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Formulaçãocomportamentaloudiagnósticocomportamental:umpassoapassoFláviaNunesFonseca|LorenaBezerraNery

AbuscapelacompreensãodocomportamentohumanoedesuascausasremontaaoperíododaAntiguidade(vercapítulodeSilva&Bravin,neste livro).Nessecontexto, verifica-se que o investimento no desenvolvimento de classificaçõespara os transtornos mentais também é antigo, tendo como um antecedentehistórico significativo a doutrina de Hipócrates (460-377 a.C.), que sugeredesequilíbrios corporais comoorigempara a doençamental.Outro importantemarcohistórico foioTratadoMédico-Filosófico sobreaAlienaçãoMental,dePinel, o qual defende que são desarranjos na mente que produzem a loucura(Cavalcante&Tourinho,1998).

Segundo Dalgalarrondo (2000), na Medicina e na Psicopatologia, hádiferentescritériosdenormalidadeeanormalidade.Comoexemplos,podem-secitar:

1. Normalidadecomoausênciadedoença:ausênciadesintomas,desinaisoudedoenças.

2. Normalidade estatística: identifica norma e frequência. Baseia-se nadistribuição estatística na população geral. Normal corresponde ao que seobservacommaisfrequência.

3. Normalidade como bem-estar: a Organização Mundial da Saúde (OMS)definiusaúdecomocompletobem-estarfísico,mentalesocial.

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4. Normalidade funcional: o fenômeno é considerado patológico a partir domomento em que é disfuncional, provoca sofrimento para o próprioindivíduoouparaseugruposocial.

5. Normalidadeoperacional:critérioassumidamentearbitráriocomfinalidadespragmáticas explícitas. Define-se a priori o que é normal e o que épatológico e busca-se trabalhar operacionalmente com os referidosconceitos.

DeacordocomCavalcanteeTourinho(1998),aconstruçãodesistemasdeclassificaçãoediagnósticoencontrasuaimportâncianoseupapeldefacilitadordodiagnósticoclínico,bemcomonaorientaçãodaintervençãodeprofissionaisdaáreadesaúde.Nessecontexto,osautoresdestacamoManualdiagnósticoeestatístico de transtornos mentais (DSM) (American Psychiatric Association[APA], 2013/2014), atualmente em sua quinta edição. O manual apresentacategorias diagnósticas derivadas do modelo médico. Observa-se que o DSMtem caráter descritivo: a partir do uso de uma linguagem clara e de critériosconcisos, busca identificar sinais e sintomas, facilitando a compreensão daetiologia, do curso e da resposta ao tratamento. Tal sistema de classificaçãopropõe-se a ser ateorético, de forma a ser operado no contexto de diferentesmodelosdeanáliseeintervenção.

É possível citar diferentes funções para o uso de sistemas de classificaçãotaiscomooDSM:facilitamacomunicaçãoentreprofissionaisdeáreasdiversasao trazer uma terminologia padronizada; são um recurso didático e descritivo,servindo como base para a identificação de similaridades e diferenças entrepacientes psiquiátricos; além de servirem como guia para distinguir variáveisimportantes a serem investigadas durante a intervenção em umCaso clínico.Contudo, observam-se limitações do sistema para os objetivos de umaintervençãoanalítico-comportamental(Cavalcante&Tourinho,1998).

Com o objetivo de ilustrar as limitações do uso de sistemas diagnósticostradicionais sobaperspectivadaAnálisedoComportamento, tomar-se-ácomoexemplo a análise de transtornos alimentares, que são caracterizados porperturbações severas no comportamento alimentar. Tanto no DSM-5 (APA,2013/2014) quanto na Classificação de transtornos mentais e decomportamento, CID-10 (OrganizaçãoMundial da Saúde [OMS], 1993/2008),os transtornos alimentares são basicamente divididos em duas categorias: aanorexianervosaeabulimianervosa.

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A anorexia nervosa inclui fundamentalmente as seguintes características:recusa amanter o peso corporal em uma faixa normalmínima (peso corporalpelomenos15%abaixodoesperado)edeliberadaperdadepesoinduzidae/oumantida pelo próprio paciente. A perda de peso pode ser autoinduzida dasseguintes maneiras: por abstenção de alimentos que engordam, vômitosautoinduzidos, purgação autoinduzida, excesso de atividades físicas,autoadministraçãodeanorexígenose/oudiuréticos.Alémdisso,costumaocorrerum transtorno endócrino generalizado, que leva à amenorreia (interrupção dociclo menstrual), no caso das mulheres, ou à perda de interesse e potênciasexuais,nocasodoshomens(APA,2013/2014;OMS,1993/2008).

Por sua vez, a bulimia nervosa é caracterizada por episódios repetidos decompulsão alimentar (consumo de grandes quantidades de alimento em curtoperíodo) seguidos de comportamentos compensatórios inadequados, tais comovômitosautoinduzidos;mauusodelaxantes,diuréticosououtrosmedicamentos;jejuns ou exercícios excessivos. Portanto, a síndrome é caracterizada porepisódiosrecorrentesdehiperfagiaeumapreocupaçãoexcessivacomocontroledo peso corporal, o que leva o paciente a se engajar em comportamentos quepermitamreverterosefeitosengordativosdaingestãoexcessivadealimentos.

Tantonaanorexianervosaquantonabulimianervosa,háumaperturbaçãonapercepçãodaformaedopesocorporal,caracterizadapelopavordeengordarepela imposição de umbaixo limiar de peso a si próprio. Em ambos os casos,podehaversintomasdepressivosoucompulsivosassociados.Aprevalênciadosdoistranstornosémaisfrequenteempessoasjovensdosexofeminino,emborahomens possam ser raramente afetados (proporção de 10 mulheres para umhomem).Agravidadedosquadroscaracterísticosdessestranstornospodevariarenormemente, sendo comuns complicações físicas graves, como problemascardíacos, problemas renais e/ou gástricos, desnutrição, crises epiléticas,fraquezamuscular,tetania,graveperdadepeso,infertilidade,osteoporose,entreoutras (APA, 2013/2014; OMS, 1993/2008). Há também comorbidadespsiquiátricas associadas à anorexia nervosa e à bulimia nervosa, comotranstornos do humor, abuso de substâncias, transtorno obsessivo-compulsivo(TOC), transtornos da ansiedade, transtornos do controle dos impulsos, entreoutras(Nascimentoetal.,2006).

Ao se basear na visão da Análise do Comportamento, questiona-se autilidadedasdescrições apresentadas eoque elasdizemsobre asvariáveisdecontrole dos comportamentos considerados “perturbações severas docomportamento alimentar”. Nota-se que o quadro apresentado identifica

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determinadas topografias como características de um transtorno alimentar,porém,essedadoauxiliapouconaorientaçãoparaaintervençãodoanalistadocomportamento,umavezqueasimplesdescriçãoderespostasnãoespecificaasvariáveisdasquaisessasrespostassãofunção.Comodiscutidoamplamentenocapítulo anterior, a abordagem analítico-comportamental exige que osprocedimentos de avaliação e intervenção sejam orientados por análisesfuncionais, as quais pressupõem uma análise individualizada de cada caso(Cavalcante&Tourinho,1998;de-Farias,2010;vertambémocapítulodeNaves&Ávila,eodeQuinta,nestelivro).

Skinner (1953/2003) destaca a importância da análise funcional como umrecurso que permite a identificação de relações sistemáticas entre ocomportamento (variável dependente) e alterações do ambiente (variáveisindependentes)comoqualoindivíduointerage.Oestabelecimentoderelaçõesfuncionaisconsistentesenvolve,portanto,aespecificaçãoderelaçõesoudeumahistória de interações entre o organismo e o ambiente que permitem que ocomportamento atual seja explicado. Dessa maneira, descrições topográficas(i.e., baseadas na forma) não são suficientes para a realização de análisesfuncionais que possibilitem explicar um comportamento e intervir sobre ele(Skinner, 1974/2004). No caso dos transtornos alimentares, portanto, mais doquedescrições topográficas,é fundamentalbuscarasvariáveisdecontrolequeestão funcionalmente relacionadas aos comportamentos que os caracterizam.Nota-se, portanto, que a análise funcional se configura como um instrumentobásico de trabalho dos analistas do comportamento (Skinner, 1953/2003). Oanalistadocomportamentobuscaidentificarcontingênciasatuaiseinferirsobrecontingências que operaram no passado a partir da observação direta ou derelatosdecomportamentos(Meyer,2001).

Na perspectiva analítico-comportamental, o comportamento do indivíduo,pormaissemsentidoquepossaparecer,sempre temumafunção.Arealizaçãode análises funcionais permite compreender o fenômeno dos transtornosalimentares, por exemplo, a partir de conceitos como condicionamentorespondente, condicionamento operante, esquemas de reforçamento,comportamento adjuntivo, discriminação de estímulos, comportamentogovernado por regras, entre outros. Esse tipo de análise permite tentativas depreverocontrolarocomportamento,públicoouprivado,demodoquepossamserplanejadosnovospadrõescomportamentais,maisadaptativos (Nobreetal.,2010).

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SegundoCirino(2001),paraidentificarosmotivospelosquaisumindivíduose comporta da forma como se comporta, é preciso investigar tanto ascontingênciasatuaisemvigorcomoascontingênciashistóricas.Sugere-sequeahistóriaestádiluídanocomportamentoatual.Dessamaneira,paraquehajaumacompreensão ampla de um caso, é preciso ir além de uma investigação dedeterminantes de comportamentos atuais específicos, mas buscar uma análisemolar, isto é, uma análise que inclua aspectos ligados à história de vida e aodesenvolvimentodepadrõescomportamentais(Marçal,2005).

Assim sendo, na perspectiva analítico-comportamental, ainda que umcomportamento seja aparentemente inadequado ou socialmente reprovado, eletemuma função no repertório daquele que o emite e foi selecionado por suasconsequências. Logo, é papel do terapeuta investigar em que contingências ocomportamentoseinstalouesemantém,utilizando,paraisso,dadosdahistóriade vida do cliente, das contingências atuais e da relação terapêutica (Banaco,1999;de-Farias,2010;Delitti,2001).

No entanto, conforme Cavalcante e Tourinho (1998) salientam, é precisoconsiderar que não há uma padronização de sistemas diagnósticos formuladosporterapeutascomportamentais.Contudo,éfatoqueumsistemadeclassificaçãocoerente na perspectiva da Análise do Comportamento deveria ter foco nafunção dos comportamentos e na identificação do tipo de manipulação devariáveismaisindicadaparaapromoçãodenovasrelaçõesambiente/indivíduo.

Dessa forma, este capítulo tem como objetivo apresentar um modelo deformulaçãocomportamental,oqualestábaseadonapropostadaterapiamolarede autoconhecimento (TMA), apresentada por Marçal e Dutra (2010), e napsicoterapia comportamental pragmática (PCP), sistematizada por Medeiros(2010).Costa(2011)apontaqueoraciocínioclínicodaTMAtomaa(s)queixa(s)comopontodepartida.Busca-seidentificarascontingênciasatuaisrelacionadasa ela(s) e reconhecer os padrões comportamentais do cliente, bem como ageneralidadedosestímulosatuantesnahistóriadoindivíduo.Noprimeirocaso,a análise émolecular (oumicroanálise) e, no segundo, ao abordar os padrõescomportamentais, realiza-se uma análise molar (ou macroanálise). Dessamaneira,sãodelimitadosobjetivoseintervençõesamploscombasenasanálisesrealizadas. Em concordância, a PCP se caracteriza pela delimitação decomportamentos-alvoqueserãofocosparaa intervenção,oqueéfeitoapartirdeumavisãoampladoindivíduo,pormeiodeanálisesfuncionaisindividuaisenãolineares(relaçõesentreosdiferentescomportamentos-alvo),considerandoasconsequênciasemcurtoelongoprazo.

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Costa (2011) destaca ainda a contribuição da organização das análisessugeridasporambasasabordagens.NaTMA,asanálisesenvolvema)definiçãoderespostasespecíficas;b)eventoshistóricosquefavoreceramainstalaçãodasrespostas; c) condições mantenedoras; d) quando a resposta é funcional; e)quando a resposta não é funcional. A PCP aponta a inclusão na análise deeventosantecedentes(nãoapenasestímulosdiscriminativos)eaespecificaçãodarespostaedesuasconsequênciasemcurtoelongoprazo.

Paraatenderaoobjetivodocapítulo,seráapresentadoaseguirummodelodeformulaçãocomportamental,comopassoapassodostópicosaseremincluídos,utilizando-secomoexemploocasodeumaclientecujaqueixaestárelacionadaaum quadro de transtorno alimentar. A proposta apresentada está embasada nacompilação de aspectos de diferentes modelos de professores do InstitutoBrasiliensedeAnálisedoComportamento(IBAC),AnaKarinaC.Rde-Farias,Andréa Dutra, Carlos Augusto de Medeiros, João Vicente Marçal, LucianaVerneque,MariannaBraga,LorenaNeryeFláviaFonseca.

EMBASAMENTOTEÓRICO

Esta formulação comportamental tem como foco a análise do caso de umacliente com um quadro compatível com o diagnóstico de bulimia nervosa,enfatizando-seumaóticaanalítico-comportamentaldostranstornosalimentares.Tendo em vista que a Análise do Comportamento se baseia em princípiosbehavioristasradicais, tem-sequeosefeitosdesejadossobreumaresposta-alvosópodemserobtidospormeiodamanipulaçãodecontingências.Apartirdessasconsiderações, o objetivo deste trabalho foi analisar alguns dos controlescomportamentaisenvolvidosnoquadrodetranstornoalimentarapresentadopelacliente,ouseja,comoarealizaçãodeanálisesfuncionaisatuaisehistóricaspodecontribuirparaacompreensãodessetipodediagnósticoeembasarmanipulaçõesambientais favoráveis a uma melhor qualidade de vida para pessoas queapresentamrepertórioscaracterísticosdessestranstornos.

De acordo com Skinner (1953/2003), parte significativa dos estímulosdiscriminativos, motivacionais e reforçadores é provida pelo ambiente social.Corroborando essa perspectiva, Andrade (2003) aponta que existem inúmeraspedagogias que atuam nomeio social, demodo a ensinar, desde amais tenrainfância, o que é esperado socialmente em relação aos corpos feminino emasculino,bemcomoformasdeserelacionarcomomundodemodoaobteremanter determinada imagem corporal. Segundo a autora, desde a infância, o

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contato social, a cultura e amídia ensinam ameninas emulheres técnicas decomolidarcomseucorpo.Frequentemente,receitasedicasparaqueseatinjaocorpo apontadopelamídia como ideal são transmitidas de pessoa para pessoacomo algo natural. O corpo da cultura contemporânea extrapola a concepçãobiológica de um corpo natural, embora a sociedade ocidental se esforce paratransmitir a ideia de quemulheresmuitomagras e em forma são o natural, opadrão,onormal.OutroaspectorelevantedestacadoporAndrade(2003)équeculturalmente seassumeedefendeque,para fazerdietaeemagrecer,basta terforça de vontade, autocontrole e disciplina.Assim, a responsabilidade sobre aaparênciadocorposeriaexclusivamentedeseuproprietário.Emconcordância,AdeseKerbauy(2002)apontamqueoidealdocorpomagroeesbeltoépregadopelamídiasemlevaremconsideraçãocaracterísticasindividuais,eaquelesquenão conseguem atingir esse padrão são considerados pela sociedade pessoaspreguiçosas,relaxadaseincapazesdecontrolarseusimpulsos.

Os analistas do comportamento, entretanto, criticam a atribuição decausalidadeinterna,bemcomoaatribuiçãodecausaaentidadesmetafísicas.OBehaviorismoRadicalpropõeummodeloselecionistadecausalidade.Deacordocom esse modelo, dentro de uma ampla faixa de possibilidades, os padrõescomportamentais de cada indivíduo são selecionados, mantidos e fortalecidospor eventos antecedentes e consequentes. Assim, as explicações causais sãodadas em termos de relações interativas entre o indivíduo e o ambiente. Essavisão considera a causalidade ao longo do tempo; ou seja, não há um eventoúnico ou uma causa que produza linear e diretamente um efeito, mas, sim,relações funcionais, de maneira que o comportamento é considerado umavariável dependente em relação aos eventos ambientais, os quais seriamvariáveis independentes, que podem ser manipuladas. Conclui-se daí que ocomportamento é função de condições ambientais. A probabilidade deocorrênciadocomportamentonofuturoé,portanto,determinadapelascondiçõescontextuais e consequências do comportamento (Chiesa, 1994/2006; Skinner,1953/2003,1981).

Há três níveis de seleção do comportamento por suas consequências: ofilogenético,oontogenéticoeocultural(Skinner,1981).Assim,deacordocomessaperspectivadainteraçãoentreasvariáveisdeseleçãonostrêsníveis,tem-sequeo comportamento alimentar atual deumapessoa émultideterminado,umavezqueéresultantedecaracterísticasgenéticasúnicas,deumahistóriaúnicadereforçamento(experiênciadevida)edasrelaçõesdoindivíduocomoambienteatual e com as práticas culturais da comunidade em que se insere (Abreu &

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Cardoso, 2008; Appolinário, 2000; Duchesne&Almeida, 2002; Nobre et al.,2010).

Os fatores biológicos e genéticos podem contribuir para uma maiorvulnerabilidadeaodesenvolvimentodecomportamentos típicosdos transtornosalimentares(Halford,2006).Contudo,aolongodavida,cadapessoa,apartirdeuma história única de interação com o mundo, aprende como se comportardiante de inúmeras situações e, no caso do comportamento alimentar, não édiferente.Nasfamíliasdepessoascomtranstornosalimentares,écomumqueasaparências sejam privilegiadas e valorizadas. Com frequência, os pais sãorígidos, exigentes e resistentes a mudanças (Duchesne, 2006; Nobre et al. ,2010). Assim, no decorrer do seu desenvolvimento, as pessoas aprendemdiversoshábitosalimentares. Inicialmente,esseconhecimentosedáapartirdainteraçãocomafamília,tantopormodelagemquantopormodelação.Pormeiodessa interação com o ambiente familiar, a criança começa a aprender quaiscomportamentos alimentares são valorizados em seu grupo social e quais nãosão, bem como tem a possibilidade de conhecer os sabores de diversosalimentos, os quais também podem ser reforçadores ou não. Àmedida que acriança vai crescendo, começa a ter contato com um ambiente social maisampliadoe,especialmentenocasodasmeninase jovens,asexigênciassociaisem relação a um corpo idealizado vão aumentando, o que favorece odesenvolvimento de repertório de fuga-esquiva em relação a alimentos queengordem.Esse repertóriode fuga-esquiva, comodescrito anteriormente,podeenvolver tanto a evitação direta da ingestão de alimentos muito calóricos e arecusa em comer, como também comportamentos compensatórios, como aautoindução de vômito, o abuso de diuréticos e purgativos e a realização deatividades físicas em excesso. Dessa maneira, nota-se que esses padrõesalimentaresconsideradosinadequadosvãosendoestabelecidosemantidostantopelo reforçamento positivo quanto pelo controle aversivo, por meio da fuga-esquivadesituaçõesquedificultamaconquistadocorposocialmenteconstruídocomo ideal.Nodecorrer doprocessode aprendizagemdehábitos alimentares,estímulos da história do indivíduo, como determinados alimentos, vãoadquirindopropriedadesreforçadorasouaversivas.

Ades e Kerbauy (2002) chamam a atenção para as contingênciascontraditórias que selecionam os hábitos alimentares: ao mesmo em queestímulos antecedentes (discriminativos e motivacionais) e consequências sãoprovidos pelo ambiente social contingentemente a um corpo magro e aoscomportamentos relacionados à magreza e ao autocontrole, também há

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contingências que favorecem a impulsividade alimentar, ou seja, o prazerimediatodecomergrandesquantidadesdealimentosprontos,saborososemuitocalóricos.Essesconflitosentrecontingênciasfavorecemodesenvolvimentoeamanutenção de quadros como o da bulimia nervosa. A concepção que oindivíduotemdoprópriocorpo,portanto,éconstruídaapartirdasexperiênciasquetemcomessecorponainteraçãocomdiversassituaçõesaolongodavidaecorresponde às aprendizagens do indivíduo nas relações estabelecidas com oambiente(Nobreetal.,2010).

Ademais,desdea infância,acriançaaprende, tambémapartirda interaçãocom outras pessoas, modelos e regras estabelecidas socialmente, bem comocomeça a formular as próprias regras a partir desse contato com o ambientefísicoesocialemqueseinsere(nessecaso,fala-seemautorregras).Regrasouinstruções são estímulos verbais que descrevem ou especificam relações decontingência, isto é, relações entre eventos ambientais ou entre eventosambientais e comportamentos.Demododiferentedecontingênciasde reforço,regras podem estabelecer comportamentos novos antes mesmo de essescomportamentos entrarem em contato direto com suas consequências. Ocomportamentogovernadoporregraséfunçãodedoisgruposdecontingências,sendoqueumadelasincluiumestímuloverbalantecedente.Assim,nocasodocomportamentogovernadoporregras,ocomportamentoéestabelecidopormeiodocontroledesentençasverbaisemformadeinstruçõesouregras.Nessecaso,há um predomínio de controle por consequências sociais. A sentença verbalfuncionacomoestímuloantecedentequepodeevocaremanterocomportamentoantes que haja o contato direto com as contingências. O comportamentogovernadopor regras, portanto, pode sermodificadopormeioda alteraçãodoantecedente verbal (regra ou instrução), pela alteração das consequências docomportamento-alvooupelaalteraçãodeambos.Ocomportamentogovernadopor regras tem algumas vantagens em comparação com aquele modeladodiretamentepelascontingências,umavezquepermitequeetapassejampuladas,tornandoo tempodeaprendizadomenor,assimcomocolocaocomportamentodoindivíduosobcontroledeconsequênciasatrasadasepoucoprováveis,oqueémuito característico do autocontrole, atributo muito valorizado em nossasociedade (Baum, 1994/2006; Catania, 1999; Nobre et al., 2010; Skinner,1974/2004).

Dessa forma, desde a infância, cadapessoa começa a aprender, a partir desua interação com familiares e com a sociedade de maneira geral, regras arespeitodecomodeveriamserseucorpoesuaaparênciaetambémdecomonão

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deveriamser,ouseja,elaaprendeoqueéreforçadoouvalorizadosocialmentenoqueserefereàimagemcorporal.Éapartirdamaneiracomoosoutrosaveeme expressam isso e das regras que lhe são passadas que a criança começa aformar sua própria imagem corporal. Além disso, a criança avalia em quemedida suaaparênciacorporal écoerentecomomodeloque lheé transmitidocomosocialmenteaceito,demodoqueaprendeavalorizaremseucorpoaquiloqueévalorizadopelogrupoemqueseinsere,bemcomoadesvalorizaraquiloqueogrupodesvaloriza.Aautoimagemdeumapessoaéconstruídaapartirdesuainteraçãocomoambientefísicoesocial(Ingberman&Lohr,2003).Tendoisso em vista, dadas as fortes pressões sociais em prol da magreza e da boaforma,especialmentenaculturaocidental,podesetornargrandeadiscrepânciaentreopesocorporalrealeodesejado,oquefavoreceoseguimentoderegrasemodelosquetragamsofrimento.

O trabalhodeReis,Teixeira eParacampo (2005) discute e analisa o papelfacilitador das autorregras na emissão de desempenhos autocontrolados noâmbitoalimentar.Segundoasautoras,autorregraspodemtornarodesempenhoinsensível às contingências às quais o indivíduo está exposto e facilitar o seudesempenho em situações semelhantes àquela em que as autorregras foramformuladas. Conhecendo as variáveis que controlam seu comportamento, oindivíduo tem a possibilidade de manipular as contingências relacionadas aopróprio comportamento alterando a probabilidade de sua emissão futura. Aconcepção de autocontrole na perspectiva comportamental pode enfatizar duascaracterísticas: o conflito entre as consequências positivas e negativas de umaresposta;ealacunatemporalentrearespostaesuaconsequênciaeamagnitudedos reforçadores/das consequências aversivas tanto em curto como em longoprazo.Dessamaneira,quandoumarespostaautocontroladaébem-sucedida,umasituaçãosemelhantenofuturopodeevocaradescriçãodacontingênciapassada,contribuindo para a generalização do autocontrole. Essa análise de Reis ecolaboradores (2005) permite analisar como as contingências conflitantesanteriormente referidas e as autorregras podem afetar o controle dos hábitosalimentares.

DadosgeraisOsdadosgeraisrelevantessobreoclientedevemserbrevementedescritos.Porexemplo:

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a. iniciaisounomefictício;b. sexo;c. idade;d. escolaridade;e. estadocivil;f. profissão/ocupação;g. condiçãosocioeconômica;eh. outros dados gerais relevantes para o caso (como aspectos relacionados à

aparência,quandorelevante,quantidadedefilhos,entreoutros).

Destaca-se que, nesse momento, os tópicos descritos não devem seraprofundados nem o histórico da queixa deve ser apresentado. Por exemplo,apontar a escolaridade como “ensino médio incompleto”, sem especificar ohistórico de aprovações/reprovações, a qualidade do desempenho, quais osreforçadores e os punidores contingentes aos repertórios apresentados nocontexto escolar. Ademais, podem ser acrescentados genogramas da famíliaatualeda famíliadeorigemcomoformadeenriqueceropanoramadosdadosgeraissobreocliente.

VamosteroseguinteCasoclínicocomoexemplo:Bianca (nome fictício), sexo feminino, 30 anos, separada há três anos,

professoradoensinomédiodeumaescolaparticular,condiçãosocioeconômicamédia. Nasceu em Brasília, onde sempre viveu. No início da terapia, moravacom os pais, a filha e o irmãomais novo. É a filha domeio de três irmãos.Fisicamente,éumamulherbonita.Suaalturaé1,63m,pesa55kg,temcabelolisoecastanhoclaro,estásemprebronzeadaebemvestida.

QueixasedemandasAsqueixassãoostópicostrazidospelopróprioclientecomoaspectoscentraisaserem trabalhadosnoprocesso terapêutico.Trata-se,portanto,doqueoclientedizsobreoqueolevouabuscaraterapia,oqueolevouabuscarajudaemumprimeiro momento. Destaca-se que as queixas são diferentes das demandas.Enquanto as queixas são os tópicos trazidos por iniciativa do cliente, asdemandas são os tópicos relevantes identificados pelo terapeuta, envolvendodéficits comportamentais identificados pelo terapeuta com base em suasobservaçõeseanálises.Porexemplo,aqueixadoclientepodeser“precisoficarmenosansioso”,eoterapeutapodeconcluir,combasenasanálisesapartirdas

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contingências descritas pelo cliente, que ele precisa desenvolver repertóriossociaisosquaisfavorecerãoquelidedemaneiramaisfuncionalcomassituaçõesdeconvíviosocial,oque,porsuavez,produziráefeitosemrelaçãoàansiedade.Em geral, recomenda-se que as queixas, ou seja, os conteúdos trazidos pelocliente, sejam descritas nesse tópico inicial da formulação comportamental,enquantoasdemandas(identificadaspeloterapeutacomoaspectosimportantesaseremtrabalhados)devemserespecificadasmaisadiante,notópicorelativoaosobjetivosterapêuticos.

Ademais, quando já houver dados, recomenda-se que o terapeuta inicie aoperacionalizaçãodaqueixa,compondoascontingênciasdereforçamentoatuaisrelacionadasàsqueixastrazidaspelocliente.

CasoclínicoAprincipalqueixadeBiancano iníciodoprocesso terapêuticoera excessodetimidezegrandepreocupaçãocomoqueaspessoaspensariamarespeitodela,oque limitava suas decisões. De acordo com o relato da cliente, estava sendodifícil tomar decisões importantes em relação ao direcionamento de sua vidaprofissionalepessoal,pois,desdequehaviaseseparadodoex-marido,elatinhamuito receio das críticas e dos julgamentos que poderiam resultar de suasescolhas.Ademais,comsuaposturamaistímidaeretraídanosrelacionamentose na tomada de decisões, as amizades e as relações amorosas não seaprofundavam, e ela perdia oportunidades profissionais importantes, o que aincomodava, gerando sentimentos como frustração, ansiedade e tristeza. OQuadro2.1mostraaoperacionalizaçãodaqueixadeBianca.

Quadro2.1OperacionalizaçãodaqueixadeBianca

Antecedentes Respostas Consequências Efeitos

InteraçõessociaisConvitesparasituaçõessociaisDemandasportomadadedecisõesProblemasaseremresolvidosNovasoportunidadesdetrabalho

Respostaspassivas/tímidas(p.ex.,falapouco,dizquevaipensar,adiaadecisão,dizquenãosabeoquefazerequetemmedodeserjulgadaporsuasdecisões,encerraoassunto)Respondentes:medoeansiedade

Evitaconflitos,críticasejulgamentos-R-

Alívio

Osproblemascontinuamsemsolução-P+

Frustração/ansiedade

Perdeoportunidadesdeaprofundamentodosvínculosafetivos/amorosos-P-

Frustração/tristeza

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Perdeoportunidadesdetrabalho-P-

Frustração/tristeza

R-,Reforçamentonegativo;P+,puniçãopositiva;P-,puniçãonegativa.

MandatoterapêuticoTrata-sedosobjetivosterapêuticostraçadospelopróprioclienteparaoprocessoterapêutico,oqueeleesperadaterapia.Destaca-seque,inicialmente,aindaqueoterapeutaidentifiqueoutrasdemandasrelevantesaseremtrabalhadas,deve-seficar sob controle dos objetivos propostos pelo cliente, uma vez que suamotivação para a terapia provavelmente estará relacionada aos tópicos queconsideramaisrelevantesemummomentoinicial.Posteriormente,àmedidaqueo vínculo terapêutico estiver fortalecido, os objetivos terapêuticos poderão serampliadospeloterapeutae/oupelocliente.

CasoclínicoOs relatos deBianca que caracterizavam seus objetivos no início do processoterapêuticoforam:“Querosermenostímida”,“Queromepreocuparmenoscomo que as pessoas pensam sobre mim” e “Quero conseguir me organizarprofissional e financeiramente para sair da casa dos meus pais e ter o meuprópriocanto,juntocomaminhafilha”.

RepertórioecontingênciasnoiníciodaterapiaNestetópico,oterapeutadeveidentificaredescreverascontingênciasatuaisdevida do cliente no início do processo terapêutico, bem como as classes decomportamentos relevantes, no contexto das queixas trazidas. É relevanteenfatizarque,aqui,ofocoenvolveascontingênciaspresentesenãoaspassadas.Trata-sedeumretratodecomooclienteestánomomentodoiníciodaterapia.Algumas questões/perguntas podem ajudar o terapeuta a identificar os tópicosrelevantesaseremdescritos,porexemplo:

a. Descreverasprincipaiscontingênciasdereforçamentoemoperação(p.ex.,fatos, situações e comportamentos). Assim, faz-se relevante analisar: ocliente tem acesso a reforçadores positivos? Quais? Quais são ascontingências predominantemente presentes (reforçamento positivo,

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reforçamento negativo, punição positiva, punição negativa ou extinção)?Quaiscontingênciastrazemsofrimentoaocliente?

b. Comoéarotinadocliente?c. Ondeoclientemora?Comquem?Comosãoasrelaçõescomaspessoasem

casa?d. Onde trabalha/estuda?Quaissãosuas funções?Comosãoas relaçõescom

oscolegas?Qualéasuaposiçãonahierarquia?e. Como são as suas relações sociais?Quem são os amigosmais próximos?

Qualéaqualidadedasinterações?f. Quaissãoassuasprincipaisatividadesde lazer?Quemsãoascompanhias

nessasatividades?g. Quaisrepertóriosestãoemaltafrequência?Quaisestãoembaixafrequência

(prováveisdéficitscomportamentais)?Quaisconsequênciasessasclassesdecomportamentosproduzemnoambienteatual?

h. Como o cliente responde diante das contingências em operação? Emitecomportamentos de fuga e/ou esquiva eficazes? Emite respostas decontracontrolediantedeagentescoercitivos?

i. Investigarsentimentoseemoçõesmaiscomuns,pois,comofoiapresentadono capítulo anterior, os efeitos emocionais podem dar dicas sobre ascontingênciasemvigor.Porexemplo,efeitoscaracterísticosdesofrimento,como tristeza, culpa, frustração, raiva e medo, sugerem a presença decontingências coercitivas, enquanto efeitos agradáveis, como alegria,satisfação e prazer, indicam contato com contingências de reforçamentopositivo.

Destaca-sequeoníveldedetalhamentoarespeitodecadatópicodescritovaidependerdaqueixaedosobjetivostraçadosparaoprocessoterapêutico.

CasoclínicoA cliente Bianca trabalhava em uma escola particular e afirmava sentir-serealizadaprofissionalmente,emboraconsiderassequeprecisavainvestirmaisnaprofissãoparaobterummelhorretornofinanceiro,poisestavamorandocomospais e o irmão caçula, o que a incomodava. Segundo seu relato, lá todosinterferiamemsuavidaenacriaçãodesuafilha.Poroutrolado,semprehaviaquemcuidassedamenina,casoBiancaprecisasseouquisessesair.Elaplanejavaseorganizarparasairdacasadospaiseirmorarsozinhacomafilha,masnãose

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comprometiacomasmudançasderotinanecessáriasparaconseguirautonomiafinanceiraquelhepermitissemoraremoutrolugar.

No início da terapia, Bianca havia acabado de começar um namoro comMarcelo (nome fictício). A cliente o descrevia como uma pessoa muitoagradável,queridapor todos.Alémdisso,eraextrovertidoemuito sociável.Acliente disse que ficou encantada com ele desde que o conheceu, pois ele eradiferente de seu ex-marido, Ricardo (nome fictício): cresceu na vida econquistou tudo com o próprio esforço, extremamente bem-sucedido naprofissão. Contudo, os dois estavam começando a enfrentar algumasdificuldadesdevidoaofatodequeonamoradodemandavamuitotempodela,eBiancapriorizavaafilhaetinhadificuldadedeseposicionarnorelacionamentocomoex-marido.

Laura(nomefictício),afilhadeBianca,tinha7anos.Aclienteadescreveucomoum“miniadulto”,umacriançamuito inteligente,espertaecomunicativa.Relatou se preocuparmuito em passar para a filha a imagem de umamulherséria. Ademais, ela se culpava por ter se separado do pai de Laura e tentavaevitarqueafilhapassasseporqualquertipodefrustração.Muitasvezes,deixavade sair com o namorado e as amigas para fazer atividades com a menina. AprópriaBiancasecaracterizoucomoumamãesuperprotetora.

A relação com o ex-marido era conflituosa.Aomesmo tempo em que elefaziainúmeraspropostasparaqueosdoisreatassemorelacionamento,tambémeragrosseirocomela,faziaameaçasechantagens.Emdiversascircunstâncias,colocavaa filhacontraacliente,ocasionando intrigasentremãee filha,oquedeixava Bianca insegura. A cliente tinha receio de que Ricardo entrasse najustiçaparapediraguardadeLauracasoelanãosesubmetesseàschantagensdele.

Noqueserefereàssuascaracterísticaspessoais,Biancarelatouexcessodetimidez, dificuldadede se abrir comaspessoas ede construir vínculosdeintimidade. Sempre teve poucos amigos. Seu círculo social era restrito. Emgeral, desenvolvia vínculo de amizade com uma única amiga e acabava setornandodependentedarelação.Alémdisso,costumavaevitarsituaçõessociais,especialmenteasnovas,diferentesdaquelasaqueseexpunhacotidianamente.Acliente relatou que gostaria muito de ter mais amigos e de ser maisnatural/espontânea com as pessoas. Sentia que, como era muito fechada, osoutrostambémnãoseabriammuitocomela,demodoquegrandepartedeseusrelacionamentoseramrasos/superficiais.

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A partir dos relatos da cliente, nota-se que seu comportamento eraexcessivamentecontroladoporregras.AsverbalizaçõesdeBiancanassessõeserammarcadas por frases prontas e recorrentes sobre como uma pessoa deveser/comportar-se.Porexemplo,frequentementeelarepetiaospassosqueseguiapara ser considerada uma boa mãe. Disse que havia muita coisa que só elamesmasabiafazerparaafilhaequenãoconfiavaemmaisninguémpararealizaressas atividades. Muitas vezes, deixava de sair com as amigas ou com onamoradoparaficarcomafilha.Relatoumedodeserjulgadaumamãeruimounegligente.Biancaeraadmiradaporserumamãeextremamentecuidadosa.

Ainda em relação à dificuldade de fazer coisas diferentes, a clienterecorrentementeafirmavaapresentardificuldadedeaceitarofimdocasamentoeo desabamento do ideal de família, que se foi com a separação. Apesar dereconhecer que estava extremamente infeliz nos últimos anos do casamento,disse que não se conformava de ter tirado da filha a possibilidade de ter umafamília completa, nos moldes tradicionais. Outra queixa da cliente era adificuldadedemudar,defazercoisasdiferentes.Emrelaçãoaessacaracterística,Bianca mencionou que, quando alguém a chamava para sair ou fazer algodiferente,elamuitasvezesficavanervosae inventavadesculpasparanãoirouparasairmaiscedodasituação.

Naterapia,tambémmereceuatençãoorelatodaclientedequeapresentavainsegurançaeexcessivapreocupaçãocomoqueosoutrospensavamsobreela.SegundoBianca,àsvezeseladeixavadeserquemrealmenteeraporcontado que as pessoas poderiam pensar. Acrescentou que era frequente ficarremoendoideiascomo“Oquevãopensardemim?”,“Edaminhafamília,queémuito simples?”, “O que as pessoas vão achar se eu usar essa roupa?”, entreoutros exemplos. Relacionam-se a esses aspectos características denominadaspela cliente de autoestima baixa e perfeccionismo. Bianca afirmou queacreditavaqueaspessoasaconsideravambonita,masqueissoaconteciaporquenãoaconheciamdeverdade.Sempredescreviaqueasoutraspessoaserammaisbonitas,arrumadaseelegantesdoqueela.Alémdisso,avaliavaostrabalhosrea-lizados pelos outros comomelhores,mais bem feitos emais criativos. Nuncaconsideravaqueoquefaziaestavasuficientementebom.Afirmouaindaquenãoconseguiaentenderoquelevariaalguémagostarrealmentedela.

Ademais, nos relatos da cliente, eram frequentes descrições decomportamentos que sugeriam dependência afetiva. Segundo ela, era muitoaversivoestar solteira.Diantedeconflitos comonamorado, ela afirmavaque,caso o relacionamento dos dois não desse certo, acabaria reatando com o ex-

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marido.Cabetambémcomentarqueeramfrequentescomportamentosdelaqueindicavamdisputapeloamordafilhacomoex-marido.Deacordocomorelatoda cliente, Bianca e sua filha eram extremamente apegadas, ambas tinhamdificuldadedepassaralgumtemposeparadas.

Alémdisso,Biancaapresentavaumagrandepreocupaçãocomaaparênciafísica.Noiníciodoprocessoterapêutico,faziacercadetrêsanosqueelausavarecorrentemente medicamentos para emagrecer. Quando não tomava essesremédios, frequentemente comia doces e alimentos gordurosos e, logo emseguida,provocavavômito.Érelevanteressaltarqueaclienteafirmouquenãosabiasegostariadeumaintervençãosobreessescomportamentos,umavezquehaviaumhistóricodesofrimentoduranteainfância/adolescênciarelacionadoaoexcesso de peso, já que ela era alvo de críticas e brincadeiras de familiares ecolegasdaescola.

Por fim, outra característica destacada pela cliente era apassividade/inassertividade. Ela relatava grande dificuldade para expressarsentimentos, opiniões e defender seus pontos de vista. Frequentemente,submetia-se às decisões dos outros, evitava dizer “não” e se esquivava dequalquer tipo de conflito. Relatou que foi submissa em todos os seusrelacionamentos, principalmente os amorosos. Contudo, esse padrão passivotambém ocorria nas amizades e na área profissional. Por exemplo, Biancareclamavaporterdemorarnacasadospaisesequeixavadequeseusalárionãoerasuficienteparateraprópriacasa,entretanto,quandoospaisdosseusalunosa procuravam solicitando aulas particulares para os filhos, a cliente recusava,argumentando que não tinha comquemdeixar a filha (ainda que seus pais sedisponibilizassemparaajudá-la).Outraqueixaeradequeoex-maridonão lheajudavaemnada(eelatambémnãolhesolicitavaqualquerparticipaçãodelenoscuidadosdafilha).

Controleinstrucional1

Estetópicoenvolveumaanálisedecomoestáabalançaentrecomportamentosmodeladosdiretamentepelascontingênciaseosgovernadosporregras.Algumasquestõesrelevantesparaarealizaçãodaanáliserelativaaocontroleinstrucionalsão:

a. Quaissãoasprincipaisregrase/ouautorregrasseguidaspelocliente?Comoeleformulououaprendeuessasregras?Quememiteasregrasqueocliente

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costumaseguir?b. Hásinaisdeinsensibilidadedocomportamentoàscontingênciasemvigor?

HistóriadevidaDescriçãodascontingênciasdereforçamentopassadas,quemarcaramahistóriade vida do cliente, especialmente aquelas relacionadas às queixas. Diferentescontextos da vida do cliente devem ser investigados para que se obtenhaumaformulaçãomaisricaecompleta.

Históricofamiliar

Algumas questões que podem contribuir para a identificação de contingênciashistóricassignificativasnoqueserefereaohistóricofamiliarsão:

a. Quais acontecimentos históricos relacionados à família foram maismarcantesparaocliente?

b. Quaisrepertóriosforamselecionadosapartirdessesacontecimentos?c. Quais mudanças familiares aconteceram ao longo do desenvolvimento do

cliente(p.ex.,separaçãoouuniãodospais,nascimentodeirmãos,mudançade cidade, adoecimento/falecimento de um ente querido, convivência compadrasto/madrasta,entreoutraspossibilidades)?

d. Quemeramaspessoasmais significativasparaoclientena infância (pais,tios, avós, irmãos, primos, etc.)? Quais eram as principais característicasdessaspessoas?Comoeraorelacionamentodelascomocliente?

CasoclínicoBiancaeraafilhadomeiodetrêsirmãos.Oirmãomaisvelhoeracasadoetinhaumafilha.Omaisnovo,porsuavez,nãoestudavanemtrabalhava,erausuáriodedrogasilícitas.Deacordocomorelatodacliente,ocaçulaeraoqueridinhodospais,quedavamtudooqueelequeria.Biancasempreestudoue trabalhoumuito, desde a adolescência. Ela afirmou que os dois irmãos deram muitotrabalhoparaospais.Comoaclientesemprefez“tudocertinho”,acabousendodeixada de lado. De acordo com ela, os pais não são tão carinhosos com elaquantocomseusirmãos,bemcomoelanãoémuitocarinhosacomospais.

Biancarelatouquesempregostoumuitodecomer,principalmentealimentoscalóricos.Aos 8 anos, viajou para a casa da avó para passar as férias. Estava

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muitochateadacomamãe,quehaviamandadoumabonecaBarbieparaaprimadela, sendo queBianca sempre pedia uma boneca dessas,mas nunca ganhou,poisospaisalegavamnãoterdinheiroparacomprá-la.Segundoacliente,eraumsonhosimples,masquenuncaserealizou.AfrustraçãopornãoganhardospaisumaBarbiecomoadaprimaadeixouextremamenteansiosae tristeduranteaviagem,oqueelaconsideratercontribuídoparaqueacabasse“descontando”nacomida. Durante a viagem, os encontros sociais com os familiares sempreenvolviam refeições. Além disso, a avó comprava guloseimas, chocolates ebalinhasparaagradá-la.Com tudo isso, aclienteengordou10kgemummês.Quando voltou das férias, a reação da família pelo aumento de peso foiextremamenteaversivaparaacliente.Biancadissequenuncaseesqueceriadaexpressãodeseupaiaobuscá-lanoaeroporto.Lembra-sedequeelecomentoucom a mãe dela: “Como deixamos isso acontecer?”. As pessoas faziamcomentários, como “Nossa, como você engordou!”. Contudo, ela não teveproblemas para emagrecer dessa vez. Como cresceu bastante em um curtoperíodoepraticavaesportesnaescola,voltouaoseupesopadrãonaturalmente.

Na adolescência,Bianca passou novamente por fases emque ganhoupesoporcomercompulsivamente.Umadelascomeçoudepoisqueumnamoradodequemelagostavamuitofoiemboradacidadedevidoà transferênciadopainotrabalho,oqueocasionouasuaseparação.Comofimdonamoro,elavoltouaganharpesorapidamente.Osirmãosachamavamde“gorda”elhederamváriosapelidos. A mãe cobrava muito que ela emagrecesse. Dizia que não ia maiscomprarroupasparaelanoestadoemqueestava.Certavez,aclientetirouumafoto 3x4.Quando chegou à sua casa, havia um pôster com a foto exposta naestante.Amãedela falou:“Você jáviua sua foto?O tamanhoquevocêestá?Nãovoumaiscomprarroupasparavocêenquantoestiverassim”.

Quando Bianca tinha 17 anos, o pai foi com ela ao endocrinologista, queprescreveuumadieta.Quandosaíramdaconsulta, elea levouà lanchonetedeque ela mais gostava e deixou que ela comesse tudo que queria. Depois,comproutodososalimentosqueomédicohaviaprescritoparaadietaeseparavacadarefeiçãoparaafilhatodososdias.Biancadissequefoiumperíodosofrido,ela até chorava de vontade de comer outras coisas,mas conseguiu emagrecermaisde10kg.Alémdadieta,começouapraticaratividadesfísicasnaacademiaem excesso. Alguns instrutores chegaram a chamar a atenção da cliente, quepassavaumlongoperíodododiamalhando.Devidoaoengajamentonadietaenasatividadesfísicas,aclientevoltouaoseupesopadrãonovamente.

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Noqueserefereaocasamentodospais,Biancadefiniuorelacionamentodosdoiscomosuperficial.Segundoela,opaieamãerealizavampoucasatividadesjuntos.Amãedaclientechegouacomentarquemanteveocasamentoportantosanosdevidoaosfilhos,queeramprioridadenavidadela.Opaifoidescritopelaclientecomoseumelhoramigoeapessoamaispróximaaelanonúcleofamiliar.Tambémhaviaproximidadenarelaçãocomamãe,masBiancaadescreviacomoumapessoa extremamente crítica.A relação comos irmãos eradefinida comotranquila,massuperficial.

Históricoacadêmico-profissional

Questõesquepodemcontribuirparaa identificaçãodecontingênciashistóricasnoqueserefereaohistóricoacadêmicoe/ouprofissionalsão:

a. Quaisforamosacontecimentoshistóricosrelacionadosmaisrelevantesparaoclientenoâmbitoacadêmico/profissional?

b. Comofoiohistóricoescolar?Predominaramsucessosouinsucessos?Comoaspessoas reagiamaobom/maudesempenhoescolardocliente?Oqueosprofessores costumavam falar sobre ele? Quais eram suas habilidades nocontextoescolar?Quaiseramsuasdificuldades?

c. Como foram feitas as escolhas profissionais? Quais foram as fontes deinfluênciadessasescolhas?

CasoclínicoBianca graduou-se em História e fez pós-graduação na mesma área. Relatousempretersidoumaboaaluna,comdesempenhoacimadamédiadoscolegasdaescola.Desdeofimdocasamento,voltouatrabalharcomoprofessoradeensinomédioemumaescolaparticular.Diziaquenasceuparaserprofessoraequesesentia realizada na profissão. Sempre gostou muito de estudar e relatavainteresse de continuar se especializando e investindo no aprimoramentoprofissional.Notrabalho,suaformadeensinar,osrecursosquedesenvolviaeamaneira como lidava comos estudantes eram extremamente valorizados peloschefes, e ela assumia posição de destaque e liderança entre os colegas, querecorriam a ela sempre que precisavam de ajuda ou ideias novas para asaulas/atividadesescolares.

Os pais da cliente valorizavam o estudo e destacavam para a filha aimportância de investir na vida profissional e se tornar independente

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financeiramente. Ambos trabalharam fora de casa e serviram de modeloprofissional para Bianca por seu comprometimento com as atividades detrabalho.

Históricosocialeafetivo

Questõesquepodemfavoreceradescriçãodecontingênciashistóricasnoqueserefereaohistóricosocialeafetivosão:

a. Quais foram os acontecimentos históricos envolvendo relacionamentossociaise/ouafetivosmaissignificativosparaocliente?

b. Quaisrepertóriosoclienteapresentavanoscontextossocial/afetivo?c. Quem eram as pessoas com quem o cliente convivia em situações

sociais/afetivas? Quem eram seus amigos/namorados? Quais eram asprincipais características dessas pessoas? Qual era a qualidade dessasrelações?Oqueoclientecostumavafazerquandoestavacomeles?

d. Houve situações de decepção nas interações sociais ou amorosas? Quemforamaspessoasqueodecepcionaram?

CasoclínicoUm dos principais motivos que levaram Bianca à terapia foi uma separaçãoconjugalmalresolvida.Em2003,aclienteengravidoudonamoradoquandoosdoistinhamdoismesesdenamoro.Nãosabiasequeriarealmentesecasarousetinhamedodopreconceitoquesofreriaporsermãesolteira.Assim,emborasótenham se casado oficialmente quando estavam juntos há três anos, ela e onamoradoforammorarjuntosapóspoucosmesesdenamoro.

Haviaumadiferença social entre os dois, o que incomodava a cliente.Eleera,naspalavrasdela,otípico“filhinhodepapai”:vinhadefamíliarica,moravaemumbairronobre,trabalhavanaempresadospais,eseusgastoscomsaídas,compras e alimentação em restaurantes de luxo eram pagos com o cartão decrédito deles. Já a família de Bianca era mais simples, morava em uma casapequenaepagavacomdificuldadeascontasdomês.Assim,aclientedissequesesentiainferioràfamíliadoex-marido.

Após o casamento, omarido não quismais queBianca trabalhasse, sob oargumentodequeeladeveriasededicarintegralmenteàfamília.Acontragosto,a cliente deixou o trabalho. Segundo ela, isso contribuiu para que se tornasseumamãe“umpoucosuperprotetora”,poisoscuidadoscomafilhasetornaramo

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único focode suavida.Deacordocomo relatodeBianca,omarido ficounocontroledarelação,poiseladependiadele,inclusivefinanceiramente.Ademais,Biancaafirmouquenuncasoube fazerascoisasdecasa.Omarido reclamava,diziaqueelatinhadedarcontadastarefasdomésticasedoscuidadosdafilha.Acliente disse que sempre foi submissa aomarido, desde o início até o fim dorelacionamento. Bianca e ele viviam um para o outro. Só saíam juntos e nãotinhamamigos.Eletinhamuitociúmedacliente.

Bianca relatou que o grande problema de seu casamento foi que ela e omarido se conheciammuito pouco quando começaram amorar juntos.Algumtempodepoisquesemudaramparaoapartamentodeles,eladescobriuqueeleconsumiadrogas ilícitas dentrode casa. Isso a incomodavamuito.Ela tentavaproteger a filha da situação, ficando sempre com ela no quarto, enquanto omaridofumavamaconha,comairmãdele,nasala.Quandofumavaoubebia,eleficavamaisagressivo.Aclientepressionavaomaridoparaqueparassedefumar,eeleameaçavaseseparardela.Biancatinhavergonhadascoisasqueomaridofaziaeseafastoudosamigosedafamília.Comisso,isolou-sedasamigaseatédaprópriafamília.Escondiadetodosoqueaconteciacomela.

Duranteoperíodoemqueestevecasada,Biancavoltouaengordar.Comofoigordinha na adolescência, no início da fase adulta tinha de se esforçar paramanter o peso. Sempre foi uma pessoa muito ativa: praticava esportes,exercitava-senaacademia, trabalhavaeestudava.Depoisdocasamento,comaexigência do marido para que deixasse de trabalhar, ficava grande parte dotempo ociosa em casa e ganhou peso. Bianca queria voltar a trabalhar, tercontato com pessoas, conversar, mas tinha receio da forma como o maridoreagiriaseelaocontrariasse.Segundoseurelato,afamíliadeleeramachistaetambém não apoiava a ideia de que a cliente trabalhasse. A mãe dele nãotrabalhavaedefendiaqueamulherdeveriasededicarexclusivamenteàfamília.Apesardenãoconcordar,aclienteaceitavaasimposiçõesdomaridoedafamíliadele.Sempreevitouentraremconflitocomaspessoas.Biancacontouaindaqueas relações sexuaiscomomaridoeramaversivasparaela,poisele impunhaomomentoeaposição,semrespeitaroqueeraimportanteparaela.Elafaziadetudoparaevitarcontatosexualcomele,oquegeravafrequentesconflitosentreosdois.

Em2007,depoisdemuitadiscussão,Biancavoltouatrabalharnaescolaemque a filha estudava. Com o retorno ao trabalho, começou a reparar que aspessoasaindaseinteressavamporela,queeracapazdefazernovasamizadeseque os chefes valorizavam e elogiavam seu trabalho. A volta da cliente ao

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trabalho levou o marido a ter cada vez mais ciúmes. Ele controlava asmensagens,ose-mailseasligaçõesdela.

Nessemesmoano,nodiadoaniversáriodomarido,elebebeuemexcessonoalmoço comemorativo em família. Quando voltaram para casa, ele ficouextremamente agressivo, xingou Bianca na frente dos vizinhos, começou aquebrarobjetosemcasaeameaçoumatá-la,enquantobatianaclienteejogavaobjetos nela. Desesperada, ela se trancou com a filha no quarto. O maridoarrombouaporta.Aclientenãosabiaoque fazer, tinha receiodoquepoderiaaconteceraomaridocasoelachamasseapolícia.Ela, então, trancou-secomafilhanobanheiroeligouparaopaidele,dizendoqueomaridoestavaquebrandotoda a casa e que iriamatá-la.A família dele foi até lá e o levou para a casadeles.No outro dia, a cliente foi conversar comomarido, disse que esperavaque, no mínimo, ele se desculpasse. Ao contrário, ele disse que jamais aperdoariapor ter recorrido aopai dele, que estavamuitodoente, para resolveruma briga dos dois. Ela argumentou que fez o que achoumelhor na hora: ouligavaparaafamíliadeleouteriadechamarapolícia.Comoorelacionamentocomomaridodepoisdessabrigasetornoucadadiamaisdifícil,Biancadecidiuse separar e voltou para a casa dos pais em 2008. Ela disse que o dia daseparaçãofoiomaistristedesuavida.

Devido aos episódios de violência queBianca viveu, seus pais apoiaramaseparação e a acolheram em sua casa. Entretanto, a cliente descrevia aconvivência com a família como difícil para ela, uma vez que os pais eramextremamente exigentes em relação às atribuições dela em casa, enquanto oirmãocaçulapassavaodia inteiroocioso.Ademais,elanãoconcordavacomamaneira como os pais lidavam com a dependência química do irmão,disponibilizando sempre o dinheiro que ele pedia sem cobrar qualquercomprometimentodelecomamanutençãodacasa.Depoisdaseparação,Biancamanteveohábitodesaircomoex-maridoeafilha.Navisãodacliente,elaeoex-marido nãomoravammais juntos havia três anos,mas nunca se separaramcompletamente.

Noquese refereàsamizades,ocírculosocialdaclienteeraextremamenterestrito. Ela considerava que tinha duas amigas verdadeiras, com quemcompartilhava grande parte do que lhe acontecia. Bianca relatou que gostariamuitodetermaisamizades.Entretanto,investiapoucoemsituaçõessociaisquefavorecessemoestabelecimentodevínculoscompessoasnovas.

Históricomédico-psicológico

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Emrelaçãoaohistóricomédico-psicológico,érelevantedescrever:

a. Como foramas experiênciasdo cliente com tratamentospsicológicos e/oumédicosanteriores?

b. Comoeramascondiçõesdesaúdedoclienteaolongodavida?c. Históricoemrelaçãoaousodemedicamentos.

CasoclínicoEmmaiode2008,depoisdetervoltadoaganharpesoapósocasamento,Biancafoi a uma endocrinologista, que a prescreveu remédios (anfetaminas) paraemagrecer. Em decorrência da administração desses remédios, ela começou aapresentar dificuldade para dormir e a sentir inquietação nas pernas, mascontinuou tomando a medicação. A cliente relatou sentir-se dependente damedicaçãoparaemagrecer.Dissequejátomaoremédiohátantotempoquejánãopercebetantooefeitosobreoapetite,mastemmuitaenergiaedisposição.Quando não toma o remédio, come maior quantidade de doces e alimentoscalóricos,bemcomoprovocavômitocommaisfrequência.Quandocomeçouoprocesso terapêutico, ela ia à endocrinologista a cada doismeses, apenas pararenovarospedidosdamedicação.

FormulaçãocomportamentalApósadescriçãodosrepertóriosedascontingênciasatuaisehistóricas,éhorade começar a integrar os dados coletados por meio da realização de análisesfuncionais.Dessamaneira,o terapeutaestabeleceráasprováveis relaçõesentreasvariáveisambientaishistóricaseatuaiseosrepertóriosdocliente(presenteseausentes).Parafacilitaravisualizaçãodasrelaçõesfuncionaisentreasrespostase suasvariáveisdecontrole, épossível autilizaçãodequadrose esquemas.Oterapeuta deve ser criativo para facilitar a compreensão das relações entre oseventos analisados, uma vez que, como destacado anteriormente, não há umpadrão restrito sobre como são realizadas as análises funcionais. O modelobásico para a realização de análises moleculares deve incluir antecedentes,respostas e consequências, conforme apresentado no Quadro 2.2. Ademais,podem ser incluídos efeitos emocionais e/ou de frequência, uma diferenciaçãoentre consequências em curto, médio e longo prazos, um destaque para asconsequênciasqueprovavelmenteestãoexercendomaiscontroledarespostaemanálise, entre outros recursos. As análises também podem ser separadas por

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classesdecomportamentos,comoassertivos-passivos-agressivos,desejáveisouindesejáveis,noscontextosfamiliar-profissional-social.Entretanto,ascategoriasnãosãofixas,devendoserajustadasacadacaso.

Quadro2.2Modelobásicoparaarealizaçãodeanálisesfuncionaismoleculares

Antecedentes Respostas Consequências Efeitos

Note que, na parte das análises moleculares, trata-se de respostaspontuais/específicas do cliente. Ainda assim, é importante lembrar que umamesma resposta pode ter mais de um antecedente e/ou mais de umaconsequência.Paramais informaçõesarespeitodopassoapassodarealizaçãodeanálisesfuncionais,veroCapítulo1destelivro(Nery&Fonseca).

CasoclínicoApartir das contingências e dos repertórios históricos e atuais descritos nessaformulação, foi possível compor as seguintes análises funcionais molecularesrelativasaocasodeBianca:

Análisesfuncionaismolecularesdecomportamentosindesejáveis2

Quadro2.3AnálisefuncionaldocomportamentodeBiancadeassumiraresponsabilidadepelasoluçãodasquestõesdafilhaedeabrirmãodeoutrasatividadesimportantesparaela

Antecedentes Respostas/frequência Consequênciasemcurtoprazo

DemandasrelacionadasaoscuidadosdafilhaDemandaspessoaisedetrabalho(emconflitocomasatividadesdafilha)

AssumirresponsabilidadepelaresoluçãodetodasasquestõesrelacionadasàfilhaDesmarcarcompromissosdetrabalhoDesmarcaratividadesdelazer(Altafrequência)

Éconsideradaportodosumaboamãe–R+5

Todososproblemasdafilhasãoresolvidos–R-

Perdeoportunidadesdelazer–P-

Sobrecarga–P+

Consequênciasemlongoprazo

Desgastedorelacionamentoamoroso–P-

Ausênciadevínculossignificativoscomoutraspessoas–P-

R-,reforçamentonegativo;R+,reforçamentopositivo;P-,puniçãonegativa;P+,puniçãopositiva.

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Quadro2.4AnálisefuncionaldocomportamentodeBiancadetomaranfetaminaseprovocarvômito(comportamentoscompatíveiscomumquadrodebulimianervosa)

Antecedentes Respostas/frequência Consequênciasemcurtoprazo

GanhodepesoPrivaçãosocialCríticasecobrançasdamãePoucotempolivreparacuidardesi

Tomaremédios(perigosos!)paraemagrecerProvocavômito(Altafrequência)

Evitaganhodepeso/perdepeso–R-

Recebeelogios–R+

Evitaestimulaçãoaversivadapráticadeatividadesfísicas–R-

Acessoaalimentossaborosos–R+

Críticasdonamorado/maridoedamãe–P+

Consequênciasemlongoprazo

Surgimento,manutençãoeagravamentodeproblemasdesaúde–P+

R-,reforçamentonegativo;R+,reforçamentopositivo;P+,puniçãopositiva.

Quadro2.5AnálisefuncionaldocomportamentopassivodeBianca

Antecedentes Respostas/frequência Consequênciasemcurtoprazo

PedidosesolicitaçõesSituaçõesdeconflito

Passividade:Sacrifica-separaatenderaospedidosÉgentileeducadaAceitaasimposiçõesdosoutros,mesmosemconcordar(Altafrequência)

Evitaconflitos–R-

Éconsideradaumapessoaboaemeiga–R+

Sobrecarga,pessoasseaproveitamdela–P+

Poucotempoparaatividadesdeseuinteresse–P-

Consequênciasemlongoprazo

Manutençãoderelações“exploratórias”–P+

R-,reforçamentonegativo;R+,reforçamentopositivo;P-,puniçãonegativa;P+,puniçãopositiva.

Quadro2.6Análisefuncionaldecomportamentosqueixososoucontroladosporregras

Antecedentes Respostas/frequência Consequênciasemcurtoprazo

Problemasnosrelacionamentosinterpessoais:conflitos,cobranças,críticasDemandasdetrabalho/dificuldadesfinanceiras/demandasportomadasdedecisão

Racionalizações(intraverbais)/regrasprontas(“Eutireidaminhafilhaosonhodafamíliacompleta”)Comportamentoqueixoso:

Relatarconflitos,dificuldades,problemasRelatarinsegurança,confusão,dúvidasRelatarcontatocomestímulosaversivosRelatarsomatizaçõesAtribuirculpa/responsabilidade

Atenção/pena/compreensãodaspessoas–R+

Esquivaderesponsabilidadenamanutençãodosproblemas–R-

Consequênciasemlongoprazo

Manutençãodosproblemas–P+

Pessoasseafastam/ausênciaderelaçõesdeintimidade–P-

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aosoutros

(Altafrequência)

R-,reforçamentonegativo;R+,reforçamentopositivo;P-,puniçãonegativa;P+,puniçãopositiva.

Quadro2.7AnálisefuncionaldocomportamentodeBiancadeengajar-seematividadesdiferentesdaquelasqueenvolviamoscuidadoscomafilha

Antecedentes Respostas/frequência Consequênciasemcurtoprazo

ConvitesdonamoradoparaviajarConvitesdeamigosecolegasdetrabalhoparasairPropostasdetrabalhoProblemasdesaúdeDemandasrelativasaoscuidadosdafilha

Aceitarconvitesparasair/fazeratividadesdiferentesAceitarnovaspropostasdetrabalhoPedirajudanoscuidadosdafilha/dividirresponsabilidadesCuidardasaúde:

Alimentar-sebemIramédicosadequadosPraticaratividadesfísicas

(Baixafrequência)

Estimulaçãoaversiva/riscosdeseexporasituaçõesnovasedesafiadoras–P+

Críticasàsuaposturacomomãe–P+

Contatocomnovosreforçadores–R+

Consequênciasemmédio/longoprazo

Formaçãodevínculosdeintimidade–R+

Melhoradasituaçãofinanceira/desenvolvimentoprofissional–R+

Melhoradasaúde–R+

R+,reforçamentopositivo;P+,puniçãopositiva.

Análisesfuncionaismolecularesdecomportamentosdesejáveis3

Quadro2.8AnálisefuncionaldocomportamentoassertivodeBianca

Antecedentes Respostas/frequência Consequênciasemcurtoprazo

PedidosesolicitaçõesSituaçõesdeconflito

Assertividade:ArgumentarExpressaropiniõesesentimentosRecusarpedidosdeformadireta(Baixafrequência)

Críticasechateaçãodaspessoas–P+

Evitasobrecargaematividadesquenãoainteressam–R-

Maistempoparaseengajarematividadesqueainteressam–R+

Consequênciasemlongoprazo

Melhoradaqualidadedosrelacionamentos/respeitodaspessoas–R+

R+,reforçamentopositivo;R-,reforçamentonegativo;P+,puniçãopositiva.

Quadro2.9AnálisefuncionaldocomportamentodeBiancadeassumiraresponsabilidadepelasoluçãodasquestõesdafilhaedeabrirmãodeoutrasatividadesimportantesparaela

Antecedentes Respostas/frequência Consequênciasemcurtoprazo

Problemasnos Buscarsoluções Vulnerabilização/Riscodefracassar–P+

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relacionamentosinterpessoais:conflitos,cobranças,críticasDemandasdetrabalho/Dificuldadesfinanceiras/Demandasportomadasdedecisão

SolicitarajudaFazerpedidosdiretosEnvolver-secomnovasoportunidadesdetrabalhoTomardecisõesExpressarsentimentosenecessidadesdemaneiraclara(Baixafrequência)

Riscodequeaspessoasrecusemseuspedidos–P+

Contatocomatividadesdifíceis/desafiadoras–P+

Atenção/ajudadaspessoas–R+

Soluçãodosproblemas–R-

Consequênciasemlongoprazo

Maiorautonomia–R+

Maiorindependênciafinanceira–R+

Melhoradaqualidaderelacionamentosinterpessoais–R+

R-,reforçamentonegativo;R+,reforçamentopositivo;P+,puniçãopositiva.

Análisesfuncionaismolares

Após a realizaçãodas análisesmoleculares, o terapeuta deve integrar aspectoshistóricos e atuais na composição das análises molares, ou seja, análises depadrõescomportamentais.Novamente,podemserutilizadosquadroseesquemascom o objetivo de facilitar a compreensão das relações funcionais. Omodelobásico para a realização de análises molares deve incluir a identificação dopadrão comportamental, as respostas que caracterizam o padrão(operacionalização),ahistóriadeaquisição,oscontextosatuaismantenedores,asconsequênciasquefavorecemamanutençãodopadrão(nomodelodescritoporMarçal(2005)“quandoocomportamentoéfuncional”)easconsequênciasqueenfraquecem o padrão (“quando não é funcional”), conforme apresentado noQuadro2.10.

Quadro2.10Modelobásicoparaarealizaçãodeanálisesfuncionaismolares

Respostasquecaracterizam

Históriadeaquisição

Contextosatuaismantenedores

Consequênciasquefortalecem

Consequênciasqueenfraquecem

Padrãocomportamental:

Casoclínico

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Observou-se, no repertório de Bianca, a presença de dois padrõescomportamentais que se destacavam, o Controle por Regras (Quadros 2.11 e2.12)eoAutoexigente/Perfeccionista(Quadros2.13e2.14).

Quadro2.11AnálisefuncionalmolardopadrãodecontroleporregrasdeBianca(primeiraparte)

Respostasquecaracterizamopadrão

Históriadeaquisição Contextosatuaismantenedores

JustificaseuscomportamentoscombaseemregrasenasorientaçõesdeoutraspessoasDiversasregrasprontassobrecomodeveseruma“boamãe”ea“famíliacompleta”RelatosfrequentessobreoqueterceirosconsideramqueeladevefazerPerguntafrequentementeàspessoasoquefazerPerguntaàterapeutaoquedevefazer

Mãe:modelodemulherquesesacrificoupelosfilhosepelamanutençãodafamíliaMãeepai:muitasregrassobrefamíliaeopapeldamulherFamíliacrítica:puniçãoparaonãoseguimentodosvaloresdafamília(p.ex.,paiparoudefalarcomeladurantetodaagravidezporque“nãocriouafilhaparaser‘mãesolteira’”)Ex-maridocontroladoremachistaRegrasmachistasdafamíliadoex-marido,comfunçõesespecíficasdeterminadasparaohomemeamulher

Trabalhocomoprofessoradecrianças/adolescentes:muitasregrassobrecomodevemsecomportar(certoxerrado,adequadoxinadequado)erealizarasatividadesConvivênciadiáriacomasregrasdospaisdesdequevoltouamorarcomelesNamoradomuitobem-sucedido:fontedeconselhoseregras

Quadro2.12AnálisefuncionalmolardopadrãodecontroleporregrasdeBianca(segundaparte)

Consequênciasquefortalecemopadrão(quandoéfuncional)

Consequênciasqueenfraquecemopadrão(quandonãoéfuncional)

Evitaresponsabilidadespelasdecisõestomadas,atribuiaresponsabilidadeaterceirosEsquiva-sedecríticasejulgamentosdaspessoaspelasconsequênciasnegativasdesuasdecisõesAcessoareforçadoreseeconomiadetempoquandoaregraéacurada

Cobrançasdaspessoasquandonãoconseguecumprirasregras(oquelhegera,comoefeitos,sentimentosdefrustraçãoeculpa)DependênciaemrelaçãoaoutraspessoasSeguimentofrequentederegraseinstruçõesinadequadas,incompatíveiscomseusinteressesFaltadeautonomiaInsensibilidadeàscontingências:permaneceemcontatocomcontingênciasaversivasporumlongoperíodoeperdeoportunidadesdecontatocomnovosreforçadores

Quadro2.13Análisefuncionalmolardopadrãoautoexigente/perfeccionistadeBianca(primeiraparte)

Respostasquecaracterizamopadrão

Históriadeaquisição Contextosatuaismantenedores

Grandepreocupaçãoe Paismaisexigentescom Convíviodiáriocomamãe

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cuidadocomaaparênciafísica:consomeanfetaminas,provocavômito,exigentecomasroupas,pesquisasobrecirurgiasplásticasGrandecomprometimentoededicaçãocomasatividadesdetrabalhoResolveproblemasdoscolegasnotrabalhoResolveproblemasdafilhaAbremãodeatividadesreforçadorasparacumprirobrigações

Biancadoquecomseusirmãosduranteainfância/adolescênciaModelo:mãemuitopreocupadacomaopiniãodosoutros,resolveproblemasdofilhoMãe:exemplodeprofissionalFamíliacríticaepunitivaAlvodechacotasportersidoobesanainfância/adolescência

Competitividadeeinstabilidadenotrabalho(professoresdemitidoscomfrequêncianaescolaemqueelatrabalhava)Disputacomoex-maridopelaguardadafilha(oqueadeixavainsegura)Muitovalorizadapelaaparênciafísicaemdiferentescontextos

Quadro2.14Análisefuncionalmolardopadrãoautoexigente/perfeccionistadeBianca(segundaparte)

Consequênciasquefortalecemopadrão(quandoéfuncional)

Consequênciasqueenfraquecemopadrão(quandonãoéfuncional)

ConsideradaumaexcelentemãeportodosModelodepessoa“boazinha”ReconhecidacomoumaexcelenteprofissionalEsquiva-sedecríticasejulgamentosarespeitodesuaaparênciaedesuaposturacomomãeeprofissionalAtençãodaspessoasporsuabelezaeelegância

SobrecargadeatividadesRiscosàsaúdePerdetempo/oportunidadesdecontatocomreforçadorespessoaisaoresolverproblemasdosoutrosDesgastedorelacionamentoamorosoPoucotempoparalazerecuidadoscomasaúde

Padrãocomportamental:ControleporRegras4

Padrãocomportamental:Autoexigente/Perfeccionista

AnálisemotivacionalAanálisemotivacionalincluiumaavaliaçãodoequilíbrioentreasconsequênciasque fortalecem e as que enfraquecemo padrão, como é possível observar nosQuadros2.12e2.14.Ademais,oterapeutadeveavaliar:

a. Existem operações motivadoras/estabelecedoras (p. ex., privações,saciaçõeseestimulaçãoaversiva)presentes?

b. Qualéocustodasrespostasanalisadas?c. Quaissãoasreaiscondiçõesfavoráveisàmudança?d. Hácondiçõesdesfavoráveisaoengajamentoeprogressonaterapia?Quais?

Casoclínico

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Os Quadros 2.12 e 2.14 mostram a relação entre as consequências quefortalecemversusasqueenfraquecemospadrõescomportamentaisdecontroleporregrasedeautoexigência.Apartirdaanálisedessesdoisquadros,observa-sequehavia perdas importantes, bem como contato com estimulação aversiva, oque contribuía para a mudança. Entretanto, havia também reforçadoressignificativos mantendo os padrões e, além disso, o custo de respostasalternativaseraalto.

RelaçãoterapêuticaNestaparte,oterapeutadevefazerumaanálisefuncionaldarelaçãoterapêutica,identificando a função de determinadas respostas do cliente e delemesmo emrelação ao cliente (como se sente na presença do cliente, como reage às suasrespostas,comolidacomasquestõestrazidas).Assim,deacordocomapropostadapsicoterapiaanalíticafuncional(FAP),deKohlenbergeTsai(1991/2001),oterapeuta deve identificar e consequenciar de forma adequada oscomportamentos clinicamente relevantes (comportamentos-problema, CRBs1,comportamentos demelhora observados na sessão,CRBs2, e comportamentosautodescritivos, CRBs3) apresentados pelo cliente no contexto terapêutico.Destaca-se a importância de que o terapeuta se atente ao CRBs1, quefrequentemente acontecem nas primeiras sessões. Assim, faz-se relevanteobservar como o cliente o cumprimenta, como é a sua postura ao longo dassessões (p. ex., se parecemais à vontade oumais retraído; se émais tímido,assertivoouagressivo;seapresentacomportamentosdecontrolenasessão).

Casoclínico

CRBs1:especialmentenoiníciodaterapia,Biancaapresentava,nocontextodarelação terapêutica, comportamentos característicos de suas dificuldadescotidianas, como timidez, dificuldade de tomar iniciativa em relação aosassuntosqueseriamabordadosnassessões,dificuldadedefazerpedidosdiretosà terapeuta, perguntava à terapeuta sua opinião a respeito das decisões quedeveria tomar (na tentativade responsabilizara terapeutaporsuasescolhas)e,por vezes, perguntava o que a terapeuta iria pensar dela ao fazer certasrevelações(demonstrando,assim,preocupaçãocomoqueaterapeutapensariaarespeitodela).

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CRBs2:aolongodoprocessoterapêutico,ovínculoentreaterapeutaeaclientefoi fortalecido, e Bianca começou a apresentar alguns progressos: passou aexpressar sentimentos e opiniões commais frequência, solicitou diretamente àterapeuta que mudasse seu horário quando começou a dar aulas particularescomo formade complementar sua renda, tomava a iniciativa de trazer para assessõesassuntosqueconsideravarelevantese,àsvezes,enviavamensagensparaa terapeutaentreas sessões,comcomentáriose sugestõesdeaspectosa seremtrabalhados, estabelecendoassim,poucoapouco,uma relaçãode intimidadeeafetocomaterapeuta.

CRBs3: ao longo da terapia, o repertório da cliente de analisar seuscomportamentos em função das variáveis de controle foi sendo aprimorado.AlgunsexemplosdeCRBs3sãodescritosaseguir,naseçãoderesultados.

ObjetivosterapêuticosOs objetivos terapêuticos devem ser embasados nas análises funcionaisrealizadas (ver o capítulo de Quinta, neste livro). São estabelecidos peloterapeutaounaparceriaterapeuta-clienteemtermosdosrepertóriosqueoclientedeve aprender para lidar com as contingências em vigor em suas vidas demaneiramaisprodutiva,fortalecendoaspossibilidadesdeacessoareforçadorespositivos, reduzindo a produção de estimulação aversiva e enriquecendo osrecursospara lidar comproblemas e frustrações.Sãoos objetivos terapêuticosquenorteiamoscaminhosqueoprocessoterapêuticodeveráseguir,orientando,portanto, o planejamento/estabelecimento das intervenções terapêuticas. ApropostadoQuestionárioConstrucionaldeGoldiamond(Gimenes,Andronis&Laying, 2005; Goldiamond,1974) destaca que os terapeutas devem semprepriorizarodesenvolvimentodenovosrepertórios,emvezdefocarnareduçãode“comportamentos-problema”. Assim, para descrever os objetivos terapêuticosemsuasformulaçõescomportamentais,oterapeutadeveresponderbasicamenteaduasquestões:

Quais habilidades/repertórios comportamentais o cliente precisa adquirir?Exemplosderepertóriosfrequentementedescritoscomoobjetivosterapêuticossão: autoconhecimento, assertividade, habilidades sociais, autocontrole,tolerânciaàfrustraçãoesensibilidadeàscontingências.Quaisclassescomportamentaisdevemserenfraquecidas?

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CasoclínicoCombasenasanálisesfuncionaismolecularesemolares,foramestabelecidososseguintesobjetivosterapêuticosparaoprocessodeBianca.

Mudançaderegras.Apartirdasanálisesfuncionais,nota-sequeoseguimentode algumas regras poderia estar trazendo prejuízos (contato com estimulaçãoaversivaouperdadeoportunidadedereforçamento)paraacliente,comonocasodosseguintesexemplos:

“Afelicidadedaminhafilhaestáacimadetudo”;“Nãopossoserfelizsemumafamíliacompleta(eu,minhafilhaeopaidela)”;“Semeuex-maridocolaborassemais,minhavidaseriadiferente”;e“Semprequeposso,tentosergentil.Éimportanteserumaboapessoa”.

Assim,foiobjetivodaterapiaqueaclienteelaborasseregrasmaiseficientes(coerentes com as contingências presentes em sua vida ao longo do processoterapêutico),como:

“Aminhafelicidadetambéméimportante”;“Afamíliacompletanãogarantiu/garanteaminhafelicidade”;“Existematitudesqueeupossotomarparamudaraminhavida”;e“Possoserumaboapessoaemepriorizaràsvezes”.

OQuadro2.15sintetizaosobjetivosterapêuticosestabelecidosaolongodoprocessoterapêuticodeBianca.

Quadro2.15ObjetivosterapêuticosdoprocessodeBianca,comenfoquenosrepertóriosaseremdesenvolvidos

Comportamentosindesejáveis/demandas Comportamentosdesejáveis/objetivos

RelatosqueixososProblemasnosrelacionamentosGrandepreocupaçãocomaopiniãodeoutraspessoasemrelaçãoàssuasdecisões

Relatarcontatocomestímulosreforçadores,especialmenteosnaturais

Atribuiçãodeculpa/responsabilidadeporseusproblemasaoutremComportamentosdosoutrosqueaimpedemdeatingirseusobjetivosExemplos:ex-maridodeverialhedarumacasa,dificuldadededeixarafilhacomalguém

RelatardificuldadesecomportamentosdelaquefavorecemessassituaçõesIdentificardecisõesecomportamentosdelaquepoderiammudaressasituaçãoExemplos:organizar-sefinanceiramente,pedireaceitarajudanocuidadodafilha

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Passividade/fuga/esquivaemsituaçõessociaisoudedificuldade/conflito/crítica/cobrança

Desenvolverrepertóriosde:IniciarecontinuarconversasExpressardificuldadesFazerpedidoseaceitarajudaArgumentarecontra-argumentarExpressaropiniõesesentimentosRecusarpedidosesoluçãodeproblemasTolerânciaemocionalparalidarcomfrustrações,conflitoserecusas

Foconosrelacionamentosamorososenarelaçãocomafilha:altafrequênciadecomportamentosvoltadosparaessasáreasepoucocontatocomoutrosreforçadores

Ampliarfontesdereforçamento:IdentificaratividadesprazerosasqueelapossarealizarsozinhaoucomoutraspessoasEngajar-seemoutrasatividadesquelhedãoprazer

Aumentarfrequênciade:Iraambientessociaisdiferentescompessoasdiferentes(amigos,colegasdetrabalho,familiares,etc.)

EstratégiasdeintervençãoAsestratégias terapêuticas se referemaos recursos terapêuticospropostosparaqueosobjetivosterapêuticosestabelecidossejamalcançados.Algunsexemplosdeestratégiasterapêuticassão:treinonarealizaçãodeanálisesfuncionais,treinoassertivo, reforçamento diferencial, questionamento reflexivo, modelagem,modelação,relaxamentoedessensibilizaçãosistemática.

CasoclínicoComapropostadecumprirosobjetivosterapêuticosestabelecidosaolongodoprocessoterapêuticodeBianca,foramrealizadasasseguintesintervenções:

Ampliaçãodorepertóriodeautoconhecimento.Paratal,duranteassessões,têmsido realizados treino em auto-observação e análises funcionais, com oobjetivodediscriminaçãodecontingênciasedoefeitodoscomportamentosdacliente sobreosoutrosevice-versa.Asanálises funcionaiscomacliente sãorealizadas por meio do questionamento reflexivo (Medeiros & Medeiros,2011), ou seja, sequências de perguntas abertas e reforçamento diferencialnatural,comobjetivodecomposiçãodascontingências.Reforçamento diferencial para relatos que descrevam contato comreforçadores naturais. Como grande parte dos comportamentos da cliente é

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controladaporreforçadoressociais,aterapeutareforçadiferencialmenterelatosde comportamentos que envolvem contato com reforçadores naturais, emdetrimentoderelatosqueenvolvemreforçadoressociais.Reforçamento diferencial também para relatos de tomadas de decisões, ouseja,reforçamentocontingentearelatosdeBiancasobreescolhasqueelafezerelatosdeposturasmaisativasederesponsabilizaçãoporsuasdecisões.Treino de habilidades sociais assistemático: conversas sobre diferentesassuntos (filmes,notícias,etc.)na terapiae treinoemargumentaçãoecontra-argumentação; exposição de ideias e sentimentos; recusar/fazer pedidos eaceitarcríticas;iniciaredarcontinuidadeaconversas.Ampliação das fontes de reforçamento: investigou-se com a cliente emterapiaqueatividadeselamaisgostadefazerequaisdessasatividadeselapoderealizar a cada semana. Enfatizaram-se atividades que não dependessem dafilha ou do namorado para serem realizadas/atividades cujo foco fosse asatisfaçãodaprópriacliente.Estabelecimento de metas reais (pequenos passos) e descrição doscomportamentos necessários para alcançá-las. Como a cliente tende a serpassivaeaesperarqueascoisassejamfeitassemaintervençãodela,focou-senoqueelamesmapoderiafazerparaatingirseusobjetivos.Noqueserefereaoscomportamentosverbaisqueixosos,maisumavez,foramfeitasperguntasvoltadasparaaação, ou seja,paraoqueaclientepoderiafazerparamelhorarasituação.Registro diário do comportamento alimentar, visando ao desenvolvimentodeautoconhecimentosobreassituaçõesemqueaclientecome,tomaoremédioeprovocavômitocommaioremenorfrequência.Deveres de casa: como Bianca apresentava dificuldade para responder aalgumasperguntasda terapeutadurante as sessões,pedia-seque ela pensassesobre o assunto durante a semana e trouxesse por escrito na próxima sessão.Como exemplos, podem-se citar: outras características pelas quais a clienteé/gostariadeservalorizada,alémdoaspectofísico;comoseriasuavidahojeseela nunca tivesse se separado; o que ela gostaria de fazer em determinadassituaçõesseaopiniãodasoutraspessoasnãoexistisse.

AlgunsresultadosEste tópico envolve a descrição dos resultados obtidos ao longo do processoterapêutico. Destaca-se que os resultados devem envolver progressos

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terapêuticos em relação ao repertório inicial do cliente quando começou aterapia.

Casoclínico

Bianca apresenta repertório de autoconhecimento mais desenvolvido,descrevendo seus próprios comportamentos e a relação destes com suasvariáveisdecontrole.Biancadiscriminaocomportamentomanipulativodeex-maridoeosefeitosdaposturapassivadelanamanutençãoeno fortalecimentodesse repertóriodele(CRB3).Jácomeçouaassumirumaposturamaisativa,submetendo-semenosasuaschantagensegrosserias,bemcomoimpondotambémsuascondiçõesparaorelacionamentodelecomelaecomafilha.Recusaalgunspedidoseexigênciasdoex-marido.Fazpedidosaoex-marido (p. ex.,buscar a filhaquandoelaquer sair comasamigasouonamorado).Entrounajustiçacontraoex-maridoparareivindicarseusdireitosemrelaçãoàpensãoalimentícia,jáqueelenãoestavapagandoapensãocomregularidade.Aceita alguns convites das amigas e do namorado para ir a eventos sociaisdiferentes,mesmosentindo-senervosaeansiosa.Saídascomamigasecolegasdetrabalhoaumentaramdefrequência.Emalgumassituações,deixaafilhacomamãee/ouopaiesaicomasamigas,oquecostumavasermuitodifícilparaela.Está fazendo caminhadas regularmente e pesquisou referências denutricionistas.Discrimina que a preocupação com a aparência assume proporções muitograndesnavidadela,oque,emlongoprazo,podetrazerprejuízosparaelaeaspessoas com quem convive, especialmente a filha, que já começou ademonstrarexcessivapreocupaçãocomopeso(CRB3).Tempassadoperíodoslongos(maisdeummês)semtomaroremédioesemprovocarvômito.Houve um aumento de expressão de sentimentos e de comportamentosassertivos da cliente, que antes se calava e se isolava nas interações sociais,evitando conflitos. A expressão de opiniões e de sentimentos permitiu quehouvesse uma relação mais próxima e menos superficial com familiares eamigos. Um exemplo aconteceu quando a mãe reclamou ao ver Biancacomendomacarronada, e a cliente respondeu: “Poxa, eume sinto triste, poispareceque eununca consigo te agradar.Não sei oquevocêquer,mãe,você

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nunca está satisfeita: se eu não como, você reclama e diz que estou muitomagra;seeucomo,vocêreclamaqueestoucomendoedizquevouficargorda.Essasituaçãoémuitodifícilparamim.Eugostariaquevocêmeajudasse,emvezdeapenascriticar”.Nessasituação,amãereconheceuquehaviacriticadoocomportamentoalimentardafilhasemcontribuirparamelhoraraqualidadedesuas refeições, uma vez que ela é que havia feito a macarronada no jantar,mesmosabendoqueBiancaestavadedieta.Então,elasepropôsaficarmaisatentaàsrestriçõesdadietadafilhaeaajudá-laacumpriraagendaalimentar.

LimitaçõesdaterapiaEste tópico tratadasdificuldadesenfrentadasao longodoprocesso terapêuticoasquaispodemcomprometeralgunsresultadosdaterapia,oquepodedemandarnovosrecursoseestratégiasparalidarcomasqueixas/demandas.

CasoclínicoUmalimitaçãodosatendimentosaBiancaenvolviaanecessidadedeadaptaçãodeestratégiasepropostasterapêuticasdevidoàcondiçãofinanceirarestritivadacliente, o que dificultava o seu acesso a alguns reforçadores descritos por elacomoimportantes,comoatividadesdelazer(cinema, teatro,etc.)edesportivas(academiaquepermitisseapráticadeatividadesfísicascomhorárioflexívelemambiente seguro, já que a cliente voltava do trabalho somente no período danoite).

IndicaçõesEste tópicose refereàs indicaçõesdo terapeutanoquese refereaospróximosencaminhamentosdoprocessoterapêutico.

CasoclínicoNocaso deBianca, considerando-se a necessidade de trabalhar ainda algumasdemandaseamanutençãodosprogressosterapêuticosatéentão,sugere-se:

manutençãodaterapia;etrabalho em conjunto com outros profissionais, como nutricionista eendocrinologista,noqueserefereàsdificuldadesalimentaresdacliente.

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CONSIDERAÇÕESFINAIS

O presente capítulo teve como objetivo discutir o processo de diagnóstico apartir de uma perspectiva analítico-comportamental. A formulaçãocomportamental não se resume a um conjunto de análises funcionais, mas seconfigura como uma análise molar sobre a vida do cliente, baseada nosprincípiosenas teoriascomportamentais.Apropostadeanálisemolarenvolveuma visão ampla e que contempla diversas áreas da vida do cliente. Dessamaneira,oterapeutavaialémdaqueixaapresentadapelocliente(Moraes,2010;Ribeiro,2001,citadoporCosta,2011;Ruas,Albuquerque&Natalino,2010).

Assim, foi apresentado um modelo de realização, passo a passo, de umaformulaçãocomportamentalnapráticaclínicaapartirdeumcasodeumaclientecujaqueixainicialenvolviaodiagnósticodeumtranstornoalimentar.

Seguindocomoexemplodeanálisedeumquadrodeanorexiaoubulimia,épossível classificar alguns comportamentos relacionados aos transtornosalimentares como comportamentos operantes, como vômitos autoinduzidos,purgação autoinduzida, excesso de atividades físicas, autoadministração deanorexígenos e/ou diuréticos. Portanto, a proposta de uma análise molar paraesse tipo de transtorno deve envolver a análise funcional dessa classe deresposta, com identificação de ocasiões que favorecem sua emissão, além dasconsequências em curto e longo prazo. É importante ainda a investigação devariáveis históricas que podem ter contribuído para a aquisição do padrão emdiferentescontextos,comoofamiliar,socioafetivoeacadêmico-profissional.Aanálisepassaaindapelocontroleinstrucional,comaidentificaçãodevaloresqueinfluenciamasescolhasdosindivíduosederegraseautorregrasqueparticipamdadeterminaçãodoscomportamentoscomocondiçõesantecedentes.

Como já foi apontado no presente trabalho, os transtornos alimentares sãomultideterminados e resultamda interação entre fatores biológicos, culturais eexperiências pessoais (Duchesne & Almeida, 2002; Pierce & Epling, 2007;Skinner,1981).Tendoissoemvista,tem-sequeotratamentodessestranstornosdeveterenfoquemultidimensional,envolvendoprofissionaisdeváriasáreas,deacordo com as necessidades de cada caso. Assim, para cada indivíduo comrepertórioscaracterísticosdealgumtranstornoalimentar,é importantequesejarealizadaumaformulaçãodoscomportamentosconsideradosproblemáticos,demodo que sejam esclarecidas as variáveis que contribuíram/contribuempara odesenvolvimentoeamanutençãodoquadro.

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Em uma formulação comportamental, o foco deve estar na funcionalidadedoscomportamentosanalisadosnoscontextosemqueocorrem.Aidentificaçãoderelaçõesdecontingênciaéoquepermitiráumaboacompreensãoeanálisedocaso,bemcomofuturas intervençõespertinentes.Alémdisso,devem-sebuscarrelaçõesentreoscomportamentostípicosdotranstornoeoutrasáreasdavidadoindivíduo. Essa formulação deve ser continuamente checada e reformulada(Duchesne,2006;Moraes,2010;Nobreetal.,2010).

A metodologia de realização de análises funcionais direcionadas aoscomportamentos característicos da problemática do cliente devem envolver asseguintesetapas:avaliar–formular–intervir–avaliar(Cavalcante&Tourinho,1998). Diversos estudos mostraram a eficácia da análise funcional e dasintervenções comportamentais no tratamento de transtornos alimentares,indicandoqueessetipodeintervençãofavorecearemissãoouadiminuiçãodafrequência de episódios de compulsão alimentar, assim como doscomportamentos purgativos e da restrição alimentar. Além disso, têm sidorelatadas melhoras no humor, no funcionamento social, bem como umadiminuição da preocupação com peso e formato corporal em clientes comtranstornoalimentar(Duchesne&Almeida,2002;Safer,Telch&Agras,2001).

Assim,pode-seconcluirque,emboramanuaisnosológicospossamcontribuircom suas descrições topográficas oferecendo pistas sobre relações a sereminvestigadas,asclassificaçõesdiagnósticastradicionaisnãosãosuficientesparaa compreensão desses quadros e, tampouco, para que se possam realizarintervençõesemcasos individuais,poisnãocontemplamasparticularidadesdecada indivíduo que busca terapia. São, portanto, as análises das relações decontingênciaentreoscomportamentos-alvoeasvariáveisambientaisdasquaiselessãofunçãoquepermitirãoaprevisãoeocontroledessescomportamentos,demodoqueasqueixasedemandas iniciaispoderãoser trabalhadasembuscadosobjetivosterapêuticos.Destaca-seque,nopresentecapítulo,foiapresentadaa formulação comportamental do caso de uma cliente que apresentava umquadro compatível com o diagnóstico de bulimia nervosa, entretanto, aformulação (ou o diagnóstico) comportamental pode e deve ser realizada paraqualquer cliente em processo terapêutico, independentemente da existência deum diagnóstico médico tradicional. Ademais, o caso ilustrado mostra aimportância de que os terapeutas realizem análises para além de qualquerdiagnóstico, uma vez que os sinais e sintomas característicos de determinadasdoençaspodemfazerpartedeclassesmaisamplasderespostas,comonocasodeBianca. Nesse contexto, intervenções pontuais em dificuldades específicas

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podem levar a tratamentos limitados e pouco eficientes, o que destaca aimportânciadarealizaçãodeanálisesmolarescomobaseparaoestabelecimentodeobjetivosterapêuticoseoplanejamentodeintervençõesterapêuticas.

NOTAS1.Nocasoemanálise,Biancaapresentavaaltafrequênciadecomportamentosgovernadosporregrasem seu repertório, portanto, esse padrão será analisado mais adiante, na seção de “Formulaçãocomportamental–análisemolar”,quandoseráanalisadoopadrãode“controleporregras”.

2. Foram considerados indesejáveis, no presente capítulo, aqueles comportamentos que produziamconsequênciasreforçadorasimediatasdebaixamagnitude,mastambémconsequênciasaversivasoua perda de reforçadores considerados importantes para a cliente em médio e longo prazos. Aatribuiçãodocaráterreforçadorouaversivoàsconsequênciasfoirealizadajuntoàcliente,pormeiodeanálisesfuncionaisaolongodassessões.

3. Foram considerados desejáveis, no presente trabalho, comportamentos que poderiam produziracesso a reforçadoresde altamagnitude emmédio e longoprazo, adespeitodoprovável contatocomestimulação aversiva em curto prazo.Tratava-se de comportamentos que ocorriam embaixafrequência no repertório da cliente no início do processo terapêutico, o que indicava baixasensibilidade dos referidos comportamentos às consequências reforçadoras em vigor. Assim,destacou-searelevânciadoobjetivoterapêuticodetornarocomportamentodeBiancamaissensívelàs oportunidades de reforçamento perdidas no contexto de algumas contingências analisadas. Oestabelecimentodosreforçadoresrelevantesparaacliente,osquaiselagostariadeacessar,ocorreuao longo do processo terapêutico junto à cliente. Os capítulos de Quinta (sobre objetivosterapêuticos),SilvaeBravin,eAlmeidaNetoeLettieri(sobreautoconhecimento),nopresentelivro,podemserinteressantesparaqueoleitortenhamaiorcompreensãodesseprocesso.

4.Regrasfuncionamcomoestímulosantecedentesquepodemgeraremanterocomportamentoantesquehajaocontatodiretocomasconsequências,oquepermiteumaprendizadomaisrápidoecommenoserros.Entretanto,apesardeseupapelfacilitadornaaquisiçãoderepertórios,muitasvezesasregraspodemserinacuradas,istoé,incoerentesemrelaçãoàscontingênciasemvigor,oupodemserexcessivamente simplórias, negligenciando a complexidade de determinadas contingências, o quepodefavoreceroestabelecimentoderepertórioscomportamentaispoucoadaptativosaoseseguiremessasregras.Ademais,quandoháumamudançanascontingências,demodoquedeterminadaregranão corresponda mais às contingências em vigor, o comportamento governado por regras podepermanecerdeacordocomaregra,levandomaistempoparaseadaptaràsnovascontingênciasdoqueocomportamentodiretamentemodeladopelascontingênciasdereforçoepunição(Paracampo,Souza, Matos & Albuquerque, 2001; Rosenfarb, Newland, Brannon & Howey, 1992). Portanto,embora as regras facilitem a aquisição, podem favorecer a insensibilidade do comportamento amudançasnascontingências(Catania,1999;Kerr&Keenan,1997).

5. As consequências sublinhadas são aquelas identificadas como predominantes no controle dasrespostasanalisadasnoiníciodoprocessoterapêutico,contribuindoparaamanutençãodesuaaltaoubaixafrequênciadeocorrência.

REFERÊNCIAS

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