Dra Taís Michele Minatogawa-Chang
Médica assistente do IPq-HCFMUSP,
Coordenadora do Ambulatório de Interconsultas do IPq-HCFMUSP
Espectro da Esquizofrenia e
outros Transtornos Psicóticos
SAMPO-IPQ
Espectro da Esquizofrenia e outros
Transtornos Psicóticos
• Caracterizados pela presença de sintomas psicóticos: alucinações, delírios e desorganização, denotando perda de contato
com a realidade.
– Esquizofrenia
– Transtorno esquizofreniforme: sintomas ≥ 1 mês e < 6 meses
– Transtorno esquizoafetivo
– Transtorno delirante
– Transtorno psicótico breve: sintomas < 1 mês
– Transtorno psicótico devido a uma condição médica geral
– Transtorno psicótico induzido por substância
SAMPO-IPQ
Esquizofrenia
• Prevalência ao redor de 1% em vários países
• Sem diferença estatística em relação ao gênero.
• Homens e mulheres apresentam pico de incidência dos
sintomas entre os 20 e 25 anos.
• Mulheres apresentam um segundo pico de incidência
após os 35 anos.
SAMPO-IPQ
Esquizofrenia: fatores de risco
• Complicações obstétricas
– Fatores maternos, como uso de drogas e tabagismo,
aumentam o risco de complicações e dano cerebral
fetal.
– Hipóxia neonatal, prematuridade e baixo peso ao
nascimento
• Substâncias (como cannabis e cocaína) como
desencadeantes de sintomas psicóticos, principalmente
em indivíduos vulneráveis.
SAMPO-IPQ
Esquizofrenia: sinais e sintomas
SINTOMAS POSITIVOS
- Delírios
-Alucinações
-Pensamento desorganizado
SINTOMAS NEGATIVOS
-Embotamento afetivo
-Pensamento empobrecido
-Falta de motivação
-Isolamento social
PREJUÍZO COGNITIVO
-Atenção
-Memória
-Funções executivas
CONDIÇÕES COMÓRBIDAS
-Alterações do humor
-Uso de substâncias
-Ansiedade
FUNCIONAMENTO SOCIAL
-Trabalho/escola
-Relacionamentosinterpessoais
-Atividades de vida diária
SAMPO-IPQ
Anamnese
• Início de sintomas
• Auto ou hetero-agressividade
• Histórico medicamentoso: medicações em uso, reações
adversas, efeitos colaterais
• Número de internações psiquiátricas
• Planejamento suicida
• Informações sobre complicações obstétricas e
neonatais, desenvolvimento neuropsicomotor, condições
sócio-econômicas e personalidade pré-mórbida.
SAMPO-IPQ
O que muda do DSM-IV para o DSM-5?
Desconstruçãodo conceito de esquizofreniacomo doença
única
Dimensões de sintomas
Fenótiposintermediários
Conceito amplo
de esquizofrenia
SAMPO-IPQ
DSM-5: o Espectro da Esquizofrenia
Critérios diagnósticos para Esquizofrenia (Seção II do DSM-5), “Espectro da
Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos” (parte, somente Critério A)
295.90 (F20.9) Esquizofrenia
Critérios Diagnósticos
A. Dois (ou mais) dos seguintes, cada um presente durante uma parte
significativa do tempo durante o período de um mês (ou menos se tratado com
sucesso). Pelo menos um destes deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios
2. Alucinações
3. Discurso desorganizado (e.g., desagregação frequente ou incoerência)
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatonia
5. Sintomas negativos (i.e., diminuição da expressão emocional ou avolia)SAMPO-IPQ
Critério C explicita o conceito de espectro
• “Sinais contínuos de perturbação persitem por pelo
menos seis meses. Este período de seis meses deve
incluir pelo menos um mês dos sintomas (ou menos se
tratado com sucesso) que preencham os Critérios A
(i.e., critérios de fase ativa) e podem incluir períodos de
sintomas prodrômicos ou residuais. Durante estes
períodos prodrômicos ou residuais, os sinais do distúrbio
podem ser manifestos apenas por sintomas negativos
ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A
presentes de forma atenuada (e.g., crenças bizarras,
experiências sensoperceptivas estranhas)”.
SAMPO-IPQ
Destaques do DSM-5
Transtorno de personalidade
esquizoide.
Incluído no capítulo do Espectro da Esquizofrenia, porém se ressalta que as
anormalidades da percepção, crença e afeto estão abaixo do limiar para o diagnóstico
de qualquer transtorno psicótico.
Catatonia Deixou de ser um subtipo de esquizofrenia.
O uso deste termo foi significativamente ampliado, pois passou a ser um especificador,
já que descreve uma condição que pode ocorrer em outros transtornos (como na
depressão).
Esquizofrenia x Transtorno
Esquizofreniforme x Transtorno
Esquizoafetivos
A diferença crucial entre esquizofrenia e os outros transtornos psicóticos, incluindo o
transtorno esquizofreniforme e o transtorno esquizoafetivo, é uma diminuição no nível
de funcionamento em comparação com o período anterior ao início da psicose (critério
B para esquizofrenia).
Síndrome de psicose atenuada
(apêndice, seção 3)
Presença de sintomas psicóticos em formas atenuadas (por exemplo, as ideias
delirantes, alterações perceptuais, pensamento desorganizado) que ocorrem com o
teste de realidade relativamente preservado, mas com gravidade e / ou frequência
suficientes para suscitar uma atenção clínica.
Racional: atualmente, não existe uma categoria diagnóstica para incluir os indivíduos
que apresentam tal psicopatologia e que estão em um maior risco para o
desenvolvimento da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos (população em ultra-
alto risco).
Reflete esforços no reconhecimento e monitoramento de sintomas psicóticos no início
de sua evolução, com a possibilidade de instituir uma intervenção terapêutica, se
necessário, na fase inicial e crucial para a preservação do funcionamento psicossocial.SAMPO-IPQ
Análise dimensional dos sintomas psicóticos e
possibilidades para intervenção
Período Premorbido Prodromo Primeiro episódio Recaídas com
remissões
incompletas
Recuperação
Alvo Reconhecimento do
risco e prevenção
Reconhecimento e
intervenção precoce
Reduzir sintomas Prevenção de recaída e
reabilitação
Prevenção de recaída e
reabilitação
Medidas Identificar fatores de
risco individuais e
elaborar intervenções
específicas para reduzir
o risco
Reduzir o risco de
conversão nos
indivíduos em alto risco
e reduzir o atraso ao
início do tratamento
Antipsicóticos e
Terapia Cognitivo
Comportamental
Manutenção da
remissão
(medicamentos e
psicoeducação),
melhorar a
funcionalidade
(exemplo, treinamento
em habilidades sociais),
suporte social (moradia
assistida, reinserção
ocupacional)
Tratamento
farmacológico,
psicoeducação,
melhorar a
funcionalidade
(exemplo, treinamento
em habilidades sociais),
suporte social (moradia
assistida, reinserção
ocupacional)
Tempo da intervenção POSSIBILIDADE PARA
O FUTURO
RECOMENDADO NO
MOMENTO ATUAL
RECOMENDADO NO
MOMENTO ATUAL
RECOMENDADO NO
MOMENTO ATUAL
RECOMENDADO NO
MOMENTO ATUAL
SAMPO-IPQ
Transtorno Esquizofreniforme
• As características essenciais para o diagnóstico são
idênticas às da esquizofrenia, porém a duração total dos
sintomas é de pelo menos 1 mês e inferior a 6 meses.
• Os AP são usados para o tratamento e podem ser
suspensos após 3 a 6 meses de remissão.
SAMPO-IPQ
Transtornos delirantes
• Ideias delirantes com temas variados (perseguição,
grandiosidade ou hipocondria), bem sistematizadas
• Duração é superior a um mês pelo DSM-IV e de pelo
menos três meses conforme a CID-10.
• Diferencial com a esquizofrenia: os delírios geralmente
não são bizarros, podendo ser até plausíveis, e o
funcionamento do indivíduo pode estar preservado.
SAMPO-IPQ
Psicose em Transtornos do Humor
• Sintomas psicóticos concomitantes à alteração de
humor.
• Episódios de mania ou hipomania: delírios grandiosos
ou místico-religiosos, agitação psicomotora, aumento da
energia, aceleração do pensamento e do discurso,
irritabilidade, distratibilidade e desinibição sexual.
• Episódio depressivo: alucinações (principalmente
auditivas), ideias delirantes de culpa, punição, auto-
referência, niilistas ou hipocondríacas, lentificação
psicomotora e negativismo.SAMPO-IPQ
Transtorno esquizoafetivo
• Episódio depressivo, de mania ou misto em
concomitância com sintomas psicóticos, além de
períodos sem alteração de humor durante pelo menos
duas semanas, quando os sintomas psicóticos e
negativos estão presentes.
• Além de AP, antidepressivos ou agentes antimaníacos
devem ser associados.
SAMPO-IPQ
Transtorno Psicótico Breve
• Surgimento súbito de sintomas psicóticos.
• Duração mínima de 1 dia e máxima de 1 mês, com
restabelecimento do nível prévio de funcionamento.
• Diagnóstico diferencial com quadros de etiologia
orgânica ou uso de substâncias.
• Freqüentemente, o uso de AP é desnecessário.
SAMPO-IPQ
Transtorno Esquizotípico
• Empobrecimento afetivo, comportamento bizarro,
pobreza no relacionamento social, crenças estranhas,
pensamento mágico, ideias paranoides, ruminações
obsessivas, experiências perceptivas incomuns,
pensamento vago e episódios psicóticos ocasionais e
transitórios.
• O tratamento do transtorno esquizotípico inclui AP em
baixas doses e terapia com enfoque comportamental.
SAMPO-IPQ
Psicoses orgânicas
• Enquanto várias condições clínicas podem determinar o
aparecimento de sintomas psicóticos, alguns sintomas
psicóticos podem anteceder a eclosão de alterações
clínicas propriamente ditas.
Doenças clínicas Psicose
SAMPO-IPQ
AP de primeira
geração/típicos/convencionais
• Antagonistas do receptor de dopamina (D2).
• O efeito AP é obtido com bloqueio de 70% dos
receptores dopaminérgicos D2.
• Níveis acima desse limiar levam ao desenvolvimento de
efeitos extrapiramidais.
SAMPO-IPQ
AP de primeira
geração/típicos/convencionais
• Alta potência: maior afinidade por receptores D2 e maior
tendência a causar efeitos extrapiramidais. Ex:
haloperidol.
• Baixa potência: menos propensos a causar efeitos
extrapiramidais, mas freqüentemente provocam
hipotensão postural, sedação e efeitos anticolinérgicos.
Ex: clorpromazina
SAMPO-IPQ
Clorpromazina
• O efeito adverso de sedação aliado à propriedade
antipsicótica da clorpromazina pode ser útil em algumas
situações clínicas, por exemplo, em um episódio
psicótico agudo com risco de auto e/ou hetero-
agressividade para promover discreta sedação até o
início do efeito antipsicótico
SAMPO-IPQ
Levomepromazina
• Apresenta intensa ação sedativa e hipotensora,
moderada ação anticolinérgica e fraca ação
extrapiramidal.
• A principal indicação aplica-se ao tratamento dos
transtornos psicóticos e, em outras áreas da Medicina, é
utilizada na sedação pré-operatória, na analgesia pós-
cirúrgica, no controle da dor em pacientes terminais e na
redução de náuseas
SAMPO-IPQ
Periciazina
• A apresentação líquida em gotas pediátricas facilita a
administração nesta faixa etária e em idosos.
• Deve ser utilizado com cautela, uma vez que apresenta
potente efeito sedativo e hipotensor.
SAMPO-IPQ
Trifluoperazina
• Sua estrutura química é semelhante à da clorpromazina,
porém o perfil de efeitos colaterais remete ao observado
com o uso de haloperidol.
• Entre as fenotiazinas, é o AP mais associado a sintomas
extrapiramidais.
• Além disso, bloqueia os canais de cálcio, o que parece
provocar cardiotoxicidade, hipotensão e impotência
sexual.
SAMPO-IPQ
Haloperidol
• O menor risco de hipotensão postural permite o uso em
idosos, que deve ser cauteloso devido à possibilidade
de surgimento de efeitos extrapiramidais, dependendo
da dose utilizada.
• Não há incremento na resposta terapêutica com doses
superiores a 12mg/dia.
• A apresentação injetável de depósito é útil em situações
de difícil adesão ao tratamento.
SAMPO-IPQ
Pimozida
• Sua meia-vida longa (55 a 150 horas) permite o uso em
dose única diária em pacientes com um episódio
psicótico agudo e a administração em dias intercalados
durante a fase de manutenção.
• Apresenta baixo potencial sedativo e hipotensor, mas é
considerada uma medicação de alto risco para efeitos
cardiotóxicos.
SAMPO-IPQ
Sulpirida
• Em doses baixas, bloqueia receptores dopaminérgicos
pré-sinápticos e em doses altas, bloqueia receptores
pós-sinápticos.
• O seu mecanismo de ação é dose-dependente: em
doses baixas apresenta ação desinibitória e em doses
altas têm ação AP.
SAMPO-IPQ
AP de segunda geração/atípicos/nova
geração
• Efeitos extrapiramidais mínimos, pouca sedação ou
rápida dissociação de receptores D2.
• Postula-se que essas propriedades decorram do
bloqueio de receptores serotoninérgicos e
dopaminérgicos.
SAMPO-IPQ
Risperidona
• Está associada a menor ganho de peso em comparação
a olanzapina ou clozapina.
• Em doses acima de 6 a 8 mg/dia, parece mostrar perfil
de efeitos colaterais semelhantes a AP convencionais
SAMPO-IPQ
Risperidona injetável de ação prolongada
• Microesferas que são gradualmente hidrolisadas no
local da injeção, garantindo uma liberação contínua e
homogênea de risperidona.
• Menos de 1% da dose é liberada na primeira aplicação
da injeção e somente na terceira semana atinge-se uma
liberação significativa do medicamento
SAMPO-IPQ
Olanzapina
• A faixa terapêutica situa-se entre 10 e 30 mg/dia,
dosagens menores são recomendadas para idosos.
• O uso de doses superiores pode provocar aumento da
sedação, maior ganho de peso, acatisia a
hepatotoxicidade.
• Está disponível também em apresentação injetável.
SAMPO-IPQ
Quetiapina
• Apesar de apresentar boa tolerabilidade, foi observada a
ocorrência de catarata em cães que receberam a droga
por 6 meses em doses 4 vezes maiores que a dose
máxima preconizada para humanos.
SAMPO-IPQ
Ziprasidona
• Sob condições de jejum, somente 60% de ziprasidona é
absorvida.
• Entre as contra-indicações, cita-se o prolongamento de
QT pré-existente, QTc > 500 mseg, arritmias, infarto
agudo do miocárdio recente e insuficiência cardíaca não
compensada
SAMPO-IPQ
Aripiprazol
• Pode provocar insônia transitória e agitação aguda no
início da administração.
• Com exceção de acatisia, os sintomas parkinsonianos
raramente ocorrem dentro da faixa usual entre 10 e 30
mg/dia
SAMPO-IPQ
Clozapina
• Esquizofrenia resistente a tratamento
• A agranulocitose (contagem de neutrófilos inferior a
500/mm3) pode ocorrer em 1 a 2% dos casos.
• Diminui o limiar para convulsões
SAMPO-IPQ
Paliperidona
• É um metabólito ativo da risperidona
• mostrou-se efetiva em doses diárias entre 6 e 12mg em
comparação com olanzapina 10mg/dia.
SAMPO-IPQ
Asenapina
• A principal expectativa sobre a asenapina são os
possíveis efeitos no manejo dos sintomas negativos da
esquizofrenia
• pode ter implicações positivas na cognição,
• pode contribuir para o controle da ansiedade, regulação
do humor e melhora da cognição
SAMPO-IPQ
Manejo da fase aguda
• Objetivo: obter um efeito tranqüilizante imediato e
promover a redução de experiências psicóticas.
• Via de administração: preferem-se as vias parenterais
(intramuscular e endovenosa)
– maior velocidade de absorção,
– maior rapidez para o início de ação e
– maior potência em relação à via oral.
SAMPO-IPQ
• A administração intramuscular resulta em pico dos
níveis plasmáticos em aproximadamente trinta minutos
com efeitos clínicos a partir de quinze a trinta minutos.
• Ingestão oral: pico plasmático após uma a quatro horas.
• A associação de drogas que agem sinergisticamente
com os APs, como os benzodiazepínicos, colabora para
a redução da quantidade total necessária de ambas as
drogas para o efeito tranqüilizante.
SAMPO-IPQ
AP de depósito
• A apresentação de AP de depósito (ação prolongada) é
de ampla aplicabilidade e utilidade clínica,
principalmente para aqueles pacientes estabilizados em
seguimento ambulatorial e de difícil aderência
SAMPO-IPQ
Efeitos colaterais dos antipsicóticos
• AP de alta potência (incisivas): mais efeitos
extrapiramidais
• AP de baixa potência (sedativas): sonolência, efeitos
anticolinérgicos e hipotensão ortostática.
SAMPO-IPQ
Efeitos colaterais dos antipsicóticos
• Antagonismo de receptores D2 na via túbero-
infundibular:galactorréia, amenorréia e ginecomastia.
• Bloqueio histaminérgico: sedação, principalmente em
indivíduos em uso de clozapina, clorpromazina,
levomepromazina e periciazina.
• Bloqueio anticolinérgico: obstipação intestinal,
xerostomia, retenção urinária e visão turva.
• Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão postural e
impotência sexual.SAMPO-IPQ
Sintomas Extrapiramidais
• Acatisia, distonia, pseudoparkinsonismo.
• Devido ao bloqueio de receptores dopaminérgicos D2
em gânglios da base.
• Ocorrem principalmente em pacientes em uso de AP
primeira geração, embora existam alguns relatos com
AP de segunda geração.
SAMPO-IPQ
Acatisia – descrição clínica
• Sensação subjetiva de inquietação.
• 5 a 10 dias após a primeira dose ou aumento de dose.
• Fatores de risco: jovens e altas doses de AP de alta
potência (incisivos).
• Diferencial: ansiedade, agitação, discinesia tardia ou
piora da psicose.
• AP de segunda geração estão menos associados a este
efeito, porém risperidona e olanzapina guardam certo
risco. SAMPO-IPQ
Acatisia – manejo
• Reduzir a dose do AP;
• Mudar para outro agente;
• Agentes betabloqueadores lipossolúveis (propranolol 30
a 120mg/dia) ou benzodiazepínicos (lorazepan 1 a
6mg/dia ou clonazepan 1 a 3mg/dia).
SAMPO-IPQ
Distonia – descrição clínica
• Posicionamento anormal ou espasmos dos músculos da
cabeça, pescoço, membros ou tronco.
• Início súbito, geralmente 24 a 96 horas após a primeira
dose ou aumento de dose.
• Fatores de risco: jovens, antecedentes de reações
distônicas agudas.
• Existe nas formas de blefaroespasmo, disartria, disfagia,
macroglossia, crise oculogírica, opistótono, distonia
faríngea/laríngea, torcicolo e trismo.
SAMPO-IPQ
Distonia – manejo
• Benztropina 2mg intramuscular
• Difenidramina 50mg intramuscular
• A profilaxia oral pode ser considerada para pacientes
em maior risco, porém uma vez iniciada deve ser
sempre reavaliada. Entre as opções:
• Amantadina 100-300mg/dia
• Benztropina 1-6mg/dia
• Biperideno 2-6mg/dia
• Difenidramina 25-50mg/dia
SAMPO-IPQ
Pseudoparkinsonismo – descrição clínica
• Acinesia, bradicinesia ou atividade motora diminuída,
tremor de repouso, rigidez muscular, postura encurvada
e alterações de equilíbrio.
• O início após 1 a 2 semanas de introdução ou aumento
de dose.
• Fatores de risco: idade avançada, sexo feminino, altas
doses, concomitância de sintomas depressivos.
SAMPO-IPQ
Pseudoparkinsonismo – manejo
• Opções semelhantes às aplicadas para o manejo de
distonia.
• Em geral, o alívio sintomático é observado em 3 a 4
dias, mas pelo menos 2 semanas são necessárias para
remissão completa em dose adequada.
SAMPO-IPQ
Discinesia Tardia
• Movimentos coreiformes e atetóides, de instalação
tardia após uso prolongado de AP.
– Movimentos buco-mastigatórios
– Estalar de lábios,
– Pregueamento,
– Protrusão e tremor de língua,
– Piscar,
– Movimentos de tronco e membros.
SAMPO-IPQ
Discinesia Tardia – fatores de risco
• Idade avançada,
• Sexo feminino,
• Duração do tratamento AP,
• Altas taxas de sintomas extrapiramidais,
• Altas doses de AP,
• Distúrbios de humor,
• Uso de carbonato de lítio
SAMPO-IPQ
Discinesia Tardia – manejo
• Usar a mínima dose eficaz de AP.
• Avaliar periodicamente o surgimento dos primeiros
sintomas de DT.
• Priorizar os AP de segunda geração.
• A clozapina pode ser uma alternativa de manejo. No
entanto, pode ser necessário o acompanhamento por 9
a 10 meses de uso até a melhora progressiva de DT.
SAMPO-IPQ
Síndrome Neuroléptica Maligna
• Tríade - rigidez muscular, hipertermia e instabilidade
autonômica (hipertensão e taquicardia).
• Nível sérico elevado de creatina quinase (CPK), superior
a 1000 UI/L.
• Em geral, ocorre em 0,02 a 1,9% dos pacientes em uso
de AP.
• Pode ser fatal em 5 a 20% dos casos não tratados.
SAMPO-IPQ
Síndrome Neuroléptica Maligna –
fatores de risco
• agitação
• idade jovem
• sexo masculino
• alteração neurológica pré-existente
• condição médica geral associada
• desidratação
• aumento rápido da dose
• uso de AP de alta potência
• uso de apresentações intramusculares
SAMPO-IPQ
Síndrome Neuroléptica Maligna – manejo
• interrupção do AP
• hidratação
• antitérmicos
• anti-hipertensivos,
• benzodiazepínicos
• agonistas dopaminérgicos, como bromocriptina (via oral)
até 60mg/dia e amantadina (via oral) entre 200 e
300mg/dia
• miorrelaxantes, como dantrolene 2 a 10 mg/kg/dia
(intravenoso)
Tais medidas devem ser realizadas preferencialmente
em ambiente hospitalar.SAMPO-IPQ
Síndrome Neuroléptica Maligna – manejo
• Aproximadamente 2 semanas após a resolução do
quadro de SNM, o tratamento com um AP de segunda
geração de baixa potência pode ser iniciado em doses
baixas e lentamente titulado sob rigorosa observação.
SAMPO-IPQ
Síndrome Neuroléptica Maligna –
prevenção
• Uso da mínima dose eficaz de AP.
• O uso de agentes anticolinérgicos por período
prolongado deve ser evitado, se possível.
• Apesar de SNM ser mais freqüente com os AP típicos,
têm surgido relatos com drogas de nova geração:
olanzapina, clozapina, risperidona e quetiapina.
SAMPO-IPQ
Ganho de peso
• A olanzapina apresentou uma associação significativa
com o ganho de peso.
• Outro AP com potencial similar de promover o ganho de
peso é a clozapina.
• Entre as drogas de nova geração, a ziprasidona e o
aripiprazol são os que menos se associam a esse
evento.
SAMPO-IPQ
Diabetes Mellitus tipo II
• Clozapina e olanzapina são os agentes mais associados
a este distúrbio endócrino.
• Quetiapina mostra risco moderado, seguido por
risperidona e, por último, ziprasidona
• Glicemia de jejum antes do início de qualquer AP. Se
forem encontradas alterações, encaminhar a serviço
especializado. Geralmente a troca do AP é suficiente
para o controle glicêmico
SAMPO-IPQ
Prolongamento de QTc
• Intervalo QTc superior a 500mseg está associado a
torsades de pointes, arritmia ventricular, que pode
causar síncope e morte súbita.
• Tioridazina, pimozida, ziprasidona e iloperidona
parecem ser os AP mais associados a esta
anormalidade
• Avaliação eletrocardiográfica antes da introdução destes
AP, principalmente em cardiopatas, antecedente de
síncope, história familiar de morte súbita em indivíduos
com menos de 40 anos e portadores de síndrome do QT
longo.
SAMPO-IPQ
Hiperprolactinemia
• Galactorreia, disfunções sexuais e alterações
menstruais em mulheres.
• AP de primeira geração e risperidona
• Diante de hiperprolactinemia com repercussões
sintomáticas ou de elevações superiores a 30ng/mL,
proceder à pesquisa de possíveis etiologias, por
exemplo, processo tumoral.
• Se houver suspeita de associação com o agente AP,
realizar diminuição ou troca de AP, além de tratamento
específico para diminuir os níveis de prolactina, como o
uso de bromocriptina ou amantadina
SAMPO-IPQ
Indicação de antipsicótico de acordo com a
apresentação clínica
Apresentação clínica AP 1ª geração AP 2ª geração (exceto clozapina) Clozapina AP depósito
Primeiro episódio Sim
Ideação ou comportamento
suicida persistentes
Sim
Hostilidade e agressividade
persistentes
Sim
Discinesia tardia Sim Sim
Sensibilidade a efeitos
extrapiramidais
Sim (evitar doses altas de
risperidona)
Antecedente de
hiperprolactinemia
Sim (evitar risperidona)
Sensibilidade a ganho de peso
ou distúrbios metabólicos
Preferir ziprasidona ou aripiprazol
Dificuldades com adesão Sim
Refratariedade SimSAMPO-IPQ
Gravidez e lactação
• Quando possível, os AP devem ser evitados entre a 6a e
10a semanas durante a gravidez.
• Reduzir dose no pré-parto e aumentar dose no pós-
parto.
• Durante a amamentação, orientar a mãe a ingerir a
medicação logo após o aleitamento ou antes do período
mais longo de sono do lactente.
SAMPO-IPQ
Gravidez e lactação
• Avaliar:
– riscos e benefícios da exposição fetal e neonatal aos
AP,
– gravidade da doença materna e
– antecedentes maternos relacionados a tolerabilidade
e eficácia.
• Apesar do potencial de induzir reações extrapiramidais
no recém-nascido, agentes de alta potência são
preferidos, pois apresentam menor probabilidade de
exibir efeitos anticolinérgicos, hipotensores e
histaminérgicos SAMPO-IPQ
Idosos
• Pacientes idosos apresentam:
– redução no clearance renal de substâncias,
– débito cardíaco reduzido, levando à redução do fluxo
sangüíneo hepático e renal,
– porcentagem de gordura corporal aumentada.
• Polimedicados: aumentam os riscos de efeitos colaterais
e de interação medicamentosa.
SAMPO-IPQ
Idosos
• Evitar AP convencionais de baixa potência e AP de
segunda geração com perfil anticolinérgico
principalmente em idosos portadores de déficits
cognitivos, diabetes, dislipidemia e obesidade
SAMPO-IPQ
Análise dimensional dos sintomas psicóticos e
possibilidades para intervenção
Período Premorbido Prodromo Primeiro episódio Recaídas com
remissões
incompletas
Recuperação
Alvo Reconhecimento do
risco e prevenção
Reconhecimento e
intervenção precoce
Reduzir sintomas Prevenção de
recaída e
reabilitação
Prevenção de
recaída e
reabilitação
Medidas Identificar fatores de
risco individuais e
elaborar
intervenções
específicas para
reduzir o risco
Reduzir o risco de
conversão nos
indivíduos em alto
risco e reduzir o
atraso ao início do
tratamento
Antipsicóticos e
Terapia Cognitivo
Comportamental
Manutenção da
remissão
(medicamentos e
psicoeducação),
melhorar a
funcionalidade
(exemplo,
treinamento em
habilidades sociais),
suporte social
(moradia assistida,
reinserção
ocupacional)
Tratamento
farmacológico,
psicoeducação,
melhorar a
funcionalidade
(exemplo,
treinamento em
habilidades sociais),
suporte social
(moradia assistida,
reinserção
ocupacional)
Tempo da
intervenção
POSSIBILIDADE
PARA O FUTURO
RECOMENDADO
NO MOMENTO
ATUAL
RECOMENDADO
NO MOMENTO
ATUAL
RECOMENDADO
NO MOMENTO
ATUAL
RECOMENDADO
NO MOMENTO
ATUALSAMPO-IPQ
Considerações finais
O reconhecimento precoce e a possibilidade de intervenção
são mudanças trazidas pelo DSM-5 que devem estimular o
desenvolvimento de uma prática clínica otimizada em
psiquiatria:
• Antipsicóticos (AP), em particular alguns atípicos, são as
drogas de primeira escolha para a esquizofrenia e mania
bipolar.
• A adequada utilização dos AP é muitas vezes dificultada
por efeitos colaterais incômodos. Tradicionalmente, os AP
típicos associam-se com sintomas extrapiramidais, e os AP
atípicos podem provocar ganho de peso e efeitos
metabólicos.
• Existem diferenças entre os AP quanto à eficácia e adesão,
portanto trata-se de um grupo heterogêneo.SAMPO-IPQ
Considerações finais
• Não se trata da ampliação irrestrita do uso de AP, mas o
DSM-5 traz a possibilidade de se identificar o momento
ou a situação que suscita a introdução de um AP
apropriado.
• Atualmente, fala-se em AP de terceira geração, como o
aripiprazol, que produz uma modulação da função
dopaminérgica, preservando o desempenho cognitivo, e
com poucos efeitos metabólicos.
• Os AP apresentam um efeito robusto sobre o controle
de sintomas positivos. O próximo alvo é a atuação em
sintomas negativos e o restabelecimento e/ou
manutenção da funcionalidade. SAMPO-IPQ
Top Related