Escola Superior de Ciências da SaúdeInternato 6ª série – Pediatria – HRAS/HMIB
Bloco Pediatria – HRAS/HMIBApresentação: Renan Belem
Coordenação: Lisliê Capouladewww.paulomargotto.com.brBrasília, 3 de abril de 2014
CASO CLÍNICO: OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA
Doutorando Renam Belem
ID: PGOC, 02a 04m, natural do Paranoá-DF e procedente de São Sebastião-DF
QP: “tosse rouca há 2 dias”
HDA: Paciente com história iniciada há 2 dias de tosse seca, rouquidão e desconforto respiratório crescente associados a febre não aferida (somente cedeu há 18 hr). Há 2 dias procurou atendimento em UPA, onde foi feito NBZ c/ adrenalina e salbutamol spray, havendo melhora parcial. Procura HMIB hoje devido a nova piora do quadro.
RS: nega alterações em sistema nervoso, urinário e gastrointestinal.
APP: Refere: alergia a DIPIRONA; atendimento
em UPA-Paranoá, há um ano, com necessidade de SALBUTAMOL; Vacinas em dia (SIC)
Nega: internações, traumas, comorbidades e doenças comuns da infância
APF: relato de atopia/rinite alérgica de avó materna (44
anos) e mãe (20 anos); pai hígido.
AF: genitora (G1Pc1A0 – macrossomia fetal), 40sem+4d, 3990g, 50cm,APGAR 6/8, DNPM adequado para idade, vacinas em dia (sic)
Condições Socio-Economicas/Háb.vida: reside em casa de alvenaria com saneamento básico/nega cahorros em casa/ Tabagista passivo
BEG, ativa e reativa, eupnéica, hidratada, anictérica e acianótica, afebril ao toque, FC=148bpm e FR=38irpm
ORO: sem hiperemia ou exsudato
OTO: membranas timpânicas translúcidas, s/ hipermia ou abaulamento
AR: Tórax atípico, dispnéico, retração e tiragem subcostal, ausência de aleteu nasal, intensa tosse seca, MV rude bilateralmente c/ Inspiração ruidosa, c/ estridor inspiratório
ACV: RCR em 2T. BNF. Sem sopros. Pulsos amplos e simétricos
ABD: plano. RHA +. Normotenso. Sem visceromegalias
EXT: perfundidas, sem edema. TEC < 2s
Pele: sem lesões petequiais
Crupe Supraglotite Traqueíte bacteriana Aspiração de corpo estranho Laringotraqueomalácia Estenose subglotica Angioedema ...
No PS: hemogramaEm enfermaria: Broncoscopia
Paciente foi medicado c/ dexametasona, NBZ c/ epinefrina e oxigenioterapia via CN, apresentando melhora parcial, mantendo estridor expiratório,TSC e TIC moderados, FR= 32-34irpm, satO2=94-97% c/ 1L/min,
Pela madrugada houve piora do quadro, c/ aumento da dispnéia, FR=20irpm, satO2=84% c/ 1L/min. Feito nova NBZ e aumentado O2 para 3L/min. Evoluiu c/ melhora conseguindo dormir.
Iniciado Salbutamol spray (4jatos, 2/2h) e prednisolona (1,1mg/kg/dia)
Diante da manutenção do quadro de dispnéia aumentado Salbutamol para 5Jatos e prednisolona para 1,5mg/kg/dia
Tosse evolui de seca para produtiva, c/ expectoração hialina
Solicitado RX de Tórax, Hemograma e adicionado Atrovent diante da manutenção dos sibilos, estridor e melhora gradual, porém lenta, da dispnéia
Hemograma (23/03): Hb 12,9 Ht 38,2% Leuco 8.800 (N 47, E 1, B 0, M 6, Linf 43 Linf atípicos 3%) Plaq 255.000
RX de tórax PA e perfil (23/03) não laudado, porém sem sinais aparentes de consolidação. Costelas levemente retificadas, área cardíaca normal.
Apesar da melhora mas não desaparecimento da dispnéia leve, e manutenção do estridor, pensado na hipótese de aspiração de corpo estranho. Solicitado laringobroncoscopia
Rinoscopia: à esquerda sem alterações. Cavum com tecido adenoideano normotrófico- Faringe posterior: sem alterações. Valéculas e seios piriformes livres.- Laringe: epiglote e pregas ariepiglóticas sem alterações. Hiperemia interaritenoidea e de bandas ventriculares. Discreto edema de pregas vocais, porém sem comprometer mobilidade ou fenda glótica. Subglote não visualizada..Conclusão: laringite aguda.Sugestão: manter corticoterapia sistêmica e nebulização com adrenalina 6/6 h. Se não houver melhora após 10° dia de tratamento, considerar tratamento para DRGE e corticoterapia inalatória.
Paciente evoluiu c/ melhora significativa do quadro dispnéico, afebril por mais de 48h, c/ diminuição da tosse, não necessitando de oxigenioterapia, saturando bem. Recebeu alta-hospitalar após 07 DIH, c/ beclometasona 250mcg 1x/d por 15 dias, retornar para reavaliação
Importante: Estridor inicialmente inspiratório,
evoluindo para misto, c/ tempo de hiato entre ins e ex prolongado.
C/ o tratamento continuou misto, predominando na ins, mas c/ diminuição gradual do tempo de hiato entre ins e ex, em recuperação p/ a dinâmica fisiológica da respiração
Susceptibilidade das crianças: Pequeno calibre das vias aéreas
Dinâmica do fluxo de ar Estridor:
Som produzido pelo fluxo de ar em área estreitada
Diferentes partes da via sofrem colapso com maior facilidade (QC diferenciado)
Divisão as vias aéreas superiores
Supraglótica (nariz até cordas vocais) Distende e colapsa facilmente (potencialmente
fatais) Múltiplos planos de tecidos (abscessos) Estridor inspiratório Obstrução melhora na expiração Salivação intensa (se acima do esôfago) Voz abafada
Glótica e subglótica (cordas vocais até traquéia)
Maior dificuldade de colapso (reforço cartilaginoso)
causa infecciosa mais comum: S.Crupe Causa congênita mais comum:
laringotraqueomalácia Não há abafamento da voz Rouquidão Estridor inspiratório isolado ou bifásico
Intratorácica (traquéia torácica a brônquios fonte)
Estridor mais audível na expiração (aumento da pressão intratorácica - aumento do colapso)
Doenças congênitas são a principal causa além de corpo estranho
Grupo de doenças que variam em envolvimento anatômico e etiologia
Sintomas: rouquidão, tosse ladrante, estridor e desconforto respiratório
Se etiologia viral: Crupe viral Outras: traqueíte bacteriana, Difteria
Epidemiologia
Causa mais comum de obstrução das VAS 90% dos casos de estridor 1,5-6% das doenças do trato respiratório na
infância Mais comum em meninos (1,4:1) Pico de incidência 3-36m de idade (1- 6 anos) Diversos nomes de acordo c/ local acometido
(Laringite, laringotraqueíte, Ltbronquite)
Etiologia: Vírus Parainfluenza (1,2,3) – 80%casos VSR Enterovírus Influenza A e B Coronavírus*alérgica (crupe espasmódico)*M. pneumoniae (>5anos)
Fisiopatologia:
via inalação direta ou contato c/ fômites Porta de entrada principal: nariz e nasofaringe
(c/ posterior disseminação) Inflamação e edema da laringe subglótica e
traquéia dano endotelial e perda da função ciliar exsudado fibrinoso Diminuição da mobilidade das cordas vocais
Em lactentes: 1mm de edema na região subglotica (menos aderente) diminui em 50% diâmetro da traquéia
Quadro Clínico:
Inicia c/ rinorréia clara, faringite, tosse leve e febre baixa
Após 12-48h= sinais de obstrução, febre alta e desconforto respiratório progressivo
Geralmente se resolve em 3-7 dias (até 14 dias)*atenção quando: cças <6m, estridor em repouso,
alteração nível de consciência, hipercapnia*satO2 normal pode ser falsa impressão de baixo
risco
SINAL 0 1 2 3
Estridor Ausente Com agitação
Leve em repouso Grave em repouso
Retração Ausente Leve Moderada Grave
Entrada de ar
Normal Normal Diminuída Muito diminuída
Cor Normal Normal Cianose em agitação
Cianose em repouso
Nível consciência
Normal Agitação sob estímulo
Agitação Letárgico
Escore clínico para abordagem de estridor
<6: LEVE7-8: MODERADA>8:GRAVE
Diagnóstico:
CLÍNICO!!! RX de cervical: pouco valor/ até 50% dos
casos sem achados/ importante para investigar outra etiologia
Isolamento viral: em caso de etiologia duvidosa
Sinal da “ponta de lápis”
Diag.Diferencial Crupe espasmódico Abscesso retrofaríngeo Traqueíte Bacteriana Estenose subglotica Angioedema Laringomalácia Aspiração de corpo estranho
Tratamento
depende do grau de desconforto respiratório
Mantenha as crianças o mais confortável possível, , no colo dos pais, evitando intervenções dolorosas desnecessárias
Monitorar= FR, FC, SatO2, mecânica respiratória
Tratamento
Dexametasona Uma única dose de dexametasona demonstrou-se
ser eficaz na redução da gravidade global de crupe (primeiras 4-24h do início sintomas)
Dose: 0,15-0,6mg/kg (IV, IM, VO) Epinefrina
dificuldade respiratória moderada a grave eficácia é imediata com benefício terapêutico ,
dentro dos primeiros 30 minutos devem ser observados durante pelo menos 3 horas
(risco de efeito rebote
Tratamento IOT:
Não requer uso após dexa e epinefrina Pelo profissional mais experiente Utilizar tubo 0,5-1mm menor que o previsto
Alta Hosp. se: Ausência de estridor em repouso Entrada de ar e cor normal Nível de consciencia preservado Uso prévio de dexametasona
Internação: Toxemia/ desidratação/ estridor em repouso /desconforto
respiratório intenso/ ausência de resposta a epinefrina ou piora após 2-3h da administração/ pais não confiáveis
Complicações Raras PNM, traqueíte bacteriana, OMA, edema
pulmonar,
Prognóstico Excelente Remissão geralmente é completa Maioria dos pacientes tratados
ambulatorialmente <2% quando internadas requer IOT Morte em 0,5% dos pacientes intubados
Aspiração de corpo estranho pode ser uma emergência com risco de vida.
Sintomas debilitantes crônicas com infecções recorrentes podem ocorrer com a extração atrasada , ou o paciente pode permanecer assintomático.
Epidemiologia asfixia manteve a quarta principal causa
de morte por lesão não intencional nos Estados Unidos a partir de 2004
0,5/100.000 (<4anos) 2,6/100.000 hab com idade entre 65-75 Morbidade aumenta se a extração do
objeto for adiado para além de 24 horas.
Fatores de risco ambiente e as variações nos hábitos
alimentares procedimentos de orofaringe aparelhos orais Embriaguês receber sedativos distúrbios neurológicos ou psiquiátricos
Fisiopatologia Ângulos entre brônquios e traquéia são muito
semelhantes ate os 15anos
Após essa idade, brônquio fonte direito torna-se mais retificado c/ a traquéia
Objeto pode migrar para distal (ex.tentativas frutadas de extração)
Inflamação local , edema , infiltração celular , ulceração , e formação de tecido de granulação pode contribuir para a obstrução das vias aéreas
QC tosse, chiado , estridor , dispnéia , cianose,
e até mesmo asfixia pode acontecer febre, hemoptise , dispnéia e dor torácica
Diagnóstico crianças jovens e idosos com doenças
neurológicas ,cognitivas ou psiquiátricas podem não ser capazes de fornecer a sua história.
O período de latência , antes do aparecimento de sintomas pode durar meses ou anos , se o corpo estranho é osso inerte ou material inorgânico .
Procure informações sobre a história de disfagia , tosse prejudicada, perda traumática de consciência , intoxicação, ou cirurgia orofaríngea.
Broncoscopia (confirmar , localizar e visualizar o corpo)
Tratamento
manobra de Heimlich inalação de um broncodilatador seguido de
drenagem postural com a terapia de tórax(?) Broncoscopia rígida é o procedimento de
escolha risco de hemorragia , perfuração , quebra do objeto,
e perder o objeto na área subglótica ou mais brônquio distal
prática de agarrar um objeto idêntico fora do corpo
Complicações enfisema local, atelectasia, vasoconstrição hipóxica , pneumonia pós-obstrutiva, pneumonia
necrotizante ou abscesso , pneumonia supurativa , ou bronquiectasia.
Mediastinite ou fístulas traqueoesofágicos
Definição: anomalia congênita da cartilagem da laringe
lesão dinâmica resultando em colapso das estruturas da supraglote durante a inspiração
um atraso de maturação das estruturas de suporte da laringe
Epidemiologia causa mais comum de ruído inspiratório crônica
em crianças
Não foram notificados predileção raça conhecida
tipicamente começam na idade de 4-6 semanas (fluxo inspiratório não é elevado nessa faixa etária)
sintomas geralmente pico na idade de 6-8 meses e remeter aos 2 anos.
Fisiopatologia Ainda é desconhecida pode afectar a epiglote , as cartilagens
aritenóides , ou ambos Quando a epiglote está envolvida , muitas
vezes é alongada , e as paredes dobram sobre si mesmas .
Classificação Tipo I: as pregas ariepiglóticas são
apertadas Tipo II: tecidos moles redundantes em
qualquer área da região supraglótica Tipo III: associada a outras doenças , tais
como doenças neuromusculares e refluxo gastroesofágico
QC ruídos inspiratórios que começam durante os primeiros 2
meses de vida
Confundido c/ congestão nasal
Ruído maior em decúbito dorsal, choro, agitação, IVAS, alimentação
Criança geralmente é ativa, reativa, normal.
Ao exame: taquipnéia leve, estridor inspiratório, atentar para grito do bebê
Sintomas graves:crises de cianose e apnéias durante o sono
Diagnóstico Clínico
Broncoscopia (epiglote em forma de omega que prolapsa sobre a laringe durante a inspiração/ Cartilagens aritenóides alargadas que prolapsam sobre a laringe durante a inspiração também podem estar presentes.)
fluoroscopia
Tratamento lesão gradualmente melhora
Terapia medicamentosa não é necessária
Traqueotomia ou Supraglotoplastia (estruturas de apoio são apertadas e excesso de tecido na epiglote é removido), em casos de sintomas graves
Complicações maior incidência de refluxo
gastroesofágico hipertensão arterial pulmonar em crianças
com hipoxemia *(esforço inspiratório exagerado aumenta o
retorno do sangue para o leito vascular pulmonar)
Supraglotite: quadro abrupto, GRAVE, c/ duração < 24H, c/ odino e disfagia intensos, salivação profusa, posição tripóide, criança com padrão toxemiado.
Traqueíte bacteriana: combinação da crupe viral c/ supraglotite, c/ sintomas mais prolongados, que não melhoram / epinefrina inalatória e corticóide
UpToDate Medscape Coleção Pediatria – Vol.03/ Instituto da
Criança, HC-FMUSP/1ªEd.-2008 Google Images
Acima:Ddo Victor, Dr. Paulo R. margotto, Dda Letícia, Dda Bárbara, Ddo RenanNa frente: Dda Raisa, Dda Marcela e Dra. Fernanda
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