E3 Anna Cristina Silvestri Hospital da Cruz Vermelha Outubro/2013
quinto tipo de câncer mais comum em
homens sexto em mulheres nos Estados Unidos 25-35% serão encontrados na cabeça e no
pescoço A incidência tem aumentado ao longo das
últimas cinco décadas (4,3% de variação) É altamente curável quando detectado numa
fase precoce
Os melanócitos residem na camada basal da epiderme.
Eles produzem melanossomas que partilham com os queratinócitos adjacentes através de processos dendríticas.
O melanoma é a proliferação descontrolada de melanócitos
O principal fator de risco para melanoma é a exposição ao sol.
A intensidade da exposição Idade na exposição História de queimaduras solares Protetor solar pode fornecer falsa sensação
de segurança que conduz a exposição prolongada ao sol.
Hobbies ou trabalhos que exigem exposição prolongada ao sol
Fitzpatrick tipos I-III Cabelo vermelho / loira Olhos azuis / verdes
Estima 5-12% das pessoas diagnosticadas com melanoma têm história familiar de melanoma
4 genes foram isolados a partir de famílias com o aumento da incidência de melanoma: Ciclina dependente de quinase 4A (p16)
ARF (p14)
Ciclina dependente de Quinase 4
Receptor de Melanocortina 1
Gene supressor de tumor encontrado em 10-40% de melanoma famílias propensas
A mutação deste gene supressor de tumor é encontrado em virtualmente todos os melanomas
Importante na regulação do ciclo celular durante G1 checkpoint
Inibe a fosforilação da proteína do retinoblastoma por CDK4.
Receptor transmembrana expressa em melanócitos.
Medeia a produção de melanina após a radiação UV ou de estimulação hormonal.
Autossômica dominante, com baixa penetrância
xerodermia pigmentar autossomica recessiva Fotossensibilidade e fotofobia
Vários tipos de câncer de pele Diminuição da capacidade de reparar o DNA
danificado pela luz UV
Nevo melanocítico congenito O aumento da susceptibilidade ao melanoma pelo
nevo congênito Nevo maior do que 20 milímetros tem uns 5-10% de
chance de desenvolver melanoma
Crescimento horizontal - espalhamento superficial
Crescimento vertical Crescimento vertical pode levar anos ou pode ocorrer rapidamente (4 meses - 2 anos) Melanoma na pele cronicamente exposta Melanoma na pele exposta de forma intermitente
Melanome lentiginoso Melanoma lentiginoso maligno Nodular Melanoma disseminativo superficial Multiplo – tipo raro
Melanoma in situ
Encontrado em áreas expostas cronicamente sol pescoço> nariz> testa> ouvidos> pescoço
60-70 anos de idade, sem preferência por sexo
Confinado a epiderme
Há violação da membrana basal, da epiderme e da derme
acometimento é geralmente horizontal, seguida por crescimento vertical
bordas irregulares
Evolução lenta
sétima década
Crescimento rapido (4 meses – 2 anos) preto, rosado ou azul Acomete mais 40-50, pode ocorrer na faixa de 30-70s 0,4 – 5,0 cm assimetrico e com bordas irregulares
Clinicamente distinto de melanoma cutâneo 6o-7o década Preto, marrom, bege, rosa, branco, azul ou cinza Pode ser amelanocitico mau prognóstico Mais freqüentemente encontrado na cavidade
nasal (septo anterior- cornetos> inferior / médio),
seguido de cavidade oral (palato duro -rebordo alveolar maxilar).
História completa e exame físico Perguntas específicas sobre a exposição ao
sol, passatempo , trabalho, uso de protetor solar
História familiar de câncer de pele
Cânceres de pele anteriores Duração de lesões
Número de lesões
Assimetria Bordos
Bordos variados ou irregular Cor
Variação de cor, jet preto, mudar de cor Diâmetro
Maior que 6 mm Evolução
Sangramento, ulceração, prurido a lesão antiga
Exame de cabeça e pescoço completo Inspeção de toda a superfície da pele da cabeça
e pescoço, bem como avaliação de corpo inteiro
Nos homens, o melanoma é mais comumente encontrado no porta-malas / back seguido de extremidades, em seguida, região da cabeça e pescoço
Nas mulheres, é mais comumente encontrado nas extremidades, seguido de trunk / trás, em seguida, cabeça e pescoço
Inclui processos com proliferação melanocítica: nevos atípicos nevo Halo tumores Spitz tumores de células fusiformes pigmentado Processos de pele danificada sol ceratose actínica Lentigo solar Hiperplasia melanocítica Solar Variedade de sarcomas pigmentados Sarcoma de Kaposi Angiosarcoma Leiomiossarcoma doença metastática SCCa SCCa variante de células fusiformes
Exige o exame completo da pele biópsia de lesões suspeitas Evite biópsia tipo punch porque eles não dão
nenhuma informação sobre a espessura da lesão
Excisional com margem de 1-2 mm, biópsia espessura – incisional
HE mostra manchas Proliferação melanócitos
pleomorfismo, razão nuclear para citoplasma alta, núcleos aumentados e nucléolos.
Proliferação melanocíticos lentiginoso
coloração Imunohistoquimica
S-100, HMB-45, vimentina, MART1
Citoqueratina negativo
I. Todas as células tumorais dentro da epiderme, a membrana basal superficiais
II. Tumor envolve, mas não preenche completamente a derme papilar
III. Tumor enche a interface entre a derme papilar e reticular
IV. As células de tumor invadem a derme reticular
V. Tumor envolve tecido subcutâneo
< 0,75 mm 0,76 – 1,49 mm 1,50 – 3,99 mm > 4,0 mm
Breslow
profundidade tem sido correlacionada com o prognóstico
Clark
Invasão do tu em relação as camadas da pele
distinguir as lesões menores de 1 mm de espessura (T1)
Biopsia de linfonodos suspeitos
Radiológico:
TAC cabeça, pescoço, abdômen, pelve
RNM
Laboratorial Lactato desidrogenase (LDH ) para investigar metástases
T1a T2a T1b T2b T3a T4a T3b T4b
N0 IA IB IIA IIB IIC Stage I-II
N1a
IIIA IIIB IIIA IIIB
Stage III
N2a
N1b
IIIB IIIC IIIB IIIC
N2b
N2c IIIB
N3 IIIC
M1a
IV Stage IV
M1b
M1c
Espessura da lesão primária Presença ou ausência de ulceração
(histológico) Número de linfonodos metastáticos A presença ou ausência de doença em
trânsito
imunosupressão
Metástases à distância (pele, pulmão, visceral)
Ampla excisão local do melanoma Depende do tamanho da lesão Melanoma in situ
margem 0,5 cm Tumor <1,0 mm
Margem 1,0 cm Tumor de 1,0-2,0 mm
margem 1 - 2 cm Tumor 2,0 – 4,0 mm
2 cm de margem Tumor >4
Margem >2 cm Biópsia de linfonodo sentinela Esvaziamento terapêutico Reconstrução
90% dos pacientes com melanoma não tem evidência de linfonodo acometido na apresentação
20% têm doença oculta no pescoço
Esvaziamento cervical eletivo não é mais recomendado, devido à morbidade do procedimento
Biópsia de linfonodo sentinela
Biópsia de linfonodo sentinela O ideal é realizar após a biópsia excisional
concomitante com ampla excisão local Radiocolóide é injectado em quatro quadrantes,
em torno da lesão 1-12hr antes da biópsia Linfocintilograma identifica áreas de captação
Na sala de cirurgia, isosulfan azul é injetado por via intradérmica até formar uma pápula para realçar o corante no sistema linfático
Uma sonda de gama é utilizada para identificar "pontos quentes" e uma incisão de 1 a 3 cm é feita sobre a área máxima de radioatividade
LFS tem 3:1 de radioatividade em relação ao fundo, e 10:1 ração quando comparado ao linfonodo não-sentinela.
Linfonodo sentinela tera cor azul do corante, ou os vasos linfáticos aferentes que conduzem ao nó será azul.
devem ser cuidadosamente examinados usando a sonda gama - mais do que um sentinela pode existir
Biópsia de linfonodo sentinela deve ser realizada se não houver metástase linfonodal palpável e os seguintes critérios são atendidos: > 1,0 mm Espessura
<1,0 mm de espessura com fatores de mau prognóstico ulceração
Nível de Clark IV ou V envolvimento
Regressão significativa do tumor
Esvaziamento terapêutico é realizado quando há doença linfonodal positiva. Isso pode ser palpável, ou positividade em LF
sentinela
Níveis de esvaziamento cervical dependem da localização do melanoma esvaziamento cervical radical ou seletivo modificado é
o preferido
Pode ser necessário dissecar pós-auricular, suboccipital, ou parótidas (parotidectomia superficial)
O interferon alfa-2b é o único agente aprovado pela FDA para o tratamento de doentes de alto risco (fase IIb e III).
O maior grupo de doentes de alto risco são aqueles com metástases nodais.
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) teve dois estudos que mostram benefício na sobrevida livre de doença com alta dose de interferon alfa-2b.
Reservados para a doença em estágio IV, ou doença com fatores de mau prognóstico significativas
neurotropismo Superior a 4 linfonodos com metástase propagação extracapsular Ensaio clínico de Fase III está em andamento
Melanoma é relativamente resistente à quimioterapia
Dacarbazina (DTIC) é o único agente aprovado
Apenas 10-20% das pessoas têm uma resposta e menos de 5% das pessoas têm uma resposta completa
Reservados para a doença Stage IV
A IL-2 é a única citoquina aprovado pela FDA para a fase IV do melanoma.
Oito ensaios clínicos demonstraram uma taxa de resposta de 16% do total, e 6% de resposta completa
IL-21 sendo investigado na fase I e II de ensaios clínicos
Os anticorpos monoclonais humanos IgG Iplimumab e tremelimumabe
Vacinas
Melanoma é uma das causas mais comuns de cancer
quinta causa em homens e sexta causa de câncer em mulheres nos Estados Unidos
É altamente curável numa fase inicial (85-90%)
Não há boas opções de tratamento para a doença em estágio final (fase IV)
Resumo Esquemático- Melanoma Maligno da Pele
pT1a ≤1 mm, nível II ou III, sem ulceração
pT1b ≤ 1 mm, nível IV ou V, ou ulceração
pT2a > 1 - 2 mm, sem ulceração
pT2b > 1 - 2 mm, com ulceração
pT3a > 2 – 4 mm, sem ulceração
pT3b > 2 – 4 mm, com ulceração
pT4a > 4 mm, sem ulceração
pT4b > 4 mm, com ulceração
N1 - 1 nódulo
N1a - microscópica
N1b - macroscópica
N2- 2 a 3 nódulos, ou metástase satélite/ em trânsito,sem nódulos
N2a - 2 –3 nódulos microscópicas
N2b – 2 a 3 nódulos macroscópicas
N2c - metástase satélite/em trânsito sem nódulos
N3 - > 4 nódulos; confluentes; metástase satélite/em
trânsito com nódulos
Os fatores prognósticos mais importantes para melanomas intermediários são:
a espessura do tumor
presença de ulceração
status dos linfonodos
Biópsia de linfonodo sentinela é uma parte importante do estadiamento para encontrar metasteses
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