HistóriaNaturaldaSibilânciaduranteaInfância
ACUTE BRONCHIOLITIS
RECURRENT WHEEZING
CHILDHOOD ASTHMA
REMISSION REMISSION
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TransitórioAtópicoNão Atópico
Idade (anos)Stein R et al. Thorax 1997
Atópico
Não atópicos
Fenótipodesibilância
Acutebronchiolitisandwheezing
Mallol J et al. Thorax 2010
BRONQUIOLITEAGUDA
Prof.Dr.LeonardoA.PintoFaculdadedeMedicinadaPUCRS
CentroInfant,InstitutodePesquisas BiomédicasdaPUCRS
Manifestaçõesclínicas
DEFINIÇÃO..
•Mostcliniciansrecognizebronchiolitisasaconstellationofclinicalsignsandsymptomsoccurringinchildrenyoungerthan2years…
•Childrenwithunderlyingrespiratoryillnesses,suchasrecurrentwheezing…areexcludedfromthesectionsonmanagement…
Raio-xdetórax?Hemograma?
• Whencliniciansdiagnosebronchiolitisonthebasisofhistoryandphysicalexamination,radiographicorlaboratorystudiesshould notbeobtained routinely.
AAP2014
Diagnóstico
• Clínico!!!
• Sintomasderesfriado(IVAS)• Sibilância(primeiroepisódio)• Dificuldaderespiratória
Diagnósticodiferencial...
• Pneumoniabacteriana• Síndromeaspirativa• Fibrosecística• Insuficiênciacardíaca• Imunodeficiências• Malformaçõescongênitaspulmonares
Tratamentocombenefícioindiscutível
Hidratação Conforto
Oxigenoterapia
AAP diagnosis and managemant of bronchiolitis. Pediatrics 20014
• All people should disinfect hands before and after direct contact with patients, after contact with inanimate objects in the direct vicinity of the patient, and after removing gloves;
• All people should use alcohol- based rubs for hand decontamination when caring for children with bronchiolitis. When alcohol- based rubs are not available, individuals should wash their hands with soap and water;
AAP 2014
Tratamentomedicamentoso
Beta-2agonista
• nãooferecebenefíciosclínicosimportantes• podesereficazemumgrupopequeno(?)debebês• nãodevesermandatórionaprescriçãodopediatra
AAP diagnosis and managemant of bronchiolitis. Pediatrics 2014
Nebulizaçãosolhipertônica?
Pinto LA et al. J Pediatrics 2012
Pinto LA et al. J Pediatrics 2012
Consideraçõesfinais
INTERVENÇÕESDECONSENSO:• Conforto,medidasdecontroledecontatoeoxigenioterapiaestáindicadaparatodospacientescomhipoxemia<90%(AAPPediatrics2006/Uptodate2014);
INTERVENÇÕESCONTROVERSASOUINDICADASPARASUBGRUPOS:• Nebulizaçãocomsoluçãohipertônica3%(Cochrane2013);• TRIALcomB2agonistaouepinefrina(AAP2006– Nãomais!Somentep/recorrentes);• Corticóideoralempacientesatópicos(Pediatrics2013– Somentepararecorrentes,>11anoe/ouatópicos);
INTERVENÇÕESAVALIADASEMECR,MASNÃOINDICADASNABA:• Fisioterapia,aspiraçãoprofunda,ribavirinaeantibióticos.
Prevenção
• Lavagemdasmãos;• Evitarcontatocompessoascomresfriado/gripe;• Aleitamentomaterno;• Palivizumab(anticorpoespecíficoparaVSR)paraoscasoscomindicações:DBP,cardiopata,<28sem.
LACTENTESIBILANTE(RECORRENTE)Desafiosdodiagnóstico emanejo
Prof. Leonardo A. PintoPneumologia PediatricaFaculdade de Medicina da PUCRSInstituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS
Clin Exp Allergy 1997 (Belfast, UK)
• BA / Sibilância transitória• Asma de origem atópica
Bronquiolite aguda
Lactente sibilante
Primeiro episódio, < 6-12m
Sibilância transitóriaVs Asma
BronquioliteagudaxLS
GINA 2017
Causas
• Outras• Síndromeaspirativa• Traqueobroncomalacia• Fibrosecística• DPCdaprematuridade• Bronquiolite obliterante• Aspiraçãodecorpoestranho• Compressõesextrínsecas• Malformaçõescongênitas• Cardiopatiascongênitas• Imunodeficiências• Discinesiaciliar
• Principais• Sibilanciatransitoria
• VA“pequena”• Tônusbroncomotor• Fumopassivo
• Asmaatopica
GINA 2017
Diagnóstico do LS atópicoAPI Index
•Hxfamiliardeatopia•RAoueczemaatópico• Sintomasfreqüentesoucontínuos
GINA 2017
Sinais de ALERTA!
• Sibilânciapersistente• Inícioprecocedossintomas• Hxdebronquiolitegrave• Hxdedisplasiabroncopulmonar• Infecçõesemoutroslocais• Baixopeso• Máabsorçãointestinal• Hipocratismodigital• …
Tratamentofarmacológico:FenótipoAsma/Atopia??Faseaguda– testeterapêutico…
• Broncodilatadorbeta-2agonista• Salbutamolspray,4jatos,atéde4/4h• Espaçadorcommáscara• 3-10dias
• Corticóidesistêmico• Prednisolona1mg/kg/dia,1x/dia• 3-5dias
GINA 2017
Espaçadorcommáscara
TratamentoGINA<5anos
Consideraçõesfinais
• Lactentesibilantenãoésinônimodeasmaatópica
•Doençasgravespodemcausarsibilância
•Diagnósticoetiológicoprecoce!!
•Corticóideinalatórioéseguroepodesereficaz
Diagnóstico e tratamento de asma:do pré-escolar ao adolescente
Epidemiologia da asma
Masoli M, et al. Allergy 2004
VA normal VA na asma
Inflamação da via aérea
Illi S, Lancet 2007
Fenótiposdeasma
ATOPICOS
NÃOATOPICOS
Diagnósticodeasma
ØDiagnósticoéclínico(+espirometria)
• Sintomasrecorrentes• Tosse/Sibilância/Faltadear• Apertonopeito
• Respostaaotratamentoparaasma• Ausênciadesinaisdeoutrasdoenças
Asmaaguda- medicamentos
• Inalatórios• Beta-2agonistas
• Salbutamoloufenoterolspray:2-10jatos,4/4horas• Anticolinérgicos:noscasosgraves,jánasaladeemergência
• Brometodeipratrópio
• Sistêmicos• Prednisolonaouprednisona:1mg/kg/dia,VO,1x/dia,por3-5dias
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 5Etapa 4Instrução / controle
Resgate Beta-2 agonista, quando necessário
Opções de controle
Selecione um Selecione um Na etapa 3, selecione um ou mais
Na etapa 4, adicione qualquer um
CI em baixa dose CI em baixa dose + Beta-2 agonista de longa duração
CI em dose média ou alta + Beta-2 agonista de longa duração
Corticóide oral
CI em dose média ou elevada
Anti-IgE
Etapas do tratamento
Inaloterapia em Pediatria
Nebulizadorajato
§Vantagens§Popular§Sem CFC
§ Desvantagens§ Incômodo§ Caro§ Ruidoso§ Demorado§ Pouca aderência§ Requer preparo da
medicação§ Cuidados com limpeza§ Risco de contaminação
Ar/O2>6 L/min
Nebulizadorajato
SPRAY
§Vantagens§Portátil§Barato§Rápido§Não requer preparo
da medicação§Dose reprodutível
§ Desvantagens§ Necessita coordenação
motora§ Com CFC§ Possibilidade de uso abusivo§ Requer espaçador na maioria
dos casos
Com espaçadorSem espaçadorNewman et al. Thorax, 1984
Deposiçãopulmonar
Técnicadospraycomespaçadoremáscara
Técnicadospraycomespçadorebocal
Espaçadorescomerciaisecaseiros
Estáticaedeposiçãopulmonar
Choro
PÓSECO
§Vantagens§Coordenação facilitada§Rápido§Sem CFC§Dispensa espaçador§Não necessita de
preparo da medicação§Contaminação difícil
§ Desvantagens§ Requer fluxo
inspiratório mais alto§ Deposição em
orofaringe § Restrito a alguns
medicamentos
Escolhadoinalador
O'Callaghan C, Barry PW. Arch Dis Child 2000
0 – 4 anos
4 – 7 anos
6 – 99 anos
Métodos
http://datasus.saude.gov.br/
Resultados
ØDiminuição de 33.57% nas internações por asma após a disponibilização dos medicamentos.
Resultados
ØQueda maior no número de internações por asma nas faixas etárias pediátricas.
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