Excisão e preenchimento com cimentos
Director: Prof. Dr. Abel Nascimento
Marco Lucas, P. Carvalhais, J. A. Silva, A. Laranjo, J. Casanova
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Casuística Serviço de Ortopedia |UTAL|
■ TCGs: A nossa experiência no seu
tratamento■ Reconstruções
Acetabulares em Patologia Tumoral Metastática
UTAL
Unidade de Tumores do Aparelho Locomotor
- Excisão e preenchimento com cimentos -
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Cimentação e Cimentos…
● Início década 70 – Charnley● Polimetilmetacrilato (PMMA)
● Associações – AB + Rigidez e Resistência● Baixa porosidade / Aplicação “pressão”– Melhor penetração “osso receptor”
Uma cimentação bem conseguida consiste na obtenção de uma perfeita inter-ligação mecânica entre o cimento e o osso!
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Cimentação e Cimentos…
● Fixação implantes● Complemento OS● Preenchimento defeitos (poróticos!)
● Preenchimento pós-excisão (tumores!)
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Margens cirúrgicas…
● 1983 - Enneking● “A quantidade e qualidade de tecido peri-tumoral remanescente após excisão”.
● Ressecção - Intra-marginal
- Marginal- Alargada- Radical
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“Curetagem” ou Ressecção Intra-marginal…
● Procedimento:Criar “janela cortical” ampla (dimensão idêntica à lesão)Curetagem (protecção tecidos envolventes)Lavagem cavidadeFresagem com motor (osso esponjoso, por vezes até osso sub-condral ou até expor cartilagem)Fixação interna raramente necessária
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Agentes Adjuvantes…● Fenol, Peróxido Hidrogénio, Azoto líquido● Extensão efeito de “curetagem” (térmica e química)● Pode diminuir recidivas mas dar complicações
- Fenol:2 mm extra de “morte celular”Neutralizar com álcool antes preenchimentoPoucas recidivas e complicações
- Azoto líquido:5 % recidivas25 % fracturas patológicas
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Preenchimento…
● Enxerto Ósseo (autólogo, alógeno) / PMMA
-Enxerto Ósseo:
► Vantagens biológicasOsteo-indução Incorporação
► DesvantagensMorbilidade “local dador” (dor e infecção)Perda sanguínea Quantidade limitada Recuperação funcional lentaDificuldade identificação recidivas
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Preenchimento…
● Enxerto Ósseo (autólogo, alógeno) / PMMA
- PMMA (Preferido actualmente!)
► VantagensAcessívelRecuperação funcional rápidaFacilidade identificação recidivas Possibilidade associar fixação internaMenos recidivasPoucas complicações
► DesvantagensMaterial não biológicoDuro para suporte cartilagem articular
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Reconstrução…
● EnxertosEsponjoso
- Autógeno/AlógenoMaciço (Alógeno)
- Osteo-articular- Evolução para artrose
● PMMAEstabilidade mecânica!Carga precoce!Diagnóstico precoce recidivas!Poucas complicações!
● Implantes
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■ TCGs: A nossa experiência no seu tratamento
Estudo retrospectivo- Doentes com TCG Ósseos - Operados no Serviço (UTAL)- Últimos 12 anos
79 processos- Revisão processual- Observação clínica
• 45 ♀ e 34 ♂• Idade média 38 anos (entre 15 e 76 anos)
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■ TCGs: A nossa experiência no seu tratamento
Classificação Campanacci e Enneking- Grau I
- Quiescente ou inactivo. - Indolente, bem delimitado, corticais íntegras. Lesões pequenas, intra-ósseas.
- Grau II- Activo.- Cortical insuflada, limites bem definidos. Lesões mais extensas com periósteo intacto.- Radiologicamente agressivo.
- Grau III- Agressivo.- Limites não definidos com invasão tecidos moles.- Radiologicamente ainda mais agressivo.
• Esta classificação auxilia na opção tratamento!
• Quanto maior grau maior exigência margens cirúrgicas!
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■ TCGs: A nossa experiência no seu tratamento
Localização15 Membro Superior
- Úmero (5) - Rádio (7)- Cúbito (1)- Mão (2)
61 Membro Inferior- Fémur (23)- Tíbia (21)- Pé (9)-Outros (8)
3 Bacia e Coluna- Acetábulo (1)- Ilíaco (1)- Sacro (1)
Grau Lesional- Grau I: 18 casos- Grau II: 34 casos- Grau III: 27 casos
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■ TCGs: A nossa experiência no seu tratamento
Estratégia CirúrgicaLesões de Grau I:
• Ressecções económicas e técnicas reconstrução simples
Lesões de Grau II:• Técnicas anteriores, mas ponderar uso de implantes
Lesões de Grau III:• Ressecção alargada (1ª opção ) e artroplastia (joelho ou anca)• Ressecção alargada (2ª opção ) e artrodese (punho ou joelho)
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■ TCGs: A nossa experiência no seu tratamento
Tratamento- Ressecção intra-marginal: 37- Ressecção “em bloco”: 8- Ressecção alargada: 29- Amputação: 5
Reconstrucção- Cimento: 39
Sem OS: 28Com OS: 11
- Enxerto ósseo: 43Autólogo: 18Alógeno: 25
- Material OS: 20- Próteses: 25
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■ TCGs: A nossa experiência no seu tratamento
Membro
Superior
Score MSTS Médio
Pré-Op.
47 %
Pós-Op.
73 %
AVDs e Função Dor
Escala Dor OMS
Grau ISem analgesia
Grau IIAINEs Analgésicos
Grau IIIOpióides fracos
Grau IVOpióides fortes
Pré-Op. 9 51 17 2Pós-Op. 28 44 7 0
Membro
Inferior
Score MSTS Médio
Pré-Op.
43 %
Pós-Op.
70 %
Complicações- Falência material: 11Preenchimento: 6OS: 5
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■ Reconstruções Acetabulares em Patologia Tumoral Metastática
Estudo retrospectivo- Doentes com metástases acetábulo- Operados no Serviço (UTAL)- Período 1998/2006 (8 anos)
11 processos- Revisão processual- Observação clínica
• 7 ♀ e 4 ♂• Idade média 59 anos (entre 44 e 76 anos)
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■ Reconstruções Acetabulares em Patologia Tumoral Metastática
Classificação Harrington (1981)
● Extensão da osteólise e localização peri-acetabular da fractura (diferenças biomecânicas)
● Directrizes para tratamento cirúrgico e requisitos técnicos para artroplastia
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Fundo acetabular e cortical interna intactos
Cortical interna deficiente
Fundo acetabular e cortical interna deficientes
Lesão isolada
PTA cimentada
PTA cimentada com anel(carga externa)
PTA cimentada com anele reforço peri-acetabular com cravos Steinmann(carga supero-interna)
Ressecção em bloco e reconstrução segmentar
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■ Reconstruções Acetabulares em Patologia Tumoral Metastática
Tumor Primitivo- Mama (4)- “Mieloma Múltiplo” (2)- Colo Útero (1)- Cólon (1)- Endométrio (1)- Pulmão (1)- Rim (1)
Grau Lesional- Grau I: 3 casos- Grau II: 3 casos- Grau III: 5 casos- Grau IV: 0 casos
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■ Reconstruções Acetabulares em Patologia Tumoral Metastática
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10-20%
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90-100%
Pré-Op.
Pós-Op.
PRÉ-OP.Karnofsky médio – 37%
PÓS-OP.Karnofsky médio – 53%
“Score Karnofsky”
AVDs e Função DorEsca
la Dor
OMS
Grau ISem analgesia
Grau IIAINEs Analgésicos
Grau IIIOpióides fracos
Grau IVOpióides fortes
Pré-Op. 0 3 6 2Pós-Op. 0 7 3 1
Complicações- “Loosening” precoce (1)
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■ 5 Casos isolados lesões tumorais ósseas benignas e malignas
5 Casos isolados
-Tratados no Serviço (UTAL)- Localizados ilíaco (Zona 1) e região peri-acetabular (Zona 2)- Tratamento: Excisão e aplicação “cimento-armado”
► “Quisto Ósseo Aneurismático” (1)- Asa ilíaco- 15 anos “follow-up”- Bem
► “Sarcoma Ewing” (1)- Ilíaco- Falecido
► Metástase “Carcinoma Tiroideo” (1)- Ilíaco- 5 anos “follow-up”- Falecido
► “Mieloma Múltiplo” (2)- Asa ilíaco- 6 e 10 anos “follow-up”- Falecidos
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Nos trabalhos e casos apresentados houve melhoria do quadro álgico e da função no membro operado!
Genericamente…
Os procedimentos efectuados e os resultados obtidos nos trabalhos realizados estão de acordo
com o que é possível consultar na literatura científica actual!
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► “Tumores” são campo privilegiado para excisões de lesões ósseas e preenchimento com cimento.
► Sucesso no alívio da dor e no regresso às AVDs, necessita de uma rigorosa caracterização da lesão, da elaboração de um bom plano operatório e do cumprimento dos requisitos técnicos exigidos.
► Excisão lesional, nomeadamente a “curetagem” tem técnica bem definida.
► Quando há “stock” ósseo importante em localizações anatómicas favoráveis mecanicamente, reconstrução com “cimento” (PMMA) é solução válida e permanente.
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► Cimento tem várias vantagens para além da fixação, distribuição de cargas e preenchimento.
► Com cimentação obtemos rápida e completa mobilidade e estabilidade do segmento anatómico operado e podemos detectar facilmente recidivas na radiografia.
► Tudo isto permite-nos concluir pela validade da excisão e preenchimento com cimento, em casos seleccionados e, sobretudo, realizados em centros vocacionados.
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Bib
liogr
afia ► Campanacci, M: Curettage of Giant Cell Tumour of Bone – Reconstruction with subchondral
grafts and cement. 1990.► Wurtz, Daniel MD: Progress in the treatment of “Giant Cell Tumour of Bone”. Current Op in Orthop 1999.► Turcotte, Robert E. MD: “Giant Cell Tumour of Long Bone: A Canadian Sarcoma Group Study. Clin Orthop Relat Res 2002.► Mendenhall, William M. MD: “Giant Cell Tumour of Bone”. Am Journal of Clin Oncology 2006.► Devraj, Banerjee: Outcome in “Giant Cell Tumour of Bone”. Current Op in Orthop 2007.Harrington, K. D.: Orthopaedic management of extremity and pelvic lesions. Clin Orthop 312, 1995.► Harrington, K. D.: The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg 63-A, 1981.► Nilsson J.: The Harrington for advanced periacetabular metastatic destruction. Acta Orthop Scand 71, 2000.► Parikh S.N. : Pelvic Reconstruction for Massive Acetabular Insufficiency. Clin Orth 434, 2005.► Satcher R. L.: Reconstruction of the pelvis following resection of tumors about the acetabulum. Com Tiss Onc Soc, 2001.► Ufuk A.: Limb-sparing surgery for primary malignant tumors of the pelvis. Acta Orthop Belg, 70, 2004.► William F. Enneking, M. D.: A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop 286, 1993.
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