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Patologia (Prof. Maurcio Meirelles) Captulo Hemostasia (pg. 60 a 87)
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Conceito de Hemostasia
Hemostasia consiste na interrupo fisiolgica de uma hemorragia, evitando perdas de sangue de uma leso vascular, e tambm na manuteno da
fluidez do sangue evitando a formao de trombos. Entende-se, portanto, que em um indivduo hgido ocorre um equilbrio entre
a manuteno do sangue na forma lquida e sua capacidade de solidificar-se em
um ponto de leso da rvore circulatria, um desequilbrio nos fatores
(anticoagulantes ou pr-coagulantes) da hemostasia poder provocar doenas
hemorrgicas ou tromboflicas.
So cinco os fatores que participam da hemostasia, os seguintes:
1- Vasos Sangneos: participam da hemostasia pela propriedade de resistncia a variaes da presso intravascular e tambm por sua
contratilidade no local da leso vascular.
A Parede Vascular tambm participa da Hemostasia atravs da secreo
de substncias anticoagulantes (prostaciclina, xido ntrico) e substncias
coagulantes (fator de Von Willebrand).
2- Plaquetas: contribuem para Hemostasia inicialmente pela capacidade de se aglutinar e aderir s leses vasculares. Liberam fatores que aumentam a
vasoconstrio (Serotonina, Tromboxane), inicia a reconstituio da parede
vascular (Fator plaquetrio de crescimento) e tambm fornece fosfolipdios
para as reaes da coagulao.
Os vasos sanguneos e as plaquetas so os fatores que promovem a fase
inicial da interrupo de um sangramento, essa fase pode ser denominada
como hemostasia primria: o processo pelo qual se forma um tampo plaquetrio no local do traumatismo vascular. Esse processo depende de uma
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vasoconstrio fulgaz e aderncia plaquetria. A Superfcie de toda a rvore
circulatria revestida por uma monocamada de clulas endoteliais. Essas
clulas expressam propriedades anticoagulantes (Prostaciclina, xido ntrico),
que promovem a fluidez do sangue em condies normais. Entretanto, nos
locais de leso vascular as clulas endoteliais passam de um estado de anti-
trombtico para um estado pr-trombtico (perda de substncias
antiplaquetrias) ou so lesadas expondo o sangue circulante aos
componentes trombognicos da poro sub-endotelial da parede vascular
(colgeno, fibronectina). A aderncia das plaquetas na parede do vaso
mediada pelo fator de Von Willebrand (FvW), que fixa as plaquetas parede
vascular atravs da ligao aos seus receptores plaquetrios localizados na
glicoprotena Ib (GPIb) da membrana. A seguir as plaquetas aderidas sofrem
um processo de ativao que consiste na alterao do formato e tambm
formao e secreo de vrias substncias, tais como, tromboxane e ADP
(Inibio pela AAS) e fosfolipdio aninico que iro ativar os fatores circulantes
da coagulao; Alm disso, ocorre tambm a exposio de receptores de
fibrinognio (GPIIb-IIIa), que iro formar pontes entre novas plaquetas
recrutadas. Sendo assim a ativao plaquetria ir promover o acmulo de
plaquetas aderidas formando o tampo plaquetrio.
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Embora a hemostasia primria cesse o sangramento na maioria dos casos,
a fora de cisalhamento do fluxo sangneo suficiente para dissolver este
tampo, da a grande importncia da hemostasia secundria que ir aumentar e solidificar a rolha plaquetria mediante a formao de um cogulo
estvel de fibrina, denominado tampo Hemosttico.
3- Coagulao: consiste na ativao seqencial em cascata de vrias protenas plasmticas que culminam com a formao de fibrina aumentando e
solidificando o tampo plaquetrio inicial. Esse processo tambm
denominado hemostasia secundria, foi conceitualmente dividida em trs vias:
a via extrnseca, intrnseca, e a via comum. Hoje em dia entende-se que esta subdiviso representa uma simplificao excessiva dos eventos que
ocorrem in vivo. Entretanto para interpretao das provas de triagem in Vitro
da coagulao, conveniente separar as vias. Embora as atividades
fisiolgicas da via intrnseca no tenham sido totalmente definidas, muito
provvel que essa via seja ativada aps a interao do fator XII com
substncias de carga eltrica negativa. A ativao do fator XII em Fator XIIa
gera a ativao do Fator XI. O Fator XIa ativa o Fator IX, que ativa o Fator X,
esta ltima reao da via intrnseca necessita do Fator VIIIa como co-fator.
A via extrnseca caracteriza-se pela ativao direta do Fator X por um
complexo formado entre Fator VIIa e Fator Tecidual (tromboplastina tecidual).
A via final comum corresponde convergncia das vias intrnseca e
extrnseca. Nesta Via, Fator Xa forma complexo com o Va e ativa a
Protrombina para formar trombina que cliva fibrinognio para formar
monmeros de fibrina que sero vinculados por ligaes cruzadas ao Fator
XIIIa formando o cogulo estvel de fibrina
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4- Sistema Anticoagulante: ao sistema coagulante contrape-se um sistema anticoagulante, cuja finalidade evitar coagulao excessiva intravascular e
conseqente formao de trombos. Assim como o endotlio intacto e normal
promove a fluidez do sangue, ele tambm fundamental na anticoagulao
natural do sangue, por impedir o acmulo de fibrina.
Entre os sistemas antitrombticos fisiolgicos que produzem este efeito
destacam-se: Antitrombina III, Protenas C e S, o inibidor da via do fator
tecidual (IVFT), e o sistema fibrinoltico. A antitrombina o principal inibidor
protease do sistema da coagulao; ela inativa a trombina, bem como outros
fatores.
A heparina atua como anticoagulante atravs da sua ligao antitrombina,
acelerando, acentuadamente, a sua capacidade de inibir a coagulao.
A Protena C convertida em enzima ativa pela trombina ligada protena
da membrana das clulas endoteliais, Trombomodulina. Quando h formao
de trombina, parte liga-se trombomodulina (protena expressa pelo endotlio)
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e este complexo ativa a protena C. A protena C ativada liga-se Protena S e
este complexo inativa o Fator Va e VIIIa suprimindo a produo de trombina.
Indivduos com deficincia de Protena C ou S (distrbios autossmicos
dominantes) esto sujeitos trombose, visto que so incapazes de suprimir
adequadamente a produo de trombina. O IVFT outro inibidor da protease
plasmtica, que suprime a coagulao induzida pelo fator tecidual. Embora as
deficincias hereditrias da antitrombina III, Protenas C ou S, estejam
associadas a uma tendncia trombtica, a deficincia de IVFT no foi
associada a qualquer problema clnico.
5- Sistema fibrinoltico: Ao lado do Sistema Anticoagulante, existe um mecanismo fibrinoltico que se destina a destruir o excesso de fibrina formada
e a recanalizar os vasos quando a hemostasia se completa. Existem trs
ativadores principais do sistema fibrinoltico: fator XIIa, urocinase e ativador
tecidual do plasminognio (tPA). O tPA, principal ativador fisiolgico, difunde-
se das clulas endoteliais e converte o plasminognio, absorvido no cogulo
de fibrina, em plasmina. A plasmina, por sua vez degrada a fibrina em
fragmentos menores (dmeros-D). A plasmina pode degradar tambm o
fibrinognio, esta reao permanece localizada, devido: 1) O tPA ativa o
plasminognio com mais eficcia quando est absorvido no cogulo de fibrina,
2)A plasmina que penetra na circulao sangunea neutralizada pelo inibidor
alfa-2 da plasmina e 3) as clulas endoteliais liberam um inibidor do ativador de
plasminognio (PAI 1), que bloqueia a ao do tPA.
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Tab.:1 Fatores que participam da hemostasia Sinnimo Local de sntese funo Fator I fibrinognio hepatcito Originar fibrina Fator II Protrombina hepatcito Protease Fator III Tromboplastina Quase todas as clulas Co-fator Fator IV Clcio Presente o plasma Co-fator Fator V Pr-acelerina Hepatcito,
megacaricito Co-fator
Fator VII Pr-convertina Hepatcito Protease Fator VIII Fator anti-hemoflico A Hepatcito Co-fator Fator IX Anti-hemoflico B, Fator
Christmas Hepatcito Protease
Fator X Fator Stuart Hepatcito Protease Fator XI Anti-hemoflico C Hepatcito Protease Fator XII Fator Hageman,
superfcie Hepatcito Protease
Fator XIII Estabilizador da fibrina Hepatcito Transamidao Fator Von Willebrand Clula endotelial,
megacaricito Adeso plaquetria, co-fator
Protena C Hepatcito Protease Protena S Hepatcito Regulador Trombomodulina Clula endotelial Regulador Antitrombina III Hepatcito Regulador Inibidor da via do fator tecidual
Inibidor da via extrnseca
Clula endotelial Regulador
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Provas relacionadas com os fatores vascular e plaquetrio.
o Tempo de Sangramento (TS)
O mtodo mais utilizado a prova de Duke, que consiste em determinar a
durao de um sangramento causado por uma inciso feita no lobo da orelha,
com uma lanceta padronizada que faz ferimento de trs milmetros de
profundidade.
O resultado normal varia entre 1 a 3 minutos. Esta prova permite avaliar o
mecanismo de hemostasia nos pequenos vasos, mostrando-se prolongada nas
trombocitopenias, trombopatias e vasculopatias.
o Prova do Lao (fragilidade vascular)
Ao lado do tempo de sangramento muito utilizado para avaliao de
fragilidade capilar. Comprime-se o brao com o manguito inflado a uma
presso mdia entre a sistlica e a diastlica, durante cinco minutos. Em
condies normais, podem surgir algumas petquias na regio da prega do
cotovelo (fenmeno de Rompel-Leed) sem valor clnico. Considera-se que haja
fragilidade capilar quando surgem mais de cinco petquias num crculo de 25
mm de dimetro, traado logo abaixo da prega do cotovelo. Observa-se
positividade desta prova em trombocitopenias, trombopatias, vasculopatias e
deficincia de fibrinognio.
o Contagem de Plaquetas
O nmero reduzido de plaquetas (trombocitopenia) uma importante causa de
hemorragia. O valor referencial de 150.000 a 400.000/ mm3.
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Quando as plaquetas apresentam-se funcionalmente normais, esperam-se
os seguintes eventos: Quando a contagem plaquetria maior ou igual a
100.000/mm3, os pacientes no apresentam sangramento anormal (TS
normal), mesmo em cirurgias de grande porte; com uma contagem de 50.000 a
100.000/ mm3, os pacientes podem sangrar por mais tempo do que o normal
aps uma cirurgia de traumatismo grave; sendo as contagens entre 20.000 e
50.000/ mm3, ocorre sangramento aps traumatismos pequenos, embora o
sangramento espontneo seja raro; com contagens plaquetrias menores que
20.000/mm3, os pacientes podem apresentar sangramento espontneo; e
sendo as plaquetas menores que 10.000/mm3, os pacientes correm alto risco
de sangramento grave.
o Agregometria Plaquetria
A resposta das plaquetas a vrios agentes de agregao, por exemplo,
ristocetina, pode ser quantificada no plasma rico em plaquetas. A agregao
plaquetria estar alterada principalmente nas trombopatias e doena de Von
Willebrand.
o Retrao do cogulo
No laboratrio avalia-se a retrao do cogulo pela quantidade de soro que
por ele expelido aps 2 horas a 37C. O resultado normal esta entre 48% a
64%. Encontram-se resultados anormais nas trombocitopenias, trombopatias e
hipofibrinogenemia.
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Provas relacionadas com os fatores plasmticos da coagulao.
o Tempo de Coagulao (TC) Pelo mtodo do tubo capilar (Sabrazs) esta prova consiste no tempo
decorrido entre a coleta do sangue (preencher um tubo capilar) e a formao
do cilindro de fibrina. Normalmente o tempo de coagulao por este mtodo
varia entre 2 a 8 minutos.
Esta prova representa um estudo global da coagulao no discriminando
qual fator est comprometido. um mtodo de baixa sensibilidade, podendo
ser normal mesmo em presena de coagulopatias, por exemplo, hemofilia leve.
o Tempo de Tromboplastina Parcial ativado
Constitui a melhor prova para investigar as deficincias dos fatores que
participam da via intrnseca e comum (cininognio de alto peso molecular, pr-
calicreina; fatores XII, XI, IX, VIII, X e V; protrombina e fibrinognio)
O plasma citratado normal contm todos os fatores necessrios para
promover a coagulao intrnseca, exceto o clcio (removido pelo citrato de
sdio) e as plaquetas (removidas pela centrifugao).
Esta prova consiste em adicionar, ao plasma, clcio e cefalina ativada. A
cefalina ativada um extrato do crebro de coelho, que contm a cefalina, o
substituto fosfolipdico das plaquetas (Tromboplastina parcial) e celite ou
caulim que promove a ativao do fator XII, reduzindo a influncia das
superfcies de contato, como os tubos de vidro, permitindo mais exatido dos
resultados.
O valor de referncia desta prova situa-se entre 35 a 45 segundos, cifras
aumentadas so encontradas nas hemofilias, doena de Von Willebrand, CID
(coagulao intravascular disseminada) e Heparinoterapia.
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o Tempo de Protrombina
O tempo de protrombina usado para detectar deficincias dos fatores
pertencentes ao sistema extrnseco e comum da coagulao, incluindo os
fatores VII, X, V, II e I. Embora o sistema extrnseco inclua tambm o fator III
(Tromboplastina tecidual) este fator retirado durante a coleta sangnea.
Como os fatores deprimidos pelos anticoagulantes orais pertencem, em sua
maioria, ao sistema extrnseco, o tempo de protrombina a escolha para o
controle de terapia desta categoria de anticoagulantes.
A tcnica consiste em adicionar ao plasma tromboplastina tecidual e clcio,
a formao do cogulo em um plasma normal ocorrer em 10 a 14 segundos.
Como as medidas do TP variam de acordo com a potncia dos reagentes
de tromboplastina utilizados no teste, a OMS recomenda uma padronizao
utilizando-se uma tromboplastina de referencia mundial a partir da qual se
calcula um ndice de correo denominado ISI (ndice de sensibilidade
internacional), (ISI, International Sensivity Index). Por conseguinte, os valores
do TP so expressos como relao padronizada internacional (International
Normatized Rate, INR). INR = (TP paciente / TP controle) ISI; Isto representa a
relao do TP que deveria ser obtida se fosse utilizada a tromboplastina
padro. A INR recomendada para evitar tromboembolismo recorrente de 2.0
a 3.0, e foi recomendada uma INR de 3.0 a 4.0 para evitar a embolizao de
vlvulas cardacas mecnicas.
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o Tempo de Trombina (TT)
A determinao do tempo de trombina feita para investigar alteraes na
ltima fase da coagulao quando ocorre a transformao do fibrinognio em
fibrina pela ao da Trombina. Esta prova tem valor de referncia entre 10 a 15
segundos e o tempo prolongado revela deficincia de fibrinognio.
Tab.: 2 Causas comuns de elevao do TP e do TTPa
TP TTPA Heparina -/ Warfarina -/ Hepatopatias ou def. vit. K -/ Hemofilia A, B ou C No altera Inibidores (geralmente VIII ou IX ) No altera Anticoagulante lpico -/
Terapias antitrombticas, trombolticas e anticoagulantes
o Agentes Plaquetrios O cido acetilsaliclico (AAS) o principal agente antiplaquetrio utilizado;
ao inibir a enzima cicloxigenase impede a formao de prostaglandina e
tromboxane (agregantes plaquetrios) importantes na Hemostasia. O AAS
utilizado na preveno e tratamento de infarto do miocrdio (IAM) e acidente
vascular cerebral (AVC). Outra substncia denominada Ticlopidina reduz AVC
e IAM 10% mais efetivamente do que AAS.
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o Agentes Trombolticos
Os agentes trombolticos, como estreptoquinase, uroquinase, ativador de
plasminognio recombinante (rTPA), catalizam a converso do plasminognio
na enzima fibrinoltica plasmina.
Estes agentes so utilizados para desfazer trombos arteriais ou venosos. O
uso de um agente tromboltico nas quatro ou seis horas aps o incio de um
infarto do miocrdio pode resultar em reperfuso da coronria e reduzir a taxa
de mortalidade em 30 a 50%.
o Heparina
A heparina um glicosaminoglicano sulfatado presente em tecidos ricos em
mastcito. A heparina comercial extrada de pulmo bovino ou intestino
suno. A funo anticoagulante da heparina resulta de sua capacidade de ligar-
se antitrombina III e potencializar sua ao.
A heparina no absorvida por via oral, portanto deve ser administrada por
via intravenosa ou subcutnea, alm disso, a monitorizao regular e freqente
ajuste da posologia determinam que a heparinoterapia seja limitada, em
grande parte, a ambientes hospitalares.
A heparina principalmente utilizada no tratamento de trombose venosa
aguda e intervenes cirrgicas, em doses suficientes para prolongar o TTPA
em 1,5 a 2 vezes (50 a 80 segundos). Tambm utilizada como profilaxia
contra trombose venosa e embolia pulmonar, geralmente em doses que no
alteram o TTPA.
O principal efeito colateral da heparinoterapia a hemorragia. Nos casos de
sangramento leve suficiente interromper o frmaco, caso o sangramento seja
mais grave necessrio administrar o sulfato de protamina, substncia que
interrompe a ao da heparina.
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Como o TP apenas ligeiramente prolongado por altas concentraes de
heparina, trata-se de um meio confivel para avaliar o estado de
anticoagulao oral (warfarin) durante infuses teraputicas de heparina.
Heparina de baixo peso molecular so fragmentos da heparina padro que
apresentam maior biodisponibilidade, meia-vida plasmtica maior e resposta
anticoagulante mais previsvel.
o Anticoagulantes orais Os anticoagulantes so derivados da 4-hidroxicumarina (cumarnicos) ou do
indan-1,3-diona (compostos indandinicos). Warfarin sdico e os outros
cumarnicos so anticoagulantes orais, lipossolveis, ativos apenas in vivo, que
exercem sua ao impedindo a ativao da vitamina K pela epoxi-redutase.
Estes compostos no atravessam a barreira hematoenceflica, porm
atravessam a placenta, possuindo efeito teratognico, alm de estar presente
no leite materno. A ao dos anticoagulantes orais decorrente da inibio da
sntese dos fatores de coagulao vitamina K-dependente (fatores II, VII, IX e
X) alm de duas outras protenas anticoagulantes naturais (protena C e S). As
concentraes plasmticas destas protenas caem de acordo com a meia vida
de cada uma. Das protenas que dependem da vitamina K, as que apresentam
menor meia vida so a protena C e o fator VII, o que explica um efeito pr-
coagulante inicial dos anticoagulantes orais devido deficincia da protena C.
A intensidade dos efeitos do warfarin na sntese dos fatores de coagulao
difere entre os pacientes, e at mesmo no mesmo indivduo. Por conta disso
uma monitorizao eficaz necessrio quando do tratamento com esta droga.
O teste utilizado para monitorizao da terapia o tempo de protrombina
(TP), que das seis protenas vitamina K-dependente testa apenas trs (fatores
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II, VII e X). Por outro lado o TP tambm sensvel a alteraes no fator V um
fator de coagulao independente da vitamina K.
No incio do tratamento o prolongamento do TP ocorre em conseqncia
dos baixos nveis do fator VII, que possui menor meia vida. Conseqentemente
o paciente pode apresentar um TP prolongado apesar de ainda apresentar a
via intrnseca e a via comum sem alteraes. Isso explica porque se deve
trocar a terapia com heparina para a anticoagulao oral aps um perodo de
pelo menos um dia aps o INR desejado ter sido obtido. A monitorizao da
anticoagulao deve ser feita com regularidade mesmo em pacientes bem
controlados j que muitas drogas e alguns tipos de alimentos podem aumentar
ou diminuir o efeito dos cumarnicos.
Distrbios Hemorrgicos
Anormalidades da funo plaquetria:
o Trombocitopenia: Reduo do nmero de plaquetas, as principais causas so:
Leucemia.
Deficincia de vitamina B12 ou folato.
Prpura trombocitopnica auto-imune.
Frmacos (aspirina, compostos de Sulfa)
Coagulao vascular disseminada
Uremia
Insuficincia heptica
o
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o Trombastenia de Glanzmann Deficincia das glicoprotenas de membrana (Gp IIb) que se ligam ao
fibrinognio promovendo a agregao plaquetria.
o Sndrome de Bernard-Soulier Deficincia da GP Ib, dificultando a ligao das plaquetas ao fator Von
Willebrand no tecido subendotelial.
Distrbios Vasculares
Hemangioma Escorbuto Sndrome de Cushing (perda da elasticidade)
Deficincia hereditria dos fatores da coagulao
o Hemofilia A e B A deficincia do fator VIII (hemofilia clssica ou hemofilia A) herdada como
carter recessivo ligado ao sexo. O gene do fator VIII, assim como o fator IX
(hemofilia B), localiza-se no brao longo do cromossomo X. Os homens com
alelo defeituoso no nico cromossomo X no transmitem esse gene aos filhos,
porm todas as suas filhas so portadoras obrigatrias. J as portadoras, s
transmitem o distrbio da coagulao metade de seus filhos, enquanto a
metade das filhas portadora. As portadoras podem manifestar sintomas
semelhantes hemofilia; quando o alelo defeituoso expresso
preferencialmente ao alelo normal (lionizao).Pode ocorrer hemofilia em
mulheres em conseqncia do casamento de um homem hemoflico com uma
mulher portadora. Em geral, os pacientes com deficincia de fator VIII ou IX
so identificados pouco depois do nascimento, durante a circunciso ou
Robson VerasRealce
Robson VerasRealce
Robson VerasRealce
Robson VerasRealce
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quando a criana se torna ativa e se observam hematomas e sangramento
articular. Nos casos leves (nvel de fator VIII > 5%) a doena pode no ser
reconhecida at que o paciente participe ativamente em esportes ou seja
submetido a procedimento cirrgico ou sofra traumatismo.O diagnstico
estabelecido no laboratrio aps avaliao dos sintomas clnicos e obteno
de uma histria familiar. Dentre as provas de triagem, apenas o TTPA esta
prolongado. Os testes subseqentes incluem pesquisa do fator VIII, do fator de
Von Willebrand e tambm importante excluir a possibilidade de inibidor do
fator VIII (auto-anticorpo).O tratamento das hemofilias envolve a reposio do
fator deficiente durante os episdios de sangramento e abordagem global do
paciente e sua famlia, com educao, assistncia psicossocial e cuidados
dentrios e ortopdicos peridicos.
o Doena de Von Willebrand
Em 1926, Erik Von Willebrand descreveu uma doena hemorrgica de herana
autossmica dominante que afeta ambos os sexos, conhecida hoje, como
deficincia do fator Von Willebrand (DfvW). Esta doena o distrbio
hemorrgico mais comum, com prevalncia de 2% da populao, sem
predomnio tnico.
Os pacientes com esta doena apresentam, em sua maioria, uma doena leve
que pode no ser diagnosticada at a ocorrncia de traumatismo, ou de uma
cirurgia. Os indivduos sintomticos exibem equimoses e sangramento das
mucosas. A menorragia afeta 65% das mulheres. O FVW desempenha trs
papis importantes na hemostasia: promove a adeso das plaquetas parede
do vaso lesado; aumenta a interao entre as plaquetas e estabiliza o fator
VIII. Dentre os testes de triagem para a coagulao o TTPA e o Tempo de
sangramento estaro alterados. O TTPA devido necessidade do FVW como
co-fator do FVIII da via intrnseca, e o tempo de sangramento estar
prolongado devido deficincia de agregao plaquetria, importante
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ressaltar que em casos leves da doena de Von Willebrand o TS no se
mostra alterado.
O ensaio de agregao plaquetria induzida pela ristocetina utilizado para
confirmar e detectar os tipos variantes desta doena.
O tratamento da doena de Von Willebrand controvertido, porm, o
crioprecipitado constitui a forma preferida de reposio para sangramento ativo
ou profilaxia, tendo como objetivo aumentar a atividade do fator VIII.
Distrbios adquiridos da coagulao sangnea o Deficincia de Vitamina K
A Vitamina K importante na sntese das protenas de coagulao Vitamina
K-dependentes: os fatores II, VII, IX, e X e tambm as protenas C e S.
As duas principais fontes de vitamina K consistem na ingesto da vitamina
e sua sntese pela flora bacteriana intestinal. Por conseguinte, se no houver
malabsoro, a deficincia nutricional isolada raramente provocar deficincia
significativa. Entretanto, essa condio pode surgir quando a erradicao da
flora intestinal associada ingesto inadequada. Tal situao tipicamente
observada em pacientes crticos em UTI, que se encontram em dieta zero e
esto recebendo antibiticos de amplo espectro.
A deficincia de vitamina K pode ser evidenciada pelo prolongamento do TP
e, algumas vezes, pelo TTPA. O TP mais sensvel que o TTPA, visto que o
fator VII, o nico dos fatores vitamina K-dependentes que se encontra na via
extrnseca da coagulao, a mais lbil dessas protenas.
o Hepatopatias
Os pacientes com doena heptica apresentam inmeras anormalidades da
coagulao que predispe ao sangramento. Os hepatcitos sintetizam os
fatores da coagulao I, II, V, VII,VIII, IX, X, XI, XII, e XIII; cininognio de alto
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peso molecular, pr-calicrena, inibidores da coagulao (Protena C, S e
antitrombinaIII); o plasminognio e seu inibidor alfa-2-antiplasmina. Com a
evoluo da doena heptica o paciente pode apresentar deficincia de alguns
ou de todos estes fatores, alm disto, comum a trombocitopenia, sobretudo
quando h esplenomegalia. No surpreendente que 85% dos pacientes com
hepatopatias tenham um defeito de coagulao, enquanto 15% apresentam
sangramento.
O prolongamento do TP a primeira anormalidade observada; entretanto
medida que a doena evolui, o TTPA, o TT, os nveis de fibrinognio e a
contagem de plaquetas tornam-se anormais.
o Coagulao Intravascular Disseminada (CID)
A CID, tambm conhecida como coagulopatia de consumo, causada por
uma ampla variedade de distrbios graves (Sepse, Embolia do lquido
amnitico, processos malignos, queimaduras, etc.).
A CID consiste na entrada de substncias procoagulantes na circulao,
que desencadeiam a ativao sistmica do sistema de coagulao e das
plaquetas, sendo assim, a CID um processo trombtico, embora a sua
manifestao clnica possa consistir em hemorragia.
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Principais causas de CID Sepse por bactrias gram-negativas
Embolia por lquido amnitico
Reteno de feto morto
Descolamento da placenta
Processos malignos
Envenenamento
Traumatismos
Queimaduras
Embolia gordurosa
Hipxia
Grandes cirurgias, etc.
o Inibidores adiquiridos
Os inibidores podem resultar em sangramento ou trombose. Geralmente
so auto-anticorpos. Estes inibidores so identificados in vitro pela
incapacidade do plasma normal (numa relao 1/1 com plasma do paciente) de
corrigir o defeito de coagulao do plasma do paciente.
A premissa do teste a de que, mesmo se houver deficincia completa de
determinado fator no plasma do paciente, a sua mistura com plasma normal na
proporo 1/1 dever fazer com que a concentrao do fator alcance 50%, o
que suficiente para corrigir o prolongamento do TTPA e/ou TP, ser provvel
que haja algum inibidor no plasma do paciente, interferindo na coagulao
tanto do plasma do paciente quanto do plasma normal. Neste caso, deve-se
verificar se o inibidor no se trata de medicamentos (heparina ou cumarnicos)
ou de verdadeiros auto-anticorpos, por exemplo, anti-fatorVIII ou se o inibidor
o anticoagulante lpico (anticorpo anti-fosfolpide).
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Tab.:2 Prevalncia das Principais Deficincias das Protenas da coagulao Fator I (Fibrinognio) Raro Fator II (Protrombina) Raro Fator V (fator lbil) Um por milho de nascimentos Fator VII Um em 500.000 nascimentos Fator VIII (hemofilia A) Um em 5.000 Nativivos do sexo masculino Doena de Von Willebrand tipo 1 e 2 1% DvW Tipo 3 Um por milho de nascimentos Fator IX (hemofilia B) Um em 30.000 Nativivos Fator X Um em 500.000 nascimentos Fator XI (hemofilia C) Um por milho (4% dos Judeus). Fator XII No disponvel Fator XIII Um em 3 milhes
Fig.: 2 Esquema de possibilidades diagnsticas com anormalidades do TP e/ou TTPa
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Estados de hipercoagubilidade
Os estados hipercoagulveis abrangem um grupo de distrbios hereditrios
ou adquiridos que causam uma tendncia trombtica ou risco de trombose,
denominado trombofilia.
Os estados hipercoagulveis primrios so causados por anormalidades
nas protenas especficas da coagulao, que resultam em estado
protrombtico. O evento que deflagra uma condio trombtica
freqentemente o desenvolvimento de um estado hipercoagulvel secundrio.
Os principais estados hipercoagulveis primrios so:
o Deficincia da antitrombina. o Deficincia da Protena C ou S. o Resistncia protena C ativada / fator V Leiden o Hipoplasminogenemia, etc.
E os principais estados hipercoagulveis secundrios so:
o Hiperviscosidade o Estase venosa o Traumatismo o Cncer o Vasculite o Queimaduras, etc.
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Fatores tromboflicos congnitos
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Fatores tromboflicos adquiridos
Referncias:
1- Cecil Tratado de Medicina interna 21 edio. 2- Henry Diagnsticos clnico e tratamento por mtodos laboratoriais 19 edio. 3- Tratado de medicina interna William Kelley 3 edio. 4- Laboratrio para o clnico 8 edio.Otto Miller
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