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FONOAUDIOLOGIA PACIENTES LARINGECTOMIZADOS TOTAL
CAIO VICTOR RODRIGUES DE LIMA
LUCIANA PICANÇO PEREIRA
PAULA ISABEL BARBOSA VIEIRA
1 Introdução
As alterações anatomofisiológicas encontradas em indivíduos submetidos a cirurgias de
laringe podem trazer como consequência dificuldades nas suas funções vitais, como também
nas secundárias e a fonação fica comprometida pela falta da laringe, onde encontravam-se as
pregas vocais, sendo que estas estruturas eram de primordial importância na sonorização do ar
expelido pelos pulmões (ABRAHÃO, 2000).
Evidentemente, perder a voz acarreta importantes limitações para a integração do
indivíduo na sociedade. Pode-se afirmar que a voz representa a identidade do indivíduo e a
sua retirada compromete a manifestação de sentimentos, desejos e características individuais
biológicas, emocionais e sócio educacionais (CRESPO, 2000).
Pretende-se verificar a função do profissional de Fonoaudiologia junto a esses pacientes,
para tanto, analisaremos teoricamente o câncer da cavidade laríngea englobando suas causas,
consequências e tratamento. Para descrever as consequências geradas pela laringectomia é
necessário primeiramente abordar aspectos relacionados ao câncer de cabeça e pescoço, tipos
e incidência. (ANGELIS, 2000).
Cabe citar a necessidade do trabalho fonoaudiológico em conjuntos com outros
profissionais e familiares devido a esta patologia acarretar sequelas significativas. O trabalho
interdisciplinar envolve profissionais de diversas áreas tais como a Oncologia, a Psicologia, a
Nutrição, a Enfermagem entre outros (ANGELIS; FURIA; MOURÃO, 1997).
A prática fonoaudiológica na reabilitação destes pacientes propicia uma pseudo fonação
alternativa e adaptativa, reintegrando-os ao convívio familiar, através de uma comunicação
oral satisfatória perante o quadro. Apesar da favorável esperança da sobrevida dos pacientes
com câncer de laringe, o impacto da cirurgia na sua qualidade de vida é inevitável. Com a
retirada cirúrgica da laringe e o desvio aéreo proveniente dos pulmões diretamente para o
meio ambiente pelo traqueostoma, o indivíduo perde seu principal meio de comunicação; a
voz (KOWALSKI, 2000).
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A vivência do câncer, a perda da comunicação e a modificação do processo alimentar
envolvem uma reorganização de toda a visão do indivíduo sobre si mesmo, das relações
interpessoais e do mundo. A atuação do fonoaudiólogo junto ao paciente oncológico de
cabeça e pescoço ainda é pouco difundida em nosso meio. Acredita-se que a Fonoaudiologia,
principalmente quando inserida num ambiente hospitalar, pode contribuir de forma bastante
eficaz na melhora da qualidade de vida dos pacientes com câncer.
2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
Foi realizada uma revisão bibliográfica em base de dados Biblioteca Digital de Teses e
Dissertações da USP Universidade de São Paulo), Base de Dados Cochrane de Revisões
Sistemáticas, Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO – Scientific Eletronic On Line, Spell –
Scientific Periodicals Electronic, dentre outras, na intenção de investigar a atuação do
profissional de Fonoaudiologia na habilitação vocal de pacientes que se submeteram a
laringectomias. Não houve um rigor metodológico para o levantamento de dados, houve uma
organização de títulos que versavam sobre os descritores: câncer de laringe, laringectomia,
reabilitação de laringectomizados, a luz da orientação da professora Luciana Picanço Pereira.
A busca iniciou-se no Google acadêmico com o descritor mais genérico, relacionado à
etiologia: câncer de laringe, sendo registrada 18.600 ocorrências. Na pesquisa do
procedimento específico: laringectomia, viu-se um grande interesse pelo resultado de 2.340
trabalhos de pesquisas. E, na ordem de interesse como estudante de Fonoaudiologia
pesquisando a reabilitação de laringectomizados, observou-se o quanto a profissão carece de
publicações sobre o assunto, pois foram registradas apenas 896 ocorrências. A escolha das
referências para a construção deste artigo versaram sobre o autor; deveria ser um clássico da
área, depois o ano de publicação e em seguida a atualização de estudos em pesquisas de
campo.
2.2 Discussão
2.2.1 Compreendendo a etiologia do câncer de laringe para melhor habilitar a voz de
laringectomizados
Para discursar sobre laringectomias totais, é necessário primeiramente definir a causa
dessas intervenções cirúrgicas; o câncer, como também outros aspectos gerais. NEMR (1998)
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relata que o câncer define-se como uma neoplasia maligna que, se não tratada em tempo,
evolui com metáteses, podendo disseminar-se por todo o organismo.
Já Gielow (1999), define o câncer como uma massa constituída pela multiplicação
desorganizada de células atípicas de um tecido, sem a estrutura conhecida. Conforme
apresente ou não tendência a estender-se, a fazer metástases e a recidivar após a ablação, pode
ser maligno ou benigno.
Conforme Vicente et al. (1997), existem três tipos básicos de lesões neoplásicas
malignas na cavidade oral: vegetantes, infiltrativas e ulceradas, onde mais comumente ocorre
a combinação destes, como tumores com aspecto ulcero vegetante ou ulcero infiltrativo.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), citada por Kowalski (2000), define como
lesões pré-neoplásicas (ou cancerizáveis) as alterações teciduais que podem sofrer
transformação neoplásica com maior freqüência que o tecido normal, mas que podem
permanecer estáveis e até mesmo sofrer regressão principalmente se o fator irritante for
afastado.
Angelis, Fúria e Mourão (1997) afirmam que o câncer de cabeça e pescoço atinge
lábios, cavidade oral, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, fossas nasais e seios paranasais,
laringe e glândulas salivares. A definição sobre o câncer de cabeça e pescoço se fez
necessária, tendo em vista que nesta pesquisa pretende-se enfatizar o trabalho com pacientes
submetidos a cirurgia extirpadora do mesmo.
Pode-se afirmar que em bibliografia pesquisada não há divergência entre os autores
quanto aos principais fatores etiológicos. Segundo Nemr (1998), têm-se o fumo e o álcool
como causas principais, além da hereditariedade. A autora ainda descreve que o tipo de câncer
mais frequente em cabeça e pescoço é chamado de carcinoma espinocelular de origem
epitelial.
Algumas exposições ambientais (profissionais, poluição, ambiente doméstico) e fatores
ligados a deficiências nutricionais também podem aumentar o risco de desenvolver o câncer
significadamente (KOWALSKI (2000).
Nota-se que há um aspecto comum entre os principais fatores causais pois os mesmos
são oriundos do meio externo. A cada ano surgem de 5.000 a 8.000 novos casos de câncer de
laringe e somente a metade deles é operado. Carrara, Furia e Mourão (1997), citam o estudo
de BECKER, que relata 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na cavidade oral,
25% na laringe, 15% na faringe, 7% nas glândulas salivares e 13% em outros locais.
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Para Kowalski, Miguel e Ulbrich (2000), com exceção dos tumores da pele, a maior
parte dos tumores de cabeça e pescoço ocorrem nas vias aerodigestivas superiores,
principalmente na boca, faringe e laringe. Em todo o mundo, o câncer de laringe constitui 1 a
2% de todos os tumores malignos.
O começo do câncer é bastante silencioso e lento. Cupello (1994) demonstra que os
principais sintomas são: rouquidão intensa e constante; dificuldade para deglutir sólidos,
pastosos e líquidos; dor para falar; dor irradiada para a região auditiva; falta de ar; dispneia;
emagrecimento; palidez e insônia.
Kowalski (2000) descreve que a maior parte da evolução de um tumor maligno é
totalmente assintomático e indetectável pelos atuais métodos de diagnósticos, informando que
somente quando o tumor atinge cerca de um centímetro é possível detectar-se uma lesão
situada abaixo da pele ou mucosa.
Para Crespo (2000), os sintomas produzidos pelo câncer de laringe dependem de sua
localização. Os sintomas mais comuns são: sensação de corpo estranho ou de “raspar” a
garganta; odinofagia; disfagia; otalgia reflexa à deglutição; alterações na voz e dispneia. Com
os achados, conclui-se que o diagnóstico precoce é de difícil execução, pois alguns pacientes
não apresentam os sintomas citados e quando apresentam podem ser interpretados de forma
errônea.
Os profissionais no tratamento de patologias oncológicas devem dar atenção especial às
técnicas preventivas, já que o câncer é uma doença em potencial que pode causar sequelas
graves, como também levar o paciente a óbito. Os programas de controle do câncer têm como
principais objetivos a redução da incidência da doença (prevenção primária) e o aumento da
taxa de cura em diferentes tipos de câncer, do qual o prognóstico dependerá do momento do
diagnóstico (prevenção secundária), sendo o principal objetivo do tratamento do câncer a
melhora na qualidade e no tempo de sobrevida dos pacientes. (KOWALSKI 2000).
Para que a prevenção seja funcional, são necessárias medidas práticas tais como: evitar
ingestão contínua de alimentos defumados e ricos em gordura; consumo contínuo de bebidas
alcoólicas; tabagismo; exposição a produtos químicos e aos raios ultravioletas; uso de
próteses dentárias mau ajustadas; má higiene bucal e vida sexual promíscua.
Os tratamentos atuais para patologias oncológicas, quanto a lesões malignas
propriamente ditas, podem ser basicamente: radioterapia (uso de raios X em doses elevadas
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para eliminar as células cancerosas), quimioterapia (uso de medicamentos para eliminar as
células cancerosas) e intervenções cirúrgicas (extração do câncer).
Para Angelis, Furia e Mourão (1997), o tratamento do câncer é complexo e geralmente
envolve o trabalho de diversos especialistas especificamente treinados e experientes, em
locais que possuam infraestrutura suficiente para atender a todas as necessidades do paciente.
Geralmente fazem parte de uma equipe de cabeça e pescoço os cirurgiões oncológicos,
enfermeiros, dentistas buco-maxilo-faciais, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas,
fonoaudiólogos e outros, como radioterapeutas, quimioterapeutas, radiologistas,
neurologistas, clínicos gerais, patologistas, dentre outros (NEMR 1998).
Conforme Carrara (2000), os princípios gerais do tratamento são: tamanho e extensão
do tumor; aparência do tumor; envolvimento ósseo ou muscular; probabilidade de ressecção
cirúrgica completa; presença de linfonodos metastático; possibilidade de preservação da
função; situação social e ocupacional; experiência e habilidade do cirurgião e radioterapia;
condições gerais do paciente.
Na área fonoaudiológica a orientação pré-operatória é de grande importância e abrange
os objetivos de estabelecer vínculo e prover suporte e segurança para o paciente; realizar uma
anamnese detalhada e avaliar as habilidades de comunicação e deglutição e, finalmente,
preparar para a cirurgia. Lembrando que o tipo de tratamento a ser utilizado dependerá da
localização do tumor, da etapa da doença, da idade e do estado de saúde geral do paciente.
2.2.2 Laringectomias
Neste item pretende-se dissertar sobre laringectomia, focalizando sua definição e
classificação. Viu-se que a principal indicação para uma laringectomia é a presença de uma
neoplasia maligna primária da laringe ou tumores originados de estruturas adjacentes que
acometem parcial ou totalmente a laringe. A remoção completa da laringe é definida como
laringectomia total e quando há remoção de parte da laringe, denomina-se laringectomia
parcial. Define-se laringectomia como um procedimento cirúrgico, no qual toda ou parte da
laringe é removida. (KOWALSKI; MIGUEL; ULBRICH, 2000)
Abrahão, Santos e Cervantes (2000) afirmam que as laringectomias parciais são
cirurgias conservadoras da laringe que postulam a ressecção de parte da mesma para a exérese
de tumores, buscando a erradicação da doença sem o sacrifício de toda a laringe.
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Behlau e Gonçalves (1997) consideram que as laringectomias parciais podem ser
divididas, de acordo com o plano básico de ressecção cirúrgica, em dois grupos:
laringectomias parciais verticais e laringectomias parciais horizontais. E citam o estudo de
Biller e Som que afirmam que as laringectomias parciais verticais são indicadas para o câncer
glótico, seja T1, T2 ou T3, e que o limite máximo de ressecção depende da possibilidade de se
reconstituir a laringe residual, mantendo as funções esfincteriana e respiratória.
Para Angelis e Barros (2000), as laringectomias parciais verticais englobam desde a
remoção de uma prega vocal – as cordectomias – até cirurgias mais ampliadas, como
laringectomia frontal, laringectomia fronto lateral e hemilaringectomia.
Nas laringectomias parciais verticais, de forma geral, os pacientes apresentam alterações
vocais e por isso deve-se trabalhar com exercícios de aumento da coaptação glótica para a
maximização dos movimentos das estruturas remanescentes (ANGELIS; FURIA; MOURÃO,
1997).
Angelis e Barros (2000) relatam que as laringectomias horizontais subdividem-se em:
laringectomia horizontal supraglótica (ressecção de todo o andar supraglótico da laringe);
laringectomia horizontal supraglótica ampliada para base de língua (associada à ressecção de
parte ou toda a base da língua); laringectomia horizontal supraglótica ampliada para o andar
glótico (associada à ressecção de uma hemi laringe em nível glótico); laringectomia
horizontal com reconstrução por cricohioideopexia ou cricohioidoepiglotopexia.
Behlau e Gonçalves (1997) demonstram que em nosso meio, exceto as laringectomias
supraglóticas, as demais laringectomias citadas raramente são executadas. Kowalski, Miguel e
Ulbrich (2000) consideram que a laringectomia horizontal supraglótica é indicada para
remover lesões que atingem a porção supraglótica da laringe, sem comprometer a aritenoide e
sem envolver as cordas vocais; a ressecção inclui ainda o osso hioide, parte superior da
cartilagem tireoide, epiglote e bandas ventriculares.
A reabilitação fonoaudiológica nestas cirurgias é de grande importância quando a
aspiração é uma complicação importante do pós-operatório, sendo o objetivo principal da
reabilitação a deglutição funcional de todas as consistências e quantidades, mantendo ou
recuperando o suporte nutricional (ANGELIS; BARROS 2000).
Abrahão, Santos e Cervantes (2000) ressaltam que apesar de atualmente as
laringectomias parciais serem um dos procedimentos de escolha para o tratamento dos
tumores da laringe, o conhecimento real da extensão do tumor e as condições clínicas do
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indivíduo são aspectos fundamentais na seleção dos pacientes a serem submetidos a esse tipo
de cirurgia.
Segundo Nemr (1998), existe ainda a laringectomia near-total, chamada também de
laringectomia ¾ ou quase total. Pearson, citado por Vicente et al. (1997) afirma que
laringectomia quase total refere-se a uma ressecção quase total da laringe, preserva-se apenas
uma faixa estreita que conecta a via aérea e a faringe através da aritenoide não comprometida.
Essa operação é uma alternativa para a laringectomia total quando uma pequena porção da
laringe está livre do tumor. O procedimento cirúrgico é indicado para tumores laríngeos,
incluindo lesões subglóticas e supraglóticas extensas, em que não seja possível a realização da
laringectomia parcial (VICENTE; GONÇALVES; GONÇALVES, 1997).
Nemr (1998) descreve que na laringectomia quase total, a traqueostomia é definitiva e o
paciente necessita fechá-la com o dedo para que o ar do pulmão passe pela fístula localizada
no nível da traqueia e suba pela neolaringe, produzindo a voz. Conforme este autor, o trabalho
fonoaudiológico tem como objetivo manter adequada a passagem do ar pela fístula,
estimulando a passagem do ar nos dois sentidos.
A orientação pré-operatória nestes casos é extremamente benéfica ao paciente e à sua
família, pois alertá-los e esclarecê-los quanto a possíveis problemas com a deglutição no pós-
operatório ajuda a diminuir o impacto emocional diante do problema, levando-se à concluir
que o fonoaudiólogo exerce um importante papel na reabilitação vocal e no tratamento da
disfagia, auxiliando na reintegração social e melhor qualidade de vida dos pacientes
submetidos a laringectomias parciais. (GIELOW, 1999).
Após pesquisa e descrição geral sobre as laringectomias parciais, segue-se uma
dissertação que irá focalizar as laringectomias totais, pois segundo Gonçalves e Behlau
(1997), o indivíduo que é diagnosticado com câncer de laringe e não pode sujeitar-se a uma
cirurgia parcial que conserve as funções deste órgão, deverá se submeter a uma laringectomia
total, com consequência da perda do mecanismo fonatório básico para a produção da voz.
Kowalski, Miguel e Ulbrich (2000) citam American Joint Comitee for Cancer e
Kowalski et al. (2000) quanto à necessidade do conhecimento das três regiões da laringe e dos
elementos anatômicos contidos em cada um: Supraglote (epiglote, pregas ariepiglóticas,
ventrículos da laringe, aritenoides, falsas cordas); Glote (cordas vocais e comissura anterior);
Subglote (limite superior situado 4 mm abaixo da borda livre das cordas vocais e limite
inferior na borda inferior da cartilagem cricóidea). Para estes autores, a laringectomia total é
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indicada em tumores extensos onde os três níveis da laringe estão comprometidos, o que
impede a realização de técnicas conservadoras.
Outros autores ressaltam a importância da remoção das cadeias de drenagem linfática
dos tumores de laringe (esvaziamento cervical). Zago e Sawada (1998) relatam que na
cirurgia, a parte superior da faringe é suturada à pele da base da língua, e a traqueia suturada a
pele da base do pescoço, onde é realizada uma abertura para a respiração, chamada de
traqueostomia.
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico, onde uma abertura é realizada na
traqueia, entre o segundo e o terceiro anéis traqueais, para exposição da mesma e introdução
de uma cânula de traqueostomia de tamanho adequado. O objetivo desse procedimento é
assegurar uma via aérea adequada, desviando o trajeto do local de obstrução tumoral,
salientando que a traqueostomia realizada na laringectomia total é permanente (HUMERES,
2000)
Zago e Sawada (1998) afirmam que a laringectomia total é considerada um
procedimento altamente mutilatório, devido às consequências para o paciente. Que podem ser:
a) Fisiológicas: alteração da via respiratória, traqueostomia permanente, diminuição do olfato
e paladar, afonia e/ou, diminuição da atividade motora do ombro, braço e pescoço. b)
Psicossociais: alteração da auto estima, alteração da imagem corporal, alteração da
comunicação e/ou alteração das atividades sociais.
Conforme LOFIEGO (1989) após a laringectomia total, o aparelho respiratório fica
muito alterado em sua anatamo fisiologia e as vias aéreas superiores ficam totalmente
desligadas das inferiores. E, para cumprir a função respiratória somente são utilizadas as vias
respiratórias inferiores. O ato respiratório segue o curso normal a partir do orifício traqueal
localizado na região cervical mediana anterior. Esta mesma autora considera que a perda do
olfato é sempre notada por causa da falta de inalação pelo nariz e, consequentemente,
estímulo dos terminais dos nervos olfativos e conclui que o paladar também fica debilitado
porque o paciente passa a sentir o gosto e cheirar ao mesmo tempo.
Llinás (1992) descreve alguns dos efeitos colaterais que o paciente poderá enfrentar
após a intervenção cirúrgica. São eles: aerofagias, soluço, náuseas, dores gástricas, secura da
boca, certas dificuldades motoras, impossibilidade de tossir e assoar-se entre outras.
Angelis, Furia e Mourão (1997) colocam que a principal sequela da laringectomia total
é a perda total da voz. Apesar de não haver possibilidade de aspiração nesses casos os
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pacientes podem apresentar disfagias relacionadas ao grau de cicatrização. A laringectomia
total, apesar de ser um procedimento cirúrgico necessário, causa uma série de transformações
à vida do paciente e de seus familiares.
2.2.3 Disfagias após laringectomias
A ressecção total ou de parte da laringe acarreta dificuldades em graus variados no que
se refere à deglutição. Furkim e Silva (1999) definem a deglutição como ato de deglutir, ou
seja, a ação responsável por levar o alimento pelo trato digestivo desde a boca até o estômago.
Estas autoras acreditam que a deglutição é um processo sinérgico composto por fases
intrinsecamente relacionadas, sequenciadas e harmônicas, divididas em: fase preparatória e
fase oral (voluntárias), fase faríngea e fase esofágica (involuntárias ou reflexas).
Angelis, Mourão e Fúria (2000) demonstram que o tratamento cirúrgico, como também
o rádio ou quimioterápico do câncer de cabeça ou pescoço, pode acarretar disfagias. Para
Filho, Gomes e Furkim (2000), Disfagia é qualquer dificuldade de deglutição, originado de
processo agudo ou progressivo, que interfere no transporte do bolo da boca ao estômago.
Rocha (1998) afirma que na disfagia, a deglutição ocorre de forma lenta como também
imprecisa para líquido, pastoso, sólido ou para ambos, podendo ser congênita ou adquirida. Já
Furkim (1998), a disfagia é um sintoma de uma patologia de base, podendo ser. adquirida ou
congênita, de ordem neurológica, ou causada por procedimentos cirúrgicos em uma parte do
trato digestivo, como por exemplo, as laringectomias.
Segundo Angelis, Fúria e Mourão (1997), a disfagia é a sequela mais importante nas
laringectomias parciais horizontais, pois as pregas vocais tonaram-se o único mecanismo
protetor das vias aéreas. Nesses casos, o principal objetivo da reabilitação fonoaudiológica é a
retirada da sonda nasogástrica e o estabelecimento da alimentação via oral. Angelis et al.
(2000), afirmam que, em estudo realizado com pacientes submetidos à laringectomia
horizontal, observou-se estase alimentar em topografia de valécula e trânsito oral aumentado.
Para estas autoras, a disfagia nesse caso é temporária e a reabilitação fonoaudiológica mostra
ser de grande eficiência nos casos de manutenção das dificuldades.
Angelis, Mourão e Furia (2000) afirmam que a deglutição adequada nos casos de
laringectomias supraglóticas com ressecções de parte da prega vocal ou parte de uma
aritenoide, irá requerer um tempo maior de reabilitação, pois pela impossibilidade de se
formar um esfíncter laríngeo que proteja as vias aéreas, geralmente a traqueostomia é
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necessária. Para estes mesmos autores os pacientes submetidos à laringectomia parcial
vertical geralmente não apresentam aspiração, chegam à fonoterapia já sem a sonda
nasogástrica e sem traqueostomia, e quando apresentam aspiração, geralmente esta é de fácil
reabilitação fonoaudiológica.
Angelis, Furia e Mourão (1997) descrevem que as laringectomias verticais podem não
acarretar disfagias, porém, apresentam alterações vocais, cujo grau de severidade estará
diretamente relacionado com o tamanho da ressecção, estruturas envolvidas e o tipo de
reconstrução.
Angelis et. al. (2000), relata que nas laringectomias totais podem ocorrer dificuldades
no processo de deglutição, como por exemplo: cicatrizes na base da língua ou na região da
faringe que acumulam alimento ou líquidos durante a deglutição e hipertonia da musculatura
cricofaríngea ou estenose, que dificultarão a passagem e a penetração do alimento no esôfago.
Podem ocorrer ainda, segundo os autores, alterações no trânsito esofágico e no peristaltismo
esofágico decorrentes das regiões de sutura.
De acordo com Gielow (1999) as queixas que um laringectomizado total pode
apresentar quanto à deglutição, referem-se geralmente à dificuldade de passagem do alimento
da faringe para o esôfago. O estreitamento da região do esfíncter faringoesofágico pode ser
uma sequela da retração cicatricial após a reconstrução cirúrgica da região do esfíncter ou da
base da língua, ou uma sequela da radioterapia.
De modo geral, a disfagia no pós-operatório de determinadas cirurgias de cabeça e
pescoço exige grande atenção, sendo que o tratamento fonoaudiológico oferece bons
resultados funcionais e colabora na reintegração social do paciente, para uma melhor
qualidade de vida destes pacientes, cabe a nós fonoaudiólogos adequar esta importante função
vital que é a deglutição. (Gielow,1999)
2.2.3 Intervenção fonoaudiológica nas laringectomias totais
A reabilitação fonoaudiológica dos pacientes laringectomizados é uma das
contribuições mais valiosas que a fonoaudiologia pode oferecer, envolvendo aspectos muito
mais amplos do que uma simples reabilitação vocal. Zago e Sawada (1998) acreditam que
devido aos progressos das técnicas cirúrgicas e as diferentes opções de reabilitação vocal, as
chances de sobrevida e de qualidade de vida dos pacientes têm aumentado significativamente.
Estas autoras consideram que as alternativas para a comunicação com a aquisição de uma
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nova voz, o aconselhamento individual e familiar e a reintegração social dos pacientes
laringectomizados, são as metas de sua reabilitação.
De acordo com Furia, Mourão e Angelis (2000), a retirada da laringe envolve não só a
mutilação física, como também a psíquica. É evidente que perder a voz acarreta sérias
limitações à integridade do indivíduo na sociedade. Araki e Maffei (2000) relatam que o
sentimento predominante é o do medo em relação à futura adaptação ao meio familiar, social
e profissional, além da conscientização da gravidade da patologia básica. Para estes autores os
componentes emocionais, frequentemente presentes no pós-operatório, afetam de maneira
decisiva o sucesso terapêutico e também a reabilitação.
Segundo Maffei (2000), além da questão da voz e da disfagia, o paciente
laringectomizado total pode apresentar dificuldades como a falta de proteção para o estoma,
devido à fisiologia respiratória encontrar-se alterada no pós-operatório. A autora relata que a
partir de um contato com os pacientes foi criado o filtro protetor que oferece ao paciente uma
condição de aeração adequada, aquecida, filtrada e protegida da situação da penetração de
partículas em suspensão no ar. Para esta autora a função de qualquer membro da equipe de
atendimento do paciente laringectomizado é, acima de tudo, a de apoiá-lo e compreendê-lo,
auxiliando-o a entender suas reais dificuldades, partilhando com companheirismo suas
limitações e motivando-o a enfrentar com coragem e disposição o caminho da reabilitação.
2.2.4 Atendimento pré e pós-cirúrgico
A intervenção fonoaudiológica compreende, desde a orientação pré-operatória e o pós-
operatório imediato, até a reabilitação fonoaudiológica propriamente dita. ANGELIS;
MARTINS (2000) demonstram que a orientação pré-operatória é de suma importância para o
paciente, pois o momento é o mais propício para lidar com as informações, permitindo ainda
um contato inicial com a pessoa que lhe auxiliará em seu processo de reabilitação. Conforme
as autoras, o período pré-operatório é de grande valor também para o fonoaudiólogo, pois é
estabelecido um vínculo diferente com o paciente, já que é possível que a comunicação oral
ainda esteja preservada.
Monteiro (1989) sugere que o fonoaudiólogo esteja presente no momento em que for
dito ao paciente sobre a necessidade da operação, fornecendo conhecimentos técnicos sobre a
perda da sua voz e da possível aquisição da voz esofágica. A autora afirma não ser muito
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conveniente apresentarmos um paciente laringectomizado ao paciente no pré-operatório de
uma laringectomia total.
Nemr (1998) acrescenta que apresentar um paciente já reabilitado pode ser um recurso
utilizado, mas só em casos excepcionais como de recusa do tratamento proposto ou por
solicitação do paciente, o que deverá ser feito com muito critério e sempre na presença do
fonoaudiólogo.
Segundo Llinás (1992), o contato com um laringectomizado já reeducado seria
interessante, o mesmo iria instruí-lo e estimulá-lo em sua nova condição, informando-o de
todas as suas possibilidades. Isto o prepararia psicologicamente para a intervenção, dando-lhe
maior tranquilidade e segurança. Angelis, Fúria e Mourão (1997) sugerem que o
fonoaudiólogo tem como objetivo na orientação pré-operatória realizar ainda uma anamnese
detalhada e uma avaliação das habilidades de comunicação e deglutição.
Angelis e Martins (2000) associam o prognóstico de adquirir e desenvolver a voz
esofágica ao estado emocional pós-operatório, que por sua vez é nitidamente influenciado
pelo preparo pré-operatório do paciente. As autoras concluem que cabe ao fonoaudiólogo
orientar sobre: os mecanismos de produção normal de voz, e as mudanças anatômicas e
fisiológicas ocorridas após a cirurgia; a permanência definitiva do estoma, sua higiene e
proteção; possíveis disfunções no olfato e paladar; a dificuldade em levantar peso; alguns
pacientes podem apresentar dificuldades temporárias nessas atividades; presença de tosse e
muco iniciais; com o decorrer do tempo tende a haver uma adaptação e consequente
diminuição do muco; a reabilitação; o fonoaudiólogo irá apresentar as propostas disponíveis,
suas vantagens e desvantagens, ficando para o paciente a decisão final de escolha; o preparo
para o pós-operatório imediato, é bom ser reforçado sobre a situação após o retorno da UTI:
necessidade dos tubos, a alimentação via sonda nasogástrica, os equipamentos necessários e
os pré requisitos para o início da fonoterapia.
Behlau e Gonçalves (1991), ressaltam que são poucos os outros cânceres que
necessitam tratamento e reabilitação antecipatória na importância que requer a abordagem no
câncer de cabeça e pescoço. Para Angelis e Martins (2000), a orientação pós-operatória
contribui para que o contato entre paciente e terapeuta, realizado no período pré-operatório, se
reestabeleça, fazendo com que todas as dúvidas sejam sanadas. As autoras constataram que os
pacientes que estão melhores educados pré operatoriamente parecem ser mais complacentes
no curso pós-operatório de tratamento e reabilitação.
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Nemr (1998) relata que o atendimento pós-operatório tem como objetivo: reforçar as
informações dadas no período pré-operatório, tranquilizar o paciente quanto à dificuldades de
comunicação daquele momento, reforçar a atenção para os aspectos que forem provisórios e
enfatizar a ajuda que poderemos dar a ele para as mudanças definitivas. De acordo com a
autora, o fonoaudiólogo deve acompanhar a evolução pós-operatória, realizando visitas curtas
e periódicas.
Fúria, Mourão e Angelis (2000) colocam que na avaliação fonoaudiológica no pós-
operatório serão avaliados: sistema sensório motor oral, onde será examinado a sensibilidade,
mobilidade, o tônus e a simetria de face, lábios, língua e palato; sensibilidade e mobilidade da
cintura escapular; se há presença de: edema facial, trismo dentes ou próteses parciais ou
totais; funções neurovegetativas: respiração, quanto ao tamanho do estoma e a presença de
ruído respiratório; deglutição em diferentes consistências e mastigação; presença de deficit
auditivos; capacidade de utilizar as diferentes formas de comunicação propostas.
De acordo com a experiência de Angelis e Martins (2000), os pacientes que obtiveram
acompanhamento fonoaudiológico pós-operatório imediato chegam para a fonoterapia mais
confiantes no seu processo de reabilitação.
Nemr (1998) considera que o fonoaudiólogo pode intervir no pós-operatório com alguns
exercícios específicos, desde que haja a autorização médica. Porém, na maioria dos casos a
fonoterapia só se inicia a partir da cicatrização, ausência de fístulas, deiscências de sutura e
infecções, lembrando que as orientações pré e pós-cirúrgicas nos casos de laringectomias
totais são fundamentais para uma reabilitação efetiva, o que irá proporcionar também a
reintegração social do paciente.
2.2.5 Formas de reabilitação
Existem várias formas de compensação da perda da voz laríngea na comunicação oral
de pacientes laringectomizados. Angelis, Fúria e Mourão (1997) que enfatizam o atendimento
aos laringectomizados em grupo, pois os possibilita conviver, conversar e ajustar-se com as
pessoas que também passaram pela mesma cirurgia. Nestes tipos de intervenções cirúrgicas,
deve-se discutir vantagens e desvantagens de cada forma de reabilitação.
Não há grande divergência entre os autores sobre os recursos existentes para
reabilitação do indivíduo laringectomizado. As três formas de reabilitação pesquisadas – voz
esofágica, laringe eletrônica e próteses traqueoesofágicas, estarão descritas a seguir:
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Voz Esofágica, segundo Behlau e Gonçalves (1997), após a laringectomia total, a
primeira tentativa de reabilitação deve ser através da voz esofágica, o que significa que a
fonte sonora básica para a produção da voz será deslocada para o esôfago, que desenvolverá
essa função através de um treinamento específico.
Steffen (1982) considera que a voz esofágica consiste em uma voz produzida mediante
o mecanismo de eructo voluntário, o ar é deglutido, e em um movimento de peristaltismo
reverso é expelido, passando através do esfíncter do constritor médio e inferior da faringe, que
determinam um esfíncter natural, verdadeira glote vibratória.
São descritos classicamente três métodos para introduzir ar no esôfago para depois
expulsá-lo: método de deglutição do ar, método de aspiração e método de injeção. O método
de deglutição de ar consiste em introduzir o ar através do auxílio dos movimentos da
deglutição. A técnica consiste em deglutir o ar, e assim que perceber sua introdução no
esôfago, expulsá-lo emitindo uma vogal. Para tanto, a deglutição deverá ser incompleta. A
principal desvantagem do método é a lentidão da fala, pois a cada novo suprimento de ar, o
paciente precisa parar e realizar os movimentos de deglutição (GONÇALVES; BEHLAU
1997).
Fúria, Mourão e Angelis (2000) completam que, mesmo nos bons falantes esofágicos, a
introdução do ar pela deglutição pode induzir o aparecimento do clunck e o ruído respiratório
do estoma, comprometendo assim a efetividade da transmissão da mensagem. Para as autoras,
o método de aspiração, de inalação ou de sucção do ar, descrito por Seeman (1926) consiste
em introduzir o ar para dentro do esôfago por meio de um movimento de sucção forçada. A
pressão torácica influencia a pressão intraesofágica, por isso é melhor começar a introdução
do ar juntamente com uma inspiração profunda, para que a abertura do esôfago seja facilitada.
Gonçalves e Behlau (1997) acreditam que o método é mais difícil do que o descrito
anteriormente, pois exige do paciente maior controle muscular. Porém, não necessita de
selamento de lábios e da lenta manobra da deglutição. O método de injeção de ar ou método
holandês, descrito por Moolenaar-Bijl (1953) e Damsté (1958), é considerado o mais apurado
para a emissão em voz esofágica, segundo Le Huche (1987). O método consiste em duas
técnicas: injeção por pressão glossofaríngea e injeção consonantal. Na injeção por pressão
glossofaríngea a língua funciona como um pistão, comprimindo e injetando o ar no esôfago
com um movimento forte e rápido. Na injeção por pressão consonantal utiliza-se as plosivas
|p|, |t|, ou |k|, por serem sons que produzem maior turbulência e pressão de ar, que são
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direcionados do esôfago e, ao serem expulsos, produzem a voz esofágica. O resultado em
relação a fluência e ao encadeamento da fala é ótimo (GONÇALVES; BEHLAU, 1997).
Segundo Behalu, Margall e Pontes (1987), a escolha do melhor método a ser empregado
em cada caso depende exclusivamente da facilidade do paciente. Os melhores falantes
utilizam técnica mista. Nemr (1998) afirma que a voz esofágica é grave, rouca, monótona;
porém, desde que seja bem treinada é perfeitamente inteligível por qualquer ouvinte.
Conforme Fúria, Mourão e Angelis (2000), o processo de reabilitação da voz esofágica
apresenta vantagens e desvantagens. As vantagens: voz mais fisiológica e natural, não
necessita de manutenção e/ou utilização das mãos; o custo é menor em relação aos outros
métodos. E as desvantagens: tempo de aprendizado prolongado (em torno de seis meses); alta
taxa de insucessos, que na literatura varia entre 25 e 95%; nos casos submetidos à radioterapia
conjunta há uma grande dificuldade para aquisição e desenvolvimento da voz esofágica e
dificuldade para diferenciar o traço de sonoridade dos fonemas.
Os fatores que impedem a aquisição da voz esofágica, segundo Zago e Sawada (1998),
podem ser divididos em duas categorias: fatores de ordem física e fatores de ordem
psicológica. Os de ordem física englobam: fibrose da cicatriz cirúrgica, fístula traqueo
cutânea, estenose do esôfago e problemas pulmonares. Os de ordem psicológica envolvem
desde o excesso de ansiedade, a falta de motivação, os problemas emocionais e a falta de
apoio familiar até a vida solitária.
Furia, Mourão e Angelis (2000) acrescentam os fatores de ordem funcional como
empecilho para a aquisição da voz esofágica. São eles: hipertonia, espasmo faringoesofágico,
hipotonia e o tempo de intervalo entre a cirurgia e o início de treinamento da voz. As autoras
ressaltam a importância da reavaliação da qualidade da emissão dos pacientes durante o
processo terapêutico. Ainda no mesmo título, as autoras descrevem alguns critérios para uma
boa fonação: fonação voluntária, pequena latência entre a entrada de ar e a fonação, duração
adequada da fonação e fonação encadeada durante a fala.
É importante colocar que os pacientes que não conseguirem realizar emissões
esofágicas, em até um mês, devem ser reavaliados pelo cirurgião de cabeça e pescoço e
submetidos aos exames funcionais da emissão esofágica (raio-X do esôfago,
videofluoroscopia da deglutição e da fonação esofágica, como também teste de insuflação),
pois espera-se qualquer comunicação, porém, uma boa comunicação, inteligível e efetiva,
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deve ser o objetivo do profissional de fonoaudiologia que acompanha o paciente. (Fúria,
Mourão e Angelis, 2000).
Outro tipo de voz é produzido pela Laringe Eletrônica, que segundo Zago e Sawada
(1998), a eletrolaringe é um amplificador movido a bateria ou pilha que emite uma onda
sonora contínua. Esta vibração sonora é transmitida ao ressonador buco nasofaríngeo e esta
pseudovoz é transformada em forma de palavra falada pelos órgãos articuladores: lábios,
língua e dentes.
Basicamente para Steffen (1989) existem dois modelos; uma prótese intraoral e outra
justa cervical. Na intraoral, a onda sonora provém de um estojo de mão ou bolso e é levada à
cavidade bucal por um dispositivo em forma de piteira ou cachimbo. O vibrador justa cervical
é pressionado na região submandibular ou na porção mediana do pescoço. Cada paciente
deverá encontrar seu ponto ideal de vibração máxima. Em nosso meio, o modelo mais
utilizado é a justa cervical.
Para Nemr (1998), a eletrolaringe é o último recurso oferecido ao paciente devido à
qualidade de voz que apresenta (voz robotizada e monótona) e ao incômodo do paciente ao
segurar o aparelho em contato com o pescoço, acionando-o sempre que quiser falar. Já Fúria,
Mourão e Angelis (2000) acrescentam como desvantagens: o ruído eletrônico que mascara a
fala e o retorno auditivo da própria emissão; a necessidade de uma área cervical flexível e de
boa articulação; o alto custo para aquisição e manutenção, entre outras. As autoras citam
como vantagens da eletrolaringe: utilização imediata; maior independência; fácil aprendizado
e segurança emocional no pós-operatório.
O uso da laringe artificial não retarda o aprendizado da voz esofágica e nem desmotiva
o paciente ao treinamento. Sendo assim deve ser sempre apresentado como um recurso
temporário ou alternativo de comunicação ao paciente. Ressalta-se que alguns pacientes
empregam essa técnica de reabilitação de modo permanente. (GONÇAVES; BEHLAU –
1997).
Furia, Moura e Angelis (2000), acreditam que o aspecto mais importante a ser
trabalhado pelo fonoaudiólogo para a melhora da comunicação com a eletrolaringe seja o
treino de sobre articulação. Este treino consiste em emitir palavras, frases e sentenças com
maior precisão dos contatos de articulação associada à maior amplitude de movimentos dos
mesmos. O treino é fundamental para proporcionar uma melhor clareza articulatória e, como
consequência, uma melhor inteligibilidade de fala.
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As Próteses Traqueosofágicas São próteses cirúrgicas também utilizadas com mais uma
alternativa de comunicação oferecida ao paciente laringectomizado total. Ceccon e Angelis
(2000) descreveram a criação de uma fístula cirúrgica comunicando a traqueia, no nível do
traqueostoma, ao esôfago cervical e inserindo aí uma pequena prótese valvulada que permite
o fluxo de ar da traqueia ao esôfago e impede a passagem de líquidos e alimentos do esôfago
à árvore respiratória. O funcionamento ocorre com o bloqueamento do traqueostoma durante a
expiração, levando o ar do esôfago e trato aerodigestivo alto, fazendo vibrar basicamente o
esfíncter esofágico superior, que funciona como uma neoglote, produzindo voz com boa
qualidade.
Segundo Behlau e Gonçalves (1997), existem dois tipos básicos de próteses de implante
traqueoesofágico: próteses móveis e de curta permanência no organismo, que podem ser
removidas e recolocadas pelo próprio paciente; próteses fixas ou de maior permanência no
corpo, que devem ser removidas e recolocadas pelo pessoal técnico especializado, médico ou
fonoaudiólogo.
Ceccon e Angelis (2000) citam os critérios de Heaton e Parker para a escolha da prótese
a ser utilizada: 1. Capacidade do paciente de manipular o traqueostoma para limpeza e troca
da prótese; 2. Custo, hoje, a utilização de uma prótese que apresente um longo período de vida
útil, é mais barato; 3. A prótese deve possuir uma válvula de baixa pressão, o que torna mais
fácil a fonação.
Furia, Mourão e Angelis (2000) acreditam que a fala traqueoesofágica funcional é
obtida dentro de poucas sessões de orientação e refinamento vocal, com maximização da
inteligibilidade e da naturalidade da emissão, fundamentais para uma comunicação efetiva. A
fonoterapia faz parte integral da reabilitação com próteses traqueoesofágicas. A terapia vocal
é indicada ainda no período de internação após a retirada da sonda naso enteral (CECCON;
ANGELIS, 2000).
Para Furia, Mourão e Angelis (2000), a prótese traqueoesofágica é uma ótima opção
para pacientes que não adquirem a voz esofágica, como também para pacientes que
necessitem ou desejem uma comunicação a curto prazo. A prótese esofágica comparada com
a laringe eletrônica e a voz esofágica se sobressai, pois os pacientes obtêm uma voz aceitável,
se tornam capazes de se comunicar praticamente em todas as circunstâncias sociais, com
índices de sucessos ao redor de 90%. Em função deste aspecto, a prótese traqueoesofágica
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tornou-se o método de escolha para a reabilitação vocal em várias instituições da Europa e dos
Estados Unidos (CECCON; ANGELIS, 2000).
Fatores como questões econômicas e de nível sociocultural fazem com que pacientes
laringectomizados sejam submetidos à colocação de próteses traqueoesofágicas como uma
segunda opção quando ocorre fracasso na reabilitação para aquisição da voz esofágica. É
importante salientar que toda e qualquer possibilidade de comunicação deve ser incentivada
assim que houver limitações na comunicação oral.
3 Conclusão
Optou-se pelo tema Fonoaudiologia e Pacientes Laringectomizados Totais, para que
fosse descrita a necessidade deste trabalho em hospitais junto à equipe multidisciplinar. Viu-
se que várias doenças assolam a população do mundo atual, sendo que dentre elas temos uma
causadora de medo, tristeza e infelizmente, inúmeros óbitos – o câncer. Esta doença foi aqui
relatada, quanto à sua definição, etiologia e incidência, prevenção e tratamento, sendo este
último dividido basicamente em radioterapia, quimioterapia e intervenções cirúrgicas, sendo
estas inúmeras, no entanto; apenas Laringectomias foram aqui relatadas.
É válido citar as principais consequências das laringectomias, incluindo as alterações de
fonação e deglutição e analisando os argumentos que levam a indicação de uma ou de outra
forma de comunicação oral, conclui-se que o tratamento fonoaudiológico dos pacientes
laringectomizados auxilia as adaptações das estruturas remanescentes para execução das
funções da fala e deglutição. A experiência com este estudo teórico leva a verificar a
importância das orientações pré e pós-operatórias imediatas. Embora pouca realizada, a
intervenção fonoaudiológica pré e pós-operatória é de suma importância para a criação de um
vínculo diferente com o paciente e se torna fundamental para reabilitação efetiva dos mesmos.
Neste trabalho foram descritas detalhadamente as três formas de reabilitação
fonoaudiológica: voz esofágica, laringe eletrônica ou eletrolaringe e próteses
traqueoesofágicas, enfatizando vantagens e desvantagens de cada método, para a melhor
análise de relatos dos autores pesquisados. Conclui-se que, comparada à laringe eletrônica e a
voz esofágica, a prótese traqueoesofágica se sobressai devido à comunicação aceitável que ela
proporciona aos pacientes, entretanto, no Brasil, os pacientes são submetidos à colocação de
próteses traqueoesofágicas somente nos casos de insucesso de outros métodos. Espera-se que
a leitura deste artigo possibilite aos profissionais envolvidos nesta área o conhecimento da
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importância da intervenção fonoaudiológica no pré e pós-operatório, assim como na
reabilitação propriamente dita de pacientes laringectomizados.
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