ELETROMODULAÇÃO MEDULAR Tratamento Cirúrgico
Dor Neuropática
RICARDO FERREIRA
Por que ?
Lesãodo Nervo
Mecanismos da Dor Neuropática
AlteraçõesPeriféricas
AlteraçõesCentrais
DorNeuropática
Características da Dor Neuropática
• Alguma Perda sensitiva• Dor evocada pelo tato ( Aloidinia )• Dor evocada por pressão• Dor evocada por picada• Hiperalgesia• Paroxismos dolorosos• Pontos de gatilho• Sensações posteriores aos estímulos• Sintomas do “wind up” ( Fast Pass )
Fisiologia da Dor
Dor Neuropática (Neuroplasticidade)
1. Reorganização da estruturas Neuroanatômicas• Recrutamento de Fibras A _ ( Maior Velocidade Condução )• Fibras A_ invadem a lâmina II de Rexed e ficam em
contato direto com as fibras nociceptivas (Aloidinia / hiperalginia)
• Formação Neuropepitídeo Y/Polipeptideo vasointestinal (PVI) • Alterações genéticas no corno dorsal da medula espinhal
intensificando a resposta ao estímulo doloroso
2. Morte de neurônios inibitórios da medula espinhal 3. Exacerbação da dor pelo estímulo simpático
Teoria do Portão Gate Control - Melzack e Wall 1965
• Admite a existência um portão no corno dorsal da medula:– Aberto Permite a transmissão dos impulsos dolorosos– Fechado Bloqueia a passagem da dor.
• Sinergia entre a fibras Finas e Grossas– As fibras grossas inibem e modulam as finas
• Células do Corno Posterior da Medula– Nociceptivas ( específicas )– Multireceptivas ( Amplo Especto )
Fenômeno “Wind-up” ( Fast Pass) • Após lesão aguda do tecido nervoso• Estímulo repetitivo das fibras C• Sensibilização dos neurônios do corno posterior da medula• Diminuição do limiar de excitabilidade• aumento das descargas espontâneas • expansão campo receptivo• acúmulo de neurotransmissores excitatórios
Mecanismo responsável pela perpetuação ( Cronificação da dor pós-estimulação )
Faild Back Surgery Syndrome
• Definição:– Manutenção da dor lombar ou radicular após cirurgia na coluna
• Afeta aproximadamente 30% dos Pacientes• Etiologia
• Mecânicas ( Instabilidades / Compressões )• Neuropáticas
• Pacientes sofrem de Problemas associados:• Insônia• Depressão • Problemas Sócio - Familiares• Dependência Química
Ligação Anatômica
• Nakamura, Spine 1996– A dor dos discos lombares são transmitidas
principalmente pelas vias simpáticas aferentes até as Raízes de L2, o que pode provocar dor neste dermátomo
• Inervação Facetária ( Ramos Dorsais e Mediais do Gânglio)
Eletromodulação Medular
Mecanismos de ação
• Ativação das Fibras Grossas do Corno Posterior (Efeito Portão)– aumento da concentração do Gaba e Glicina (NT inibitório)
– diminuição da concentração de Glutamato e Aspartato.
• Ativação as Fibras do Funículo Posterior da Medula.– aumento da concentração de Serotonina
• Comprovação: Quando Tratamento ineficaz tais alterações bioquímicas não ocorrem
Neuroestimulação apenas inibe ou excita estruturas, preservando sua integridade
Indicação A melhor estratégia para se tratar qualquer tipo de dor é a remoção do fator causal
• Indicação :– Dor Neuropática periférica não
facial Refrataria
• Principal (SPL/FBS )• Hepez Zoster• Isquêmica
• Contra-indicação – Discrasias sanguíneas– Infecção em atividade– HAS não controlada– Marcapasso cardíaco ?
Para ser indicada, é fundamental que a queixa de DOR do paciente
encontre Subsídios nos exames neurológico e complementares e que
uma Etiologia para a dor possa ser Claramente Definida.
Não pode ser indicada Empiricamente
Avaliação Pré Op
• Avaliação da HPP• Definição Nexo Causal • Reavaliação da Qualidade dos tratamentos prévios • Avaliação Clínica Global• Avaliacao do LOCAL da Dor• Avaliação psiquiátrica e psicológica
– Atenção:• Incompatibilidade Clínica x Exames
• Testes Medicamentosos:– Teste Morfina X Naloxane X Placebo
– Young – Teste Comparativo Ineficaz – Teste Tiopental EV ( Tasker )
– Alivio da dor Neuropática– Sem efeito na dor nociceptiva
Candidato Ideal
• Altamente motivado• Lúcido e coerente, • Sem Déficit motor importante • Bem ajustado ao meio social e familiar• Sem psicopatologia Grave • Dor de etiologia bem definida e
compatível com achados dos exames neurológicos e complementares
Técnica Cirúrgica
• Implante do eletrodo• Estimulação-teste • Internalização do Gerador
Implante do eletrodo
• Usualmente realizada sob anestesia local e sedação• Acesso Mediano • Mini Laminectomia / Flavectomia• Passagem e Fixação do Eletrodo ( Lombar Usualmente T9
• União com Cabo Extensor c/ Exteriorização
Estimulação-Teste Definir o que estímulo produzirá o máximo alívio da dor,
com o mínimo de efeitos indesejáveis
• 12 - 24 horas após a implantação• Usualmente dura de três a sete dias• Cabo exteriorizado é conectado a um transmissor de RF• O objetivos é definir, juntamente com o paciente,
– A combinação de polaridades de contatos – Quais os parâmetros de estimulação
• Intensidade• frequência • duração do pulso
Pacientes com alívio da dor superior a 50%, passam para a próxima etapa:
internalização
Internalização do Gerador
• Ferida para implantação do eletrodo é reaberta• Troca do Cabo por definitivo com passagem pelo Subcutâneo • Uma outra incisão cirúrgica é realizada na face anterior do
tórax ,abdômen ou Flanco onde uma loja é preparada para a implantação do Gerador ou estimulador.
Revisões
•Ajustes e Programações por Telemetria• Duração:
●2.5 a 4.5 anos, dependendo da freqüência de uso e dos parâmetros de estimulação
•O paciente: ●Pode ligar ou desligar através de um magneto●não tem acesso nem aos parâmetros de estimulação
DDD L45+L51 – Fixacao Dinamica ( 11/05/04)
NP +DNSI16/10/04
EEM 27/09/05
Top Related