode solicitar o cloreto no suor e o hemograma inicialmente e,
depois, se esses exames no orem sucientes, encaminhar a criana ao
pneumologista.
Aps um tempo, os resultados dos exames:
Teste de cloretos no suor: 100 mEq/L. Valor normal: inerior a 40
mEq/L, duvidoso: 40-60 mEq/l e positivo: superior a 60 mEq/L.
Hemograma: anemia hipocrmica e microctica com leuccitos
normais.
Mateus oi encaminhado para tratamento especializado de brose
cstica.
importante que o paciente no perca o vnculo com a UBS. A equipe
deveria solicitar o plano de cuidados reerentes UBS.
Quando possvel, solicite os e
mes antes de encaminhar o ciente para reerncia secunde, ao encaminh-lo, elabore relatrio com os possveis dinsticos e solicite a contrarrerncia! O paciente da equipdeve continuar em acompanmento com a equipe e com o pecialista.
Lembre-se...
Atividade 16
Dando continuidade ao seu mapa contextual, procure responder as seguin-
tes questes:
Entre as crianas que voc atende, existem casos semelhantes ao de
Mateus, que necessitam de investigao de diagnstico alternativo?
Voc sabe qual o laboratrio de reerncia para a realizao do exame de
cloretos no suor em sua rea de abrangncia?
Coloque em seu portlio.
Agora que voc estudou a sibilncia em crianas pequenas e os crit-
rios para diagnosticar a asma e o diagnstico dierencial, passaremos a
analisar as crianas maiores de cinco anos e os adolescentes.
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Realize voc mesmo e verique como est seu pico de fuxo expiratrio
comparando com os dados apresentados no quadro 11.
Interpretao dos valores do pico do fuxo expiratrio:
Exemplo: Criana com estatura = 124 cm e PFE = 160 l/min. Valor previsto
= 233 l/min. Porcentagem do previsto: 160 x 100 / 233 = 68,7% do previsto.
Quando os valores do PFE so superior ou igual a 80% do valor esperado,
ele considerado normal; se esto entre 60 e 80%, o distrbio considerado
obstrutivo leve; moderado entre 40 e 60%; e grave inerior a 40%.
A maioria das UBS no disponibilizam o PFE para a equipe por desco-
nhecimento da importante contribuio que esse equipamento porttil e
de baixo custo traz assistncia dos pa
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