�GELA CRISTI�E BERSCH FERREIRA
ESTADO �UTRICIO�AL, I�GESTÃO
ALIME�TAR E MARCADORES SÉRICOS DE
COBRE, MA�GA�ÊS E ZI�CO DE
PACIE�TES COM QUELÓIDE.
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo, para obtenção do Título de Mestre
em Ciências.
São Paulo
2010
�GELA CRISTI�E BERSCH FERREIRA
ESTADO �UTRICIO�AL, I�GESTÃO
ALIME�TAR E MARCADORES SÉRICOS DE
COBRE, MA�GA�ÊS E ZI�CO DE
PACIE�TES COM QUELÓIDE.
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo, para obtenção do Título de Mestre
em Ciências.
ORIE�TADOR: Prof. BER�ARDO HOCHMA�
CO-ORIE�TADORES: Prof. CARLOS EDUARDO PI�FILDI
Profa. JUSSARA CAR�EVALE
São Paulo
2010
Ferreira, Ângela Cristine Bersch. Estado nutricional, ingestão alimentar e marcadores séricos de cobre, manganês e zinco de pacientes com quelóide./ Ângela Cristine Bersch Ferreira. — São Paulo, 2010. xviii, 109f. Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica. Título em inglês: Nutritional status, ingestion and biological markers of copper, manganese and zinc of patients with keloids. 1. Estado Nutricional. 2. Quelóide. 3. Cobre. 4. Manganês. 5. Zinco.
U�IVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIRURGIA PLÁSTICA
COORDE�ADOR: Prof. Dr. MIGUEL SABI�O �ETO
AGRADECIME�TO ESPECIAL
AO PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA
DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO (UNIFESP) E EM
ESPECIAL À PROFª DRª LYDIA MASAKO FERREIRA, TITULAR
DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA DA UNIFESP E CHEFE
DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA, pela oportunidade em receber da
CAPES, uma bolsa auxílio à pesquisa.
AGRADECIME�TO
PROF. DR. MIGUEL SABI�O �ETO, LIVRE DOCENTE,
PROFESSOR ADJUNTO DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA
E COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIRURGIA PLÁSTICA DA UNIFESP, pela oportunidade em fazer parte
deste Programa de Pós-Graduação.
PROF. BER�ARDO HOCHMA�, PROFESSOR AFILIADO DA
DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA E ORIENTADOR DO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA DA
UNIFESP, pelo convite e confiança. Gostaria de registrar não somente
meus agradecimentos como também minha admiração pela sua dedicação à
ciência.
PROF. CARLOS EDUARDO PI�FILDI, PROFESSOR ADJUNTO DO
CURSO DE FISIOTERAPIA DA UNIFESP E CO-ORIENTADOR DO
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA DA
UNIFESP, exemplo de como liderar com humildade e amizade.
PROF. JUSSARA CAR�EVALE DE ALMEIDA, PROFESSORA
ADJUNTA DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO
RIO GRANDE DO SUL, meu único contato com a ciência da Nutrição
durante o mestrado. Pela confiança a mim depositada
PROF. ELVIO BUE�O GARCIA, PROFESSOR AFILIADO DA
DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA E ORIENTADOR DO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA DA
UNIFESP, que não me orientou ou me co-orientou. Entretanto, não hesitou
em me ajudar. O senhor fortaleceu a minha ânsia pelo mestrado neste
programa. E pelos seus aconselhamentos científicos e humanos.
DEMAIS DOCE�TES DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA E
DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA
DA UNIFESP, pelos questionamentos e discussões em aula que
aprimoraram e engrandeceram este trabalho.
À PROFª A�ITA SACHES, PROFESSORA ADJUNTA DO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA DA UNIFESP. Pela
atenção e compreensão na elaboração do projeto.
À FISIOTERAPEUTA FABIA��E FURTADO, DOUTORANDA PELO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA DA
UNIFESP, não só pelas discussões e contribuições ao longo do trabalho,
mas também, pela amizade, palavras de incentivo e reflexão, tornando-se
para mim, mais que um exemplo, uma inspiração.
AO FISIOTERAPEUTA RAFAEL GOBBATO, MESTRANDO PELO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA DA
UNIFESP, cuja amizade e confiança me trouxeram até aqui.
ÀS FISIOTERAPEUTAS GRAZIELA MARIA CHACO� BORBA,
MICHELE AKEMI �ISHIOKA, SILVILE�A BO�ATTI E SORAIA
FERRARA, pelas dicas, críticas, amizade, ombro, carinho e afeto.
ÀS ALUNAS DE MEDICINA DA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
- UNIFESP DO TERCEIRO ANO, A�DRESSA GIORJÃO E STELLA
BOTEQUIO, alunas de iniciação científica, que com certeza me ensinaram
e me ajudaram muito mais que eu à elas. Obrigada pela paciência, apoio,
companhia, amizade e torcida.
À SILVA�A DE ASSIS, MARTA DOS REIS E SA�DRA DA SILVA,
SECRETÁRIAS DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA E DO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA DA
UNIFESP, por facilitar nosso caminho.
DEMAIS COLEGAS DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA E
DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA
DA UNIFESP, pelas discussões dentro e fora de aula que enriqueceram
este trabalho e pela amizade firmada nos intervalos, festas, comemorações,
amigo-secreto dentre outros momentos de descontração divididos.
"É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar;
é melhor tentar, ainda que em vão, que sentar-se fazendo nada até o final..."
Martin Luther King
“Nada sei dessa vida
Vivo sem saber
Nunca soube, nada saberei
Sigo sem saber...
Que lugar me pertence
Que eu possa abandonar
Que lugar me contém
Que possa me parar...
Sou errada, sou errante
Sempre na estrada
Sempre distante
Vou errando enquanto o tempo me deixar
Nada sei desse mar
Nado sem saber
De seus peixes, suas perdas
De seu não respirar...
Nesse mar, os segundos
Insistem em naufragar
Esse mar me seduz
Mas é só prá me afogar...
Sou errada, sou errante
Sempre na estrada
Sempre distante
Vou errando enquanto o tempo me deixar
Paula Toller/George Israel
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA.......................................................................................................
AGRADECIME�TOS............................................................................................
EPÍGRAFE...............................................................................................................
LISTA DE TABELAS.............................................................................................
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS......................................................
RESUMO..................................................................................................................
1. I�TRODUÇÃO ...................................................................................................
2. OBJETIVO...........................................................................................................
3. LITERATURA.....................................................................................................
4. MÉTODOS...........................................................................................................
5. RESULTADOS....................................................................................................
6. DISCUSSÃO........................................................................................................
7. CO�CLUSÃO.....................................................................................................
8. REFER�CIAS..................................................................................................
�ORMAS ADOTADAS..........................................................................................
ABSTRACT.............................................................................................................
AP�DICES............................................................................................................
A�EXOS..................................................................................................................
FO�TES CO�SULTADAS....................................................................................
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização antropométrica...............................
Tabela 2 – Caracterização da ingestão alimentar.....................
Tabela 3 – Comparação entre a distribuição da ingestão de
Zn de pacientes com e sem quelóide........................................
Tabela 4 - Comparação entre a distribuição da ingestão de
Cu de pacientes com e sem quelóide........................................
Tabela 5 – Caracterização dos níveis séricos .........................
Tabela 6 – Correlação entre a ingestão e os níveis séricos
dos micronutrientes..................................................................
Tabela 7 – Correlação entre a ingestão dos micronutrientes e
o IMC.......................................................................................
Tabela 8 – Correlação entre a ingestão de micronutrientes e
o % Gordura Corporal.............................................................
Tabela 9 – Correlação entre os níveis séricos de
micronutrientes e o IMC..........................................................
Tabela 10 - Correlação entre os níveis séricos de micronutrientes e o % Gordura corporal...................................
Tabela 11 – Distribuição, freqüência e porcentual de
sujeitos, de acordo com o nível sócio-econômico...................
Tabela 12 – Dados antropométricos por paciente do GQ..................
Tabela 13 - Dados antropométricos por paciente do GQ..................
Tabela 14 – Relação da ingestão de energia e macronutriente do GQ
Tabela 15 – Relação da ingestão de energia e macronutriente do GQ
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
% = por cento
* = significante
< = menor
> = maior
°C = grau Celsius
AFIP = Associação Fundo de Incentivo à Psicofarmacologia
AI = Adequate Intake
DBI = dobra cutânea biciptal
Ca = cálcio
CEP = Comitê de Ética em Pesquisa
CGRP = Calcitonin gene-related peptide (Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina)
cm = centímetro (1000cm=1 m)
cm2 = centímetro quadrado
Cu = cobre
d = dia (1 d=86400 s)
dl = decilitro (100 dl = 1 l= 1 dm3)
D�A = Deoxyribo�ucleic Acid (Ácido desoxirribonucleico)
DRI = Dietary References Intake
EAR = Estimated Average Requirements for Groups
ECA = enzima conversora de angiotensina
et al. = e colaboradores
Fe = ferro
fem = feminino
freq = freqüência
g = grama (1000 g =1 kg)
g/d = grama por dia
GC = grupo controle
GQ = grupo quelóide
h = hora
IAEA = International Atomic Energy Agency
IMC = Índice de Massa Corporal
IZi�CG = International Zinc �utrition Consultative Group
K = potássio
kg = quilograma
l = litro (1 l = 1 dm3)
log = logaritmo
m2 = metro quadrado
masc = masculino
mEq = milequivalente
Mg = magnésio
mg = miligrama (1000 mg = 1 g)
ml = mililitro (1000 ml = 1 l)
mm = milímetro (1000 mm = 1 m)
mm2 = milímetro quadrado
Mn = manganês
N = numero amostral
ng = nanograma
Na = sódio
�EP = �eutre endopeptidase/ endopeptidase neutra
�KA = �eurokinine-A/ Neurocinina-A
OMS = Organização Mundial da Saúde
P = fósforo
p = probabilidade estatística
ppm = parte por milhão
R24H = Recordatório de 24 horas
RDA = Recommended Dietary Allowances
R�A = ribonucleic acid (Ácido Ribonucleico)
rpm = rotações por minuto
DSE = dobra cutânea subescapular
Se = selênio
DSI = dobra cutânea suprailíaca
SP = Substância P
SPSS = Statistical Packege for the Social Sciences
TGF-β = Transforming Growth Factor beta (Fator de
crescimento transformador beta)
T�F-α = tumor necrosis factor – α (fator de necrose tumoral
alfa)
DTR = dobra cutânea triciptal
U�ICEF = United �ations International Children's Fund
UNIFESP = Universidade Federal de São Paulo
Vint = variância intrapessoal
VIP = vasoactive intestinal peptide (Peptideo Intestinal
Vasoativo)
Vnec = variância da necessidade
Zn = zinco
α = alfa
µg = micrograma (1000 µg = 1 g; 1000g = 1 kg)
µeq/l = microequivalente por litro
µm² = micrômetro quadrado
Σ = somatória
ω-3 = ômega-3
ω-6 = ômega-6
RESUMO
Introdução: O estado nutricional geral do indivíduo influi na cicatrização.
Estudos sobre o estado nutricional em cicatrização patológica,
especialmente no quelóide, são raros, embora a correlação entre o
desenvolvimento desta com o estado nutricional possa estar vinculado.
Objetivo: Investigar o estado nutricional, ingestão alimentar e níveis
séricos de cobre, manganês e zinco de pacientes portadores de quelóide.
Métodos: Foram entrevistados 111 indivíduos oriundos do ambulatório do
Setor de Cicatrizes Patológicas da Disciplina de Cirurgia Plástica da
UNIFESP. Sessenta e um pertenceram ao grupo quelóide (GQ) e 50 ao
grupo controle (GC). Primeiramente determinou-se o Índice de Massa
Corporal (IMC) e a porcentagem de gordura corporal (%Gordura). Em
seguinda, foi realizada a avaliação dietética a partir do Recordatório de 24
Horas e do registro alimentar de três dias. E, a seguir, a avaliação sérica
dos minerais. Resultados: O IMC de ambos os grupos apresentou médias
semelhantes; entretanto, a média de %Gordura foi superior no GQ
(p<0,05). Não houve diferença significante da ingestão dos micronutrientes
entre os grupos. Já os níveis séricos de cobre e manganês estiveram
superiores e o de zinco esteve inferior no GQ (p<0,05). Conclusão: Os
pacientes portadores de quelóide apresentaram maior %Gordura, menor
nível sérico de zinco e maior nível sérico de cobre e manganês em relação
aos pacientes portadores de cicatrizes normotróficas, apesar da ingestão
alimentar desses micronutrientes não diferir entre os grupos.
A cicatrização consiste em uma complexa e ordenada seqüência de
eventos celulares e moleculares que se interagem, local e sistemicamente,
para que ocorra a reparação do tecido. Essa seqüência de eventos é
influenciada por diversos fatores, dentre eles o estado nutricional do
indivíduo (MACKAY & MILLER, 2003; ARNOLD & BARBUL, 2006;
CAMPOS, GROTH, BRANCO, 2008). Na presença da cicatrização
adequada, há equilíbrio entre síntese e degradação (lise) da matriz
extracelular. O desequilíbrio entre ambos resulta na formação de cicatrizes
fibroproliferativas como, por exemplo, o quelóide.
O quelóide é considerado uma neoplasia benigna de origem
cicatricial da pele, resultante da resposta exacerbada ao processo de
cicatrização após lesão cutânea em indivíduos predispostos (HOCHMAN
et al., 2005; ROBLES et al., 2007). Independente da sua extensão corporal,
o quelóide resulta em importante transtorno causado pela deformidade, dor,
prurido, principalmente quando em áreas mais expostas (BOCK et al.,
2006; CLAYMAN, CLAYMAN, MOZINGO, 2006; RUSCIANI et al.,
2006), além de prejuízo na capacidade funcional, quando em regiões
articulares (KOMARCEVIC, PEJAKOV, KOMARCEVIC, 2000;
DAVIES, NDUKA, MOIR, 2004). Em conjunto, essas manifestações que
acompanham o quelóide também prejudicam a saúde mental do indivíduo,
influenciando na imagem corporal, auto-estima e função sexual, podendo
prejudicar a qualidade de vida dos portadores (TEICH et al., 1996; BOCK
et al., 2006; FURTADO et al., 2009).
A literatura científica acerca do assunto tem buscado estudar a
etiologia do quelóide e medidas de prevenção e tratamento desse distúrbio.
Estudam-se fatores genéticos (BAYAT et al., 2005; ROBLES & BERG,
2007), vasculares (KISCHER, THIES, CHVAPIL, 1982), imunológicos
(AL-ATTAR et al., 2006; ROBLES & BERG, 2007), neurogênicos
(AKAISHI, OGAWA, HYAKUSOKU, 2008; HOCHMAN et al., 2008a;),
psicológicos (BOCK et al., 2006; CLAYMAN, CLAYMAN, MOZINGO,
2006; RUSCIANI et al., 2006;) e nutricionais (LOUW, 2000a; LOUW,
2000b; LOUW & DANHAUSER, 2000). Entretanto, a inter-relação entre
aspectos nutricionais e o quelóide ainda é pouco explorada. Apesar do
amplo conhecimento sobre a influência dos nutrientes na cicatrização,
pouco se sabe sobre sua atuação no quelóide.
Os estudos existentes sobre nutrição e quelóide são observacionais,
transversais, abordando possíveis relações entre macro e micronutrientes e
o quelóide. Em relação aos macronutrientes, estudos sugerem uma
associação entre a proporção e o tipo de ácidos graxos poliinsaturados da
dieta e a formação de quelóide (LOUW, 2000ª; LOUW &
DANNHAUSER, 2000; LOUW, 2000b; LOUW, 2007).
Em relação aos micronutrientes, as pesquisas se mostram voltadas ao
estudo da relação entre minerais como cobre (Cu), manganês (Mn) e zinco
(Zn) e o desenvolvimento do quelóide. A hipótese da relação desses
micronutrientes com o quelóide provém do conhecimento do papel de cada
um na cicatrização. A função do Cu está relacionada com a maturação do
colágeno e da elastina, uma vez que é co-fator da enzima lisil-oxidase
(MASON, 1979; ARNOLD & BARBUL, 2006). O Mn se torna necessário
para a síntese de matriz extracelular, pois participa da atividade de
glicosiltransferases, enzimas envolvidas na síntese de polissacarídeos e
glicoproteinas da matriz extracelular (RAM & MUNJAL, 1985; LÜTHEN
et al., 2007). O Zn apresenta atividade antioxidante e função imune, além
de participar na síntese e estrutura de proteínas incluindo enzimas, fatores
de transcrição, receptores hormonais, assim como na estrutura e
manutenção da integridade da membrana celular (SCHANKAR &
PRASAD, 1998; HAMBIDGE & KREBS, 2007). Também é co-fator das
R�A e D�A polimerases, enzimas participantes da síntese protéica e da
proliferação celular (MACDONALD, 2000). Sua deficiência está
relacionada com a diminuição da força de tensão do tecido cicatricial e
aumento no tempo de cicatrização, possivelmente pela influência na
proliferação de fibroblastos com conseqüente redução na síntese de
colágeno e pela participação na função imune durante a cicatrização
(AGREN & FRANZÉN, 1990).
Mesmo com estudos discutindo a participação desses nutrientes na
cicatrização, foi encontrado apenas um estudo na literatura pesquisada que
discute não haver alterações séricas dos minerais em pacientes com
quelóide em relação aos indivíduos com cicatrizes normotróficas (BANG
& DASHTI; 1995). Porém, este é estudo único, faltam trabalhos na
literatura para que se possa tornar evidente a associação ou a não
associação entre o estado nutricional referente à diferentes nutrientes e a
fisiopatogenia do quelóide.
2. OBJETIVO
Investigar o estado nutricional, ingestão alimentar e níveis
séricos de cobre, manganês e zinco de pacientes portadores
de quelóide.
3.1 �UTRIE�TES E O QUELÓIDE
PSILLAKIS et al. (1971) quantificaram a concentração de água,
sódio (Na), potássio (K), magnésio (Mg), cálcio (Ca), fósforo (P), cobre
(Cu) e ferro (Fe) em 11 amostras de pele, 12 amostras de cicatrizes
(provenientes de incisão cirúrgica, queimadura ou seqüela de trauma) e 15
de quelóide. Como resultado, os autores evidenciaram uma concentração de
Na, Mg, Ca, P, Cu e Fe superior na pele em relação à cicatriz (p<0,001).
Assim como a concentração de K, Mg, Cu e Fe, apresentou-se superior na
pele em relação ao quelóide (p<0,001). Os autores sugerem que a baixa
concentração de Cu na cicatriz (71,6 mg) e no quelóide (71,9 mg) em
relação à pele (115,2 mg), possa estar associada ao metabolismo diminuído
nestes tecidos. A suposição do metabolismo diminuído também pôde ser
justificada pelas baixas concentrações de K, Mg, P e Fe. Já, a concentração
de Mg no quelóide (0,64 mEq) foi superior à cicatriz (0,43 mEq), sugerindo
um maior metabolismo no quelóide, em relação à cicatriz.
BANG & DASHTI (1995) avaliaram a concentração sérica de Cu,
Mn, selênio (Se) e Zn no plasma, no tecido cicatricial e tecido cutâneo de
40 pacientes (2 a 48 anos) portadores de quelóide decorrentes de
queimaduras, traumas, incisões cirúrgicas ou infecções, e de 40 pacientes
com cicatriz normotrófica. Como resultado, os autores não encontraram
alterações na concentração sérica, assim como na concentração do tecido
cicatricial, entre os grupos de pacientes. Entretanto, dentre os portadores de
quelóide, os níveis de Zn e Se estavam significantemente reduzidos
(p<0,02 e p<0,04 respectivamente) no tecido queloideal proveniente de
incisão cirúrgica, quando comparado aos tecidos queloideais de outras
procedências. Quanto ao tecido cutâneo, foi encontrada uma maior
concentração de Mn nos pacientes portadores de quelóide, provenientes de
queimadura, trauma, incisão cirúrgica ou infecção (p<0,001, p<0,0001,
p<0,04 e p<0,05 respectivamente), que no tecido cutâneo de pacientes com
cicatrizes normotróficas. Como conclusão, os autores não apontaram
relação na concentração dos minerais estudados com o quelóide, entretanto,
por terem utilizado amostra pequena, os próprios autores sugerem a
realização de novos estudos.
LOUW & DANNHAUSER (2000), utilizando o recordatório de 24
horas (R24H) e um questionário de freqüência alimentar, verificaram a
ingestão alimentar referente ao ácido graxo ômega-3 (ω-3), ácido graxo
ômega-6 (ω-6) e micronutrientes de 10 pacientes com quelóide e de 80
indivíduos sem quelóide, residentes na África do Sul. A ingestão de
nutrientes de ambos os grupos também foi comparada com as
recomendações norte-americanas Recommended dietary allowances
(RDAs). Quanto aos micronutrientes, apenas um paciente do grupo
quelóide apresentou ingestão de Zn inferior às recomendações, entretanto
todos apresentaram inadequação na ingestão de Cu. No grupo controle, foi
observado que 31 pacientes apresentaram ingestão inadequada de Zn e 59
na ingestão de Cu. Assim, os autores sugerem que a excessiva ingestão de
ω-6 possa estar associada à condição inflamatória do quelóide.
3.2 �ÍVEIS SÉRICOS DE COBRE, MA�GA�ÊS E ZI�CO
ASSOCIADOS A PROBLEMAS CICATRICIAIS
3.2.1 Queimaduras
NIELSEN & JEMEC (1968) avaliaram o nível do Znm Mg, K e Na
no organismo de 7 pacientes com 15 a 70 anos e 16-53% da superfície
corporal queimada. O nível do Zn no organismo foi quantificado pela urina
de 24h assim como pelo sangue. Nos primeiros 5 dias após internação, os
pacientes apresentaram hipozincemia (35 µeq/l) e 2 meses após,
apresentaram concentrações normais (42 µeq/l). Quanto à zincúria, esteve
elevada (12-14 µeq/24h) nos primeiros 5 dias e também reduziu após 2
meses (9 µeq/24h). Assim, foi demonstrado que na fase catabólica da
queimadura existe perda urinária de Zn, acompanhada pela hipozincemia.
LARSON et al., (1970) observaram os níveis séricos de Zn em 106
pacientes queimados (6 meses a 16 anos de idade). Comparado com
pacientes que realizavam cirurgias eletivas, os níveis séricos dos pacientes
queimados estavam diminuídos (95-185 µg/% e 68-78 µg/%
respectivamente), apresentando uma taxa de cicatrização de 12 semanas.
Após os resultados encontrados, os autores elaboraram um protocolo de
suplementação de Zn para reverter a hipozincemia. Vinte e uma crianças (8
meses – 16 anos de idade) queimadas (15-80% da superfície corporal) com
uma média de 70 µg/% de Zn sérico, receberam suplementação de 220 mg
sulfato de Zn, 3 vezes ao dia. A normalização dos níveis séricos foi
evidente a partir da quarta semana precedente ao fechamento da ferida,
chegando a uma média de 97 µg/%, apresentando normalização dos seus
níveis (níveis normais determinados entre 80-140 µg/%) e um aumento na
taxa de cicatrização (4-6 semanas). Concluindo, o aumento no tempo de
cicatrização parece estar associado à hipozincemia, o que pode ser
revertido com a suplementação de sulfato de Zn.
LAWHORN & STONE (1971) avaliaram a concentração sérica de
Zn em 37 pacientes (entre 4-74 anos) com queimaduras (8-95% da
superfície corpórea queimada). A média da concentração sérica dos
pacientes sem queimaduras (N=9) foi de 1,89 µg/ml, sendo maior que
aquela encontrada nos 37 pacientes queimados (1,3 µg/ml). Posteriormente,
suplementaram a dieta dos pacientes queimados com 50 mg de Zn (220mg
de ZnSO4). De acordo com a idade do paciente e a superfície corporal
queimada, as cápsulas com Zn foram ofertadas uma, duas ou três vezes ao
dia. Observaram que a suplementação aumentou os níveis séricos dos
pacientes (N=8) com baixa concentração sérica (de 1,04 µg/ml para 1,6
µg/ml). Entretanto, os pacientes (N=13) com elevada concentração (1,56
µg/ml), após a suplementação, tiveram suas concentrações reduzidas (1,45
µg/ml). Além disso, a taxa de cicatrização não apresentou diferença entre
os dois grupos (suplementado e não suplementado). Concluindo, a
concentração sérica de Zn é menor nos pacientes queimados, a
suplementação normaliza os níveis séricos dos pacientes hipozincêmicos,
entretanto, não está relacionada com a taxa de cicatrização.
SHEWMAKE et al. (1988) publicaram um artigo de revisão com o
objetivo de investigar qual seria a tendência dos níveis sericos Cu, Zn e
ceruloplasmina em pacientes queimados. Foi observada uma redução
significante no Cu e ceruloplasmina plasmática durante os primeiros três
dias após a queimadura, seguido pelo seu crescimento gradual. Entretanto,
pacientes com 60% da área corporal queimada, mantiveram os níveis de
Cu, Zn e ceruloplasmina significantemente inferiores aos limites
recomendados durante todo o período de observação. Como conclusão, o
estudo de revisão determina que pacientes recém admitidos no hospital
devem realizar avaliação dos níveis de elementos traço no plasma, assim
como uma suplementação especifica a fim de contribuir com o tratamento.
GOSLING et al. (1995) avaliaram os níveis séricos de Cu e Zn em
pacientes queimados e relacionaram com o tamanho da área queimada. O
sangue foi obtido de 34 pacientes (3-38 anos) e avaliado desde a primeira
semana após a queimadura, até a terceira semana. A média de superfície
corporal queimada foi de 29,8% (10% - 79%) e a média de concentração
sérica de Zn e Cu foi de 0,59 mg/l (0,2 a 1,5 mg/l) e 0,74 mg/l (0,1 à 1,6
mg/l) respectivamente. Os níveis séricos de Cu estavam inversamente
correlacionados com a superfície corporal queimada (r=-0,611, p<0,01),
enquanto que a concentração sérica de Zn não apresentou qualquer
associação. Na primeira semana após a queimadura, a hipocupremia
(caracterizada por <0,7 mg/l) foi encontrada em 48% dos pacientes e a
hipozincemia (<0,07 mg/l) em 68%. Concluindo, como a maioria das
queimaduras estavam associadas à hipocupremia, uma monitoração mais
rigorosa dos pacientes seria recomendada, assim como uma suplementação
apropriada.
VORUGANTI et al. (2005) avaliaram o estado nutricional referente
ao Zn e Cu em 6 crianças (7-13 anos) com superfície corporal queimada de
aproximadamente 54% (+/-9%). O estado nutricional referente ao Zn e Cu
foram avaliados da seguinte forma: ingestão alimentar, plasma, exudato da
ferida e urina de 24h. A ingestão alimentar de Zn e Cu foi três vezes
superior às Dietary Reference Intake (DRI) (8 mg/kg e 0,7 mg/kg
respectivamente), enquanto que a média da concentração plasmática tanto
de Zn (>0,7 mg/l) quanto de Cu (>0,9 mg/l) estavam reduzidas. A
concentração de Cu e Zn no exudato da ferida ultrapassou os valores da
concentração plasmática em 7 vezes a concentração de Zn e em 4,5 vezes a
concentração de Cu. Apesar da ingestão elevada dos micronutrientes, a sua
perda pelo exudato das feridas pode justificar a diminuição da concentração
sérica.
KHORASANI, HOSSEINIMEHR, KAGHAZI (2008) determinaram
os níveis plasmáticos de Zn e Cu de 37 pacientes (14-60 anos) queimados e
relacionaram com sua superfície corporal queimada e tempo de
queimadura. Dezesseis pacientes apresentaram menos de 20% da superfície
corporal queimada, 21 pacientes apresentaram 20-40% da superfície
corporal queimada. A determinação dos níveis de Zn e Cu foi realizada no
dia 1, 3, 7 e 14 após a queimadura. Os minerais estavam significantemente
reduzidos em todas as datas de avaliação (p<0,01). Não houve diferença
nas concentrações dos minerais entre os grupos, assim como não foram
encontradas diferenças entre as concentrações dos minerais em relação às
diferentes porcentagens de área corporal queimada.
3.2.2 Úlceras por pressão
MYERS & CHERRY (1970) determinaram o nível sérico de Zn de
24 pacientes (36-70 anos) com úlceras de pressão em membros inferiores,
tendo como valor de concentração normal de 95-135 µg/%. Os pacientes
(N=10) que tiveram taxa de cicatrização alta (-1,48 cm2/semana),
apresentaram uma média de 111 µg/% de Zn sérico. Já, os pacientes
(N=14) que tiveram uma taxa de cicatrização baixa (-0,24 cm2/semana), os
níveis séricos apresentaram uma média de 114 µg/%. Num segundo
momento, os autores ofereceram um suplemento de Zn (220 mg de sulfato
de Zn), 3 vezes ao dia, à 16 dos pacientes estudados. Observou-se aumento
nos níveis séricos, entretanto, a suplementação não afetou a taxa de
cicatrização. Concluindo, os autores além de não encontrarem relação
estatística entre a concentração sérica de Zn e a taxa de cicatrização, a
suplementação de Zn normalizou os níveis séricos, porém não afetou a
cicatrização.
ETTE et al. (1982) verificaram a concentração sérica de Cu, Zn,
vitamina A, C e E em 25 pacientes nigerianos (média de 25 anos) com
úlcera por pressão em membros inferiores. Os níveis de Zn, vitamina A, C
e foram significantemente menores nos pacientes com úlceras (p<0,001),
entretanto o de Cu não se mostrou alterado. Os autores concluem o estudo
sugerindo a suplementação destes nutrientes no tratamento de úlceras.
AGREN et al. (1986) compararam as concentrações séricas de Se,
Zn, Fe e Cu em 24 idosos (média de 81 anos) com úlcera por pressão em
membros inferiores e em 24 idosos saudáveis. As concentrações de Se, Zn
e Fe foram significantemente inferiores (p<0,05) e a relação Cu/Zn foi
significantemente maior (p<0,001) nos pacientes com úlcera. Entretanto, a
concentração de Cu não apresentou diferença significante entre os grupos.
Os autores concluem que pacientes idosos com úlceras de pressão têm
baixos níveis sericos de Se, Zn e Fe. Sugerem ainda que a relação Cu/Zn
aumentada pode estar relacionada com o estado de inflamação crônica
atribuído à ferida.
ROJAS & PHILLIPS (1999) observaram os níveis séricos de
vitaminas (A, B1, B2, B6, B12, E), elementos traço (Zn, Cu, Fe), folato e
caroteno em 17 pacientes (média de idade de 68 anos) com úlcera de
pressão em membros inferiores. Os resultados foram comparados com os
dados obtidos pelo levantamento do estado nutricional dos indivíduos
residentes da grande Boston. Como resultado, os autores encontraram
níveis significantemente reduzidos de vitamina A (p<0,0001), Zn
(p<0,0001 para homens e p=0,027 para mulheres) e caroteno (p=0,0023
para homens e p=0,0067 para mulheres) em pacientes com úlcera de
pressão. Conclusão, as deficiências nutricionais podem influenciar a
cicatrização.
3.2.2 Outras morbidades
ZORRILA et al., (2006) avaliaram os níveis sericos de Zn como
sendo preditivos do aumento no tempo de cicatrização. Acompanharam 80
pacientes que realizaram artroplastia. A associação preditiva entre
hipozincemia e aumento no tempo de cicatrização pós-cirúrgico foi
encontrada. Assim, sugerem que a suplementação e correção dos níveis
séricos de Zn poderia reverter o quadro de deiscência.
FIGUEIRA & FIGUEIRA (1984) avaliaram o Zn sérico de 210
pacientes com acne com idade entre 13 e 26 anos de ambos os gêneros.
Indivíduos (N=50) sem acne apresentaram níveis séricos que oscilaram
entre 75-125 µg/dl, ficando a média em 96,8±7,56 µg/dl. Já, os indivíduos
com acne apresentaram níveis que variaram de 45-90 µg/dl, sendo a média
de 63±3,27 µg/dl. Os autores evidenciaram assim, uma menor concentração
sérica de Zn em indivíduos com acne.
4.1 DESE�HO DE PESQUISA
O presente estudo é primário, analítico, observacional, transversal e
controlado. O projeto de pesquisa foi aceito pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da UNIFESP, sob número de protocolo: 1217/08 (APÊNDICE 1).
4.2 CASUÍSTICA
Os 111 pacientes e voluntários que fizeram parte do estudo foram
oriundos do ambulatório do Setor de Cicatrizes Patológicas da Disciplina
de Cirurgia Plástica da UNIFESP. Estes foram distribuídos, segundo
critério de inclusão e exclusão, em dois grupos. Um grupo com pacientes
portadores de cicatrizes queloideais (GQ) e outro com voluntários
portadores de cicatrizes normotróficas (GC). Os pacientes considerados
elegíveis para participação do estudo, após realizar todos os
esclarecimentos cabíveis, assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE 2 e 3).
4.2.1 Critérios de Inclusão
Em ambos os grupos foram incluídos apenas indivíduos
alfabetizados e com idade entre 19 e 50 anos. No GQ foram incluídos
apenas pacientes portadores de quelóide localizados em tronco, há, no
máximo, 10 anos, e no GC, foram incluídos apenas pacientes portadores de
cicatrizes normotróficas localizadas em tronco, há, no máximo, 10 anos.
4.2.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos de ambos os grupos pacientes portadores de doença
inflamatória, com diagnóstico de alguma infecção, em uso de suplemento
alimentar e/ou anticoncepcional e mulheres em gestação ou menopausa,
com antecedentes de infarto agudo do miocárdio e lesão pulmonar.
Também foram excluídos pacientes com dermatopatia crônica ou doença
auto-imune degenerativa atual ou pregressa, doenças crônicas não
transmissíveis, com história de neoplasia maligna, sob tratamento com
corticosteróide. Ainda, no GQ foram excluídos pacientes com cicatrizes
queloideais oriundas por queimadura ou recidivadas. No GC foram
excluídos voluntários com história atual ou pregressa de quelóide ou
cicatriz hipertrófica,
4.2.3 Descrição da Casuística
O GQ foi composto por 12 homens (19,67%) e 49 mulheres
(80,55%), totalizando 61 pacientes entrevistados. O GC foi composto por 9
homens (18%) e 41 mulheres (82%), totalizando 50 voluntários
entrevistados. A idade média do GQ foi de 31,7 anos (± 9,8) e a do GC foi
de 32,2 anos (±7,1) (Quadro 1). Quanto ao nível sócio-econômico, o GQ
apresentou prevalência do nível caracterizado como C1 (32,79%), que
apresenta como média de renda familiar mensal de R$1318,00. Em
contrapartida, no GC foi observada a prevalência do nível B2 (36%), que
apresenta como média de renda familiar mensal de R$2256,00.
(APÊNDICE 4).
Quadro 1 – Distribuição de freqüências e porcentagens de sujeitos,
de acordo com o grupo e o gênero
Masc1 Masc1 Fem2 Fem2 Total Total Frq3 % Frq3 % Frq % GQ 12 19,67 49 80,33 61 54,95 GC 09 18,00 41 82,00 50 45,05 Total 21 18,91 90 81,08 111 100,00
(1) Masc – masculino; (2) Fem – feminino; (3) Freq – freqüência.
4.3 PROCEDIME�TOS
Cada paciente respondeu ao questionário de identificação e
caracterização do indivíduo e das cicatrizes, seguido pela antropometria
(APÊNDICE 5) e avaliação sócio-econômica (ANEXO 1). Após a
avaliação nutricional, o paciente foi encaminhado à Associação Fundo de
Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP), onde foi realizada a coleta de
sangue para avaliação da concentração sérica de Cu, Mn e Zn (Quadro 2).
Quadro 2. Fluxograma das atividades realizadas
Avaliação do Estado Nutricional Relativo ao Cobre, Manganês e Zinco
Avaliação Antropométrica Avaliação do Consumo Alimentar Avaliação Bioquímica
Registro Alimentar de 3 dias Recordatório de 24 horas
Níveis séricos de Cu, Mn e Zn
Análise do consumo de nutrientes
Adequação dos nutrientes
Determinação do IMC e do %Gordura
Estado nutricional Relativo ao Cobre, Manganês e Zinco
Peso Altura Dobras cutâneas
4.3.1 Identificação e caracterização do indivíduo e das cicatrizes
A caracterização do quelóide ativo foi realizada segundo os critérios
utilizados por SCHIERLE, SCHOLZ, LEMPERLE (1997). Nesta
classificação, o quelóide, para ser considerado em atividade clínica, deve
apresentar hiperemia, prurido e/ou dor. Para avaliação da hiperemia, o
quelóide foi pressionado por dois segundos e caso houvesse alteração na
coloração do mesmo, ficando mais esbranquiçado na área pressionada, este
seria caracterizado como hiperêmico (APÊNDICE 6). Para avaliação do
prurido e dor, foi utilizado a escala numérica de dor e prurido (APÊNDICE
5).
A região anatômica escolhida para verificação do quelóide foi o
tronco. Na face anterior, o limite superior foi um plano transverso à
incisura jugular e o limite inferior uma linha transversa na margem do
pubis. Na face posterior do tronco, o limite superior foi uma linha
transversa na sétima vértebra cervical e o limite inferior, uma linha
transversa nas crístas ilíacas.
4.3.2 Avaliação da composição corporal
A padronização e a aferição das medidas antropométricas foram
realizadas pela adoção das recomendações de LOHMAN et al. (1988).
Todas as medidas utilizadas foram realizadas por um único avaliador. A
massa corporal foi aferida em quilogramas (kg) por meio de balança
digital, portátil, com capacidade de 150 kg e intervalo de 100 g (modelo
Glass 3S, marca G-Tech®, China), colocada em superfície plana. A cada
pesagem, o pesquisador zerou a balança. No momento da pesagem, o
paciente deveria ficar em posição ortostática. A estatura foi aferida em
centímetros (cm), por meio de estadiômetro extensível portátil da marca
WISO® (China). No momento da avaliação da estatura, o paciente também
ficou em posição ortostática. Para o momento exato da avaliação, foi
solicitado ao paciente que inspirasse profundamente para que a haste do
estadiômetro tocasse a cabeça do paciente. O cálculo do IMC foi realizado
por meio da fórmula matemática: IMC = P/E2, onde P = peso em kg e E =
estatura em metros, ao quadrado. A classificação do IMC foi realizada de
acordo com a Organização Mundial da Saúde (WHO, 1998).
As dobras cutâneas foram mensuradas em triplicata utilizando-se
adipômetro (CESCORF®), com escala de resolução de 0,1 milímetro (mm)
e pressão estimada de 10 g/mm2 em todas as aberturas. Para avaliação do
%Gordura, foi utilizado o protocolo de DURNIN & WOMERSLEY
(1974), que consiste na utilização de quatro dobras cutâneas mensuradas no
hemi-corpo direito do paciente: dobra tricipital (DTR), subescapular
(DSE), supra-ilíaca (DSI) e bicipital (DBI). A metodização utilizada para a
avaliação das dobras está descrita no Quadro 3. A equação preditiva
utilizada para o cálculo da densidade corporal para homens foi 1,1765-
0,0744 Log10(Σ das dobras cutâneas) e para mulheres foi 1,1567-0,0717
Log10(Σ das dobras cutâneas).
Quadro 3 - Descrição das dobras cutâneas realizadas na avaliação do
percentual de gordura corporal
Tríceps Foi medida na face posterior do braço, paralelamente ao eixo longitudinal, no ponto que compreende a metade da distância entre a margem súpero-lateral do acrômio e o olécrano.
Subscapular A medida foi executada obliquamente em relação ao eixo longitudinal, seguindo a orientação dos arcos costais, sendo localizada dois cm abaixo do ângulo inferior da escápula.
Supra-ilíaca Foi obtida obliquamente em relação ao eixo longitudinal, na metade da distância entre o último arco costal e a crista ilíaca, sobre a linha axilar média.
Bíceps foi medida paralelamente ao eixo longitudinal do braço, em sua face anterior, no ponto de maior circunferência do ventre muscular do bíceps.
Fonte: adaptado de Costa RF, Böhme MTS. Avaliação morfológica. In: Biesek S, Alves
LA, Guerra I. Estratégias de nutrição e suplementação no esporte.ed Manole, 2005.
Barueri, SP.p.222.
As equações selecionadas procuram predizer os valores de densidade
corporal como referencial da quantidade de gordura corporal. Dessa
forma, a porcentagem de gordura corporal relativa ao peso corporal (%
Gordura) foi estimada mediante fórmula de ajuste matemático (% Gordura
= (4,95/densidade corporal-4,5)x100) desenvolvida por SIRI (1961),
baseando-se nos valores de densidade corporal preditos por cada equação.
4.3.3 Avaliação da ingestão de Cu, Mn e Zn.
Para a avaliação da ingestão alimentar, foi aplicado no dia da
consulta, o Método Inquérito Recordatório de 24 horas (R24H). Nesse
questionário o paciente foi abordado quanto ao tipo de alimento,
preparações, porção, medidas caseiras, quantidades e horários em que
foram consumidas as refeições (ANEXO 2).
Ainda, para a avaliação da ingestão alimentar, foi utilizado também o
registro alimentar de três dias, sendo dois desses dias, dia de semana, e o 3º
dia de final de semana (ANEXO 3). Neste método os pacientes
descreveram todos os alimentos e bebidas consumidos ao longo dos três
dias. Em relação ao registro alimentar, os pacientes receberam informações
necessárias sobre o correto preenchimento do formulário. Essas
informações discriminam o tipo de refeição, preparações, porção, medidas
caseiras, quantidades e horários do consumo. No retorno da consulta, o
paciente deveria entregar o questionário preenchido ao entrevistador, que
verificava possíveis erros no preenchimento. Para padronização das
medidas caseiras, foi mostrado aos pacientes, o registro fotográfico
alimentar desenvolvido por ZABOTTO, VIANNA, GIL, (1996).
Para o cálculo das dietas, foi realizada a média do consumo do R24h
e Registro alimentar. Os dados foram calculados com auxílio do Software
Virtual �utri, versão 1.0 para Windows® 1996. Para o cálculo, as medidas
caseiras foram padronizadas utilizando-se como referência a tabela de
PINHEIRO et al. (2005). Quanto aos valores de composição dos alimentos,
foram utilizados como referencia as tabelas brasileiras (PHILIPPI, 2002;
NEPA-UNICAMP, 2006).
Após a obtenção da média de consumo diário de Cu e Zn para cada
indivíduo de cada grupo, foi verificada a adequação da ingestão dos
nutrientes adotando a classificação determinada pelo I�STITUTE OF
MEDICI�E/FOOD A�D �UTRITIO� BOARD, 2000. Como a distribuição
dos nutrientes tende a ser não paramétrica, recomenda-se que a média de
ingestão diária de cada paciente seja classificada em inadequada (ingestão
inferior ao valor de EAR), incerteza de adequação ou inadequação (ingestão
entre o valor de EAR e RDA) ou adequada (ingestão igual ou superior ao
valor de RDA).
No caso do Mn, a média de ingestão de ambos os grupos foi
comparada aos valores determinados pela Adequate Intake (AI) (ANEXO
4). Se a média de ingestão alimentar do grupo populacional estudado fosse
igual ou superior ao recomendado pela AI, poderia-se assumir uma baixa
prevalência de inadequação da ingestão alimentar do nutriente. Se a média
da ingestão alimentar do grupo fosse inferior à AI, não seria possível
concluir quanto à inadequação da ingestão alimentar (INSTITUTE OF
MEDICINE/FOOD AND NUTRITION BOARD, 2000; MARCHIONI,
SLATER, FISBERG, 2004; MURPHY & VORSTER, 2007).
4.3.4 Avaliação sérica dos micronutrientes
Os pacientes e voluntários foram encaminhados à AFIP, onde
realizou-se o exame de sangue para análise dos valores séricos de Cu, Mn e
Zn. Para a coleta do sangue, os mesmos deveriam estar em jejum de quatro
horas e realizar a avaliação sempre no período da manhã. A coleta de
sangue foi feita por técnico habilitado do próprio laboratório. O sangue
venoso coletado foi centrifugado a 3000 rotações por minuto (rpm) por
aproximadamente 15 minutos. Após, o soro foi armazenado em tubos
Eppendorf no congelador a -80°C até a realização da análise. A técnica
utilizada pelo laboratório é descrita no ANEXO 5. Não foi descrito aos
laboratoristas de qual grupo os pacientes pertenciam.
4.4 A�ÁLISE ESTATÍSTICA
Foi utilizado o software Microsoft® Excel versão – 1997 para
tabulação dos dados e as análises foram realizadas pelo programa SPSS®
(Statistical Package for the Social Sciences) versão 13.0.
Primeiramente foi realizado o teste de normalidade. Foi
identificado que os dados coletados se comportam de maneira não-
paramétrica. Com o objetivo de verificar a existência, ou não, de
diferenças significantes entre os valores relativos às variáveis: idade,
IMC, % Gordura, Kcal, Zn, Cu e Mn ingeridos e nível sérico de Zn, Cu e
Mn obtidos do GQ e GC, foi aplicado o teste U de Mann-Whitney. Para
avaliar a parte sócio econômica foi usado o teste Qui Quadrado com
correção de Yates.
Com interesse em verificar a existência ou não de correlações
significantes entre: a) ingestão de nutrientes e os valores séricos dos
nutrientes, IMC e %Gordura e b) nível sérico dos nutrientes e o IMC e a
%Gordura, foi aplicado o Coeficiente de Correlação por Postos, de
Spearman. O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em um
teste bilateral.
5.1 Resultados da Avaliação antropométrica
Os resultados da avaliação antropométrica demonstraram que o
paciente do GQ apresentou mediana de IMC de 25,15 kg/m2 (±0,64), sendo
que 55,7% (n=34) apresentaram IMC superior a 24,9 kg/m2. Já o GC
apresentou mediana de IMC de 23,85 kg/m2 (±0,45), sendo apenas 38%
(n=19) dos pacientes com IMC superior a 24,9 kg/m2. Apesar da diferença
qualitativa na caracterização dos grupos, esta não foi significante
(p=0,066). Porém, o GQ apresentou maior adiposidade (mediana de
34,03%, ±0,96) em relação ao GC (mediana de 31,18% ±1,06), sendo esta
diferença significante (p=0,033) (Tabela 1). Os valores antropométricos de
cada paciente podem ser observados no APÊNDICE 7.
Tabela 1 - Caracterização antropométrica GQ (n=61) GC (n=50) IMC (kg/m2) p=0,066 Média ± DP 26,01 ± 4,97 24,08 ± 3,16 Mediana ± EP 25,15 ± 0,64 23,85 ± 0,45 Mínimo 18,78 18,00 Máximo 45,00 30,26 Coeficiente de variação (%) 0,19 0,13 % Gordura p=0,033* Média ± DP 32,71 ±7,52 29,81 ± 7,46 Mediana ± EP 34,03 ±0,96 31,18 ± 1,06 Mínimo 10,23 14,59 Máximo 47,98 45,50 Coeficiente de variação (%) 0,23 0,25
5.2 – Resultados da Avaliação �utricional
A descrição da ingestão alimentar de energia e macronutrientes por
paciente pode ser observada no APÊNDICE 8. Na Tabela 2, estão
descritos os resultados da avaliação da ingestão alimentar referente ao Cu,
Mn e Zn. Conforme pode ser observado, as dietas não se diferenciaram no
conteúdo de Cu, Mn e Zn.
Tabela 2 – Caracterização da ingestão alimentar
GQ (n=61) GC (n=50) Cu (µg/d) p=0,520 Média ± DP 761,13 ± 499,03 812 ± 627,15 Mediana ± EP 700 ± 63,89 750 ± 89,29 Mínimo 90,00 300,00 Máximo 1900,00 4900,00 Coeficiente de variação (%) 0,66 0,78 Mn (mg/d) p=0,875 Média ± DP 1,73 ± 0,88 1,76 ± 1,12 Mediana ± EP 1,5 ± 0,11 1,7 ± 0,16 Mínimo 0,10 0,20 Máximo 3,50 6,00 Coeficiente de variação (%) 0,51 0,64 Zn (mg/d) p=0,524 Média ± DP 9,15 ± 5,8 9,27 ± 4,46 Mediana ± EP 8,6 ± 0,74 8,10 ± 0,63 Mínimo 0,80 1,40 Máximo 25,70 27,30 Coeficiente de variação (%) 0,63 0,48
Conforme descrito pela IZiNCG (2007), a biodisponibilidade de Zn
foi média na dieta dos pacientes de ambos os grupos, (biodisponibilidade
de 26% para homens e 34% para mulheres). Nas tabelas 3 e 4
encontram-se a adequação para a ingestão de Cu e Zn do GQ e GC,
considerando como pontos de corte os valores de EAR e RDA para faixas
etárias e gênero dos participantes, uma vez que a metodologia de ajuste
estatístico (DRI, 2000) não pode ser aplicada para estes nutrientes porque a
curva de distribuição dos nutrientes é assimétrica.
A distribuição de adequação para ingestão de Zn encontra-se na
Tabela 3. Considerando maior probabilidade para inadequação uma
ingestão de Zn < EAR, verifica-se que 47,5% dos pacientes do GQ e 40%
dos voluntários do GC estavam com maior probabilidade de inadequação,
assim como 47,5% dos pacientes do GQ e 40% dos voluntários do GC
apresentaram ingestão acima da RDA, portanto consideradas com maior
probabilidade para a adequação. Ainda, 4,9% do GQ e 10% do GC
encontram-se em região de incerteza para a adequação da ingestão.
Aplicando-se o teste de Qui Quadrado com correção de Yates, observa-se
que as variáveis são independentes. Isto é, o fato de estar ou não ingerindo
adequadamente independe da presença do quelóide.
Tabela 3 – Comparação entre a distribuição da ingestão de Zn de
pacientes com e sem quelóide
Mulher Homem Total Mulher Homem Total Mulher Homem Total
GQ 25 4 29 (47,5%) 2 1 3 (4,9%) 22 7 29 (47,5%)
GC 12 8 20 (40%) 9 1 10 (10%) 20 0 20 (40%)
<EAR EAR-RDA ≥RDA
A distribuição de adequação para ingestão de Cu encontra-se na
Tabela 4. Considerando maior probabilidade para inadequação uma
ingestão de Cu < EAR, verifica-se que 44,2% dos pacientes do GQ e 30%
dos voluntários do GC estavam com maior probabilidade de inadequação,
assim como 37,7% dos pacientes do GQ e 32% dos voluntários do GC
apresentaram ingestão acima da RDA, portanto consideradas com maior
probabilidade para a adequação. Ainda, 18% do GQ e 38% do GC
encontram-se em região de incerteza para a adequação da ingestão.
Aplicando-se o teste de Qui Quadrado, observa-se que as variáveis são
independentes. Isto é, o fato de estar ou não ingerindo adequadamente
independe da presença do quelóide.
Tabela 4 – Comparação entre a distribuição da ingestão de Cu de
pacientes com e sem quelóide
Mulher Homem Total Mulher Homem Total Mulher Homem Total
GQ 19 8 27 (44,2%) 11 0 11 (18%) 19 4 23 (37,7%)
GC 14 1 15 (30%) 17 2 19 (38%) 10 6 16 (32%)
<EAR EAR-RDA ≥RDA
Quanto à ingestão de Mn, observou-se que o valor de AI para Mn é
de 1,8mg para mulheres e 2,3mg para homens. Como a média de ingestão
do mineral para o GC foi de 1,7mg para mulheres e 1,53 para homens e no
GQ foi de 1,6mg para mulheres e 2,24 para homens, não foi possível
concluir quanto à inadequação da ingestão alimentar.
5.3 – Resultados da Avaliação Sérica
Observou-se que a concentração sérica de Cu e Mn esteve
significantemente superior entre os pacientes do GQ em relação aos
voluntários do GC (p<0,05). Além disso, a concentração sérica de Zn
mostrou ser significantemente inferior entre os pacientes do GQ (p<0,05)
(Tabela 5).
Tabela 5: Caracterização dos níveis séricos GQ (n=61) GC (n=50) Cu (µg/dl) p=0,042* Média ± DP 101,17 ±51,23 88,08 ±19,94 Mediana ± EP 96 ± 6,56 81 ± 2,74 Mínimo 0,60 57,00 Máximo 277,00 135,00 Coeficiente de variação
(%) 0,51 0,23
Mn (mg/dl) p=0,014* Média ± DP 2,76 ±1,72 1,81 ±0,86 Mediana ± EP 2,3 ± 0,23 1,95 ± 1,22 Mínimo < 0,1 0,40 Máximo 7,40 3,30 Coeficiente de variação
(%) 0,62 0,48
Zn (µg/dl) p=0,000* Média ± DP 77,67 ±13,71 85,8 ± 8,03 Mediana ± EP 74 ± 1,76 85 ± 1,13 Mínimo 58,00 60,00 Máximo 129,00 98,00 Coeficiente de variação
(%) 0,18 0,09
Foi avaliada a existência ou não de correlações estatisticamente
significantes entre a ingestão dos micronutrientes e os níveis séricos
(Tabela 6), IMC (Tabela 7) e % gordura (Tabela 8). Observou-se
correlação positiva entre ingestão de Cu, níveis séricos e IMC no GQ.
Tabela 6 – Correlação entre a ingestão e os níveis séricos dos
micronutrientes
Variáveis Analisadas Valores de rs Probabilidades Grupo Quelóide Zn ingerido x sérico -0,225 0,082 Cu ingerido x sérico 0,292 0,022* Mn ingerido x sérico -0,168 0,192 Grupo Controle Zn ingerido x sérico -0,044 0,763 Cu ingerido x sérico -0,024 0,859 Mn ingerido x sérico -0,037 0,798
Tabela 7 – Correlação entre a ingestão dos micronutrientes e o IMC
Variáveis Analisadas Valores de rs Probabilidades Grupo Quelóide Zn ingerido x IMC 0,228 0,077 Cu ingerido x IMC 0,246 0,056 Mn ingerido x IMC 0,154 0,237 Grupo Controle Zn ingerido x IMC 0,008 0,954 Cu ingerido x IMC -0,138 0,338 Mn ingerido x IMC -0,137 0,344
Tabela 8. Correlação entre a ingestão de micronutrientes e o % Gordura Corporal
Variáveis Analisadas Valores de r Probabilidades Grupo Quelóide Zn ingeridos x % de gorduras -0,127 0,330 Cu ingeridos x % de gorduras 0,262 0,041* Mn ingeridos x % de gorduras -0,115 0,377 Grupo Controle Zn ingeridos x % de gorduras 0,037 0,798 Cu nível ingeridos x % de gorduras -0,041 0,779 Mn ingeridos x % de gorduras -0,066 0,647
Também foi avaliada a existência ou não de correlações
significantes entre o nível sérico dos micronutrientes e o IMC (Tabela 9),
e o percentual de gordura corporal (Tabela 10). Foi verificada correlação
positiva entre o nível sérico de Zn e o IMC no GC e níveis séricos de Cu
com o %Gordura no GQ.
Tabela 9. Correlação entre os níveis séricos de micronutrientes e o IMC
Variáveis Analisadas Val9res de rs Probabilidades Grupo Quelóide Zn nível sérico x IMC -0,251 0,051 Cu nível sérico x IMC 0,116 0,374 Mn nível sérico x IMC -0,212 0,100 Grupo Controle Zn nível sérico x IMC 0,367 0,009* Cu nível sérico x IMC -0,065 0,655 Mn nível sérico x IMC 0,083 0,569
Tabela 10. Correlação entre os níveis séricos de micronutrientes e o % Gordura corporal
Variáveis Analisadas Valores de rs Probabilidades Grupo Quelóide Zn nível sérico x % de gorduras -0,238 0,065 Cu nível sérico x % de gorduras 0,340 0,007* Mn nível sérico x % de gorduras 0,010 0,940 Grupo Controle Zn nível sérico x % de gorduras 0,239 0,095 Cu nível sérico x % de gorduras -0,084 0,561 Mn nível sérico x % de gorduras -0,052 0,720
6.1 DISCUSSÃO DOS MÉTODOS
6.1.1 Casuística
Como na literatura é descrito uma maior freqüência de queloide em
pacientes adultos, optou-se em incluir na casuística, apenas indivíduos
entre 19-50 anos (REIS, 1994; NIESSEN et al., 1999). Devido ao fato das
recomendações realizadas pela DRI serem diferentes para indivíduos com
menos de 19 anos, optou-se por escolher a idade mínima de 19 anos, para
padronização destes valores de ingestão. Uma vez que a oscilação dos
hormônios femininos influencia os níveis séricos de Zn e Cu, foi estipulada
a idade máxima de 50 anos, pois é a média de idade em que as mulheres
brasileiras entram no período da menopausa (COSTA-PAIVA et al., 2003;
PEDRO et al., 2003). Apesar da idade média de início da menopausa ser
aos 50 anos, foram excluídas ainda àquelas com menopausa já antes dos 50
anos.
A determinação da inclusão de apenas pacientes alfabetizados, veio
da necessidade de leitura e escrita para o preenchimento do instrumento de
investigação alimentar “Registro alimentar de três dias”. O termo
alfabetização aqui utilizado tem como premissa básica saber ler e escrever,
não sendo necessária a conclusão do Ensino Fundamental.
A maioria das lesões queloideais (≥90%) localiza-se em posição
superior ao abdome (RAMAKRISHNAN, THOMAS,
SUANDARARAJAN, 1974; ROCKWELL, COHEN, EHRLICH, 1989;
O'SULLIVAN, O'SHAUGHNESSY, O'CONNOR, 1996). Essa
distribuição preferencial do quelóide em tronco norteou a escolha
topográfica de inclusão das lesões no presente estudo.
Neste estudo foi identificada maior prevalência do gênero feminino
dentre os participantes de ambos os grupos (80,33% no GQ e 82% no GC).
Alguns autores até discutem haver uma predisposição maior ao quelóide
em pessoas do gênero feminino, possivelmente relacionado a fatores
hormonais, devido ao fato do número de lesões aumentar durante a
gestação, bem como ser observada uma relativa regressão na menopausa
(REIS, 1994; NIESSEN et al., 1999). Entretanto, outros autores não
encontraram correlação entre o risco de desenvolver quelóide e o gênero do
paciente (ROCKWELL et al., 1989; CANARY et al., 1990; BERMAN &
BIELEY, 1996). Isto é, a prevalência de mulheres no GQ pode estar
associada ao fato das mulheres terem maior cuidado com sua saúde que os
homens, estando mais presente no ambulatório que os homens
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Já a prevalência de mulheres no GC
pode estar associada à observação de que pacientes que freqüentam o
Ambulatório do Setor de Cicatrizes Patológicas da UNIFESP vão às
consultas acompanhados de mães e irmãs mais velhas.
No presente estudo foram excluídos quelóides recidivados devido ao
fato de COSMAN (1961) discutir que estas cicatrizes apresentam
metabolismo e comportamento diferenciado. Uma vez que se preconiza a
padronização para comparação dos grupos, e que o metabolismo influencia
na utilização dos nutrientes, optou-se por excluir do estudo pacientes
portadores de quelóide recidivado. Também foram excluídas cicatrizes
queloideais oriundas por queimadura, por apresentarem reduzido número
de fibras nervosas, indicando componente neurogênico diferente do
quelóide (ALTUN et al., 2001; HOCHMAN et al., 2008).
Doença inflamatória, infecções, uso de anticoncepcional, gestação e
menopausa interferem nos níveis séricos de Cu, assim como infecções e
uso de corticóides, alteram a redistribuição do Zn (BURCH, HAHN,
SULLIVAN, 1975). O uso de corticóides ainda pode alterar os níveis
sericos de Mn, assim como histórico recente de infarto do miocárdio e
lesão pulmonar podem alterar os níveis séricos de Mn (BURCH, HAHN,
SULLIVAN, 1975). Por isso, pacientes que apresentassem qualquer um
dos fatores anteriormente citados, foram excluídos do presente estudo.
Quanto à dermatopatia crônica, doença auto-imune degenerativa e história
de neoplasia maligna, são enfermidades onde o metabolismo alterado pode
influenciar os resultados.
6.1.3 Avaliação da composição corporal
Para análise da composição corporal podem ser empregados métodos
envolvendo procedimentos de determinação direta (análise química de
cadáveres), indireta (realizadas em laboratório como ressonância magnética
e pesagem hidrostática) e duplamente indireta (antropometria) (LUKASKI,
1987; BRONDIE, 1988). No presente estudo, foi utilizada a técnica
antropométrica (duplamente indireta), que por meio das medidas de
perímetros, diâmetros e espessura de dobras cutâneas, tem sido utilizada
em estudos da composição corporal de populações para estimar o
percentual de gordura corporal através de equações de regressão
(FORSYTH & SINNING, 1973; MALINA, 1984; MALINA, 1995;
WANG et al., 2000; CYRINO et al., 2003 ). O método antropométrico
apresenta vantagens em relação aos outros, dentre elas: utilizar material
simples, ser de fácil e rápida aplicação, pode ser realizada em diversos
ambientes e ter baixo custo financeiro (CARVALHO & PIRES NETO,
1999). Para a seleção das equações de predição, optou-se por utilizar o
protocolo de DURNIN & WOMERSLEY (1974), por conter medidas de
mais fácil mensuração (GUEDES & RECHENCHOSKY, 2008).
Porém, a técnica de pesagem hidrostática é considerada o método
“padrão ouro” tanto para avaliação da composição corporal quanto para
validação de outros métodos no campo da composição corporal
(CARVALHO & PIRES NETO, 1999). Entretanto, apesar do método de
pesagem hidrostática ser de significativo poder de precisão, é de difícil
execução e de custo elevado, sendo utilizado normalmente em ambiente
laboratorial (RODRIGUES et al., 2001). A bioimpedância é outra técnica
que vêm se popularizando nas últimas décadas. É uma técnica fácil, de
aplicação ambulatorial; contudo os resultados obtidos em pesquisas
revelam-se freqüentemente discrepantes (LUKASKI et al., 1985; SEGAL
et al., 1985; KUSHNER & SCHOELLER, 1986; LUKASKI et al., 1986;
JACKSON et al., 1988; PAIJMANS, WILMORE, WILMORE, 1992;
CARVALHO & PIRES NETO, 1999). Assim, devido às duvidas quanto à
confiabilidade e à precisão da técnica da bioimpedância, optou-se por não
utilizá-la.
6.1.4 Avaliação da ingestão de Cu, Mn e Zn
Os dados sobre o consumo alimentar e estado nutricional tem como
propósito contribuir para a epidemiologia nutricional. Estimar a adequação
da ingestão dietética de grupos populacionais, investigar a relação entre
dieta, saúde e estado nutricional e avaliar a educação nutricional são os
dados mais relevantes que contribuem à epidemiologia nutricional
(FISBERG et al., 2000; NOWAK & BÜTTNER, 2003; CAVALCANTE,
PRIORE, FRANCESCHINI, 2004). Os dados sobre consumo alimentar
interagem com outros indicadores do estado nutricional, sendo a base para
monitoramento das tendências dietéticas e definição de conduta nutricional
(COSTA et al., 2006). Entretanto, a estimativa da ingestão alimentar deve
ser realizada de forma criteriosa, pois o investigador se depara com fatores
que podem interferir em seu resultado como: a idade, imagem corporal,
memória, crença, comportamento, cultura e nível socioeconômico
(WILLETT & STAMPFER, 1986; FISBERG et al., 2000).
A utilização de diferentes instrumentos de avaliação do consumo
alimentar, juntamente com uma pesquisa bem desenhada, tendem a
minimizar essas variáveis de interferência (WILLETT, 1998). Todavia,
cada instrumento apresenta uma limitação. Suas vantagens e desvantagens,
estarão sujeitas a erros inerentes ao indivíduo, ao planejamento, à aplicação
e à análise dos dados (BINGHAM, 1987; TARASUK & BEATON, 1992;
BEATON, 1994; SLATER, MARCHIONI, FISBERG, 2004).
Mesmo com a melhoria e qualidade das informações adquiridas nos
últimos anos no campo da epidemiologia nutricional, a ausência de
instrumentos, técnicas e de metodologia validada e reprodutível constituem
uma das maiores dificuldades ao se estudar a influência da dieta sobre a
saúde ou doença do indivíduo (CAVALCANTE, PRIORE,
FRANCESCHINI, 2004). Assim, a escolha do método é um desafio que se
impõe aos pesquisadores na avaliação correta do consumo alimentar em
estudos epidemiológicos (CAVALCANTE, PRIORE, FRANCESCHINI,
2004).
Os métodos utilizados para avaliar o consumo alimentar comumente
encontram-se conjugados entre si ou associados a outros parâmetros de
avaliação do estado nutricional. Essa união pode propiciar melhor
compreensão e interpretação dos resultados obtidos nos estudos (BURKE,
1947; ROCKETT & COLDITZ, 1997; FONTANIVE, COSTA, SOARES,
2002). O método de registro alimentar associado ao R24H permite ao
pesquisador a análise da ingestão atual dentre os indivíduos em questão
(SCHAEFER et al., 2000; CAVALCANTE, PRIORE, FRANCESCHINI,
2004). Esse método é utilizado quando se deseja comparar a média de
ingestão de nutrientes e energia de diferentes populações (BUZZARD,
1994). É um instrumento bastante utilizado devido ao baixo tempo e
facilidade de aplicação e por ser barato (BUZZARD, 1994). Entretanto,
apresenta limitações, pois reflete a ingestão atual, não representando a
ingestão de hábito, não considera sazonalidade, pode ser sub-registrada e
requer memória. Para reduzir o efeito do viés memória, tamanho de
medidas caseiras e estimação das porções, recomenda-se a utilização de
fotografias (CAVALCANTE, PRIORE, FRANCESCHINI, 2004). O
método do registro alimentar apresenta vantagens por não depender da
memória do paciente, apesar de requerer mais tempo e cooperação
(CAVALCANTE, PRIORE, FRANCESCHINI, 2004). Se torna
complementar ao R24H na avaliação da ingestão alimentar atual da
população.
6.1.5 Avaliação sérica dos micronutrientes
O organismo humano possui mecanismo de controle homeostático
do Mn, que previne a sua deficiência sob diversas circunstâncias. Assim,
tendo o indivíduo uma ingestão adequada do mineral, reduz-se as chances
de apresentar deficiência (SCHROEDER, BALASSA, TIPTON, 1966).
Apesar do mecanismo homeostático eficiente, oscilações nos níveis séricos
do mineral, permitem predizer deficiência ou toxicidade no indivíduo
(BURCH, HAHN, SULLIVA, 1975). Segundo GREGER (1998), a
avaliação dos níveis séricos de Mn combinado com a avaliação da
atividade da Mn-superóxido dismutase em linfócitos pode ser a melhor
ferramenta para se monitorar a deficiência de Mn. Segundo DAVIS &
GREGER (1992), a suplementação de Mn à 47 mulheres durante 124 dias
indicou aumento significativo no nível sérico do mineral e na atividade da
Mn-superóxido dismutase em linfócitos. Por outro lado, FAILLA (1999)
discute que a atividade da Mn-speróxido dismutase pode ser um fator de
confusão na determinação dos níveis séricos, a partir do momento em que é
observada uma maior atividade da enzima em linfócitos, quando nos
estados de estresse oxidativo, inflamação e infecção. Desta forma, para a
realização deste estudo, optou-se pela avaliação única e exclusiva dos
níveis séricos do Mn.
O Cu, após sofrer digestão e absorção, é encaminhado ao fígado, via
albumina e histidina. De lá é redistribuído, via ceruloplasmina, ou
excretado via bile (SANDSTEAD et al., 1970a). O conteúdo total do Cu no
sangue tende a se manter constante, mesmo na presença de deficiências
nutricionais ou enfermidades (BURCH, HAHN, SULLIVA, 1975). No
sangue, pode estar associado à albumina e outros aminoácidos como a
histidina, eritrócitos e, numa maior porcentagem (95%), à ceruloplasmina
(ROBERTS & SARKAR, 2008). HARVEY et al. (2009) em sua revisão
sistemática determina a utilização dos níveis séricos do Cu como o melhor
biomarcador do status do mineral em populações.
O conteúdo total de Zn no organismo atinge valores entre 1,5 a 2,5 g.
O Zn está presente em todos os tecidos, fluidos e secreções, sendo a maior
parte localizada em tecidos livre de gordura (HESS et al., 2007). Apesar da
ampla distribuição do mineral, apenas 1% do conteúdo total do Zn no
organismo (aproximadamente 33 mg) está presente no sangue (IYENGAR,
1998), sendo a concentração plasmática de 0,2% (PINNA et al., 2001). Na
depleção de Zn, o mineral é mobilizado dos tecidos com maior
concentração (ossos e fígado) para aqueles com menor concentração
(JACKSON, JONES, EDWARDS, 1982). Quanto à melhor ferramenta
para determinação do status de Zn a ser utilizado por estudos
epidemiológicos, HESS et al., (2007) determinam que apesar de apenas 1%
do Zn corporal estar no sangue, a utilização da concentração sérica de Zn
ainda é o melhor indicador do seu status em populações .
6.2 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
6.2.1 Resultados da antropometria
Os resultados da avaliação antropométrica mostraram que os
indivíduos pertencentes ao GQ tendem a apresentar valores de IMC
superiores aos do GC. O GQ foi caracterizado de sobrepeso (mediana de
25,15 kg/m2), enquanto que o GC foi caracterizado de eutrófico (mediana
de 23,85 kg/m2). Apesar de não significativa, observou-se uma tendência
dos pacientes do GQ apresentarem IMC mais elevado.
Corroborando com os dados do IMC, o percentual de gordura
mostrou ser mais pronunciado entre os indivíduos pertencentes ao GQ
(p<0,05). Este achado pode, juntamente ao resultado do IMC, sugerir que
os pacientes com quelóide apresentam maior sobrepeso e percentual de
gordura que indivíduos portadores de cicatrizes normotróficas.
A literatura demonstra que a diminuição na taxa de cicatrização está
associada com a desnutrição energético-protéica (LINDSTEDT &
SANDBLOM, 1975; ARNOLD & BARBUL, 2006; CAMPOS, GROTH,
BRANCO, 2008). A observação de que pacientes com cicatrizes
normotróficas são eutróficos e com quelóide apresentam sobrepeso, é
relevante. Talvez a presença de cicatrizes fibroproliferativas, possa estar
associada com a adiposidade.
O tecido adiposo, como órgão endócrino, libera citocinas
inflamatórias como o tumor necrosis factor– α (TNF-α) e o transforming
growth factor beta (TGF-β) (HOTAMISLIGIL et al., 1995; KERN et al.,
1995). Pode-se dizer que quanto maior a quantidade de tecido adiposo,
maior a liberação destas citocinas, isto por que o obeso apresenta elevada
liberação de citocinas inflamatórias (HOTAMISLIGIL et al., 1995;
YUDKIN et al., 1999; REXRODE et al., 2003; WINKLER et al., 2003).
Assim, o indivíduo obeso e com sobre-peso apresenta quadro inflamatório
que, sugere-se, estaria colaborando para a exacerbação da fase inflamatória
da cicatrização nestes indivíduos. O que estaria predispondo o
aparecimento de cicatrizes fibroproliferativas. Porém, com base apenas nos
resultados encontrados no presente estudo, não é possível tomar esta
conclusão. Novos estudos clínicos são necessários para investigar a
associação.
6.2.2 Resultados da ingestão alimentar
Os inquéritos alimentares demonstraram que as dietas entre os
grupos apresentaram semelhança no conteúdo energético, de Cu, Mn e de
Zn. Pode-se sugerir que possíveis diferenças nos níveis séricos referentes
ao mineral entre os grupos, não estariam associados ao conteúdo ingerido e
sim, a outro fator. Intrigante foi observar que mesmo com dietas com
valores calóricos semelhantes (dado referente ao APÊNDICE 8), o GQ
apresentou maior adiposidade. Os instrumentos utilizados para avaliação
dietética têm com limitação a avaliação atual de ingestão dos indivíduos,
não permitindo observar características do hábito alimentar tardio. Talvez,
uma investigação retrospectiva da dieta possa identificar possíveis causas
do sobrepeso.
Outro fator que pode ter interferido, é o da atividade física. O
presente estudo não teve o objetivo estimar o gasto energético dos
pacientes, talvez uma vez que for calculado, possa-se melhor concluir a
respeito da diferença na composição corporal.
Conforme o resumo técnico descrito pela IZiNCG (2010), para o
cálculo da ingestão e absorção (biodisponibilidade) do Zn, deve-ser levar
em conta a ingestão de fitato. Entretanto, segundo o resumo técnico, se o
conteúdo de fitato na dieta não puder ser calculado, então as dietas devem
ser categorizadas como tendo baixa ou média biodisponibilidade com base
em certas características da dieta. Dietas ricas em cereais não refinados
e/ou dietas baseadas em legumes (Ex: fitato:Zn >l8) terão uma baixa
biodisponibilidade de Zn, ou seja, uma absorção do Zn de 18% para o
gênero masculino e 25% para o gênero feminino. Já as dietas mistas ou
dietas baseadas em cereais refinados (fitato:Zn = 4-18) terão uma
biodisponibilidade média (absorção de Zn de 26% para o gênero masculino
e de 34% para o gênero feminino). Desta forma, com base na observação
da composição dos alimentos na dieta dos indivíduos de ambos os grupos,
determina-se que ambos os grupos apresentam dietas com
biodisponibilidade média de Zn, uma vez que é pobre em fitatos, rica em
cereais refinados e pobre em legumes.
Quanto à adequação da ingestão alimentar, foi observado que apesar
do conteúdo de Zn na dieta do paciente do GQ ser semelhante ao do GC,
este apresenta prevalência na inadequação alimentar se comparado com a
recomendação da EAR. Assim, conclui-se que a dieta do paciente do GQ
apresenta elevada biodisponibilidade de Zn, entretanto não atinge às
recomendações de ingestão diária. Já no trabalho de LOUW &
DANNHAUSER (2000) foi observada a prevalência de inadequação da
ingestão alimentar dentre os indivíduos do GC. Segundo os autores, apenas
um paciente do GQ apresentou ingestão de Zn inferior ao recomendado.
Além do Zn, no presente estudo o GQ apresentou, apesar de não
significante, prevalência de inadequação na ingestão de Cu, corroborando
com os resultados de LOUW & DANNHAUSER (2000) que observaram
prevalência de inadequação no consumo de Cu no GQ.
A redução na ingestão de Zn e Cu pode ser conseqüência do baixo
poder aquisitivo da população avaliada, que pode interferir no poder de
compra dos alimentos (AQUINO & PHILIPPI, 2002), levando a um
decréscimo na aquisição de carnes, que são fontes importantes de Cu e Zn.
Os baixos valores encontrados a partir da avaliação da dieta dos pacientes
deste estudo corroboram com os trabalhos da literatura que investigam a
influencia do poder aquisitivo e a ingestão de micronutrientes. DANTAS &
COZZOLINO (1990) observaram que dietas de famílias paulistanas com
rendimento inferior a dois salários mínimos apresentam apenas 4,6 mg/d do
mineral. Ainda, FÁVARO et al. (1997) observaram que as dietas de
famílias de menor renda de Santa Catarina, contêm, em média, 5,2 g/d de
Zn, enquanto que dietas de famílias de maior renda, contém 9,8 g/d.
Quanto ao Mn, o cálculo de inadequação da ingestão alimentar não
pode ser feito para este mineral, uma vez que as DRI não apresentam
valores de EAR para este nutriente, apenas valores de AI. Valores de AI não
podem ser utilizados para cálculo de prevalência de inadequação da
ingestão alimentar em populações. Entretanto, se a média de ingestão
alimentar do grupo populacional estudado for igual ou superior ao
recomendado pela AI, pode-se assumir uma baixa prevalência de
inadequação da ingestão alimentar do nutriente. Quando a média da
ingestão alimentar do grupo for inferior à AI, não é possível concluir
quanto à inadequação da ingestão alimentar (INSTITUTE OF
MEDICINE/FOOD AND NUTRITION BOARD, 2000; MARCHIONI,
SLATER, FISBERG, 2004; MURPHY & VORSTER, 2007). O Valor de
AI para Mn é de 1,8mg. Como a média de ingestão do mineral para o GC e
GQ foi de 1,76mg e 1,73mg respectivamente, não é possível concluir
quanto à inadequação da ingestão alimentar.
6.2.3 Resultados dos níveis séricos
Foi observado que os indivíduos pertencentes ao GQ apresentaram
níveis séricos de Zn significantemente inferiores aos níveis séricos dos
indivíduos do GC. Já, os níveis séricos de Cu e Mn estiveram
significantemente superiores aos do GC. Resultados diferentes foram
encontrados por BANG & DASHTI (1995). Os autores não evidenciaram
qualquer alteração nos níveis séricos dos pacientes portadores de quelóide.
Entretanto os mesmos autores sugerem, ao final do texto, que fossem
realizados mais estudos, aumentando a amostra. O presente estudo, além de
ter uma amostra maior, apresentou rigorosos critérios de exclusão e
inclusão padronizou: idade, causa da cicatriz queloideal, presença de
enfermidades, uso de medicação. Provavelmente estes sejam os principais
fatores que contribuíram para a diferença nos resultados.
6.2.3.1 �íveis Séricos de Zinco
Os resultados encontrados a partir da avaliação dos níveis séricos
foram surpreendentes. Com a utilização de critérios de exclusão rigorosos,
eliminaram-se influências externas que pudessem interferir nos valores
séricos do mineral. Assim, possíveis alterações séricas seriam,
possivelmente, decorrentes da dieta. Entretanto, após os resultados da
avaliação da ingestão alimentar revelarem não haver diferença significante
no teor dos minerais na dieta dos grupos, foi pesquisado na literatura
possíveis fatores que pudessem corroborar, justificar os níveis séricos
alterados encontrados neste estudo. Outro fator intrigante, foi o fato do
nível sérico do Zn estar reduzido. Uma vez que os três minerais estudados
participam da síntese de matriz extracelular e/ou proliferação celular, o fato
de apenas dois estarem aumentados instigou ainda mais a busca na
literatura por respostas que pudessem auxiliar no esclarecimento dos
resultados obtidos.
A literatura evidencia que em indivíduos queimados (NIELSEN &
JEMEC; 1968; LARSON et al., 1970; LAWHORN & STONE, 1971;
GOSLING et al., 1995; VORUGANTI et al., 2005; KHORASANI,
HOSSEINIMEHR, KAGHAZI, 2008), assim como em pacientes com
úlceras por pressão (MYERS & CHERRY, 1970; ETTE et al., 1982;
AGREN et al., 1986; ROJAS & PHILLIPS, 1999), os níveis séricos de Zn
estão reduzidos. ZORRILLA et al. (2006) ainda indicam associação
preditiva entre hipozincemia e aumento no tempo de cicatrização no
período pós-operatório. Assim, a literatura sugere que a diminuição na taxa
de cicatrização possa estar associada à hipozincemia. Devido ao fato do
presente estudo estar abordando pacientes com cicatrizes
fibroproliferativas, como quelóide, surpreende o fato dos pacientes também
apresentarem hipozincemia.
Mesmo assim, com base na literatura ainda seria possível associar a
redução sérica do Zn com a fisiopatogenia do quelóide. Aproximadamente,
40% do Zn sérico apresenta-se ligado à proteína α-macroglobulina, que é
inibidora de colagenase (CAMPESTRE et al., 2006). Paradoxalmente, a
colagenase, por sua vez, é Zn dependente (KONTOGIORGIS,
PAPAIOANNOU, HADJIPAVLOU-LITINA, 2005; CAMPESTRE et al.,
2006). Como a colagenase apresenta uma maior atividade no quelóide, sua
atividade poderia acarretar numa utilização aumentada de Zn, levando à
redução sérica de Zn. Porém, apenas com os resultados deste trabalho só é
possível sugerir tais conseqüências. Estudos laboratoriais são necessários
para confirmar.
6.2.3.1.1 �íveis Séricos de Zinco e Inflamação �eurogênica
Com base na literatura, também é possível verificar uma possível
associação entre a hipozincemia e a fisiopatogenia do quelóide, uma vez
que o Zn se faz necessário na fase da inflamação neurogênica na
cicatrização. A hipozincemia poderia resultar no aumento da fase da
inflamação neurogênica, tendo como conseqüência a estimulação para
formação de cicatrizes fibroproliferativas. Porém, estas são apenas
especulações baseadas em estudos da literatura. Estudos experimentais, in
vitro e clínicos são necessários para se determinar possível relação.
A fase da inflamação neurogênica da cicatrização compreende uma
série de respostas vasculares e não-vasculares decorrentes da ativação das
terminações nervosas nociceptivas C e A-delta (ENGIN et al., 1996;
HOCHMAN et al., 2008a). Essa ativação culmina na liberação de
neuropeptídeos pró-inflamatórios, principalmente o Peptídio Relacionado
ao Gene da Calcitonina (CGRP), Substância P (SP), Peptideo Vasoativo
Intestinal (VIP), Neurocinina-A (NKA), dentre outros (GEPPETTI et al.,
2008).
Na pele, a inflamação neurogênica causa aumento no fluxo
sangüíneo, devido à vasodilatação arteriolar e venular pós-capilar, com ou
sem edema. A quantidade, a biodisponibilidade e a regulação secretória
neuropeptidérgica podem influenciar a intensidade e a qualidade da fase da
inflamação neurogênica da cicatrização da pele. Por isso, o status
homeostático da pele poderá determinar possíveis alterações da
cicatrização quando esta for submetida a um ferimento (OLIVARI,
SCHRUDDE, WAHLE, 1972).
A maior liberação desses neuropeptídeos na pele, intensifica a fase
de inflamação neurogênica da cicatrização, iniciando uma cascata de
eventos celulares envolvendo mastócitos, liberação de citocinas pró-
inflamatórias, infiltração de leucócitos (principalmente neutrófilos e
linfócitos), dentre outros fatores, com subseqüente indução de moléculas de
adesão no endotélio adjacente (LOTTI, HAUTMANN, PANCONESI,
1995). Esses eventos celulares potencializam a produção de matriz
extracelular e, em decorrência, o desenvolvimento de quelóide em
indivíduos predispostos (AKAISHI, OGAWA, HYAKUSOKU, 2008;
HOCHMAN et al., 2008a). De fato, demonstrou-se que a presença do
CGRP e SP está relacionada à formação do quelóide, numa etapa mais
incipiente da cicatização, com aumento na fase da inflamação neurogênica
(AKAISHI, OGAWA, HYAKUSOKU, 2008). Assim, a inibição
(downregulação) da inflamação neurogênica, poderia ser um ponto a ser
explorado no tratamento do quelóide.
Para o controle da liberação de neuropeptídeos é imprescindível que
a membrana pré-sináptica esteja estabilizada. O influxo de cálcio através
dos seus canais, que são voltagem-dependente, constitui-se em um
importante mecanismo liberador de neurotransmissores das terminações
nervosas pré-sinápticas (ASAKURA et al., 2000). Um dos componentes
responsáveis pela estabilização da membrana neuronal é o Zn. Nesse
sentido, o Zn preserva a integridade desses canais iônicos (O'DELL, 2000).
Além dessa modulação, o Zn contribui para a preservação das membranas,
à medida que também estabiliza as mesmas, protegendo-as dos efeitos
deletérios da peroxidação de lipídeos e proteínas (ABALLAY, ARENAS,
MAYORGA, 1996). Assim, uma diminuição da oferta de Zn no sistema
nervoso periférico, acarreta na desestabilização da membrana celular pré-
sináptica, desencadeando o extravasamento de neuropeptídeos,
principalmente SP e CGRP: assim estimulando a inflamação neurogênica.
O processo mais comum de degradação dos neuropeptídeos na fenda
sináptica é realizado por duas Zn-metaloproteinases. Uma delas é a enzima
conversora de angiotensina (ECA); a outra é a endopeptidase neutra (NEP).
A diminuição na oferta de Zn também acarretaria uma menor atividade
dessas enzimas, o que prolongaria e intensificaria a fase da inflamação
neurogênica e, por conseqüência, a subseqüente produção de matriz
extracelular na fase proliferativa.
Ademais, o Zn também é essencial para a internalização do receptor
acoplado ao neuropeptídeo na membrana pós-sináptica, por meio de
endossomos. Isso diminui, naturalmente, a disponibilidade na membrana
pós-sináptica dos receptores dos neuropeptídeos, tendo como conseqüência,
uma regulação na sinalização dos neuropepideos. Assim, sob essa via, a
depleção do Zn também predisporia a uma exacerbação da inflamação
neurogênica, corroborando com o quelóide (MEGGS, 1993; ABALLAY,
ARENAS, MAYORGA, 1996; TOYODA, et al., 2002).
6.2.3.2 �íveis Séricos de Cobre
Quanto ao Cu, a literatura evidencia que indivíduos queimados além
da hipozincemia apresentam níveis sericos de Cu diminuídos
(SHEWMAKE et al., 1988; GOSLING et al., 1995; VORUGANTI et al.,
2005; KHORASANI, HOSSEINIMEHR, KAGHAZI, 2008). Ainda,
GOSLING et al. (1995) indicam uma relação inversamente proporcional
entre a hipocupremia e o tamanho da lesão, da queimadura. Assim, a
literatura sugere que a diminuição na taxa de cicatrização possa estar
associada com a hipocupremia. Devido ao fato do presente estudo estar
abordando pacientes com quelóide, o resultado da hipercupremia foi
esperado, uma vez que se tratando do evento oposto, alta taxa de
proliferação de fibroblastos, também se espera encontrar níveis séricos
contrários.
Com base na literatura, sugere-se que a maior disponibilidade do Cu
à enzimas que participam da síntese de matriz extracelular como a
superoxido dismutase e lisil oxidase (RUCKER et al., 1998) e da
angiogenese (SEN et al., 2002) possa estar associada com a fisiopatogenia
do quelóide. Além disso, SIMEON (1999) discute que o complexo glicina-
histamina-lisina-Cu (GHK-Cu), liberado fisiologicamente durante a
cicatrização, apresenta-se como agente quimiotático para monócitos e
macrófagos e mastócitos. Assim, sugere-se que com o aumento na
disponibilidade do Cu, possa ser liberado mais GHK-Cu, estimulando a
fase da inflamação na cicatrização, o que poderia estar associado à
formação do quelóide. Porém, estudos são necessários para que se possa
sugerir com maior critério tal relação.
Por outro lado, OMAR (2001) discute que pacientes obesos
apresentam níveis séricos de Cu elevados. No presente estudo também foi
observado que a maior adiposidade apresenta correlação positiva com os
níveis séricos e com a ingestão de Cu. Assim, uma justificativa plausível ao
elevado nível sérico encontrado nos pacientes do GQ seria a sua
adiposidade aumentada em relação ao GC. Isto é, os níveis séricos elevados
de Cu encontrados no presente estudo podem estar associados à condição
nutricional do paciente e não ao quelóide. Quanto à correlação entre a
adiposidade e a ingestão de Cu, não foi encontrada qualquer justificativa
que pudesse esclarecer. Desta forma, outros estudos clínicos retrospectivos
ou prospectivos, são necessários para se esclarecer esta relação.
Também, neste estudo foi verificada uma correlação positiva entre a
ingestão de Cu e o nível sérico aumentado, dentre os pacientes do GQ. Isto
significa que à medida em que os valores de uma das variáveis aumentam,
os valores da outra aumentam também; à medida em que os valores de uma
das variáveis diminuem, os valores da outra diminuem também. Intrigante
foi observar que, mesmo apresentando ingestão alimentar parecida entre os
grupos, observou-se que a ingestão de Cu pode influenciar os níveis séricos
no GQ. Ainda mais surpreendente foi constatar que mesmo com uma
ingestão de Cu inadequada presente em 54,1% dos pacientes do GQ, isto é,
mais da metade dos pacientes, os níveis séricos estiveram aumentados.
Segundo a correlação, quanto menor a ingestão, menores seriam os níveis
séricos. Infelizmente, não foi possível explicar tal correlação.
6.2.3.3 �íveis Séricos de Manganês
Teoricamente, uma maior concentração sérica de Mn poderia
reapresentar maior disponibilidade do mineral aos tecidos. Durante a
cicatrização, a maior disponibilidade de Mn para a síntese de matriz
extracelular poderia resultar num aumento da atividade de enzimas
envolvidas na síntese de polissacarídeos e glicoproteinas (RAM &
MUNJAL, 1985; LÜTHEN et al., 2007). Assim, o aumento do Mn poderia,
estar associado à fisiopatogenia do quelóide. Entretanto, mais estudos
clínicos e experimentais devem ser realizados até que se possa ter essa
conclusão.
6.3 PERSPECTIVAS
O presente trabalho apresenta resultados que tentam contribuir com a
literatura no sentido de se desvendar a face metabólica do quelóide. A
realização de novos estudos clínicos e in vitro se faz necessária para poder
determinar se as alterações dos níveis séricos são decorrentes do
surgimento do quelóide e como os minerais contribuem com o quelóide.
Para tanto, estudos de prevalência e estudos experimentais são
necessários. Sugere-se maior investigação da possível associação entre a
adiposidade e cicatrizes fibroproliferativas. Para elucidar melhor a relação
da hipozincemia e o quelóide, sugere-se: a realização de estudos in vitro
com fibroblasto de quelóides tratados com diferentes concentrações de Zn
para avaliar a expressão, modulação e atividade de colagenases e de alfa-
macroglobulinas; estudos experimentais, afim de estudar o efeito
neurogênico do Zn. Já, para elucidar quanto à relação da hipercupremia e o
quelóide, sugere-se: a realização de estudos experimentais para elucidar a
sugestão da relação da maior disponibilidade de Cu com aumento da
liberação de GHK-Cu, com conseqüente aumento da fase inflamatória da
cicatrização; a realização de estudos in vitro com fibroblastos de quelóide
sob tratamento com diferentes concentrações de Cu, para avaliar a
expressão, modulação e atividade da lisil oxidase, síntese de matriz
extracelular, angiogenese; a realização de estudos clínicos investigando se
a relação do Cu sérico elevado estaria mesmo associado à adiposidade ou a
outro fator intrínseco. Enfim, para se entender a relação do manganês com
a fisiopatogenia do quelóide, são necessários estudos in vitro com
fibroblastos de quelóide sob tratamento com diferentes concentrações de
Mn, a fim de se observar a expressão, modulação e atividade de enzimas
envolvidas na síntese de matriz extracelular.
Além disso, estudos futuros devem se aprofundar no sentido da
prevenção e tratamento. Isto é, níveis séricos dos minerais alterados podem
predizer o surgimento do quelóide após cirurgia? Ainda mais, a correção
dos níveis séricos poderiam contribuir para o tratamento dessas cicatrizes?
Os pacientes com quelóide apresentam sobrepeso e seu %Gordura é
superior ao dos paciente com cicatrizes normotróficas.
Em relação à dieta, não há diferença na ingestão de Cu, Mn e Zn
entre indivíduos com e sem quelóide.
Em relação aos níveis séricos, os níveis de cobre e manganês são
superiores e o nível de zinco é inferior nos pacientes com quelóide, em
relação aos pacientes com cicatrizes normotróficas.
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ABSTRACT
Introduction: Studies on nutrition and keloid discuss the intake of macro-
and micronutrients. Regarding micronutrients, although the literature has
already determined the association between trace elements and wound
healing, studies about the relationship between them and the development
of keloid are reduced. Objective: To investigate the nutritional status of
patients with keloid, in relation to copper, manganese and zinc. Methods:
111 patients from the outpatient clinic of the Department of Pathological
Scars of Plastic Surgery, UNIFESP were interviewed. Sixty-one belonged
to keloid group (GQ) and 50 to control group (GC). Firstly, the body mass
index (BMI) and percentage’s body fat (%Fat) were determined. Secondly,
the dietary assessment was performed by the recall of 24 hours and 3 days
of food records. After that, the patients were sent to the laboratory of the
Association for Psychopharmacology Incentive Fund, which carried out the
assessment of their serum minerals. Results: The BMI of both groups
presented similar means, however, the average of %Fat was higher in GQ
(p <0.05). As for dietary intake of copper, manganese and zinc, no
statistically significant difference between the groups were found. In the
other hand, serum levels of copper and manganese were higher and the
level of zinc was lower in GQ (p <0.05). Conclusion: Patients with keloids
have a higher %Fat, lower serum zinc and higher serum levels of copper
and manganese in relation to patients with normotrophyc scars.
AP�DICE 2 -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
pacientes sem quelóide
TÍTULO DO PROJETO: ESTADO �UTRICIO�AL DE PACIE�TES COM QUELÓIDE
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo que tem como objetivo comparar o seu estado nutricional referente a alguns nutrientes, com pacientes que não apresentam este tipo de cicatriz.
Procedimentos utilizados:
- Exames laboratoriais: O pesquisador lhe encaminhará a um laboratório externo à UNIFESP. Lá, estará esperando por você um técnico responsável, pois a pesquisadora já informou o laboratório da sua ida. O laboratório fica a cerca de 200m do hospital São Paulo, portanto você não precisará usar condução coletiva. Você, em momento algum, terá gasto de dinheiro por estar participando deste projeto, pois tudo será patrocinado pelos pesquisadores. Esta coleta de sangue será feita para a análise da concentração de zinco, cobre e manganês. Todos estes resultados servirão apenas para o presente estudo;
- Avaliação do consumo de nutrientes: o pesquisador também lhe fará uma série de perguntas sobre a sua alimentação diária. A partir das suas respostas será possível avaliar o seu consumo de vários nutrientes.
Desconforto: O desconforto, eventualmente, será apenas por causa da coleta de sangue. Entretanto, se houver, o desconforto será mínimo, ou seja, igual à simples retirada de sangue para realizar qualquer tipo de exame, como um hemograma, que provavelmente você já deve ter feito.
Benefícios para o paciente: Não há benefício para o participante, inclusive econômico. Trata-se de estudo testando a hipótese de que pacientes com quelóide apresentam estado nutricional alterado. Somente no final do estudo poderemos concluir se estes pacientes deverão receber orientação nutricional individualizada.
Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os principais investigadores são a Dra. Ângela Cristine Bersch Ferreira e o Prof. Dr. Bernardo Hochman, os quais poderão ser encontrados na Disciplina de Cirurgia Plástica/UNIFESP que está situada na Rua Napoleão de Barros, 715, 4° andar, ou pelos telefones (011) 8826-5600 ou (011) 9165-2427. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: [email protected]. É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo a continuidade do seu tratamento na instituição. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente.
Você será mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa, quando estes forem do conhecimento do pesquisador. Não haverá despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames, consultas e transporte ao laboratório. Também não haverá compensação financeira relacionada a sua participação. Se existir qualquer despesa ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamento proposto neste estudo (anexo causal comprovado), o participante tem o direito a tratamento médico na instituição, bem como as indenizações legalmente estabelecidas. O pesquisador assume o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o projeto de “estado nutricional de pacientes com quelóide”. Eu discuti com os pesquisadores sobre minha decisão em participar deste estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício no meu atendimento neste serviço.
______________________________________ Data___/___/____
Assinatura do paciente
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido deste paciente para a participação neste estudo.
______________________________________ Data____/____/___
Assinatura do responsável pelo estudo
AP�DICE 3 -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
pacientes com quelóide
TÍTULO DO PROJETO: ESTADO �UTRICIO�AL DE PACIE�TES COM QUELÓIDE
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo que tem como objetivo comparar o seu estado nutricional referente a alguns nutrientes, com pacientes que tenham quelóide.
Procedimentos utilizados:
- Exames laboratoriais: O pesquisador lhe encaminhará a um laboratório externo à UNIFESP. Lá, estará esperando por você um técnico responsável, pois a pesquisadora já informou o laboratório da sua ida. O laboratório fica a cerca de 200m do hospital São Paulo, portanto você não precisará usar condução coletiva. Você, em momento algum, terá gasto de dinheiro por estar participando deste projeto, pois tudo será patrocinado pelos pesquisadores. Esta coleta de sangue será feita para a análise da concentração de zinco, cobre e manganês. Todos estes resultados servirão apenas para o presente estudo;
- Avaliação do consumo de nutrientes: o pesquisador também lhe fará uma série de perguntas sobre a sua alimentação diária. A partir das suas respostas será possível avaliar o seu consumo de vários nutrientes.
Desconforto: O desconforto, eventualmente, será apenas por causa da coleta de sangue. Entretanto, se houver, o desconforto será mínimo, ou seja, igual à simples retirada de sangue para realizar qualquer tipo de exame, como um hemograma, que provavelmente você já deve ter feito.
Benefícios para o paciente: Não há benefício para o participante, inclusive econômico. Trata-se de estudo testando a hipótese de que pacientes com quelóide apresentam estado nutricional alterado. Somente no final do estudo poderemos concluir se estes pacientes deverão receber orientação nutricional individualizada.
Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os principais investigadores são a Dra. Ângela Cristine Bersch Ferreira e o Prof. Dr. Bernardo Hochman, os quais poderão ser encontrados na Disciplina de Cirurgia Plástica/UNIFESP que está situada na Rua Napoleão de Barros, 715, 4° andar, ou pelos telefones (011) 8826-5600 ou (011) 9165-2427. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: [email protected]. É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo a continuidade do seu tratamento na instituição. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente.
Você será mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa, quando estes forem do conhecimento do pesquisador. Não haverá despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames, consultas e transporte ao laboratório. Também não haverá compensação financeira relacionada a sua participação. Se existir qualquer despesa ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamento proposto neste estudo (anexo causal comprovado), o participante tem o direito a tratamento médico na instituição, bem como as indenizações legalmente estabelecidas. O pesquisador assume o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o projeto de “estado nutricional de pacientes com quelóide”. Eu discuti com os pesquisadores sobre minha decisão em participar deste estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício no meu atendimento neste serviço.
______________________________________ Data___/___/____
Assinatura do paciente
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido deste paciente para a participação neste estudo.
______________________________________ Data____/____/___
Assinatura do responsável pelo estudo
APÊ�DICE 4 – Classificação dos pacientes quanto ao nível sócio-
econômico.
Tabela 11 – Distribuição de freqüências e porcentagens de sujeitos, de
acordo com nível sócio-econômico.
�íveis SE Masc Masc Fem Fem Total Total Frq % Frq % Frq % Quelóide A2 01 8,33 01 2,05 02 3,28 B1 00 0,00 12 24,49 12 19,67 B2 04 33,33 13 26,52 17 27,87 C1 05 41,67 15 30,61 20 32,79 C2 01 8,33 08 16,33 09 14,75 D 01 8,33 00 0,00 01 1,64 Total 12 100,00 49 100,00 61 100,00 Controle A2 00 0,00 04 9,75 04 8,00 B1 01 11,11 09 21,95 10 20,00 B2 04 44,44 14 34,14 18 36,00 C1 04 44,44 10 24,39 14 28,00 C2 00 0,00 04 9,75 04 8,00 Total 09 100,00 41 100,00 50 100,00
Para avaliar a parte sócio econômica foi usado o teste Qui Quadrado com
correção de Yates. As varáveis são independentes (p=0,64).
AP�DICE 5 - PROTOCOLO CL�ICO DO PACIE�TE
Nome:
Sexo:
Data de Nascimento:
Naturalidade:
Localização da cicatriz:
Motivo da cicatriz:
tempo de cicatriz:
Dor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Coceira
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Co-morbidades:
Medicamento em uso:
Peso:
Altura:
Medida 1 Medida 2
CC
CQ
CB
Medida 1 Medida 2 Medida 3
Prega triciptal
Prega subescapular
Prega bicipital
Prega supra-ilíaca
APÊ�DICE 6 - Avaliação da presença de hiperemia na cicatriz queloideal.
Foi realizada uma pressão com a ponta abaulada de uma caneta, por
3 segundos. Foi observada a presença ou ausência de esbranquiçamento
seguido pela retomada da coloração prévia.
Figura 3. Demonstração da pressão realizada com a ponta de caneta sobre o quelóide em tórax.
Figurra 4. Presença de esbranquiçamento pós pressão sobre o quelóide
.
APÊ�DICE 7. Valores antropométricos
Tabela 12. Dados antropométricos por paciente do GQ
Paciente peso (kg) altura (m) IMC (kg/m2) %gordura1 57,5 1,51 25,22 37,26
2 55 1,51 24,12 36,65
3 73,3 1,51 32,15 36,25
4 50 1,41 25,15 25,32
5 66,6 1,79 20,79 23,52
6 72,1 1,67 25,85 30,56
7 109,5 1,56 45 41,42
8 77,2 1,61 29,78 36,88
9 54,1 1,58 21,67 30,09
10 68,3 1,65 25,09 37,48
11 64,2 1,74 21,2 26,54
12 76,2 1,8 23,52 16,15
13 55,8 1,55 23,23 38,35
14 45 1,45 21,4 21,95
15 76,6 1,7 26,51 42,87
16 75 1,65 27,55 38,77
17 63 1,71 21,55 37,48
18 94,2 1,74 31,11 26,24
19 57,3 1,56 23,55 34,03
20 64,2 1,56 26,38 40,58
21 84,7 1,58 33,93 41,88
22 51,1 1,58 20,47 28,09
23 62,1 1,56 25,52 29,74
24 65,3 1,55 27,18 39,24
25 86,3 1,54 36,39 47,98
26 98 1,72 33,13 45,89
27 86,7 1,64 32,24 42,43
28 62,5 1,7 21,63 32,18
29 73,4 1,53 31,36 40,76
30 61,1 1,64 22,72 31,23
31 49 1,58 19,63 23,7
32 53,1 1,55 22,1 30,28
33 68,5 1,7 23,7 29,86
34 55 1,54 23,19 37,54
35 60 1,58 24,03 33,6
36 48 1,45 22,83 24,27
37 57,5 1,75 18,78 10,23
38 75,7 1,7 26,19 27,27
39 58,8 1,6 22,97 29,62
40 56,6 1,5 25,16 36,25
41 76,7 1,56 31,52 40,7
42 59,7 1,56 24,53 27,27
43 67 1,58 26,8 38,7
44 60,3 1,56 24,78 30,21
45 55 1,55 22,89 34,65
46 58,7 1,49 26,44 36,17
47 63,1 1,57 25,6 35,93
48 94,4 1,5 41,96 42,6
49 73 1,77 23,3 16,79
50 88,2 1,79 27,53 21,8
51 79 1,8 24,38 24,99
52 50,5 1,57 20,49 28,12
53 55 1,51 24,12 35,23
54 59,7 1,48 27,26 37,11
55 63,5 1,72 21,46 37,59
56 95,5 1,76 30,77 26,78
57 55 1,56 22,6 29,56
58 63 1,56 26,38 38,67
59 80 1,7 27,68 27,27
60 65 1,6 25,39 30,87
61 60,5 1,5 26,89 34,32
ANTROPOMETRIA
Tabela 13. Dados antropométricos por paciente do GC
Paciente peso (kg) altura (m) IMC (kg/m2) %gordura1 76,5 1,78 24,14 23,36
2 46,5 1,58 18,63 26,1
3 60 1,73 20,5 14,59
4 79,7 1,63 30 26,12
5 59,6 1,51 26,14 36,17
6 75,1 1,63 28,27 39
7 60,7 1,54 25,59 30,49
8 54 1,57 21,91 35,88
9 66,5 1,56 27 35,5
10 76,5 1,59 30,26 41
11 78 1,78 24,62 22,96
12 49 1,55 20,4 28,45
13 71 1,8 19,88 17,23
14 64 1,6 25 33,54
15 58 1,53 24,78 36,78
16 53,5 1,53 22,85 31,87
17 49 1,52 21,21 33,43
18 70,6 1,61 27,24 36,73
19 75 1,78 23,67 22
20 45 1,58 18 25
21 59 1,73 19,71 20
22 78 1,63 29,35 24
23 58 1,51 25,4 33
24 77 1,63 28,98 37
25 57 1,54 24,03 28
26 53 1,57 21,5 34
27 63 1,56 25,88 35,5
28 75 1,59 29,66 39
29 77 1,78 24,3 23
30 53 1,55 22 30,3
31 72 1,8 22,22 18,3
32 60 1,6 23,4 33,8
33 53 1,53 22,64 34,7
34 70,4 1,67 25,24 38,14
35 83,6 1,73 27,93 39,44
36 59,2 1,65 21,74 26,78
37 63,5 1,65 23,32 26,13
38 49 1,46 22,98 25,27
39 59 1,72 19,94 16
40 67,5 1,57 27,38 33,4
41 47 1,44 22,67 45,5
42 61 1,74 20,15 17,3
43 58,6 1,5 26,04 33,4
44 64 1,57 25,96 34,5
45 74,5 1,62 28,39 38,6
46 49 1,46 22,99 27,3
47 70 1,79 21,85 19,2
48 49 1,46 22,99 20,27
49 47 1,54 19,82 29,5
50 59 1,52 25,54 32,8
ANTROPOMETRIA
APÊ�DICE 8 - Relação da ingestão de macronutrientes
Tabela 14. Relação da ingestão de energia e macronutrientes do GQ Paciente kcal PTNg % CHOg % LIPg %
1 1122,9 68,32 24,34 106,46 37,91 47,10 37,75
2 1611,68 78,89 19,58 175,89 43,65 65,84 36,77
3 1250,75 70,73 22,62 117,24 37,49 55,43 39,89
4 451 14,86 13,18 71,34 63,26 11,81 23,56
5 2363,06 156,94 26,57 327,67 55,47 47,18 17,96
6 1801,08 67,12 14,91 295,85 65,71 38,80 19,38
7 1445,82 64,29 17,79 202,26 55,96 42,18 26,25
8 1684,61 90,93 21,59 240,56 57,14 39,81 21,27
9 1796,12 83,45 18,58 199,66 44,47 73,74 36,95
10 1117,52 34,26 12,26 152,42 54,56 41,20 33,18
11 2131,04 96,47 18,11 237,75 44,63 88,24 37,26
12 2156,48 129,48 24,02 170,33 31,59 106,36 44,39
13 1545,04 86,87 22,49 221,36 57,31 34,68 20,20
14 1026,71 72,40 28,21 145,69 56,76 17,15 15,03
15 805,47 53,04 26,34 69,15 34,34 35,19 39,32
16 1820,18 105,93 23,28 209,66 46,07 61,98 30,65
17 1478,86 55,51 15,01 183,84 49,72 57,94 35,27
18 1791,48 106,23 23,72 255,06 56,95 38,48 19,33
19 950,43 80,22 33,76 126,00 53,03 13,95 13,21
20 953,67 21,65 9,08 168,55 70,70 21,43 20,22
21 2100,57 69,95 13,32 235,12 44,77 97,81 41,91
22 1674,67 42,84 10,23 263,53 62,94 49,91 26,83
23 2267,1 83,07 14,66 276,39 48,77 92,14 36,57
24 1143,78 47,26 16,53 139,91 48,93 43,90 34,54
25 1823 117,90 25,87 227,38 49,88 49,13 24,25
26 1419,08 39,10 11,02 247,00 69,62 30,52 19,36
27 1941,89 111,59 22,99 214,92 44,27 70,65 32,74
28 1585,99 33,53 8,46 317,54 80,09 20,19 11,45
29 1598,13 38,62 9,72 228,50 57,52 57,85 32,76
30 1418 64,94 18,32 193,73 54,65 42,58 27,03
31 1483,25 74,47 20,08 169,06 45,59 56,57 34,33
32 1671,8 70,90 16,96 245,89 58,83 44,96 24,21
33 1861,63 91,72 19,71 282,90 60,79 40,35 19,50
34 1121,83 25,52 9,10 204,92 73,07 22,23 17,83
35 710,69 10,58 5,95 115,68 65,11 22,85 28,94
36 1949,88 79,68 16,35 313,38 64,29 41,96 19,36
37 2293,6 66,11 11,53 388,83 67,81 52,65 20,66
38 2264,16 98,38 17,38 368,48 65,10 44,08 17,52
39 1486,73 61,98 16,68 176,30 47,43 59,29 35,89
40 1664,99 77,52 18,62 192,41 46,22 65,03 35,16
41 1599,72 74,21 18,56 182,53 45,64 63,64 35,80
42 3149 105,64 13,42 429,92 54,60 111,93 31,98
43 1658,35 50,60 12,20 255,11 61,53 48,39 26,27
44 1970,21 61,41 12,47 256,07 51,99 77,81 35,54
45 2389,75 99,03 16,58 347,50 58,17 67,07 25,25
46 2047,11 90,76 17,73 248,78 48,61 76,55 33,66
47 1663,12 75,40 18,13 276,03 66,39 28,60 15,48
48 1356,04 51,78 15,27 199,48 58,84 39,00 25,89
49 3068,47 109,26 14,24 487,06 63,49 75,91 22,27
50 3091,94 127,41 16,48 399,56 51,69 109,34 31,83
51 2153 104,38 19,39 304,67 56,60 57,45 24,01
52 1527,97 64,07 16,77 229,07 59,97 39,49 23,26
53 3060 140,14 18,32 418,07 54,65 91,90 27,03
54 2350 125,13 21,29 295,63 50,30 74,21 28,41
55 1478,86 53,61 14,50 188,19 50,90 56,86 34,60
56 1791,48 72,69 16,23 239,29 53,43 60,39 30,34
57 950,43 39,84 16,77 142,48 59,97 24,56 23,26
58 953,67 42,43 17,80 153,04 64,19 19,08 18,01
59 2264,16 114,45 20,22 291,17 51,44 71,29 28,34
60 1486,73 48,31 13,00 249,02 67,00 33,03 20,00
61 1664,99 76,59 18,40 257,24 61,80 36,63 19,80
MÉDIA 1712,45 74,92 17,49 234,89 55,14 52,56 27,37
DP 574,33 31,31 5,28 86,49 9,63 24,04 7,95
Tabela 15. Relação da ingestão de energia e macronutrientes do GC Paciente kcal PTNg % CHOg % LIPg %
1 2007 58,86 11,73 345,09 68,77 43,48 19,5
2 1239 61,2 19,75 151,7 48,95 43,11 31,3
3 1125 51,75 18,4 173,81 61,8 24,75 19,8
4 1058 53,39 20,18 110,48 41,76 44,75 38,06
5 1876 76,91 16,4 234,96 50,1 69,82 33,5
6 1250 90,33 28,89 138,98 44,44 37,07 26,67
7 929 26,31 11,32 143,16 61,6 27,97 27,08
8 1990 95,36 19,16 242,48 48,72 71,03 32,12
9 1383 101,4 29,33 171,17 49,51 32,53 21,16
10 790,35 17,69 8,95 88,03 44,55 40,83 46,5
11 2007 75,41 15,03 298,39 59,47 56,86 25,5
12 1663,12 77,29 18,59 202,81 48,78 60,29 32,63
13 1356,04 58,98 17,4 185,83 54,82 41,85 27,78
14 3068,47 77,63 10,12 403,96 52,66 126,89 37,22
15 1567 56,41 14,4 246,09 62,82 39,66 22,78
16 1057 40,69 15,4 155,85 58,98 30,08 25,62
17 1250 47,25 15,12 204,18 65,34 27,13 19,54
18 2390 148,18 24,8 289,13 48,39 71,19 26,81
19 1900 102,55 21,59 237,97 50,1 59,76 28,31
20 1334 63,33 18,99 174,55 52,34 42,49 28,67
21 1233 56,4 18,3 168,3 54,6 37,12 27,1
22 1132 82,35 29,1 128,59 45,44 32,02 25,46
23 1786 77,24 17,3 231,46 51,84 61,23 30,86
24 1350 61,42 18,2 181,23 53,7 42,15 28,1
25 1145 58,39 20,4 139,31 48,67 39,34 30,93
26 1567 51,71 13,2 240,37 61,36 44,29 25,44
27 1488 58,77 15,8 218,66 58,78 42,02 25,42
28 890 27,59 12,4 134,16 60,3 26,99 27,3
29 1879 70,5 15,01 274 58,33 55,66 26,66
30 1563 69,55 17,8 207,99 53,23 50,31 28,97
31 1456 49,43 13,58 185,2 50,88 57,49 35,54
32 2998 107,17 14,3 441,45 58,9 89,27 26,8
33 1789 69,77 15,6 249,56 55,8 56,85 28,6
34 1385,97 50,62 14,61 197,57 57,02 43,69 28,37
35 2353,7 125,85 21,39 335,55 57,02 56,46 21,59
36 1675,12 61 14,57 196,77 46,99 71,56 38,44
37 2255,15 133,23 23,63 158,78 28,16 120,79 48,21
38 1949,88 87,21 17,9 283,57 58,2 51,75 23,9
39 1125 27,53 16,9 162,28 57,7 31,75 25,4
40 1383 59,46 17,2 205,37 59,4 35,95 23,4
41 1949,88 98,46 20,2 238,37 48,9 66,94 30,9
42 1125 66,31 23,58 129,06 45,89 38,16 30,53
43 1876 91,12 19,43 276,61 58,98 45 21,59
44 1488 78,49 21,1 50,27 30,41 180,38 48,49
45 1250 55,62 17,8 176,06 56,34 35,91 25,86
46 1949,88 75,55 15,5 296,87 60,9 51,13 23,6
47 1356,04 61,29 18,08 171,77 50,67 47,08 31,25
48 1949,88 97,68 20,04 238,27 48,88 67,33 31,08
49 1663,12 66,85 16,08 253,89 61,07 42,22 22,85
50 1786 63,84 14,3 267,72 59,96 51,07 25,74
MÉDIA 1600,75 70,43 17,78 212,75 53,44 53,27 28,78
DP 484,86 26,14 4,43 75,58 7,83 27,50 6,60
APÊ�DICE 9 – Estratégia de pesquisa na literatura Terminologia: Descritores da Ciência da Saúde (DeCS) Medical Subject Headings (MeSH) Atualização mais recente: 1. Bases de dados revisadas 1.1 PubMed® (NLM - National Library of Medicine) www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi 1.2 SciELO (Scientific Electronic Library Online) http://www.scielo.org/index.php?lang=pt 1.3 Lilacs (Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde) http://www.bireme.br/bvs/P/pbd.htm 2. Estratégia para revisar artigos relacionando a nutrição com o
quelóide “keloid” [MeSH Terms] OR “keloid”[All Fields] OR “hypertrophic cicatrix” AND “Nutrition” OR “diet”. 3. Estratégia para reviser artigos relacionando os micronutrientes com
o quelóide “keloid” [MeSH Terms] OR “keloid”[All Fields] OR “hypertrophic cicatrix” AND “Zinc” OR “Copper” OR “Manganese” 4. Estratégia para revisar artigos que relacionem os micronutrientes com a cicatrização “wound healing” AND “nutrition” OR “Zinc” OR “Copper” OR “Manganese”
A�EXO 2 - RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
Data: dia da semana:
Local/Hora Alimentos e/ou preparações Quantidades
A�EXO 3 – REGISTRO ALIMENTAR DE TRÊS DIAS
I�FORMAÇÕES SOBRE O PREE�CHIME�TO CORRETO DO
REGISTRO ALIME�TAR DE TRÊS DIAS
Nome:
• Anotar os alimentos consumidos durante a semana da seguinte forma:
o Dois dias de semana
o Um dia de final de semana
• Anotar todos os alimentos consumidos durante o dia e a noite, desde a
hora em que você acordar, até a hora de dormir. Se você se alimentar
durante a madrugada, deve fazer o registro também.
• No dia que estiver fazendo o registro, não mudar o seu hábito
alimentar,
• Descrever o tipo de refeição realizada: café da manhã, almoço, lanche
da tarde, jantar e ceia;
• Colocar os horários das refeições;
• Anotar os aliments consumidos entre as refeições
• Medidas caseiras que poderão ser utilizadas:
o Colheres (de sopa, de arroz, de sobremesa, de chá e de café)
o Concha,
o Escumadeira
o Copo (o de requeijão)
o Xícara (de chá ou de café)
o Prato (raso, de sopa ou de sobremesa)
• Descrever o tipo de alimento com suas características. Ex.: leite
(desnatado, integral, tipo B, tipo C, de caixinha ou saquinho e a
marca), pão (francês, de forma, de leite, doce, de mel, caseiro,
industrializado), frutas (anotar tipo e o tamanho), bolo (sabor, com ou
sem recheio, com ou sem cobertura);
• Marcar o tipo de preparação: se o alimento é frito, cozido, grelhado,
ensopado, à milanesa, empanado;
• Registrar os alimentos em unidades ou porções de modo que possamos
estimar o consumo em quantidade. Ex: cortes de carnes padronizados
em iscas, fatias, bifes, cubos, etc;
• Anotar preparações que utilizem mais de um ingrediente,
discriminando todos. Ex.: sopa de legumes (anotar os legumes e
ingredientes complementares)
Exemplo de preenchimento:
Local/Hora Alimentos e/ou preparações Quantidades
8h em casa Pão francês
Leite integral
Café solúvel
Açúcar branco
Margarina
Queijo muzzarela
Presunto magro cozido
½ unidade
1 xícara de chá
1 colher de chá
2 colheres de chá
1 colher de chá
1 fatia
1 fatia
Data: dia da semana:
A�EXO 5 - Técnica adotada para avaliação de Zinco e Cobre sérico no
laboratório da AFIP.
Para a avaliação sérica do Zn e Cu plasmático, foi utilizado vidraria e
material de polipropileno desmineralizado, para evitar contaminação com
metais (INSTITUTO ADOLFO LUTZ, 1985). Para o preparo das soluções
e diluição das amostras, foi utilizado água ultra pura, isenta de íons,
processada pelo MILLIQ® Water System (Continental Water System Corp.
El Paso, Texas).
As amostras foram retiradas do freezer e descongeladas em
temperatura ambiente, sendo extraído duas alíquotas de cada amostra de
plasma, diluindo-se em água deionizada, na proporção de 1:3. A avaliação
foi realizada por espectrofotometria de absorbância atômica, segundo o
método proposto por Rodrigues et al. (1989).
Zinco: comprimento de onda de 213,9nm; fenda de 1nm, chama oxidante
acetileno/ar; energia 63; leitura em triplicata com tempo de integração de 2
segundos.
Cobre: comprimento de onda de 324,8 nm; fenda de 0,7 nm, chama
oxidante acetileno/ar; energia 71; leitura em triplicata com tempo de
integração de 2 segundos.
Foram adotados os seguintes valores de referência para o gênero
masculino de 70 a 140 µg Cu/dl e de 70 mg Zn/dl, e para o gênero feminino
de 80 a 155 µg Cu/dl e de 74 mg Zn/dl (GIBSON, 1990).
Técnica adotada para avaliação de Manganês sérico no laboratório da
AFIP.
As amostras de sangue foram digeridas em 2ml de concentrado de HNO3
por 24 horas e então diluído em 10ml com água deionizada após a adição
de 1ml de H2O2 a 30%. As amostras foram analisadas utilizando dynamic
reaction cell–inductively coupled plasma mass spectrometer (Elan 6100;
Perkin Elmer, Norwark, CT). Como padrão interno foi utilizado uma
solução de 2-ng/ml de idium em 5% HNO3.
FO�TES CO�SULTADAS
Collins PH. Michaelis Dicionário de Termos Médicos. Inglês-
Português. 1 ed. Melhoramentos, 2007. 624p.
Ferreira ABF. Mini Aurelio Dicionario da Língua Portuguesa. 7 ed.
Positivo-Livros, 2008. 895p.
IZiNCG. Resumo Técnico nº3. Determinando o risco da deficiência de
zinco: avaliação do consumo de zinco na dieta [text on the Internet].
Brussels (Belgium); update 2010 Mar. Available from:
http://www.izincg.org
Institute of Medicine/Food Nutrition Board. Dietary reference intakes
for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, cooper, iodine,
iron, manganese, molybdenium, nickel, silicon, vanadium and zinc.
Washington (DC): National Academy Press; 2001. Summary Table,
Dietary Reference Intakes: Recommended Intakes for Individuals,
Vitamins; p.770-3.
Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric Standardization
Reference Manual. Champaign, IL: Human Kinetic Books; 1988.
NEPA-UNICAMP Tabela brasileira de composição de alimentos / -
Versão II. 2. ed. Campinas, SP: NEPA-UNICAMP; 2006. 113p
Pinheiro ABV, Lacerda EMA, Benzecry EH, Gomes MCS, Costa VM.
Tabela para avalição de consumo alimentar em medidas casaeiras. 5 ed.
São Paulo: editora Atheneu; 2005. 131p.
Philippi ST. tabela de composição de alimentos: suporte para decisão
nutricional. 2 ed. São Paulo: Metha; 2002. 135p.
Siegel S. Estatística não-paramétrica, para as ciências do
comportamento. Trad. Alfredo Alves de Farias. São Paulo: Ed.
McGraw-Hill do Brasil; p350.
Siri WE. Body composition from fluid spaces and density: analysis
of methods. In: Brozeck J, Henschel A (Editors). Techniques for
Measuring Body Composition. Washington, DC: National Academy of
Sciences; 1961. p.223-244.
Zabotto CB, Vianna RP, Gil MF. Registro fotográfico para inqueritos
dietéticos: utensilios e porções. Rio de Janeiro/Goiânia:
UNIVAMP/UFG; 1996. 74 p.
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