“Resultados do Tratamento Cirúrgico do
Adenocarcinoma da Junção esôfago-Gástrica”
Gastrão 2007
Sao Paulo, Brasil
Demetrio Cavadas, MAAC, FACS
Jefe Sección Cirugía Esófago - Gástrica
Hospital Italiano Buenos Aires
Prevalencia adenoca de la unión esófago gástrica
↑ 100 % en occidente en las últimas décadas. en occidente en las últimas décadas.
Actualmente hay mayores posibilidades de diagnósticos
más tempranos a través del seguimiento de pacientes
con esófago de Barrett.
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
5
10
2
5
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Clasificación de SiewertClasificación de Siewert
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
El objetivo central es lograr una resección R0
(sin enfermedad residual macro ni microscópica)
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Objetivo del cirujanoObjetivo del cirujano
Cáncer de esófago : estadificación
Laparoscopía - ToracoscopíaLaparoscopía - Toracoscopía
La estadificación de las adenopatías por laparoscopía y
toracoscopía es más precisa.
Laparoscopía + ecografía translaparoscópica + lavado peritoneal,
tiene mayor sensibilidad que la Eco / TAC para detectar MTS
peritoneales, evitando laparotomías innecesarias.
En 20 % de los ptes con adenoca hubo hallazgos no detectados
por los otros estudios.
Extensión de la esofagectomía (margen axial y lateral)
Extensión de la linfadenectomía
Vía de abordaje quirúrgico
Reconstrucción (anastomosis)
Resección : Variables en discusiónResección : Variables en discusión
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Cáncer de esófago : Factores pronósticos
T 3T 1/2
0 %0 %Recidiva anastomótica
> 6 cm> 4 cmMargen Proximal
Hiromishi Ito . J Am Coll Surg 2004, 199
T 3T 1/2
0 %0 %Recidiva anastomótica
> 4 cm> 4 cmMargen distal
R0 Margen axial de resecciónR0 Margen axial de resección
Cáncer de esófago : Factores pronósticos
R0 Margen lateral de resecciónR0 Margen lateral de resección
Mejor control locoregional de la enfermedad.
Más complicado en esófago que en otros órganos
Más probable de realizar en localización distal (infracarinal)
Resección “en block” : pericardio, ambas pleuras, ácigos,
intercostales, conducto torácico, tejido periaórtico.
Selección del procedimiento quirúrgicoSelección del procedimiento quirúrgico
Debe ser “a medida”
Estrategia individual, en función de :
- Localización
- Estadificación
- Estado del paciente
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Selección del procedimiento quirúrgicoSelección del procedimiento quirúrgico
1) Estrategia según localización
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Cardias I
Esofagectomía total TH/TT
Gastrectomía pericardial
Linfadenectomíamediastínica inferior/media y abdom D2
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Cardias II
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Esofagectomía distal TH/TT
Gastrectomía total Esplenectomía ?
Linfadenectomíaabdominal D2 y
mediastínica inferior
Esofagectomía total TH/TT
Gastrectomía total Esplenectomía ?
Linfadenectomíaabdominal D2 y
mediastínica inferior
Cardias II
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Cardias II
Esofagectomía total TH/TT
Gastrectomía pericardial
Linfadenectomíamediastínica inferior/media y abdom D2
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Cardias III Esofagectomía distal
Gastrectomía total ampl.Esplenectomía?
Linfadenectomíaabdominal D2 y
mediastínica inferior
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Cardias IIIGastrectomía
pericardial
Esofagectomía total TH
Linfadenectomía ?abdominal D2 y
mediastínica inferior
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Criterio Criterio PaliativoPaliativo
Cardias I+II+IIIEsofagectomía total
TH
Gastrectomía total Esplenectomía ?
Linfadenectomíaabdominal D2 y
mediastínica inferior
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Selección del procedimiento quirúrgicoSelección del procedimiento quirúrgico
2) Estrategia según estadificación
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Esofagectomía THCirugías conservadoras
Sin lesión macroscópica88 % IM 12 % SM
T1 a (Intramucoso)
Esofagectomía THEsofagectomía TT
Esofagectomía “En block”
Lesión extensa
T3/4 75-85 % N+T2/3 Adenopatías
Esofagectomía TTEsofagectomía TH
Esofagectomía “En block”Linfadenectomía
Lesión macroscópica 1-2 cm
75 % SM 56 % N+
T1 b (Submucoso)
T2
Procedimiento quirúrgicoAspecto Macroscópico
(DeMeester)Ecoendoscopía
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Vía transtorácica vs transhiatalVía transtorácica vs transhiatal
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
114106Población
39 % *29 %Sobrevida a 5 años4 %2 %Mortalidad3116nº ganglios disecados>Tiempo ARM, Intern UTI y global
57 %27 %Complicaciones respiratorias
ETTETH
Esofagectomía Transhiatal (ETH) vs. transtorácica (ETT)Esofagectomía Transhiatal (ETH) vs. transtorácica (ETT)
* No significativa
Hulscher JB, N Eng J Med 2002; 34721: 1662-69
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
S8 %34.7 %Insuficiencia respirat.
- 0 0QuilotóraxNS0.9 % 4.3 %Hemotórax
- 0 0TEP
NS3.6 %8.7 %Derrame pleuralNS 0 4.3 %NeumotóraxNS 7.1 %17.4 %SDRANS 10.7 %21.7 %NeumoníaS 0.9 % 8.7 %Empiema
S3.6 % 17.4 % DisfoníapTH (n = 141)TT (n = 31)Complicación
Complicaciones respiratorias (34 %)Complicaciones respiratorias (34 %)
Cáncer de esófago : Serie HIBA 1994-2006
n =172
Sobrevida actuarial estimada a 5 años por abordaje E II ASobrevida actuarial estimada a 5 años por abordaje E II A
Cáncer de esófago : Serie HIBA 1994-2006
n =172
ETTETH62 %
100 %
Tubo gástrico
Colon iso/aniso
Mediastino posterior
Reconstrucción : Variables en discusiónReconstrucción : Variables en discusión
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánicaAnastomosis esófago-gástrica cervical mecánica
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánicaAnastomosis esófago-gástrica cervical mecánica
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánicaAnastomosis esófago-gástrica cervical mecánica
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánicaAnastomosis esófago-gástrica cervical mecánica
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánicaAnastomosis esófago-gástrica cervical mecánica
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánicaAnastomosis esófago-gástrica cervical mecánica
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Estadío I / II A Diseminación linfática Estadío I / II A Diseminación linfática
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Estadío I / II AEstadío I / II A
Cirugías conservadoras o limitadas
- Esofagectomía con conservación de los vagos (DeMeester)
- Resecciones esofágicas TH distales con interposición de asa yeyunal tipo Merendino (Siewert)
Mucosectomía endoscópicas..... OJO !!!!!
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Estadío I / II A Cirugías conservadorasEstadío I / II A Cirugías conservadoras
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Período : 1990 - 2006Período : 1990 - 2006
154 pacientes operados 154 pacientes operados
Resecados 141Resecados 141
(Resecabilidad 92 %)(Resecabilidad 92 %)
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Edad promedio : 62 años
Hombres : 82 % 20 %
80 %
R 0R 1- 2
Radicalidad
1990 - 2006 Resecados 1411990 - 2006 Resecados 141
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Clasificación de Siewert
40 % de Barrett en Cardias I
C I47.5 %
C II11.5 %
C I+II+III12.5 %
C III28.5 %
Cardias I
Cardias II
Cardias III
Cardias I+II+III
6716
1840
1990 - 2006 Resecados 1411990 - 2006 Resecados 141
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Tipo de cirugía
* Transhiatales (ETH)........ 88 (96 %) Transtorácicas (ETT)....... 3 (4 %)
1990 - 2006 Resecados 1411990 - 2006 Resecados 141
91
40
100
102030405060708090
100
E.T. G.T.A. E.G.T.
E.G.T.G.T.A.E.T.
Esofagectomía total (ET)
Gastrectomía total Ampliada (GTA)
Esófago Gasrectomía total (EGT)
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Resecciones ampliadas
3Esplenopancreatectomía distal
6Esplenectomía
1990 - 2006 Resecados 1411990 - 2006 Resecados 141
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Cirugía según localización
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
C I C II C III C I+II+III
E. G. T.G. T. A.E. T.
1990 - 2006 Resecados 1411990 - 2006 Resecados 141
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Estadificación
E 02 %
E I5 %
E III51 %
E IV17.5 %
E II24.5 %
E 0
E I
E II
E III
E IV
1990 - 2006 Resecados 1411990 - 2006 Resecados 141
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Fístula anastomótica
0/10 (0 %)Esofagogastrectomía total
3/40 (7.5 %) *Gastrectomía total ampliada
19/91 (21 %)Esofagectomía total
Con anastomosis manual 19/88 (21.5 %)
Con anastomosis mecánica 0/13 (0%)
* 1 en un pouch yeyunal
En interposición colónica 0/10
1990 - 2006 Resecados 1411990 - 2006 Resecados 141
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Mortalidad
0 / 10 (0 %)Esofagogastrectomía total
5 / 141 (3.5 %)Global
1 / 40 (2.5 %)Gastrectomía total ampliada
4 / 91 (4.3 %)Esofagectomía total
1990 - 2006 Resecados 1411990 - 2006 Resecados 141
Sobrevida actuarial global estimada a 5 añosSobrevida actuarial global estimada a 5 años
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Sobrevida actuarial global estimada a 5 años por EstadíoSobrevida actuarial global estimada a 5 años por Estadío
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Sobrevida actuarial global a 5 años por localizaciónSobrevida actuarial global a 5 años por localización
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Sobrevida actuarial global estimada a 5 años por períodosSobrevida actuarial global estimada a 5 años por períodos
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
Análisis por períodosAnálisis por períodos
7 %4 %E.G.T.86 %68 %R 0
17.4 %39.7 %G.T.A.72 %56.4 %E.T.
59.4 %75.6 %E III + IV40.6 %24.4 %E 0 + I + II
2000-20061990-1999Períodos
Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica
El cáncer de la unión esófago gástrica ha aumentado marcadamente su incidencia en las últimas décadas.
El factor R y el estadío ganglionar, son los factores pronósticos más significativos. El objetivo central del cirujano es lograr el R0.
La mejor estadificación preoperatoria permite planificar la estrategia terapéutica, que debe ser individual, según la localización, la estadificación, y estado clínico del paciente.
La anastomosis cervical con sutura mecánica ha disminuido notablemente la incidencia de fístula y estenosis.
Conclusiones
La optimización en la técnica quirúrgica, el manejo anestesiológico y de los cuidados intensivos postoperatorios, han determinado un descenso significativo en la mortalidad hospitalaria, que debe estar por debajo del 5 %.
Los diagnósticos más tempranos, a través de la vigilancia de pacientes con Barrett, y la evolución de la neoadyuvancia, la biología molecular y la genética, abren expectativas de mejoría en la sobrevida en un futuro cercano.
Conclusiones
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