Dor Pelvica Crônica
José Oscar Alvarenga Macedo
I) Introdução:
As queixas mais frequentes da paciente ginecológica são:
-dor no baixo ventre (=região dorsal e ventral),
-leucorreía,
-irregularidade menstrual.
II) Características:
Dor Pelvica Crônica (=DPC)é caracterizada como dor de iní-cio há 6 meses ou mais e que ,embora investigada,não apresenta cau-sa ou explicação.
Na maioria das vezes o exame ginecológico e os exames de rotina são normais.
A DPC é considerada uma síndrome de carater somático, afe-tivo e comportamental.
Existem algumas variações no tipo de dor e em muitas pacientes não se encontram alterações pela inspecção e palpação.
A mulher tem uma certa dificuldade em descrever a dor pelvica.
“A dor pélvica é responsável pela grande maioria das indicações de laparoscopia-(video)”
III) Etiologia:
III-1) Ginecológicas:
-endometriose,
-adenomiose,
-dismenorréia,
- “dor do meio”,
-síndrome do ovário remanescente,
-aderências pelvicas,
-síndrome da congestão pelviana.
III-2)Gastrintestinais:
-sindrome do colon irritável,
-constipação crônica,
-diverticulite,
-Doença de Crohn
III-3) Urinárias:
-cistite crônica,
-obstrução ureteral,
-divertículo e
-cistite intersticial.
III-4) Musculo-esqueléticas:
-síndrome miofacial,
-encarceramento do nervo inguinal e
-dor lombar crônica.
DOR PELVICA
IV) História e Exame Físico:
IV-1) Na História: descrever sinais e sintomas o mais precisamente possível com especial atenção:
-localização-irradiações-natureza da dor :em colica,continua,intermitente,..-circunstâncias: fatores que influenciam sua intensidade( atividade, re-pouso,ciclo menstrual,função intestinal,urinária,etc..)-caracteristicas:limitações diárias,etc,etc..
IV-2) Ao Exame Físico:
-Exame Geral e Ginecológico:inspecção,citologia,colposcopia,toque
vaginal e retal.Atentar:
-sensibilidade vestibulo vaginal,prolapsos de parede vaginal ou útero,
-cicatrizes dolorosas da parede vaginal,
-sensibilidade dos paramétrios e empastamentos,
-posição , tamanho,sensibilidade e mobilidade do útero.(útero RVF).
V) Características da Dor Pelvica Crônica de Origem Gine-cológica:
-Localização: *ventral-8 a 10 cms de altura incluindo desde o pubis até as espinhas ilíacas anterior e superior.*dorsal:-8 a 10 cms de altura abrangendo a metade superior do sacro às regiões glúteas.
-Irradiação:para os MMII e face anterior das coxas.
-Periodicidade: Endometriose,DIP.
VI) Dor Parietal:
Geralmente associadas a cicatrizes prévias,por lesão ou
aderências nos nervos inguinal,ílio hipogástrico ou genitocrural.
As incisões que mais frequentemente levam a dor parietal
são as de apendicectomia, Pfannenstiehl e de herniorrafia unguinal.
VII) Distopias:
Quando há dor,geralmente esta é do tipo dispaurenia,sendo
mais comuns as queixas de incontinência urinária ou retenção uriná-
ria e /ou dificuldade evacuatória.O tratamento é a cirurgia para corre-
ção anatômica.
VIII) Dismenorréia:
Dividida em:
VII-1)Primária
VII-2)Secundária
VIII-1)Dismenorréia Primária (=Essencial ou Idiopática.)
VIII-1-1) Caracteristicas:
-Não há anomalia estrutural no exame clínico.
-Se inicia geralmente poucos meses após a menarca.
-Localização ventral com ou sem irradiaçãpo dorsal.
-Tipo cólica.
-Cíclica:algumas horas até 2 a 3 dias antes do fluxo e cedendo após .
-Em 80% cede espontâneamente após alguns anos ou parto.
-Relacionada a ciclos ovulatórios.
-Adolescentes com exame ginecologico normal.
VIII-1-2) Tratamento:
-Inibição da ovulação com ac. orais.
-Inibição da síntese de prostaglandinas (Indometacina 25 mg 3 x ao dia),
Ácido Mefenâmico,etc.
VIII-2) Dismenorréia Secundária:
VIII-2-1) Caracteristicas:
-geralmente se inicia entre 20 e 30 anos,
-a dor é mais severa que no tipo primário,
-se estende por todo o período de sangramento menstrual,piorando nos últimos
dias do fluxo,
-a dor as vezes se prolonga além do período mesntrual,
A causa mais frequente de dismenorréia secundária é a endometriose. Outro sintoma de altíssima suspeição é a queixa de dismenorréia associada a tenesmo intestinal, durante o período menstrual.
A adenomiose,além da dismenorréia secundária,tem como sintomas as menometrorragias e hipermenorréia.
Em condições normais, o fluxo menstrual possui uma duração de 3 a 7 dias . A quantidade de sangue perdida normalmente durante a menstruação varia entre 20 e 80 ml.
Nomeclatura do Desvio Menstrual:
Os distúrbios menstruais podem ser agrupados da seguinte forma: DQI
A-)ALTERAÇÃO DO PADRÃO FÍSICO OU DESVIOS MENSTRUAIS:
A-1) Alteração na Duração do Fluxo Menstrual:
Em condições normais , o fluxo menstrual possui uma duração de 3 a 7 dias. Sendo assim, denominamos:
Hipomenorréia :o fluxo com duração inferior a 3 dias
Hipermenorréia: aquele que possui duração superior a 7 dias
A-2) Alteração na Quantidade do Fluxo:
A quantidade de sangue perdida normalmente durante a menstruação varia entre 20 e 80 ml. Denominamos:
oligomenorréia :a diminuição da quantidade do fluxo sanguíneo e
menorragia :o seu aumento.
Frequentemente, a oligomenorréia associa-se à hipomenorréia e a menorragia a hipermenorréia, resultando em hipooligomenorréia e hipermenorragia, respecti-vamente.
A-3) Alteração no Intervalo do Ciclo Menstrual:
O ciclo menstrual compreende o período que se estende do primeiro dia da menstruação até o dia que precede a próxima menstruação. Sua duração aproximada é de 22 a 35 dias. De forma geral, podemos considerar que mulheres que possuam ciclos com duração inferior a 22 dias ou superior a 35 dias têm baixo percentual de ovulação ou, até mesmo, não ovulem. A partir deste conceito chegaremos às seguintes definições:
Proiomenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual de 3 a 5 dias.
Polimenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual maior que 5dias,podendo atingir até 12 dias.
Opsomenorréia: Atraso em 5 a 10 dias da menstruação podendodeterminar ciclos de até 45 dias.
Espanomenorréia: A menstruação ocorre a intervalos de 45-60 dias.
Menóstase: Suspensão brusca da menstruação antes do tempo normaldo seu término.
Metrorragia: Perda sanguínea genital atípica, ou seja, em qualquer período compreendido entre uma menstruação e outra.
VIII-2-2) Tratamento:
Miomatose uterina: observar o elevado indice de concomitância com adeno-
miose e endometriose.
Obstrução mecânica do fluxo menstrual: malformações (septo vaginal trans-
verso,atresia do canal cervical) ou adquiridas(estenose cervical pós- conização,
cauterização ou curetagem uterina).
IX-)Doença Inflamatória Pelvica Crônica(=D.I.P.C)
A dor devida a D.I.P.C pode resultar de processo inflamatório a nível de cervice e tecidos paracervicais, de trompas e ovários, ou envolvendo ambos os níveis ao mesmo tempo.
Assim podemos ter:
IX-1)Parametrite Crônica IX-2)Salpingo-ooforite Crônica: -tuberculosa -própriamente dita
-subaguda ou recorrente
XI-1) Parametrite Crônica:
Embora a cervicite crônica não seja dolorosa por sí só, em alguns casos pode provocar dor pelvica espontânea acompanhda de dispaurenia.
Essa patologia ocorre a partir de vaginites frequentes,ocasionando colpite,cervicite e parametrite.
A dor é mais acentuada antes da menstruação e diminui ao final dela.
Ao exame os ligamentos uterosacros encontram-se dolorosos e muco cervical abundante.
XI-2-1) Salpingite Tuberculosa:
-Corresponde a 3% das salpingites infeccciosas.(quase sempre secundária a tbc
extra genital)
-A paciente pode apresentar em mau estado geral,com sinais e sintomas da tu-
berculose ou história passada.
-Dor pelvica,distúrbios menstruais e infertilidade.
Diagnostico:laparoscopia,cultura de sangue menstrual ou biopsia endometrial.
XI-2-2) Salpingo-ooforite Crônica Propriámente Dita:
Quando a paciente persiste com dor pelvica após o término de todos os sinais de infecção pélvica aguda,provavelmente a dor é devida a alguma sequela.
Clínicamente há dor,dispaurenia,esterilidade.
Tratamento: antinflamatórios,antibióticos ou até cirurgia
IX-2-3) Salpingo-ooforite Subaguda ou Recorrente:
Resulta de uma condição subaguda como piossalpinge,abscesso ovariano ou tubo ovariano ou de qq reagudização do processo.
Tratamento: ATB e cirurgia.
X-) Dor Ovariana:
Existem 3 causas:
-Cistos e Tumores
-Síndrome do Ovário Residual (3% Histerectomizadas)
-Ooforites
XI-) Dispaurenia:
Pode ser :
_primária ou secundária.
_orgânica ou psicogênica
_superficial,vaginal ou profunda
Superficial:
-himen rígido
-carúncula himenal machucada
-cisto de Bartholin ou Bartolinite
-abscesso da glandula de Skene
-prolapso da mucosa uretral
-endometriose perineal
-cicatrizes dolorosas
Vaginal:
-vaginites
-atrofia pós menopausa
-septo transverso
-estenose vagiinal
-diminuição lubrificação vaginal.
Profundas:
-lacerações do suporte uterino
-cicatrizes dolorosas na cúpula (pós parto e pós histerectomias)
-útero em RV fixa
XII-) Dor Pélvica Crônica Sem Patologia Óbvia:
A dor é de caracteristica ginecológica e não é devida a nenhuma causa conhecida.Nenhuma lesão definida é encontrada.
É também conhecida como síndrome de congestão pelvica,síndrome simpática e neurodistonia pelvica.
-Grande número de mulheres com instabilidade emocional, apresentam esta síndrome.
-Nenhuma anormalidade definida é observada mas percebe-se dor a mobilização da cervice e do fundo de saco.
-Frequentemente o útero está retrovertido,macio ao toque e aumentado de volume.
-No manejo dessas pacientes é prioritária uma investigação exaustiva de possíveis causas orgânicas que justifiquem as queixas ,antes de rotulá-las como de origem emocional.
XIII-) Investigação:
A investigação é individualizada,dependendo totalmente dos achados físicos definidos.
Como meiso diagnosticos,temos :
-testes terapêuticos
-ecografia/histerosalpingografia
-laparoscopia *
-laparotomia
A laparoscopia:
-infertilidade
-dor pelvica crônica inexplicável pelos achados clínicos
-endometriose
-suspeita de gestação ectópica integra
-presença de massa anexial
-tumores ovarianos,etc
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1)As queixas mais frequentes da paciente ginecológica são:1)As queixas mais frequentes da paciente ginecológica são:
a)dor no baixo ventre (=região dorsal e ventral),a)dor no baixo ventre (=região dorsal e ventral),
b)leucorreía,b)leucorreía,
c)irregularidade menstrual.c)irregularidade menstrual.
d)Somente as opções a e bd)Somente as opções a e b
e)Opções a,b e c.e)Opções a,b e c.
2)Em relação a dor pelvica crônica é errado afirmar:
a)É caracterizada como dor de início há 3 meses ou mais e que, embora investigada,não apresenta causa ou explicação.
b)Na maioria das vezes o exame ginecológico e os exames de rotina são normais.
c)É considerada uma síndrome de carater somático, afetivo e comportamental.
d) Existem algumas variações no tipo de dor.
e) Em muitas pacientes não se encontram alterações pela inspec-ção e apalpação.
3)As incisões que mais frequentemente levam a dor parietal são:
a) as de apendicectomia
b) Pfannenstiehl
c)de herniorrafia unguinal
d) As opções a.b e c.
e)As opções b e c
4)São caracteristicas da dismenorréia primária exceto:
a)Não há anomalia estrutural no exame clínico
b)Se inicia geralmente poucos meses após a menarca
c)Localização ventral com ou sem irradiaçãpo dorsal
d)Tipo cólica
e)A dor é mais severa que no tipo secundário.
5)São indicações da laparoscopia,exceto:5)São indicações da laparoscopia,exceto:
a)infertilidadea)infertilidade
b)extensos tumores abdominais.b)extensos tumores abdominais.
c)dor pelvica crônica inexplicável pelos achados clínicosc)dor pelvica crônica inexplicável pelos achados clínicos
d)endometriosed)endometriose
e)suspeita de gestação ectópica integrae)suspeita de gestação ectópica integra
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