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ESTUDO DOS EFEITOS INDUZIDOS POR UM PROTOCOLO UTILIZANDO

EXERCÍCIOS FÍSICOS ESPECÍFICOS, NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA,

EM MULHERES PORTADORAS DE OSTEOPENIA OU OSTEOPOROSE

PÓS-MENOPÁUSICA

OSLEI DE MATOS

PORTO-2007

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ESTUDO DOS EFEITOS INDUZIDOS POR UM PROTOCOLO UTILIZANDO

EXERCÍCIOS FÍSICOS ESPECÍFICOS, NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA,

EM MULHERES PORTADORAS DE OSTEOPENIA OU OSTEOPOROSE

PÓS-MENOPÁUSICA

Dissertação apresentada à Faculdade de Desporto da

Universidade do Porto, com vista à obtenção do grau de Doutor

em Ciência do Desporto - (Decreto – Lei nº 216/92, de 13 de

Outubro).

Orientador: Professor Doutor José Martinez Oliveira

Co-orientador: Professor Doutor Domingos José Lopes da Silva

OSLEI DE MATOS

PORTO-2007

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Matos, O. (2007). Estudo dos efeitos induzidos por um protocolo utilizando

exercícios físicos específicos, na densidade mineral óssea, em mulheres

portadoras de osteopenia ou osteoporose pós-menopáusica. Porto: O. Matos.

Dissertação de Doutoramento apresentada à Faculdade de Desporto da

Universidade do Porto.

PALAVRAS-CHAVE: OSTEOPOROSE; OSTEOPENIA; PÓS-MENOPAUSA;

DENSIDADE MINERAL ÓSSEA; FORÇAS LONGITUDINAIS.

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DEDICATÓRIA

Aos meus Pais, que são o melhor exemplo de que não se deve desistir

frente às dificuldades da vida.

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AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Desporto da Universidade do Porto, através do seu

Presidente Professor Doutor Jorge Olímpio Bento, pelo apoio concedido,

sem o qual não seria possível a realização desta pesquisa;

Ao Professor Doutor José Martinez Oliveira, que antes mesmo de ser

Orientador, já delineava os passos do projecto com a alma e sabedoria de

poucos;

Ao Professor Doutor Domingos Silva, que em todos os momentos da

pesquisa esteve presente como Orientador, Amigo e Mestre, alimentando-

me de motivação e confiança;

Ao Dr. Joaquim Barbosa, pela mão amiga pela qual amparou o aluno

desconhecido que batia à porta do seu Centro de Saúde em busca de

apoio;

Ao Gabinete de radiologia de Espinho, pelo auxílio fundamental na

realização dos exames;

A UPN que através do Sr. Domingos Lemos e Abel Fernandes,

possibilitou não somente a realização de um projecto, como também a

concretização de um sonho;

As Professoras Patrícia Lobo e Sandra Oliveira, professoras do programa,

que foram as principais responsáveis pelo bom andamento do projecto;

Ao Professor Doutor Rui Garganta, pelo grande apoio concedido durante

toda a fase da pesquisa;

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Ao Professor Ronaldo Filardo pelo apoio e amizade dedicada durante o

desenvolvimento da pesquisa;

As Senhoras que participaram do grupo de estudo, pela dedicação e

empenho durante o projecto e pela confiança depositada na equipa de

trabalho.

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ÍNDICE GERAL

DEDICATÓRIA III

AGRADECIMENTOS V

ÍNDICE GERAL VII

ÍNDICE DE FIGURAS X

ÍNDICE DE QUADROS XI

ÍNDICE DE ANEXOS XII

RESUMO XIII

ABSTRACT XV

RÉSUMÉ XVII

ABREVIATURA E SÍMBOLOS XIX

1.1- INTRODUÇÃO 1

1.2- ESTRUTURA DO TRABALHO 7

2- REVISÃO DA LITERATURA 11

2.1- ESTRUTURA E COMPOSIÇÃO ÓSSEA 11

2.2- OSTEOPOROSE: ASPECTOS CLÍNICOS E FISIOLÓGICOS 14

2.2.1- Etiopatogenia 14

2.2.2- Osteoporose em mulheres 19

2.2.3- As fracturas 24

2.3- BASES DIAGNÓSTICAS PARA OSTEOPOROSE 28

2.3.1- Exames por imagem 30

2.3.1.1- Radiográfico 30

2.3.1.2- Absorciometria radiológica de energia única 31

2.3.1.3- Densitometria computadorizada por absorciometria

radiológica de dupla energia 31

2.3.1.4- Tomografia computadoriza quantitativa 34

2.3.1.5- Ultra-som quantitativo 34

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2.3.1.6- Ultra-sonometria 35

2.4- TRATAMENTOS PARA OSTEOPOROSE 35

2.4.1- Terapêutica hormonal de substituição 35

2.4.2- Outros recursos farmacológicos 39

2.4.2.1- Bifosfonatos 39

2.4.2.2- Moduladores seletivos de receptores de estrogénios 41

2.4.2.3- Calcitonina 42

2.4.2.4- Androgénicos 43

2.4.2.5- Flúor 43

2.4.2.6- GH e IGF-1 44

2.4.2.7- Estatinas 44

2.4.2.8- Ranelato de Estrôncio 45

2.4.3- Aspectos nutricionais 45

2.5- APLICAÇÃO DOS EXERCÍCIOS FÍSICOS NA MASSA ÓSSEA 50

2.5.1- Exercícios aeróbios e massa óssea 58

2.5.2- Exercícios de fortalecimento muscular e massa óssea 59

2.5.3- Exercícios em cadeia cinética fechada e massa óssea 60

2.5.4- Lesões na prática de exercícios 61

2.5.5- Aplicação biomecânica 63

2.5.6- Principais leis biomecânicas e estructura óssea 67

2.5.7- Efeito Piezoeléctrico 68

2.5.8- Programas de treino de musculação 69

2.5.9- Equilíbrio Motor 71

3- MATERIAL E MÉTODOS 77

3.1- CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 77

3.2- CRITÉRIOS DE SELECÇÃO AMOSTRAL 77

3.3- PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 79

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3.4- VARIÁVEIS DO ESTUDO 83

3.6- INSTRUMENTOS 83

3.6- MÉTODO DE AVALIAÇÃO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA 84

3.7- SALA DE AVALIAÇÃO 85

3.7.1- Meios informáticos e digitais 85

3.7.2- Espaço físico 86

3.8- PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS 87

4- RESULTADOS 91

4.1- AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO MOTOR 91

4.2- COMPARAÇÃO DA DMO DE AMBOS OS GRUPOS NOS DIFERENTES

MOMENTOS DE AVALIAÇÃO NA ANÁLISE INTRA-GRUPO 92

4.3- COMPARAÇÃO DA DMO DE AMBOS OS GRUPOS NOS DIFERENTES

MOMENTOS DE AVALIAÇÃO NA ANÁLISE INTER-GRUPOS 94

4.4- RESULTADOS COMPARATIVOS DO GRUPO DE ESTUDO E THS 95

5- DISCUSSÃO 99

5.1- TESTE DE EQUILÍBRIO CORPORAL 99

5.2- DISCUSSÃO DA METODOLOGIA 103

5.2.1- Limitações do estudo 110

5.3- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DMO

INTRA-GRUPO 111

5.4- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DMO

INTER-GRUPOS 114

5.5- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE DMO E THS NO

GRUPO DE ESTUDO 118

6- CONCLUSÃO 123

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 127

8- ANEXOS XXI

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ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 Comparativo da massa óssea, faixa etária e sexo 20

Figura 2 Figura representativa das alterações estructurais 67

Figura 3 Figura representativa da acção biomecânica sobre as metáfises 68

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ÍNDICE DE QUADROS

Quadro 1 Factores estimuladores e inibidores ósseos 13

Quadro 2 Factores de risco para osteoporose 15

Quadro 3 Necessidade diária de cálcio 46

Quadro 4 Conteúdo de cálcio e gordura dos alimentos 47

Quadro 5 Periodização do programa de treino 81

Quadro 6 Periodização dos exercícios cardiorespiratórios 82

Quadro 7 Classificação diagnóstica da osteoporose 84

Quadro 8 Estatística descritiva para o teste de equilíbrio 91

Quadro 9 Estatística descritiva da análise intra-grupo 933

Quadro 10 Estatística descritiva da análise inter-grupos 94

Quadro 11 Estatística descritiva da análise de terapêutica 96

hormonal de substituição

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ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1: Ficha Anamnese e dados clínicos xxi

Anexo 2: Ficha Avaliação física xxii

Anexo3: Publicidade xxiii

Anexo 4: Densitometria óssea xxiv

Anexo 5: Declaração para utilização de imagem xxv

Anexo 6: Equipamentos utilizados xxvii

Anexo 7: Ficha Escala de Equilíbrio de Berg xxix

Anexo 8: Carta de Permissão dos sujeitos xxxiv

Anexo 9: Descrição dos exercícios xxxvi

Anexo 10: Ficha dos resultados finais lvii

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RESUMO

A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada pela fragilidade

dos ossos e aumento da incidência de fracturas. Sabe-se que a musculação exerce

uma influência positiva nos valores de densidade mineral óssea em mulheres pós-

menopáusicas. O objectivo principal deste estudo foi analisar o efeito de um protocolo

de exercícios específicos de musculação, nos valores de densidade mineral óssea da

coluna lombar e fémur, em mulheres portadoras de osteopenia ou osteoporose pós-

menopáusica.

A amostra foi composta de 60 mulheres portuguesas, pós-menopáusicas e

portadoras de osteoporose ou osteopenia na faixa etária de 45 a 65 anos (57,1±4,9

anos). Os indivíduos foram divididos em dois grupos: grupo de estudo (n=30,

idade=57,5±5,1 anos) e grupo controlo (n=30, idade=56,6±4,6 anos). Para o grupo de

estudo o protocolo de musculação teve duração de 12 meses e foi constituído por

exercícios com incidência de forças longitudinais em cadeia cinética fechada. Para o

grupo de controlo não houve, no mesmo período, intervenção com aplicação de

exercícios. A densidade mineral óssea foi avaliada no primeiro e segundo momentos,

em ambos os grupos, por um aparelho de densitometria computadorizada por

absorciometria radiológica de dupla energia modelo Hologic QDR-4500. Para análise

dos dados foi utilizada a estatistica descritiva, o teste t para medidas repetidas e o

teste t de medidas independentes. Os cálculos foram realizados no software SPSS

12.0 e o nível de significância foi estabelecido em 5%.

Não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas nos valores

médios da densidade mineral óssea da coluna lombar e fémur, entre o primeiro e

segundo momentos de avaliação em ambos os grupos. Contudo, se analisado em

termos percentuais, na região coluna lombar o grupo de estudo obteve uma melhora

de 1,17%, comparada a uma diminuição de 1,99% do grupo de controlo. Quanto a

variável fémur, os valores percentuais apresentaram uma diminuição similar em

ambos os grupos (grupo de estudo= -0,76%; grupo de controlo= -0,80%).

Conclui-se que o protocolo de exercícios aplicado, não foi suficiente para

melhorar a densidade mineral óssea em ambas as regiões analisadas em mulheres

portadoras de osteopenia ou osteoporose pós-meopáusica.

PALAVRAS-CHAVE: OSTEOPOROSE, OSTEOPENIA, PÓS-MENOPAUSA,

DENSIDADE MINERAL ÓSSEA, FORÇAS LONGITUDINAIS.

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ABSTRACT

Osteoporosis is an osteometabolic disease characterized by bone fragility and

the increase of incidence of fractures. The evidences in the literature show that weight

training positively influences bone mineral density in postmenopausal women. The

major objective of this study was to analyse the effect of a specific weight training

exercise protocol in the values of bone mineral density in lumbar spine and hip in

women with osteopenia or osteoporosis postmenopausal.

The sample consisted of sixty 45-65 years old (57.1±4.9) portuguese

postmenopausal women with osteoporosis or osteopenia. The subjects were divided in

two groups: the study group (n=30; 57.5± 5.1 years) and the control group (n=30;

56.6±4.6 years). For the study group the weight training exercise protocol was applied

during a period of 12 months and it was constituted by exercises with incidence of

longitudinal forces in closed kinetic chain. For the control group no weight training

exercise protocol was applied at all. Bone mineral density was evaluated in first and

second moments in the both groups, through an dual energy x-ray absorptiometry

equipment model Hologic QDR-4500. In order to analyse the data a descriptive

statistics, a t-test for repeated measures and an independent t-test were used. The

analysis of the coded data were completed with the use of the SPSS 12.0 software

package. The level of significance was established as 5%.

The results showed no significant statistical differences between the average

values in bone mineral density for lumbar spine and hip, between the first and the

second moments of the evaluation in both groups. However, the percentage analysis of

the study group showed an increase in the lumbar spine region of 1.17% compared to

a decrease of 1.99% in the control group. In relation to the hip variable, the percentage

values showed a similar decrease in both groups (study group -0.76% and control

group -0.80%).

In conclusion, the weight training exercise protocol was not sufficient to improve

bone mineral density in both regions (lumbar and hip) in postmenopausal women with

osteopenia or osteoporosis.

KEY WORDS: OSTEOPOROSIS, OSTEOPENIA, POSTMENOPAUSAL, BONE MINERAL DENSITY, LONGITUDINAL FORCES.

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RÉSUMÉ

Ostéoporose est une maladie osteo-metabolique caractérisée par la faiblesse

des os et de l'augmentation de l'incidence des ruptures. On sait que le musculation

exerce-t-il une influence positive en valeurs de densité minérale osseuse en femmes

après la ménopause. L'objectif principal de cette étude était d'analyser l'effet d'un

protocole des exercices spécifiques de musculation, en valeurs de la densité minérale

osseuse de la colonne lombaires et du fémur, en femmes portantes de l'ostéopénie ou

de l'ostéoporose après la menopause.

L'échantillon s'est composé de 60 femmes portugaises, après-menopauses et

de porteurs d'ostéoporose ou d'ostéopénie entre la bande d'etária de 45 les 65 ans

(57,1±4,9 ans). Les personnes avaient été divises dans deux groupes: groupe d'études

(n=30, âge=57,5±5,1 ans) et groupe contrôle (n=30, âge=56,6±4,6 ans). Pour le

groupe d’étude le protocole de musculation a eu la durée de 12 mois et a été constitué

par des exercices avec l'incidence des forces longitudinales en chaîne cinétique

fermée. Pour le groupe contrôle il n'a pas eu, dans la même période, intervention avec

l'application des exercices. La densité minérale osseuse a été évaluée dans le premier

et deuxième moments, dans les deux groupes, par un dispositif de densitometrie

informatisée pour absortiometrie radiologique de double énergie modèle Hologic QDR-

4500. Pour l’analyse des données a été employé la statistique descriptif, essai t pour

des mesures répétées et essai t de mesures indépendantes. Les calculs avaient été

exécutés dans le logiciel SPSS12.0 et le niveau d'importance a été maintenu dans 5%.

Différences significatives statistiquement en valeurs moyennes de la densité

minérale osseuse de la colonne lombaires et du fémur n'avait pas été vérifié, entre le

premier et le deuxième moments d'évaluation dans les deux groupes. Cependant, si

analysé en termes du percentile, dans la région de la colonne lombaire le groupe de

l'étude a obtenu une amélioration de 1,17%, comparée à une réduction de 1,99% du

groupe de contrôle. Au sujet de la variable fêmur, les valeurs du percentile avaient

présenté à une réduction semblable les des deux groupes (groupe d'étude= -0.76%;

groupe contrôle= -0.80%).

On conclut que le protocole des exercices appliqué, n'était pas assez pour

améliorer la densité minérale osseuse dans les deux régions analysées dans les

femmes portantes de l'osteopenie ou de l'ostéoporose après-menopause.

MOTS-CLÉS: OSTÉOPOROSE, OSTÉOPÉNIA, APRÉS-MENOPAUSE, DENSITÉ

MINÉRALE ÓSSEUSE, FORCES LONGITUDINALES.

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ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

ACSM American College of Sports Medicine

AUBA Atenuação de ultra som de banda larga

AVD Actividade de vida diária

BORG Escala de percepção de esforço

CMO Conteúdo mineral ósseo

DEXA Densitometria computadorizada por absorciometria radiológica de dupla

energia

DMO Densidade mineral óssea

DR Densitometria radiográfica

EC Ecografia quantitativa

EEB Escala de equilíbrio de Berg

FSH Hormona folículo estimulante

GC Grupo de controlo

GE Grupo de estudo

HDL Lipoproteína de alta densidade

LDL Lipoproteína de baixa densidade

LH Hormona luteinizante

OMS Organização Mundial da Saúde

PTH Paratormônio

Rpm Rotações por minuto

1RM Uma repetição máxima

SERMs Moduladores selectivos de receptores de estrogénio

SPA Absorciometria radiológica de energia única

TCQ Tomografia computadorizada quantitativa

TCQp Tomografia computadorizada quantitativa periférica

THS Terapêutica hormonal de substituição ou terapia de reposição

UPN Universidade Profissional do Norte

US Ultra-sonometria

UTAM Unidade de tratamentos alternativos naturais

URO Unidade de remodelamento óssea

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_______________________________________________________________

1- INTRODUÇÃO

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____________________________________________________________Introdução

1

1.1- INTRODUÇÃO

A evolução da humanidade nos últimos 100 anos, tem sido

acompanhada por modificações nos hábitos e necessidades da sociedade que

procura se adaptar às transformações tecnológicas.

Transformações essas que se evidenciaram principalmente a partir da

Revolução Industrial que gerou um importante impacto na qualidade de vida e

na longevidade da população, mas principalmente nas taxas e na distribuição

da morbimortalidade; ao passo que, a redução dos niveis de actividade física,

por consequência o sedentarismo, acaba por exigir diferentes respostas em

cada sociedade para seus problemas de saúde.

Por sua vez, o sedentarismo surge como uma grave ameaça para o ser

humano provocando uma séria deterioração das funções corporais e como

consequência, necessidades de adaptações a um estilo de vida inactivo ou

inadequado a manutenção da saúde; o que pode gerar problemas clínicos

graves e comuns, como coronariopatias, hipertensão, obesidade, ansiedade e

principalmente a osteoporose. Naturalmente, com o aumento da incidência

dessas patologias nas sociedades contemporâneas, essas doenças tornam-se

endêmicas, o que requer atenção redobrada, pois endemias custam caro aos

cofres públicos e estes gastos são maiores com a osteoporose, por ser uma

doença de dispendioso e difícil tratamento.

Vestígios das deformidades causadas pela osteoporose em dados de

990 a 970 a.C. e até mesmo em esqueletos da idade do bronze foram

relatados por Dislman, Washburn e Heath (2004). Ao passo que, a osteoporose

representa hoje uma das patologias que mais preocupa a saúde pública em

todo o mundo, pois a nível mundial, Johnell (1998), estimou que a incidência

até 2050 de fracturas de quadril causadas por osteoporose passarão

anualmente de 1,7 para 6,3 milhões de casos, ou seja, a incidência

praticamente será quatro vezes maior. Ainda, para Johnell (1998), a União

Europeia em 2004 gastou cerca de 4,8 mil milhões somente em assistência

hospitalar relacionada a fracturas osteoporóticas. Um levantamento realizado

pelo U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS, 2004),

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____________________________________________________________Introdução

2

estimou que somente nos Estados Unidos, cerca de 10 milhões de americanos

acima de 50 anos apresentem osteoporose e mais de 34 milhões possuem

osteopenia. A previsão para 2010 é de 12 milhões com osteoporose e 40

milhões com osteopenia e para 2020, a estimativa é de haver um salto para 14

milhões de portadores de osteoporose e de cerca de 47 milhões com

osteopenia.

Dados fornecidos por Ford, Bass, Turner, Mauromoustakos e Graves

(2004), mostraram a existência de 25 milhões de afectados por osteoporose na

Europa, sendo que destes, 80% eram mulheres. Somente em um ano, dentre

16 milhões de mulheres com mais de 55 anos, 4,5 milhões poderão

desenvolver osteoporose, número este que representa milhões em gastos para

a saúde pública, que por sua vez, necessita de uma forma mais eficaz para

combater o avanço desenfreado desta patologia.

Dessa maneira, a USDHHS (2004), relatou que esta é a doença óssea

mais comum, sendo definida como uma desordem esquelética caracterizada

pelo comprometimento da força óssea e da sua microarquitectura, predispondo

ao aumento do risco de fracturas.

Quanto a classificação da osteoporose, Petranick e Berg (1997) e o

USDHHS (2004), descreveram que esta doença pode ser primária, sub-dividida

em pós-menopáusica (tipo I) ou senil (tipo II) e sub-classificadas de involutivas;

e secundária, caracterizada por perdas ósseas relacionadas aos problemas

endócrinos, uso de medicamentos, doenças crónicas e carências alimentares.

Para Iannetta (2006), a osteoporose não deve ser classificada

primariamente como desequilíbrio específico dos componentes da matriz óssea

inorgânica, e sim como um transtorno de ordem orgânica por comprometimento

primário da matriz mesenquimal protéica que é formada principalmente por

colágeno tipo I. Mesmo assim, esta patologia pode ser proveniente de várias

causas, tais como doenças gastrointestinais, dieta pobre em cálcio, idade

avançada, sedentarismo, hábitos tabágicos, excesso de bebidas alcoólicas,

baixo peso corporal e outras doenças que afectam directa ou indirectamente a

saúde óssea (Seeley, Stephens e Tate, 2005). Esta problemática agrava-se

perante uma alimentação inadequada e pela falta de conhecimento da

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____________________________________________________________Introdução

3

população, além da ausência de um trabalho mais objectivo de prevenção e

informação sobre a doença por parte das autoridades em saúde pública.

Segundo a The North American Menopause Society (2006), outra causa

importante que pode levar à osteoporose é a menopausa. Notadamente a

menopausa ocorre entre 45 e 60 anos de idade, sendo caracterizada pela

redução de estrogénio circulante e associada, segundo Davison e Davis

(2003), com o risco para doença isquémica cardíaca e doença cerebrovascular.

Esse fenómeno é muito importante na biologia feminina, pois divide o ciclo vital

em fase pré e pós menopausa; principalmente ao considerar que a média de

idade das mulheres pode estar próxima dos 80 anos, o que torna esse

fenómeno um advento fisiológico que deve ser encarado de forma natural. Ao

passo que, para Kamel (2003) e Cesari et al. (2005), a menopausa potencializa

a perda óssea (osteopenia) e muscular (sarcopenia).

As mulheres no período da menopausa, desenvolvem uma perda

progressiva da densidade mineral óssea (DMO), pela perda da protecção das

hormonas provocada pela baixa de estrogénio ovariano; processo este que

ocorre pelo aumento da renovação (“turnover”) e diminuição da formação

óssea (maior reabsorção) em cada unidade de remodelação, o que conduz a

uma perda de massa óssea (rarefação óssea).

Segundo Lohman et al. (2001) e Bonaiuti et al. (2005), a menopausa

acarreta diversas alterações corporais em virtude das oscilações abruptas

resultantes das variações das taxas hormonais.

Uma das formas encontradas para minimizar estes efeitos e suprir a

carência hormonal é fazê-la de forma sintética através da terapêutica hormonal

de substituição (THS) que ainda não apresenta consenso na literatura. Alguns

estudos, tais como Villareal et al. (2003) e Bluming (2005), sugerem benefícios

e outras pesquisas (Beck e Snow, 2003; Chilibeck , 2004; e Uusi-Rasi,

Sievanon, Heinonen, Beck e Vuori, 2005), não demonstraram efeitos positivos

da THS para minizar as perdas ósseas.

Para o diagnóstico da osteoporose, a Organização Mundial da Saúde

(OMS, 1994) preconiza a utilização da Densitometria computadorizada por

absorciometria radiológica de dupla energia (DEXA) como o método padrão na

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____________________________________________________________Introdução

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definição do grau de desmineralização óssea, sendo esse método mais popular

e preciso para a mensuração da DMO. Dessa maneira, a DMO pode ser

medida em qualquer região do esqueleto, mas preconiza-se que as medidas

sejam realizadas nos sítios coluna lombar e femoral, por serem as duas

principais regiões de acometimento desta patologia.

Portanto, embora baixos valores de DMO de uma região possam

aumentar o risco de fratura de outra região do esqueleto, as melhores

correlações se fazem entre valores de DMO e risco de fracturas de um mesmo

sítio. Para se ter uma idéia da importância da prevenção através da análise

densitométrica, Dislman, Washburn e Heath (2004), relataram que o desvio-

padrão abaixo dos índices considerados adequados, aumenta em 300% o risco

de fractura do colo femoral. Num estudo longitudinal de dez anos, Melton,

Atkinson e O’Fallon (1993), relataram que perdas de DMO de um desvio-

padrão, duplicam ou até triplicam o risco relactivo de fracturas na mesma

região examinada. As fracturas, que na maioria das vezes são provocadas por

quedas, representam os gastos referentes à osteoporose, e segundo Kronhed,

Möller, Olsson e M. Möller (2001), as quedas são relativamente comuns entre a

população idosa e ocorrem normalmente durante a execução de tarefas

rotineiras, sendo o risco de quedas aumentado com a idade.

Desta forma, prevenir quedas é considerado tão importante quanto a

prevenção da perda de massa óssea, ao passo que, o risco de queda esta

directamente relacionado ao equilibrio motor. Para Bouchard e Shephard

(1994), numa perspectiva da aptidão física relacionada à saúde, uma das

facetas que integram o componente motor é o equilibrio, que contribue para a

aptidão física e fisiológica numa perspectiva de saúde, com a possivel exceção

da prevenção de quedas e acidentes, particularmente em pessoas idosas.

A actividade física pode ser uma ferramenta importante, pois reduz os

riscos de fracturas não apenas por conter a perda óssea, mas também por

aumentar a capacidade neuromuscular, melhorando o equilíbrio motor, que

desta forma, ajuda a prevenir as quedas ou reduzir o impacto com que estas

ocorrem. Neto e Fernandes (2001) relataram que com um programa de

exercícios de fortalecimento de grupos musculares posturais e propriocepção

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____________________________________________________________Introdução

5

após somente um mês de programa demonstravam melhoras significativas no

equilíbrio motor de mulheres osteoporóticas com comprometimento postural

(Neto e Fernandes, 2001; Sinaki e Lynn, 2002). Por sua vez, Swanenburg,

Mulder, De Bruin e Uebelhart (2003) e Kontulainen et al. (2004), relatam a

importância da prescrição de exercícios que utilizam-se da manutenção do

peso corporal como factor determinante do ganho de DMO, mas que não

diferenciam os equipamentos e a metodologia pela qual deve ser aplicada as

actividades fisicas.

Quanto a utilização da musculação no tratamento da osteoporose, os

estudos conduzidos por Petranick e Berg (1997), Layne e Nelson (1999),

Lohman et al. (2001) e Modlesky e Lewis (2002), possuem uma preocupação

muito grande com a subjectividade relacionada ao número de repetições e o

percentual de carga a ser aplicado, mas desconsideram o trabalho das

diferentes incidências de forças que agem na microarquitectura óssea sob

efeito de estresse mecânico. Existe realmente uma grande lacuna sobre a

metodologia mais adequada de aplicação de um programa de musculação em

ser mais eficaz na prevenção e tratamento da osteoporose. No entanto, sabe-

se que o impacto pode ser uma incidência de força importante na obtenção da

DMO, mas este, também pode ser foco de fracturas por sobrecargas, se for

considerado que o mesmo possa ser aplicado a um sujeito que já apresenta

rarefação óssea.

Por sua vez, a aplicação de forças longitudinais utilizando-se de

exercícios em cadeia cinética fechada, podem ser baseadas nos mesmos

pressupostos de um programa de exercícios com alto impacto, mas sem

acarretar as mesmas sobrecargas ósseas e articulares exercidas pelo mesmo.

Ao passo que, a literatura referente à acção de forças longitudinais e

seus efeitos na estrutura óssea é rara e sua padronização na musculação, na

demonstração da aplicação do mesmo em termos específicos de metodologia

no tratamento auxiliar de mulheres portadoras de osteopenia ou osteoporose

pós-menopáusica é inexistente. Este facto evidencia a originalidade da

pesquisa e a urgente necessidade de maiores investigações a objectivar a

exploração de tais efeitos nesta população.

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____________________________________________________________Introdução

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Para Thompson (2002) os exercícios de cadeia cinética fechada

envolvem exemplos de movimentos funcionais, onde existe suporte de peso

com contracção de grupos musculares agonistas e antagonistas como o

agachamento, prensa e levantamentos.

Assim, em relação as formas de tratamento e prevenção da

osteoporose, muitas lacunas ainda são encontradas, mas o certo é que apesar

do avanço tecnológico e do grande investimento em pesquisas, a incidência da

patologia continua a assumir índices alarmantes e provocando cada vez mais

aumento nas taxas de morbidade e mortalidade. Até porque, a literatura actual

generaliza a osteoporose e seus tratamentos, como também não padroniza um

programa de exercícios a ser seguido, somente relata as modalidades mais

indicadas e seus benefícios gerais.

Dessa maneira, em pesquisa realizada na base de dados da MedLine

com as palavras-chave: osteoporose (osteoporosis), tratamento da

osteoporose (osteoporosis treatment), exercício no tratamento da osteoporose

(exercise osteoporosis treatment), tratamento fisioterápico da osteoporose

(physiotherapy osteoporosis treatment), osteoporose e sustentação de peso

(osteoporosis and weight bearing), osteoporose e força (osteoporosis and

strength), força longitudinal (longitudinal strenght) - foram encontradas mais de

68.000 citações com esses termos. Contudo, até o momento, foi detectado a

ausência de pesquisas com aplicação de protocolo de exercícios físicos de

musculação com incidência de forças longitudinais em cadeia cinética fechada

em mulheres portadoras de osteopenia ou osteoporose pós-menopáusica.

A presente pesquisa é percorrida por um objectivo:

Avaliar o efeito de um programa de exercícios de musculação com a

aplicação de forças longitudinais em cadeia cinética fechada na DMO de

mulheres portadoras de osteopenia ou osteoporose pós-menopáusica;

Este objectivo gera as seguintes hipóteses:

H1: O treino de musculação, em cadeia cinética fechada, induz uma

melhoria da DMO em mulheres portadoras de osteopenia ou osteoporose pós-

menopáusica;

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____________________________________________________________Introdução

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H2: Os valores da DMO apresentados após a realização do programa de

musculação, são independentes da utilização da terapêutica hormonal de

substituição (THS).

1.2- ESTRUTURA DO TRABALHO

Considerando que o objectivo principal deste estudo, que foi analisar o

efeito de um programa de exercícios de musculação com a aplicação de forças

longitudinais em cadeia cinética fechada na DMO de mulheres portadoras de

osteopenia ou osteoporose pós-menopáusica, e afim de distribuir

didácticamente cada segmento da Dissertação, seguiu-se a seguinte

ordenação e descrição:

No Capítulo 1 descreve-se toda a base do projecto de pesquisa, com

suas hipóteses, pressupostos e objectivos, procurando deixar claro as lacunas

e intenções científicas com as quais definiram-se os passos metodológicos da

investigação.

No Capítulo 2 realizou-se a descrição detalhada dos aspectos

anatomofisiológicos das estruturas ósseas, interligando com as principais

características da osteoporose em suas várias facetas, dando ênfase somente

à osteoporose primária do tipo I, seus mecanismos de fractura e formas

diagnósticas. Esta revisão da literatura foi directa, mas objectivamente

relacionou a importância da actividade física no tratamento auxiliar no combate

à enfermidade, com citações recentes das principais pesquisas investigadas

que corroboram com os dados observados.

No Capítulo 3 relata-se os materiais e métodos utilizados na

investigação, juntamente com a definição dos caminhos traçados para a

análise mais correcta dos dados colectados e dos respectivos procedimentos

estatísticos. A forma e o objectivo de cada periodização de treino foram

destacados neste capítulo para reafirmar a manutenção dos ideais projectados

no início da investigação.

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____________________________________________________________Introdução

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No Capítulo 4 apresenta-se de forma didáctica a descrição dos

resultados conduzidos de grupo geral até uma descrição intra-grupos de

controlo e de estudo nas variáveis estudadas.

No Capítulo 5 descreve-se uma discussão com a análise e

interpretação dos dados em relação a literatura consultada, evidenciando

comparações em relação a estudos com diferentes designes ou com

abordagens generalizadas em relação aos pressupostos e objectivos do

presente estudo.

No Capítulo 6 concretiza-se a análise de todo o processo com a

conclusão final e directa do estudo, visando responder aos objectivos

propostos.

No Capítulo 7 relata-se a base científica da investigação, através da

referência bibliográfica consultada e referenciada no contexto do projecto, que

alinhavou e direccionou os caminhos e ensinamentos de bases fidedignas e

actualizadas sobre os assuntos que permeiam o tema da pesquisa.

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2- REVISÃO DA LITERATURA

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____________________________________________________Revisão da Literatura

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2- REVISÃO DA LITERATURA

2.1- ESTRUTURA E COMPOSIÇÃO ÓSSEA

O corpo humano, é sustentado por 206 ossos que representam a base

de toda uma arquitectura formada para resistir e se adaptar às constantes

evoluções humanas. Esta arquitectura possui funções complexas e muitas

vezes antagónicas. Como por exemplo, permitir a mobilidade corporal através

das articulações, que são representadas pelo contacto de dois ou mais ossos,

ao mesmo tempo que permite esta movimentação, sendo as articulações de

maior mobilidade as mais propensas às lesões. Segundo Tortora (2000) e

USDHHS (2004), outras funções importantes dos ossos e do esqueleto como

um todo, são a função hematopoiética e sustentação de partes moles, como as

pélvicas e o encéfalo, protegidos por um arcabouço ósseo representados pela

pelve e cránio, respectivamente.

Para Junqueira e Carneiro (1987), as células ósseas são representadas

pelos: osteoclastos, que são células grandes de revestimento, multinucleadas

de origem hematopoiética, derivadas dos macrófagos; os osteoblastos que são

células de revestimento, responsáveis pelos constituintes da matriz orgânica,

derivados do mesênquima e localizados na medula óssea e revestindo uma

camada de matriz ainda não calcificada.

Segundo Gray (1988) e Khan et al. (2001), as células ósseas possuem

retículo endoplasmático rugoso em grande número juntamente com um

avantajado aparelho de Golgi, que contribuem para a síntese de substâncias

para a formação da matriz; e osteócitos, que são células achatadas localizadas

no interior da matriz e essencial para a manutenção da mesma.

Por sua vez, Modlesky e Lewis (2002), descreveram o osso como um

tecido dinámico em constante construção durante os anos de crescimento até

se alcançar a meia idade, onde ocorre inevitavelmente sua deterioração ao

longo dos demais estágios da vida.

A remodelação óssea é chamada de unidade de remodelamento ósseo

(URO), as quais determinam uma padronização das diferentes fases que

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____________________________________________________Revisão da Literatura

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tornam o nosso esqueleto sempre renovado. A estas fases foram dadas,

segundo Petranick e Berg (1997), Queiroz (1998b), Khan et al. (2001) e Rauch

e Glorieux (2004), o nome de URO de Frost, sendo as mesmas descritas como:

1a Activação das unidades funcionais básicas;

2a Actividade reabsortiva por parte dos osteoclastos;

3a Substituição dos osteoclastos pelos osteoblastos;

4a Actividade de formação óssea dos osteoblastos;

5a Mineralização da matriz protéica.

Estas fases compreendem a acção absortiva dos osteoclastos, que

realizam verdadeiras cavidades alargadas entre as lamelas ósseas, conhecidas

como lacunas de Howship. Nestes locais, os osteoblastos refazem a

arquitectura destruída que posteriormente se mineraliza para dar novamente à

estrutura óssea a característica sólida e resistente (Seeley, Stephens e Tate,

2005). Segundo Everts et al. (2002), a activação e a reabsorção são

acompanhados de uma breve fase reversa, durante a qual a superfície óssea é

preparada para uma subsequente fase de formação, produzindo

adelgaçamento da camada para proteínas ricas em açúcar chamado de linha

de cimento que vai ajudar na formação de forte elo entre o osso velho e o neo-

formado.

Guyton (1992), relata sobre os aspectos anteriormente abordados que a

deposição e a reabsorção ósseas contínuas desempenham algumas funções

fisiológicas importantes, sendo as principais: 1) a adaptação da sua força ao

grau de estresse, ocorrendo espeçamento do osso quando submetido a cargas

pesadas; 2) a forma do osso poder sofrer modificações de acordo com a

solicitação de estresse mecânico; 3) a constante renovação de tecido ósseo

que o mantém sempre rígido. Quanto maior a velocidade de renovação e mais

organizada, menor a propensão para fracturas (Hauge, Qvesel, Eriksen,

Mosekilde e Melsen, 2001 e Partiff, 2001).

Segundo Khan et al. (2001), o remodelamento ósseo melhora o

fortalecimento do mesmo não apenas por adicionar massa óssea, mas também

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____________________________________________________Revisão da Literatura

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por expansão dos diâmetros periostal e endocortical. Todavia, outros

processos de formação também ocorrem através da medula óssea (na

passagem de células indiferenciadas para a forma de blastemas, que depois

viram osteoblastos), e o crescimento que ocorre na chamada Lei de Wolff-

ambos muito visíveis na regeneração de fracturas (Becker, 1985). Já, Smith

(1996), acrescenta que a acção osteogénica ou reabsortiva são específicas e

proporcionais à tensão sobre as células mecanosensoras da superfície da

membrana óssea.

Por sua vez Brooks, Fahey, White e Baldwin (1999), referem que a

formação óssea e o seu pico são atingidos por volta dos 20 anos, sendo que

após este período, existe uma fase de equilíbrio entre formação e reabsorção.

Quase 50% da massa óssea é adquirida nessa fase, pois o acúmulo de cálcio

é triplicado. Contudo, a idade em que o pico de formação óssea ocorre,

permanece controverso na literatura (Burke, 1994).

Para Queiroz (1998a), as substâncias que possuem acção tanto nos

osteoblastos como nos osteoclastos são apresentadas no Quadro 1.

Quadro 1 – Factores estimuladores e inibidores das células ósseas

OSTEOCLASTOS OSTEOBLASTOS

ESTIMULAM

PTH Exercício físico

1-25 dihidrocolecalciferol Sais de flúor

Factor activador de osteoclastos Esteróides anabolizantes

Interleucinas 1 e 2 Hormona de crescimento

Prostaglandina e2 Interleucina 2

Corticoesteróides

DEPRIMEM

Estrogénios Imobilização

Calcitonina 1-25 dihidrocolecalciferol

Bifosfonatos PTH

Cálcio e Vitamina D Corticoesteróides

Bifosfonatos

Prostaglandina e2

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A estrutura cortical começa a diminuir após os 40 anos e entre os cinco

a 10 anos após a menopausa. A fragilidade da arquitectura mais externa do

osso, leva à uma maior predisposição a fracturas do fémur e do punho e sofre

uma acção maior de reabsorção nos casos de desequilíbrios hormonais. Já a

arquitectura interna, representada pelo osso trabecular, apresenta reabsorção

mais precoce, logo após os 30 anos, ocorrendo o adelgaçamento das lamelas

ósseas acompanhada de fragmentação das trabéculas. Sobre a reabsorção

trabecular, Dislman, Washburn e Heath (2004), relatam que o osso trabecular,

por este motivo é mais susceptível à osteoporose. Isto acontece porque com a

idade, a eficiência dos osteoblastos declina, resultando em inabilidade de

completar a reposição do volume do osso reabsorvido (Skinner, 1993).

2.2- OSTEOPOROSE: ASPECTOS CLÍNICOS E FISIOLÓGICOS

2.2.1- Etiopatogenia

A doença é caracterizada por um distúrbio osteometabólico provocado

por um desequilíbrio orgânico e inorgânico que atinge a acção formadora e

reabsortiva dos ossos, dificultando a sua neo-formação. Desta forma, o osso

torna-se mais poroso e enfraquecido pela deterioração da sua microestrutura

com adelgaçamento trabecular, o que proporciona uma maior incidência às

fracturas. A definição de LaFontaine (1999), acrescenta a sua acção sistémica

e a maior prevalência em mulheres do que em homens.

Para West (1998), Brooks, Fahey, White e Baldwin (1999), LaFontaine

(1999) e Patrick (1999), a osteoporose é definida como patologia multifactorial,

por estar muitas vezes associada a outros factores, como: doenças

gastroenterológicas, dieta pobre em cálcio, idade avançada, sedentarismo,

tabagismo, excesso de álcool, baixo peso corporal, imobilizações, sexo

feminino, caucasiano, história familiar da doença, menopausa precoce,

prolongada dismenorréia ou amenorréia, nuliparidade e falta de vitamina D.

Segundo Alem et al. (2000), Saag (2003) e Orstavik et al. (2004), os

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glicocorticóides utilizados no tratamento de condições inflamatórias como artrite

reumática, asma, enfisema, e demais doenças pulmonares crónicas podem

causar profunda redução na formação e aumento da reabsorção óssea.

Heap, Murray, Miller, Jalili e Moyer-Mileur (2004) e Syein e Shane

(2004), encontraram forte relação entre a diabetes e o aumento da incidência

de osteoporose. Ainda sobre doenças associadas, Bernstein, Blanchard, Leslie,

Wajda e Yu (2000), descrevem a importância da verificação de doenças

gastrointestinais, como doença de Crohn e úlceras cólicas como causa primária

de osteoporose. Já Thomas e Doherty (2003) e Brown et al. (2004), destacam

a associação de HIV com a osteoporose, pela deficiência geral orgánica que a

mesma acarreta. Quanto as questões genéticas, ainda necessitam de maiores

esclarecimentos; para Ferrari et al. (2004) e Klein et al. (2004), o gene para

uma enzima chamada lipoxygenase foi recentemente identificada como factor

interferente na massa óssea em ratos. Os factores determinantes para o

desenvolvimento da osteoporose serão apresentados no quadro a seguir.

Quadro 2- Factores de risco individuais para a osteoporose (Neto e Fernandes, 2001).

FACTORES MAIORES FACTORES MENORES

Sexo feminino Sedentarismo

Raça caucasóide Tabagismo

Hipoestrogenismo precoce Etilismo

Baixo índice de massa corpórea Nuliparidade

Menor massa muscular Estresse emocional

Antecedentes de fractura por

osteoporose na família

Ingestão diminuída de cálcio

(abaixo de 1g/dia)

DMO diminuída

Quanto aos factores de risco menores, o tabagismo tem sido realmente

classificado como factor que pode reduzir a massa óssea. Para a USDHHS

(2004), a nicotina e o cádmio encontrado no tabaco podem ser as toxinas que

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interferem na função das células ósseas, além de afectar a absorção de

vitamina D e o metabolismo do estrogénio. Numa recente meta-análise

realizada por Kanis et al. (2004), onde se utilizou dados de 10 diferentes

estudos, foi encontrado associação do tabaco com o aumento de risco de

fracturas de fémur e de outros sítios tanto em homens como em mulheres.

Quanto ao álcool, as pesquisas de Sampson (2002), descrevem que o mesmo,

possui efeito negativo nos ossos, mas o consumo moderado em mulheres,

demonstrou efeito positivo na DMO. Este efeito pode estar relacionado à acção

sobre a glândula supra-renal estimulando a produção de androgénio e

estrogénio; pode também em excesso interferir no metabolismo da vitamina D

(USDHHS, 2004).

Segundo Duque et al. (2007), qualquer sujeito que permaneça acamado

por período longo de tempo, apresentará potencial risco de fracturas

osteoporóticas, sendo importante a acção de tratamento completo com

exercícios, tratamento farmacológico e suplementação alimentar. Na mulher,

além dos problemas da menopausa a gestação pode ser factor primário de

osteoporose. Reed et al. (2003), salienta que a DMO da gestante diminui nos

úlitmos meses de gestação pelo devido suporte nutricional desviado para o

bebé.

Realmente o maior factor de risco para a osteoporose é a menopausa.

As mulheres quando entram na menopausa, além de vários outros distúrbios

orgánicos, desenvolvem uma perda progressiva da DMO, pela perda da

protecção hormonal provocada pela baixa de estrogénio ovariano.

Segundo as estimativas citadas por Dislman, Washburn e Heath (2004),

cerca de 10 milhões de pessoas são diagnosticadas anualmente nos Estados

Unidos com osteoporose, sendo que destas, 80% são mulheres. Robergs e

Scott (1996) e USDHHS (2004), afirmam que a estimativa fica entre 15 e 20

milhões de americanos. Já Brooks, Fahey, White e Baldwin (1999) ampliam

este quadro para cerca de 25 milhões de pessoas, mantendo a

proporcionalidade de 80% serem mulheres. Para a National Osteoporosis

Foundation- NOF (2002), a estimativa é ainda pior para as mulheres

Americanas sem ter ascendência hispânica com mais de 50 anos de idade,

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sendo que destas, cerca de 20% desenvolverão osteoporose e 35%

osteopenia. Outros cálculos referem-se à preocupação com os gastos ao

governo, aos quais serão retirados 1000 milhões de dólares para tratar

anualmente cerca de 300.000 fracturas de fémur, 250.000 de punho (rádio),

700.000 coluna e 300.000 outros locais anatómicos. Para Burge, King, Balda e

Worley (2003) para cada década os custos aumentarão cerca de duas a três

vezes.

A classificação mais utilizada para se definir a osteoporose depende da

mesma estar ou não associada a factores interferentes de outras patologias.

Para a USDHHS (2004) a osteoporose ocorre como consequência da pós-

menopausa (tipo I) e senil (tipo II), todas classificadas como primárias; sendo

consideradas de involutivas; as perdas ósseas relacionadas aos problemas

endócrinos, uso de medicamentos, doenças crónicas, imobilizações, carências

alimentares, são classificadas de osteoporose secundária.

Queiroz (1998b) destaca ainda, que a osteoporose é clinicamente

traduzida por dores, quase sempre raquialgias com ritmo mecânico,

deformações da coluna vertebral com frequente diminuição da estatura, e

fracturas induzidas por traumatismos mínimos e afectando sobretudo as

vértebras, colo do fémur e a extremidade distal do rádio.

Neto e Fernandes (2001) descrevem que as diferentes etiologias

reflectem diferentes efeitos na reabsorção do tecido ósseo, representando

acções localizadas ou generalizadas características, sendo que estas

diferenciações ocorrem porque o esqueleto apresenta distribuição diferenciada

das estruturas dos ossos. Segundo Gray (1988), os ossos são formados por

uma camada externa chamada de cortical e uma camada mais interna

chamada de trabecular, tendo a reabsorção destas estruturas a ocorrer de

forma assimétrica e desproporcional, pela diferenciação de densidade e

formação das mesmas, sendo que o osso trabecular, de característica

esponjosa, é mais facilmente reabsorvido. Isto ocorre inversamente ao osso

cortical, que é mais compacto e representa cerca de 80 a 85% do tecido ósseo

total do organismo. Araújo (1998) e Meunier, Roux e Seeman (2004),

descrevem que a maior actividade metabólica do osso trabecular faz com que

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cerca de 25% seja totalmente remodelado anualmente, em relação a somente

2% do osso cortical, sendo o motivo principal que faz com que áreas de maior

predomínio de osso trabecular sofram maior incidéncia de fracturas.

LaFontaine (1999) e Campos (2001) citam que a perda de osso cortical

é de cerca de 0,3 a 0,5% por ano dos 40 anos até a menopausa e cerca de 2 a

3% por ano nos oito anos pós-menopausa, enquanto que a perda de osso

trabecular é mais linear e representa 1 a 2% por ano a partir dos 30 anos de

idade.

Neto e Fernandes (2001) e Iannetta (2006) sobre a arquitectura óssea,

descrevem que a mesma, responde às exigências do desenvolvimento do

nosso dia a dia. Desta maneira, o esqueleto responde às sobrecargas de

tracção e compressão formando mais osso, sendo que quando as acções são

diminuídas, reduz-se também a sua estructura. Apesar da osteoporose

estabelecer-se em sítios mais específicos, a mesma acomete de forma

generalizada a estruturação óssea, não somente nos pontos em que foi

medida.

Dislman, Washburn e Heath (2004) e Slawta e Ross (2004), citam que

as mulheres perdem a uma razão de 1 a 2% por volta dos 35 anos; durante os

primeiros seis meses de amamentação chega aos 7% voltando aos índices

normais após esta fase. Quanto aos índices pós menopáusicos os mesmos

autores descrevem que a perda nos primeiros cinco a sete anos chega a 20%,

sendo que 75% ou mais da perda ocorre nas mulheres durante os primeiros 15

anos pós-menopausa.

No homem, de acordo com Dislman, Washburn e Heath (2004), a perda

óssea começa em média dos 40 a 45 anos e perde-se a uma razão de cerca

de 0,5% ao ano, aumentando entre os 60 e 90 anos. Esta relação entre o

metabolismo masculino e feminino pode explicar a afirmação de Balsamo e

Simão (2005), de que o processo de perda óssea pelo envelhecimento está

associada a sarcopenia. Na verdade se a mesma não está associada, pelo

menos pode-se afirmar que ambas caminham juntas.

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2.2.2- Osteoporose em mulheres

A incidência de osteoporose em homens é bem inferior à das mulheres.

Isto ocorre em uma proporção de cerca de 6:1 entre o sexo feminino e o

masculino, quando ambos chegam próximo dos 50 anos, mas esta proporção

cai significativamente quando a idade aumenta para 70 anos, alcançando a

relação 2:1. Esta diferenciação ocorre por vários aspectos. Entre eles estaria

como maior referência o efeito hormonal entre homens e mulheres nas

diferentes faixas etárias (Araújo, 1998; Toigo, Beatrici, Azevedo e Roubuste,

2002).

Tortora (2000), descreve que os homens possuem a sua testosterona

que regula o metabolismo por mais tempo que o estrogénio na mulher. Além

disso, o declínio da testosterona ocorre de forma gradual enquanto que na

mulher, com a chegada da menopausa, o estrogénio decresce de forma

abrupta, causando todos os transtornos conhecidos desta fase.

LaFontaine (1999) e Ford, Bass, Turner, Mauromoustakos e Graves

(2004), destacam que a osteoporose é rara em mulheres jovens, mas a

osteopenia não, bastando não atingir o pico de DMO para aumentar o risco de

desenvolvimento da doença.

Segundo Neto e Fernandes (2001), as hormonas representam tão bem

esta diferenciação entre homens e mulheres que até mesmo a distribuição de

gordura corporal, é definida através da acção destas substâncias, que dão os

contornos e os padrões de biótipo corporal típico de cada elemento, tendo a

mulher o padrão ginóide, com depósito periférico de gordura concentrado

principalmente nas regiões glútea e femural, sendo que o estrogénio facilita a

deposição nestas regiões por activar a lipase lipoproteica e lipólise abdominal;

enquanto que no homem, a testosterona dá um padrão mais andróide, com

gordura centralizada na região abdominal (visceral).

Segundo Queiroz (1998b) quando a mulher atinge a menopausa,

ocorrem modificações nas taxas hormonais, o que acarreta uma alteração

também da distribuição e metabolismo destas gorduras corporais, fazendo com

que a gordura passe a ser centralizada profundamente na região abdominal,

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levando à hipercolesterolemia e hipertensão, aumentando o risco de patologias

cárdio-circulatórias.

A figura abaixo relaciona as influências das hormonas nas variáveis

idade e massa óssea de homens e mulheres.

Figura 1- Comparativo da massa óssea, faixa etária e sexo Neto e Fernandes (2001).

Guyton (1992), cita que de alguma forma durante toda a fase de

desenvolvimento do homem, o mesmo beneficia das suas hormonas adquirindo

um aumento no metabolismo das proteínas, o que lhe concede uma maior

arquitectura muscular e uma maior e mais potente estrutura óssea. Já a

mulher, com sua massa muscular e estrutura menores, apresenta ossos menos

resistentes e maior susceptibilidade às alterações estructurais. As citações de

Seeley, Stephens e Tate (2005) expressam que o homem possui a densidade

óssea maior do que a mulher, por isso tem mais osso a ser perdido. Mas, estas

alterações são minimizadas pela acção protectora do estrogénio, que de

alguma forma agem nos osteoclastos de maneira a evitar uma aceleração

desenfreada de reabsorção dos ossos.

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Lee, Jessop, Suswillo, Zaman e Lanyon (2003) relatam que os

mecanismos aos quais o estrogénio realiza esta função não estão bem

esclarecidos pelos pesquisadores, que encontraram receptores de estrogénio

tanto em osteoclastos como em osteoblastos, concluindo que a acção tanto

pode ser directa pela inibição da acção osteoclástica, como indirecta, por

alguma forma de acção bloqueadora dos osteoblastos.

A definição de Dislman, Washburn e Heath (2004) a este respeito,

consideram que, o estrogénio aumenta o factor de crescimento ósseo (IGF-I e

II) estimulando a síntese de calcitonina, inibindo a reabsorção óssea e

aumentando os receptores osteoblásticos para a vitamina D. Chilibeck (2004),

sustenta que os factores da influência dos estrogénios podem realmente incidir

sobre as duas perspectivas, que são as estimulações osteoblásticas, que

representam a formação óssea, e a acção frenadora osteoclástica que

representa menor reabsorção do tecido.

Craig (2002), Águas (2004) e Dormire e Becker (2007), referem-se à

menopausa como sendo a mudança de idade que ocorre por volta dos

cinqüenta anos e manifesta-se principalmente pelo cessar da menstruação.

Guyton (1992), descreve a menopausa como sendo a exaustão dos ovários,

que ocorre entre os 40 e 50 anos, onde poucos são os folículos primordiais que

ainda são estimulados pelo FSH e LH, diminuindo à mesma medida a produção

de estrogénios.

Além da perda óssea, a mulher menopáusica poderá apresentar outras

alterações fisiológicas, como as citadas por Stuhr (2002):

Aumento do colesterol, triglicerídeos e LDL e diminuição de HDL;

Aumento dos níveis de fibrinogênio;

Sarcopenia (perda muscular);

Aumento da tendência à incontinência urinária;

Diminuição da lubrificação vaginal;

Dores articulares e perda de flexibilidade mio-articular;

Afinamento e perda do cabelo;

Diminuição da tonalidade da pele e aumento de rugas;

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Aumento da labilidade emocional (alterações de humor, melancolia e

depressão);

Diminuição da memória;

Neto e Fernandes (2001), referem que na pós-menopausa, o processo

dominante no ciclo de remodelação óssea é a reabsorção tecidual, sendo que

há evidências de que a formação esteja aumentada nesse período,

provavelmente em resposta ao aumento da actividade reabsortiva do que

primariamente por um efeito directo nas células formadoras de osso. Petranick

e Berg (1997), Craig (2002) e Riggs, Khosla e Melton (2002), corroboram com

estes dados acrescentando que, este processo acarreta redução de 4% na

DMO por ano imediatamente à fase pré-menopáusica. Concluem ainda, que é

a mais prevalente condição patológica da pós-menopausa, sendo que o efeito

do declínio é mais acelerado nos primeiros dois a cinco anos, sendo menos

acentuado nos anos seguintes.

Tannenbaum et al. (2002) e Iannetta (2006), descrevem que as

alterações hormonais não se restringem somente ao estrogénio, pois outras

hormonas também aparecem alteradas na fase pós menopausa, entre elas a

calcitonina, prostaglandinas e o PTH. Estas substâncias agem no equilíbrio da

acção formadora e reabsortiva dos ossos, sendo que juntamente com as

alterações das hormonas, factores como os genéticos são determinantes como

factores de risco para a osteoporose. Para Abe et al. (2003), as alterações das

hormonas tireoidianas como o TSH podem provocar perda de densidade

mineral. Já Canalis e Delany (2002) lembram que hormonas voltadas ao

estresse, como o cortisol, podem comprometer a saúde óssea. Vários factores

estão envolvidados no desenvolvimento da osteoporose, mas segundo

Haugeberg, Orstavik e Kvien (2003), a associação de pós-menopausa com

doenças crónicas e consequentemente longos anos de administração de

esteróides, acarretam um grande factor de risco.

Quanto aos factores endócrinos, Aloia (1989) e Stewart (2002) explicam

que quando o nível de cálcio no sangue diminui, o PTH aumenta e quando o

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cálcio na corrente sangüínea volta a aumentar, a secreção de PTH diminui,

sendo que o PTH é a maior razão para o aumento da reabsorção óssea.

Para Khan et al. (2001) e Stewart (2002), o PTH é formado por 84

aminoácidos; age de formas distintas, agindo directamente em células ósseas

pré existentes promovendo a absorção de cálcio e fósforo, como também na

proliferação osteoclástica seguida por aumento da reabsorção óssea,

provocando ainda o aumento da excreção de fósforo na urina e aumento da

reabsorção renal de cálcio. Sosa-Henriquez e Díez-Pérez (2007), descrevem

que apesar dos grandes benefícios na microarquitectura óssea, o uso de PTH

não é recomendado por mais de 18 meses para a teriparatida e 24 meses para

PTH 1-84.

Quanto aos efeitos associados à menopausa, Stuhr (2002), descreve

que estudos mostraram que mulheres fisicamente activas podem ter menos e

suaves sintomas vasomotores comparados à mulheres sedentárias; cita ainda

que a doença coronariana é a primeira causa de morte feminina nos Estados

Unidos, resultando em 250.000 mortes a cada ano, em que o homem

apresenta 2,5% a 4,5% maior risco de desenvolver a doença que a mulher.

Porém, 10 anos após a menopausa, homens e mulheres são igualmente

vulneráveis, sendo que as mulheres estão duas vezes mais expostas ao risco

de morte dentro do primeiro ano após o ataque cardíaco.

Douchi et al. (2003) relatam na conclusão do seu grupo de pesquisa que

ao comparar a diferença de DMO, massa magra, massa gorda, peso, altura,

distribuição de gordura corporal em mulheres menopáusicas e pós-

menopáusicas, que somente a DMO obteve diferença significativamente menor

em mulheres pós-menopáusicas, mas os demais itens avaliados não indicaram

mudanças significativas com o passar dos anos pós menopáusicos.

Estudos revelaram que existe um aumento na incidência de fracturas do

fémur de cerca de 10 a 20% em mulheres que são fumadoras, assim como,

reduzem a absorção intestinal de cálcio e a taxa circulante de estrogénio. Aloia

(1989), descreve que o tabaco é tóxico para os folículos pelo que destruindo-os

encurta o processo de evolução para a menopausa.

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Beck e Snow (2003), destacam que a redução de estrogénio que

acompanha a menopausa representa um poderoso factor para os estudos dos

efeitos dos exercícios na saúde óssea pós menopáusica. Além destes factores

hormonais, pesquisas recentes descritas por Boyden et al. (2002) e Little et al.

(2002), verificaram o envolvimento de um sistema celular lipoproteico chamado

Proteína 5, onde pacientes com a activação desta possui ossos mais fortes,

sendo que os mesmos não foram encontrados em pacientes com osteoporose.

O facto de um indivíduo apresentar osteoporose em fase pós-

menopáusica, significa uma crescente, acentuada e importante perda da

estrutura óssea, pois é nesta fase que se encontram os maiores índices de

perdas densitométricas. Desta forma, considera-se que a osteoporose merece

sempre maior atenção, pois significa estar em risco para as fracturas ósseas

(Kamel, 2006). Jarupanich (2007), ratifica a importância da monitoração dos

factores intervenientes associados à menopausa para efeito de avaliação e

tratamento da osteoporose pós-menopáusica.

2.2.3- As Fracturas

Fala-se muito que a osteoporose é uma “doença silenciosa”, o que não é

totalmente verdadeiro, sendo que a osteoporose definida pela existência de

fracturas é por isso sintomática, enquanto que a osteopenia e a osteoporose

como referências de DMO essas são silenciosas. Para Ianneta (2006), o facto

de se chamar a osteoporose de doença silenciosa, se deve ao facto dos

métodos diagnósticos quantitativos serem grosseiros em suas avaliações.

Segundo este autor, atualmente existem formas diagnósticas mais fidedignas,

que avaliam a qualidade óssea determinando um diagnóstico precoce, evitando

que a enfermidade tome dimensões irreversíveis. Segundo Kamel, Hussain,

Tariq, Perry e Morley (2000), Kiebzak et al. (2002), Andrade et al. (2003),

Feldstein et al. (2003) e Solomon, Finkelstein, Katz, Mogun e Avorn (2003),

existe falta de um diagnóstico mais preciso em idosos que apresentam

fracturas osteoporóticas.

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Segundo Campos (2001), as fracturas por compressão das vértebras

toráccicas resultam na perda de altura e cifose toráccica progressiva, com as

costelas inferiores eventualmente aproximando-se das cristas ilíacas,

aumentando a pressão nas vísceras causando distensão abdominal. Para

McDonnell, McHugh e O’ Mahoney (2007), a fractura vertebral devido à

osteoporose é comum e afecta uma em cada três mulheres e um a cada 10

homens.

Ettinger, Ray, Pressman e Gluck (2003), Haentjens et al. (2003), Silva

(2003) e Magaziner et al. (2003), mencionam que a osteoporose só é

importante porque o osso osteoporótico fractura com maior facilidade levando a

consequências graves. Só por esta razão faz sentido dedicar tempo a esta

doença. Esta afirmação deixa clara a ideia de que a prevenção das fracturas

determina a eficácia e a valorização de qualquer nova forma terapêutica.

Para prevenir as fracturas é importante que seja analisada toda a

etiologia da osteoporose. Tortora (2000) e Raisz e Rodan (2002), definem que

além da desmineralização óssea, outro efeito do envelhecimento, é a redução

na velocidade de formação de proteínas, que resulta em uma capacidade

diminuida de produzir a porção orgânica da matriz óssea, e consequentemente,

o osso acumula menos matriz orgânica e mais matriz inorgânica; sendo que em

alguns indivíduos idosos este processo faz seus ossos tornarem-se

quebradiços e mais susceptíveis à fracturas.

Os riscos de fracturas aumentam com o aumento do risco de quedas,

sendo que estas ocorrem por: deficiência neurológica, défice de visão,

medicamentos sedativos, défice de equilíbrio e diminuição da velocidade de

reacção (Skinner, 1993 e Arnold, Busch, Schachter, Harrison e Olszynski,

2005), sendo que dos quatro parâmetros parâmetros citados apenas o segundo

não está envolvido no risco de queda por dificuldades de equilibrio. A este

propósito Amadio e Duarte (1996) citam a visão como o sentido responsável

por cerca de 50% da estabilidade postural em adultos, sendo uma das

principais alterações sensoriais que ocorrem com o envelhecimento e

consequentemente um dos factores mais predisponentes a desequilíbrios e

desta forma às quedas. Para Crawford, Kam, Donaghy, Mc Caughan (2003), as

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fracturas osteoporóticas são mais frequentes em pacientes com cirrose

hepática, pelo provável aumento de risco de quedas provocadas pelo etilismo.

Slawta e Ross (2004) acrescentam que cerca de 90% das fracturas de

fémur e 50% das fracturas de coluna são devido às quedas, sendo que os

outros 50% das fracturas das vértebras acontecem espontaneamente com

simples actividades da vida diária, como levantar-se ou aspirar a casa.

Petranick e Berg (1997) acrescentam que a fractura de Colles (fractura do terço

distal do rádio) é a mais comum fractura não traumática da osteoporose,

enquanto Bonner, Francis, Chesnut, Fitzsimmons e Lindsay, Marcus e Recker

(1997), chamam a atenção para o facto de que embora a maior prevalência

destas fracturas seja em mulheres activas saudáveis, pode ser o primeiro sinal

de um problema de fundo. Salkeld et al. (2000), determinou que, diferentes

fracturas apresentam diferentes efeitos, sendo que as fracturas de punho

ocorrem em mulheres próximo dos 50 anos e acarretam pouco impacto; as

fracturas de coluna ocorrem em idade mais avançada e acarretam maior

morbidade, enquanto que fracturas de fémur acometem idosos acima de 80

anos e apresentam grande grau de morbidade e mortalidade.

Segundo Petranick e Berg (1997) e LaFontaine (1999), as fracturas

representadas por estas alterações, localizam-se com mais frequência nas

vértebras, costelas, punho e fémur, sendo esta região a mais preocupante

pelas consequências funcionais. Frazão e Naveira (2006) ratificam estes dados

afirmando que embora qualquer fractura possa ter um impacto dramático, as

fracturas de fémur são as principais fontes de morbidade e mortalidade, o que

parece ser mais coerente, já que as fracturas de fémur são mais frequentes e

exigem um período de acamamento mais longo.

Johnell (1998) e Beck e Snow (2003), acrescentam que por esta razão, a

prevenção das quedas deve ser objectivada nos programas de exercícios para

pessoas de risco. Salkeld et al. (2000), Leibson, Tosteson, Gabriel, Ransom e

Melton (2002) e Silva (2003), complementam que, as fracturas acarretam

considerável sofrimento individual e marcado aumento da mortalidade, com

redução significativa da longevidade, apesar de ocorrerem principalmente em

idosos. Para Richmond, Aharonoff, Zuckerman e Koval (2003) o risco de

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mortalidade é de 2,8 a quatro vezes maior até três meses após a fractura de

fémur que em outros pacientes de mesma idade que não apresentam fracturas.

Vujasinovic-Stupar, Radunovic e Smailji (2005) corroboram a afirmar que em

suas pesquisas concluíram que pacientes com fractura vertebral possuem uma

significativa perda de qualidade de vida comparada à pacientes sem história de

fracturas vertebrais.

Para Nordin (1989), estas fracturas podem comprometer a actividade de

vida diária de um indivíduo ao ponto de limitá-lo da deambulação até mesmo

levá-lo à morte por problemas orgânicos associados. Para corroborar com

estes dados, Johnell (1998), Dislman, Washburn e Heath (2004) e Ford, Bass,

Turner, Mauromoustakos e Graves (2004), referem que cerca de 20% dos

pacientes com fractura osteoporótica do fémur, morrem em um ano após a

mesma, e cerca de 50% tornam-se dependentes da ajuda de terceiros.

São muitos as características morfológicas que podem aumentar o risco

de fracturas, sendo que Lindsay, Marcus e Recker (1997), descrevem estudos

onde inexplicavelmente a estatura elevada aos 25 anos parece aumentar o

risco de fractura, e relacionam isto ao facto de que quanto mais alto maior a

probabilidade de quedas e quanto maior a distância entre o fémur e a anca

maior a probalidade de fracturas. Bonner, Francis, Chesnut, Fitzsimmons e

Lindsay, Marcus e Recker (1997), acrescentam que os índices de fracturas

intertrocantéricas e do colo femoral ocorrem em número semelhante,

constituindo cerca de 90% das fracturas do fémur.

Meunier, Roux e Seeman (2004), relatam que as fracturas ocorrem mais

frequentemente nos meses de inverno, em ambos os hemisférios, sendo que,

as quedas ocorrem em uma proporção maior dentro das casas. Quanto à

prevenção das fracturas que ocorrem na menopausa, Aloia (1989) refere que a

prevenção ocorre adoptando e mantendo um estilo de vida mais saudável,

identificando e reduzindo os factores de risco da menopausa, e minimizando os

riscos dos idosos de quedas com prejuízos graves na coluna.

A melhor forma de se identificar os factores de risco é inicialmente

realizar a densitometria óssea. Para se ter uma idéia da importância da

prevenção através da análise densitométrica, Dislman, Washburn e Heath

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(2004), relataram que o desvio-padrão abaixo dos índices normais, aumenta

em 300% o risco de fractura do colo femoral, sendo que para Kado, Browner,

Blackwell, Gore e Cummings (2000) e Mussolino, Madans e Gillum (2003), a

cada desvio-padrão abaixo para pessoas com osteoporose, aumenta em 10 a

40% a possibilidade de morte. Apesar de algumas formas de prevenção,

Lindsay, Marcus e Recker (1997) relacionam doentes que na sua juventude

não adquiriram pico de DMO adequado, podem apresentar um elevado risco de

fractura, ainda que consigam não perder posteriormente mais massa óssea.

Dentre estes factores podem estar os distúrbios menstruais, as carências

alimentares severas, as imobilizações, a anorexia nervosa.

Os recursos utilizados hoje para a prevenção e tratamento das fracturas

osteoporóticas incluem até mesmo a colocação de próteses flexíveis que

proporcionam um complemento seguro para as terapias em pacientes com

osteoporose (Fink, Kalpakcioglu, Karst e Bernateck, 2007).

Além destes cuidados, o tratamento da sintomatologia dolorosa é

fundamental para o tratamento da osteoporose e suas consequências, e neste

aspecto a intervenção da fisioterapia é fundamental para a fase de dor aguda,

sendo que a actividade física também pode ser utilizada como ferramenta na

fase de terapia analgésica, como relatam Lange, Teichmann e Uhlemann

(2005), que definem que um padrão de programa de exercícios para estimular

as funções biológicas por adaptação, estimulação e regeneração, minimiza a

percepção da dor.

2.3- BASES DIAGNÓSTICAS PARA OSTEOPOROSE

A melhor forma de se evitar doenças previsíveis é a prevenção das

mesmas. A população ocidental culturalmente preocupou-se em ir em busca da

cura das doenças ao invés de evitá-las; contrariamente a população oriental,

que através de uma vida mais preocupada com a saúde, prefere evitar as

doenças. Como vive-se de curar, a identificação de características de grupos

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de risco e o constante acompanhamento destes grupos assume importância

para a prevenção da osteoporose.

Para Bonner, Francis, Chesnut, Fitzsimmons e Lindsay, Marcus e

Recker (1997), o diagnóstico não depende de ter ocorrido uma fractura, mas

sim, identificar através de exames laboratoriais ou clínicos o risco da mesma

ocorrer. Segundo Iannetta (2006), com o advento da osteo-sonometria e a

osteo-sonografia, pode-se realizar precocemente o diagnóstico evitando uma

maior deterioração da microarquitectura, definindo mais objectivamente o

tratamento. Já para Araújo (1998), o exame físico e uma boa anamnese, pode

direccionar o clínico à intervenção preventiva do tratamento, sendo que o

levantamento dos dados pessoais, os antecedentes clínicos, familiares e

nutricionais são relevantes. A sintomatologia dolorosa em região específica

deve ser criteriosamente investigada, do mesmo modo que fracturas e

imobilizações prolongadas. As actividades de vida diária (AVD) devem ser

exploradas, como: profissão sedentária, consumo de café, consumo de tabaco,

álcool, ou a não exposição solar.

Para Neto e Fernandes (2001), deve-se lembrar também que o uso

excessivo de alguns fármacos como os glicocorticóides, os anticonvulsivantes

e os benzodiazepínicos, podem aumentar o risco de desenvolvimento de perda

de massa óssea; no exame físico, o peso e a estatura devem ser conciliados,

lembrando que as discrepâncias são prejudiciais à estrutura óssea; a palpação

em pontos ósseos, análise da marcha e o exame postural devem ser prioridade

na consulta. Para Arnold, Busch, Schachter, Harrison e Olszynski (2005), a

avaliação postural deve ser valorizada principalmente para a detecção de

cifose patológica, que compromete o agravamento da osteoporose senil. A

ideia principal é relacionar aspectos morfológicos e funcionais que possam

direccionar os resultados clínicos com o perfil de desenvolvimento da patologia.

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2.3.1- Exames por imagem

A quantificação da densidade óssea direcciona o clínico aos aspectos

relevantes à instalação de fracturas, sendo que as mesmas aumentam na

mesma proporção em que a massa óssea diminui. O importante é classificar o

paciente como estando ou não num grupo de risco, e através dos exames

prévios, poder evitar que o mesmo chegue ao comprometimento mais

avançado, que levaria às fracturas (Grampp, Steiner e Imhof, 1997).

Após a primeira fractura o risco relactivo de uma segunda aumenta

quase cinco vezes, independente da massa óssea. Sendo que quando estão

relacionadas, o risco se eleva quase 25 vezes. Para prevenir esta associação

deverá seguir os exames mais utilizados para detecção da quantificação óssea

(Neto e Fernandes, 2001).

2.3.1.1- Radiográfico

A utilização dos exames radiológicos, apesar de inúmeras outras

técnicas mais eficientes, continua a ser utilizado, devido ser acessível para

grande parte da população. Uma das limitações deste exame é o facto de se

observarem as alterações ósseas somente quando estas já afectaram cerca de

20 a 40% da massa óssea (Aloia, 1989 e Iannetta, 2006). Apesar destas

considerações, Grampp et al. (1997) apontam a importância da radiologia para

a avaliação de estudos epidemiológicos.

As alterações que podem ser visualizadas referem-se às regiões

endostal, intracortical e periostal. Estes dados podem ser identificados nas

vértebras, como estriações verticais com aspecto de moldura por perda

acentuada de osso trabecular, sendo utilizado para tal técnica o Raios-X (RX)

de perfil de coluna dorsolombar. O RX de perfil, verifica-se também nos casos

de osteoporose, o acunhamento das vértebras, geralmente acompanhando e

acentuando a cifose fisiológica dorsal, comprimindo a região anterior dos

corpos. Este acunhamento é descrito por Grampp (1997), como possuindo

padrões de classificação por diferença da deformidade entre as vértebras que

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varia de zero a três na progressão dos desníveis anteriores dos corpos

vertebrais.

De acordo com Araújo (1998) nos que nos ossos longos dos membros, a

reabsorção endostal com dilatação do conduto medular e adelgaçamento

cortical, são constantes em osteoporose pós-menopáusica. Na osteomalácia,

os resultados radiológicos incluem osteopenia com trabéculas engrossadas e

indefinidas, deformidades e fracturas por debilidade ou amolecimento dos

ossos. É impróprio diagnosticar osteoporose apenas pela observação

radiológica, a não ser que sejam observadas deformidades nas vértebras que

indiquem a presença de fractura.

2.3.1.2- Absorciometria radiológica de energia simples (SPA)

A Absorciometria radiológica de energia única (SPA), foi a primeira

técnica de densitometria desenvolvida na década de 60, através da qual um

fóton proveniente de uma fonte radioactiva ionizante atravessa um osso

periférico. Por utilizar apenas um fóton, essa técnica não permite a separação

da atenuação produzida pelo tecido ósseo dos demais tecidos moles. Em

decorrência disso, essa técnica não invasiva é empregada em locais onde o

tecido ósseo seja predominante, como no calcanhar e rádio (Ibáñez, 2003).

2.3.1.3- Densitometria computadorizada por absorciometria radiológica de

dupla energia (DEXA)

A Densitometria computadorizada por absorciometria radiológica de

dupla energia (DEXA), colocada no mercado em 1987, permite a medida de

pequenas variações da massa óssea. Dislman, Washburn e Heath (2004)

relatam que o DEXA é o método mais popular e preciso para a mensuração da

DMO com o mínimo de exposição à radiação. Pode ser medida em qualquer

região do esqueleto, mas preconiza-se que as duas principais regiões de

acometimento desta patologia, são a coluna lombar e o fémur proximal. Para

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____________________________________________________Revisão da Literatura

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Kanis (2002), o cálculo que determina o diagnóstico por dexa se define da

seguinte forma:

DMO paciente – DMO (média normal)

DP (média de jovem normal)

Graves e Franklin (2001) afirmam que a radiação emitida pela DEXA é

somente um décimo da emitida pelo RX tradicional. Para a avaliação, o

paciente é colocado em supino na mesa quando a coluna lombar é o ponto a

ser examinado, tendo a anca e os joelhos flectidos sobre um suporte para

rectificar a curva lombar e assentar a coluna na mesa, sendo que para a leitura

do colo femoral a perna não é dada importância à rotação, usando uma

posição padrão para evitar diferentes posições que podem levar a erros

significativos na mensuração.

Para Neto e Fernandes (2001) a precisão na mensuração da coluna é de

0,5 a 2%, mas considera-se 1%, sendo a do fémur proximal entre 1 e 5%

dependendo da região (colo, trocanter, área de Ward’s). Para o antebraço, o

paciente é colocado numa cadeira próxima ao scanner com o braço a repousar

sobre a mesa com a mão pronada; com o software apropriado pode-se realizar

a leitura da composição corporal. Vale lembrar que os dados densitométricos

são comparados aos índices de DMO de pico de um adulto jovem,

diferenciando e dando maior valor à osteopenia e classificando

proporcionalmente a osteoporose.

As conclusões de Adams (1997) e Lenchik, Kiebzak e Blunt (2002),

apontam o DEXA como um importante e não-invasivo método de densitometria

óssea para a mensuração da DMO principalmente para a obtenção de dados

que podem identificar factores de risco para a osteoporose.

Segundo estimativas de Johnell (1998), as últimas análises sobre a

confiabilidade dos dados do DEXA, revelaram que há uma discrepância na

habilidade de previsão do teste, porque em indivíduos mais jovens uma

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determinada redução na DMO se equipara a um maior aumento no risco de

fracturas que a redução equivalente em idosos. Apesar de não ser uma

diferença enorme, deve ser considerada. Estok, Sedlak, Doheny e Hall (2007)

em suas pesquisas também detectaram diferenças de afinidade do

equipamento em diferentes grupos estudados.

Porque a densidade dos ossos se modifica a cada ponto, a DMO

depende da localização onde a mesma foi mensurada. De acordo com os

dados citados por Dambacher e Shacht (1998) e Neto e Fernandes (2001), a

medida para ser considerada significativamente alterada, deve se mostrar igual

ou superior a 2,8 vezes o coeficiente de variação (CV) do aparelho utilizado,

sendo que para a avaliação da coluna, o DEXA tem um CV de 1,5 a 2%, sendo

portanto necessária uma alteração de 4,2 a 5,6% entre duas medidas para que

a variação possa ser valorizada. Para o colo do fémur o CV é de 2 a 3% com

alteração significativa entre 5,6 e 8,4%.

Para Dambacher e Schacht (1998) e Kaleta e Wronski (2001), se a

perda óssea patológica for diferenciada da perda óssea normal dentro de um

período de um ano, a técnica de medição utilizada deve ter uma precisão maior

do que 1%. A precisão de 2 ou 3% é útil para o propósito de pesquisa (se um

conjunto de grupos são comparadas), mas é de pequeno valor na avaliação

individual do paciente em termos do curso de tempo da perda óssea ou a

eficácia da terapia.

No que se refere à qualidade da análise do equipamento, Iannetta

(2006) e Estok, Sedlak, Doheny e Hall (2007) , descrevem que o DEXA não

possui capacidade de avaliar qualitativamente a estructura óssea, além de ser

aplicado indevidamente para todas as faixas etárias; sendo que o exame

poderia ter melhor acuracidade em pessoas com idade superior a 60 anos.

Passariello, Albanese e Kvasnová (1997), definem que a escolha da

área a ser realizada a densitometria, depende do contexto clínico, sendo nos

idosos o do fémur proximal a mais favorável, enquanto que na população pós-

menopáusica os sítios são a coluna, o fémur e o punho.

Desta forma, além de avaliar a massa óssea, os densitômetros podem

avaliar também o percentual de massa gorda e magra, para dar dados

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objectivos de composição corporal. Para Balzini et al. (2003), o aumento da

incidência de fracturas está também relacionada à diminuição da massa

muscular que causa má postura.

As medidas densitométricas envolvem os demais aparelhos e técnicas,

como é referido por Adams (1997):

2.3.1.4- Tomografia computadorizada quantitativa (TCQ)

Para a USDHHS (2004), o equipamento é considerado padrão para

análise tomográfica. Promove uma mensuração volumétrica (g/cm3) fidedigna

da densidade do osso trabecular e cortical isoladamente (Brunader e Shelton,

2002 e Bouxsein, 2005). Segundo Carpenter, Beaupré, Lange, Orlowoll e

Carter (2005), o equipamento estima a resistência do colo femoral em forças

axiais e momentos de inclinação. A TCQ também é capaz de aferir a densidade

de ossos axiais, sendo mais comumente usada para avaliar a densidade da

coluna. Uma característica peculiar a esse método se refere à alta

sensibilidade na diferenciação de tecidos, detectando diferentes densidades

entre os tecidos (Bontrager, 2003). Embora seja bastante difundida no mundo,

é uma técnica menos acurada (CV: 5-15%), mais demorada, mais cara e

menos segura que a DEXA (Eddy et al., 1998).

2.3.1.5- Ultra-som quantitativo

Utiliza-se de ondas ultrasônicas para avaliar a massa óssea e não

possui radiação. Pode avaliar a densidade óssea em vários pontos do corpo,

como calcanhar, tíbia, radio e falanges.

Para a USDHHS (2004) a capacidade de prever fracturas, as tentativas

de comparação da sensibilidade do ultra-som com a da DEXA, para a coluna e

fémur, indicam que o ultra-som é menos sensível. Também o risco relativo de

fratura ajustado por idade associado a um decréscimo no valor do parâmetro é

menor na densitometria por ultra-som do que na densitometria por DEXA.

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2.3.1.6- Ultra-sonometria (US)

Segundo Iannetta (2006), este equipamento possui sistema de ultra-som

power bean. O processo de análise que essa tecnologia de ponta possibilita a

criação de curvas inócuas para estudo, tanto em fase de formação óssea como

para a avaliação da fase de reabsorção óssea, por meio da análise do perfil

biofísico ósseo (perfil osteossonográfico). Permite rastreamento precoce e

possui reduzidos gastos para utilização. Para Castro, Pinheiro e Szejnfeld

(2000), a US pode ser realizada na patela, composta de osso trabecular,

calcâneo (trabecular), tíbia (cortical) e falanges (cortical e trabecular), sendo o

calcâneo o local mais utilizado pela grande quantidade de osso trabecular.

Estes autores relatam ainda que, as técnicas avançaram muito na última

década, ampliando as perspectivas diagnósticas das doenças

osteometabólicas. Entretanto, algumas dificuldades técnicas ainda não

totalmente resolvidos limitam a utilização do método.

2.4- TRATAMENTOS PARA OSTEOPOROSE

2.4.1- Terapêutica Hormonal de Substituição

Em relação às diferentes terapêuticas utilizadas para o tratamento da

osteoporose, Rocha, Lunet, Costa e Barros (2006), descrevem que em

Portugal existe uma grande tendência de consumo de fármacos para o

tratamento da osteoporose, sendo que o mesmo, é semelhante a qualquer

outro país. Porém, pela magnitude e desproporções regionais encontradas,

devido às diferenças sociais e econômicas de cada região, sugerem a

necessidade de melhor diagnóstico e maiores cuidados no tratamento da

enfermidade.

Segundo Lohman et al. (2001), a menopausa acarreta diversas

alterações corporais em virtude das oscilações abruptas resultantes das

variações das taxas hormonais. Contudo uma das formas encontradas para

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minimizar estes efeitos e suprir em parte esta carência hormonal, é fazê-la de

forma sintética através da terapêutica hormonal de substituição (THS). A

estrogenioterapia, reactiva a actividade lipoprotéica na região pélvica e a

lipólise na região abdominal, controlando o aumento da possibilidade de

obesidade e de elevadas taxas lipídicas sanguíneas, além de reduzir a

tendência aos riscos de doenças metabólicas. Segundo Aloia (1989), o

estrogénio aumenta as taxas de HDL no sangue, removendo o colesterol e

desta forma protegendo contra a aterosclerose.

Entre estas doenças metabólicas, está a osteoporose, que através da

THS, consegue-se diminuir a evolução rápida reabsortiva dos ossos. A THS

não precisa esperar a chegada da menopausa, podendo ser iniciada na

perimenopausa, prevenindo os efeitos das alterações estrogénicas persistentes

desta fase, como: depressão, insónia, aumento de temperatura corporal,

diminuição da libido, sendo indicada também nos casos de histerectomia total

ou ooforectomia bilateral, que a mulher perde seus órgãos responsáveis pela

produção natural (Neto e Fernandes, 2001). Para Águas (2004), a THS é

utilizada para aliviar os sintomas relacionados com a menopausa e também

para prevenir alguns problemas que surgem alguns anos após o início da

mesma.

De acordo com Chilibeck (2004) apesar da THS apresentar benefícios

gerais nesta fase, algumas mulheres possuem contra-indicação para a mesma,

como mulheres com história pregressa de cancro da mama ou do cólon uterino,

diabetes mellitus descompensada ou doenças em grandes vísceras (rins,

fígado, pulmões), devem ser analisadas e investigadas mais criteriosamente.

Lindsay, Marcus e Recker (1997) citam que o medo de desenvolver cancro de

mama inibe algumas mulheres de realizar THS, apesar de que, se houver

realmente esse risco, é tido como menor do que os factores como a idade,

história familiar e outros.

A este respeito, Petranick e Berg (1997) acreditam que a THS por longo

período de tempo previne a perda óssea e as fracturas, mas realmente

potencia a ocorrência de doenças, tais como o cancro.

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Talvez o maior dos problemas encontrados na THS, é que os ganhos

obtidos através da terapia, são rapidamente perdidos com o cessamento da

administração dos medicamentos; contudo a THS deve ser mantida,

juntamente com os demais cuidados, de forma mais prolongada possível.

Neto e Fernandes (2001) e Wells et al. (2002), descrevem que o efeito

da THS sobre a massa óssea, é o de ajustar os desníveis causados pelo

hipoestrogenismo, com a aceleração da reabsorção sendo muito maior do que

a velocidade de formação, que é a causa da perda da estrutura óssea, que

apresenta um balanço negativo entre formação e reabsorção.

Gambacciani et al. (1997) descrevem que a THS aumenta o peso

corporal e preve a mudança mais central da gordura corporal que provoca o

padrão andróide normalmente observado em mulheres em todo o período pós

menopáusico. Os resultados finais mostraram um aumento do peso e gordura

corporal paralelo à mudança da distribuição da gordura para região central.

É realmente muito discutido acerca dos prós e contras das THS.

Lindsay, Marcus e Recker (1997) e Bluming (2005), relatam vários artigos

sobre o tema. Destes, destaca-se uma revisão da literatura de 1993, onde

pode-se verificar que a utilização da THS, estrogénio isolado para mulheres

histerectomizadas e estrogénios-progestagénios para mulheres não

histerectomizadas, resultou em uma diminuição de 50% no risco de doença

cardíaca aterosclerótica; diminuição de 50% no risco de fractura osteoporótica

do fémur e uma diminuição do risco de morte por cancro da mama.

Dislman, Washburn e Heath (2004), descreveram a associação de THS

com 34% de diminuição no risco de cancro do cólon e de 20 a 60% no risco de

doença de Alzheimer, sendo que os valores referentes à redução de 50% no

risco de fracturas.

Chilibeck (2004) reafirma o aumento da incidência de cancro de mama,

mas a proporção entre o risco e os benefícios não descartam a utilização de

estrogénio com progesterona para a saúde da mulher pós-menopáusica.

Segundo Lindsay, Marcus e Recker (1997), o tempo ideal de utilização seria

logo nos primeiros cinco anos de menopausa e deveriam durar cerca de 10 a

15 anos.

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A Women’s Health Initiative (WHI) tem demonstrado que a THS aumenta

o risco de doenças cardiovasculares por aumento das taxas sanguíneas de

triglicerídeos (via oral). Em contraste a isso, existe a indicação de que a

administração via dérmica ou baixa dose oral possui efeito protector

(Wakatsuki, 2007). Para Ohta (2007), a THS ainda tem muito a oferecer como

opção terapêutica quando prescrita apropriadamente. Segundo a WHI, relata

que o uso de estrogénio como tratamento da osteoporose e osteopenia é

limitada, mas possui seus benefícios quando administrada apropriadamente

(Taniguchi, Higuchi e Mizunuma, 2007).

Chilibeck (2004), descreve que pesquisas actuais apontam para uma

terapia de substituição sem os temores de aumento da incidência de cancro, é

a utilização de fitoestrogénios, hormonas naturais principalmente à base de

grãos de soja, que simulam o estradiol, têm apresentado as mesmas respostas

celulares, demonstrando em pesquisas recentes o efeito positivo na densidade

óssea.

Platen (2001) coloca que muitos estudos recentes apresentaram que,

mulheres pós-menopáusicas fisicamente activas tiveram aumento da DMO do

fémur comparado à mulheres inactivas da mesma faixa etária, mas a resposta

a THS foi maior nas mulheres fisicamente menos activas.

Actualmente surgiu no mercado outro fármaco importante para a saúde

óssea, a tibolona. A tibolona não é uma THS convencional, mas na medida em

que dois dos metabolitos da tibolona têm acção estrogénica, este fármaco tem

indicação para ser usado no tratamento dos sintomas da menopausa e na

prevenção da osteoporose. Segundo Notelovitz (2007), a mesma é análoga a

progesterona, sendo estimulante dos receptores celulares e enzimas que

influenciam a síntese e metabolismo de estrogénio, progesterona e androgénio

endógenos. Para Ettinger (2007), 1,25mg de tibolona é suficiente e adequado

para a manutenção da DMO e redução do risco de fracturas.

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2.4.2- Outros recursos Farmacológicos

2.4.2.1- Bifosfonatos

Segundo Araújo (1998), Levine (2006) e Keen (2007), os bifosfonatos,

são considerados como dispositivos farmacológicos mais eficazes para o

tratamento da osteoporose, apesar da maioria dos relatos terem ocorrido pela

utilização isolada dos bifosfonatos não associados à THS. São substâncias

derivadas do ácido Pirofosfórico, agindo como agente bloqueador da acção

reabsortiva; estão ligados à um átomo de carbono dois grupos fosforados; as

moléculas bifosfonatos utilizadas para o tratamento da osteoporose incluem o

etidronato, o risedronato, o alendronato, o ibandronato, o pamidronato e o

toludronato, tendo o alendronato e o risedronato sua eficiência comprovada nos

casos de manutenção de massa óssea. Para Lindsay, Marcus e Recker (1997)

e Levine (2006) o alendronato é mais apropriado para mulheres que não

possam ou não queiram fazer uso de estrogénios, e que tenham baixa massa

óssea, e neste caso o que se modifica, é a quantidade empregue do fármaco

no tratamento.

Segundo Fleisch (2002) os bifosfonatos (alendronato e risedronato)

demonstraram eficácia na prevenção de fracturas vertebrais e não vertebrais,

incluindo as de fémur, sendo que o raloxifeno e com menor evidência a

calcitonina podem prevenir as fracturas vertebrais.

Levine (2006), descreve como novo fármaco do mercado como grande

estimulador da formação óssea, o teriparatida, em oposição às terapêuticas

inibitórias da reabsorção óssea disponíveis, sendo que a administração

intermitente diária por via subcutânea na dose de 20 µg, demonstrou eficácia e

segurança na prevenção de novas fracturas e de fracturas não vertebrais na

osteoporose pós-menopáusica grave submetidas a esta terapêutica por um

período médio de 18 meses.

Para Shane et al. (2004) e Sunyecz e Derman (2007), o bifosfonato

melhorou a DMO com a diminuição do turnover ósseo, com a utilização de

bifosfonatos em mulheres com osteoporose pós-menopáusica. Borges e

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Bilezikian (2006) e Shoback (2007), obtiveram os mesmos resultados e

acrescentam que os resultados superaram as terapêuticas que utilizaram

somente suplementação de cálcio e vitamina D.

A comparação entre os efeitos de alendronato com exercícios são

realizadas tanto em seres humanos quanto em laboratórios, como os relatados

por Widrick, Fuchs, Madallozzo, Marley e Snow (2007). Os autores

encontraram aumento somente de massa muscular em ratas ovariectomizadas

com a utilização de treino de endurance na água, enquanto que as ratas que

utilizaram-se somente de alendronato aumentaram a força óssea. Tonino et al.

(2000) e Cranney et al. (2002), também concordam que o alendronato possui

resultados importantes na melhoria da DMO. Relatos de Shoback (2007),

consideram que para a manutenção da saúde óssea, deva ser utilizado

alendronato com a metade da dose indicada no tratamento da osteoporose

para pessoas saudáveis, dado as pesquisas terem apresentado bons

resultados.

Segundo Strampel, Emkey e Civitelli (2007), o ibandronato corresponde

à última geração de bifosfonatos e tem apresentado uma melhor segurança em

relação à toxidade renal, podendo apresentar sintomas transitórios como febre,

fadiga, mialgia e artralgia. A osteonecrose de maxilar também tem sido

associada ao tratamento intra-venoso de alguns bifosfonato, particularmente

em pacientes tratados com altas doses. Esta osteonecrose de maxilar é de

difícil tratamento e frequentemente está associada à pobre higiene oral e

procedimentos dentários.

Outro bifosfonato considerado de última geração e de bastante

controvérsia científica é o zoledronato. Trump (2007), relata que o zoledronato

aumentou significativamente a DMO, e anualmente pode ser convenientemente

efectivo como estratégia preventiva para evitar a perda óssea em homens e

mulheres com hipogonadismo. Segundo Black et al. (2007) , a infusão simples

intra-venoso de zoledronato diminuiu o turnover ósseo e melhorou a densidade

óssea em 12 meses de tratamento em mulheres pós-menopáusicas com

osteoporose, sendo que após três anos de tratamento apresentaram redução

significativa no risco de fractura vertebral, anca e em outros sítios. Geusens e

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Lews (2007), também relataram ganhos semelhantes na utilização de mesma

dosagem, mas chamam a atenção para efeitos colaterais.

Quanto ao toludronato, apresentou como o zoledronato, bons efeitos na

estructura óssea. Miller (2005), relatou que em suas pesquisas, mesmo

utilizando em intervalos mais longos (uma semana), o toludronato demonstrou

redução do risco de fracturas, melhorou a DMO e diminui o turnover ósseo em

mulheres com osteoporose pós-menopáusica. Já para Reginster et al. (2001), a

administração em doses cíclicas intermitentes, não pode ser considerado

tratamento apropriado para tratamento da osteoporose pós-menopáusica.

Rohanizadeh et al. (2000), também relatou que em tratamento com este

fármaco em um ano, não apresentou alteração na estructura óssea em ratos

ovariectomizados.

2.4.2.2- Moduladores seletivos de receptores de estrogénios

Segundo Neto e Fernandes (2001) e USDHHS (2004), os mais

conhecidos e utilizados moduladores seletivos de receptores de estrogénios

(SERMs) são: o tamoxifeno, o raloxifeno e o droloxifeno. Nozaki (2006)

acrescenta ainda o Clomifeno e Toremifeno. O tamoxifeno age dependendo do

tecido, como agonista ou antagonista, sendo relatado como importante na

saúde óssea, mas com sua acção agonista sobre o útero pode aumentar a

incidência de desenvolvimento de cancro de endométrio. Já para Maricic et al.

(2002) e Haskell (2003) o raloxifeno é agonista importante na acção óssea,

diminuindo consideravelmente o risco de fracturas, sendo amplamente utilizado

para substituir a THS.

Segundo Recker et al. (2007), um dos maiores estudos sobre os

selectores estrogénicos foi chamado de estudo MORE (Multiple Outcomes of

Raloxifene Evaluation). O protocolo original desta pesquisa acompanhou o

tratamento de 3000 mulheres pós-menopáusicas com alendronato e raloxifeno.

Após 312 dias de tratamento, foram verificados que 40 mulheres com

alendronato e nove com raloxifeno apresentaram moderado ou severas

fracturas vertebrais.

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Lindsay, Marcus e Recker (1997), descrevem que o tamoxifeno estimula

de facto o endométrio, e desta forma, sua terapêutica deve ser limitada a um

período de cinco anos; sendo que, após este período o risco de reacções

adversas ultrapassa qualquer benefício.

Borges e Bilezikian (2006), relatam a preocupação por novas pesquisas

que evidenciem a acção sobre os demais tecidos da maioria dos SERMs do

mercado.

2.4.2.3- Calcitonina

Existe na região anterior do pescoço uma glândula endócrina chamada

de tireóide. Ela apresenta-se com um formato de “H” com cerca de 30g de peso

e cinco cm de comprimento, e produz três hormonas: triiodotironina e tiroxina,

que agem no metabolismo corporal geral, e a calcitonina que age no

metabolismo de cálcio (Tortora, 2000). Para Khan et al. (2001), a calcitonina é

um pequeno polipeptídeo produzido pelas células parafoliculares que age de

forma anti-reabsortiva, fazendo que diminua os níveis de cálcio circulantes e

aumente a sua deposição nos ossos.

Para Guyton (1992), a calcitonina diminui a actividade osteoclástica,

aumentando a velocidade de reposição óssea; age também, diminuindo a

produção de novos osteoclastos fazendo com que durante um longo período de

tempo diminua não somente a acção osteoclástica como também

osteoblástica.

De acordo com Queiroz (1998b), a utilização da calcitonina deve ser

acompanhada de suplementação cálcica, para que os seus efeitos sejam

potenciados, diminuindo paralelamente a acção do paratormônio (PTH). A sua

administração ou a sua hiperprodução elevam a acção osteoblástica como

osteoclástica, aumentando as perdas ósseas, porque ao aumentar a

osteogénese não consegue compensar o aumento proporcional da reabsorção.

As informações relatadas por Lindsay, Marcus e Recker (1997)

descrevem que a formulação nasal de calcitonina de salmão está

especificamente rotulada para mulheres com baixa massa óssea, que tiveram a

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menopausa há mais de cinco anos e que não podem ou não querem a THS,

sendo que a administração juntamente com cálcio e vitamina D, potencializa os

efeitos benéficos desta medicação.

A mais relevante pesquisa clínica na avaliação dos efeitos da calcitonina

na prevenção de fracturas osteoporóticas foi a Prevent Recurrence of

Osteoporotic Fractures (PROOF). Em cinco anos de intervenção

mediamentosa com calcitonina de salmão nasal com dosagem de 200 UI/dia,

apresentou diminuição de 33% no risco de fracturas vertebrais (Muñoz-Torres,

Alonso e Raya (2004). Este resultado já havia sido relatado também por Body

(2002), que com a mesma dosagem de calcitonina, obteve 1 a 2% de melhoria

na DMO da coluna lombar em apenas um ano de tratamento.

2.4.2.4- Androgénicos

Os esteróides anabolizantes são substâncias produzidas a partir da

hormona masculina, a testosterona. Segundo Araújo (1998) e Falahati-Nini

(2000), a acção das hormonas sexuais é comprovadamente a de actuar sobre

o aumento da massa muscular e de forma activa na acção osteoblástica, além

da libertação indirecta de outras hormonas, como a hormona de crescimento

(GH) e o insulin-like growth factor I (IGF-1). Para Tortora (2000), a acção dos

androgénicos nos ossos, além da acção agonista nos osteoblastos, agem

também no aumento da absorção intestinal de cálcio, reduzindo

simultaneamente sua excreção renal.

2.4.2.5- Flúor

Quanto ao flúor, Neto e Fernandes (2001) descrevem que o mesmo é

utilizado há muitos anos no tratamento da osteoporose, mas sem possuir uma

comprovação satisfatória de sua eficácia, sendo que os derivados como o

fluoreto, podem agir na liberação de factores de crescimento e no aumento da

produção de osteoblastos. Além de actuar aumentando a resistência inorgânica

dos ossos, pode ser no caso do derivado fluoreto de sódio, administrado via

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oral com doses de 30mg/dia, e não possui grandes efeitos colaterais, sendo

minimizados estes efeitos ingerindo a cápsula junto a alimentação.

Apesar de recomendado, Lindsay, Marcus e Recker (1997) alertam que

o fluoreto é irritante para o aparelho gastrointestinal e pode causar úlceras.

2.4.2.6- GH e IGF-1

Segundo Gray (1988), o GH é produzido pela adeno-hipófise (parte

anterior) da glândula hipófise ou pituitária. Age no metabolismo corporal e é

metabolizada no fígado sintetizando o IGF-1, essencial para a aquisição e

manutenção da massa óssea.

Yakar e Rosen (2003), não deixam de relatar a acção destas hormonas

em seu contexto, colocando que a IGF-1 tem na matriz óssea a sua 2ª fonte,

logo a seguir à hepática e é libertada no processo de remodelação, a promover

de forma acoplada a proliferação e diferenciação osteoblástica, que tem sido

foco de investigação na área do tratamento da osteoporose.

Wang, Zhou, Cheng, Kopechiek e Bondy (2004), descrevem que no

indivíduo não deficitário de GH (rhGH) aumenta a remodelação óssea, diminui

a DMO e é mal-tolerado no idoso, tendo nos análogos GH-libertadores, embora

melhor tolerados, apresentam nos pequenos estudos disponíveis, resultados

contraditórios.

2.4.2.7- Estatinas

As estatinas são substâncias utilizadas para o combate a doenças de

fóro circulatório e cardíaco, além de serem óptimas como propriedades anti-

inflamatórias. Para Araújo (1998), apesar de não estar amplamente divulgado

sobre seus potenciais efeitos em outras patologias, são administradas como

recurso farmacológico no tratamento redutor do risco de fracturas

osteoporóticas.

Neves (2004), refere que investigadores holandeses relacionaram a

utilização prolongada de estatinas com a diminuição de fracturas vertebrais e

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concluiram que, pelas estatinas reagirem metabolicamente na mesma via onde

os bifosfonatos agem (via metabólica do mevalonato), obtém boa resposta

óssea, sendo que nos resultados finais destes pesquisadores as estatinas

reduziram em 36% o risco das fracturas vertebrais.

2.4.2.8- Ranelato de Estrôncio

É a mais recente descrição de tratamento farmacológico para a

prevenção e tratamento da osteoporose. Actua nos osteoclastos, diminuindo

sua produção e aumentando sua apoptose; aumenta a proliferação e actividade

dos osteoblastos. Para Meunier, Roux e Seeman (2004), além de ser eficaz na

prevenção de fracturas pós-menopáusicas, apresentou diminuição de 39% do

risco relactivo de fracturas vertebrais. Age de forma a preservar e aumentar a

estrutura trabecular e cortical sem danificar a microarquitectura óssea.

O’Donnell, Cranney, Wells, Adachi e Reginster (2006), verificaram o aumento

da DMO em mulheres pós-menopáusicas com ou sem osteoporose, sendo que

para Keen (2007), o ranelato de estrôncio pode ser utilizado como opção

terapêutica ao alendronato.

Halil et al. (2007), em pesquisa realizada com estrôncio, utilizando a

terapia por somente dois meses, encontraram respostas positivas no

tratamento com ranelato em mulheres com osteoporose, mas descrevem que é

necessário um programa mais longo de utilização do fármaco para melhor

análise. Para Reginster (2007), o ranelato de estrôncio é o único modo de

acção que combina a inibição da reabsorção com a estimulação da formação.

2.4.3- Aspectos nutricionais

Segundo Ward, Piekarz e Fonseca (2007), a nutrição adequada é

essencial para o desenvolvimento e manutenção da saúde óssea. Embora a

osteoporose tenha a etiologia complexa, o desenvolvimento desta patologia

pode ser minimizado proporcionando nutrientes adequados em períodos

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apropriados durante o ciclo vital. Para Mahan e Stump (2003), é necessária a

previsão de nutrientes que constroem ossos, até mesmo depois do início da

osteoporose. Os benefícios de ingestões adequadas de cálcio e outros

nutrientes durante a vida adulta e período de velhice permanecem tão

significativos como durante o período de desenvolvimento e crescimento ósseo

do início da vida.

Os ossos são a nossa principal reserva de cálcio. Para Khan et al.

(2001), 98% deste mineral está nos ossos e apenas cerca de 2% é circulante, e

desta forma, o cálcio é um dos itens mais importantes deste quadro. Para

Christiansen (1990), Tortora (2000) e Wright, Wang, Kennedy-Stevenson e

Ervin (2003), além de importante na manutenção da saúde óssea, é um mineral

importante para a contracção muscular e cardíaca, tornando-se um dos

principais elementos desta suplementação. Contudo, segundo Guyton (1992), o

excesso de cálcio diminui a conversão da vitamina D nos rins e do fósforo nos

intestinos.

No quadro a seguir descreve-se a indicação nutricional de cálcio para as

diversas faixas etárias.

Quadro 3 – Necessidades diárias de cálcio na dieta (Neto e Fernandes, 2001).

FAIXA ETÁRIA CÁLCIO (mg/dia)

1 a 10 800 11 a 18 1200 18 a 50 1000

Acima de 50 (pós-menopausa) 1500 Acima de 50 (pós-menopausa em uso de THS) 1000

Quanto ao aspecto da sua ingestão necessária, devemos lembrar que

esta não representa linearmente a absorção. Guyton (1992) e Heaney e

Abrams (2004), relembram que cerca de nove décimos da ingestão diária de

cálcio são excretados pelas fezes enquanto que outro décimo é eliminado pela

urina. Acrescenta ainda que, como 2/3 do cálcio é reabsorvido pelos túbulos

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renais e a excreção depende da concentração de cálcio no sangue, quase não

ocorre perda na urina.

Seeman (2003), publicou um artigo sobre os efeitos da administração de

proteínas e a perda óssea em mulheres idosas na pós-menopausa. Na

investigação que durou três anos concluiu que no grupo que utilizou uma dieta

com 72g/dia de proteína, obteve aumento da DMO em mulheres idosas,

apenas quando na dieta foi acrescido acima de 408 mg/dia de cálcio; foram

pesquisadas 485 mulheres entre 65 e 77 anos com um grupo de controlo (GC)

utilizando placebo, sendo que não houve provas de que a dieta de proteína

esteja directamente ligada à perda óssea. Já para Dawson-Hughes (2003),

dieta rica em proteína aumentam a liberação de IGF-1, diminuindo a absorção

de cálcio.

Segundo Keller, Lanon e Barnard (2002), boa fonte de cálcio inclui

cereais, leite magro e cálcio fortalecido com suco de laranja de concentrado

congelado, e para os que possuem intolerância à lactose, Jarvis e Miller (2002),

indicam produtos à base de soja, yogurte com lactobacilos vivos, queijo com

cheddar, suíço e parmesão. Obermayer-Pietsch et al. (2004), descrevem forte

relação entre pacientes portadores de intolerância à lactose com diminuição de

massa óssea e aumento de incidência de fracturas.

O Quadro 4, apresenta uma sugestão nutricional à base de cálcio em

diversos alimentos.

Quadro 4- Conteúdo de cálcio e gordura dos alimentos (Silva, 2003).

ALIMENTO QUANTIDADE CÁLCIO (mg) GORDURA (g)

Leite magro 200ml 300 0,9 Leite gordo 200ml 240 7

Iogurte natural 100g 120 2,4 Queijo cheddar 100g 720 35

Queijo mussarelo 100g 710 18 Queijo cottage 100g 60 3,5

Queijo camembert 100g 500 22 Manteiga 100g 22 81,5 Sorvete 100g 120 10,8

Pão 60g 35 0,5 Laranja 50 0,2 Ovos 25 7,2

Sardinha (com ossos) 300 9

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Em relação à vitamina D, Khan et al. (2001), Harrington, Broy, Derosa,

Licata e Shewmon (2002) e Norman, Okamura, Bishop e Henry (2002), relatam

que a mesma é importante para a saúde óssea e pode ser obtida na dieta rica

em óleo de peixe, leite e fígado, ou através da produção da 1,25

Dihidroxivitamina D através da exposição à luz solar, que provoca um aumento

na absorção intestinal de cálcio.

Deve-se ter em mente, segundo Guyton (1992), Khan et al. (2001) e

Ringe, Dorst, Faber e Ibach (2004), que a vitamina D não é um produto activo,

e que para tornar-se, deve ser metabolizado no fígado, para ser transformado

em 25-hidroxicalciferol e depois passar pelos rins para ser metabolizado em

1,25 diidroxicolecalciferol. Este age no intestino aumentando a absorção de

cálcio e auxilia na calcificação óssea aumentando a permeabilidade das

membranas celulares dos osteoblastos ou osteoclastos.

Os estrogénios também aumentam os receptores de vitamina D nos

osteoblastos, podendo ser este o mecanismo através do qual modulam a

actividade da vitamina D nos ossos, ou, mediante a acção do calcitriol, que

corresponde ao principal produto metabólico da vitamina D, pela sua possível

integração com o PTH, assumindo função na manutenção na integridade da

massa óssea (Neto e Fernandes, 2001). Segundo citações de Guyton (1992), o

PTH regula a conversão do 25-hidroxicolecalciferol em 1,25-

diidroxicolecalciferol, sendo que na sua ausência a conversão é nula ou quase

nula.

Para Dislman, Washburn e Heath (2004), a dose recomendada é de 400

a 800 UI/dia de vitamina D. Guyton (1992) afirma que a absorção de cálcio nos

intestinos é regulada pela acção da vitamina D3, e age com controlo de

feedback negativo, e acrescenta que a vitamina D fica circulante durante

poucas semanas, mas pode ficar armazenada no fígado por vários meses.

Pesquisas também bastante relaccionadas com a vitamina D, foram

descritas por LeBoff et al. (1999) e Ruohola, et al. (2006), que encontraram

forte associação entre défice de vitamina D com aumento da incidência de

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fracturas. Güler et al. (2007) complementam afirmando que a falta de vitamina

D é o mais importante factor de risco para o desenvolvimento da osteoporose.

Desta maneira, Heaney e Weaver (2003), indicam aumento desta vitamina para

os idosos como forma preventiva.

Quanto à exposição solar, pessoas que conseguem se expor nos meses

quentes de sol, produzem vitamina D para o ano todo. É importante a

exposição solar no mínimo em 15% da área corporal pelo menos 10 a 15

minutos por dia (USDHHS, 2004). Bakos e Mikó (2007), afirmam que muitas

pessoas necessitam de vitamina D pela dieta, porque não possuem adequada

exposição ao sol. Isto ocorre em pessoas que vivem em regiões que obriga-as

a ficarem mais enclausuradas ou com muita vestimenta. Algumas destas

regiões, no inverno, o sol é filtrado e não é suficiente para a síntese de vitamina

D pela pele.

Quanto à alimentação, não há dúvidas que uma dieta saudável, é

importante para a manutenção da sáude óssea. Para Tylavsky et al. (2004),

sua pesquisa demonstrou forte associação entre dieta rica em vegetais e frutas

e aumento de DMO em jovens.

Estudos apresentados por Salomon et al. (2002), Andrade et al. (2003) e

Feldstein et al. (2003), documentaram a falta de identificação e tratamento dos

factores de risco para fracturas ou demais disordens ósseas. Os dados

apresentados por Harrington, Broy, Derosa, Licata e Shewmon (2002),

considerou que 1/4 dos pacientes verificados em sua pesquisa que tiveram

fracturas de fémur, já haviam realizado a densitometria óssea; 1/4 utilizavam

cálcio e vitamina D; 1/10 utilizavam fármacos antireabsortivos. Ou seja, estes

factores ou não apresentaram efeito ou foram mal controlados.

Em resumo, a inadequada dieta de vitamina D é hoje considerada uma

pandemia em adultos e é causa primária de osteopenia e exacerba a

osteoporose (Holick, 2006).

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2.5- APLICAÇÃO DOS EXERCÍCIOS FÍSICOS NA MASSA ÓSSEA

A saúde e a aptidão física são qualidades positivas que estão

relacionadas com a prevenção da maioria das doenças, sendo que a aptidão

física enfatiza o vigor e a energia para realizar trabalho físico e exercícios

(Nieman, 1999).

Segundo Leite (1990), todo ser humano necessita de um mínimo de

aptidão física geral para se adaptar às várias tarefas físicas que o dia-a-dia nos

impõe, sendo que este mínimo proporciona alterações fisiológicas e

morfológicas no nosso organismo que, por sua vez, promove adaptações

sociais e psicológicas para as rotinas físicas. Para Dad’ová et al. (2007), o

aumento do exercício físico tem sido enfatizado pela saúde pública, pela

notória diminuição da prática de exercícios que ocorre com o passar da idade,

sendo necessário cada vez mais o conhecimento pelos profissionais da saúde

sobre a aplicação específica dos exercícios em condições especiais.

A saúde física inclui o sistema musculo-esquelético, que consiste de três

componentes: força muscular, endurance e flexibilidade. A força muscular é

definida como a força máxima do músculo ou grupo muscular gerada com

velocidade específica ou estaticamente; endurance é a habilidade do grupo

muscular de manter repetidas contracções contra uma resistência por período

prolongado de tempo; flexibilidade é a habilidade para adaptar-se prontamente

a mudanças na posição ou alinhamento segmentar, e possui dois

componentes: dinâmica e estática, sendo a dinâmica a oposição ou resistência

ao movimento (Kell, Bell e Quinney, 2001).

Os efeitos do exercício físico especificamente sobre a estrutura óssea, é

relatada por Turner e Robling (2003), como o caminho mais efectivo para o

fortalecimento ósseo, particularmente durante a infância e adolescência, sendo

que o efeito positivo somente ocorre com constantes estímulos para a

maximização dos ganhos.

Modlesky e Lewis (2002), descrevem que a prática do exercício físico

tem sido detectada em uma série de patologias, como a principal acção dentro

de uma prevenção como de um tratamento. O que se verifica nas diversas

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patologias é que os indivíduos na sua grande maioria não realizavam nenhum

exercício físico de forma frequente e orientada antes do surgimento de

alteração importante da sua saúde. Isto acontece também nos casos de

osteoporose. Independente da classificação de osteoporose ou de faixa etária,

os indivíduos apresentam um padrão único de comportamento, o de não

manterem hábitos de exercitação físico-motora.

Segundo Pfeilschifter (2005), para o tratamento não farmacológico,

inclui-se melhoria da força muscular e coordenação, tratamento e modificações

das causas de quedas, dieta rica em cálcio e vitamina D, sendo que a

avaliação dos factores de risco com a medição da DMO pode identificar as

pessoas com alto risco de fracturas.

Certos factores, como actividade física, imobilizações ou modificações

na dieta, podem afectar profundamente a qualidade e a quantidade de tecidos

conjuntivos responsáveis pela sustentação das cargas. No que se refere às

imobilizações, o mesmo efeito é percebido em pessoas com lesão medular,

onde Jiang, Dai e L.S. Jiang (2006), descrevem que em lesões acima da linha

da anca as maiores perdas de DMO e consequentemente de fracturas ocorrem

em membros inferiores. Estes dados tomam consistência pelos relatos de

Lange, Teichmann, Strunk, Mueller-Landner e Uhlemann (2005), que definem

que pacientes com lesão medular podem perder até 40% de massa óssea em

apenas um ano. Infelizmente nas pesquisa de Chen et al. (2005), onde na

comparação de resultados de aplicação de electroterapia em 15 lesados

medulares durante seis meses e analisados nos seis meses seguintes ao

cessamento do programa, concluíram que houve melhoria da DMO nos sítios

analisados, mas os mesmos foram perdidos gradativamente nos 6 meses

seguintes ao término do programa.

Pesquisas mais recentes como as de Giangregorio e McCartney (2006)

e Clark et al. (2007) também realizaram experimentos na área de

electroestimulação em lesados medulares, mas suas conclusões não

elucidaram as reais respostas da estimulação eléctrica muscular e seu reflexo

na DMO de indivíduos com lesão medular. Já para a aplicação de exercícios

físicos para o mesmo objectivo, Shimizu, Ishizaki e Nakamura (2002),

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____________________________________________________Revisão da Literatura

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concluiram que até a realização da pesquisa, não existia estudos na literatura

que demonstrasse o efeito dos exercícios na reversão da osteoporose em

extremidades superiores em pessoas com desordens neurológicas.

Não são somente os exercícios resistidos que estão chamando a

atenção dos pesquisadores nos últimos anos, sendo que outra técnica

actualmente pesquisada para a obtenção da força muscular e óssea é a acção

vibracional. A mesma foi descrita nas pesquisas de Rubin, Recker, Cullen,

Ryaby e McCabe (2004) e Verschueren et al. (2004) que investigaram o efeito

vibratório como forma terapêutica na melhoria da DMO em portadores de

osteoporose, e descreveram ganhos tanto de força muscular como de DMO em

mulheres pós-menopáusicas, sendo que, com a técnica vibracional de alta

frequência, obtiveram maiores ganhos comparados à grupos de controlo que

realizaram programas de resistência.

Cardinale e Wakeling (2005), também aplicaram a técnica onde

demonstram o efeito de um programa de acções vibracionais como proposta de

geração de aumento de força em membros inferiores; justificaram que o

método incide pela combinação dos efeitos neuromusculares e endócrinos

como resposta às vibrações e apresentaram resultados preliminares que

recomendam a terapêutica como apropriada para casos de sarcopenia e

possivelmente para osteoporose.

A relação entre exercício físico e densidade mineral, é relatada por

Brooks, Fahey, White e Baldwin (1999), definindo que os ossos respondem ao

estresse aumentando ou diminuindo a sua densidade nas áreas onde os

mesmos são solicitados. O aumento da densidade é chamado de esclerose

enquanto que o decréscimo da densidade é chamado de rarefação. A

esclerose resulta do aumento do depósito de osso com reabsorção normal e

pode ocorrer pelo exercício induzindo à hipertrofia do osso, ou degenerativa

causada por osteoartrite, infecções, neoplasias ou osteopetrose. Já a

rarefação, resulta em osteopenia, com a qual a densidade do osso decresce.

Segundo Venth (2002), os objectivos das terapias para a saúde óssea

passam por construção da estructura tecidual, aumento da absorção óssea,

alívio das dores e profilaxia das quedas; e para tal, são necessários vários

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anos de exercício físico, sendo que para os idosos, são necessários exercícios

adicionais para contrapor as perdas naturais de DMO. Para Craig (2002),

resultados preliminares sugeriram que exercícios de baixa intensidade podem

aumentar o crescimento ósseo e a função muscular se realizados com critério e

por longo período de tempo.

As questões abordadas sobre a actividade física e saúde são diversas,

sendo até abordado o facto de que o exercício físico sempre foi vista no sentido

da valorização da forma física e não tanto como fins terapêuticos.

Esta afirmação é também relatada por Kirchengast, Peterson, Hauser e

Knogler (2001), onde descrevem nas conclusões do seu grupo de pesquisa

que para a nossa cultura sempre se valorizam mais a forma física, mas vários

estudos publicados recentemente concluíram que o aumento do peso e da

massa gorda estão associados positivamente com a DMO em pessoas de meia

idade e idosos, e apresentaram ainda, um estudo onde fundamentaram a

associação entre o peso, massa muscular e massa gorda, mostrando não

existir associação significativa entre a DMO e o índice de distribuição de

gordura. Contudo, Kirchengast, Peterson, Hauser e Knogler (2001) sobre a

composição corporal, observaram diferenças entre os sexos, onde nas

mulheres, a massa gorda e a massa magra apresentaram associação

significativamente positiva com a DMO e a estatura, mas em homens a relação

ocorreu somente com a massa magra.

Por sua vez, Nguyen, Pongchaiyakul, Center, Eisman e T.V. Nguyen

(2005), citam que há muito se sabe que o peso corporal e a gordura total são

preditores significativos do risco de fracturas de fémur em mulheres, contudo

não está totalmente clara a associação com a DMO, sendo que o estudo

concluiu que existe a relação entre a diminuição da gordura abdominal e a

prevenção de fracturas de fémur em mulheres, mas não possui o mesmo

significado para os homens.

Pesquisa recente tem abordado aspectos mais citológicos para explicar

a influência da composição corporal na massa óssea. A pesquisa apresentada

por Friebe e Peters (2005), indicou que a interleucina-6 pode ser o mais

importante predictor da perda óssea em fémur proximal, pois adipócitos

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produzindo citoquinas inflamatórias é a ligação entre obesidade e os distúrbios

metabólicos. Para estes pesquisadores, os diferentes componentes da

síndrome metabólica estabelecem ao mesmo tempo um factor de risco para a

osteoporose, sendo que, o exercício, perda de peso e dieta mediterrânea,

todos comprovam a diminuição dos efeitos das citoquinas, pois ao contrário da

massa muscular, o tecido adiposo não parece contribuir directamente na

preservação óssea.

Quanto aos estímulos formadores da estructura óssea, Gonçalves

(2000) refere que, embora o osso inicie seu desenvolvimento por acção de

impulsos hereditários, a completa formação, arquitectura e morfologia externa,

são mantidas por factores mecánicos, e por esse motivo, os exercícios físicos

são importantes para a correcta morfologia do esqueleto, sendo que quando

adequados, doseados e orientados, favorecem o desenvolvimento, e quando

mal aplicados, podem causar deformações ósseas. Estes relatos vão de

encontro ao descrito por Specker e Binkley (2003), que encontraram alterações

no metabolismo de cálcio e resposta na formação óssea em crianças de três a

cinco anos que realizaram exercícios e suplementação.

O exercício físico reduz os riscos de fracturas não apenas por conter a

perda óssea, mas também por aumentar a capacidade neuromuscular que

pode ajudar a evitar as quedas e reduzir o impacto com que a mesma ocorre

(Skinner, 1993).

Em pesquisa realizado por Neto e Fernandes (2001), é descrito que

estudos epidemiológicos consistentes, referem menos fracturas de fémur em

mulheres fisicamente activas do que em grupos que praticam menos

exercícios. Este achado se deve provavelmente a benefícios gerais, como a

melhoria da postura, do equilíbrio e do tônus muscular, até porque, não foram

citadas as actividades físicas que foram utilizadas.

Frontera, Dawson e Slovik (2001), acrescentam que um achado

realmente conclusivo, refere-se ao facto da prática de uma determinada

modalidade física determinar os pontos de maior densidade óssea, sendo

observado por exemplo, que em crianças que realizavam actividades com

cargas tinham mais massa óssea no fémur do que os nadadores, mas em

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outros locais do corpo, não havia diferença significativa. Isto ocorre também

como efeito em actividades homolaterais que acabam determinando

assimetrias nestes hemídios quanto à sua estruturação.

No que se refere à especificidade dos ganhos, Modlesky e Lewis (2002),

descrevem que tenistas que iniciaram a prática antes da menarca possuem

grandes diferenças no conteúdo mineral ósseo (CMO) entre o braço dominante

e o não dominante, juntamente com o aumento da DMO observada nas atletas

que praticam precocemente a modalidade. Layne e Nelson (1999), descrevem

que os ganhos tópicos de DMO de acordo com o desporto practicado, são

representativos, sendo um factor determinante nas diferentes modalidades

desportivas. Verificou-se o aumento da DMO em levantadores de peso

superiores às demais modalidades desportivas, mas não houve controlo na

utilização de esteróides anabolizantes, que podem ter influência directa da

DMO. Quanto a ganhos tópicos, a meta-análise descrita por Kelley, K.S. Kelley

e Trans (2000), concluiram que os exercícios físicos podem melhorar e manter

a DMO em homens idosos, mas na conclusão final, apesar dos efeitos

positivos encontrados, não é suficiente a recomendação isolada de exercício

físico, sem o acompanhamento farmacológico para tal objectivo.

Toigo, Beatrici, Azevedo e Roubuste (2002), concluiram pelos

levantamentos bibliográficos, que o remodelamento ósseo é melhor induzido

por cargas que são aplicadas de forma intermitente ao invés de aplicadas de

forma contínua. Definem através da aplicação prática da sua pesquisa, que

apesar dos estudos anteriores sugerirem que exercícios de maior impacto são

mais osteogénicos que actividades menos impactantes, não se pode ignorar

que para pessoas acometidas de osteoporose, o risco de fracturas aumenta

drasticamente conforme se incrementam as cargas compressivas.

Os atletas não podem ser comparados com não atletas, até porque a

realidade do desporto de competição é completamente diferente da realidade

de um trabalhador ou estudante que consegue a muito custo, realizar algum

exercício físico com fins de manutenção da saúde. O atleta de competição,

pode reflectir os problemas das sobrecargas de treino até mesmo na saúde

óssea, como relata Zanker, Cooke, Truscott, Oldroyd e Jacobs (2004), que

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definiram o estudo sobre atletas amenorréicas que apresentavam perda de

peso acompanhada por diminuição da DMO, mas que recuperavam

proporcionalmente os patamares ao retornarem ao peso ideal.

Em relação a exercícios pliométricos, Slawta e Ross (2004), descrevem

que o ganho de DMO persiste por vários meses através de actividade de saltos

e que sustentem cargas, e poderão desta forma, provavelmente acumular mais

osso quando entrarem na fase adulta. Para Ouriques e Fernandes (1997),

existem cuidados relativamente simples quanto a saúde óssea, a se referir a

importância da exposição solar e dieta rica em cálcio, juntamente com

exercícios físicos de intensidade moderada, como sendo o tratamento mais

simples, económico e natural, principalmente para as pessoas com história

familiar de osteoporose.

Uma pesquisa similar ao padrão metodológico utilizado pelo actual

estudo, foi desenvolvido pela Health and Physical Education Department at

Southern Oregon University, de acordo com Slawta e Ross (2004), onde foi

realizada pesquisa com grupo de 24 participantes, sendo 23 mulheres pós-

menopáusicas e um homem com 83 anos de idade, sendo analisada a DMO

por DEXA, onde o protocolo de exercícios envolvia subida de degraus, sentar e

levantar, avanços, saltos, e agachamentos. A frequência foi de três vezes por

semana durante 12 meses; o follow-up apresentou perda não significativa no

fémur e na coluna, sendo 1,3% no fémur e 1% na coluna lombar; a pesquisa

lembra que apesar dos ganhos pouco significativos, as mulheres pós-

menopáusicas perdem tipicamente 2 a 3% de osso por ano.

O USDHHS (2004), descreve que todos os tipos de exercícios físicos

podem contribuir para a saúde óssea, sendo que as mais indicadas são as que

exigem suporte de peso ou alto impacto, a ser útil por aumentar ou manter a

massa óssea, apesar dos exercícios físicos que não suportam peso corporal e

baixo impacto ajudarem a melhorar o equilíbrio, a coordenação, manter a

massa muscular e possivelmente prevenir as quedas. Platen (2001), Asikainen,

Kukkonen-Harjula e Miilumpalo (2004), Shirado, Watanabe e Kawase (2005) e

Karinkanta et al. (2007), citam alguns factores importantes a serem

considerados no programa de exercícios para o tratamento da osteoporose

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pós-menopáusica, como: promoção da flexibilidade, melhora da motricidade,

fortalecimento dos musculos posturais, redução das dores.

As pesquisas geralmente são apresentadas com combinações de

exercícios, como as apresentados por Englund, Littbrand, Sondell, Petterson e

Bucht (2005), onde durante 12 meses, 48 mulheres pós-menopáusicas com

idade compreendida entre 66 e 87 anos, realizaram duas vezes por semana

programa de exercícios com pesos, aeróbios, equilíbrio e coordenação, sendo

que no final do programa apresentaram ganhos significativos na DMO quando

comparados à GC sem actividade específica no mesmo período. Batashki,

Topalovska, Milchev e Markova (2006), indicam a importância das técnicas

cinesiológicas como forma preventiva para a osteoporose.

As considerações da USDHHS (2004), sobre a aplicação e acção do

exercício físico e osteoporose foram:

O exercício físico melhora a DMO somente nos sítios de sustentação da

carga imposta;

Os ganhos variam com a idade, não sendo coerente comparar os

ganhos de exercícios em jovens com os efeitos nos idosos;

Os benefícios são perdidos quando do cessamento do exercício;

Os benefícios aparecem mais rapidamente nos sedentários.

Segundo Lamichhane (2005), é necessário um planejamento estratégico

para a prevenção e tratamento da osteoporose para controlar adequadamente

suas variáveis. Para Daly (2007), talvez o mais importante é saber que tipo de

exercício e em que grau o mesmo pode produzir alteracções na massa óssea e

mantê-las com a idade, quando as fracturas são mais evidentes.

Para Shipp (2006), a única necessidade do osso é ter maiores estímulos

para sua constante reacção, sendo que maior quantidade de exercícios não é

sempre o mais indicado, mas ainda não se pode afirmar com segurança, como

e quanto é o ideal.

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2.5.1- Exercícios aeróbios e massa óssea

Heinrich et al. (1990), descrevem o significativo aumento na DMO em

atletas jovens do sexo feminino, que realizaram treino de resistência

comparado a não-atletas, nadadoras e corredoras. Contudo, dois estudos

citados por Maughan e Shirreffs (1996), descrevem que com mulheres pós-

menopáusicas, o treino de resistência aumentou a DMO da coluna, mas não no

calcâneo, fémur e antebraço.

Frontera, Dawson e Slovik (2001), citam a análise de 59 atletas

finlandesas representando três desportos com diferentes cargas esqueléticas

(dançarinas aeróbicas, jogadoras de squash, patinadoras de velocidade). Os

maiores valores de DMO registam-se nos locais que recebiam o maior impacto,

apoiando o conceito de que altos índices de esforço mecânico são mais

eficazes para aumentar a formação óssea do que as repetições de baixa

intensidade.

O exercício físico deve ser mantida, como qualquer terapia a longo

prazo, sendo que, considera-se que o exercício não vai substituir um

tratamento, mas sim auxiliá-lo. Esta afirmação é corroborada por Campos

(2001), citando a eficácia dos exercícios de resistência na osteogénese e a sua

perda proporcional no retorno à vida sedentária.

Layne e Nelson (1999), referem que o treino de resistência possui

efeitos localizados de acordo com a especificidade dos movimentos. Dislman,

Washburn e Heath (2004) descrevem que estudos dos efeitos do treino de

resistência comprovaram diminuir em cerca de 1 a 2% em média a perda da

densidade óssea em mulheres pós-menopáusicas nas regiões da coluna e do

fémur. Beck e Snow (2003), concordam e descrevem que, actividades de baixa

intensidade como andar possui ganhos reduzidos, consequentemente se

realizadas isoladamente, não trarão benefícios na prevenção de osteoporose

em mulheres pós-menopáusicas.

Sobre o treino de endurance, Whipple et al. (2004), descrevem a

conclusão do estudo que indica que o treino de resistência aeróbia moderado

reduz a reabsorção óssea direccionando o favorecimento do turnover por um

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mínimo de oito horas após exercício em homens jovens não atletas, mas que

existe a necessidade de maiores pesquisas para se determinar a consistência

destes benefícios. Sob este prisma, Beck e Snow (2003), citam que treinos de

exercícios aeróbios em mulheres pós-menopáusicas estão geralmente

associados com o aumento e manutenção da DMO comparado com GC,

apesar de que alguns relatos não serem consistentes.

2.5.2- Exercícios de fortalecimento muscular e massa óssea

Segundo Gonçalves (2000), os músculos alteram a distribuição das

cargas nos ossos, diminuindo ou eliminando o estresse tênsil por produzir força

compressiva que o neutraliza parcial ou totalmente. Estudos apresentados por

Graves (2001), descrevem diversas metodologias comuns e uma diversidade

de aparelhos e exercícios de fortalecimento de grandes grupos musculares

unilateralmente, onde os ganhos foram significativos quando comparados ao

lado oposto do corpo, ao qual não foram aplicados os exercício.

Já a relação entre a suplementação com cálcio e os exercícios de força,

foram descritos por Cussler et al. (2005), que acompanharam um programa de

musculação progressiva com 167 mulheres com idade média de 56 anos, que

realizaram exercícios, três vezes por semana com 70-80% de 1RM durante

quatro anos. Os resultados apresentados confirmaram ganhos importantes em

DMO e forte associação entre os exercícios e a suplementação de cálcio no

grupo estudado.

Referente a acção muscular no fortalecimento ósseo, Neto e Fernandes

(2001), relatam que as maiores cargas sobre os ossos vêm da acção dos

músculos e não do peso corporal, portanto a força muscular afecta de forma

significativa a massa muscular e sua resistência. Outra pesquisa sobre

exercícios e osteoporose é descrita por LaFontaine (1999), através de pesquisa

realizada com 40 mulheres pós-menopáusicas, entre 50 e 70 anos, às quais

foram prescritos musculação de alta intensidade. Os exercícios prescritos

foram: extensão de perna, extensão de coxa, extensão de tronco, pulley costas

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e abdominais; três séries de oito repetições com 84% de 1RM, durante um ano.

A densitometria óssea indicou aumento significativo da DMO no fémur e na

coluna.

Segundo Vainionpaa et al. (2007), a aplicação de exercícios de

musculação pode apresentar efeitos benéficos variados, sendo que em sua

pesquisa, a musculação de intensidade moderada melhorou além da massa

óssea as condições cardiovasculares de mulheres entre 35 e 40 anos.

Kemmler, Engelke, Weineck, Hensen e Kalender (2003) que analisaram

um grupo de mulheres pós-menopáusicas que realizaram exercícios de

fortalecimento muscular utilizando de exercícios isométricos e dinâmicos,

encontraram ganhos significativos de DMO em coluna e fémur.

2.5.3- Exercícios em cadeia cinética fechada e massa óssea

Cadeia cinética sugere que o corpo humano pode funcionar como uma

cadeia constituída por uma série de segmentos rígidos conectados por

articulações, sendo que quando o pé ou a mão encontram resistência, o

recrutamento muscular e a acção articular ocorrem de forma diferente do que

quando o movimento é realizado com as extremidades livres (Rivera, 1994).

Segundo Palmitier, An e Scott (1991) e Wilk, Escamilla e Fleisig (1996), um

exercício de cadeia cinética fechada existe quando o segmento terminal ou

distal está fixo, tal como levantar-se de uma cadeira ou abaixar-se. Na cadeia

cinética aberta o segmento distal está livre como no movimento de extensão do

joelho, de acenar com a mão ou durante a fase de balanço da marcha. A

aplicação destes conceitos permitiu a diversos autores desenvolver exercícios

e técnicas, utilizando a cadeia cinética.

Estas definições de tomada de peso são definida por Thompson (2002),

como sendo exercícios que envolvem movimentos funcionais, onde há suporte

de peso com contracção de musculatura agonista e antagonista, sendo

exemplos o agachamento, prensa ou levantamentos. Já a cadeia cinética

aberta é a actividade onde não há suporte de peso, como exemplo a extensão

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e flexão de perna. Para Fehr, Cliquet, Cacho e Miranda (2006), para a cadeia

cinética fechada deve-se evitar ângulos acima de 45 graus de flexão de joelho,

apesar de aumento de estabilidade articular, aumenta também a força

compressiva. Na cadeia cinética aberta que favorece o fortalecimento

muscular, deve-se evitar últimos graus de extensão de joelho pelo menor

contacto articular e aumento da pressão femoropatelar.

LaFontaine (1999) descreve que o efeito da gravidade é tão fundamental

no meio ambiente, que os atletas de natação, desporto que envolve um grande

volume de actividade muscular, mas sem forças gravitacionais, possuem

menor DMO quando comparados com atletas de modalidades que envolvem

suporte de peso e carga mecânica.

Exercícios envolvendo compressões através de suporte de peso foram

aplicados por Cussler et al. (2003), em exercícios de levantamento de peso e

caminhada com sustentação de peso apresentaram ganhos de DMO com

diferenças significativas. Para Specker e Vukovich (2007), actuais evidências

sugerem que exercícios de suporte de peso e adequada administração de

cálcio (cerca de 1000 mg/dia) pode optimizar a saúde óssea, sendo que o

exercício age de forma directa enquanto a nutrição age de forma indirecta.

2.5.4- Lesões na prática de exercícios

A prática desportiva é reconhecida como uma das melhores aplicações

para a manutenção da saúde geral, mas a mesma também pode ser a causa

de muitas lesões, principalmente quando não existe uma aplicação específica e

dosificação do treino. Para Jacobs, Uhl, Mattacola, Shapiro e Ravens (2007),

descrevem que deve-se prestar atenção às diferenças de sexo e aplicação de

exercícios, sendo que foram encontradas variações dos efeitos de cada

programa de exercícios entre ambos os sexos; especificamente foram

destacadas maiores sobrecargas articulares em mulheres em movimentos de

saltos, pela tendência de joelho valgo nas mesmas.

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A comparação entre efeitos dos exercícios em atletas e pessoas

comuns, levam consigo não somente os benefícios, como também os efeitos

dos processos de adaptação do organismo ao estresse. Esta abordagem vem

de encontro às pesquisas que envolvem as lesões comuns em diversos

desportos, como descrevem por exemplo Milner, Hamill e Davis (2007), que

concluiram que cargas verticais promovem aumento de fracturas tibiais por

estresse em corredores. Castinel, Adam e Prat (2007), concluiram que as

forças compressivas em coluna vertebral em jogadores de rugby, aumentam a

incidência de fracturas na mesma região. Para jogadores de ténis, Maquirriain

e Ghisi (2006), encontraram aumento de risco de fracturas por estresse nos

jogadores que treinam a mais de dois anos.

Muitos são os exercícios que podem prejudicar de alguma forma os

componentes articulares e musculares. Para Krolo et al. (2007), em suas

investigações sobre o acometimento do tendão calcanear e exercícios,

definiram que em 33% dos jovens atletas tiveram algum tipo de acometimento

no tendão calcanear, enquanto que somente 14% dos jovens não atletas

apresentaram as mesmas afecções. Entre os idosos atletas e não atletas, 64%

dos idosos atletas e 26% de não atletas apresentaram algum tipo de lesão no

tendão calcanear. Stephens e Beutler (2007), relatam que existem poucos

artigos científicos que realmente direccionem a promoção da saúde na

participação e prevenção de lesões na prática de exercícios.

A pesquisa que realmente está direccionada à osteoporose e lesões, foi

descrita por Ofluoglu, O. Ofluoglu e Okyyuz (2006), que encontraram forte

relação das fracturas por estresse em tíbia em homens acima de 30 anos que

apresentavam hipercalciúria por osteoporose. Segundo Jones (2006), é mais

comum as lesões por estresse em membros superiores que em membros

inferiores, sendo que as fracturas por estresse e fadiga muscular podem ser

prevenidas por melhor condicionamento físico e treino mais apropriado. Além

das características de cada modalidade de desporto e exercícios, Zifchock,

Davis e Hamill (2006) ainda referem que as assimetrias de membros e

dominância motora aumenta as possibilidades de lesões e fracturas.

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Para Lugo-Larcheveque, Pescatello, Dugdale, Vetri e Roberts (2006), as

vezes não é fácil a utilização dos recursos de exercícios para a recuperação de

algumas lesões. Os autores relatam que em sua pesquisa sobre a acção dos

exercícios no fortalecimento de grupamentos musculares estabilizadores dos

membros inferiores em mulheres corredoras, obteve pouca eficácia com a

utilização de exercícios tradicionais, sendo que para tal finalidade, os melhores

resultados somente foram verificados através de programa de Pilates com

tempo mínimo de um ano.

Numa pesquisa sobre a acção do exercício físico no estresse

apresentada por Heiden et al. (2007), concluiram que houve pouca diferença

nos efeitos cognitivos entre os pacientes com estresse que realizaram

exercícios regulares e os que não realizaram. Deve-se lembrar que a estructura

óssea sofre acção também dos factores genéticos e não somente de factores

ambientais (Akkus, Yeni e Wasserman, 2004).

2.5.5- Aplicação biomecânica

Para que se possa falar de exercícios e suas implicações orgânicas e

estruturais, devemos saber primeiro que o organismo reage de forma reflexa

aos estímulos externos, e para analisarmos melhor os movimentos corporais

será fundamental que alguns destes tópicos mais importantes sejam abordados

e entendidos. Segundo Maughan e Shirreffs (1996), os factores biomecânicos

afectam a homeostase óssea, influindo na qualidade e quantidade dos ossos.

Para Whiting e Zernicke (2001), durante a vida inteira ocorrem mudanças e

constantes adaptações no osso, na cartilagem, no tendão, no ligamento e no

músculo.

Sobre as estruturas ósseas, foram referidos os dois tipos de

revestimentos ósseos que são o osso cortical (externo e compacto) e o osso

trabecular (esponjoso e interno), sendo que para Toigo, Beatrici, Azevedo e

Roubuste (2002) estes ossos possuem forma e estrutura diferentes, como

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também reagem diferentemente ao mesmo estímulo, justificando as suas

configurações.

Hall (2000) relata que se a porosidade do volume do osso ocupado por

tecido não mineralizado é baixa (5 a 30%), o tecido é cortical. Se a porosidade

for acima de 30 ou 90% o osso é classificado de esponjoso. Descreve também

que a capacidade de estresse suportado pelo osso esponjoso chega a 75%

(pelo armazenamento de energia), enquanto que a do osso cortical não passa

de 2%.

As forças aplicadas sobre o osso vão determinar a geometria,

microarquitectura e composição final dos mesmos, sendo que a intensidade

desta força é mais importante do que a sua duração como estímulo à formação

da massa óssea.

Quando um estímulo se mantém acima do habitual, alguns mecanismos

de modificação óssea agem na arquitectura do osso para aumentar a sua

resistência e reduzir a deformação do ponto que sofre o estresse. Este efeito

em crianças estimula o fortalecimento e crescimento dos ossos, enquanto que

em adultos ocorre o reforço das estruturas corticais, não ocorrendo somente o

efeito de crescimento longitudinal.

Todas estas afirmações são corroboradas com as leis de Wolff citadas

por Gonçalves (2000), que menciona que a forma dos ossos é determinada

pela função, ou seja, o estresse mecânico aplicado a um osso causa mudanças

em sua arquitectura, tendo num osso curvo maiores depósitos de novo osso

sobre seu lado côncavo e reabsorção no seu lado convexo.

Layne e Nelson (1999), definem que o estresse mecânico de carga

aplicado ao osso via tendão ou músculo, possui efeito directo na formação e

remodelação óssea. Massada (1987) e Gonçalves (2000), destacam os vários

aspectos das diferentes partes dos ossos, definindo que isto ocorra

provavelmente pelas diferentes funções exercidas por cada uma delas. Na

diáfise o tecido dispõe-se sob forma de lamelas concêntricas chamadas

osteomas ou sistema de Havers. Para Junqueira e Carneiro (1987), as

construções em lamelas concêntricas permite que as mesmas deslizem umas

sobre as outras, o que permite ao osso suportar melhor as forças a que está

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submetido. Já nas epífises, os osteomas são submetidos por sistema de

lamelas que se entrecruzam em diversas direcções, deixando entre si

pequenas cavidades, que caracterizam o tecido esponjoso.

Quanto ao tecido esponjoso, Khan et al. (2001), descrevem que o

alinhamento das trabéculas que ocorre dentro dos ossos esponjosos em

resposta à cargas irregulares é chamada de minimodelação. Este processo

corresponde apenas à orientação das trabéculas, não influenciando na

mineralização óssea do local. A aparência arquitetónica do colo femoral é

exemplo de minimodelação.

Segundo Frontera, Dawson e Slovik (2001), embora os mecanismos

fisiológicos sejam desconhecidos, o osso adapta-se às cargas físicas e

mecánicas alterando sua massa e a sua força. Gonçalves (2000) e Frontera,

Dawson e Slovik (2001), definem que o tecido ósseo é também elástico, isto é,

quando submetido à acção de uma força, sofre uma deformação, mas

cessando essa força, volta ao seu estado inicial, ao contrário dos corpos

plásticos. É esta propriedade elástica que permite ao osso suportar até certo

ponto, forças de compressão e de tracção sem sofrer fractura.

Neto e Fernandes (2001) descrevem que estas acções reflexas de

cargas e respostas orgánicas são provenientes de receptores específicos

determinados geneticamente, mas que respondem também ao ambiente e à

realidade de cada indivíduo. Isto significa que o indivíduo pode sofrer

modificações nas respostas destes receptores, de acordo com o meio e com as

vivências orgânicas somatizadas que o mesmo sofre, sendo este o mecanismo

chamado de mecanostato. Segundo Khan et al. (2001), quando o sensor

celular detecta substancial deformação que requer aumento do fortalecimento

ósseo, a resposta torna-se muito específica.

As forças que agem sobre os ossos, segundo Hall (2000) são:

A compressão: tende a diminuir o cumprimento dos osso e alargá-lo;

quanto maior a compressão mais tecido deve ter o osso para suportá-la;

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A tracção: tende a aumentar o comprimento do osso; actua no sentido

contrário da compressão;

A flexão: actua através de um momento de força que age num plano

contendo o eixo longitudinal do osso; provoca um estresse compressivo

em numa extremidade e de tensão na outra (Ex. acção muscular sobre

os ossos longos);

Forças de torção: ocorrem através de forças perpendiculares ao eixo

longitudinal através de mecanismo rotacional de um ponto do segmento.

Para Hall (2000) as regiões ósseas responsáveis pela sustentação de

grandes cargas longitudinais, apresentam um reforço de trabéculas

transversais e que aumentam a resistência frente às cargas verticais. Estas

trabéculas são encontradas preferencialmente nas vértebras e no fémur, e

apresentam-se alteradas na fase pós-menopáusica, o que predispõe ao maior

índice de fracturas na região vertebral. Gonçalves (2000) defende a mesma

ideia, relatando que as trabéculas do tecido esponjoso distribuem-se de acordo

com as forças que o osso suporta e com a função que têm, ou seja, as

trabéculas ósseas dispõem-se segundo as direcções que correspondem às

linhas de força que o osso suporta, sendo que algumas destas linhas são

encontradas na anca e no fémur.

Já com a coluna vertebral, segundo Tribastone (1998), com o passar do

tempo, as curvas fisiológicas que aumentavam a dissipação das cargas,

perdem os suportes musculares por debilidade e permitem que as cargas

assimétricas incidam sobre as vértebras, favorecendo as microlesões e

deformidades.

Um factor importante levantado por Gonçalves (2000), relaciona a

biomecánica à geometria dos ossos, que fazem com que todos os tipos de

sobrecargas sejam proporcionais à área de secção transversal do osso. Sendo

que um factor que influencia a força e a dureza dos ossos é o comprimento,

logo quanto mais longo, maior é a magnitude do momento de flexão e maiores

o estresse tênsil e compressivo.

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2.5.6- Principais leis biomecânicas que agem sobre a estructura óssea

As citações de Khan et al. (2001), indicam que observações da resposta

óssea aos estímulos do exercício físico são mencionados desde 1638 por

Galileo. Já Turner (1999) propõe que, as células ósseas reagem fortemente às

mudanças no seu meio ambiente, mas eventualmente ocorrerá acomodação

ocasionada por sinais que as levam a uma melhora de equilíbrio corporal.

As acções mecánicas exercidas sobre os ossos são citadas por Khan et

al. (2001) como sendo principalmente o estresse, que é a força aplicada por

unidade de área e pode ser classificada em tênsil ou compressiva. O estresse,

é medido por unidade de Newtons por metro quadrado (N/m2) ou Pascal (Pa);

ocorre deformação do material, respectivamente nas suas dimensões

estudadas (comprimento, largura ou angulação), e é calculado pelo quociente

da mudança da dimensão do osso pela dimensão original do mesmo, sendo

expresso por fracção ou percentagem.

De acordo com Fraccaroli (1988): algumas das principais leis de

biomecânica que agem sobre a estruturação e remodelação ósseo, são:

a- PRINCÍPIO DE WOLFF

Maior pressão criando uma maior condensação trabecular e cortical e uma

calcificação mais rápida, com o osso respondendo e modelando-se de acordo

com as exigências que o mesmo é solicitado.

Figura 2- Figura representativa das alterações estructurais

b- PRINCÍPIO DE HEUTER-VOLKMANN

Pressão igual sobre as epífises, crescem igualmente; na região de maior

pressão o crescimento é mais lento e incompleto comparado a região de menor

pressão.

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c- LEI DE DELPECH

Lei de crescimento ósseo, onde no ponto de menor pressão ocorre uma

activação do crescimento e nos pontos de maior pressão o crescimento é

moderado.

Figura 3- Figura representativa da acção biomecânica sobre as metáfises

d- LEI DE HOOKE

Segundo Whiting e Zernicke (2001), esta lei representa a proporcionalidade

entre as forças aplicadas e as deformações produzidas, sendo que a força

aumentada pode chegar ao ponto de rotura do tecido. A inclinação dessa

região linear está relacionada à rigidez de dobramento do osso, que é uma

medida da resistência ao encurvamento.

Quanto à competência mecânica dos ossos, Hall (2000), descreve que

esta é reflexo das propriedades dos materiais intrínsecos (massa, densidade,

dureza e força) e das características geométricas (tamanho, forma, espessura

cortical, área de secção transversal e arquitectura trabecular.

2.5.7- Efeito piezoeléctrico

Para Toigo, Beatrici, Azevedo e Roubuste (2002), os ossos possuem a

capacidade de responder a um estímulo, e a esta capacidade chamamos de

efeito Piezoeléctrico, o qual representa, pela acção de forças mecânicas,

variações electrostáticas que promovem modificações celulares e bioquímicas

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com efeito na formação da massa óssea. Este efeito responde melhor às

acções de compressão do que de tensão, provavelmente pelo facto das forças

de compressão serem mais constantes que as de tensão. O efeito

piezoeléctrico, segundo Becker (1985), Enoka (2000) e Gonçalves (2000),

corresponde a um potencial eléctrico negativo desenvolvido no local da

compressão e um positivo nos outros pontos do osso. Pequenas quantidades

de corrente fluindo no osso causam actividades osteoblástica na extremidade

negativa da corrente, o que poderia explicar o aumento da deposição óssea

nos locais de compressão, e o contrário ocorreria com a acção dos

osteoclastos, realizando reabsorção nos locais de tensão (Guyton, 1992).

A equipa de trabalho de Toigo, Beatrici, Azevedo e Roubuste (2002),

que pesquisou os efeitos piezoeléctricos em osso seco dissecado, definiu que

após submetido a cargas mecánicas, o tecido ósseo gera um potencial

eléctrico, mesmo com forças de compressão extremamente pequenas. Esta

definição é baseada nas descrições de Guyton (1992) que declara que mesmo

em pequenas voltagens, o potencial eléctrico consegue estimular a acção

osteoblástica. Khan et al. (2001), sobre este processo, relatam que usamos o

termo mecanostato para referirmos ao conceito dos ossos regularem-se de

acordo com certos limiar de estímulo, enquanto que, Mecanotransdução seria o

processo fisiológico que permite que o esqueleto ajuste a sua estrutura de

acordo com a demanda imposta.

2.5.8- Programas de treino de musculação

A indicação de exercícios no ginásio, e especialmente os de

musculação, devem sofrer um processo bem estruturado de periodização, com

etapas bem definidas e objectivos bem traçados. Para tal, é importante que

sejam analisados alguns dos aspectos mais relevantes.

As principais características dos treinos, segundo Fleck e Kraemer

(1987), são:

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a- Treino de força

É caracterizado por alta resistência, ou seja, cargas elevadas, perto do limiar

máximo da capacidade de contracção muscular; baixo número de repetições;

período de repouso total entre as séries; a intensidade do treino é alta. Bompa

(2000), descreve que um treino de força objectiva o aumento da força muscular

máxima e é realizado com um número de repetições baixas (uma a sete

repetições).

b- Treino de hipertrofia

Maior número de repetições que o treino de força, entre seis e 12; velocidade

de execução e intensidade relativamente moderadas. Para o treino de

hipertrofia, Bompa (2000), descreve que o principal objectivo é o ganho de

volume muscular

c- Endurance

Envolve a componente aeróbia; utiliza a contracção muscular sub-máxima;

grande número de repetições com pouco tempo de recuperação entre as

séries; é caracterizada pela baixa resistência e alto volume de treino. Bompa

(2000), cita que o treino de endurance na musculação objectiva a definição

muscular, e é realizado com 30 ou mais repetições.

O volume de treino, independente do objectivo, sendo calculado

multiplicando-se o número de séries pelo número de repetições e pela carga; o

resultado é o volume total de treino para cada grupo muscular. Ex.: 2 x 10 x

50kg = 1000 kg. A intensidade de treino é, segundo Fleck e Kraemer (1987),

o volume máximo de contracção muscular. A intensidade pode ser aumentada

pelo aumento da resistência ou pelo aumento da velocidade de execução.

d- Motivação

Segundo Pauletto (1991), a motivação rege o empenho e a performance da

pessoa, sendo que uma boa forma de motivar o indivíduo, será sempre manter

uma constante adaptação do programa de treino e o acompanhamento de

perto, das dificuldades e necessidades da mesma. Para Bompa (2000), um

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____________________________________________________Revisão da Literatura

71

programa de treino deve realizar adaptações constantes no planejamento dos

exercícios, sendo que o melhor remédio para evitar a monotonia do treino é a

variabilidade, a qual aumenta o bem estar psicológico e a resposta ao treino.

e- Organização do programa

Segundo Baechle e Groves (1992), o corpo adapta-se ao estresse do treino

com pesos. Desta forma, existe a necessidade de constante adaptações dos

graus de dificuldade e cargas. Bompa (2000), cita alguns aspectos

fundamentais na organização de um programa de treino:

Escolher diferentes exercícios para cada parte do corpo e variar a

sequência de execução dos mesmos;

Incorporar a variação ao sistema de cargas de forma progressiva;

Variar as formas de execução, utilizando de contracções concêntricas e

excêntricas separadamente;

Variar a velocidade de contracção (lenta, média e rápida);

Variar os equipamentos entre máquinas e pesos livres.

2.5.9- Equilíbrio Motor

Para Enoka (2000), o envelhecimento está acompanhado da redução do

controlo postural e da marcha, sendo que estes efeitos estão representados na

alteração da forma de andar e no desenvolvimento das atividades de vida

diária dos idosos. As adaptações envolvidas nestas atividades são complexas

e envolvem componentes motores e sensoriais; sendo que as alterações no

controlo da postura são significativas porque influenciam na estabilidade do

indivíduo, aumentando a probabilidade a quedas e lesões acidentais. Desta

forma, segundo Sambrook et al. (2007), é fundamental a avaliação do equilíbrio

corporal juntamente com a DMO, já que estas variáveis estão intimamente

relacionadas.

Segundo Palmieri, Ingersoll, Stone e Krause (2002), equilíbrio é um

termo genérico que descreve a dinámica postural do corpo na prevenção de

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____________________________________________________Revisão da Literatura

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quedas e depende da capacidade de manter uma posição, mantendo a

estabilidade durante as actividades voluntárias e reagir às perturbações

externas. Já para Tortora (2000) o equilíbrio é um estado de igualdade entre

forças oponentes a existir dois tipos de equilíbrio: o equilíbrio estático refere-se

ao equilíbrio e à postura do corpo (principalmente da cabeça) quando o corpo

não está em movimento e o equilíbrio dinâmico, que refere-se ao equilíbrio e à

postura do corpo (principalmente da cabeça) em resposta aos movimentos de

rotação. Os órgãos receptores do equilíbrio estão na orelha interna e são

referidos como aparelho vestibular, sendo que o equilíbrio estático está

relacionado ao sáculo e utrículo da região vestibular, enquanto que o equilíbrio

dinâmico está relacionado aos canais semicirculares da orelha interna (Gray,

1988).

Horak, Shupert e Mirka (1989), descrevem que a capacidade de manter

o centro de gravidade dentro dos limites da base de sustentação durante

movimentos voluntários e em resposta a perturbações externas, é uma

definição da qualidade do controlo postural. Mazo, Lopes e Benedetti (2001),

relacionam a postura com o bom equilíbrio, afirmando que a manutenção do

mesmo promove segurança na locomoção, facilitando o desempenho das

actividades quotidianas.

Quanto à perda de equilíbrio, Kronhed, Möller, Olsson e M. Möller (2001)

descrevem que as quedas são relativamente comuns entre a população idosa

e ocorrem normalmente durante a execução de uma tarefa rotineira, sendo

importante a prevenção nas circunstâncias em que as mesmas ocorrem. As

quedas estão mais relaccionadas com a terceira idade, mas de acordo com as

afirmações de Pu e Nelson (2001), a medida mais comum que indica o

envelhecimento é a idade cronológica. Esta mede a quantidade de vida de uma

pessoa e embora as mudanças fisiológicas mais sutís relaccionadas com a

idade comecem na terceira idade, a taxa e extensão do declínio variam muito,

tanto por factores genéticos como ambientais.

As fracturas ósseas estão associadas a traumas leves e ao aumento da

incidência de quedas. Com os ossos mais fracos e menor velocidade de

reacção, as pessoas com osteoporose fracturam os ossos com maior facilidade

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____________________________________________________Revisão da Literatura

73

que as pessoas com densidade óssea normal. Desta forma, Schulman et al.

(2007), destacam a importância das orientações para as modificações dos

hábitos de vida como forma preventiva das quedas e fracturas. Segundo

Tinetti (2003), um terço das pessoas acima de 65 anos caem anualmente.

Destas, 50% caem novamente, sendo que uma em cada dez quedas magoam

seriamente.

Pesquisas realizadas por Sinaki, Brey, Hughes, Larson e Kaufman

(2005), comprovam a importância do fortalecimento muscular e propriocepção

da cadeia posterior, para a melhoria da postura e do equilíbrio.

Tinetti (2003), descreve que os principais factores de risco de quedas

são: idade, artrite, depressão, queda de tensão arterial, pobre cognição,

diminuição da visão, diminuição do equilíbrio, pouco cuidado nas actividades

domésticas e administração de fármacos.

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_______________________________________________________________

3- MATERIAL E MÉTODOS

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______________________________________________________Material e Métodos

77

3- MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo caracteriza-se por uma pesquisa do tipo quase-experimental

que, para Thomas e Nelson (2002), é aplicada quando o delineamento

experimental não é possível, e é definido pelo estudo de casos ou grupo de

casos, sendo uma aproximação do experimento verdadeiro. Contudo, a

escolha da amostra não é aleatória e a variável independente apesar de ter

sido manipulada não é ocasional.

3.1- CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

A amostra foi composta de 60 mulheres portuguesas, pós-menopáusicas

e portadoras de osteoporose (31,7%) ou osteopenia (68,3%) na faixa etária de

45 a 65 anos de idade (57,1±4,9 anos). Os indivíduos foram divididos em dois

grupos: grupo de estudo (GE) (n=30, idade=57,5±5,1 anos, 36,8% com

osteoporose), e grupo controlo (GC) (n=30, idade = 56,6±4,6 anos, 63,2% com

osteoporose).

A caracterização do GE foi realizada a partir do voluntariado das

mulheres em participar do programa de exercícios. O GC foi constituído pelas

mulheres que recusaram a participação no programa.

3.2- CRITÉRIOS DE SELECÇÃO AMOSTRAL

Para a execução da pesquisa, foi realizada uma campanha publicitária,

que envolveu divulgação televisiva e escrita. A publicidade televisiva constou

de entrevista em rede nacional, no qual foi exposto a problemática da

patologia, bem como os objetivos e metodologia da pesquisa a ser realizada.

Quanto a publicidade escrita (ANEXO 3), a mesma foi realizada em jornal de

circulação nacional, com breve abordagem acerca da patologia, convite para a

visita à instituição promotora do programa e esclarecimento básico sobre a

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______________________________________________________Material e Métodos

78

gratuidade do tratamento e limite de idade. Em ambos os meios de divulgação

foi exposto sobre procedimentos do programa e benefícios gerais e específicos

promovidos pelo protocolo de exercícios. Através dos dados fornecidos via

publicidade, os interessados em participar, deslocaram-se até o local

determinado para a realização de avaliação.

Os sujeitos que procuravam a Clínica de exercícios da Universidade

Profissonal do Norte (UPN) para uma avaliação física inicial, que continha

anamnese e dados antropométricos (massa corporal e estatura), eram

entrevistados para levantamento de dados pessoais e análise da densitometria

óssea actual (ANEXOS 1 e 2). Na ocasião conheciam a clínica onde ocorreria a

intervenção e eram expostos aos objectivos e metodologia da pesquisa. A

explanação dos objectivos foi realizada com linguagem simples e objectiva, de

maneira a esclarecer todos os procedimentos, benefícios para a saúde geral,

objectivos específicos da intervenção adoptada. A partir deste momento, caso

desejassem participaram do estudo, os indivíduos assinavam o termo de

consentimento livre e esclarecido, segundo a Declaração de Helsinki (ANEXO

8), que especificava todos os detalhes do programa.

Como critérios de inclusão as mulheres deveriam ser portuguesas,

caucasianas, possuindo diagnóstico por DEXA de osteopenia ou osteoporose

na coluna ou no fémur. Também não poderiam apresentar doenças associadas

que caracterizasse a osteoporose secundária ou que interferisse na execução

dos exercícios (tais como artrose de joelho, coluna lombar ou hérnias discais)

ou apresentassem motivos para não participação da intervenção.

Os critérios de exclusão foram especificados nos seguintes

procedimentos de conduta para os sujeitos do GE: 1) as mulheres deveriam ter

no mínimo 80% de participação de um total de 144 sessões, o que corresponde

à presença mínima de 115 sessões; 2) ter pelo menos 10 sessões mensais

para a mudança do programa; 3) faltar mais que 30 dias seguidos,

independentemente da justificação. Esses critérios foram adoptados por

comprometerem a base científica do programa e a sua própria terapêutica de

recuperação.

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______________________________________________________Material e Métodos

79

A terapêutica procurou ser fiél às reais condições ambientais

necessárias para uma actividade normal de ginásio. Por esta razão, numa

rotina normal de frequência de qualquer actividade de ginásio ou tratamentos a

longo prazo, como o presente estudo, as pessoas tem necessidade por vezes

faltarem a algumas sessões no decorrer do programa. Ressalta-se que, os

principais motivos relatados pelas voluntárias foram as limitações

relaccionadas a disponibilidade de tempo para a prática (pois o programa de

exercícios era ofertado somente para o período da tarde), como também a

dificuldade de deslocamento (afinal muitas mulheres eram pacientes de

Centros de Saúde afastados da cidade do Porto). Entretanto, das que se

apresentavam para a entrevista inicial, não haviam entendido que o programa

era baseado em exercícios físicos. Desta maneira, algumas alegaram não

gostar de praticar exercícios, e mesmo sendo exposto a importância dos

mesmos, preferiram não iniciar o programa. Destas, muitas não possuiam

diagnóstico de osteoporose, e portanto, foram orientadas a retornar ao Centro

de Saúde de sua região ou ao seu médico de família.

3.3- PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Os sujeitos seleccionados para o GE realizaram os testes de equilíbrio,

utilizando-se da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB); sendo que, deste

momento em diante as voluntárias poderiam iniciar a qualquer momento o

programa de exercícios físicos, devendo apenas apresentar-se com vestuário

apropriado para a prática desportiva e dirigir-se directamente ao ginásio. A

elaboração e aplicação do programa de exercícios foi realizada com o auxílio

de duas Professoras Licenciadas em Educação Física e que foram orientadas

de como deveriam actuar na intervenção pelo responsável da pesquisa.

Após o término do programa ocorria o encaminhamento para a

realização de nova densitometria óssea, nomeadamente no mesmo local de

realização da primeira e a orientação de retorno à UPN após receberem o

laudo densitométrico. De posse dos laudos do primeiro e segundo momentos

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______________________________________________________Material e Métodos

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de avaliação, juntamente com o diagnóstico final era realizada a indicação da

continuidade ou adaptação do programa de treino. Para encerrar os sujeitos

recebiam a ficha final, conforme ANEXO 10, que era composta de toda a

sistematização utilizada no programa e demais indicações de treino, para no

caso das mesmas que optarem pela continuidade de exercícios físicos,

poderem com tal fidelidade reproduzir a metodologia em qualquer ginásio ou

clube.

Quanto ao protocolo de intervenção por exercícios físicos longitudinais

em cadeia cinética fechada, a metodologia de aplicação do protocolo de

exercícios foi desenvolvida baseada no que é aplicado hoje na maioria dos

ginásios, com as devidas adaptações às condições sedentárias e cuidados

gerais de sobrecarga osteo-mio-articular. A metodologia buscou uma aplicação

directa das cargas de compressão longitudinal com exercícios de cadeia

cinética fechada, através da selecção dos equipamentos de musculação que

promoviam uma força compressiva sobre o esqueleto axial e apendicular, que

são focos principais das rarefações ósseas.

Logo, a intervenção seguiu os preceitos gerais da musculação clássica,

com o devido cuidado de em cada sessão ter um momento de aquecimento e

exercícios aeróbios, execução dos exercícios de musculação nos aparelhos ou

com halteres (duração de aproximadamente 30 a 40 minutos) e relaxamento

(alongamentos finais) que duravam aproximadamente cinco minutos. Destaca-

se que, os alongamentos eram realizados de forma activa, procurando alongar

e relaxar os principais grupos musculares com orientação para que não

houvesse força além dos limites mio-articulares, e evitar em casos de pacientes

portadores de osteoporose fracturas de um segmento por avulsão (tracção

muscular).

Quanto a periodização dos exercícios de musculação, esta obedeceu a

quatro fases com duração de três meses cada, totalizando a intervenção em 12

meses, sendo que a cada fase eram modificados os exercícios. Segundo

Bompa (2000), periodização é um conceito de treino que permite alcançar os

objectivos pela aplicação de fases específicas. Desta forma, decidiu-se por

desenvolver um modelo de aplicação de quatro fases: Fase 1- fase de

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______________________________________________________Material e Métodos

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adaptação anatômica e específica; Fase 2 e 3- Fase específica de forças

longitudinais com aumento do grau de dificuldade de execução, e Fase 4- fase

específica de maior intensidade.

Quanto a variação da intensidade, em relação ao número de repetições,

estas foram gradativamente aumentadas a cada mês, de acordo com o Quadro

5, exceptuando-se para a Fase 4, que não sofreu alterações no número de

repetições em momento algum. Quanto ao ajuste de cargas, estas foram

incrementada somente a partir da fase dois (quarto mês da intervenção),

somente mediante a capacidade de adaptação de cada sujeito, sendo mantida

inalterada para aqueles sujeitos que apresentavam dificuldade de execução do

exercício com o aumento do peso, mesmo com o reajuste no padrão mínimo de

cada aparelho, que variava em relação a bateria de cargas dos mesmos, pelo

facto de que em variações percentuais apresentaram grandes diferenças de

pesos, como por exemplo, 5kg, enquanto que os halteres apresentaram

variação de 0,5 ou 1kg.

Cada fase foi composta de três séries de cada exercícios com intervalo

de um minuto entre as séries; ao passo que, as repetições retornavam a 10 ao

primeiro mês de cada fase, ou seja, nos meses 4º e 7º; nos próximos meses

(2º, 5º e 8º) em número de 12 repetições e nos 3º, 6º, 9º e 12º meses em

número de 15 repetições; sendo que na Fase 4 (três meses finais), as

repetições permaneciam durante toda a fase em número de quinze.

Quadro 5- Periodização do programa de treino

SÉRIES

REPETIÇÕES

INTERVALO

FASE 1 3 10-12-15 1min

FASE 2 3 10-12-15 1min

FASE 3 3 10-12-15 1min

FASE 4 3 15 1min

A descrição detalhada das fases do protocolo de exercícios encontram-

se no Anexo 9.

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______________________________________________________Material e Métodos

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Além dos exercícios de musculação, os cardiorespiratórios (Quadro 6)

também respeitaram a periodização em quatro fases, seguindo os mesmos

critérios especificados para os exercícios resistidos.

Quadro 6 – Periodização dos exercícios cardiorespiratórios

BICICLETA1

Meses 1º 2º 3º

PROGRAMA 1 Tempo 10

15

20

Entre o 1° e 3° mês Velocidade

45-55

Carga* 1

BICICLETA

TAPETE2

PROGRAMA 2 Meses 4º 5º 6º 4º 5º 6º

Entre o 4° e 6° mês Tempo 10

10

10

10

15

20

Velocidade

45-55 4-5

Carga 2 0

BICICLETA

TAPETE STEPPER3

PROGRAMA 3 Meses 7º 8º 9º 7º 8º 9º 7º 8º 9º Entre o 7° e 9° mês Tempo 5 5 5 10

10

10

5 10 15

Velocidade

45-55 5-6 45-55

Carga 3 0 2

TAPETE STEPPER

PROGRAMA 4 Meses 10º

11º

12º

10º

11º

12º

Entre o 10° e 12° mês Tempo 15

15

15

15

15

15

Velocidade

5-6 45-55

Carga 0 4

1 velocidade para bicicleta em rotações por minuto (rpm), 2 velocidade para tapete em quilômetros por hora (km/h), 3 velocidade para o stepper em passos por minuto (steps/min) e * cargas todas em quilograma (kg)

Para o programa 1, foi prescrito somente a bicicleta ergométrica, pela

mesma oferecer maior estabilidade e menor esforço, tendo a mesma somente

variado o tempo a cada mês da fase. Para o programa 2 foi mantida a bicicleta

com aumento de carga (2kg) e diminuição do tempo para 10 minutos, sendo

acrescentado o tapete ergométrico, pois o mesmo necessita maior estabilidade

corporal e resistência; o tempo do tapete foi a única alteração para os meses

seguintes deste programa. Para o programa 3, foram diminuidos os tempos da

bicicleta para cinco minutos e aumentado a carga da mesma para 3 kg,

diminuído o tempo do tapete para 10 minutos e acrescido o aparelho Stepper,

que iniciou com cinco minutos; desta vez, somente o tempo do Stepper variou

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______________________________________________________Material e Métodos

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nos meses seguintes desta fase. Para o programa 4, foi retirada a bicicleta e

mantidos os tempos do Tapete e Stepper por 15 minutos nos três meses do

programa.

Com isso, procurou-se manter uma periodização que aumentasse

progressivamente o grau de dificuldade de execução dos exercícios, sem

comprometer o programa de exercícios subsequente. Apesar da função de

aquecimento e condicionamento físico geral dos mesmos, estes aparelhos

favoreciam as cargas de pressão longitudinais durante suas execuções, por

esta razão foram seleccionados.

3.4- VARIÁVEIS DO ESTUDO

Variável dependente

Densidade mineral óssea (DMO)

Variável independente

Programa de exercícios de forças longitudinais em cadeia cinética fechada

3.5- INSTRUMENTOS

Escala de Equilíbrio de Berg (Berg Balance Scale)

Desenvolvida e validada por Berg, Wood-Daquphinee, William e Maki

(1992) e adaptado transculturalmente para sua aplicação portuguesa, possui o

objectivo de avaliar o equilíbrio em idosos e monitorizar, ao longo do tempo, as

mudanças relactivas a esta capacidade. É indicada sua aplicação em

individuos idosos, com acidente vascular cerebral (AVC), doença de Parkinson

e demais indivíduos com patologias que condicionem défice de equilíbrio. No

presente estudo, sua finalidade foi a de verificar as reais condições de

equilíbrio postural do GE, para a avaliação de factor de risco de quedas e

subsequentemente de fracturas osteoporóticas.

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______________________________________________________Material e Métodos

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Segundo Berg e Norman (1996), a pontuação da escala também foi

capaz de agrupar os pacientes de acordo com o tipo de auxílio utilizado para

locomoção (maiores pontos para os que não necessitam de auxílio e menores

pontos para os que utilizam bengalas e andadores).

3.6- MÉTODO DE AVALIAÇÃO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA

As mulheres encaminhadas para o Programa de exercícios, foram

orientadas a estar munidas de densitometria óssea por DEXA, realizados em

mesmo equipamento e solicitadas por seus respectivos médicos, sendo as

classificações (Quadro 7) adoptadas, definidas por desvios-padrão e pelo

critério adoptado pela (OMS, 1994), ou seja, pelo score T (que corresponde ao

desvio-padrão comparado a um adulto jovem de mesma cor e sexo) e pelo

score Z (que corresponde ao desvio padrão comparado a uma pessoa da

mesma faixa etária), scores esses que pelo desvio-padrão caracterizam a

perda óssea.

Quadro 7- Classificação diagnóstica da osteoporose por DEXA (OMS, 1994)

Categoria Critérios

Normal Score T > - 1

Osteopenia Score T = - 1 > - 2,5

Osteoporose Score T = - 2,5

Osteoporose grave Score T = - 2,5 e presença de fracturas

De acordo com os dados citados por Dambacher e Shacht (1998) e

Neto e Fernandes (2001), a medida para ser considerada significativamente

alterada, deve se mostrar igual ou superior a 2,8 vezes o coeficiente de

variação do aparelho utilizado. Para a avaliação da coluna, o DEXA apresenta

um coeficiente de variação de 1,5 a 2%, sendo portanto necessária uma

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______________________________________________________Material e Métodos

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alteração de 4,2 a 5,6% entre duas medidas para que a variação possa ser

valorizada; para o colo do fémur é de 2 a 3% com alteração significativa entre

5,6 e 8,4%.

3.7- SALA DE AVALIAÇÃO

Na sala de avaliação foram utilizados os seguintes recursos e materiais:

Fichas de avaliação

Lápis dermográfico

Adipómetro tipo CESCORF científico

Fita métrica marca Seca

Monitor portátil de tensão arterial e frequência cardíaca marca Omron

Estadiómetro marca Seca

Balança marca Seca

Software Arquimedes de avaliação física

3.7.1- Meios informáticos e digitais

Computador Benq FP531

Impressora hp officejet 5510

Máquina fotográfica Digital Hp Photosmart M 307

Microsoft Word 2002

Microsoft Excel 2002

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3.7.2- Espaço físico

Quanto a estructura física utilizada, esta foi de aproximadamente 90 m2,

que foi ocupada pelo equipamento de cárdio-fitness e musculação (marca

Pannata equipamentos), a saber:

1 tapete

1 bicicleta horizontal

1 bicicleta vertical

1 stepper

1 cadeira extensora

1 cadeira flectora

1 cadeira aductora

1 cadeira abdutora

1 multifunções para ombros e peitoral

1 peck deck

1 multifunções com pulley alto, remada baixa, polia para tríceps, e polia inferior

1 banco hiperextensão

1 banco com regulação para exercícios

1 espaldar

1 conjunto de halteres de 1 a 10kg

1 suporte para halteres

1 banco step

3 colchonetes

1 body extension

1 prensa deitada

1 gravitron

1 aparelho para desenvolvimento sentado

No Anexo 6 estão as imagens dos aparelhos utilizados.

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______________________________________________________Material e Métodos

87

3.8- PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS

Para a descrição dos grupos utilizou-se os procedimentos estatisticos de

média, desvio-padrão, mínimo e máximo; além do coeficiente de variação1 nos

testes de equilibrio. Para testar a normalidade das distribuições utilizou-se o

teste de Shapiro-Wilk. Para a comparação da DMO entre o primeiro e segundo

momentos de avaliação da análise intra-grupo, foi utilizado o teste t de medidas

repetidas. Para a comparação inter-grupos, foi utilizado o teste t de medidas

independentes. O nível de significância foi mantido em 5% (p<0,05). Os

cálculos foram realizados no software SPSS 12.0.

1 A classificação, segundo Pestana e Gageiro (2005), utilizada para a verificação do coeficiente de variação (CV=[desvio-padrão/média] x 100), foi: Fraca: CV = 15%, Média : CV 15,1- 30%, e Elevado: CV > 31%.

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_______________________________________________________________

4- RESULTADOS

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_____________________________________________________________Resultados

91

4- RESULTADOS

Neste capítulo serão apresentados os resultados referentes a avaliação

do equilíbrio motor aplicado somente no GE, os resultados da DMO do GE e

GC, e a relação da THS com os resultados densitométricos do GE.

4.1- AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO MOTOR

A avaliação do equilíbrio motor foi realizada individualmente e aplicada

somente ao GE. Os resultados apresentados no Quadro 8, referem-se aos

valores atingidos pelos sujeitos nos 14 testes aplicados.

Quadro 8 - Valores médios (x ), desvio padrão (dp), valores mínimos (mín) e máximos

(máx), coeficiente de variação (CV) dos testes de equilíbrio para o grupo de estudo.

Testes x

dp CV MIN MAX

1 3,98 0,098 2,45 3,5 4

2 3,98 0,098 2,45 3,5 4

3 4 0 0 4 4

4 3,98 0,098 2,45 3,5 4

5 3,98 0,098 2,45 3,5 4

6 3,98 0,098 2,45 3,5 4

7 3,98 0,098 2,45 3,5 4

8 3,46 0,770 22,90 2 4

9 3,94 0,163 4,20 3,5 4

10 3,8 0,419 11 3 4

11 3,44 0,723 21,15 1,5 4

12 4 0 0 4 4

13 3,48 1,032 29,95 1 4

14 3,74 0,504 13,50 3 4

média 3,84 1,016 8,39 3,05 4

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_____________________________________________________________Resultados

92

Quanto à análise de cada teste, a maioria deles obteve valores médios

altos (próximos de quatro), sendo que o teste 11 apresentou o valor médio

mais baixo (3,44 pontos). Este teste exigia que o sujeito deveria girar 360° para

ambos os lados com a base em ambos os pés, analisando a capacidade de

reflexo labiríntico e cervical de rectificação, que é importante em movimentos

da actividade da vida diária, tanto do lar como no ambiente de trabalho. Este

movimento envolve uma série de factores associados que podem interferir no

equilíbrio e é de difícil definição específica no caso dos grupos pesquisados. O

teste 11, desta forma, apresentou valores baixos, o que define que mesmo, em

movimentos simples como o facto de girar, pode afectar e ser um mecanismo

de lesão importante para os portadores de enfermidades ósseas.

Quanto aos testes três e 12, foram onde todos obtiveram valores

máximos e consequentemente capacidade máxima de execução. O teste três

representou a capacidade de sentar com os braços cruzados em cadeira sem

encosto durante dois minutos. Quanto ao teste 12, o sujeito deveria colocar

cada pé alternadamente sobre um degrau baixo, quatro vezes, em tempo

máximo de 20 segundos. Este movimento representa a subida de degraus com

alternância de apoios, o que evidencia um grande mecanismo de quedas.

Referente aos resultados estatísticos da aplicação dos testes da

avaliação do equilíbrio corporal, denotou similaridade nesta componente

motora em todo o grupo, independentemente do seu grau de desmineralização

ósseo. De maneira geral, registou-se uma fraca dispersão. Todavia, os testes

com maior CV de valores foram o teste oito (CV=22,9), 11 (CV=21,15) e 13

(29,95).

A descrição detalhada dos testes encontra-se no Anexo 7.

4.2- COMPARAÇÃO DA DMO DE AMBOS OS GRUPOS NOS DIFERENTES

MOMENTOS DE AVALIAÇÃO NA ANÁLISE INTRA-GRUPO

O Quadro 9 apresenta a descrição das variáveis dos grupos estudo e

controlo, com média, desvio-padrão, variação e o valor de significância da

comparação intra-grupos. Os valores apresentados correspondem à variação

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_____________________________________________________________Resultados

93

em gramas e T-score do primeiro e segundo momentos de avaliação. Os

valores de T-score representam um desvio-padrão de valores comparacionais,

e desta forma, possuem uma variação maior em seus índices, comparados

com valores exactos de DMO. Para efeito estatístico, os valores em DMO

representam os reais resultados da pesquisa.

Foi observado que o GE obteve um aumento da DMO da coluna

vertebral, que foram demonstradas pelo aumento percentual de 1,17%. Apesar

deste aumento, os valores positivos não apresentam diferenças significativas

(p>0,05), nas variáveis do primeiro para o segundo momento de avaliação

densitométrica realizada após aplicação do protocolo de exercícios. Estes

ganhos de densidade mineral para a coluna foram reflectidos com valores de

diminuição de T-score de 3,38%.

Quadro 9- Estatistica descritiva para fémur e coluna vertebral dos grupos de estudo (GE) e controlo (GC) para a DMO e T-score. O p do grau de significância refere-se à análise intra-grupo apresentada verticalmente.

DMO T-SCORE

COLUNA FEMUR COLUNA FEMUR

GE GC GE GC GE GC GE GC

PRÉ x

0,845 0,795 0,838 0,832 -2,15 -2,27 -1,07 -0,92

Dp 0,095 0,086 0,115 0,102 0,62 0,78 0,92 0,85

Min 0,671 0,613 0,665 0,670 -3,40 -3,95 -2,50 -2,23

Máx 1,078 0,966 1,186 1,105 -0,90 -0,70 1,50 1,34

PÓS x

0,855 0,780 0,832 0,825 -2,08 -2,42 -1,12 -0,97

Dp 0,090 0,082 0,115 0,100 0,62 0,74 0,90 0,83

Min 0,681 0,582 0,649 0,630 -3,30 -4,23 -2,40 -2,55

Máx 1,075 0,907 1,161 1,104 -0,90 -1,30 1,30 1,33

DIF. ABS. g/cm 0,010 -0,015 -0,006 -0,007 0,07 -0,15 -0,05 -0,05 DIF. REL. % 1,17% -1,99% -0,76%

-0,80%

3,38% -6,10%

-4,28%

-4,59%

p

0,219 0,051 0,261 0,282 0,285 0,044* 0,345 0,360 * Diferença estatisticamente significativa (p<0,05).

Já em relação ao fémur os valores representam perda de DMO de -

0,80% acompanhados pelo aumento do T-score de -4,28%. Esta diminuição

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_____________________________________________________________Resultados

94

não demonstrou diferença estatisticamente significativa para esta variável

(p=0,282), sendo que a mesma, representou valores abaixo dos índices

esperados para esta população especial.

Quanto aos resultados do GC, ainda no Quadro 9, apresenta as perdas

de DMO na coluna vertebral, demonstradas com índices percentuais de -1,99%

(p=0,051). Este percentual indicou a existência de diferença marginalmente

significativa, representada por perdas de 16 gramas. Estes valores reflectiram

um T- score com valores médios que pela OMS (1994), quase elevam o quadro

geral de osteopenia para osteoporose (-2,27 para -2,42 Dp). Para a variável

fémur, o GC apresentou perdas menos acentuadas que a coluna vertebral, com

valores médios de DMO de -0,76%, representadas por um aumento médio de

T-score de -4,59. Este resultado é reflexo dos valores iniciais apresentados

pelo GC, que em média não apresentam osteopenia (-0,92 para -0,97), mas

coloca o mesmo com valores bem próximos.

4.3- COMPARAÇÃO DA DMO DE AMBOS OS GRUPOS NOS DIFERENTES

MOMENTOS DE AVALIAÇÃO NA ANÁLISE INTER-GRUPOS

Os resultados apresentados no Quadro 10, referem-se aos valores de

DMO (g/cm2) das regiões coluna lombar e fémur dos GE e GC e sua estatística

inter-grupos.

Quadro 10- Estatística inter-grupos das variáveis coluna e fémur com valores apresentados em gramas e o p do grau de significância apresentada verticalmente.

COLPRÉ

COLPÓS

FEPRÉ

FEPÓS

ESTUDO

0,845

0,855

0,838

0,832

CONTROLO

0,795

0,780

0,832

0,825

p

0,038*

0,001*

0,817

0,827

* Diferença estatisticamente significativa (p<0,05).

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_____________________________________________________________Resultados

95

Os valores apresentados pela variável coluna no primeiro momento de

avaliação dos grupos de estudo (0,845) e controlo (0,795), demonstraram

diferença significativa (p<0,05). Os valores referentes ao segundo momento da

avaliação mantiveram um comportamento similar à primeira avaliação,

demonstrando diferença significativa na comparação entre os grupos

(estudo=0,855 e controlo=0,780 sendo p=0,001).

Quanto aos valores apresentados pela variável fémur, estes foram

similares e não apresentaram diferença estatisticamente significativa (p>0,05).

Os resultados da primeira avaliação densitométrica de ambos os grupos

apresentaram valores iniciais muito próximos (0,838 estudo e 0,832 controlo),

sendo que os valores finais (segundo momento de avaliação), definiram as

respostas próximas dos grupos de estudo e controlo (0,832 estudo e 0,825

controlo). Ambos os grupos apresentaram valores mais baixos no segundo

momento de avaliação para a variável fémur.

4.4- RESULTADOS COMPARATIVOS DO GRUPO DE ESTUDO E THS

O GE foi composto por 30 sujeitos, que para a análise estatística foi

subdividido em dois sub-grupos, compostos de sujeitos que utilizavam (n=11) e

que não utilizavam THS (n=19).

A comparação das diferenças percentuais de alteração da coluna e do

fémur intra-grupo (Quadro 11), não apresentou diferença estatisticamente

significativa, sendo que para o grupo com THS obteve valores de p=0,956 para

coluna e p=0,889 para o fémur); para o grupo sem THS os valores do grau de

significância foram de p=0,657 para a coluna e p=0,855 para o fémur.

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_____________________________________________________________Resultados

96

Quadro 11 – Valores médios, desvio-padrão, valores mínimo e máximo e valor p da significância entre os momentos da comparação intra-grupo quanto à utilização da THS.

COM THS SEM THS

COLUNA FEMUR COLUNA FEMUR

PRE PÓS PRE PÓS PRE PÓS PRE PÓS

x

0,838 0,840 0,801 0,795 0,849 0,863 0,860 0,852

Dp 0,090 0,068 0,082 0,087 0,100 0,102 0,128 0,125

MÍN. 0,671 0,681 0,665 0,649 0,689 0,737 0,673 0,694

MÁX. 0,988 0,955 0,927 0,922 1,078 1,075 1,186 1,161 DIF. ABS. 0,002 -0,005 0,015 -0,008

DIF. REL. 0,23% -0,64% 1,69% -0,89%

p 0,956 0,889 0,657 0,855

Para o fémur, as diferenças percentuais para o grupo com THS foi

de -0,64% enquanto que para o grupo sem THS foi de -0,89%, representando a

proximidade dos resultados intra-grupo.

Os sujeitos, independentes da utilização de THS apresentaram valores

percentuais positivos para a coluna e negativos para o fémur.

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_______________________________________________________________

5- DISCUSSÃO

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______________________________________________________________Discussão

99

5- DISCUSSÃO

A abordagem preventiva e curativa da osteoporose passa por factores

interdisciplinares importantes que actuam, não somente na melhoria da DMO,

mas em aspectos importantes da AVD dos sujeitos acometidos ou com

predisposição para o desenvolvimento desta enfermidade. O exercício físico é

considerado como uma das principais ferramentos na prevenção e combate à

osteoporose, mas está atrelado aos demais serviços e profissionais da saúde

pública, pois o tratamento mais eficaz pode ser o controlo dos factores

envolvidos na doença.

Muitos são os recursos de exercícios físicos utilizados para a prevenção

e tratamento da osteoporose, sendo encontrado todos os tipos de aplicações

de exercícios para tal finalidade, com diversos equipamentos e abordagens.

Neste capítulo serão abordados e analisados os resultados dos testes de

equilíbrio corporal, diferenças entre o primeiro e segundo momentos de

avaliação dos grupos de estudo e controlo quanto às variáveis DMO, T-score e

a relação entre os resultados do GE e a THS.

5.1- TESTE DE EQUILÍBRIO CORPORAL

O programa estabelecido pelo protocolo de Berg et al. (1992), verifica

em 14 estações, características da actividade da vida diária, a qual está

directamente ligada ao mecanismo de queda apresentado como factor

primordial de fracturas osteoporóticas.

Este protocolo é utilizado e validado em vários países, como relataram

Arnold, Busch, Schchter, Harrison e Olszynski (2005), afirmando que muitos

estudos têm encontrado associação entre os resultados do teste de equilíbrio

de Berg e a predisposição às quedas; relataram que a pontuação do protocolo

de Berg na amplitude de 56 a 54, cada ponto a menos é associado a um

aumento de 3 a 4% abaixo do risco de quedas, de 54 a 46 a alteração de cada

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______________________________________________________________Discussão

100

ponto é associado a um aumento de 6 a 8% de chances e que uma pontuação

abaixo de 36 pontos o risco de quedas é próxima de 100%.

Dessa maneira, a análise inicial do grau de equilíbrio corporal dos

sujeitos que realizaram o protocolo de exercícios foi fundamental para uma

possível adaptação dos exercícios do presente estudo para minimizar o

agravante da falta de equilíbrio.

A bateria de testes de Berg, Wood-Daquphinee, William e Maki (1992)

foi realizada com o objectivo de verificar através de simulação de movimentos

com momentos da actividade da vida diária, a análise de equilíbrio corporal em

mulheres pós-menopáusicas e o seu nível de comprometimento para

potenciais quedas, pois as mesmas correspondem ao principal mecanismo de

fracturas osteoporóticas; sendo que a avaliação do equilíbrio motor pela Escala

de Berg foi realizada individualmente e aplicada somente ao GE, como

explicitado na metodologia.

Para tanto, o teste de equilíbrio motor foi aplicado no início do programa

para verificação do grau de estabilidade corporal em posição estática e

dinâmica, sendo considerada uma variável de controlo do presente estudo.

A análise do equilibrio motor foi necessária para a possível intervenção

de programa de treino, visando a manutenção ou melhoria do mesmo se os

sujeitos tivessem apresentado défice de equilíbrio corporal, de acordo com os

critérios de Berg, Wood-Daquphinee, William e Maki (1992). A avaliação pela

Escala de Berg não objectivou relacionar os efeitos do programa de exercícios

com o nível de equilíbrio motor dos sujeitos, mas antes, a detecção de um das

principais causas de fracturas, sendo esta a justificativa do porque o mesmo foi

avaliado somente previamente ao desenvolvimento do programa de exercícios.

Com os resultados obtidos no presente estudo, definiu-se a não necessidade

de maior intervenção de exercícios posturais para a melhoria desta

capacidade.

Os resultados de um bom equilíbrio motor por parte dos sujeitos, obtidos

pela Escala de Berg (Quadro 9), são de fundamental importância. Basta

lembrar a citação de Beck e Snow (2003) ao relatar que cerca de 90% das

fracturas de quadril e 50% das fracturas de fémur, ocorrem por quedas; que

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______________________________________________________________Discussão

101

para Arnold, Busch, Schchter, Harrison e Olszynski (2005), essas alterações

posturais e a mudança do centro de gravidade são causas da perda de

equilíbrio em mulheres com osteoporose e por consequência maior disposição

a quedas.

Quanto a amostra de estudo do presente trabalho, foi observado

similaridade nas características físicas e fisiológicas, por estarem todos numa

mesma fase orgânica (pós-menopausa) e na faixa etária, sendo esperado que

houvesse uma resposta homogênea nos testes de equilíbrio, pois considera-se

que a perda de equilíbrio está mais envolvida com a perda das capacidades

sensório-motoras e alterações posturais que surgem com o envelhecimento.

Segundo Gillespie et al. (2003), cerca de 40% das pessoas com 65 anos

ou mais, caem todos os anos em consequência da inatividade ou alterações

neurológicas, sendo que para Laughton, Slavin e Katdare (2003), estas

alterações estariam relacionadas à diminuição da força muscular e de

velocidade de condução nervosa associados aos declínios fisiológicos.

Para Peterka (2000), em idosos ocorre o aumento da oscilação na

postura erecta estática, sendo que este processo ocorre pela diminuição dos

torques correctivos gerados para controlar a oscilação e velocidade do corpo

pelo aumento do tempo para sentir, transmitir, processar e activar a

musculatura.

As quedas estão mais relacionadas com a terceira idade, mas de acordo

com as afirmações de Pu e Nelson (2001), a medida mais comum que indica o

envelhecimento é a idade cronológica, que mede a quantidade de vida de uma

pessoa e embora as mudanças fisiológicas mais sutís relacionadas com a

idade comecem na terceira idade, a taxa e extensão do declínio variam muito,

tanto por factores genéticos como ambientais. Portanto, deve-se lembrar que o

grupo pesquisado, por se encontrar na faixa etária compreendida entre os 45 e

65 anos, não se enquadra, cronologicamente na terceira idade e

consequentemente com suas características fisiopatológicas.

Para Swanenburg, Mulder, De Bruin e Uebelhart (2003), um programa

bem elaborado pode reduzir o redução do risco de quedas, o que significa

diminuição do índice de fracturas, sendo que os programas de força muscular

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______________________________________________________________Discussão

102

para a melhoria do equilíbrio, diminuição da dor, aumento da mobilidade,

diminuem a incidência de novas fracturas e melhora a saúde óssea. Programas

específicos de propriocepção e fortalecimento muscular para a prevenção de

quedas foram pesquisados por Sinaki e Lynn (2002) e Sinaki, Brey, Hughes,

Larson e Kaufman (2005), que utilizando programas de exercícios posturais

com duração de um mês em mulheres osteoporóticas com cifose postural

relataram diferenças significativas na avaliação do equilíbrio corporal; mas

estes dados também indicam a rápida resposta sensorial aos estímulos

proprioceptivos aplicados na atitude postural e consequentemente no equilíbrio

motor.

Na verdade, pode-se afirmar pelas pesquisas apresentadas por

Asikainen, Kukkonen-Harjula e Miilumpalo (2004), Lange, Teichmann, Strunk,

Mueller-Landner e Uhlemann (2005) e Babic-Naglic (2006), a importância dos

exercícios de fortalecimento muscular para a melhoria do equilíbrio motor, pois

esses pesquisadores acrescentaram que a especificidade do programa com

exercícios posturais e proprioceptivos é relevante para obtenção de melhores

resultados. Mesmo assim, essas indicações também foram corroboradas por

inúmeros outros estudos (Gardner, Robertson e Campbell, 2000; Davis,

Donaldson, Ashe e Khan, 2004; Chang et al., 2004), que além dos exercícios

específicos, indicam a dança como actividade física importante não somente

para o ganho de equilíbrio como para a melhoria do condicionamento físico

geral.

Os bons resultados obtidos por programas de propriocepção e

fortalecimento muscular específicos, foram também relatados por Madureira et

al. (2007) e Mansfield, Peters, Liu e Maki (2007), os quais foram obtidos

através de escala de Berg e demais testes específicos. Para os exercícios

físicos, estes podem promover o fortalecimento específico dos principais

grupamentos musculares envolvidos na postura através de reforço dinâmico e

estático, já que os músculos da manutenção postural são essencialmente

formados de fibras tónicas, ao mesmo tempo que outros exercícios podem agir

de forma simultânea no fortalecimento ósseo.

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______________________________________________________________Discussão

103

Com os resultados a indicar que os sujeitos avaliados não apresentaram

perda de equilíbrio motor, possivelmente as mulheres na fase pós-

menopáusica do presente estudo não apresentam grande risco de fracturas

osteoporóticas. Dessa maneira, principalmente pelos resultados apresentados

não indicarem a necessidade de maiores cuidados, o protocolo de exercícios

manteve-se inalterado como concebido inicialmente no projeto.

5.2- DISCUSSÃO DA METODOLOGIA

Como qualquer forma terapêutica, o tratamento deve seguir o padrão

aplicado especificamente para cada diagnóstico, ao qual determina a

abordagem mais eficaz; ou seja, não basta a aplicação de exercícios sem as

devidas especificidades para as devidas causas e consequências. Essas

observações tem maior importância principalmente quando insere-se um

programa de treino com exercicios fisicos, pois as necessidades de mulheres

com osteoporose pós-menopáusica não são as mesmas de sujeitos com

osteoporose senil, aos quais além da fraqueza óssea, as alterações sensório

motoras são mais evidentes.

Para Brockie (2006), independente do tipo de exercício aplicado, o

mesmo deve cumprir um objectivo prioritário, que é ser capaz de diminuir a

velocidade das modificações ósseas ocasionadas pela menopausa, que para

tal, deve ter duração, quantificação e intensidade apropriados para otimizar tais

objetivos e consequentemente atingir tais resultados. Assim, a preocupação

com uma dosagem adequada para o efeito desejado ou com a organização do

programa de treino utilizado, foi relatado também por Kaptoge et al. (2003), que

descreveram que os exercícios devem ser aumentados de intensidade para

manter a massa óssea, sendo que as tensões biomecânicas devem ser

exploradas para promover a acção de maiores forças sobre os ossos; sendo

que Li et al. (2007), corroboraram afirmando que em suas pesquisas em

laboratório utilizando-se de coelhos, a acção de alto impacto constante levou à

fraqueza óssea, destacando que para se utilizar desta abordagem, deve-se ter

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______________________________________________________________Discussão

104

mais critérios analisados e periodizar o programa para evitar as sobrecargas

mecânicas.

Dessa maneira, as observações mais importantes que levaram ao

desenvolvimento da metodologia de exercícios de forças longitudinais

utilizando-se de cadeia cinética fechada, referem-se ao facto de que, as

metodologias actuais utilizam exercícios de acção generalizadas quanto à

aplicação de forças e se baseiam em forças musculares para ganhos tópicos

de DMO, como referidos por Frontera, Dawson e Slovik (2001), Going et al.

(2003) e Iki, Saito, Kajita, Mishino e Kusaka (2006). Já os estudos de Kemmler

et al. (2007) referem-se ao alto impacto como referência dos ganhos

densitométricos ósseos, mas os mesmos são testados em mulheres saudáveis

ou jovens, não sendo aplicados em sujeitos com rarefação óssea; ou ainda,

referem-se apenas a esportes de sustentação de peso corporal e seus ganhos

localizados e não generalizados (Modlesky e Lewis, 2002).

Desta forma, a aplicação do protocolo de exercícios do presente estudo,

objectivou a acção de forças especificamente sobre os ossos e indirectamente

através do fortalecimento muscular.

Para que a aplicação de um protocolo de forças longitudinais em cadeia

cinética fechada objetivasse respostas ósseas relacionadas a aplicação de um

programa de treino com efeitos directos sobre a estructura óssea foi necessário

na aplicação prática desta metodologia, que outros exercícios fossem

acrescidos, sendo fundamental a aplicação de exercícios de fortalecimento

para grandes grupos musculares para a melhoria da qualidade de vida, pela

manutenção da postura e estabilidade corporal.

As forças longitudinais consequentes de exercícios em cadeia cinética

fechada são referidas por Thompson (2002), como sendo exercícios que

envolvem movimentos funcionais, onde há suporte de peso com contracção de

musculatura agonista e antagonista, sendo exemplos o agachamento, prensa

ou levantamentos; já a cadeia cinética aberta é a actividade onde não há

suporte de peso, como exemplo a extensão e flexão de perna.

Assim, o protocolo do presente estudo baseou-se em princípios

posturais e sustentação de peso, mesmo em posição sentada, para que as

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______________________________________________________________Discussão

105

cargas actuassem simetricamente nas estructuras ósseas para que as mesmas

não sofressem pressões disproporcionais. Ainda, com relação ao presente

estudo, o mesmo procurou seguir os mesmos padrões de aplicação dos

demais protocolos de exercícios apresentados em pesquisas sobre o tema

objectivando a melhoria de DMO através de fortalecimento ósseo, como

especificado pelo USDHHS (2004), que acrescenta que de acordo com o

Colégio Americano de Medicina do Esporte, o treino de força desenvolve e

mantém as estruturas musculares e óssea, realizando-se de oito a 10 tipos de

exercícios com oito a 12 repetições, duas a três vezes por semana.

Além disso, o presente estudo, também seguiu um processo de

adaptação anatômica e gradual de carga e intensidade para pessoas

sedentárias, pois o GE apresentou tais características. Desta forma, além de

não priorizar as cargas, mas o mecanismo com a qual as mesmas agem sobre

os ossos (cadeia cinética fechada), o programa visou o fortalecimento ósseo e

secundariamente de músculos estabilizadores e posturais. Ao passo que, em

cada fase do programa, que continha seis exercícios específicos, foram

acrescidos mais três exercícios para fortalecimento geral, que objectivou a

manutenção da postura corporal.

A mudança do programa a cada três meses foi utilizado como forma de

variação de exercícios mantendo a mesma finalidade, sendo que alguns

exercícios e aparelhos eram substituídos, mas mantinham a mesma acção

agindo em outro segmento ósseo ou em outros grupos musculares ainda não

trabalhados, e com isso, a acção do protocolo de exercícios longitudinais

tornou-se mais generalizado. A importância da mudança periódica da rotina de

treino para Bompa (2000), é para evitar a monotonia do treino, pois a

variabilidade do programa aumenta o bem estar psicológico e a resposta ao

treino adequado, devendo sofrer alterações constantes no planejamento dos

exercícios.

Em estudos com programas de fortalecimento para os músculos do

tronco (flexores e extensores), como o de Iki, Saito, Kajita, Mishino e Kusaka

(2006), que estudaram 143 mulheres japonesas pós-menopáusicas, estes

autores verificaram que existiu forte relação entre o fortalecimento dos

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106

músculos do tronco com a manutenção ou aumento da DMO da coluna; o que

pode ter demonstrado novamente os ganhos tópicos de DMO de acordo com o

sítio estimulado, e realçar a necessidade de que qualquer programa de

exercícios deve contemplar todas as áreas corporais com a mesma

intensidade. Todavia, numa meta análise descrita por Kelley, K.S. Kelley e

Trans (2001), foi relatado que houve diferenças significativas em todos os

locais avaliados em relação ao GC, tendo a musculação efeitos positivos na

DMO das mulheres; mesmo assim, a maioria das pesquisas, como a descrita

anteriormente, aplicaram a musculação com os conceitos generalizados de

força ou resistência muscular, não definindo as incidências de força de acção

específica sobre a estrutura óssea.

Bonaiuti et al. (2005), elaboraram programas para osteoporose pós-

menopáusica e senil, no qual definiram como mais importante que os

exercícios aeróbios com sustentação de peso e os exercícios de fortalecimento

são os mais indicados para o tratamento, mais que exercícios de alto impacto

devem ser indicados somente para practicantes de actividade física, enquanto

que os de baixo impacto devem ser executados para o início de programas

para sedentários; os exercícios de baixo e médio impacto como corrida e

exercícios aeróbios, devem ser realizados para pessoas acima de 50 anos.

Para Englund, Littbrand, Sondell, Petterson e Bucht (2005), ao pesquisarem a

influência de programa de treino de musculação associado à programa aeróbio

e de equilíbrio em mulheres idosas, foi demonstrado a redução da perda da

DMO, melhora da força muscular e habilidade de deambulação, diminuindo o

risco de fracturas.

A relação de exercícios descrita pela equipo de Toigo, Beatrici, Azevedo

e Roubuste (2002), concluiu pelos levantamentos bibliográficos sobre a

questão, que o remodelamento ósseo é melhor induzido por cargas que são

aplicadas de forma intermitente ao invés de aplicadas de forma contínua e

definem através da aplicação prática da sua pesquisa que apesar dos estudos

anteriores sugerirem que exercícios de maior impacto são mais osteogênicos

do que actividades menos impactantes, não devendo ignorar que, para

pessoas acometidas de osteoporose, o risco de fracturas aumenta

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drasticamente conforme se incrementa a carga compressiva; que para Nunes,

Duarte e Ouriques (2001), também acreditam que para haver estímulo

osteogênico é necessário que ocorram actividades físicas com sustentação de

peso.

Para Babic-Naglic (2006), o tratamento não farmacológico mais indicado

da osteoporose é a associação de exercícios aeróbios, resistência e

musculação, com o mínimo de 20 a 30 minutos por sessão em programas de

três vezes semanais. No entanto, para Yamazaki, Ichimura, Iwamoto, Takeda e

Toyama (2004), exercícios de caminhada durante um ano, quatro vezes por

semana, uma hora por dia, demonstrou modestos ganhos de DMO na região

lombar, a demonstrar não ser a melhor opção para a melhoria da densidade

óssea em mulheres pós-menopáusicas com osteopenia e osteoporose.

Os resultados da pesquisa de Albertazzi, Steel e Bertazzi (2005), que

estudaram 37 mulheres pós-menopáusicas e realizaram um programa de

compressão pneumática em membros inferiores, duas horas por dia durante

seis meses; os resultados preliminares indicaram que a compressão em fémur

pode prevenir a osteoporose pelos seus efeitos osteogênicos. Compressões

pneumáticas, são realizadas envolvendo o segmento corporal e exercendo

forças perpendiculares ao mesmo, como ocorre pela contracção muscular, ao

passo que, as compressões ósseas directas ocorrem por forças longitudinais

às quais independem da força muscular. Entretanto, ao contrário deste relato,

as actividades mais osteogênicas são as que transferem altas cargas de peso

para os ossos, principalmente quando iniciados precocemente (Beck e Snow,

2003; MacKelvie, Khan, Petit, Janssen e McKay, 2003).

Sobre a melhor indicação de exercícios para a osteoporose, o USDHHS

(2004) descreveu que todos os tipos de exercícios físicos podem contribuir

para a saúde óssea, porém os mais indicados são aqueles que exigem suporte

de peso ou com alto impacto, pois podem ser útil por aumentar ou manter a

massa óssea, apesar de actividade físicas que não suportam o peso e

possuem baixo impacto também ajudem a melhorar o equilíbrio e a

coordenação, além de manter a massa muscular e possivelmente prevenir

quedas. É claro que considera-se importante essa citação, lembrando que a

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108

musculação permite estes efeitos e ainda evita as possíveis lesões provocadas

pelo alto impacto.

Quanto à prescrição das actividades diárias e exercícios, Ashe e Khan

(2004) citaram que a prescrição de exercícios voltados à saúde devem ser

cuidadosamente definidos, tanto para as actividades de vida diária quanto para

atletas, a considerar a fisiologia e o metabolismo energético, pois exercícios

aeróbios e de força muscular específicos são importantes para programas de

tratamento em pacientes com osteoporose.

Várias são as metodologias de musculação aplicadas, como a utilização

de força ou resistência, de contracções isométricas ou isotônicas, onde

geralmente todas apresentam determinados ganhos, como as apresentadas

por Kemmler et al. (2005) que analisaram um grupo de mulheres pós-

menopáusicas que realizaram exercícios isométricos e dinâmicos e foram

encontrados ganhos significativos de DMO em coluna e fémur. Contudo, como

qualquer outra terapia, os ganhos podem ser perdidos após o cessamento do

programa, mas parece que algumas pesquisas, encontraram dados que

melhoram o prognóstico da aplicação dos exercícios, como a relatada por Liu-

Ambrose et al. (2005), que descreveram numa análise em 98 mulheres pós-

menopáusicas entre 75 e 85 anos com diminuição da DMO, após um ano de

cessamento dos exercícios, não obtiveram diminuição significativa da DMO.

Pesquisa semelhante foi descrita por Kontulainen et al. (2004), que observaram

a manutenção nos ganhos de DMO após cinco anos de cessamento de

intervenção de programa de exercícios de alto impacto em mulheres pré-

menopáusicas.

Através das observações às respostas ósseas à falta de gravidade e as

evidências de aumento da DMO ao alto impacto, conclui-se que a compressão

sobre os ossos, poderia ser a forma mais objectiva de melhorar a força e

morfologia dos ossos em estado de rarefação acentuada, sem comprometer as

estructuras articulares. Esta afirmação é corroborada pelas pesquisas de

Torstveit (2002), que descrevem numa revisão de literatura, que exercícios de

suporte de peso que envolve alta magnitude de carga pode manter ou

aumentar a DMO em mulheres pré-menopáusicas, principalmente quando

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109

estas cargas forem para os ossos, sendo que treinos de baixa e moderada

magnitude e sem sustentação de peso apresentaram menor ou nenhum efeito

na DMO. Desta forma, a musculação apresenta as características mais

eficazes para tal aplicação, pois a mesma permite através da selecção dos

exercícios de pressões longitudinais, a aplicação localizada em qualquer sitio

do corpo.

A importância da aplicação de exercícios físicos como forma preventiva

ou auxiliar no tratamento da rarefação óssea, não é o principal foco de

discussão dos artigos publicados nos últimos cinco anos, mas sim, qual a

melhor metodologia de aplicação dos mesmos. Contudo, os benefícios

encontrados com a utilização dos mais variados exercícios e programas de

treino, são actualmente indiscutíveis quanto à melhoria da saúde óssea. Desta

forma, o exercício é apenas uma das várias ferramentas utilizadas para o

tratamento da osteoporose, sendo impossível melhorar a saúde óssea sem

controlar as demais variáveis interferentes. Percebe-se a preocupação com a

associação das actividades físicas diárias com exercícios programados, mas

fica claro a não coerência na indicação da população para tais actividades.

A aplicação de forças compressivas em pessoas com rarefação óssea

deve realmente seguir um programa apropriado para não acarretar maiores

danos à estructura óssea; como as encontradas por Ofluoglu, O. Ofluoglu e

Okyyuz (2006) que encontraram forte associação de fracturas por estresse em

tíbia em homens acima de 30 anos que apresentavam hipercalciúria por

osteoporose. Parece-nos importante a associação de exercícios para a

obtenção dos benefícios à saúde óssea e geral, mas os resultados

apresentados nas pesquisas não conseguem determinar qual realmente foi a

acção efectiva nos determinados ganhos, pois deve-se determinar para efeito

de pesquisa, que o isolamento das forças aplicadas e a especificidade da

amostra são essenciais para a conclusão e selecção dos programas mais

específicos.

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110

5.2.1- LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Apesar do acompanhamento e supervisão das variáveis mais

importantes, é extremamente difícil que ao longo de 12 meses de realização de

um programa de treino, os sujeitos possuam a mesma motivação para o

cumprimento do protocolo de exercícios, mesmo tendo consciência dos

benefícios gerais que os mesmos trazem à saúde em geral e óssea em

particular.

Além disso, pelo facto de existirem muitas variáveis (utilização de

medicamentos, estado psicológico, doenças orgânicas diversas, alimentação,

motivação), estas influenciaram directamente os resultados finais; estas

variáveis tornam-se limitações ao presente estudo, como era esperado,

principalmente pelo longo tempo de aplicação de um programa de exercícios.

Quanto ao GC, tornou-se limitada a supervisão da AVD dos sujeitos

envolvidos, uma vez que os mesmos apenas tiveram um questionário inicial

para confirmação do diagnóstico e relataram não ter interesse em participar do

programa de exercícios, sendo em seguida encaminhados para a análise

densitométrica. Além disso, ao final do 12º mês após a avaliação inicial, foi

requisitado para que realizassem novamente a análise densitométrica, o que

tornou difícil a monitorização do estado de saúde geral dos indivíduos, pelo

facto dos sujeitos muitas vezes, não fazerem parte do mesmo Centro de Saúde

ou o mesmo médico de família. Desta forma, inviabilizou a investigação mais

apurada de factos que poderiam interferir diretamente nos dados

densitométricos, restando para a equipa de pesquisa somente a confirmação

dos resultados densitométricos.

Entretanto, os programas de exercícios de acções longitudinais em

cadeia cinética fechada, como o apresentado pelo protocolo exposto, não

devem ser indicados para portadores de osteopenia ou osteoporose senil,

considerando-se que pessoas em fase senil, na grande maioria das vezes

apresentam comprometimentos articulares, e estes podem ser agravados pelas

compressões articulares com cargas, factores esses que também foram

limitações, pois naturalmente excluíram-se alguns individuos.

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______________________________________________________________Discussão

111

5.3- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE DMO INTRA-

GRUPO

A discussão dos resultados intra-grupos de estudo e controlo, representa

os principais valores analisados e definem os reais efeitos do programa de

treino. Os valores foram analisados em g/cm2 sendo o T-score utilizado para

ratificação das tendências da análise diagnóstica do grau de evolução ou

involução da enfermidade, como demonstrado no Quadro 9.

Os resultados referentes ao GE, demonstram que a coluna vertebral, foi

a região que sofreu o maior efeito positivo (1,17%). Estes valores reflectiram na

melhoria da DMO e em consequência a dimuição do T-score para a média

analisada (3,38%). Os valores apresentados no Quadro 9, para a variável

coluna no GE representaram como citaram Dislman, Washburn e Heath (2004)

e Slawta e Ross (2004), uma inversão da tendência de perdas, pois as

mesmas são de aproximadamente 2 a 3% para a idade e fase pós-

menopáusica.

Para a variável fémur, o GE apresentou perdas de menos de 1%, o que

representa menores reduções do que o esperado para esta faixa etária,

independente da aplicação de protocolo de exercícios, sendo que o fémur

apesar de ter apresentado perdas, as mesmas não foram significativas. Nos

resultados apresentados pelo T-score, os valores confirmaram a diminuição da

variação média que foi -4,28%. O mesmo ocorreu nas pesquisas de (Kemmler,

Engelke, Weineck, Hensen e Kalender, 2003), onde os resultados de DMO e T-

score para a coluna foram de 1,3 e 1% enquanto que para o fémur os valores

foram de -0,8 e -0,3%, respectivamente.

Para o GC, os resultados referentes à coluna vertebral representaram

perdas de -1,99% na média de DMO, que reflectiu numa redução de 6,1%.

Estes valores de T-score apresentaram diferença estatisticamente significativa

(p=0,044) na comparação entre valores iniciais e finais, sendo que os valores

de T-score da coluna que representavam osteopenia (-2,27) evoluiu para uma

classificação muito próxima de osteoporose (-2,42). Estes dados são

significativos, e definem não somente uma diferença estatística, como também

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112

a tendência de perdas importantes da DMO em fase pós-menopáusica na

região avaliada pelo DEXA, apesar dos altos valores de perdas densitométricas

estarem dentro das diferenças percentuais consideradas normais para

diminuições anuais de densidade óssea para esta população.

Os valores iniciais referentes ao fémur apresentaram índices

densitométricos normais, mas para o segundo momento de avaliação, houve

diminuição destes percentuais (-0,80%). Estes reflectem valores que em média

não classificam o grupo como osteopénico, com T-score de (-0,92 para -0,97),

mas coloca o mesmo com valores bem próximos. Mesmo assim, tanto para o

GE como para o GC, estes valores não reflectiram em diferenças

estatisticamente significativas quando comparados aos valores reais (DMO).

Para Dambacher e Shacht (1998) e Neto e Fernandes (2001), ao

descreverem que a medida para ser considerada significativamente alterada,

deve se mostrar igual ou superior a 2,8 vezes o coeficiente de variação do

aparelho utilizado. Para a avaliação da coluna, o DEXA tem um coeficiente de

1,5 a 2%, sendo portanto necessária uma alteração de 4,2 a 5,6% entre duas

medidas para que a variação possa ser valorizada; para o colo do fémur é de 2

a 3% com alteração significativa entre 5,6 e 8,4%.

Para a saúde pública em Portugal como em qualquer outro país do

Mundo, os critérios dianósticos para a utilização do DEXA, apresentam tais

limitações, tanto que é indicado que se realize a avaliação de densitometria

óssea em intervalos de pelo menos dois anos, para que as diferenças

percentuais possam definir as reais alterações densitométricas.

As considerações supra-citadas podem tomar uma conotação importante

no presente estudo, pois segundo Estok, Sedlak, Doheny e Hall (2007), a

utilização do DEXA como forma diagnóstica não possuiu em suas pesquisas

afinidade para detectar variações de densidade óssea em GE que utilizou de

exercícios físicos, mas obteve eficácia em grupo que utilizou-se de terapias

farmacológicas em mesmo período de aplicação. Ainda nesta linha de

pesquisa, McDonnell, McHugh e O’ Mahoney (2007), relataram que o DEXA

não possui a capacidade de medir a qualidade do osso trabecular, muito

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menos suas alterações microestructurais (estructura óssea primeiramente

afectada em mulheres pós-menopáusicas).

Portanto, sugere-se que as pesquisas deveriam ser melhor observadas

do ponto de vista biológico e não somente por critérios estatísticos, pois na sua

maioria apresentam resultados com valores reduzidos de ganhos e comparam

os mesmos com perdas apresentados por grupos de controlo que não foram

submetidos a nenhuma forma de intervenção. A associação inter-grupos para

apresentar valores significativos, coloca os mesmos como forma de valorização

de resultados pouco consistentes, além de não considerarem o alto coeficiente

de variação do equipamento utilizado como forma diagnóstica.

Esta consideração é corroborada por Lange, Teichmann, Strunk,

Mueller-Landner e Uhlemann (2005), que acrescentam que muitas pesquisas

contradizem a hipótese nula nos resultados sem rejeitar a mesma; como

exemplo, pode-se relatar as conclusões de Kemmler et al. (2007), que após

pesquisar durante 50 meses mulheres pós-menopáusicas, referiu os ganhos de

1% de DMO em coluna lombar e -0,3% em fémur, como relevantes resultados,

ou ainda os resultados e conclusão de Verschueren et al. (2004), que após

encontrar valores de DMO de 0,93% com DEXA, utilizando-se de terapia

vibracional de alta frequência, concluiram que os mesmos foram importantes,

além de ratificarem a importância da metodologia utilizada para mulheres com

osteoporose pós-menopáusica.

Quanto ao presente estudo, em seu protocolo de exercícios, o mesmo

baseou-se na musculação como sendo o exercício capaz de aplicar acções de

forças compressivas em qualquer segmento corporal, e portanto actuar na

melhoria geral do esqueleto, mesmo assim, a pesquisa realizada foi capaz de

inverter as tendências de desmineralização de coluna e minimizar as perdas

percentuais de fémur. Estas considerações são importantes porque aumentam

a necessidade de programas específicos e menos localizados, como relata

Palombaro (2005), que numa meta-análise, concluiu que somente a caminhada

não parece evitar a diminuição da DMO, sendo provavelmente necessária a

complementação de outros programas de treino para apresentar melhores

resultados gerais.

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Segundo Frontera, Dawson e Slovik (2001), a determinação dos efeitos

do exercício em mulheres na pós-menopausa não tem sido simples, sendo

apresentados resultados frequentemente contraditórios e difíceis de serem

comparados devido às muitas variáveis envolvidas, incluindo as idades dos

sujeitos, sua condição de saúde geral e nutricional.

Para Suominen (2006), são necessárias mais pesquisas para responder

de forma mais directa à verdadeira relação entre os diferentes tipos de

exercícios como treino de alto impacto, treino de alta intensidade, força e sua

relação directa com o fortalecimento ósseo. Vainionpaa, Korpelainen,

Leppaluoto e Jamsa (2005), analisaram a resposta densitométrica em mulheres

perimenopáusicas sem osteoporose entre 35 e 40 anos após aplicação de

programa de exercícios de alto impacto, e descreveram ganhos importantes de

DMO. O mesmo ocorreu com as pesquisas de Wallace e Cumming (2000) e

Kelley, K.S. Kelley e Trans (2001), que aplicaram protocolos de exercícios com

alto impacto em mulheres pré-menopáusicas e obtiveram resposta positiva,

sendo as mesmas de aproximadamente 1%.

Para Walker, Klentrou, Chow e Plyley (2000), a comparação entre um

grupo de mulheres com osteoporose pós-menopáusica que realizaram

exercícios em ginásio e um grupo de mulheres com as mesmas características,

mas que realizaram exercícios em casa com halteres e movimentos naturais,

ambas apresentaram ganhos de DMO na coluna lombar e diminuiram o risco

de quedas, sendo que na comparação inter-grupos não apresentaram

diferenças significativas.

5.4- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE DMO INTER-

GRUPOS

Na análise dos resultados apresentados na comparação inter-grupos

para a DMO, os valores expressos no quadro 10, para o primeiro e segundo

momentos da avaliação em ambos os grupos, reflectiram em diferenças

estatisticamente significativas apenas para a variável coluna lombar.

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Em relação a coluna lombar, os valores de DMO para o primeiro

momento de avaliação do GE foram superiores ao do GC (0,845 versus 0,795;

p=0,038).

A amostra para ambos os grupos não foi aleatória, sendo que os sujeitos

da pesquisa optaram em realizar ou não o programa de exercícios,

caracterizando a não manipulação da amostra em questão. As diferenças

apresentadas para o início da pesquisa, apresenta heterogeneidade das

amostra, apesar das mesmas estarem caracterizadas nos mesmos critérios de

inclusão do estudo, que foi o de possuírem DMO compatível com osteopenia

ou osteoporose. Estes valores são corroborados pela pesquisa de Kemmler et

al. (2005), que encontraram diferenças iniciais com valores maiores para o

grupo de estudo, maiores diferenças no pós teste para o grupo de estudo e

menores resultados na variável fémur.

A justificativa para a diferença inicial dos valores densitométricos para a

coluna vertebral, incidiu sobre o facto de que no GC, havia um número maior

de sujeitos com osteoporose que o GE (estudo= 7; controlo= 12). O facto do

mesmo não ocorrer no fémur, foi caracterizado pela não presença de

osteoporose para esta região.

As pesquisas realizadas com mulheres pré-menopáusicas ou pós-

menopáusicas mais jovens, apresentam sempre maior número de osteopenia

que osteoporose, pois a mesma é mais precoce, como demonstrado pela

pesquisa de Kemmler, Engelke, Weineck, Hensen e Kalender (2003), que

utilizaram grande número de mulheres que apresentavam somente osteopenia

e estavam na faixa etária média de 55 anos.

A provável explicação para o grande número de sujeitos com

osteoporose sem intervenção, é o facto de que ainda existe grande

preocupação por parte dos clínicos em encaminhar seus pacientes para a

prática de exercícios como forma auxiliar no tratamento da osteoporose, como

também pela falta de esclarecimento para a comunidade sobre os efeitos

benéficos dos exercícios para a saúde óssea. Isto não ocorre somente em

Portugal, mas em todo o mundo.

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Os valores apresentados pela coluna no segundo momento de avaliação

para ambos os grupos, manteve o mesmo perfil diferencial dos valores de

primeira avaliação, sendo que o GE novamente apresentou valores superiores

ao GC (estudo=0,855; controlo=0,780).

Estes valores apresentaram na análise inter-grupos, diferença

estatisticamente significativa (p=0,001), representada pelo aumento na

diferença de valores, por associar os maiores valores iniciais com a diferença

apresentada pelo segundo momento de avaliação, que corresponde ao GE à

resposta ao programa de treino, enquanto que para o GC, representa os

índices avaliados após o mesmo período, mas sem qualquer tipo de

intervenção. Para McDonnell, McHugh e O’Mahonev (2007), a fractura lombar

é a mais comum fractura osteoporótica não traumática, e desta forma, a

melhoria ocorrida para esta região deve ser considerada importante para a

manutenção da saúde óssea.

Esta análise inter-grupos para a coluna lombar, deixa clara a melhoria

dos índices densitométricos apresentados pelo GE após a aplicação do

programa de treino, principalmente quando estes valores são comparados aos

valores apresentados pelo GC no segundo momento de avaliação para esta

variável. Resultados similares foram descritos por Chien, Wu, Hsu, Yang e Lai

(2000), onde após 24 semanas de aplicação de protocolo de exercícios

aeróbios e localizados com subidas de escadas e banco, em mulheres com

osteopenia, as mesmas aumentaram a DMO somente da coluna lombar em

cerca de 2%.

Slawta e Ross (2004) aplicaram exercícios de impacto e após 12 meses

de actividades 3 vezes por semana, encontraram ganhos de 1,3% para o fémur

e 1% para a coluna lombar e consideram que apesar dos ganhos não

estatisticamente significativos, lembram que as perdas consideradas normais

encontram-se entre 2 a 3%.

No presente estudo, para região do fémur, os valores iniciais para

ambos os grupos foram similares, não apresentando diferença estatisticamente

significativa (p=0,817). Mesmo assim, para o primeiro momento da avaliação, o

GE volta a ter maiores valores de DMO para o fémur (0,838) quando

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comparado ao GC (0,832). Estes índices densitométricos deixam ambos os

grupos com médias que representam normalidade ou leve osteopenia. Para os

valores apresentados no segundo momento de avaliação, os valores

mantiveram-se similares (estudo=0,832; controlo=0,825), a representar pouca

variação dos índices apresentados quando do primeiro momento de avaliação,

não demonstrando diferença estatisticamente significativa (p=0,827). Esta

similaridade também foi encontrada pelas pesquisas de Karinkanta et al.

(2007), que também comparou GE com exercícios específicos com GC sem

intervenção.

Estes valores indicam que para a região do fémur, houve menor

influência do programa de exercícios para o GE e de menor desmineralização

para o GC, apesar da não realização de intervenção específica.

Kemmler, Engelke, Weineck, Hensen e Kalender (2003), na comparação

entre GE e controlo, o GE melhorou a DMO da coluna lombar, enquanto que o

GC obteve diminuição de DMO para a mesma região; enquanto que para o

fémur, houve diminuição da DMO para ambos os grupos. Estes dados

representam a similaridade com os dados obtidos pela presente pesquisa.

Na análise dos dados apresentados pelas variáveis coluna lombar e

fémur, percebe-se que os valores que apresentaram maiores variações

correspondem à coluna lombar. Esta maior variação representa a maior

capacidade da coluna à responder aos efeitos biomecânicos que incidem sobre

ela. Esta observação sobre os valores inferiores apresentados pelo fémur,

estavam sempre associados aos graus de maior desmineralização da coluna

lombar nos mesmos sujeitos. Isto foi representado pelos sujeitos que somente

apresentaram osteoporose no fémur, quando também apresentavam na coluna

lombar.

Para tal conclusão, percebe-se que realmente a coluna lombar pode ser

o sítio principal de rarefação, e desta forma, a mesma deve sofrer maior

atenção. Pfeifer et al. (2004), definem que o fortalecimento de região específica

como por exemplo a região lombar através da musculatura paravertebral, não

podem isoladamente manter a DMO corporal, apesar de reduzir o risco de

fracturas. A coluna por ser o principal eixo axial do corpo, se mantida estável,

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previnirá maiores desequilíbrios sobre o segmento apendicular, diminuindo o

risco de quedas e consequentemente de fracturas.

O programa de exercícios de cadeia fechada, não priorizou somente os

exercícios que incidiam em cargas na coluna vertebral, mas houve

preocupação quando da manutenção da postura erecta na execução de

exercícios para os demais segmentos corporais, o que pode ter reflectido em

maior incidência de forças longitudinais para a região lombar.

5.5- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE DMO E THS NO

GRUPO DE ESTUDO

A análise da relação entre o protocolo de exercícios e a THS foi em

consequência da mesma estar presente em 11 dos 30 sujeitos. Os grupos

foram separados apenas didacticamente para a análise estatística, não sendo

realizado nenhum tipo de intervenção diferenciada (Quadro 11). Os dados

densitométricos apresentados por ambos os grupos não demonstrou relação

entre a utilização da THS com os resultados de DMO dos sujeitos que

realizaram o programa de treino. Os sujeitos, independentes da utilização de

THS apresentaram valores percentuais positivos para a coluna e negativos

para o fémur. O tempo de administração da medicação não foi controlada,

podendo ter interferido nos resultados, já que o período de utilização do

fármaco associado ao tempo de menopausa, estão relacionados aos efeitos do

mesmo como forma terapêutica para a osteoporose.

Estes resultados também foram apontados por Beck e Snow (2003),

Chilibeck (2004), que descrevem que não houve relação entre exercícios

físicos e THS, nos ganhos de DMO. Já para Villareal et al. (2003), Uusi-Rasi,

Sievanon, Heinonen, Beck e Vuori (2005) e Maddalozzo et al. (2007) em suas

pesquisas relatam a importância da THS e descrevem ganhos de DMO em GE

que utilizou a THS, mas não encontraram forte relação entre a utilização da

THS com grupos que realizaram exercícios programados. Referente à

associação de THS e exercícios, Miliken et al. (2003) relatam que em suas

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pesquisas foi concluído que a THS isoladamente melhorou a DMO em vários

sítios, mas no grupo que associou THS com exercícios, os resultados foram

bem superiores.

Realmente o assunto é complexo e inconclusível até o momento, já que

outras pesquisas apontam para o lado oposto. Para Lanzillotti et al. (2003), em

suas pesquisas a THS foi colocada como o factor de risco de maior

probabilidade de ocorrência da osteoporose em mulheres com osteopenia

diagnosticada. Para Delaney (2006), mulheres sem THS ou após a retirada do

tratamento, devem ser monitoradas mais frequentemente, pelo aumento do

risco de fracturas. Apesar da maioria das indicações apontarem a importância

da administração de THS na fase pós-menopáusica, Greenspan, Resnick e

Parker (2005), concluiram que a utilização de THS em mulheres idosas não

apresentou diferença estatisticamente significativa no equilíbrio motor ou na

melhora das actividades físicas.

Rohr, Clements e Sarkar (2006), concluiram em seus estudos, que em

142 mulheres pesquisadas, a grande maioria delas, após o diagnóstico de

osteoporose, preferiram aumentar ou iniciar a terapêutica com cálcio que as

demais alternativas terapêuticas, como exercícios, THS ou bifosfonatos. Estes

dados vão de encontro à descrição feita por Gordon-Larsen, McMurray e

Popkin (1999), Schiller, Coriaty-Nelson e Barnes (2004) e Kruger, Brown,

Galuska e Buchner (2004), que denotam a ocorrência de diminuição da

actividade física com o passar da idade tanto em homens como em mulheres,

sendo que em mulheres a diminuição é mais precoce e acentuada. Sendo que

Kruger, Brown, Galuska e Buchner (2004) ainda descrevem que apenas 12%

dos americanos entre 65 e 74 anos e 10% acima de 75 anos, realizam pelo

menos duas vezes por semana programa de exercícios. Esta afirmação

representa a preocupação pelos profissionais da saúde em estimular a

continuidade da actividade física e a adaptação da mesma à terceira idade e

suas necessidades específicas.

Para além dos problemas encontrados para adoptar um melhor

programa de exercícios para as mulheres pós-menopáusicas, existe ainda o

problema das mulheres que são impossibilitadas de utilizarem-se de THS.

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______________________________________________________________Discussão

120

Pesquisa apresentada por Waltman et al. (2003), sugeriram um programa com

múltiplos componentes para 21 mulheres pós-menopáusicas com histórico de

cancro de mama, ao qual a THS é contra-indicada; o programa oferecia

exercícios em casa, cinco a 18 mg/dia de alendronato, 1500 mg/dia de cálcio,

400 Ui de vitamina D e cuidados preventivos; a adesão à terapia com cálcio foi

acima de 95%, exercícios em casa foi de 85%; após 12 meses de programa os

participantes foram avaliados e apresentaram melhora no equilíbrio dinâmico,

força muscular em flexão e extensão da perna e DMO do quadril e coluna

lombar, sendo que somente em antebraço houve diminuição da DMO.

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_______________________________________________________________

6- CONCLUSÃO

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_____________________________________________________________Conclusão

123

6- CONCLUSÃO

A pesquisa avaliou o efeito de um protocolo de exercícios de forças

longitudinais em cadeia cinética fechada sobre a DMO, e comparou o mesmo a

um GC que não realizou exercícios programados durante o mesmo período. Ao

GE ainda foram avaliados o grau de equilíbrio motor e a relação entre a THS e

os resultados do protocolo de exercícios.

Quanto ao protocolo de Berg, aplicado somente ao GE, concluíu-se que

os sujeitos não apresentam défice de equilíbrio motor, levantando a

possibilidade, deste não ser o principal mecanismo de fracturas osteoporóticas

para as mulheres em fase pós-menopáusica com idade compreendida entre 45

e 65 anos, devendo o mesmo, estar mais relacionado com os factores próprios

da terceira idade.

No que se refere à aplicação do protocolo de exercícios, apesar dos

valores positivos apresentados para a coluna vertebral, concluiu-se que os

mesmos não foram significativos. Para os resultados estatísticos conclusivos,

tornou-se difícil afirmar os ganhos reais de densidade mineral óssea, sendo

que a literatura especializada define que, pelo elevado coeficiente de variação

do equipamento utilizado, são necessários valores superiores entre 5 e 8% em

uma segunda avaliação para assegurar os valores reais de ganho. Concluiu-se

que para este estudo, o protocolo em questão, não apresentou respostas

importantes na DMO do grupo estudado, sendo negada a H1.

Quanto à H2, a mesma foi confirmada, na qual não houve relação entre

os ganhos de densidade mineral óssea pelo programa de exercícios e a

utilização de THS, a concluir que os valores obtidos foram em consequência

directa do programa realizado.

Concluiu-se também que, o programa de exercícios, por possuir tempo

de aplicação considerado curto para respostas significativas dos resultados

densitométricos ósseos, assim como muitos recursos terapêuticos (12 meses),

deve ser aplicada, mediante outra forma de avaliação densitométrica, que

possua menor coeficiente de variação e maior acurácia.

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_____________________________________________________________Conclusão

124

O programa foi concebido para objectivar a acção de cargas sobre os

ossos, mas na prática, devem ser associados aos demais exercícios de

fortalecimento muscular geral, para beneficiar toda a estructura corporal, e

desta forma, auxiliar em todos os aspectos na prevenção e tratamento da

osteoporose.

A estratégia para o tratamento da osteoporose involve principalmente a

identificação dos factores de risco como a diminuição da DMO, estilo de vida,

análise farmacológica das principais hormonas envolvidas no metabolismo

ósseo, para posteriormente serem corrigidas as variáveis e normalizada a

homeostase corporal.

A osteoporose por ser uma doença multifactorial, deve ser tratada e

prevenida por equipa multidisciplinar, para que todas as suas variáveis possam

ser controladas. Somente desta forma pode-se ter sucesso no controlo desta

enfermidade.

Sugestões

Sugere-se alargar o número de sujeitos da amostra;

Utilizar método diagnóstico mais preciso para a análise de períodos

curtos de aplicação de protocolo de tratamento;

Comparar o grupo com intervenção de exercícios em cadeia cinética

fechada, com grupo que realizou outro programa de exercícios;

Ampliar o tempo de intervenção de exercícios;

Ampliar o número de grupos com outros desportos para a análise da

DMO.

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_______________________________________________________________

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Consultas Indirectas

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_______________________________________________________________

8- ANEXOS

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________________________________________________________________Anexos

xxi

8- ANEXOS

ANEXO 1

Questionário aplicado às mulheres portadoras de osteoporose ou osteopenia

pós menopáusica.

Estes dados são relevantes à pesquisa científica sobre o tema, que procura

minimizar os efeitos causados pelas alterações hormonais da menopausa.

DADOS PESSOAIS DATA: 1- Nome: 2- Morada: Contacto: 3- Idade: 4- Profissão: 5- Cor: 6- Naturalidade: 7- Nacionalidade: 8- Estado civil: 9- Têm filhos? ( ) sim ( ) não Quantos? _______ 10- Fuma? ( ) sim ( ) não Quanto tempo? _______ 11- Bebe? ( ) sim ( ) não Quanto tempo? _______

DADOS CLÍNICOS

1- Doença associada? ( ) sim ( ) não Qual?______________________ 2- Idade de início da Menopausa: _________ 3- Faz tratamento de Reposição Hormonal? ( ) sim ( ) não 4- Há quanto tempo?___________ 5- Já realizou ou realiza algum tipo de atividade física? Qual? ( ) sim ( ) não Qual?_____________________________ 6- História de fracturas: ( ) sim ( ) não Qual a região?_________________ Quantos anos tinha?___________ 7- História familiar de osteoporose: ( ) sim ( ) não 8- Gostaria de fazer atividade física específica para melhorar seu estado de osteoporose? ( ) sim ( ) não 9- Teria alguma dificuldade de deslocamento até a ( UPN) três vezes por semana? ( )sim ( )não Qual? ( ) financeira ( ) falta de tempo Outros: ________________________________ 10- Possui dificuldades de manter uma alimentação saudável? ( ) sim ( ) não 11- Grau de perda óssea? FÉMUR_____________DP COLUNA LOMBAR___________DP

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________________________________________________________________Anexos

xxii

ANEXO 2

FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL

Nome:

Data Nascimento: Peso: Estatura: IMC:

Circ. Cintura: Circ. Anca: RCA:

Dobras Cutâneas

DOBRAS 1ª MED 2ª MED 3º MED

BÍCEPS

TRÍCEPS

SUBSCAPULAR

AXILAR MÉDIA

SUPRAILÍACA

ABDOMINAL

COXA

PANTURRILHA

COLESTEROL: GLICEMIA:

TENSÃO ARTERIAL: FCrepouso:

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________________________________________________________________Anexos

xxiii

ANEXO 3

PUBLICIDADE

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________________________________________________________________Anexos

xxiv

ANEXO 4

DENSITOMETRIA ÓSSEA DE PACIENTE COM OSTEOPOROSE DE

COLUNA

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________________________________________________________________Anexos

xxv

DENSITOMETRIA ÓSSEA DE FÉMUR DE PACIENTE NORMAL

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________________________________________________________________Anexos

xxvi

ANEXO 5

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________________________________________________________________Anexos

xxvii

ANEXO 6

EQUIPAMENTOS DE CARDIOFITNESS

BICICLETAS

TAPETE STEPPER

EQUIPAMENTOS DE EXERCÍCIOS RESISTIVOS

MEMBROS INFERIORES

CADEIRA ABDUTORA CADEIRA ADUCTORA CADEIRA FLECTORA CADEIRA EXTENSORA

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________________________________________________________________Anexos

xxviii

MEMBROS SUPERIORES

MULTI FUNÇÕES PECK DECK ESPALDAR BANCO MULTI-FUNÇÕES

PULLEY ALTO REMADA BAIXA CONJUNTO HALTERES

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________________________________________________________________Anexos

xxix

ANEXO 7

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________________________________________________________________Anexos

xxx

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________________________________________________________________Anexos

xxxi

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________________________________________________________________Anexos

xxxii

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________________________________________________________________Anexos

xxxiii

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________________________________________________________________Anexos

xxxiv

ANEXO 8

Carta de Permissão dos Sujeitos

TERMO DE CONSENTIMENTO

O Objectivo principal desta pesquisa, é aplicar um programa de exercícios

específicos para as mulheres portuguesas pós-menopáusicas, portadoras de

Osteopenia ou Osteoporose. Sabendo que os exercícios auxiliam a saúde

óssea, temos como meta, melhorar de forma objectiva e rápida a densidade

mineral óssea das mulheres participantes do grupo de pesquisa num período

de 12 meses ou no mínimo 115 sessões, a contar com a data de início de cada

participante.

A fase de exercícios deve ser mantida com uma frequência de 3 vezes por

semana, para a obtenção dos benefícios desejados, sabendo que os ganhos

dependem principalmente da disposição e objectividade de cada participante.

A pesquisa restringe-se ao tratamento auxiliar da perda óssea, não sendo o

Professor responsável pelo projecto ou a Instituição, responsáveis por demais

patologias ou tratamentos.

O programa de 12 meses e a avaliação física, são totalmente gratuitos, sendo

que após o término do programa, o participante se pretender continuar o

programa, poderá faze-lo desde que assuma os encargos impostos pela

Instituição acolhedora.

A responsabilidade do Mentor pelo projecto, restringe-se à permanência do

utente nas Instalações da Instituição acolhedora no período de realização dos

exercícios, não sendo o mesmo, responsável por acidentes ou intercorrências

que por ventura ocorram fora deste espaço.

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________________________________________________________________Anexos

xxxv

Através deste, atesto estar ciente dos termos e objectivos da pesquisa e

permito a exploração dos dados clínicos levantados, segundo a Declaração de

Helsinki.

NOME COMPLETO:

___________________________________

Assinatura

Porto, de 2005.

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________________________________________________________________Anexos

xxxvi

ANEXO 9

Descrição do conjunto de exercícios cardiofitness (aeróbios)

a- BICICLETA ERGOMÉTRICA

O GE iniciou esta fase com a bicicleta ergométrica, num período de 10

minutos a baixa velocidade, relacionada apenas a condição cardiorespiratória

de cada participante. A altura do banco da bicicleta foi colocado ao nível da

crista ilíaca de cada sujeito, fazendo com que o pé esteja totalmente apoiado

no pedal, mantendo um ângulo aproximado de 5 a 10° de flexão de joelho. Esta

angulação além de permitir outros benefícios, manterá uma carga longitudinal

maior nos membros inferiores pela curta dissipação de forças pela alavanca

dos joelhos. As mulheres que apresentavam problemas posturais, foram

direccionadas para a bicicleta horizontal.

b- TAPETE

Utilizado para ganho de resistência geral e como forma de aquecimento

prévio ao trabalho de força. Este aparelho é também útil para ganho de

equilíbrio dinâmico. O mesmo foi realizado a baixa velocidade a partir da

segunda fase do programa. Reforça as cargas longitudinais sobre o fémur e a

coluna. Simula a actividade básica de deambulação e consciência corporal e

dissociação das cinturas pélvica e escapular.

c- STEPPER

Simula uma subida de degraus sem as sobrecargas articulares nos

joelhos e quadril. O mesmo proporciona cargas longitudinais nos membros

inferiores e na coluna, além do fortalecimento da musculatura quadricipital e

glútea. Apesar das diversas posições, foi adoptada somente a posição alinhada

para fortalecimento de quadríceps, para manter a postura corporal.

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________________________________________________________________Anexos

xxxvii

Descrição do conjunto de exercícios de fortalecimento

Programas de exercícios resistivos

PROGRAMA 1 (1° ao 3° mês)

ORDEM

EXERCÍCIO CARGA SÉRIES

RPT

INT.

REPO

1 Supino inclinado com halter 1 3 10 4-5 1 min

2 Desenvolvimento sentado com halter

1 3 10 4-5 1 min

3 Agachamento com halter 1 3 10 4-5 1 min

4 Supino recto fechado 5 3 10 4-5 1 min

5 Abdutora no aparelho 10 3 10 4-5 1 min

6 Adutora no aparelho 10 3 10 4-5 1 min

7 Gémeos no step - 3 10 4-5 1 min

8 Abdominal reniar - 3 10 4-5 1 min

9 Bíceps simultâneo com halter 1 3 10 4-5 1 min

2º mês: 12 repetições 3º mês: 15 repetições

Descrição dos exercícios – FASE 1

1- SUPINO INCLINADO COM HALTERES Utilizando-se um banco com

inclinação aproximada de 45°, o movimento ocorre em elevação

simultâneas dos membros superiores, partindo de uma flexão dos

antebraços e abdução dos braços para uma extensão dos antebraços e

adução à frente e acima dos braços; toma-se como referência o

movimento na direcção dos olhos. Exercício para os peitorais e tríceps,

mas objectivou cargas longitudinais nos membros superiores.

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________________________________________________________________Anexos

xxxviii

2- DESENVOLVIMENTO SENTADO COM HALTERES EM BANCO 90°

Elevações com extensão de antebraço com os braços acima de cabeça

com um halter de 1 kg em cada mão. A execução ocorre alternando-se as

elevações; nos casos de acunhamento de vértebras torácicas, o sujeito

poderia manter-se sentada na mesma posição. Exercício para

fortalecimento do deltóide e trapézio superior, mas objectivou as cargas

longitudinais dos membros superiores.

3- AGACHAMENTO COM HALTERES

Com os pés paralelos na largura da anca e a coluna alinhada durante todo o

arco de movimento. A flexão das pernas ocorre em ângulo curto com

nádegas para baixo, evitando cargas divididas à coluna e glúteos. Os joelhos

flexionam-se até cerca de 135°; os braços permanecem estendidos ao longo

do corpo ou junto ao tórax. Apesar do exercício ter sido prescrito para o

fortalecimento do quadríceps, o mesmo terá efeito significativo de cargas

longitudinais nos membros inferiores e na coluna vertebral, a qual mantém a

sobrecarga corporal durante todo arco de movimento.

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________________________________________________________________Anexos

xxxix

4- SUPINO FECHADO NO APARELHO

Foi também aplicado com os halteres nos casos dos sujeitos que não

conseguiram realizar o movimento com a carga mínima. O objectivo é realizar

elevações dos braços, mantendo-os no mesmo alinhamento do tronco,

projectar a incidência de forças longitudinais por um período maior de tempo

sobre os ossos dos membros superiores, deslocando grande parte da acção

muscular para a musculatura tricipital e em menor percentual para o músculo

peitoral maior. As mãos devem ser mantidas alinhadas em relação ao punho,

enquanto que os cotovelos se dirigem para baixo alinhado com o tronco

durante o retorno da carga.

5- ABDUTORA NO APARELHO

Possui um objectivo diferenciado em relação aos demais exercícios. A opção

pela cadeira abdutora tem a finalidade de fortalecer os glúteos médio e

mínimo, para a melhoria da estabilidade pélvica, que é fundamental para os

demais exercícios dos membros inferiores. Desta forma, o exercício não é

analisado pela acção de forças aplicadas directamente aos ossos.

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________________________________________________________________Anexos

xl

6- ADUTORA NO APARELHO

Da mesma forma que a abdutora, a adutora não possui a finalidade de

exercer cargas longitudinais, mas antes servir de exercício complementar de

apoio no fortalecimento de grupos importantes na estabilidade articular. Neste

caso, os adutores estão sendo fortalecidos para a melhoria da estabilidade da

anca e do joelho.

7- GÉMEOS NO STEP

Utilizando-se o espaldar para a sustentação de tronco em pé, o sujeito realiza

a plantiflexão mantendo os joelhos em extensão. Ao realizar este movimento,

a carga passa longitudinalmente ao fémur e à coluna na sua totalidade. O

fortalecimento ocorre em toda a musculatura posterior e lateral da perna.

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________________________________________________________________Anexos

xli

8- ABDOMINAL RENIAR (MÁQUINA)

Para fortalecimento da musculatura abdominal, de forma adaptativa, sem

esforço da musculatura do pescoço e/ou lombar. Exercício com objectivo de

suporte muscular de estabilidade corporal.

9- BÍCEPS SIMULTÂNEO COM HALTERES

Exercício de carga compressiva quando realizado de forma funcional

(elevação dos braços simultaneamente à flexão de antebraço). Importante

para a manutenção da actividades da vida diária e suporte para demais

exercícios que utilizam os membros superiores. Fortalece o bíceps do braço,

braquioradial e braquial, além dos flexores do punho.

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________________________________________________________________Anexos

xlii

PROGRAMA 2 (4° a 6° mês)

ORDEM

EXERCÍCIO CARGA SÉRIES

RPT

INT.

REPO

1 Cadeira extensora 5 3 10 4-5 1 min

2 Remada alta na polia 5 3 10 4-5 1 min

3 Remada baixa inclinada 10 3 10 4-5 1 min

4 Afundo 2 3 10 4-5 1 min

5 Oblíquos na polia 10 3 10 4-5 1 min

6 Desenvolvimento em pé com halteres

2 3 10 4-5 1 min

7 Supino reto no aparelho 5 3 10 4-5 1 min

8 Peck deck com flexão de antebraço

5 3 10 4-5 1 min

9 Abdominal livre 1 3 10 4-5 1 min

2º mês: 12 repetições 3º mês: 15 repetições

Descrição dos exercícios- FASE 2

1- CADEIRA EXTENSORA

Exercício para fortalecimento do quadríceps, utilizado como exercício de

suporte e estabilidade articular para joelho e anca.

2- REMADA ALTA NA POLIA

Exercício de suporte e fortalecimento da musculatura do ombro. Apesar da

postura em pé com as pernas afastadas ao nível dos ombros e joelhos

levemente flectidos, mantém as cargas longitudinais sobre a coluna e

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________________________________________________________________Anexos

xliii

membros inferiores pela contracção isométrica desta musculatura; os

cotovelos ao flectirem devem chegar à altura dos ombros.

3- REMADA BAIXA INCLINADA

Utilizando o aparelho de remada para musculatura posterior de tronco,

adaptou-se a inclinação superior à 90° (cerca de 120°) para que as cargas

longitudinais incidissem sobre a coluna e fémur durante toda a execução do

exercício. O tronco mantém-se na posição inclinada (estaticamente)

enquanto na execução, os antebraços se flectem e os braços partem para

uma extensão junto ao tronco.

4- AFUNDO

Utilizaram-no halteres com movimentos até 100° de flexão dos joelhos

aproximadamente. O tronco permanece alinhado durante todo o arco de

movimento. Exercício importante para incidir cargas longitudinais na coluna

e fémur, além da percepção corporal e fortalecimento do quadríceps e

glúteos.

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________________________________________________________________Anexos

xliv

5- OBLÍQUOS NA POLIA

Exercício para fortalecimento da musculatura oblíqua do abdómen,

possuíndo a função de estabilidade do tronco. Realiza-se a flexão lateral

máxima do tronco no sentido oposto à polia após leve flexão no sentido

oposto; os pés permanecem afastados na linha dos ombros paralelos ao

aparelho.

6- DESENVOLVIMENTO EM PÉ COM HALTERES

Realizado da mesma forma que na posição sentada; os pés devem ficar

afastados no alinhamento dos ombros com os joelhos levemente flectidos;

os halteres partem da altura dos ombros alinhados ao tronco; a execução

ocorre com a elevação dos braços acima da cabeça e retorno à posição

inicial, sem movimento rotacional; exercício para deltóide e trapézio

superior, mas apresenta incidência importante em forças de compressão

longitudinais no membro superior.

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________________________________________________________________Anexos

xlv

7- SUPINO RECTO NO APARELHO

Aparelho importante para cargas longitudinais em membros superiores; é

utilizado para fortalecimento do músculo peitoral maior e em menor

incidência no tríceps braquial; as acções de força modificam-se do supino

fechado pela angulação maior na pegada aberta, o que centraliza a força

em adução do braço durante a elevação dos mesmos.

8- PECK-DECK

O exercício para fortalecimento dos músculos peitorais tiveram adaptação

da pegada para que as cargas pudessem incidir de forma de compressão

sobre os membros superiores. A posição inicial original prevê a posição dos

antebraços à 90° de flexão com o braço e o mesmo totalmente apoiado; na

adaptação mantém-se a angulação do antebraço, mas o mesmo fica

horizontal, mantendo somente a mão no suporte com o cotovelo dirigindo-

se para trás e não para baixo.

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________________________________________________________________Anexos

xlvi

9- ABDOMINAL LIVRE

Mantendo-se as pernas apoiadas no sólo com flexão de coxa e perna; a

execução da flexão do tronco deve ser de pequena amplitude e de forma

lenta, acompanhando a expiração na subida e inspiração na descida do

tronco. Exercício que objectiva a estabilidade do tronco pelo fortalecimento

dos abdominais.

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________________________________________________________________Anexos

xlvii

PROGRAMA 3 (7° a 9° mês)

ORDEM

EXERCÍCIO CARGA SÉRIES

RPT

INT.

REPO

1 Tríceps na polia 5 3 10 5-6 1 min

2 Cadeira flectora 5 3 10 5-6 1 min

3 Glúteo máx com caneleira 2 3 10 5-6 1 min

4 Pulley frente 10 3 10 5-6 1 min

5 Agachamento com barra - 3 10 5-6 1 min

6 Gémeos em pé barra - 3 10 5-6 1 min

7 Desenvolvimento no aparelho 5 3 10 5-6 1 min

8 Supino inclinado aparelho 5 3 10 5-6 1 min

9 Abdominal livre - 3 10 5-6 1 min

2º mês: 12 repetições 3º mês: 15 repetições

3.8.4.3- Descrição dos exercícios- FASE 3

1- TRÍCEPS NA POLIA

Exercício de acção localizada para a musculatura posterior do braço, mas que

apresenta nos últimos graus de extensão do antebraço uma carga longitudinal

sobre os ossos dos membros superiores pela tensão que a corda exerce no

sentido superior. A execução ocorre mantendo-se os braços fixados juntos ao

tronco enquanto os antebraços partem para uma extensão total.

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________________________________________________________________Anexos

xlviii

2- CADEIRA FLECTORA

Exercício auxiliar com objectivo de fortalecimento muscular e estabilidade dos

membros inferiores. A acção é centrada nos isquiotibiais, que realizam a flexão

da perna com a coxa fixada no assento.

3- GLÚTEO MÁXIMO EM DECÚBITO VENTRAL

Exercício importante para acções de compressão longitudinal, por substituir a

falta de aparelhos importantes para esta função como as prensas e Smith. A

posição inicial é a de quatro apoios com a utilização de caneleira; a execução é

feita com uma das pernas apoiadas enquanto a outra realiza uma extensão da

perna e da coxa para cima, limitando o movimento para que não ocorra o

aumento da lordose lombar; o exercício foi prescrito para a análise das forças,

mas corrobora para a estabilidade dos membros inferiores pelo fortalecimento

do glúteo máximo.

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________________________________________________________________Anexos

xlix

4- PULLEY FRENTE

Exercício para suporte postural com objectivo de fortalecimento da musculatura

posterior do tronco como, o trapézio médio e inferior, rombóides e grande

dorsal; a realização ocorre pela frente do tronco para não sobrecarregar a

região dos ombros por tracção exagerada no momento da puxada

5- AGACHAMENTO COM BARRA

Os agachamentos correspondem aos principais exercícios de compressão

longitudinal sobre a coluna e fémur, por isso, o alinhamento do tronco e a não

projecção da nádega para trás durante a execução do exercício deve ser

exaustivamente corrigidos; a utilização da barra no lugar dos halteres exige

maior correcção do alinhamento do tronco, desta forma, maiores serão as

dificuldades consequentemente as cargas.

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________________________________________________________________Anexos

l

6- GÉMEOS EM PÉ COM BARRA

A barra à altura do peito; a utilização de um apoio no solo permite uma melhor

execução de plantiflexão, porque os pés partem de uma dorsiflexão; os

antepés ficam apoiados no calço enquanto que os calcanhares se elevam pela

contracção dos músculos posteriores e laterais da perna.

7- DESENVOLVIMENTO NO APARELHO

Utilizando-se do aparelho multifunções com banco a 90°, realiza-se a extensão

dos antebraços com a elevação dos braços acima da cabeça; este exercício

trabalha a musculatura de ombro e trapézio superior, mas é fundamental para

cargas longitudinais para os membros superiores; a adaptação pode ser

realizada com a utilização de barra.

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________________________________________________________________Anexos

li

8- SUPINO INCLINADO NO APARELHO Como o precedente, utiliza-se o

aparelho de multifunções com encosto e aproximadamente 90° de inclinação,

onde ocorre a elevação com adução dos braços à frente; exercício para peitoral

maior, mas com grande função de compressão longitudinal sobre os membros

superiores; adaptável também com barra para os sujeitos que apresentarem

dificuldade de execução.

9- ABDOMINAL LIVRE

Os exercícios abdominais já foram descritos anteriormente, com o objectivo de

fortalecimento dos músculos abdominais como forma de suporte postural;

Nesta fase ocorre um maior grau de dificuldade na execução, com a posição

inicial mantendo as pernas e coxas a 90° de flexão em suspensão.

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________________________________________________________________Anexos

lii

PROGRAMA 4 (10° a 12° mês)

ORDEM

EXERCÍCIO CARGA SÉRIES

RPT

INT. REPO

1 Prensa horizontal 24 3 15 6-7 1 min

2 Gémeos na prensa 24 3 15 6-7 1 min

3 Remada para baixo na polia superior

5 3 15 6-7 1 min

4 Leg press em pé no gravitron 15 3 15 6-7 1 min

5 Supino reto sentado 10 3 15 6-7 1 min

6 Body extension 15-20 3 15 6-7 1 min

7 Desenvolvimento alternado no aparelho

5 3 15 6-7 1 min

8 Subida no step com halteres 0-2 3 15 6-7 1 min

9 Abdominal no step --- 3 15 6-7 1 min

2º mês: 15 repetições 3º mês: 15 repetições

Descrição dos exercícios- FASE 4

1-PRENSA HORIZONTAL

Com o apoio nos ombros, a prensa com regulagem para inclinação do encosto

para alinhamento com o acento, permite uma tensão constante entre os

membros inferiores e a coluna vertebral, mesmo que a tensão exercida seja

pela flexão dos joelhos. Exercício específico para o programa. Deve-se evitar a

extensão total dos joelhos, sendo que durante a flexão, a mesma não deverá

passar dos 90° para não haver sobrecargas articulares.

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________________________________________________________________Anexos

liii

2- GÉMEOS NA PRENSA

A posição básica é a mesma prensa citada anteriormente, mas agora o apoio

dos pés ocorre no final da plataforma podal, sendo a execução a dorsiflexão

seguida de plantiflexão. Os joelhos não devem estar totalmente estendidos. Da

mesma forma que o exercício anterior, o efeito sobre os membros inferiores e

tronco segue o mesmo critério.

3- REMADA PARA BAIXO NA POLIA SUPERIOR

Este exercício foi também adaptado para dar ênfase em cargas compressivas.

Para tal, com a utilização de uma barra curta, executa-se uma extensão dos

antebraços com adução dos braços no sentido descendente, mantendo sempre

os cotovelos para cima (movimento de esfregar a roupa) como uma remada

com cargas no sentido contrário.

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________________________________________________________________Anexos

liv

4- LEG PRESS EM PÉ NO GRAVITRON

Exercício adaptado para incidir cargas longitudinais nos membros inferiores

unilateralmente. O apoio dos braços é feito na barra superior do aparelho com

um dos pés de apoio no aparelho e o pé de execução sobre a plataforma

móvel. A extensão da perna ocorre no sentido descendente, e retorna até 90°

de flexão. Deve-se manter o alinhamento do corpo durante todo o arco de

movimento. Este exercício também é específico para o programa.

5- SUPINO RETO SENTADO

A aplicação do aparelho de supino sentado, proporciona uma boa estabilidade

para a execução do movimento. A execução pode ocorrer simultânea ou

alternadamente. Este exercício mantém cargas longitudinais aos membros

superiores.

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________________________________________________________________Anexos

lv

6- BODY EXTENSION

Equipamento que permite execução simultânea de extensão de tronco e de

membros inferiores. Este posicionamento permite cargas longitudinais estáticas

e dinâmicas durante toda a execução do movimento. Exercício de fácil

realização e apropriado para a especificidade do programa.

7- DESENVOLVIMENTO ALTERNADO NO APARELHO

Permite a execução alternada dos membros superiores em desenvolvimento

anterior, com cargas longitudinais. Exercício que manteve-se em variações

constantes durante outras fases do programa pela sua importância na

densidade dos membros superiores.

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________________________________________________________________Anexos

lvi

8- SUBIDA NO STEP COM HALTERES

Subida e descida do step com passada alternada, segurando halteres ao longo

do corpo, descendo de costas para o step, de forma lenta. Simula uma aula de

step, aproveitando as cargas longitudinais na coluna e no fémur. Para prevenir

o alto impacto, os movimentos devem ser lentos, evitando-se as batidas

violentas no step e no solo. O objectivo é a carga longitudinal dos membros

inferiores e do tronco.

9- ABDOMINAL NO STEP

Todos os exercícios abdominais possuem a mesma finalidade, sendo que as

diferentes execuções e aparelhos permitem uma maior adaptação à

sobrecarga.

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________________________________________________________________Anexos

lvii

ANEXO 10

RESULTADOS FINAIS DO PROGRAMA DE TREINO

NOME: ABCD DATA: 21/04/2006

Os exercícios resistidos foram baseados essencialmente em forças

longitudinais, sendo que da rotina de 9 exercícios por programa, 6 foram de

forças longitudinais e os outros 3 valorizaram grandes grupos musculares

estabilizadores. O objectivo do programa é de melhorar a densidade mineral

óssea em pacientes portadores de Osteopenia ou Osteoporose Primária Pós

menopáusica, ou como forma preventiva, não devendo ser aplicados em

Osteoporose Senil ou Secundária sem prévia avaliação.

O programa foi definido em 4 fases, que não necessitam ser seguidos em sua

plenitude, desde que mantenha a base das cargas longitudinais.

PROGRAMA CARDIOVASCULAR

Não visa condicionamento cardio-respiratório, e sim melhorar o equilíbrio,

coordenação e explorar forças longitudinais sobre todo o corpo.

Tapete Melhora equilíbrio, postura e usa de forças longitudinais sobre coluna e fémur

Bicicleta

Banco à altura da anca, para usar das forças longitudinais sobre todo o membro inferior.

Stepper Movimentos curtos para estimular forças longitudinais ao membro inferior e manter postura

Demais cicloergómetros não foram utilizados para este Objectivo.

O tempo variou de 20 a 30 minutos.

Intensidade leve e moderada

Cargas baixas e Tapete sem inclinação

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________________________________________________________________Anexos

lviii

PROGRAMA EXERCÍCIOS

Tempo total do programa 12 meses – 115 (80%) a 144 (100%) sessões

Frequências semanal 3v dias alternados

Séries 3 séries por exercício

Repetições 10-12-15 rep. – para cada mês (3 meses)

Carga Não fazer 1RM- cargas mínimas e progressivas

Repouso 1 minuto

Escala de Borg 4 a 6

Mudança de programa A cada 3 meses

PRINCIPAIS APARELHOS PARA SEREM MANTIDOS NA ROTINA DOS

PROGRAMAS

Todos os tipos de Supinos (reto, inclinado, com halteres ou barras, no

aparelho);

Todos os tipos de prensa (preferencialmente as deitadas para manter as

forças longitudinais também sobre a coluna);

Desenvolvimento (sentado ou em pé, com barra ou halteres alternado)-

manter postura e descer a barra até o peito); pode-se variar com

halteres com desenvolvimento frontal;

Peck Deck (mantendo o apoio com as mãos não com o antebraço);

Cross over unilateral ou simultâneo oblíquo;

Body extension (no aparelho resistido não no banco 45º);

Subida no banco Step (lentamente para não sobrecarregar os joelhos);

Demais movimentos de cadeia fechada de acções longitudinais;

Exercícios estabilizadores para: Anca, coluna e ombro.

DENSIDADE MINERAL ÓSSEA DATA: 21 de Abril de 2006.

REGIÃO (MÉDIA) DMO g/cm2

(MÉDIA) DESVIO PADRÃO

(MÉDIA) DIFERENÇA

PORCENTUAL COLUNA ANTES 0,830 - 1,9 COLUNA DEPOIS

0,797 - 2,3 - 4,14 %

FÉMUR ANTES 0,759 - 1,5 FÉMUR DEPOIS 0,739 - 1,7

- 2,70 %

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________________________________________________________________Anexos

lix

Coluna L1 A 0,715 L1 D 0,747 DIF 4,47% L2 A 0,908 L2 D 0,878 DIF -3,3% L3 A 0,830 L3 D 0,836 DIF 0,72% L4 A 0,853 L4 D 0,817 DIF -4,4%

Fémur NE A 0,702 NE D 0,740 DIF 5,13 TR A 0,569 TR D 0,576 DIF 1,23 INT A 0,887 INT D 0,838 DIF -5,84 WARD A 0,480 WARD D 0,505 DIF 5,2

DIAGNÓSTICO ACTUAL: Apesar de haver diminuição média da densidade

mineral óssea em fémur e coluna, houve uma considerável melhoria em 3

das 4 partes do fémur, tendo apenas a área intertrocanteriana sido a

responsável pela diminuição da densidade média obtida.

Quanto à coluna, somente foram verificados aumentos de densidade em L1

e L3, sendo que em L2 e L4 mantiveram valores de diminuição acentuados,

com L2 atingindo índices pouco prováveis de Desmineralização globalizada.

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________________________________________________________________Anexos

lx

DEFINIÇÃO DA OMS:

T- Score igual ou superior a – 1,0 SD= Normal

T- Score entre – 1,0 SD e – 2,5 SD= Osteopenia

T- Score igual ou inferior a – 2,5 SD= Osteoporose

T- Score igual ou inferior a – 2,5 SD com fractura= Osteoporose Grave

PROFESSOR OSLEI DE MATOS

Responsável pelo Projecto

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