I Workshop em Pressão Intra craniana
07 de outubro de 2011
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
Koji Tanaka
Disciplina de neurocirurgia
Departamento de cirugia e anatomia
Hospital das Clinicas FMRP-USP
Histórico
• Leyden (inicio do séc XX)
• Browder e Mayers (1930) punção lombar
• Guillaune e Janny (1951)
• Lundberg (1960)– Ondas A, B e C
• TCE agudos moderados e graves
• Lesões neoplásicas Lesões neoplásicas
• Hemorragias intra cranianas:Hemorragias intra cranianas:– Intraparenquimatosa,subaracnoídeaIntraparenquimatosa,subaracnoídea
• Meningite/encefaliteMeningite/encefalite
• Encefalopatias :Encefalopatias :– Urêmica,anóxica,hipertensiva,sépticaUrêmica,anóxica,hipertensiva,séptica
Indicação/ Hipertensão Intracranianara UTI
Traumatismo CranioencefálicoTraumatismo Cranioencefálico
• 500.000 casos/ano
• 50 % da mortalidade em trauma
• 60 % da mortalidade em acidente com veículos automotores .
• Apenas partes das lesões ocorrem no momento do trauma, outras ocorrem de horas a dias após .
Lesão primária/secundária
Isquemia e infarto cerebral
• Trauma - Hipoxemia – Isquemia
• Falência metabólica e energética
• Acidose lática
• Perda a homeostase iônica .......
• Apoptose e morte celular
Lesão primária/secundária
Isquemia e infarto cerebral
“Penumbra”
> FSE> CMRO 2Abolição de função elétrica cerebral
>>> FSE>>> CMRO 2Colapso função membranaAcidose láticaSaída KEntrada Ca , Cl, Na
Isquemia aguda ( FSE , 10 ~15 ml/100 g /min)
Falência do metabolismo energético
Acidose láctica
Íons metálicos
Formação de radicais livres
Morte celular
Perda da homeostase iônica> Na, Ca, Cl , > K
Liberação de neurotransmissoresGlutamato/ Aspartato
Aumento de Ca extracelular
Proteólise/acúmulo de água
Enz. lipolíticas
Reoxigenação
TCE graveTCE grave
• 2% da populacão ao ano
• Maior causa de mortalidade e morbidade em pop. jovem.
• Hematoma e hipertensão intra craniana
• 25 a 45% TCE grave
• 3 a 12% TCE moderado
• 1 em 500 pctes com TCE leve
Histórico/TCEHistórico/TCE• Relato de remoção cirurgica de
hematoma traumático há mais de 4.000 anos
• Egipcio e mesoamericano.
• 1970 descompressão craniana ampla (Medical College of Virginia)
• Baixa qualidade de vida nos sobreviventes
HistóricoHistórico
• Melhor entendimento da fisiopatologia
• Novos exames radiológicos
• Centro de tratamento em neurointensivismo
Tratamento neurocirúrgico
• 100.000 procedimentos cirúrgicos ao ano/ EUA
• Gde impacto em medicina de emergência
• Centro de trauma nivel I
Monitorização Neurológica UTI Monitorização Neurológica UTI
Monitorização não invasiva:- Avaliação clínica
. E.C.Glasgow
. Pupilas
. Déficit motor - Sinais vitais (P, PA, FR)- EEG-Tomografia computadorizada- Doppler transcraniano
Monitorização não invasiva:- Avaliação clínica
. E.C.Glasgow
. Pupilas
. Déficit motor - Sinais vitais (P, PA, FR)- EEG-Tomografia computadorizada- Doppler transcraniano
Escala de coma de Glasgow • Abertura ocular
– 4 : espontânea– 3 : ordem verbal– 2 : dor– 1 : ausente
• Melhor resposta verbal– 5 : orientado– 4 : confuso– 3 : palavras inapropriadas– 2 : sons– 1 : ausente
• Melhor resposta motora – 6 : odebece comando verbal– 5 : localiza dor – 4 : flexão normal ( retirada)– 3 : flexão anormal ( decorticação)– 2 : extensão anormal( descerebração) – 1 : ausente
Resposta verbal(crianças)-0 a 23 meses
-5: espontâneo ou sorri,balbucia,chora-4:chora-3:choro inapropriado-2:gemido-1: ausente
-2 a 5 anos -5: frases e/ou palavra-4:palavra inapropriada-3:choros, gritos-2:gemidos-1: ausente
Exames radiológicos
Avaliação qto ao efeito de massa
• A – B = mm de desvio da linha média
Avaliação das cisternas de base
P.P.C.= P.A.M. - P.I.C.P.P.C.= P.A.M. - P.I.C.
- Normal: 10 mm de Hg
- HIC leve: até 20 mm de Hg
- HIC moderada: até 40 mm de Hg
- HIC grave: acima de 40 mm de Hg
- Normal: 10 mm de Hg
- HIC leve: até 20 mm de Hg
- HIC moderada: até 40 mm de Hg
- HIC grave: acima de 40 mm de Hg
Normalidade em Crianças:
PAM: 90 mm de HgPIC: 10 mm de HgPPC: 80 mm de HgECO2: 31,6 %SjO2: 62,8 %
Normalidade em Crianças:
PAM: 90 mm de HgPIC: 10 mm de HgPPC: 80 mm de HgECO2: 31,6 %SjO2: 62,8 %
Herniações intracranianas
• Desvio da linha média
• Trans tentorial– lateral( uncal)
– Posterior ( tectal)
– Central( axial)
• Tonsilar• Sub falcino
TCE grave - TratamentoTCE grave - Tratamento
• E.C.Glasgow 03 a 08 pts• ABCDEs• Avaliação e ressuscitação primária e
secundária• Exame neurológico• Propedêutica radiológica( RaioX e CT)• Terapêutica
– Manitol, hiperventilação , anti-convulsivantes...
TCE grave E.C.Glasgow 03~08ptsTCE grave E.C.Glasgow 03~08pts
Avaliação do trauma(ATLS)Avaliação do trauma(ATLS) Intubação traquealIntubação traqueal- Avaliação primária e secundária- Avaliação primária e secundária Reposição volêmicaReposição volêmica-Manter PAS>90 mmHg-Manter PAS>90 mmHg Ventilação( PaCO2 :35mmHg) Ventilação( PaCO2 :35mmHg) - Tratar/evitar hipoxemia- Tratar/evitar hipoxemia OxigenaçãoOxigenação- Sonda gástrica e urinária- Sonda gástrica e urinária Sedação/relaxante(ação curta)Sedação/relaxante(ação curta)-Exames complementares-Exames complementares
Herniação/deterioração?Herniação/deterioração? ManitolManitolHiperventilaçãoHiperventilação
CT de crânioCT de crânioResolução?Resolução?
Lesão cirúrgica?Lesão cirúrgica?CentrocirúrgicoCentrocirúrgico
C.T.I. C.T.I. Monitorização PICMonitorização PIC
Tratamento H.I.C.Tratamento H.I.C.
Tratamento da hipertensão intracranianaTratamento da hipertensão intracraniana• Drenagem liquórica
• Hiperventilação (25~ 35 mmHg)
• Diuréticos : - Manitol 20% 0,25 a 1.0 g/kg -Furosemide
• Elevação da cabeceira do leito às 30 graus
• Barbitúricos : - Tiopental 10 mg/kg
• Monitorização da PIC
• Monitorização hemodinâmica cerebral(SjO2,ECO2)
• Tratamento cirúrgico
Monitorização da P.I.C.
• TCE grave com CT anormal( hematomas, contusão,edema, compressão de cisternas basais).
• TCE grave com CT normal– idade > 40 anos
– postura patológica uni ou bilateral
– PAS < 90 mmHg
• TCE leve e moderado, sem indicação de rotina
Monitorização da P.I.C.
• Especificações técnicas segundo os padrões definidos pela AAMI (“Association for the Advancement
of Medical Instrumentation¨)• - Variação de mensuração de pressão entre 0 a 100 mmHg,• - Sensibilidade com variação de mais ou menos 2 mmHg,
nas pressões de 0 a 20 mmHg,• - Erro máximo de 10% nas pressões entre 20 a 100 mmHg.
Sistemas de monitorização
• Intraventricular• Intraparenquimatoso• Subdural• Epidural
Sistemas de monitorização
• Intraventricular Coluna de líquido”Gold standart”Alta sensibilidade Baixo custo Referência do “zero”
Sistemas de monitorização
• Intraventricular Coluna de líquido”Gold standart”Alta sensibilidade Baixo custo Referência do “zero”
Ventrículos colabadosObstrução Infecção
Sistemas de monitorização
• Intraparenquimatoso
• Sensor eletrônico– Fibra Óptica
– Alto Custo
– “Zero” inicial ‘
Sistemas de monitorização
• Subdural• Epidural
Sistemas de monitorização
• Eletrônico– Codman
– Camino
• Coluna de fluido(Fluid coupled)– Baxter, Radionics,Meditronics
• Coluna de ar – Aesculap
Pressão intracraniana
• 0 a 10 mmHg : Normal
• 10 a 20 mmHg : HIC leve
• 20 a 40 mmHG : HIC moderada
• > 40 mmHg : HIC severa
• Limite para tratamento: 15 a 25 mmHg
• PPC = PAM - PIC
Monitorização PICMonitorização PICManter PPC>70 mmHgManter PPC>70 mmHg
simsim Hipertensão intracraniana Hipertensão intracraniana não não
Drenagem ventricularDrenagem ventricular( se disponível)( se disponível)
simsim Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana nãonão
HiperventilaçãoHiperventilaçãoPCO2: 30~35 mmHgPCO2: 30~35 mmHg
Considerar repetir CT Considerar repetir CT Hipertensão IntracranianaHipertensão Intracraniana Desmame cuidadosoDesmame cuidadoso tratamento da PICtratamento da PIC
Manitol( 0,25 a 1,0 g/kg/IV)Manitol( 0,25 a 1,0 g/kg/IV) Repetir manitolRepetir manitolse Osm.sérica<320 mOsm/lse Osm.sérica<320 mOsm/le normovolemiae normovolemia
simsim Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana nãonão
Outrs medidas secundáriasOutrs medidas secundárias Terapêutica com barbitúricoTerapêutica com barbitúrico Hiperventilação PaCO2 < 30 mmHgHiperventilação PaCO2 < 30 mmHg( altas doses)( altas doses) Monitorizar SjO2, ECO2,Monitorizar SjO2, ECO2,
Fluxo sanguíneo cerebral32Fluxo sanguíneo cerebral32
Monitorização hemometabólica• SVjO2• ECO2 = SO2 - SVjO2
– normal: 24 a 42%
• PIC > 20 mmHg e :– ECO2 >42% ----manitol
– ECO2 < 24%----hiperventilação
– ECO2 24~32%--hiperventilação moderada
– ECO2 32~42%--manitol e barbitúrico
• PIC nl e ECO2 > 42%– > PCO2 5 a 7 mmHg de cada vez
Tratamento Tratamento cirúrgicocirúrgico
TCE grave, quando operar?TCE grave, quando operar?
• Hematomas subdurais e/ou extradurais – Espessura > 5 mm, com desvio
de linha média equivalente
– repetir CT de crânio em 4 a 8 horas (se < 3 mm)
– Fossa média e posterior
TCE grave, quando operar?TCE grave, quando operar?• Contusão hemorrágica• Fossa média e posterior • Supratentoriais > 30 cm3
– > 50 cm3 são de alta mortalidade
• Infratentoriais > 16 cm3• Volume: 4/3 x 3,14x AxBxC
– A: antero-posterior
– B: latero-lateral
– C: cranio-caudal
Craniotomia descompressiva Craniotomia descompressiva
• Drenagem de hematoma extra axial
• Contusão cerebral com edema/efeito de massa significativo .
• Swelling hemisférico • Edema cerebral rebote ( após
drenagem de hematoma)
Conclusões Conclusões
• Adequado atendimento inicial – Pré hospitalar e intra hospitalar
• ATLS – A, B, C....– Evitar hipoxemia e hipotensão arterial ( lesão secundária )
• Adequada monitorização – Invasiva– Radiológica
• Agressividade e precocidade na indicação do tratamento cirúrgico
Conclusões Conclusões
• Melhor tratamento ainda é a....
PREVENÇÃO PREVENÇÃO DO NEUROTRAUMADO NEUROTRAUMA
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