Ultrassonografia - Fernanda Hiebra Gonçalves

Terminologia e Conceitos de Fluxo

• Modalidades do US

• Três níveis básicos, que acrescenta informações ao nível anterior.• Modo B: escalada de cinza.• Doppler colorido: demonstra o fluxo de sangue nos vasos em uma região

de interesse.• Doppler espectral: demonstra o padrão de onda de uma pequena área

(volume de amostra).

Modo B

Doppler colorido

Duplex

Modo B

Doppler colorido

Doppler espectral

Triplex

Chart illustrates the least ambiguous way to name Doppler examinations.

Chart illustrates the least ambiguous way to name Doppler examinations. The term duplex Doppler can be confusing due to its dual usage. Sometimes, the term is used to refer to color Doppler examinations; at other times, to spectral Doppler examinations. A spectral Doppler examination includes color Doppler US; a color Doppler examination includes gray-scale US (B-mode imaging).

Componentes do Doppler Espectral

• As ondas espectrais estão no nível inferior da tela.

• O Doppler colorido está no alto.

• Volume de amostra:• Geralmente de 2-4 mm.• Posicionado no centro do

vaso, preferencialmente a periferia, para melhor estimar o fluxo laminar.

• Uma linha indicadora de ângulo é posicionada subjetivamente paralela ao vaso.

• Influencia na velocidade final, especialmente se maior que 60 o.

Spectral Doppler examination components. Diagram at left shows the general layout of a spectral Doppler image. The spectral waveform is displayed on the lower half of the image, a color Doppler image is shown above the waveform, and a velocity scale may be shown on either the right or left side (top left in this case). Magnified view (right) of the color Doppler interrogation region shows the components used to acquire the waveform: Doppler beam path (green); angle indicator (blue), which is oriented parallel to the long axis of the vessel; Doppler angle (Θ), which should be less than 60°; and sample volume or “gate” (yellow). Gray arrows = flow direction.

Componentes do Doppler Espectral

• Geralmente de 2-4 mm.

• Posicionado no centro do vaso, preferencialmente a periferia, para melhor estimar o fluxo laminar.

• Uma linha indicadora de ângulo é posicionada subjetivamente paralela ao vaso.

• Influencia na velocidade final, especialmente se maior que 60 o.

Spectral Doppler examination components. Diagram at left shows the general layout of a spectral Doppler image. The spectral waveform is displayed on the lower half of the image, a color Doppler image is shown above the waveform, and a velocity scale may be shown on either the right or left side (top left in this case). Magnified view (right) of the color Doppler interrogation region shows the components used to acquire the waveform: Doppler beam path (green); angle indicator (blue), which is oriented parallel to the long axis of the vessel; Doppler angle (Θ), which should be less than 60°; and sample volume or “gate” (yellow). Gray arrows = flow direction.

Terminologia e Conceitos

de Fluxo• Componentes do Doppler

Espectral

• O cosseno do ângulo diminui de 1 para 0,5 quanto há aumento do ângulo de 0 a 60 o.

• Há um amento grande no valor do cosseno do ângulo se este aumentar além de 60 o.

• A velocidade então passa a não ser confiável ou reprodutível

C = Velocidade do som no tecidoFd= Mudança da frequênciaFe= Frequência do transdutor

Terminologia e Conceitos

de Fluxo• Informações e

Características da Onda• Direção do fluxo:

depende se a onda está acima ou abaixo da linha de base

• Velocidade do fluxo: é determinada na distância da base em dado ponto.

• Aceleração do fluxo: obtida pela inclinação da curva. Alterações na aceleração são caracterizadas por picos de onda ou pontos de inflexão (geram os sons audíveis)

Magnified view of a spectral waveform illustrates its features. Cardiac phasicity creates a phasic cycle, which is composed of phases as determined by the number of times blood flows in each direction. The baseline (x = 0) separates one direction from another. Moving from left to right along the x-axis corresponds to moving forward in time. Moving away from the baseline vertically along the y-axis in either direction corresponds to increasing velocities. Any given point on the waveform corresponds to a specific velocity. The slope of the curve corresponds to acceleration (ie, a change in velocity per unit time). A bend in the curve, or inflection point, corresponds to a change in acceleration. When these turns are abrupt, they generate audible sounds at Doppler US.

Anterógrado x Retrógrado

• A direção do fluxo pode ser descrita de dois jeitos distintos:1. Relacionado à circulação sanguínea. O termo anterógrado e retrógrado é utilizado neste

contexto.2. Relacionado ao transdutor. O termo utilizado é a favor ou contrário ao transdutor.• O Doppler colorido arbitrariamente exibem o fluxo a favor em vermelho e o contrário em

azul.• No Doppler espectral o fluxo a favor é exibido acima e o contrário abaixo da linha de base.

• Anterógrado:• Fluxo na direção esperada no sistema circulatório (fluxo venoso para o coração). • Pode estar acima ou abaixo da linha de base (ondas S e D das veias hepáticas: fluxo

anterógrado contrário ao transdutor).

• Retrógrado: • Fluxo na direção reversa ao esperado no sistema circulatório ( hipertensão portal –

hepatofugal).• Pode estar acima ou abaixo da linha de base (onda a das veias hepáticas: fluxo retrógrado a

favor do transdutor).

Anterógrado x Retrógrado

• Os desenhos mostram fluxo predominantemente anterógrado das veias hepáticas para o coração em azul e das artérias hepáticas para o fígado em vermelho. O fluxo retrógrado pode estar na direção oposta.

• Os diagramas ilustram o Doppler espectral típico nesses vasos. O fluxo anterógrado na veia hepática é exibido abaixo da linha de base, enquanto o fluxo anterógrado das artérias hepáticas é exibido acima da linha de base

Antegrade versus retrograde flow. Drawings (top) show predominantly antegrade flow from the hepatic veins (blue) to the heart and in the hepatic arteries (red) toward the liver. Retrograde flow would be in the opposite direction. Diagrams (bottom) illustrate typical spectral Doppler waveforms in these vessels. Note that antegrade flow in the hepatic veins is displayed below the baseline, whereas antegrade flow in the hepatic arteries is displayed above the baseline. Antegrade flow may be either toward the transducer (hepatic artery) or away from the transducer (hepatic vein). Similarly, retrograde flow may be either toward the transducer (displayed above the baseline) or away from the transducer (displayed below the baseline).

Fasicidade x Fase• Fasicidade: qualidade de ser fásico,

adjetivo.

• Fásico: sinônimo de cíclico, todo processo fásico é descrito como tendo fasicidade.

• Ondas com fasicidade tem componentes (inclinação – alterações de velocidade ou inflexão – alterações de aceleração) que se repetem em intervalos regulares gerados pelo ciclo cardíaco e que podem ser qualificados:

• Fluxo afásico: vasos doentes sem fluxo.• Fluxo não-fásico: veias doentes – há fluxo

mas não há alterações na velocidade/aceleração.

• Fluxo pulsátil: artérias – ondulações acentuadas.

• Fluxo fásico: veias – ondulações menores.

Phasicity. Diagrams illustrate the various waveforms. The terms used to describe the degree of waveform undulation empirically describe the velocity and acceleration features of the waveform. Note that pulsatile, phasic, and nonphasic flow waveforms all have phasicity. Pulsatile flow is exaggerated phasicity, which is normally seen in arteries but can also be seen in diseased veins. Nonphasic flow does in fact have a phase (of 1); however, the phase has no velocity variation (nonphasic could be thought of as meaning “nonvariation”). The term aphasic literally means “without phase,” which is the case when there is no flow.

Fasicidade x Fase• Fase: componente ou fração

recorrente de um processo fásico.

• O número de fases pode ser quantificado – controverso.

• D.A.M. cada componente discreto da onda em cada lado da linha de base (fluxos alternados) durante um ciclo. O número de fases é igual ao número de componentes de onda em cada lado da linha de base em um ciclo.

• M.M.A.Y. ponto de inflexão única na onda durante um ciclo, que originalmente foi descrito e correlacionado ao número de sons ouvidos ao áudio Doppler. O número de fases é igual ao número de pontos de inflexão contidos na onda durante um ciclo.

• Utilizado no artigo: D.A.M.

Ambiguidade na interpretação de fase.

Direcionalidade e quantificação de fase – quando a fase é definida como um componente de direção fásica do fluxo, ondas podem ser descritas em termos de número de fases. Todas as ondas monofásicas são unidirecionais, ondas bidirecionais podem ser bifásicas, trifásicas ou tetrafásicas.

Quantificação de inflexões – sempre ocorrem em pares. M.M.A.Y. consideram o primeiro monofásico, baseado no fato de que só há uma velocidade de fluxo. Consideram o segundo como bifásico, baseado no número de pontos de inflexão (dois)por onda.

Resistência Arterial

• As artérias têm uma tendência fisiológica a terem alto ou baixo fluxo.

• Avaliação empírica:• É obtida com inspeção visual e

caracterização da onda. Se o ponto mais baixo, no final

da diástole é alto, há um maior fluxo relativo durante a diástole, indicando baixa resistência. Se este ponto é baixo, há menor fluxo na diástole, indicando alta resistência.

• Avaliação quantitativa: IR, IP, sístole/diástole.

• Mais utilizado:

• Baixa: 0,55 – 0,7• Alta > 0,7

High- versus low-resistance arteries. Schematics illustrate that a high-resistance artery (left) allows less blood flow during end diastole (the trough is lower) than does a low-resistance artery (right). These visual findings are confirmed by calculating an RI. High-resistance arteries normally have RIs over 0.7, whereas low-resistance arteries have RIs ranging from 0.55 to 0.7. The hepatic artery is a low-resistance artery.

Direção do Fluxo

Alta Resistência

Artéria Carótida Externa

Artérias das Extremidades (ex, artéria ilíaca interna, artérias axilares)Artérias mesentéricas no jejum

(superior e inferior)

Baixa Resistência

Artéria Carótida Interna

Artérias Hepáticas

Artérias Renais

Artérias Testiculares

As artérias mesentéricas sem jejum possuem baixa resistência.

Teaching Point

• Um elevado IR não é específico para doença hepática, no entanto, é menos significativo como um achado isolado do que um baixo IR.

• Um IR muito elevado pode resultar de estado pós-prandial, idade avançada ou doença microvascular difusa distal, que diversas causas, incluindo doenças hepáticas crônicas como cirrose ou hepatite crônica.

• Um IR muito diminuído pode resultar de estenose proximal ou shunting vascular distal (arteriovenoso ou fístulas arterioportais), como visto na cirrose severa, trauma (incluindo iatrogênico) e na Síndrome de Osler-Weber-Rendu.

Padrões de Fluxo e

Achados de Onda

• A parede do vaso exerce efeito de resistência ao sangue em movimento, tornando a velocidade na periferia menor que a central.

• Em vasos largos, a maioria do fluxo tem velocidade similar, podendo o volume de amostra ser colocado com mais facilidade nessa coluna de movimento uniforme.

• Fluxo Plugue: descrito apenas na aórta torácica, produz uma onda com fluxo fino e limpo

• Fluxo Laminar: vasos menores, contendo várias velocidades do centro a periferia, com distribuição parabólica.

• Fluxo Turbulento: desorganizado, com diversas direções de fluxo ( achado normal em bifurcações e patológico imediatamente após pós-estenóticas de vasos doentes.

Diagrams illustrate “spectral window” and spectral broadening. In the proximal aorta (top left), plug flow results in a thin waveform and a clear spectral window (top right). Note the actual windows (yellow) superimposed on the first two spectral windows. In vessels smaller than the aorta, blood flow is laminar. In large and medium-sized vessels (left, second from top), the waveform is thick, but there is still a spectral window (middle right). In small or compressed vessels (left, second from bottom), there is significant spectral broadening, which obscures the spectral window (bottom right). Diseased vessels with turbulent flow (bottom left) also cause spectral broadening (bottom right).

Espectro alargado:

Causas de Fluxo AlargadoArtificialVolume de amostra largoGanho AltoFisiológicoVasos pequenos normais ( artérias hepáticas)Turbulência normal (bifurcações)PatológicoVasos comprimidos (veias hepáticas na cirrose)Fluxo turbulento ( fluxo pós-estenótico)

• A onda não pode ser desenhada com uma caneta.

• A janela espectral fica preenchida.

• Pode ser criado artificialmente, fisiologicamente ( pequenos vasos) ou patologicamente.

Nomenclatura da OndaOndas Normais Ondas Alteradas

Waveform nomenclature (normal waveforms). Diagrams illustrate how normal waveforms can be systematically characterized on the basis of direction (D), phasicity (P), phase quantification number (Q), and inflection quantification (I). Arteries can be further characterized on the basis of their level of resistance (high or low). The femoral artery has truly triphasic flow. Normal hepatic venous flow has historically been called triphasic; in reality, however, it is biphasic with predominantly antegrade flow and four inflection points.

Waveform nomenclature (abnormal waveforms). Diagrams illustrate how abnormal waveforms, like normal waveforms, can be systematically characterized on the basis of direction (D), phasicity (P), phase quantification number (Q), and inflection quantification (I).

Dinâmica do Fluxo

Estenótico• Ao qualificar as palavras

acima ou abaixo devemos ter em mente a direção do fluxo.

• Acima da estenose: o transdutor está analisando o fluxo que passou por uma estenose. Neste caso, a estenose é o ponto de referência e o transdutor está abaixo.

• Abaixo da estenose: o transdutor está analisando a velocidade do sangue que ainda não atravessou a estenose. O transdutor está acima da estenose.

Diagram illustrates how the direction of a “stream” is determined by the direction of flow. Upstream refers to blood that has not yet passed a reference point, whereas downstream refers to blood that has already passed the reference point. From the perspective of the stenosis, transducer A is located upstream. At the position of transducer A, a downstream stenosis is detected. From the perspective of the stenosis, transducer B is located downstream. At the position of transducer B, an upstream stenosis is perceived.

Dinâmica do Fluxo

Estenótico

• Achados diretos:• Elevadas VPS e VDF.• Alargamento espectral.• Fluxo turbulento

imediatamente pós-estenótico.

Flow dynamics in high-grade stenosis. Chart illustrates the effect of stenosis on the contour of spectral waveforms and the measured parameters, such as peak systolic velocity (PSV), end-diastolic velocity (EDV), and RI. Blue = normal vessel and waveform contour, yellow = prestenotic and poststenotic vessels and waveform contours, green = in-stenosis vessel and waveform contour. Note that velocities are increased within a stenotic portion of a vessel, and that the RI is increased when the stenosis is downstream but decreased when the stenosis is upstream. A waveform whose contour is affected by an upstream stenosis is often described as a tardus-parvus waveform.

Dinâmica do Fluxo Estenótico

-Achados indiretos

• Subjetivos:• Padrão Tardus-Parvus: Fluxo

lento e pequeno. Frequente na estenose aórtica e da artéria renal. Pode ocorrer em qualquer vaso pós-estenótico.

• Objetivos:• Padrão Tardus-Parvus pode ser

confirmado nos valores de aceleração (normal > 5m/sec 2), tempo para o pico ( normal < 70 msec) e IR.

• O IR acima da estenose é baixo porque a VPS diminui em relação a VDF.

• O IR abaixo da estenose é maior do que o normal, porque a VDF diminui em relação a VPS.

Diagram illustrates upstream stenosis (tardus-parvus waveform). Use of the term tardus-parvus requires no measurement or calculation; rather, it is based on subjective observations of the peak of a waveform. When it is apparent that the peak is too late (tardus) and too low (parvus), use of the term is appropriate. This finding occurs only downstream from a stenosis (ie, due to upstream stenosis). It is commonly seen in the setting of renal artery stenosis or aortic stenosis. However, it may also be seen in the setting of hepatic artery stenosis (upstream stenosis). PSV = peak systolic velocity, TTP = time to peak.

Artérias hepáticas:

• Onda pulsátil, cujo maior pico corresponde ao pico sistólico (V1) e sua base corresponde a diástole (V2).

• Fluxo anterógrado ao longo de todo ciclo cardíaco, acima da linha de base.

• Baixa resistência (IR 0,55 -0,7). O diagrama ilustra o fluxo e a onda na artéria hepática.

A direção do fluxo de qualquer artéria hepática patente é anterógrada (esquerda), que corresponde a uma onda acima da linha de base no spectral (direita). A artéria hepática é normalmente um vase de baixa resistência e deve ter um IP variando de 0,55 a 0,7.

Artérias hepáticasCausas de Elevado IR > 0,7

Patológica (compressão microvascular ou doença)Doença hepatocelular crônica (incluindo cirrose)Congestão venosa hepática

Congestão aguda – vasoconstrição periférica difusaCongestão cardíaca – fibrose com compressão periférica difusa (cirrose cardíaca)

Rejeição do transplantes (qualquer estágio)Qualquer outra doença que cause compressão difusa ou estreitamento das arteríolas periféricas

FisiológicaEstado pós-prandialIdade avançada

Artérias hepáticasCausas de Baixo IR < 0,55

Estreitamento arterial proximalEstenose do transplante (anastomose)

Doença aterosclerótica (celíaca ou hepática)

Síndrome do ligamento arqueado ( relativamente menos comum que estenose do transplante ou doença aterosclerótica)

Shunt vascular distal (periférico) – (fístulas arteriovenosas ou arterioportais)

Cirrose com hipertensão portal

Causas pós-traumáticas e iatrogênicas

Teleangiectasia hemorrágica hereditária (Sd Osler-Weber-Rendu)

Artérias hepáticas

O esquema demonstra um espectro de aumento da resistência da artéria hepática (acima).

A artéria hepática normalmente apresenta baixa resistência (meio).A resistência abaixo é anormalmente baixa.

A alta resistência é menos específica para patologia do que a baixa resistência.

Cirrose hepática

• A resistência arterial pode estar reduzida, normal ou aumentada.• Aspectos da doença: inflamação, edema inflamatório, compressão

arterial por nódulos regenerativos e compressão arterial por parênquima endurecido não complacente (fibrótico).

• “Resposta arterial hepática compensatória” (proliferação compensatória de pequenas artérias e aumento do número de leitos arteriolares) e shunting arteriovenoso levam à redução da resistência.

• O balanço geral de todos esses fatores presumivelmente ditara à resistência observada.

• O IR não é útil para o diagnóstico ou estimativa de severidade na cirrose.

Veias Hepáticas:

• Apesar de alguns momentos de fluxo retrógrado, a maior parte do fluxo é anterógrado retornando ao coração.

• O fluxo anterógrado é para o coração e contrário ao transdutor, então é exibido abaixo da linha de base.

• Recebem as alterações pressóricas do átrio direito.

O termo trifásico, que se refere à onda a, S e D é comumente usado para descrever esse tipo de onda. No entando o termo tetrainfleccional é mais acurado, pois inclui a onda v e evita a quantificação errada de fases. A onda normal da veia hepática pode ser bifásica (box da esquerda) ou tetrafásica (box da direita).

Onda a

• Primeira onda, é gerada pelo aumento de pressão no AD resultante da contração atrial que ocorre no final da diástole.

• É um ponto de elevação com um pico que corresponde ao máximo fluxo venoso retrógrado.

• Em estados fisiológicos o seu pico é sempre acima da linha de base e é sempre maior que a onda v, o que ajuda a compreender a orientação inicial das ondas.

• O único caso que há quebra dessa regra é na regurgitação tricúspide severa, quando a onda S torna-se retrógrada e funde-se com a onda a e v, formando o complexo a-S-v.

Onda S• Seu declive inicial é gerado pela redução da pressão

arterial, como resultado do efeito de sucção criado pelo movimento de descida do septo atrioventricular que abaixa se afasta do ápice durante o início da sístole.

• A válvula tricúspide permanece fechada. Se estivesse aberta (regurgitação tricúspide), o resultado poderia ser um fluxo retrógrado patológico.

• Corresponde ao fluxo venoso anterógrado hepático e é o maior ponto de declive da onda durante o ciclo.

• O menor ponto ocorre na sístole quando a pressão negativa é minimamente contrária e a velocidade anterógrada é máxima.

• Após esse pequeno ponto, a onda eleva-se novamente assim que a pressão no átrio direito aumenta devido ao retorno venoso contínuo.

Onda v

• A porção elevada é gerada pelo aumento da pressão no AD resultante do contínuo retorno venoso contra a válvula tricúspide que ainda está fechada.

• O pico da onda marca a abertura da válvula tricúspide e a transição da sístole para a diástole.

• Então, a onda declina porque a pressão é aliviada durante o rápido enchimento diastólico do ventrículo direito.

• A posição do pico da onda v varia normalmente entre acima e abaixo a linha de base.

Onda D:

• Quarta e última onda.

• Seu declínio inicial é gerado pela redução da pressão atrial resultado do rápido enchimento ventricular diastólico.

• Corresponde ao fluxo venoso anterógrado e é o menor dos dois pontos de declínio.

• O ponto mais baixo ocorre quando a velocidade anterógrada diastólica é máxima.

• A elevação subsequente resulta do aumento da pressão atrial gerado pelo aumento do volume de sangue ventricular.

É praticamente desconhecida a descrição do fluxo na veia hepática como hepatofugal, pois o termo é

reservado para descrever os estados patológicos das veias portais. No entanto, é importante lembrar que o fluxo fisiológico nas veias hepáticas é hepatofugal

(do fígado para o coração).

O FLUXO VENOSO HEPÁTICO É

NORMALMENTE FÁSICO E PREDOMINANTEMENTE

ANTERÓGRADO.

Correlação entre o ECG a PVC e a onda espectral das veias hepaticas.

Onda a: contração atrial (final da diástole).

Onda S: Pico negativo de pressão pela movimentação do septo atrioventricular na sístole precoce.

Onda v: abertura da válvula tricúspide.

Onda D: rápido enchimento ventricular direito na dÍástole.

Note o formato de W.

Fluxo Patológico - Aumento da pulsatilidade.

• Pulsátil: as velocidades anterógrada e retrógrada são relativamente elevadas em relação aos estados fisiológicos.

• Gera uma onda com ondulações dramáticas.• Condições associadas:a. Regurgitação tricúspide b. ICC direita sem regurgitação tricúspide.

Regurgitação

tricúspide

• A válvula incompetente limita ou reverte o fluxo anterógrado durante a sístole precoce e permite o fluxo retrógrado durante a sístole tardia.

• No início da sístole, a válvula incompetente alivia a maior parte do vácuo.

• O resultado é um onda S não tão grande e profunda como a onda D (“onda S reduzida”).

O espectral demonstra aumento da pulsatilidade. A onda v é alta e a onda s não é tão profunda como a onda D. Este último achado pode ser referido com Onda S reduzida e é específico para a regurgitação tricúpide.

Regurgitação tricúspide

• A válvula incompetente permite grande quantidade de fluxo retrógrado durante a sístole tardia (elevação anormal da onda v).

• Com a válvula incompetente há maior volume de sangue no AD no fim da diástole (onda a anormalmente elevada).

• Os achados salientes na regurgitação tricúspide são onda a e v anormalmente elevadas e pulsáteis e o declínio da onda S reversa.

O espectral demonstra aumento da pulsatilidade. A onda v é alta e a onda s não é tão profunda como a onda D. Este último achado pode ser referido com Onda S reduzida e é específico para a regurgitação tricúpide.

Regurgitação tricúspide

• Incompetência severa: - O fluxo pode ser

retrógrado, resultado na onda S acima da linha de base.

- Esta se funde com m as ondas a e v e formam o complexo retrogrado a-S-v (“onda S reversa”).

- Visto como pulsação da veia jugular.

Regirgitação tricúspide severa, a onda S permanecerá acima da linha de base e haverá uma larga onda retrógada “complexo a-S-v” ou “onda S reversa”, quando isto ocorre, apenas a onda D é a manifestação do fluxo anterógrado.

ICC direita

• Se a válvula tricúspide permanece competente as ondas S e D permanecem normais.

• Há elevado volume sanguíneo no sistema venoso, incluindo no AD.

• Onda a anormalmente elevada: ocorre devido ao aumento da pressão no AD no final da diástole, gerado pelo elevado volume contido pelo AD que contrai.

• Onda v anormalmente elevada: também ocorre devido ao aumento da pressão atrial no final da sístole, gerado pelo volume aumentado contido no AD que continua tentando acomodar o retorno venoso sistêmico.

ICC direita sem regurgitação tricúspide. O Doppler espectral demonstra aumento da pulsatilidade. A onda a é muito alta, e a relação entre a onda S e a onda D é mantida (onda S é mais profunda que a onda D).

Causas de Ondas Venosas Hepáticas Pulsáteis

Regurgitação tricúspide

Onda S reduzida ou reversa

Ondas a e v elevadas

2. Redução da pulsatilidade e aumento do espectro.

• Resultam da compressão hepática venosa.• A onda espectral deve ser realizada durante uma inspiração

pequena (incompleta), visto que a inspiração e expiração afetam os índices sistólicos e diastólicos, assim como a Valsalva pode reduzir a pulsatilidade.

• Causas: • Cirrose.• Veia hepática trombosada ( Sd Budd-Chiari).• Doença venosa oclusiva hepática.• Obstrução do escoamento venoso hepático por qualquer causa.

Constrição fibrótica

+ Edema do

parênquima

Redução da

complacência venosa

Perda de fasicidad

e

Reduçãopulsatilidade reduzidae aumento do

espectro.

• Para avaliar a severidade da doença: estimar o quanto a onda a está abaixo da linha de base.

• Normal: onda a permanece acima da linha de base.

• Pequena redução: ocorre em 10% das pessoas saudáveis.

• Moderada redução: a onda a está pelo menos no meio entre a linha de base e o pico negativo da onda S.

• Acentuada redução: a onda a perde toda a variação fásica e nenhum componente pode ser distinguido..

• O alargamento espectral ocorre pelo estreitamento do calibre das veias hepáticas comprimidas.

Escala subjetiva para quantificar o declínio da pulsatilidade. Observar a posição da onda a em relação da linha de base e o pico de onda S. Quanto menor a distancia entre a onda a e o pico negativo, mais severo o declínio de fasicidade.

Fluxo venoso hepático ausente (afásico).

• Diagnóstico de obstrução do fluxo venoso (Sd. Budd-Chiari).

• Associado à trombose de veia porta (25%).• Estados de hipercoagulabilidade.• Causas primárias (congênitas) ou secundárias

(benignas ou malignas – geralmente resultado de invasão do parênquima adjacente pelo carcinoma hepatocelular).

• Menos comum que a trombose da veia porta.

Fluxo venoso hepático ausente (afásico).

• Pode ser visto na escala de cinza.

• Dilatação da veia hepática, principalmente na fase aguda.

Veias Portais – Fluxo fisiológico

• Anterógrado e no sentido do transdutor (acima da linha de base).• A pulsatilidade venosa é parcialmente transmitida pelos sinusóides

hepáticos, sendo discretamente ondulada.• Velocidade (16 - 40 cm/sec).• O pico da velocidade portal (V1) corresponde a sístole e a queda

(V2) equivale ao fim da diástole.• Os termos de anterógrado e hepatopetal são sinônimos nesse vaso.• A veia porta é o único vaso que o termo hepatopetal (fisiológico)

ou hepatofugal ( patológico) são usados para descrever a direção do fluxo.

• Origem latina, - petal (movimento a favor de algo) e – fugal (movimento contrário a algo).

• Evitar descrever como bifásica, descrever como fásico.

Direção e onda espectral normal do fluxo venoso portal. No alto ilustra-se a direção normal do fluxo venoso portal, que é anterógrado ou hepatopetal e que corresponde a onda acima da linha de base. A fasicidade normal pode variar de baixa (box a esquerda) a alta (box a direita). A fasicidade anormalmente baixa resulta em uma onda sem fasicidade, enquanto a fasicidade anormalmente alta resulta na onda pulsátil. O IP é usado para quantificar a pulsatilidade. A fasicidade normal resulta em IP maior que 0,5.

Veias Portais – Fluxo

fisiológico:

• A influência primária na variação pressórica venosa portal é a contração atrial que ocorre no final da diástole.

• O grau de ondulação é muito variado e pode ser quantificado pelo IP.

• Valores baixos de IP correspondem a elevada pulsatilidade.

• Valor normal > 0,5.Box acima: espectro de elevada pulsatilidade. Note que o aumento da pulsatilidade resulta na redução do IP. No entanto, a fasicidade varia amplamente na veias portais, e pode ser maior de 0,5 (box intermediário).

Veias Portais – Elevada Pulsatilidade

• A transmissão anormal dos sinusóides hepáticos resultará na onda venosa pulsátil.

Causas de Pulsatilidade Venosa PortalRegurgitação tricúspide

ICC direito

Shunting arterioportal (cirrose severa)

Fístulas arteriovenosas (teleangiectasia hereditária hemorrágica – Sd de Osler-Weber-Rendu)

Doppler espectral mostra onda pulsátil com fluxo reverso na veia portal direita. A onda pode ser caracterizada como predominantemente anterógrada, pulsátil, bifásica e bidirecional.

Veias Portais – Redução do fluxo venoso portal

• A pressão contrária limita a velocidade anterógrada.

• É diagnóstico de hipertensão portal.

• Causas:• Pré-hepatica - Trombose

da veia portal.• Intra-hepática (cirrose).• Pós-hepática - ICC

direita, regurgitação tricúspide e Sd. de Budd-Chiari.

Fluxo venoso portal lento. O doppler espectral demonstra fluxo lento no vaso portal principal. Essa lentificação do fluxo é consequência da hipertensão portal. Neste casos, o pico de velocidade é 9.0 cm/seg, que é bem abaixo do normal (16-40 cm/seg). No entanto a hipertensão portal pode causar aparente pulsatilidade como visto nesse caso, o fluxo lentificado ajuda a diferenciar esta condição da elevada pulsatilidade associada a altas velocidades como ocorre na ICC direita e na regurgitação tricúspide.

Veias Portais – Redução do fluxo venoso portal

Achados Diagnósticos de Hipertensão Portal

Velocidade venosa portal reduzida (pico de velocidade < 16 cm/seg)

Fluxo portal hepatofugal

Shunts portosistêmicos (incluindo a recanalização da veia umbilical)

Veia Porta dilatada

Esplenomagalia e ascite são achados não específicos

Veias Portais – Fluxo

hepatofugal (retrógrado):

• A pressão contrária é elevada, com reversão do fluxo.

• Resulta na onda abaixo da linha de base.

• Com fluxo lento, é achado de hipertensão portal por qualquer causa. O fluxo é retrógrado e aparece no color Doppler

em azul e é abaixo da linha de base.

Veias Portais – Fluxo venoso

ausente (afásico):

• Pode ser secundário à fluxo estagnado (hipertensão portal) ou a doença oclusiva, geralmente causada por trombose maligna ou benigna.

• Em alguns casos de trombose maligna, o fluxo é filiforme com ondas arteriais (pulsáteis).

Trombose aguda da veia porta. Não há cor no fluxo da veia porta, O Doppler spectral é afásico, o que indica ausência de fluxo e pode ser causado por fatores obstrutivos ou não obstrutivos.

Causas de Ausência do Fluxo Venoso Portal

Fluxo estagnado ( hipertensão portal severa)

Trombose portal venosa (tumores benignos)

Invasão tumoral

Veias Portais: Transformação cavernomatosa

• Desenvolvimento da vasos colaterais ao redor da veia portal.

Shunt Transjugular Intra-hepático Portosistêmico -

TIPS

•Hipertensão portal refratária com sangramento varicoso ou ascite refratária. •Síndrome Hepatorrenal.•Oclusão venosa hepática - Síndrome de Budd-Chiari.•Hidrotórax hepático.

Indicações

mais comuns

:

Shunt Transjugular Intra-hepático Portosistêmico -

TIPS

A primeira avaliação: após uma 1 de fixação (1

mês para stents recobertos - o enxerto de

politetrafluoroetileno contém uma pequena quantidade de ar que

gera artefato).

Exame adicional após 3 meses da primeira

avaliação e a cada 6 meses.

Avaliar:• As três partes do shunt.• Qualquer segmento

venoso hepático acometido.

• Vasos portais esquerdo, direito e principal.

TIPS

• Extremidade cefálica: geralmente localizada na conexão entre a veia hepática direita e a VCI

• Extremidade distal: na veia porta direita.

• A extremidade cefálica pode conectar uma variedade de segmentos da veia hepática direita com a VCI.

• Alternativamente, o shunt pode conectar a veia hepática esquerda e a veia porta esquerda.

Anatomia do TIPS. O desenho ilustra as posições mais comuns do TIPS em relação à anatomia vascular.O Color demonstra a aparência do TIPS, que é melhor visualizado longitudinalmente. O fluxo normal inicia-se aproximando-se do transdutor (vermelho, acima da linha de base) na porção caudal. E move-se contrário ao transdutor (azul, abaixo da linha de base) na porção cefálica.

TIPS

• Baixa resistência comparada com a vascularização nativa que está patologicamente em alta resistência.

• O sangue preferencialmente fluirá para este novo local em cerca de dois terços dos pacientes.

• Qualquer segmento da veia porta entre a extremidade caudal do TIPS e a bifurcação portal terá um fluxo hepatopetal.

O desenho ilustra o padrão de fluxo esperado no TIPS e nos vasos ao redor quando está na posição mais comum. Note que qualquer segmento da veia porta entre a porção caudal do TIPS e a bifurcação portal terá fluxo hepatopetal. O Diagrama ilustra a aparência do fluxo normal nas porções cefálica (esquerda) e caudal (direita) do TIPS.

Funcionamento normal do TIPS.A. Porção cefálica em azul. A onda é abaixo da linha de base e corresponde ao fluxo

anterógrado.B. Porção caudal em vermelho. A onda é acima da linha de base e corresponde ao fluxo

anterógrado.C. Veia porta direita. A onda é abaixo da linha de base. Fluxo hepatofugal, como deve ser

esperado no TIPS funcionante. O fluxo da veia porta esquerda também é hepatofugal.D. Veia porta em vermelho que é acima da linha de base, indicando fluxo hepatopetal. A

velocidade (>16 cm/seg) não é baixa, o que demonstra a patência do TIPS.

TIPS - Evidências de mau funcionamento

• Direitas: imagem da falência no sítio da doença:• no shunt (porção cefálica, média ou caudal);• qualquer segmento da veia hepática entre a porção cefálica

e a VCI.• Indiretas: imagem das consequências da falência em outros

vasos:• veias portais direita, esquerda ou principal.

TIPS - Evidências de mau funcionamento

Evidências Diretas

Shunt com velocidade anormalmente alta (>190 cm/seg) ou anormalmente baixa (< 90 cm/seg)

Mudança anormal na velocidade ( aumento ou declínio > 50 cm/seg) comparada com o exame prévio

Evidências Indiretas

Veia porta principal com baixa velocidade (<30cm/seg)

Vasos colaterais - desenvolvimento ou recorrência (como a recanalização da veia umbilical)

Ascite ( recorrente, nova ou aumento)

Fluxo venoso portal Direito-Esquerdo reverso (ex: hepatofugal para hepatopetal)

TIPS – Mau funcionament

o• A estenose ou a oclusão são

causados pela hiperplasia intimal ou pela trombose in situ.

• Podem ocorrer em qualquer parte do stent, porém é mais comum na porção cefálica.

• Estenose: pode ocorrer em locais variados da veia hepática entre o stent e a VCI.

• Oclusão: se manifesta com ausência de fluxo no Doppler e onda espectral afásica. Doppler colorido obtido no plano longitudinal

demonstra um TIPS sem fluxo colorido, um acho que representa uma evidência direta de mau funcionamento do TIPS;

TIPS – Mau funcionamento

O Doppler spectral demonstra fluxo hepatopetal na veia porta esquerda e direita. O exame prévio, realizado quando o TIPS estava patente, apresentava fluxo hepatofugais nessas veias, então o fluxo hepatopetal atual é uma evidência indireta de mau funcionamento.

Shunt Transjugular Intra-hepático Portosistêmico -

TIPS

Mau funcionalmento do TIPS (estenose da veia hepática). O Doppler espectral demonstra alta velocidade de fluxo (282 cm/seg), evidência de estenose hepática. Visualmente é perceptível o afilmaneto no Color Doppler.

Shunt Transjugular Intra-hepático Portosistêmico -

TIPS

Mau funcionamento do TIPS (estenose cefálica). No Doppler spectral da porção cefálica, há elevada velocidade de fluxo (238 cm/seg). Este foi o local de maior velocidade de fluxo. Logo acima, na porção media do TIPS a velocidade era de 154 cm/seg e logo abaixo, na veia hepática direita, a velocidade era de 126 cm/seg.

Conclusões

O domínio do Doppler hepático é obtido quando se consegue transitar fluentemente entre o que é esperado e o que é observado no Doppler espectral.

Algumas patologias hepáticas como hipertensão portal, ICC direita e regurgitação tricúspide causam alterações características ao Doppler

Avaliação do TIPS requer conhecimento da anatomia e padrões de fluxo esperados, da disponibilidade de exames prévios e dos critérios de mau funcionamento do shunt

Obrigada!