Importância da guia anterior no sistema
estomatognático
António Moacho DMD, Mdent Especialização em Ciências da Dor – Faculdade de Medicina, UL Assistente Convidado Departamento de Oclusão e Disfunção Temporo-mandibular Faculdade de Medicina Dentária, UL
João Caramês DDS, PhD Diretor Clínico da Faculdade de Medicina Dentária, UL Professor Catedrático Departamento de Oclusão e Disfunção Temporo-mandibular Faculdade de Medicina Dentária, UL
Gnatofisiologia 2ºano 1ºsemestre
Lisboa, 12 de Novembro de 2012
2012-2013
Anatomia... e alinhamento tridimensional
Outras funções...
Como fator de desoclusão… e de estabilidade da ATM
Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior
Sumário guia anterior
- Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior
Nascimento –
- S.E. adaptado sobretudo a movimentos antero-posteriores
Erupção dos Incisivos decíduos (6meses) –
- Formação do primeiro tripé oclusal formado por
ambas as ATM´s e pelos dentes anteriores
- Centricidade mandibular
- Modificação dos padrões cinemáticos
- Inicia-se a formação da eminência articular
Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior
Dentição decídua completa (±2anos) Guia canina decídua
Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior
Desgaste do esmalte do canino decíduo (pouca quantidade e dureza) - Erupção dos 1ºs molares e incisivos definitivos (1ª etapa) Oclusão balanceada bilateral
Função de grupo
Erupção dos caninos definitivos (3ª etapa)
Erupção dos pré-molares (±12anos) (2ª etapa) Formação da Curva de Wilson
Guia canina (oclusão mutuamente protegida)
Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior
Permanência da flor de lis num adulto
Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior
Dentição decídua
- Relação corono-radicular decíduos: 1/3
Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior
ATM -
Simultaneamente com o final do desenvolvimento da oclusão dentária, a ATM atinge características de articulação adulta
Músculos - Os dentes inclinam os seus eixos para assimilar as resultantes dos grupos musculares
- Anatomia
Anatomia…
Grupo anterior - ancoragem em profundidade
resistência às forças laterais
Em profundidade -
Anatomia… Incisivos -
Crista marginal - diminuição das forças de atrito
Bordo incisal – projecção do canal
Anatomia… Caninos -
Ferulização anatómica
Oclusão Mutuamente Compartida
Anatomia… Zona Neutra -
- Equilíbrio da musculatura peri-oral/língua - Inclinação, tonicidade e forma do lábio
inferior influencia o alinhamento tridimensional de todos os dentes antero-superiores
- Alinhamento tridimensional
… e alinhamento tridimensional
Os incisivos laterais são mais curtos para permitir a passagem dos caninos inferiores no movimento protrusivo
Incisivos laterais -
… e alinhamento tridimensional Pontos de contato -
cervical incisal cervical
… e alinhamento tridimensional Pontos de contato -
Ausência de pontos de contacto 1 – extrusão dos antagonistas 2 – migração dos adjacentes 3 – perda de pontos de contacto na arcada 4 – perda de contencões cêntricas
4 – perda de contencões cêntricas
… e alinhamento tridimensional
Pode levar a: - abertura em leque do maxilar superior
- apinhamento mandibular
Curva de Spee – - Curva (de concavidade superior) anatómica
estabelecida pelo alinhamento oclusal dos dentes - Desde a ponta da cúspide do canino mandibular,
passando pelas pontas das cúspides vestibulares dos pré-molares e molares, continuando pela borda anterior do ramo mandibular e terminando na porção mais anterior do côndilo mandibular
… e alinhamento tridimensional Curva de spee -
The glossary of prosthodontic terms, 2005
… e alinhamento tridimensional Curva de spee -
101,6 mm
Bonwill, 1899 Monson, 1932
65-70 mm em adultos
Spee, 1890
69,1 ± 12,3 mm
Hitchcock, 1983
83,5 ± 21,3 mm
Orthlieb, 1997
Wilson, 1920 - 18/300 com este raio Dawson, 1989 - valor médio utilizado em reabilitações
… e alinhamento tridimensional
- Determinante da morfologia oclusal
Curva de spee -
Quanto mais acentuada a curva de Spee, mais ______ terão que ser as cúspides posteriores
Curva de Wilson – - Curva no plano frontal desenhada através
das pontas das cúspides vestibulares e linguais dos dentes posteriores do lado esquerdo e direito.
- Concavidade superior
… e alinhamento tridimensional Curva de Wilson -
Importância de uma correcta curvatura oclusal – • Movimentos mandibulares sem interferências ( contatos oclusais indesejados)
• Eficiência mastigatória no lado de trabalho mantida
• Melhor distribuição das cargas axias
• Proteção contra a sobrecarga nas ATM´s
… e alinhamento tridimensional Curvatura oclusal-
A falta do alinhamento tridimensional da guia anterior pode causar problemas estéticos, principalmente no maxilar superior, funcionais ou ambos
… e alinhamento tridimensional
- como fator de desoclusãoOutras funções..
Como fator de desoclusão
Classe III
Fulcro – ATM Potência – Músculos Resistência – Dentes anteriores
Como fator de desoclusão
Classe I
Uma oclusão correcta deve estar vinculada a uma
correcta desoclusão
Como fator de desoclusão
Alonso et al., 2004
Como fator de desoclusão
Guia anterior dita a desoclusão ATM guia passivo do movimento
Ângulo de desoclusão:
TrajetóriaIncisiva = TrajetóriaCondilar + 5º
45º
50º
Guia Anterior é um factor de desoclusão mais importante que a ATM pela sua maior proximidade com as peças posteriores a desocluir
Como fator de desoclusão
Como fator de desoclusão
A guia anterior ideal é aquela em que o ângulo de desoclusão é o mais pequeno possível capaz de desocluir os dentes posteriores, para que os dentes anteriores no movimento excursivo sofram o menor atrito possível e forças laterais muito menores.
(Spear, 1997)
Como fator de desoclusão
Oclusão mutuamente protegida – - No encerramento mandibular os dentes posteriores devem contactar com mais força, protegendo os dentes anteriores do impacto oclusal - Aos dentes anteriores cabe a função de guiar a mandíbula e desocluir os dentes posteriores durante os movimentos excursivos.
Como fator de desoclusão Tipos de guia -
Lateralidade
• Função de grupo anterior total: Incisivos centrais, laterais e caninos (IL só no início do movimento) • Função de grupo anterior parcial: incisivo lateral e canino (IL só no início do movimento) • Função de grupo posterior: Canino, pré-molares e por vezes CMV do primeiro molar superior
• Guia canina
Protusão - contactos bilaterais e simultâneos
• Grupo incisivo suporta a desoclusão (incisivos
laterais só no inicio do movimento)
• Caninos iniciam a protusão e a desoclusão final
passa para o grupo incisivo (progressiva anterior)
Porquê a guia canina? melhor para forças horizontais
- relação corono-radicular - bossa canina (osso compacto)
- impulso sensorial - mais distantes do fulcro e da potência – músculos
elevadores
Como fator de desoclusão
Guia Canina Função de Grupo
Pressão necessária para que ocorra o reflexo inibitório dos moto-neurónios dos músculos elevadores
Como fator de desoclusão
Porquê a guia canina?
- sensorial (mecanismo de feedback periodontal)
Porquê a guia canina?
Dente Força relativa à distância do fulcro (%)
Incisivo central 62,3
Incisivo lateral 64
Canino 66,5 Primeiro pré-molar 71,5
Segundo pré-molar 77
Primeiro molar 86
Segundo molar 100
Gosen, 1974
Como fator de desoclusão
Função de grupo - mais frequente em maiores de 40 anos Quando utilizar?
- caninos afetados periodontalmente, ou com mobilidade - caninos inclusos ou não suficientemente erupcionados - vestibuloversões - caninos em mordida cruzada - relações sagitais desfavoráveis
Como fator de desoclusão
AlturaFuncional = DesocluçãoInicial + DesoclusãoFinal
Trajectória do incisivo inferior desde o seu ponto de acoplamento até metade da altura funcional
Trajectória desde metade da altura funcional até à posição de topo-a-topo
Protusão - Como fator de desoclusão
A desoclusão inicial dos dentes anteriores corresponde à altura funcional dos dentes posteriores A desoclusão final gera um verdadeiro espaço desoclusivo
Protusão - Como fator de desoclusão
A desoclusão final deve gerar espaços uniformes nos dentes posteriores no lado de trabalho
Lateralidade - Protusão - Como fator de desoclusão
O movimento protrusivo com desoclusão inicial e final correctas gera marcas ininterruptas nas áreas funcionais superiores
Protusão - Como fator de desoclusão Protusão -
Os dentes antero-superiores sobrepõem os dentes antero-inferiores em quase metade das coroas inferiores
Como fator de desoclusão Como fator de desoclusão Protusão -
Falta de desoclusão final por altura funcional insuficiente
Falta de desoclusão inicial por incorrecta relação
interoclusal
Ex. distoclusões
Protusão - Como fator de desoclusão Protusão -
- como fator de estabilidade da ATMOutras
funções..
Como fator de estabilidade da ATM
Oclusão mutuamente compartida – O grupo canino é de todas as peças dentárias a que tem menor trespasse horizontal Guia passivo no movimento de encerramento mandibular Os dentes posteriores consolidam esta posição A ATM necessita destes pilares guias para atingir a estabilidade
- Outras funçõesOutras funções..
Estética
Expectativas Personalidade Grau de exigência
Estética Planeamento - 1
• Conceito altamente subjetivo:
• Depende de: • Fatores sociais • Fatores culturais • Fatores psicológicos
• Varia com • Tempo • Valores • Idade do paciente
Lábio em repouso e a boca entreaberta, para avaliar a exposição dos incisivos superiores.
Estética Planeamento - 2
Lábio em repouso e boca entreaberta (foto de perfil), para a visualização do posicionamento dos dentes e do volume dos lábios.
Sorriso frontal para observar a altura e largura do sorriso; inter-relação das bordas incisais dos dentes superiores com o lábio inferior
Dentes em MIH, de canino a canino para avaliar o posicionamento e simetria entre os dentes anteriores.
Com fundo escuro avaliar as formas e os contornos dentais e verificar as proporções entre os dentes anteriores.
Estética Planeamento - 2
Fotografia em “close-up” dos incisivos superiores para registro de pequenos detalhes, como a textura, definição dos mamelões dentinários e áreas de translucidez…
Modelos de estudo da arcada superior e inferior:
• Visualização tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes impossível clinicamente • Detalhes gengivais • Posicionamento e inclinações • Formas dentárias • Relações dos dentes em conjunto e com os seus antagonistas
Estética Planeamento - 3
Estética Planeamento - 4
Enceramento diagnóstico nos modelos de estudo Ensaios diagnósticos intra-orais (ou mock-up)
Importante para pacientes com dificuldade em imaginar as possíveis modificações que podem ser realizadas
AM, 2009
Estética Planeamento - 4
Enceramento diagnóstico nos modelos de estudo Ensaios diagnósticos intra-orais (ou mock-up)
Importante para pacientes com dificuldade em imaginar as possíveis modificações que podem ser realizadas
AM, 2009
Importante para pacientes com dificuldade em imaginar as possíveis modificações que podem ser realizadas
Estética Planeamento - 4
Enceramento diagnóstico nos modelos de estudo Ensaios diagnósticos intra-orais (ou mock-up)
AM, 2009
Estética
Centro do lábio superior como referência ideal para determinação da linha média facial do
paciente
Análise facial -
Estética Análise dento-labial -
Exposição dos dentes antero-superiores em repouso
Varia entre: 1 a 5 mm Depende: Altura do lábio
Idade (> em jovens) Sexo (> em mulheres)
Estética Análise dento-labial -
Bordo incisal
Convexo sem contato
Convexo com contato
Convexo coberto
Plano
Inverso
Estética Análise dento-labial -
Linha do sorriso
Baixa – exposição ≤ 75% Média – exposição 75% - 100% Alta – exposição ≥ 100% + gengiva de altura variável
Muito estético exposição de 100% e ± 1mm de gengiva exposição de 100% e ≤ 3mm
Pouco estético exposição de 100% e > 3mm
Estética Análise dentária - Estética Análise dento-labial -
Corredor bucal
Dentes visíveis: 6 a 8 10 12 a 14
Normal Estreito Ausente
Análise dento-labial -
Linha interincisiva vs linha média facial
Uma variação entre a linha média facial e a linha interincisiva que se limite a 4mm, não é perceptível nem aos pacientes nem ao professionais em geral
Estética Análise dento-labial -
Análise dento-labial -
Plano oclusal
Vista sagital plano oclusal // plano de Camper
Vista frontal plano oclusal // plano horizontal
Estética Análise dento-labial -
Estética Análise gengival -
Zénit Contorno da margem gengival
Estética Análise gengival -
tarnow
Ponto de contato dente/dente – crista óssea
Ponto de contato dente/implante – crista óssea
Ponto de contato implante/implante – crista óssea
≤ 5mm 6 mm 7 mm ≤ 5mm
≤ 3, 4 mm
Presença de papila
100% 55% 25% 100% 100%
Fonética
Fonética
Desenvolvimento da fala – • Recém nascido: choro
• 6 meses: emite sons para expressar alegria/ desconforto
• 1 ano: articulação de palavras
• 7/8 anos: mecanismo da fala desenvolvido
Fonética
2 - Ar expelido pelos pulmões
1 - Contração do diafragma
3 - Passagem pela laringe
4 - Cavidade oral
Fala
Mecanismo da fala -
Fonética Mecanismo da fala -
• A fala ocorre durante a expiração
• Tonalidade através das contracções controlados das cordas vocais
• Não há contacto dentário durante a fala
Fonética
• Os sons são modificados pelos lábios, língua e dentes
Lábios: Juntam-se para emitir o M, B e P
Dentes: Bordos incisais aproximam-se, mas não se tocam S
Fonética Língua e palato:
• Ponta da língua eleva-se e toca no palato, atrás dos incisivos D
• Porção posterior da língua eleva-se e toca no palato mole G
• Lábio inferior toca nos incisivos superiores F e V
Reabilitação Da teoria à prática -
Raio 110mm – curva muito plana • Altura da coroa do superior
posterior muito pequena
Raio 60mm – curva muito acentuada • Altura da coroa do inferior
posterior muito pequena
Raio 75mm – curva permite harmonia entre as coroas dos posteriores
Reabilitação Da teoria à prática -
Reabilitação Da teoria à prática -
Personalização da guia anterior
1º - Levantar o pino incisal 1 a 2 mm e lubrificar com vaselina a ponta do pino 2º - Misturar a resina acrílica segundo as indicações do fabricante, e colocá-la na mesa incisal 3º - Inserir o pino quando o acrílico está em fase plástica
Personalização da guia anterior
4º - Realizar os movimentos excursivos da mandíbula (dentro dos limites fisiológicos) até presa final; 5º - Remover os excessos.
Bibliografia recomendada
• Alonso, Albertini & Bechelli, Oclusión y Diagnóstico en rehabilitación Oral, Editorial Medica Panamericana, 3ª Edição, 2004
• Okeson JP, Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão, Mosby Elsevier, 6ª Edição, 2008
• Fradeani, Rehabilitación Estética en prostodoncia Fija, Análisis Estético, Vol.1, Editorial Quintessence, 2009
Dúvidas???
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