Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro
Disciplina de Obstetrícia
Descolamento prematuro de
placenta
Dr Miguel Arcanjo Pedrosa
2008
ConceitoConceito
IncidênciaIncidência
RecorrênciaRecorrênciawww.dkimages.com
0,4 a 3,5 % das gestações
10 a 27 % dos casos
20 % após dois episódios
DPP
HistóricoHistórico
1668: Mauriceau1668: Mauriceau
1781: Baudelocque1781: Baudelocque
1911: Couvelaire1911: Couvelaire
http://members.aol.com/ldaucourt/Histmed.htm
http://www.medarus.org/Medecins/MedecinsTextes/baudelocque_jl.htm
DPP
Fatores PredisponentesFatores Predisponentes
Causas não traumáticasCausas não traumáticas HAS crônicaHAS crônica Uso de cocaínaUso de cocaína Tabagismo e alcoolismoTabagismo e alcoolismo Idade e paridade avançadaIdade e paridade avançada Pré-eclâmpsia/ EclâmpsiaPré-eclâmpsia/ Eclâmpsia TrombofiliasTrombofilias MultiparidadeMultiparidade DPP em gestação anteriorDPP em gestação anterior Abortamento provocado anteriorAbortamento provocado anterior
DPP
Fatores PredisponentesFatores Predisponentes
Causas traumáticasCausas traumáticas Traumas propriamente ditosTraumas propriamente ditos Brevidade do cordão umbilicalBrevidade do cordão umbilical RUPREMA após descompressão uterina RUPREMA após descompressão uterina
bruscabrusca Retração uterina abrupta após expulsão do Retração uterina abrupta após expulsão do
primeiro gemelarprimeiro gemelar Hipertensão venosa materna ( veia cava)Hipertensão venosa materna ( veia cava) Mioma UterinoMioma Uterino Versão interna externaVersão interna externa PolidrâmnioPolidrâmnio
DPP
FisiopatologiaFisiopatologia
Lesão ateromatosa das aa espirais Lesão ateromatosa das aa espirais da decíduada decídua
Acúmulo de macrófagos Degeneração fibrinóide da íntima
Permeabilidade Vascular e Rotura dos vasos
SUFUSAO DE SANGUE NA DECÍDUA
DPP
FisiopatologiaFisiopatologia
Sufusao de SangueSufusao de Sangue
Hematoma retroplacentário
Compressão dos vasos
Fluxo Placentário
DPP
DPP
Placenta com área de descolamento
Hospital Estadual do Grajaú, 2007
Placenta com área de descolamento e coágulo retroplacetário Hospital Estadual do Grajaú, 2007
DPP
DPP
Acervo HGG 2007
FisiopatologiaFisiopatologia
ÚteroÚtero
Hipertonia uterina Atonia Uterina
SANGUE
Mecanismo Reflexo
Desarranjo das Miofibirlas
FADIGA
DPP
www.netterimages.com
Útero de CouvelaireÚtero de Couvelaire
http://www.zambon.es/areasterapeuticas/03mujer/atlas/fichas/6252.htm
DPP
Útero de CouvelaireÚtero de Couvelaire
Superfície interna do útero
Superfície externa do útero
http://www.obgyn.net/us/present/0302/detach6.jpg
DPP
FisiopatologiaFisiopatologiaHipertonia UterinaHipertonia Uterina
Compressão forte e ininterrupta dos vasos Compressão forte e ininterrupta dos vasos sangüíneossangüíneos
Fluxo venosoFluxo venoso
Hipertensão venosa intra-Hipertensão venosa intra-uterinauterina
Ruptura de capilares e venulas da decídua
Área de descolamentoObstetrícia Básica - Neme
DPP
FisiopatologiaFisiopatologia
CoagulopatiaCoagulopatia
Tromboplastina Tromboplastina
Circulação maternaCirculação materna
CIVD
DPP
FisiopatologiaFisiopatologia
CoagulopatiaCoagulopatia
Coágulo retroplacentário e Coágulo retroplacentário e CIVD CIVD
Consumo de fatores de coagulação
Fibrinogenio dos fatores II , V e VIII
DPP
DiagnósticoDiagnóstico
AnamneseAnamnese Exame FísicoExame Físico Ultrasom *Ultrasom *
http://library.med.utah.edu/kw/human_reprod/mml/hrob_ultrasound01.html
DPP
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Dor abdominal súbitaDor abdominal súbita Contrações freqüentesContrações freqüentes Sinal de Melo e FigueiredoSinal de Melo e Figueiredo Hemorragia externa ou interna Hemorragia externa ou interna Palidez cutâneo- mucosa e hipotensãoPalidez cutâneo- mucosa e hipotensão Sudorese , taquicardia e pulso finoSudorese , taquicardia e pulso fino DCDC Sinais de CIVD: petéquias, equimoses Sinais de CIVD: petéquias, equimoses
e hematomase hematomas
CHOQUE OU PRÉ CHOQUE HIPOVOLEMICO
DPP
Exame ObstétricoExame Obstétrico Sangramento vaginalSangramento vaginal Palpação: útero lenhoso e dolorosoPalpação: útero lenhoso e doloroso Amnioscopia: HemoâmnioAmnioscopia: Hemoâmnio Altura uterina : progressivoAltura uterina : progressivo
http://pennhealth.com/health_info/pregnancy/000127.htm
DPP
Sangramento Sangramento vaginal externo (80 vaginal externo (80
% casos)% casos)
Sangramento Sangramento vaginal interno vaginal interno ( 20 % casos)( 20 % casos)
www.childrenscentralcal.org www.childrenscentralcal.org
DPP
Exame ObstétricoExame Obstétrico
Toque vaginal:Toque vaginal:
- - Ausência de placentaAusência de placenta- Apresentação insinuadaApresentação insinuada- Bolsa íntegra ou rotaBolsa íntegra ou rota
Ausculta FetalAusculta Fetal
- Ausente - Ausente
- Taquicardia- Taquicardia
- Bradicardia- Bradicardia
- Desascelerações ( DIP I ou II)- Desascelerações ( DIP I ou II)www.medpics.findlaw.com
DPP
CardiotocografiaCardiotocografia
Alterações da contratilidade Alterações da contratilidade
UterinaUterina TaquisistoliaTaquisistolia HipertoniaHipertonia
www.nursingceu.com
DPP
DPP
ClassificaçãoClassificaçãoASPECTOS CLÍNICOS
GRAU I GRAU II GRAU III
Hemorragia genital
Leve ou ausente Leve a moderada Moderada a intensa
Miométrio Aumento na sensibilidade
hipersensibilidade
tetania
Óbito fetal Não Sim ou não Sim
Teste de coagulação
Firme Lise em 1 hora Não se forma ou dissolve em 30s
Choque materno Ausente Ausente ou taquicardia
Intenso, extremidades finas, PA variável
ASPECTOS
CLÍNICOS GRAU I GRAU I I GRAU I I I
Hemorragia
genital
leve ou
ausente
leve a
moderada moderada a intensa
Miométrio
na
sensibilida
de
hipersensibilid
ade tetania
Óbito fetal não sim ou não sim
Teste de
coagulação firme lise em 1 hora
não se forma ou
dissolve em 30 s
Choque materno ausente
ausente ou
taquicardia
intenso, extremidades
finas, PA variável
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Placenta PréviaPlacenta Prévia
Ruptura do seio marginalRuptura do seio marginal
Ruptura de vasa préviaRuptura de vasa prévia
Ruptura uterinaRuptura uterina
Sangramento genitalSangramento genital
DPP
DPP x Placenta préviaDPP x Placenta prévia
Obstetrícia Básica - Neme
DPP
Avaliação LaboratorialAvaliação Laboratorial
Hemograma Hemograma Coagulograma completoCoagulograma completo Tipagem sanguíneaTipagem sanguínea Dosagem de fibrinogênioDosagem de fibrinogênio Contagem de plaquetasContagem de plaquetas Tempo de sangramentoTempo de sangramento Tempo de coagulaçãoTempo de coagulação Produto de Degradação da fibrinaProduto de Degradação da fibrina Teste de WienerTeste de Wiener
DPP
Avaliacao laboratorialAvaliacao laboratorial
Teste de Wiener
•Coleta-se 10 ml de sangue em tubo seco•Coloca-se em estufa a 37 C ou aquecimento manual•Deixa-se em repouso por 10 minutos
Coágulo firme e estávelFormação débil ou se dissolve
Fibrinogenio > 100mg dLRisco de coagulopatia
pequeno
Iniciar o tratamento antesdo coagulograma
DPP
TratamentoTratamento
Medidas GeraisAcesso venosoColeta de sangueCateterismo vesical de demoraMonitorizacao cardíacaControle PA, FC, FR e pulsoTratamento do choquePapa de
hemácias
Ringer Lactato
Sangue Fresco
Cristalóides
DPP
TratamentoTratamentoAmniotomia PrecoceAmniotomia Precoce
Aréa de descolamentoEvidencia
hemoamnio
VANTAGENS
Acelera evolucao do parto
Incidência de coagulopatia
Pressao uterina
Melhora hipertonia
Acelera evolucao do parto
DPP
Hemorragia
TratamentoTratamento
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Conduta Obstétrica
Feto morto quadro materno estável
Feto morto quadro materno instável
Fora do período expulsivo
Amniotomia + Ocitócito+ Meperidina
Amniotomia + Cesariana
Amniotomia PrecoceParto vaginal
Feto vivo e viável
Aguardar 4 a 6 h
FRACASSO
CESARIANA
CESARIANA
DPP
TratamentoTratamento
Indicações de cesárea no feto mortoIndicações de cesárea no feto morto
Hemorragia intensaHemorragia intensa
Parto não ocorrido até 4 a 6 horasParto não ocorrido até 4 a 6 horas
Prenúncio de coagulopatiaPrenúncio de coagulopatia
DPP
TratamentoTratamento
Atonia UterinaAtonia Uterina
Conduta
Massagem externa no fundo uterino
Sangramento vaginalincoercível
Manobra de Hamilton
20 -30 UI de ocitocina+
500ml SG EV
Ergometrina IM e ou
Metilergometrina IM
Misoprostol 2 cpvia Retal
Ligadura aa Hipogástricasou
aa Uterinas
HisterectomiaSubtotal
Insucesso
DPP
B-Lynch
Manobra de HamiltonManobra de HamiltonDPP
ComplicaçõesComplicações
Insuficiência renal aguda Insuficiência renal aguda
Atonia uterina e coagulopatiaAtonia uterina e coagulopatia
Infecção puerperal e choqueInfecção puerperal e choque
Síndrome de SheehanSíndrome de Sheehan
CIVDCIVD
DPP
DPP crônicaDPP crônica
Monitoração da área descolada Monitoração da área descolada bem-estar fetal diáriobem-estar fetal diário USG diárioUSG diário Coagulograma semanalCoagulograma semanal CorticóideCorticóide TocóliseTocólise
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