Download - GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

Transcript
Page 1: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

1

GUIA DE PRACTICA CLINICA

TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO I.- NOMBRE Y CÓDIGO 1.- Meningitis (A17.0 + G01*) 2.- Granuloma (G06) 3.- Enfermedad de Pott (A18.0 + G05.0*) 4.- HIV – Tuberculosis (B20.0)

HIV positivo sin Tuberculosis Activa HIV positivo con Tuberculosis Activa

II. DEFINICION a) Definición

Tuberculosis que afecta al Sistema Nervioso Central.

1.- Meningitis Tuberculosa: Es una infección de las meninges, las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que produce la tuberculosis.

2.- Granuloma Tuberculoso: crecimiento de aspecto tumoral, poco frecuente, de tejido tuberculoso localizado en el sistema nervioso central, que se caracteriza por presentar los síntomas de un proceso expansivo en el cerebro o cerebelo, médula espinal o meninges cerebrales o espinales.

3.- Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente de origen tuberculoso (Mycobacterium tuberculosis), caracterizada por ablandamiento y colapso de las vertebras ocasionando cifosis y deformaciones gibosas (mal de Pott). Ocasionalmente, los nervios espinales pueden estar afectados con la correspondiente parálisis ( paraplejia de Pott). A menudo, la infección se extiende a los tejidos paravertebrales ocasionando abscesos. El curso de la enfermedad es lento, de meses e incluso años.

4.- HIV-Tuberculosis: TB es la causa principal de la muerte entre la gente infectada VIH. Los pacientes con infección por VIH, u otros problemas del sistema inmune tienen más posibilidades de desarrollar la enfermedad una vez que se han infectado. Para reducir las posibilidades de desarrollar la enfermedad, administramos tratamiento preventivo. Cuando hacemos eso reducimos las posibilidades de desarrollar tuberculosis a la mitad.

b) Etiología:

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominación bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad.

Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicación y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipídica constituida por ácidos micólicos. Ello ocasiona que, una vez teñidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina fenicada), retengan esta coloración a pesar de ser tratadas con un ácido y un alcohol, por lo que se denominan ácido-alcohol-resistentes.

Page 2: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

2

c) Fisiopatología:

Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, que contienen bacilos de Koch, lo suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir infección, pero se estima que entre 5 y 200.

Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o de simbiosis, también conocido como Fase de Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivización del PPD. Parte de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar vía linfática, los ganglios regionales, y desde aquí, vía hematógena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas existen zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se producen focos de multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después de la primoinfección el sistema inmune detiene esta multiplicación y previene una futura diseminación (se produce la conversión de la prueba del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible reactivación.

La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollará la enfermedad en los dos años siguientes a la primoinfección. Otro 5 por ciento la desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollará enfermedad en algún momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecerá libre de enfermedad.

Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH más de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.

En cuanto a la edad, los tres períodos de la vida asociados con más riesgo de progresión a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros años de vida), la década comprendida entre los 15 y los 25 años y la edad avanzada.

Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la tuberculosis. Así, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistémica, y puede afectar a numerosos órganos de la economía.

d) Aspectos epidemiológicos importantes:

Unos 3 millones de personas mueren cada año por esta enfermedad, (más que de SIDA y la Malaria juntos) de la que se cuentan ya 30 millones de enfermos en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) está advirtiendo el peligro que se tiende sobre la humanidad, pues ha anunciado que en la próxima década se contarán en 300 millones los nuevos infectados, habrá unos 90 millones de enfermos y se lamentarán alrededor de 30 millones de defunciones por su causa; y que un poco más tarde se anunciarán 70 millones de muertes, si no se toman medidas efectivas antes del año 2020, contra la enfermedad, que alcanza rasgos de epidemia en unos 22 países del mundo (donde se ubica el 80 % de los casos), entre ellos: Brasil, México, Perú, China, R. P. Congo, India, Indonesia, Irán, Pakistán, Filipinas, Rusia y Sud-Africa.

Page 3: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

3

La enfermedad afecta a todas las edades, sobre todo jóvenes adultos o personas en edad madura. A principios del presente siglo se propagó la Tuberculosis principalmente a las capas poblacionales cuya vida se caracterizaba por la pobreza, las malas condiciones de vivienda y alimentación deficiente. Entre las condiciones socio-económicas relacionadas con su aparición se destacan las vinculadas a la vivienda y la alimentación, pues aunque la enfermedad no respeta clases sociales, su frecuencia es indudablemente mayor entre los que viven en condiciones de hacinamiento y mal alimentados.

La susceptibilidad se incrementa en personas malnutridas, alcohólicas, pacientes con tratamiento inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras. Los enfermos con diagnóstico de Diabetes Mellitus, tienen riesgo de padecer la Tuberculosis, que muchas veces aparece en ellos con un cuadro florido. Los pacientes con tratamiento de hormonas corticosuprarrenales tienen riesgo de que se les agrave una infección tuberculosa.

Otro aspecto de interés cada vez más frecuentes son las migraciones masivas poblacionales y su consecuente incremento del número de refugiados y desplazados.

Entre los factores de riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado la infección por VIH, pues las personas con infección por VIH mueren de Tuberculosis más que de cualquier otra causa.

La mayoría de las personas infectadas desconocen su estado serológico con respecto al VIH y sin saberlo infectan a otros; sin embargo el pesquisaje general de la población se ve obstaculizado por individuos renuentes a someterse a prueba detectora por temor a perder la privacidad y verse marginados por sus semejantes. Las personas infectadas por VIH y que además tienen prueba de tuberculina positiva tienen riesgo 50-100 veces mayor que las que no tienen VIH, de contraer la Tuberculosis; y los que además de Tuberculosis tienen infección por VIH, son trasmisores eficientes de la enfermedad tuberculosa.

La rápida y eficiente identificación de personas infectadas simultáneamente por micobacterium tuberculoso y VIH, seguida del rápido inicio de la quimioprofilaxis antituberculosa y de la estimulación del paciente para observar el tratamiento, son intervenciones de salud pública de importancia decisiva para el control de la Tuberculosis.

Grupos de riesgo

Como hemos dicho, el Perú es una zona con una prevalencia considerable de Tuberculosis, por ello todos somos grupo de riesgo. Desde el punto de vista epidemiológico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo más frecuentemente expuestos a esta enfermedad:

- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.

- Emigrantes de zonas de alta prevalencia. - Residentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa. - Personas que trabajan en el área de salud con pacientes infectontagiosos.

III.- FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar, consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema inmune.

a) Estado nutricional.

b) Hacinamiento.

Page 4: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

4

c)Conducta ante el alcohol.

d) Condiciones de la vivienda.

e) Exposición al enfermo.

f) Asociación de la Tuberculosis con el VIH-Sida

IV.- CUADRO CLÍNICO.-

Síntomas

• Convulsiones • Fiebre • Adinamia • Pérdida de apetito • Dolor de cabeza severo • Náuseas y vómitos • Rigidez en la nuca • Sensibilidad a la luz (fotofobia) • Pérdida de la conciencia

FORMAS MÁS FRECUENTES DE TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO

+ Meningitis + Granuloma + Enfermedad de Pott + HIV – Tuberculosis

• HIV positivo sin Tuberculosis Activa • HIV positivo con Tuberculosis Activa

Page 5: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

5

A.- MENINGITIS TUBERCULOSA (MTB)

La TBC tiene como modo de contagio de persona a persona a través de gotas expulsadas por la tos cuyos núcleos contienen pocos bacilos estimándose que se necesita 1 – 10 organismos. Estos mycobacterias llegan al alvéolo donde se multiplica en los espacios alveolares o macrófagos. En dos a cuatro semanas muchos bacilos se mueren y los que sobreviven se diseminan vía hematógena a sitios extrapulmonares : Sistema Nervioso Central, siendo la respuesta inmune celular compleja la que media el desarrollo de la enfermedad activa. El tuberculoma (foco de Rich Arnold) se desarrolla precozmente en la diseminación hematógena el cual al romperse en el espacio subaracnoideo produce meningitis, la cual va a producir un exudado que puede ocupar la base cerebral y los nervios craneales, inflamar arterias de pequeño y mediano calibre (vasculitis) o bloquear la circulación de líquido cefalorraquideo (Hidrocefalia).

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Criterios Clinicos: Síntomas y signos: Como fiebre, cefalea persistente, rigidez de nuca, vómitos, alteraciones de sensorio o déficit focal, cambios en estado mental o confusión, letargia o estupor, además compromiso de nervios craneanos. Criterios de Patología Clinica: A. Microscopía y cultivos bacteriológicos:

(1) BAAR positivo en LCR después de coloración de Ziehl-Neelsen; (2) Ausencia de gram positivos o gram negativos, u hongos en LCR; (3) Ausencia de células malignas.

B. Cloruros < 710 (720 – 750 mg%) C. Células > 10, predominio linfocítico: Proteínas > 45 mg.% (15 – 45mg.%) en LCR y

glucorraquia < 60% respecto de glicemia. E. Tuberculosis extraneural, con demostración microbiológica (directo y cultivo), radiológica o evidencia histopatológica.

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS Diagnóstico Inicial GRUPO 1 MTB Definitiva : Criterio A + B 1,2 y 3 GRUPO 2 MTB Altamente Probable : Criterio A + Criterio B 2 y 3 + 3 criterios de C, D o E GRUPO 3 MTB Probable Criterio A + Criterio B 2 y 3 + 2 criterios de C, D o E GRUPO 4 MTB Posible Criterio A + criterio B 2 y 3 + 1 criterio de C, D o E

Page 6: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

6

DIAGNÓSTICO FINAL *MTB Confirmada, si la microscopía después de coloración Z – N o cultivo, o PCR son positivos. *MTB probable, si el paciente tenía las características clínicas y respondió al tratamiento antituberculos, pero microscopía, cultivo y PCR fueron nagativos. Ante la clínica evidente de Meningitis Tuberculosa y hasta la espera de resultados de laboratorio, se iniciará tratamiento anti-tuberculoso.

Page 7: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

7

ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO

ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO Esta indicado para:

1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica por baciloscopia BK (+) o cultivo positivo (+).

2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriológicamente. 3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronóstico: Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones.

TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO Duración: 6 meses (82 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

1ra 2 meses (50 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas

R. x 300 mg = 164 cap. H. x 100 mg = 706 tab (*) Z. x 500 mg = 150 tab. E. z 400 mg = 150 tab.

2da 4 meses (32 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. La estreptomicina se usará en menores de 7 años con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al Etambutol. (*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis. • La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días.

Page 8: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

8

• La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total). • Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por

espacio de un año.

• Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento

Estandarizado.

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA

14 años y menos 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.

15 años y más 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL 14 años y menos 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg. 15 años y más 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg. Dosis Max. 600 mg 300 mg 1.5 gr 1.2 gr.

NOTA: NO USAR ETAMBUTOL EN NIÑOS MENORES DE 7 AÑOS

Page 9: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

9

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS Duración: 8meses (115 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

1ra

2 meses (50 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas ESTREPTOMICINA x 1 gr. R. x 300 mg = 230 cap.

H. x 100 mg = 545 tab (*) Z. x 500 mg = 225 tab. E. x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp.

1 meses (25 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas

2da 5 meses (40 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente ( ver posología adjunta ) No usar Etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá excederse de 0.75 gr.

Page 10: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

10

• La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días. • La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total). • Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por

espacio de un año. • Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento

Estandarizado.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg 15 mg./Kg Dosis máxima 600 mg./día 300 mg./día 1.5 gr./día 1.2 gr./día 1 gr./día

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA ETAMBUTOL

Dosis 10 mg./Kg 15 mg./Kg 40 mg./Kg

Page 11: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

11

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON MENINTIS TUBERCULOSA 1.- Considerar asociar tratamiento con Ceftriaxona, ante sospecha de Meningitis bacteriana sobreagregada. 2.- Control citoquímico y microbiológico de LCR al mes iniciado el tratamiento antituberculosis. 3.- Control mensual, hasta negativización de los BAAR de otras secreciones que fueron positiva al inicio. 4.- Control con Tomografía Computarizada y/o Resonancia Magnética craneal, ante evidencia clínica de déficit focal; descartando lesión granulomatosa, o lesión isquémica por vasculitis. 5.- Considerar Hidrocefalia Obstructiva. 6.- Control de Radiografía de tórax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.

Page 12: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

12

B. GRANULOMA TUBERCULOSO (GTB)

Si la progresión en el sistema nervioso central afecta al parénquima tendremos el granuloma tuberculoso (tuberculoma) el cual esta compuesto de una zona central necrótica rodeado de tejido colágeno. TUBERCULOMA

• Granuloma tuberculoso (tuberculoma). Esta compuesto de una zona central de necrosis rodeado por tejido colágeno, células epiteloides, células gigante multinuclear, células inflamatorias mononucleares.

• Contienen pocos bacilos en el centro necrótico. Alrededor de la cápsula hay edema parenquimal y proliferación de astrositos.

• Se ubican: cerebro, cerebelo, espacio subaracnoideo, espacio subdural o epidural. • En los niños: Mayormente es infratentorial, mientras que en los adultos es

supratentorial. • En el 10% pueden coexistir con meningitis y el 30% son múltiples. • Su curso: Subagudo o crónico, duran semanas o meses. • La enfermedad de parenquima son más comunes en pacientes con HIV.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO A. Síntomas y Signos: Como cefalea persiste, déficit focal crisis epiléptica, hipertensión endocraneana. B. Imagen Tomográfica: Como área hipo, o hiperdensa rodeada de halo de captación de contraste en anillo o anular. C. Aislamiento del Mycobacterium tuberculosis de sitios extraneurológicos. D. Aislamiento Microscópico (directo o cultivo) de Mycobacterium

tuberculosis del sitio de lesión (biopsia o necropsia).

CATEGORÍAS DIAGNOSTICADAS

DIAGNÓSTICO INICIAL

GRUPO 1 : GTB Definitiva : Criterio A+B+C+D ó A, B, y D GRUPO 1 : GTB Probable : Criterio A+B+C ó A+B DIAGNÓSTICO FINAL * GTB Confirmada: Si la microscopia después de coloración Z-N o

cultivo, o PCR o biopsia cerebral (por estereotaxia ) son positivos. * GTB Probable : Si el paciente tenía las característica clínicas y

respondió al tratamiento antituberculoso, pero microscopia, cultivo y PCR fueron negativos.

Page 13: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

13

ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO

Esta indicado para:

1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica por baciloscopia BK (+) o cultivo positivo (+).

2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriológicamente. 3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronóstico: Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones.

TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO Duración: 6 meses (82 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

1ra 2 meses (50 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas

R. x 300 mg = 164 cap. H. x 100 mg = 706 tab (*) Z. x 500 mg = 150 tab. E. z 400 mg = 150 tab.

2da 4 meses (32 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. La estreptomicina se usará en menores de 7 años con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al Etambutol. (*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis

Page 14: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

14

. • La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días. • La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total). • Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por

espacio de un año. • Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento

Estandarizado.

Page 15: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

15

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA

14 años y menos 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.

15 años y más 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL 14 años y menos 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg. 15 años y más 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg. Dosis Max. 600 mg 300 mg 1.5 gr 1.2 gr.

NOTA: NO USAR ETAMBUTOL EN NIÑOS MENORES DE 7 AÑOS

Page 16: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

16

TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS Duración: 8meses (115 dosis) FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

1ra

2 meses (50 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas ESTREPTOMICINA x 1 gr. R. x 300 mg = 230 cap.

H. x 100 mg = 545 tab (*) Z. x 500 mg = 225 tab. E. x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp.

1 meses (25 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas

2da 5 meses (40 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente ( ver posología adjunta ) No usar Etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioo con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá excederse de 0.75 gr.

Page 17: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

17

• La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días. • La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en

total). • Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al

Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un año. • Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este

Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg Dosis máxima 600 mg./día 300 mg./día 1.5 gr./día 1.2 gr./día

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA

Dosis 10 mg./Kg 15 mg./Kg SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON GTB

1. Control Tomográfico al mes de iniciado el tratamiento anti – Tuberculoso.

2. Control mensual, hasta negativización de los BAAR de otras secreciones que fueron positivas al inicio.

3. Control con Tomografía y/o Resonancia Magnética craneal, ante evidencia de

incremento en la sintomatología de proceso expansivo durante la evolución. 4. Control de radiografía de tórax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.

Page 18: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

18

C. ENFERMEDAD DE POTT (ESPONDILITIS TUBERCULOSA) • Compromete la zona toracolumbar, especialmente L1, rara vez afecta los niveles

cervical y sacro.

• La infección se ubica en la parte anterior del cuerpo vertebral y usualmente en varios segmentos; se puede diseminar al disco y eventualmente al ligamento longitudinal anterior o posterior, produciendo colapso vertebral y originar la cifosis.

• En la región lumbar, la espondilitis puede sugerir absceso del psoas que a menudo

se calcifica, el cual tiene en curso subagudo o crónico con dolor de espalda, fiebre y variable déficit neurológico.

• La Espondilitis puede originar un absceso epidural y ocasionar dolor radicular,

déficit motor y sensitivo así como alteración esfinteriano. • Eventualmente puede dar una compresión completa de la médula espinal:

Paraplejía.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO EPO

EPO: De acuerdo al estudio conducido por The Medical Research Council Working on Tuberculosis of the Spine y aplicando algunas modificaciones se establecen los siguientes criterios: A. Síntomas : Como dolor espinal, febrícula, dificultad para la

deambulación; y signos neurológicos, como déficit motor en miembros inferiores; reflejos osteotendinosos exacerbados, presencia del signo de Babinski, alteración del tono muscular, nivel sensitivo, con presencia o no de alteración esfinteriana; así como signos de deformidad espinal.

B. Microscopia y Cultivos bacteriológicos:

1. BAAR (+) en LCR después de coloración Zielhl – Neelsen 2. Set y cultivos de Brucella negativos HTLV1- Elisa negativo, y VDRL-

FTA/Abs no reactivo. 3. Ausencia de células malignas.

C. Imágenes radiográficas de columna y resonancia magnética (RM), que evidencian: Alteración de los discos intervertebrales, imágenes osteolíticas en cuerpos

vertebrales, absceso del psoas, y compresión medular por granuloma y/o fibrosis.

D. Células >10, predominio linfocito, proteínas >0.6 mg/ml en LCR y glucorraquia <60% respecto de glicemia; así como cloruros <110 mg%.

E. Tuberculosis extraneural, con demostración microbiológica directo y/o cultivo o evidencia histopatológica.

Page 19: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

19

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS EPO

DIAGNOSTICO INICIAL GRUPO 1 : EPO Definitiva : Criterio A + B1 + criterio C GRUPO 2 : EPO Altamente Probable : Criterio A +criterio B2 y 3+3 Criterios C, D y E ó A + B GRUPO 3: EPO Probable : Criterio A + criterio B2 y 3+2 Criterio C, D o E GRUPO 4: EPO Posible : Criterio A +criterio B2 y B3+ 1 criterio C, D o E DIAGNÓSTICO FINAL + EPO Confirmada : Si la microscopia después de coloración Z-N o cultivo, o PCR son positivos. + EPO Probable : Si el paciente tenía las características clínicas y respondió al tratamiento anti tuberculoso, pero microscopia, cultivo y PCR fueron negativos.

Page 20: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

20

ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO

Esta indicado para:

1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica por baciloscopia BK (+) o cultivo positivo (+).

2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriológicamente. 3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronóstico: Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones.

TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO Duración: 6 meses (82 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

1ra 2 meses (50 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas

R. x 300 mg = 164 cap. H. x 100 mg = 706 tab (*) Z. x 500 mg = 150 tab. E. z 400 mg = 150 tab.

2da 4 meses (32 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. La estreptomicina se usará en menores de 7 años con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al Etambutol. (*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.

Page 21: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

21

• La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días. • La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total). • Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por

espacio de un año. • Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento

Estandarizado.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA

14 años y menos 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.

15 años y más 10 mg/Kg. 15 mg/Kg. Duración: 8meses (115 dosis)

Page 22: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

22

TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

1ra

2 meses (50 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas ESTREPTOMICINA x 1 gr.

R. x 300 mg = 230 cap. H. x 100 mg = 545 tab (*) Z. x 500 mg = 225 tab. E. x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp.

1 meses (25 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas

2da 5 meses (40 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente ( ver posología adjunta ) No usar Etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá excederse de 0.75 gr.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL 14 años y menos 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg. 15 años y más 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg. Dosis Max. 600 mg 300 mg 1.5 gr 1.2 gr.

Page 23: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

23

• La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días. • La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total). • Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por

espacio de un año. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg 15 mg./Kg Dosis máxima 600 mg./día 300 mg./día 1.5 gr./día 1.2 gr./día 1 gr./día

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS

MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA ETAMBUTOL Dosis 10 mg./Kg 15 mg./Kg 40 mg./Kg

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON EPO

1. Control citoquímico y microbiológico de líquido cefalorraquídeo al mes de iniciado el tratamiento antituberculoso.

2. Control mensual, hasta negativización de los BAAR de otras secreciones que fueron positivas al inicio.

3. Control con Rayos X y/o resonancia magnética de columna, ante evidencia clínica de compresión medular por granuloma y/o fibrosis; descartando alteración de los discos intervertebrales, imágenes osteolíticas en cuerpos vertebrales, absceso del psoas, no apreciables en los exámenes iniciales.

4. Control de radiografía de tórax, en pacientes con tuberculosis pulmonar.

Page 24: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

24

D. PACIENTES VIH POSITIVO SIN TUBERCULOSIS ACTIVA

QUIMIOPROFILAXIS

E. TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO- HIV

Meningitis Tuberculosa y HIV

• Clínicamente no hay diferencia. • Presencia nódulos linfáticos en 50% de pacientes con HIV (+) y en el 3% de los

pacientes con HIV (-). • Algunos han reportado más frecuencia de masas intracerebrales, especialmente en

aquellos que usan drogas endovenoso. • El PPD es positivo:

Etapa temprana: En el 30% debido a deficiencia en su inmunidad mediada por células. Etapa tardía puede ser negativo debido a la Anergia.

• El diagnóstico a través del LCR, evidencia: Hiperproteinorraquia

Hipoglucorraquia Pleocitosis linfocítica En el 20% a 25% de HIV (-) predomina los neutrófilos y generalmente en 24 – 48 horas vira a linfocitos, pero si persiste puede tratarse de una “Meningitis Neutrofilica Persistente”, un síndrome de origen variado en el cual la Tuberculosis necesita ser excluido. Este síndrome también ocurre en HIV (+), particularmente cuando la Meningitis se produce por mycobacteria multidroga resistente. También se ha descrito en inmuno comprometidos sin la infección con HIV.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1. Pacientes VIH ELISA positivo confirmado con Western Blot 2. Pacientes con PPD (+) mayor o igual a 5 mm descartada enfermedad tuberculosa

activa. 3. Pacientes con PPD (-) anérgicos debería evaluarse los datos epidemiológicos y clínicos

cuando no se dispongan de pruebas de hipersensibilidad cutánea. 4. Pacientes con PPD (-) que tienen contactos íntimos con pacientes bacilíferos. 5. Pacientes con PPD (-) previa que han sufrido un viraje a la positividad.

REQUISITOS PARA INICIAR QUIMIOPROFILAXIS

1. Descartar una tuberculosis activa. 2. Descartar que no se haya realizado antes una quimioprofrilaxis correcta. 3. Valorar el riesgo de hepatotoxicidad. 4. Valorar las posibles interacciones con otros medicamentos.

QUIMIOPROFILAXIS

Administrar INH 5 mg/ Kg / día. Dosis máxima 300 mg/ día por un año.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES

1. BAAR en esputo, secreción gástrica y orina trimestral por un año. 2. Cultivo de BAAR al tercer y sexto mes de iniciado la quimioprofilaxis. 3. Control de radiografía de tórax al finalizar quimioprofilaxis.

Page 25: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

25

F. PACIENTES VIH POSITIVO CON TUBERCULOSIS ACTIVA CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1. Pacientes VIH ELISA positivo confirmado con Western Blot. 2. Pacientes con baciloscopia, cultivo de BK, radiología o biopsia positiva. 3. Pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar no tratada anteriormente. 4. Pacientes con diagnóstico de tuberculosis antes tratada, pulmonar o extrapulmonar

confirmados o no con bacteriología (baciloscopia o cultivo positivo) o por histopatología, (integran en este categoría las recaídas, abandonos, recuperados, por primera o segunda vez).

Page 26: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

26

TRATAMIENTO Duración : 9 meses (82 dosis)

FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS

1ra 2 meses (50 dosis) Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPIZINA x 300 mg. 2 cap. ISONIACIDA x 100 mg. 3 tab. PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tab. ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tab.

2da 7 meses (32 dosis) Dos veces por semana

RIFAMPIZINA x 300 mg. 2 cap. ISONIACIDA x 100 mg. 3 tab.

NOTA: En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto en adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. • La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días. • La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total). • Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por

espacio de un año. • Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento

Estandarizado.

Page 27: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

27

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA

14 años y menos 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.

15 años y más 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL 14 años y menos 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg. 15 años y más 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg. Dosis Max. 600 mg 300 mg 1.5 gr 1.2 gr.

NOTA: NO USAR ETAMBUTOL EN NIÑOS MENORES DE 7 AÑOS

Page 28: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

28

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS Duración: 8 meses (115 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

1ra

2 meses (50 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas ESTREPTOMICINA x 1 gr. R. x 300 mg = 230 cap.

H. x 100 mg = 545 tab (*) Z. x 500 mg = 225 tab. E. x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp.

1 meses (25 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas

2da 5 meses (40 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente ( ver posología adjunta ) No usar Etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá excederse de 0.75 gr.

Page 29: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

29

• La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días. • La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total). • Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por

espacio de un año. • Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg 15 mg./Kg Dosis máxima 600 mg./día 300 mg./día 1.5 gr./día 1.2 gr./día 1 gr./día

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS

MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA ETAMBUTOL Dosis 10 mg./Kg 15 mg./Kg 40 mg./Kg

Page 30: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

30

SEGUIMIENTO DE PACIENTES 1. Control mensual hasta la negativización de otras secreciones que fueron positivas. 2. Control de tomografía computarizada y/o resonancia magnética craneal ante evidencia

clínica de déficit focal, descartando lesión granulomatosa o lesión isquémica por vasculitis, considerar hidrocefalia obstructiva.

3. Control radiográfico de tórax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio. 4. Control citoquímico y microbiológico de líquido cefalorraquídeo al mes de iniciado el

tratamiento.

GRUPOS DE RIESGO

El Perú es una zona con una prevalencia considerable de Tuberculos, por ello todos somos grupo de riesgo. Desde el punto de vista epidemiológico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo más frecuentemente expuestos a esta enfermedad:

- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.

- Emigrantes de zonas de alta prevalencia. - Residentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa. - Personas que trabajan en el área de salud con pacientes infectontagiosos.

III.- FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar, consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema inmune.

Específicos:

a) Estado nutricional.

b) Hacinamiento.

c)Conducta ante el alcohol.

d) Condiciones de la vivienda.

e) Exposición al enfermo.

f) Asociación de la Tuberculosis con el VIH-Sida

IV.- CUADRO CLÍNICO

Síntomas

• Convulsiones • Fiebre • Adinamia • Pérdida de apetito

Page 31: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

31

• Dolor de cabeza severo • Náuseas y vómitos • Rigidez en la nuca • Sensibilidad a la luz (fotofobia) • Pérdida de la conciencia

V. DIAGNOSTICO

1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

Criterios Clinicos

• Fiebre • Adinamia • Pérdida de apetito • Dolor de cabeza severo • Náuseas y vómitos • Rigidez en la nuca • Sensibilidad a la luz (fotofobia) • Pérdida de la conciencia • Convulsiones

Criterios de examenes auxiliares

Comprende fundamentalmente:

Examen del Liquido cefaloraquideo: mediante una punción lumbar y se toma una muestra del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los siguientes hallazgos ayudan a diagnosticar la meningitis tuberculosa:

• Tinción del líquido cefalorraquídeo (LCR) positiva para Mycobacterium • LCR con aumento de proteínas, disminución de glucosa y aumento de linfocitos • Cultivo LCR que muestra el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis • LCR positivo para PCR de M. tuberculosis

Otros examenes auxiliares son:

• Presencia del bacilo M. Tuberculosis en el esputo del paciente. • Prueba cutánea positiva para tuberculosis • Radiografia de pulmones con imágenes de TBC pulmonar • Biopsia cerebral o meníngea que muestra la presencia de Mycobacterium

tuberculosis

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Meningitis bacteriana, viral o micotica • Compromiso del sensorio por causa metabolica • Desordenes cerebrovasculares • Infeccion sistemica con compromiso cerebral • Vasculitis y demas enfermedades del colágeno con localización cerebral. • Traumatismo encéfalo craneano

Page 32: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

32

VI. EXAMENES AUXILIARES

De Patología Clinica:

• Hemograma, hemoglobina, Glusoa, Urea, Creatinina, proteinas total y fraccionada. • De Liquido Cefalo raquídeo:

Es de aspecto cristal de roca e incoloro. Al examen químico presenta pleocitosis a predominio linfocitario; hiperproteinorraquia y hipoglucorraquia con va-lores hasta menos de 2/3 de la glucemia. 1- TAC o Resonancia Magnética de cráneo o columna: nos muestra infartos, colecciones, granulomas, intensificación meningea basal o espinal, hidrocefalia. La tincion de Ziehl Neelsen revela la presencia de bacilos acido-alcohol resistente en un 20% de los casos.

Prueba cutánea con PPD (tuberculi-na): en el 90% de los casos es positiva o intermedia. Aunque puede ser negativa en aquellos pacientes que tienen una TBC primaria recientemen-te contraida o presentan una meningitis tuberculosa mientras están siendo tratados con cor-ticoides.

De Imágenes:

• Radiografia de tórax: muestra la presencia de alteraciones causadas por TBC antigua o reciente en el 50 a 70% de casos.

• Tomografía Axial Computarizada: o Granulomas o IColecciones o Intensificación meningea basal o hidrocefalia

De examenes especialializados complementarios:

• Resonancia Magnetica del cerebro: imágenes similares al TAC pero con mayor nitidez o a veces no visibles en ella.

• Cultivo del liquido cefalorraquideo: en medio de Lowenstein-Jensen durante 6 semanas confirma el diagnostico.

VII. MANEJO SEGÚN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

En la descripción de cada una de las formas de presentación de la mengitis tuberculosa se detallo los diferentes esquemas de tratamiento.

Todo paciente con diagnostico de meningitis tuberculosa debe ser incorporada en el establecimiento de salud y en las actividades de la Estrategia Nacional de Tuberculosis para su tratamiento y seguimiento.

VIII. COMPLICACIONES

• Parálisis motora • Convulsiones • Deterioro mental • Comportamiento anormal.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Page 33: GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL …as de... · GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO ... Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente

33

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una complicación.

X. FLUXOGRAMA

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

• Brisson-Noel y col. Rapid diagnosis of tuberculosis by amplification of mycrobacterial DNA in clinical sample. Lancet 335: 1096-1071.

• Organizacion Panamericana de la Salud. Oficina Regional para las Americas de la Organización Mundial de la Salud. Daniel Epstein. Oficina de Información Publica (202) 861-3459, [email protected].

• Daniel, T.M 190. The rapid diagnosis of tuberculosis, a selective review J. Lab. Clin. Med. 116:227-282

• Neurologic clinics. Central Nervous System Infections. Volumen 18 Nº 4 Noviembre de 1999

• Actualización de la Doctrina, normas y procedimientos para el control de la Tuberculosis en el Perú Ministerio de Salud 1995.

• OPS/OMS: Report of a Review of the National Tuberculosis Control Programme. Perú Ministry of health, Perú-World Health Organization/Panamerican Health Organization.

• INS-PCTBC del Minsa: Vigilancia de la resistencia a los medicamentos anti-tuberculosos en el Perú: 1995-1996. Lima Perú, 1996

• Alvarez S, Shell C, Brek SL Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med 19987; 82: 602-6

• Kochi A. the global tuberculosis situation an the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle 1991;72: 1-4

• Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273-220-6.

• Waecker NJ Jr, conners JD. Central Nervous System tuberculosis in children: a reviewof 30cases. Pediatr Infect Dis J 1990;9:5399-44

• Nardell EA. Environmetal control of tuberculosis. Med Clin North Am. 1998;77:1315-34 • Acle Tomasini a Planeacion estrategica y control total de calidad Vi edición. Editorial

Grijalbo 1989 • Abad Gonzales como dirigir micro y pequeñas empresas UNMSM-ESAM.1999 • Alvarado Rosales. M., Manuel de Diagnostico y Tratamiento. Protocologo de Programa

de TBC del Sistema Nervioso IECN Lima-Perú 2000. • Campoverde Ayres Jose, Vision de lider. Desarrollo Organizacional Editorial Arroyo II

Edición 1996. • Tamayo José. Manuales Médicos, Guías para confeccionar. Lima Perú 1989 • Kenneth J. Albert. Manual de Administración Estratégica Mc Graw-Hill 1994