SUELLEN CRISTINE BORLINA
INFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPARO INFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPARO INFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPARO INFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPARO
DE LESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS DE LESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS DE LESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS DE LESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS
CRÔNICAS INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM CRÔNICAS INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM CRÔNICAS INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM CRÔNICAS INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS HIDRÓXIDO DE CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS HIDRÓXIDO DE CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS HIDRÓXIDO DE CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS
RADICULARES DE DENTES DE CÃES COM OS RADICULARES DE DENTES DE CÃES COM OS RADICULARES DE DENTES DE CÃES COM OS RADICULARES DE DENTES DE CÃES COM OS
CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASOCIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASOCIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASOCIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONENENENE
Marília – SP 2008
SUELLEN CRISTINE BORLINA
INFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPAROINFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPAROINFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPAROINFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPARO DE DE DE DE
LESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIASLESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIASLESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIASLESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS CRÔNICAS CRÔNICAS CRÔNICAS CRÔNICAS
INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM HIDRÓXIDO DE INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM HIDRÓXIDO DE INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM HIDRÓXIDO DE INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM HIDRÓXIDO DE
CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES DE CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES DE CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES DE CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES DE
DENTES DEDENTES DEDENTES DEDENTES DE CÃES COM OS CÃES COM OS CÃES COM OS CÃES COM OS CIMENTOSCIMENTOSCIMENTOSCIMENTOS
SEALER 26 E ENDOMÉTHASONESEALER 26 E ENDOMÉTHASONESEALER 26 E ENDOMÉTHASONESEALER 26 E ENDOMÉTHASONE
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Marília - UNIMAR, para obtenção do Título de Mestre em Clínica Odontológica Área de concentração Endodontia Orientador: Prof. Dr. Valdir de Souza Co-orientador: Prof. Dr. Roberto Holland
Marília – SP 2008
Borlina, Suellen Cristine B735i Influência da patência apical no reparo de lesões periapicais inflama- tórias crônicas induzidas, após curativo com hidróxido de cálcio e obtu- ração de canais radiculares de dentes de cães com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone./ Suellen Cristine Borlina -- Marília: UNIMAR, 2008. 215f. Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica – área de concentra- tração Endodontia)- Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Marília, 2008. 1. Endodontia 2. Tratamento de Canais Radiculares 3. Lesões Peria- picais Crônicas 4. Hidróxido de Cálcio 5. Sealer 26 6. Endométhasone I. Borlina, Suellen Cristine II. Influência da patência apical no reparo... CDD – 617.634
Universidade de Marília – UNIMAR
Reitor Dr. Márcio Mesquita Serva
Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação
Pró-reitora Prof.ª Drª. Suely Fadol Villibor Flory
Faculdade de Ciências da Saúde
Diretor Prof. Dr. Armando Castello Branco Júnior
Programa de Pós-graduação em Clínica Odontológica
Orientador Prof. Dr. Valdir de Souza
Co-orientador Prof. Dr. Roberto Holland
UNIMAR – UNIVERSIDADE DE MARÍLIA
NOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
SUELLEN CRISTINE BORLINA
Influência da patência apical no reparo de lesões p eriapicais inflamatórias crônicas induzidas, após curativo com hidróxido de
cálcio e obturação de canais radiculares de dentes de cães com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone
DATA DA DEFESA: 25/03/2008
BANCA EXAMINADORA
D E D ICD E D ICD E D ICD E D IC A TÓ R IAA TÓ R IAA TÓ R IAA TÓ R IA
A D eusD eusD eusD eus, por reservar este grande presente para a m inha vida
profissional já tão cedo; por m e proporcionar a vida e m ais esta conquista. D edico a ti tudo o que tenho e que o sou ...
A m eus paism eus paism eus paism eus pais Celso e L eoniceCelso e L eoniceCelso e L eoniceCelso e L eonice, que tanto batalharam para que eu pudesse ter um bom estudo e
um a form ação profissional. V ocês são para m im eternos guerreiros da vida. O brigada por toda educação, ensinam entos e oportunidades.
A m inha irm ãm inha irm ãm inha irm ãm inha irm ã A lineA lineA lineA line, inspiração in icial para eu seguir a carreira
acadêm ica, e a m inha irm ã N ayaraN ayaraN ayaraN ayara , em quem m e espelho em buscar conquistas grandiosas precocem ente.
A o m eu orientadororientadororientadororientador P rof. D r. V aldir de SouzaV aldir de SouzaV aldir de SouzaV aldir de Souza pelo tam anho caráter que eu jam ais vi em pessoa algum a; pelo
grande exem plo de inteligência, hum ildade, ética, dedicação à pesquisa, sabedoria, inspiração divina, caráter, com petência, paciência, respeito, e sem dúvidas um grande exem plo de pesquisador e orientador. Para pessoas com o o senhor, m esm o que m uitas palavras fossem escritas, ainda assim seriam poucas para descrever a grandiosa pessoa que o senhor é.
A G R A D E CIM E N TO SA G R A D E CIM E N TO SA G R A D E CIM E N TO SA G R A D E CIM E N TO S
Prim eira e principalm ente a D eusD eusD eusD eus, que m e concedeu esta im ensa oportunidade já tão cedo na m inha vida profissional e com os m aiores pesquisadores da endodontia brasileira. O brigada por esta equipe de m estrado que tanto m e ensinou não som ente endodontia, m as tam bém sobre a vida, em especial o m eu orientador. O brigada por todas as pessoas que cruzaram m eu cam inho até hoje e que tanto m e fizeram aprender, inclusive pela fam ília m aravilhosa que m e deste. E nfim , obrigada pelas inúm eras bênçãos concedidas e por tudo o que ainda está por vir.
Senhor, que eu possa ser instrum ento de prosperidade
em tuas m ãos, resplandecendo sem pre a tua face. A m eusm eusm eusm eus paispaispaispais N iceN iceN iceN ice e CelsoCelsoCelsoCelso pelo intenso e grandioso esforço em
m e proporcionar estudo, deixando-m e livre para as escolhas da vida. O brigada pelo am or, educação, oportunidades e exem plos de batalha e conquista.
À s m inhas irm ãs A lineA lineA lineA line e N ayaraN ayaraN ayaraN ayara , pessoas nas quais tam bém
encontro inspiração de estudo e conquista a patam ares m ais elevados. “L i”, tenho o im enso prazer de realizar por você o teu m aior sonho; faça desta m inha conquista a sua, pois a fiz com m uito carinho e dedicação!
A m o todos vocês, m eus “lindãos”, m ais do que a m im m esm a!
A toda a m inha fam ília que espero ter com preendido m inha
ausência em alguns m om entos para ficar m e dedicando à dissertação. Cada um de vocês é um exem plo para m im de superação, esforço, am or e inteligência.
A m e o Senhor teu D eus de todo o teu coração, e E le tudo
fará por vós, pois é o D eus do im possível.
A o m eu grande orientadororientadororientadororientador P rof. D r. V aldir de SV aldir de SV aldir de SV aldir de Souzaouzaouzaouza ,,,, por quem tenho im ensa adm iração com o pessoa, profissional e pesquisador. N unca até hoje encontrei ser hum ano com tam anha integridade de caráter. O m eu m uito obrigada pela grandiosa oportunidade de m e aceitar com o orientada; por m e transferir tantos conhecim entos quanto possível; por m e tratar sem pre com m uito respeito, carinho e educação; pela confiança de m e deixar trabalhar nos cães sem o vosso acom panham ento; pela paciência com os questionam entos e discórdias sobre alguns assuntos. O senhor foi para m im m ais do que um orientador, m as tam bém pai, m ãe, am igo e irm ão.
A o m eu cocococo----orientador orientador orientador orientador P rof. D r. R oberto H ollandH ollandH ollandH olland, eterno
exem plo de pesquisador e pessoa com inspirações divinas para a pesquisa. A m inha im ensa adm iração e respeito por tam anho conhecim ento, inteligência, carinho e preocupação. Transfiro a ti as palavras ditas ao m eu orientador.
A os m eus am igos e com panheiros de m estrado D om ingosD om ingosD om ingosD om ingos A njos A njos A njos A njos
N etoN etoN etoN eto e JeffersonJeffersonJeffersonJefferson M arionM arionM arionM arion que m e m ostraram verdadeiram ente o que é trabalhar em equipe, sem pre com igualdade e sem com petição. Juntos conseguim os estabelecer um equilíbrio entre ansiedade e despreocupação, aliadas sem pre à busca pelo reconhecim ento e com petência necessária para novos pesquisadores. O brigada pela am izade repleta de m om entos felizes e alegres, e pelo respeito e colaboração.
A m igo é um a benção que nos cabe cultivar no clim a da gratidão.
A Prof.ª D r.ª Sueli M urataSueli M urataSueli M urataSueli M urata pela im ensa colaboração no
m estrado com artigos, pesquisa, conhecim ento e experiência. O brigada pelo respeito, am izade, preocupação e m om entos de descontração. V ocê é para m im exem plo de superação, inteligência, e um a grande pesquisadora que deve alçar patam ares ainda m ais elevados.
A Prof.ª Sônia PanzariniSônia PanzariniSônia PanzariniSônia Panzarini pelo exem plo de gentileza e integridade resplandecente nos poucos contatos que tivem os.
A o Prof. C arlos E strelaC arlos E strelaC arlos E strelaC arlos E strela pelo exem plo e inspiração de inteligência e dedicação à pesquisa.
A F apespF apespF apespF apesp (F undação de A m paro à Pesquisa do E stado de São
Paulo) pelo apoio e incentivo financeiro dado à pesquisa. A professora E liana B astosE liana B astosE liana B astosE liana B astos pela oportunidade concedida na
graduação de apresentar trabalhos científicos que despertaram o m eu espírito científico e acadêm ico. M inha gratidão por colaborar para a realização desta etapa da m inha vida que se consolida nas páginas desta dissertação.
A os dem ais m estres que cruzaram m eu cam inho e m e
creditaram confiança e oportunidades, com o a P rof.ª D r.ª S ílviaSílviaSílviaSílvia PadovanPadovanPadovanPadovan , P rof.ª N orm a R echeN orm a R echeN orm a R echeN orm a R eche, P rof.ª G láucia Sacom aniG láucia Sacom aniG láucia Sacom aniG láucia Sacom ani,,,, P rof.ª C íntia C íntia C íntia C íntia É ttoreÉ ttoreÉ ttoreÉ ttore e ao P rof. G ilberto G aruttiG ilberto G aruttiG ilberto G aruttiG ilberto G arutti.
" H á pessoas que nos falam e nem as escutam os;
há outras que nos ferem e nem cicatrizes deixam ; m as há aquelas que sim plesm ente aparecem em nossa
v ida e nos m arcam para sem pre." (Cecília M eireles) A A ndréA ndréA ndréA ndréaaaa e à R eginaR eginaR eginaR egina ,,,, secretárias da Pós-G raduação da
U nim ar, pela am izade e toda ajuda, confiança, m otivação e distração. A E laineE laineE laineE laine esposa do D om ingos, à D ona N etaD ona N etaD ona N etaD ona N eta esposa do m eu
orientador, e à D ona LD ona LD ona LD ona L oooourdesurdesurdesurdes m ãe do Jefferson por m e acolher de form a tão carinhosa em vossos lares.
A H erm elinda, N euci H erm elinda, N euci H erm elinda, N euci H erm elinda, N euci e N euzaN euzaN euzaN euza do laboratório de A raçatuba
pelo processam ento e cuidado das peças histológicas não som ente desta dissertação, m as de outros trabalhos que realizam os.
A s am igas JanainaJanainaJanainaJanaina, JulianaJulianaJulianaJuliana ,,,, TucaTucaTucaTuca e SandraSandraSandraSandra pela am izade, incentivo e aprendizado.
A o m eu co-orientador P rof. D r. R oberto H ollandH ollandH ollandH olland pela análise e interpretação histológica e concessão das fotos das lâm inas desta dissertação.
A o Prof. D r. E loi D ezan Júnior E loi D ezan Júnior E loi D ezan Júnior E loi D ezan Júnior pela realização da análise
estatística desta dissertação. A m inha prim a D aniela Cassita PaiolaD aniela Cassita PaiolaD aniela Cassita PaiolaD aniela Cassita Paiola pela ajuda na
confecção dos desenhos dos critérios para análise dos resultados. A o professor Á lvaro Cruz G onzálezÁ lvaro Cruz G onzálezÁ lvaro Cruz G onzálezÁ lvaro Cruz G onzález pelo m aterial cedido para
o enriquecim ento de algum as de nossas aulas, e pelo plano de fundo dos desenhos dos critérios para análise dos resultados.
A P atríciaP atríciaP atríciaP atrícia do B iotério pelo im enso apoio nos dado durante os
experim entos em cães e ratos, nunca se esquecendo da experiência dos m eus orientadores na pesquisa.
A G êG êG êG ê, V anessaV anessaV anessaV anessa e R oseniR oseniR oseniR oseni da biblioteca que favoreceram o
levantam ento bibliográfico desta dissertação e de tantos outros trabalhos por nós realizados, e à bibliotecária CesiraCesiraCesiraCesira tam bém pela ajuda e am izade.
A o R obertoR obertoR obertoR oberto do biotério e ao P abloP abloP abloP ablo e O sm arO sm arO sm arO sm ar do canil por toda
ajuda na m anutenção dos anim ais de todos os experim entos que realizam os, e tam bém pela confiança.
A m inha tia L ourdestia L ourdestia L ourdestia L ourdes pelo am or e carinho, sem pre na torcida e
oração por todos nós. V ocê é a prova viva do m ilagre de D eus. Te am o! E a todostodostodostodos que direta ou indiretam ente colaboraram para a
realização e finalização deste trabalho, com oração, apoio ou incentivo.
Se, porém, algum de vós necessita de sabedoria, peça-a a Deus, que a todos dá liberalmente e sem recriminação; e ser-lhe-á
concedida. Peça-a, porém, com fé, em nada duvidando; pois o que duvida é semelhante à onda do mar,
conduzida e agitada pelo vento. Não suponha esse homem que alcançará do
Senhor alguma coisa; homem titubeante, inconstante em todos os seus
caminhos.
(Tiago 1. 5-8)
BORLINA, Suellen Cristine. Influência da patência apical no reparo de lesões periapicais inflamatórias crônicas induzidas, após c urativo com hidróxido de cálcio e obturação de canais radiculares de dent es de cães com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone. 2008. 215f. Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica – Área de concentração Endodontia) – Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Marília, 2008.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar a influência da patência, com ampliação do forame apical, no reparo de lesões periapicais inflamatórias crônicas induzidas em dentes de cães, após a utilização do curativo com pasta de hidróxido de cálcio e obturação dos canais radiculares com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone. Foram selecionados 2 cães, para uma amostra de 40 canais radiculares, os quais, após a pulpectomia ficaram expostos ao meio bucal por 180 dias para a indução das lesões periapicais. Após este período, realizou-se o esvaziamento progressivo e o preparo biomecânico dos canais radiculares. Em seguida, em 20 espécimes realizou-se o arrombamento da barreira cementária apical e ampliação do forame até a lima K #25 (com patência apical), enquanto que em outros 20 a barreira cementária foi preservada (sem patência apical). Durante todo o preparo os canais radiculares foram irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. A seguir, todos os canais foram secados e inundados com solução de EDTA por 3 minutos, após o que foram novamente irrigados com a mesma solução e secados para receberem o curativo da pasta de hidróxido de cálcio com soro fisiológico e iodofórmio. Seguiu-se o selamento coronário com guta percha e cimento de óxido de zinco e eugenol. Decorridos 21 dias a pasta de hidróxido de cálcio foi removida dos canais radiculares utilizando-se lima K #15 e irrigação com soro fisiológico. Finalmente, os canais foram secos e obturados com os respectivos cimentos pela técnica da condensação lateral ativa e selados com IRM e amálgama de prata. Constituiu-se assim, 4 grupos experimentais: Grupo I – Sealer 26 com patência; Grupo II – Sealer 26 sem patência; Grupo III – Endométhasone com patência; Grupo IV – Endométhasone sem patência. Passados 180 dias dos tratamentos realizados os animais foram eutanasiados por overdose anestésica e as peças removidas e fixadas em solução de formalina 10% tamponada em pH neutro, desmineralizadas em citrato de sódio e ácido fórmico. Os dentes foram então individualizados, diafanizados, incluídos em parafina, cortados seriadamente com 6 micrometros de espessura e corados com hematoxilina e eosina e pelo método de Brown e Brenn. Os resultados qualitativos obtidos foram quantificados por meio de escores de 1 a 4, sendo 1 para o melhor resultado, 4 para o pior resultado, e 2 e 3 para posições intermediárias. A análise histomorfológica relativa aos itens infiltrado inflamatório e ligamento periodontal demonstrou que os melhores resultados foram observados nos grupos onde se realizou a patência apical, com superioridade do Sealer 26 sobre o Endométhasone. Por outro lado, a análise estatística pelos testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis permitiram concluir que: 1 – a realização da patência apical favoreceu o tratamento, independentemente do cimento utilizado (p<0,001); 2 – o Sealer 26 apresentou resultado superior ao Endométhasone, independentemente da realização ou não da patência apical (p<0,001); 3 – no geral, o grupo do cimento Sealer 26 com patência proporcionou os melhores resultados.
PALAVRAS-CHAVE: Endodontia. Tratamento de canais radiculares. Lesões periapicais crônicas. Hidróxido de cálcio. Sealer 26. Endométhasone.
BORLINA, Suellen Cristine. Influence of apical patency in induced chronic periapical lesions, after calcium hydroxide dressin g and filling of the root canals of dogs´ teeth with Sealer 26 and Endométhas one sealers. 2008. 215f. Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica – Área de concentração Endodontia) – Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Marília, 2008.
ABSTRACT The aim of this study was to analyze the influence of patency, with enlargement of the apical foramen, in the repair of chronic inflammatory periapical lesions induced in dogs´ teeth, after dressing with calcium hydroxide paste, and filling of the root canals with Sealer 26 and Endométhasone sealers. Two dogs were selected for a sample of 40 root canals, which, after pulpectomy were exposed to the oral environment for 180 days for the induction of periapical lesions. After this period, the biomechanical preparation of root canals were made. Then on twenty specimens the apical cementum barrier was perforated and the foramen was enlarged until the K-file # 25 (with apical patency), while in another twenty the barrier was preserved (without apical patency). Throughout the preparation the root canals were irrigated with 2,5% sodium hypochlorite. Then, all canals were dried and filled with EDTA for 3 minutes, after which again were irrigated with the same solution and dried to receive the dressing of calcium hydroxide paste with saline and iodoform. It was followed by the coronal sealing with gutta percha and zinc oxide-eugenol cement. After 21 days the calcium hydroxide paste was removed from the root canals using K-file #15 and irrigation with saline. Finally, the canals were dried and filled with the cements by the lateral condensation technique and sealed with IRM and amalgam. In this way, four experimental groups was tested: Group I - Sealer 26 with patency; Group II - Sealer 26 without patency; Group III - Endométhasone with patency; Group IV - Endométhasone without patency. After 180 days of the treatments the animals were killed by anesthetic overdose and the pieces removed and fixed in 10% formalin solution, decalcified in formic acid-sodium citrate. The teeth were then individually separated, dehydrated, embedded in paraffin, serially sectioned to a thickness of 6 µm and stained with hematoxylin and eosin and the Brown and Brenn technique. The qualitative results were quantified by means of scores of 1 to 4, with 1 for the best performance, 4 for the worst performance, and 2 and 3 for intermediate positions. The histomorphological analysis to the infiltrate inflammatory and periodontal ligament items showed that the best results were observed in the apical patency groups, and the Sealer 26 was better than the Endométhasone. On the other hand, the statistical analysis by the Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests allowed conclude that: 1 – the employment of the apical patency favored the treatment, regardless of the cement used (p <0001); 2 - the Sealer 26 was better than Endométhasone, regardless of the apical patency (p <0001), 3 – the group of the cement Sealer 26 with patency provided the best results. KEYWORDS: Endodontics. Root canal treatment. Chronic periapical lesions.
Calcium hydroxide. Sealer 26. Endométhasone.
LISTA DE FIGURAS Figura 1 : Centro de Experimentação em Modelos Animais - CEMA..................
83
Figura 2: Em destaque os incisivos utilizados no experimento..........................
84
Figura 3 : Em destaque o segundo e terceiro pré-molares superiores e o terceiro e quarto pré-molares inferiores utilizados no experimento.........................................................................................
84
Figura 4: Celas onde os animais do experimento permaneceram.....................
85
Figura 5 : Medicamentos utilizados na anestesia................................................
86
Figura 6: Técnica da Bissetriz para radiografia dos pré-molares inferiores para comprovação da normalidade das estruturas dentais e periapicais.........................................................................................
87
Figura 7: Apresentação comercial do cimento Sealer 26...................................
88
Figura 8: Apresentação comercial do cimento Endométhasone........................
89
Figura 9: Radiografias evidenciando lesão periapical nos incisivos (A) e nos pré-molares inferiores (B) ................................................................
91
Figura 10: Fase da odontometria dos pré-molares inferiores ............................
93
Figura 11: Representação esquemática da região apical do dente sem ou com a perfuração da barreira cementária apical: A – sem patência apical; B – com patência apical........................................................
93
Figura 12: Fase final da obturação dos canais radiculares................................
95
Figura 13: Radiografia comprovando a obturação dos canais radiculares nos incisivos (A) e nos pré-molares (B)...................................................
96
Figura 14 : Peças após desmineralização em solução de ácido fórmico e citrato de sódio.................................................................................
97
Figura 15 : Locais pré-estabelecidos em que foram efetuadas as medidas das espessuras do cemento neoformado e do ligamento periodontal. Além disso, os segmentos obtidos foram utilizados para avaliar a organização do ligamento periodontal. Pontos de 1 a 5 - locais do início da circunferência apical. Ponto 3 - local correspondente ao vértice apical. Pontos 2 e 4 - locais correspondentes respectivamente às distâncias médias entre os pontos 1 e 3 e os pontos 3 e 5. ....................................................................................
98
Figura 16 : Representação esquemática do selamento biológico dos canais do delta apical: 1- em todos os canais; 2- na maioria deles; 3- em poucos canais; 4- ausência de selamento biológico .......................
101
Figura 17 : Representação esquemática do selamento biológico do canal principal: 1- completo; 2- parcial; 3- apenas nas paredes laterais; 4- ausente ........................................................................................
102
Figura 18: Representação esquemática dos limites da extensão do infiltrado inflamatório agudo e crônico evidenciando: 1- ausência; 2- localizado junto às ramificações e forames; 3- atingindo parcialmente o ligamento periodontal; 4- invadindo grande parte do ligamento periodontal. ........................................................................
104
Figura 19: Representação esquemática da inserção das fibras do ligamento periodontal apical do cemento ao osso alveolar em toda a porção apical do dente: 1- ligamento totalmente organizado; 2- em ¾ da porção apical do dente; 3- de ½ a ¼ da porção apical do dente; 4- ligamento totalmente desorganizado ...............................................
106
Figura 20: Representação esquemática do item limite da obturação: 1- material obturador contido no canal cementário; 2- discretamente além do forame apical; 3- ultrapassando o forame apical até a metade da espessura do ligamento periodontal; 4- ultrapassando o limite do ligamento periodontal. ....................................................
107
Figura 21: Cemento neoformado depositado sobre cemento pré-existente reparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico do canal principal e canais do delta apical. H.E. 40X .......
113
Figura 22: Maior aumento da Figura anterior detalhando selamento biológico por cemento neoformado do canal principal e do delta apical e ligamento periodontal com infiltrado inflamatório e tecido ósseo. H.E. 100X ........................................................................................
113
Figura 23: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cemento pré-existente e promove selamento biológico do canal principal. H.E. 40X ....................................................................................................
114
Figura 24: Maior aumento da Figura anterior detalhando selamento biológico do canal principal por cemento neoformado. No lado inferior esquerdo células inflamatórias do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 100X. ...........................................................................
114
Figura 25: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção e promove selamento biológico do canal do delta apical. Notar presença de pequena sobreobturação. H.E. 40X. .....................................................
115
Figura 26: Notar cemento neoformado promovendo selamento biológico do canal principal e de um canal do delta apical. H.E. 100X ................
115
Figura 27: Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado. H.E. 200X ........................................................................................
116
Figura 28: Selamento biológico do canal do delta apical por cemento neoformado. Infiltrado inflamatório do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 200X .....................................................................
116
Figura 29: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cemento apical e promove selamento biológico do forame do canal principal. H.E. 100X .........................................................................
117
Figura 30: Notar cementoplastos repletos de microorganismos. Brown e Brenn. 40X ....................................................................................
117
Figura 31: Observar cemento neoformado recobrindo toda porção apical da raiz do dente reparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico dos canais do delta apical. Presença de infiltrado inflamatório do tipo crônico do ligamento periodontal. H.E. 40X ........................................................................................
121
Figura 32: O cemento neoformado recobre parte da porção apical. Presença de intenso processo inflamatório constituído por neutrófilos e células inflamatórias do tipo crônico. H.E. 40X .............................
121
Figura 33: Apenas parte da superfície apical está recoberta por cemento neoformado. Observar selamento biológico de um canal do delta apical. Presença de intenso e extenso processo inflamatório do tipo crônico com microabscessos. H.E. 40X .................................
122
Figura 34: O cemento neoformado recobre parte da porção apical da raiz do dente, sendo observado selamento biológico de um canal do delta apical. Presença de intenso e extenso processo inflamatório do tipo crônico e agudo. H.E. 40X .............................
122
Figura 35: Mesmo caso da Figura anterior evidenciando presença de microrganismos no interior dos cementoplastos. Brown e Brenn. 100X ..............................................................................................
123
Figura 36: Espécime com intensa área de reabsorção apical, algumas parcialmente recobertas por cemento neoformado. Ligamento periodontal apical com extenso e intenso processo inflamatório do tipo crônico, com presença de microabscessos. H.E. 40X ......
123
Figura 37: Outro corte do mesmo caso da Figura anterior evidenciando extensas áreas de reabsorção da porção apical com vários cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
124
Figura 38: Observar extensas áreas de reabsorção da porção apical da raiz do dente e cemento neoformado recobrindo o lado esquerdo da raiz. Presença de extenso e intenso processo inflamatório. H.E. 40X ......................................................................................................
124
Figura 39: Outra visão do mesmo caso da Figura anterior evidenciando cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X ................................................................................................
125
Figura 40: Notar cemento neoformado recobrindo áreas de reabsorção da porção apical da raiz do dente. No lado esquerdo observa-se reabsorção de área de cemento com vários cementoplastos e intenso processo inflamatório do tipo crônico. H.E. 40X ................
125
Figura 41: Mesmo caso da Figura anterior evidenciando vários cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
126
Figura 42: Maior aumento da Figura anterior detalhando área com cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 100X ................................................................................................
126
Figura 43: O cemento neoformado adentrou a porção apical do canal principal, sendo depositado em suas paredes. Presença de infiltrado inflamatório no ligamento periodontal. H.E. 40X ...............
130
Figura 44: O cemento neoformado foi depositado nas paredes do canal principal próximo ao seu forame. H.E. 40X .....................................
130
Figura 45: Maior aumento da Figura anterior. Notar intenso processo inflamatório do tipo crônico e poucos neutrófilos. H.E. 100X ..........
131
Figura 46: Notar deposição de cemento neoformado nas paredes mais apicais do canal principal. Presença de processo inflamatório semelhante ao observado na figura anterior. O ligamento periodontal, próximo ao forame exibe intenso processo inflamatório. H.E. 40X .............................................................................
131
Figura 47: Notar presença de intenso processo inflamatório e ausência de deposição de cemento nas paredes do canal principal. A ramificação à esquerda exibe selamento biológico parcial. H.E. 100X ................................................................................................
132
Figura 48: Observar numerosos cementoplastos no cemento da porção apical repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 100X ........................
132
Figura 49: Caso de sobreobturação. O ligamento periodontal espessado exibe grande quantidade de neutrófilos e linfócitos. H.E. 40X ........
133
Figura 50: Maior aumento da figura anterior mostrando o material obturador extravasado envolvido por intenso processo inflamatório. H.E. 100X ...........................................................................................................
133
Figura 51: Notar cementoplastos na porção mais apical do caso da figura 50, repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 200X ........................
134
Figura 52: Notar cemento neoformado depositado na superfície apical da raiz, exceção feita à porção central onde observa-se área de reabsorção e intenso processo inflamatório. No lado direito dessa porção central observa-se que o cemento neoformado determinou o selamento biológico de 2 canais do delta apical. H.E. 40X ..........
137
Figura 53: O cemento neoformado determinou o selamento biológico de 1 canal do delta apical na porção central e outro do lado direito. Junto ao canal do lado direito há um canal sem selamento. Notar ligamento periodontal com intenso processo inflamatório. H.E. 40X ..................................................................................................
137
Figura 54: Maior aumento da Figura anterior mostrando canal do delta apical com selamento biológico e, ao lado, outro sem selamento. Notar intenso processo inflamatório com neutrófilos, linfócitos e macrófagos. H.E. 100X ....................................................................
138
Figura 55: Notar extensa área de reabsorção da porção apical da raiz. Há intenso e extenso processo inflamatório na porção apical, inclusive com microabscessos. H.E. 40X ........................................
138
Figura 56: Corte do mesmo caso da Figura anterior exibindo numerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
139
Figura 57: Observar parte da porção apical radicular com áreas de reabsorção. O ligamento periodontal espessado exibe intenso processo inflamatório com vários microabscessos. H.E. 40X .........
139
Figura 58: Corte do mesmo caso da Figura anterior exibindo numerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
140
Figura 59: A porção apical radicular exibe extensa área de reabsorção. O ligamento periodontal, muito espessado, exibe intenso e extenso processo inflamatório com vários microabscessos. H.E. 40X .........
140
Figura 60: Corte do mesmo caso da Figura anterior exibindo numerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
141
Figura 61: Representação gráfica da influência do emprego da patência nos resultados gerais obtidos, independentemente do cimento utilizado ............................................................................................
143
Figura 62: Representação gráfica da influência dos cimentos empregados nos resultados gerais obtidos, independentemente da realização ou não da patência apical ................................................................
144
Figura 63: Representação gráfica das médias gerais dos escores obtidos nos 4 grupos experimentais....................................................................
145
Figura 64: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentes itens do cemento para os 4 grupos experimentais..........
146
Figura 65: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos ao item presença de bactérias para os 4 grupos experimentais...................
147
Figura 66: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentes itens células inflamatórias para os 4 grupos experimentais. .................................................................................
149
Figura 67: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentes itens do ligamento periodontal para os 4 grupos experimentais ................................................................................
150
LISTA DE TABELAS Tabela 1: Teste de U de Mann-Whitney para a realização ou não da patência
apical ...............................................................................................
142
Tabela 2: Teste de U de Mann-Whitney para os cimentos utilizados ................
143
Tabela 3: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados ...................
144
Tabela 4: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (cemento) ..
146
Tabela 5: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (presença de bactérias) ..............................................................................................
147
Tabela 6: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (infiltrado inflamatório) ............................................................................................
148
Tabela 7: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (ligamento periodontal) ...............................................................................................
149
LISTA DE QUADROS Quadro 1: Composição do cimento Sealer 26 .......................................................
89
Quadro 2: Composição do cimento Endométhasone ...........................................
90
Quadro 3: Resumo das principais características de cada grupo......................
90
Quadro 4: Grupo I – Sealer 26 com patência – Escores atribuídos aos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo..........................
112
Quadro 5: Grupo II – Sealer 26 sem patência – Escores atribuídos aos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo..........................
120
Quadro 6: Grupo III – Endométhasone com patência – Escores atribuídos aos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo .....................
129
Quadro 7: Grupo IV – Endométhasone sem patência – Escores atribuídos aos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo ...............
136
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS A1; A2 Amostra microbiológica 1 e 2 ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas Assist. Assistência BBO Biblioteca Brasileira de Odontologia CDC Canal-dentina-cemento CEMA Centro de Experimentação em Modelos Animais CEPHA Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos e Animais COBEA Colégio Brasileiro de Experimentação Animal Com. Comércio EDTA Ácido etilenodiaminotetracético Endomet Endométhasone Endométhasone P Endométhasone com patência FC Fenol canforado F.C.S. Faculdade de Ciências da Saúde h Hora(s) H Hedströen H.E. Hematoxilina e eosina IRM Material restaurador intermediário K Kerr kVp Quilowatts de potência LILACS Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde LPS Lipopolissacarídeo Ltda. Limitada MG Minas Gerais min Minuto(s) mL Mililitro(s) Mm Milímetro(s) µm micrometros nº número ns Não significante N.Y. Nova York Pi1; Pi2 Amostra microbiológica 1 e 2 após a irrigação P.A. Pró-análise PDL Ligamento periodontal humano pH Potencial hidrogeniônico PMC Paramonoclorofenol PMCC Paramonoclorofenol canforado ppm Parte por milhão PVP-I Polivinilpirrolidona iodada RJ Rio de Janeiro RS Rio Grande do Sul RTF Fluido de transporte reduzido S1;S2;S3 Coleta microbiológica 1, 2, 3 Sealer 26 P Sealer 26 com patência SP São Paulo UNIMAR Universidade de Marília
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................
25
2 PROPOSIÇÃO ........................................................................................
28
3 REVISÃO DA LITERATURA ........................... ........................................ 30 3.1 PATÊNCIA APICAL ........................................................................... 31 3.2 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO CURATIVO DE DEMORA ............ 37 3.3 CITOTOXICIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E
ENDOMÉTHASONE EM CULTURAS DE CÉLULAS ..................... 59
3.4 BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONE EM TECIDO SUBCUTÂNEO ........................
65
3.5 BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONE EM TECIDOS PERIAPICAIS ........................
73
4 MATERIAIS E MÉTODOS ............................. ......................................... 82 4.1 INFORMAÇÕES GERAIS .. ........ .. ............ .... .... ........ ..... 83 4.2 INDUÇÃO DAS LESÕES PERIAPICAIS ......... ....... .. .... .. 87 4.3 FORMAÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS ....... ... ... . 88 4.4 TRATAMENTO ENDODÔNTICO .... ............ ........ ........ ... 91
4.4.1 Primeira Sessão: Preparo Biomecânico e Medicação Intracanal ....... ........ ......... ...... ...... .....
91
4.4.2 Segunda Sessão: Obturação dos Canais Radiculares ..... ..... ............ ........ ........ . ........... .....
94
4.5 EUTANÁSIA DOS CÃES E PROCESSAMENTO DAS PEÇAS OBTIDAS .. ............ ........ ........ ....... ..... ........ .....
96
4.6 CRITÉRIOS EMPREGADOS NAS ANÁLISES HISTOMORFOLÓGICAS E HISTOMICROBIOLÓGICA ....
97
4.6.1 Critérios para Atribuição de Escores ao Item Cemento .......... .... ............ ........ ........ . ........... ...
99
4.6.1.1 Quanto ao cemento neoformado ............ 99 4.6.1.1.1 Espessura do cemento neoformado: a
média das mensurações efetuadas nos 4 quadrantes considerados define a espessura do cemento neoformado ........
99
4.6.1.1.2 Extensão do cemento neoformado ........... 100 4.6.1.1.3 Selamento biológico dos canais do delta
apical por cemento neoformado .............. 100
4.6.1.1.4 Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado ........................
101
4.6.1.2 Reabsorção do cemento pré-existente ..................... 102 4.6.2 Reabsorção do Tecido Ósseo ................................................ 103 4.6.3 Presença de Bactérias ............................................................ 103 4.6.4 Infiltrado Inflamatório Periapical Agudo ou Crônico ................ 103
4.6.4.1 Quanto à intensidade ................................................... 103
4.6.4.2 Quanto à extensão ...................................................... 104 4.6.5 Ligamento Periodontal ............................................................ 105
4.6.5.1 Espessura do ligamento periodontal ........................... 105 4.6.5.2 Organização do ligamento periodontal ........................ 105
4.6.6 Limite da Obturação ............................................................... 106 4.6.7 Presença de Detritos ............................................................... 107 4.6.8 Presença de Células Gigantes ............................................... 108
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ....................................................................
108
5 RESULTADOS ...................................... .................................................. 109 5.1 GRUPO I – SEALER 26 COM PATÊNCIA ....................................... 110 5.2 GRUPO II – SEALER 26 SEM PATÊNCIA ....................................... 118 5.3 GRUPO III – ENDOMÉTHASONE COM PATÊNCIA ........................ 127 5.4 GRUPO IV – ENDOMÉTHASONE SEM PATÊNCIA ........................ 135 5.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...................................................................
142
6 DISCUSSÃO ........................................................................................... 151 6.1 DA METODOLOGIA ............................................................................. 152
6.1.1 Escolha do Modelo Experimental .............................................. 152 6.1.2 Método de Indução das Lesões Periapicais .............................. 155 6.1.3 Preparo Biomecânico do Canal Dentinário ............................... 158 6.1.4 Realização da Patência Apical .................................................. 158 6.1.5 Da contaminação do Sistema de Canais Radiculares .............. 160 6.1.6 Hidróxido de Cálcio como Medicação Intracanal ...................... 161
6.1.6.1 Ação antibacteriana ....................................................... 163 6.1.6.2 Ação sobre o LPS bacteriano ........................................ 166 6.1.6.3 Tempo do curativo e pH dentinário ............................... 166 6.1.6.4 Efeito da sobreobturação com hidróxido de cálcio......... 168 6.1.6.5 Ação do hidróxido de cálcio nas reabsorções apicais.... 169
6.1.7 Dos Cimentos Obturadores ....................................................... 171 6.1.7.1 Cimento Sealer 26 ......................................................... 171 6.1.7.2 Cimento Endométhasone .............................................. 173
6.1.8 Do Tempo Pós-operatório ......................................................... 175 6.2 DOS RESULTADOS ............................................................................
176
7 CONCLUSÕES .......................................................................................
182
REFERÊNCIAS ..........................................................................................
184
ANEXO ....................................................................................................... 214
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
1 INTRODUÇÃO
Eu sou o Alfa e o Ômega, o Princípio e o Fim. (Apocalipse 21.6a)
Introdução 26
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
1 INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico tem apresentado nos últimos anos um avanço
muito significativo em relação aos aspectos técnicos e biológicos. Em função deles,
as cifras de sucesso dos tratamentos, que até o final da década de setenta girava,
em média, em torno de 86% para dentes sem lesão periapical crônica e 64% quando
estas estavam presentes (SOUZA et al., 1989), subiram aproximadamente para
92,5% e 80,5% respectivamente para as mesmas condições clínicas (NELSON,
1982; SWARTZ et al., 1983; MORSE et al., 1983; MATSUMOTO et al., 1987;
SJÖGREN et al., 1990).
Dentro dos avanços técnicos ocorridos, o lançamento de instrumentos de
melhor qualidade e com morfologias diferentes, somado às novas técnicas de
preparo do canal radicular, favoreceram a desinfecção e a realização de uma
obturação mais fácil e correta dos canais radiculares. Sabe-se que nas
necropulpectomias é importante que, durante o preparo biomecânico, toda área
acessível à instrumentação seja preparada, tendo em vista que a porção final do
canal, ou seja, os últimos milímetros apicais, também estão infectados, contendo
tecido necrosado que admite-se poder alojar cerca de 80.000 microorganismos
(COHEN; BURNS, 1994). Por isso, especificamente para dentes com polpas
necrosadas, a limpeza do canal cementário, já recomendada por alguns autores
(OSTBY, 1961; MAISTO, 1967; HOLLAND et al., 1975), passou a ser difundida
como princípio, chamado por Buchanan (1989) de “patência apical”. Segundo o
autor, este procedimento consiste da limpeza do canal cementário com limas
flexíveis (K # 10 e 15), acionadas passivamente pela constrictura foraminal sem,
contudo, dilatá-la. O seu objetivo seria impedir que raspas de dentina contaminadas,
restos pulpares e microrganismos interferissem no processo de reparo pós-
tratamento endodôntico. Contudo, a limpeza passiva, sem ampliação do forame
apical, contrapõem-se aos resultados relatados por Holland et al. (1979b) que
observaram em tratamentos realizados com pasta de hidróxido de cálcio em dentes
de cães com lesão periapical, melhores resultados nos casos onde o canal
cementário e o forame apical foram dilatados com instrumentos de maior diâmetro.
Esse resultado foi posteriormente comprovado em clínica por Souza et al. (1989) ao
Introdução 27
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
constatar reparo de grandes lesões periapicais em 94% dos casos tratados, onde a
patência apical atingiu a lima K # 25 ou 30.
Dentro dos avanços biológicos do tratamento endodôntico, destaca-se a
maior preocupação em selecionar substâncias que proporcionem o melhor tipo de
reparo. Desta forma, aliada à necessidade da descontaminação, não somente do
canal dentinário, mas também do canal cementário, a utilização de um curativo de
demora passou a ser considerada importante por alguns pesquisadores porque
trabalhos que analisaram histologicamente os resultados demonstraram que ele
favorece o reparo periapical (SOUZA et al., 1989; PANZARINI et al., 1998;
KATEBZADEH et al., 1999; HOLLAND et al., 1999b, 2003a; LEONARDO et al.,
2002; TANOMARU FILHO et al., 2002). Para isso, os materiais utilizados, além de
serem biocompatíveis, devem apresentar ação antimicrobiana para combater os
microrganismos residuais ao preparo biomecânico do canal radicular. Em relação à
medicação intracanal, as pastas à base de hidróxido de cálcio, que ganharam
destaque a partir do trabalho de Byström et al. (1985), demonstraram alto e rápido
potencial antimicrobiano frente a uma gama de bactérias frequentemente presentes
em canais radiculares contaminados. Além disso, ele atuaria em áreas inacessíveis
aos instrumentos endodônticos através da alcalinização por ele provocada em todo
o segmento radicular e ao ambiente periapical, favorecendo, assim, o reparo
(HOLLAND et al., 1982; STAMOS et al., 1985; SOUZA et al., 1989; SJÖGREN et al.,
1991; SOUZA et al., 2006).
Em relação aos cimentos obturadores do canal radicular, apoiado nas
propriedades do hidróxido de cálcio, foram lançados no mercado alguns cimentos
que o apresentam como componente ativo principal. Por outro lado, os cimentos à
base de óxido de zinco e eugenol, graças às suas boas propriedades físicas, sempre
foram os mais utilizados através dos tempos, sofrendo pequenas modificações em
suas fórmulas, buscando sempre melhorar não só essas propriedades como
também sua biocompatibilidade.
Baseados nas informações anteriores julgamos ser importante investigar
a influência de alguns dos aspectos abordados, no reparo de lesões periapicais
crônicas induzidas em dentes de cães.
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
2 PROPOSIÇÃO
O coração do homem pode fazer planos, mas a resposta certa vem dos lábios do Senhor.
(Provérbios 16.1)
Proposição 29
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
2 PROPOSIÇÃO
O presente estudo teve como objetivo analisar a influência da patência
apical, com ampliação do canal cementário, no reparo de lesões periapicais
inflamatórias crônicas induzidas em dentes de cães, após curativo com pasta de
hidróxido de cálcio e obturação dos canais radiculares com os cimentos Sealer 26 e
Endométhasone.
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
3 REVISÃO DA
LITERATURA
Jesus Cristo, ontem e hoje, é o mesmo e o será para sempre. (Hebreus 13.8)
Revisão da Literatura 31
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
3 REVISÃO DA LITERATURA
Os artigos selecionados para a revisão da literatura envolveram três
assuntos principais que foram patência apical, hidróxido de cálcio como curativo de
demora e comportamento biológico dos cimentos Sealer 26 e Endométhasone.
Assuntos como análise do pH, poder antimicrobiano e dentes com rizogênese
incompleta não foram incluídos por se distanciarem dos objetivos principais deste
trabalho. O levantamento bibliográfico foi feito no banco de dados do BIREME
(MEDLINE, BBO e LILACS) e do PUBMED até janeiro de 2008.
3.1 PATÊNCIA APICAL
Souza Filho; Benatti; Almeida (1987) estudaram a influência do
alargamento do forame apical no reparo periapical de dentes de cães com canais
contaminados. Trinta e dois canais radiculares de prémolares inferiores de 4 cães
tiveram suas polpas extirpadas e os canais radiculares sobreinstrumentados a 2 mm
além do forame apical com lima K #15. A seguir, os canais ficaram expostos ao meio
bucal por 45 dias para contaminação e desenvolvimento da inflamação periapical.
Na segunda sessão, os canais dos dentes, sob isolamento absoluto, foram sobre-
instrumentados até a lima K #60. Os canais foram, então, obturados a 2 ou 3 mm
aquém do ápice radiográfico com cones de guta-percha e cimento Endométhasone,
pela técnica da condensação lateral. Os acessos coronários foram finalmente
selados com óxido de zinco e eugenol. Noventa dias após o tratamento endodôntico
os animais foram mortos e os maxilares fixados em formalina 10% por 48 h e
descalcificados em ácido fórmico e citrato de sódio por 20 a 30 dias. Os cortes das
raízes foram efetuados com 7 µm de espessura e corados pela hematoxilina e
eosina. O cimento obturador demonstrou-se biocompatível, ocorrendo na região
apical locais de deposição de novo cemento reparando áreas de reabsorção.
Invaginação do tecido conjuntivo para o interior do canal radicular ocorreu em 67,8%
dos casos. Tais resultados sugerem que a ampliação do forame apical e a
Revisão da Literatura 32
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
intensidade da contaminação do canal são fatores determinantes para o reparo
tecidual em casos de necropulpectomias.
Em 1989, Buchanan chamou a atenção para a necessidade de se manter
a porção apical do canal radicular livre de detritos provenientes de sua
instrumentação, ou seja, deixar a porção apical “patente”. Segundo o autor a
patência apical, o oposto de bloqueio apical, tem como objetivo impedir que detritos
se depositem na porção apical do canal radicular, impedindo o livre acesso ao
forame apical. Para tanto, recomenda que a patência apical seja mantida com o
auxílio de limas finas e flexíveis acionadas passivamente ao longo da constrictura
foraminal, sem dilatá-la. O autor ressalta, ainda, que a capacidade de instrumentos
finos de não alterar a anatomia original de canais curvos depende da flexibilidade da
lima, da instrumentação apical passiva e da ausência do bloqueio apical. Uma
modelagem coronária adequada aumenta o controle dos instrumentos na região
apical, bem como aumenta a eficácia da irrigação no terço apical da raiz.
Em 1997, Cailleteau e Mullaney levantaram a prevalência do ensinamento
da patência apical e técnicas de instrumentação e obturação nas faculdades dos
Estados Unidos. Um questionário foi desenvolvido explicando o propósito da
pesquisa e este foi distribuído para 53 escolas, das quais somente 48 retornaram as
respostas. Os resultados indicaram que 50% das faculdades preconizavam a
instrumentação 1 mm do ápice e ensinavam o conceito de patência, algumas já há
20 anos. A lima utilizada para este fim variou entre #10, #15 e #20. A técnica de
instrumentação “step-back” foi predominante em 83% das escolas e 89,6%
ensinavam a técnica da condensação lateral da guta-percha como primeira opção na
obturação.
Em 1998, Ricucci e Langeland investigaram a resposta histopatológica do
tecido conjuntivo contido nos canais laterais e nas ramificações apicais e do tecido
periapical aos procedimentos endodônticos, quando realizados aquém ou no limite
da constrição apical, tanto em condição pulpar vital como necrótica. Foram
analisados 49 canais radiculares, sendo 24 com polpas vitais, 25 com polpas
necróticas dos quais 19 apresentavam lesões periapicais. Em todos os casos foi
realizada a anestesia local, instalação do lençol de borracha, irrigação com
Revisão da Literatura 33
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
hipoclorito de sódio 1% e os canais obturados pela técnica da condensação lateral
da guta percha e cimento de óxido de zinco e eugenol. Vinte e seis canais
receberam curativo de demora de hidróxido de cálcio, 8 de cresatina, e 15 não
receberam curativo. Após os períodos de observação de 18 dias a 10 anos e 8
meses foram obtidas biopsias do ápice com o tecido periapical circundante. As
peças foram preparadas para análise histológica e coradas pela hematoxilina e
eosina, tricômico de Masson ou pela técnica de Brown e Brenn. Em 43 raízes os
procedimentos estavam limitados aquém da constrição apical. Oito casos com
radioluscência periapical aparentemente repararam e havia a formação de novo coto
pulpar. Os resultados demonstraram que as condições histológicas mais favoráveis
foram observadas quando a instrumentação e a obturação permaneceram aquém da
constrição apical. Quando o cimento e/ou a guta percha extravazaram para o tecido
periapical, para os canais laterais e para as ramificações apicais, havia sempre
reação inflamatória severa, incluindo reação de corpo estranho, apesar da ausência
clínica de dor. Os autores concluiram que a técnica de patência viola a cura da ferida
tecidual e, portanto, até mesmo nos casos onde a necrose e as bactérias atingiram o
forame, o limite apical do procedimento deve ser a constrição apical, uma vez que a
origem da infecção do canal é eliminada e a polpa necrótica apical é removida pela
circulação periodontal e pela reação de corpo estranho.
Segundo Souza (2000), o terço apical dos canais radiculares é o mais
difícil de ser preparado, especialmente porque existe uma preocupação com
eventual trauma sobre os tecidos periapicais. Por isso, preconiza-se utilizar um
comprimento de trabalho aquém do ápice radicular. Contudo, para biopulpectomias
esse limite é aceito sem maiores contestações, porém, nas situações de polpa
necrosada, não parece muito fácil justificá-lo, tendo em vista que a porção final do
canal está infectada, contendo tecido necrosado e alojando grande quantidade de
microrganismos. Por essa razão, o autor admite que existe uma tendência de se
incluir a limpeza do canal cementário no preparo do canal radicular, para que o
organismo desempenhe seu papel de promover o reparo tecidual. O autor ressalta
que todas as técnicas de preparo do canal extruem material para os tecidos
periapicais e, portanto, é de se esperar que um instrumento, trabalhando na
intimidade do forame, promova maior extrusão de material do que se trabalhar a 1
mm aquém dele. Admite, ainda, que tal fato parece estar muito associado à técnica
Revisão da Literatura 34
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
de irrigação. Para ele, a simples chegada do instrumento ao forame não significa
que a sua limpeza está sendo feita, pois, ele estará apenas impedindo que raspas
de dentina se depositem apicalmente e determinem o seu bloqueio. Para amenizar
as consequências de, por exemplo, direcionar o instrumento para o local errado ou
extruir o tampão apical de raspas de dentina para o periápice, o autor sugere que o
instrumento da patência seja de baixo diâmetro, e acredita ser importante a limpeza
do forame nos tratamentos de canal com polpas necrosadas.
Lambrianidis; Tosounidou; Tzoanopoulou (2001) avaliaram o efeito da
manutenção da patência apical na extrusão periapical. Para isso, utilizaram 33
incisivos superiores humanos recém extraídos nos quais realizou-se o acesso
cavitário e imediatamente depois uma lima H #10 foi introduzida ao longo do forame
apical para assegurar a patência apical antes da instrumentação. A técnica de
instrumentação utilizada foi a “step-back” e a lima de patência (K #30) não foi usada
deliberadamente durante o preparo biomecânico. A agulha de irrigação com
hipoclorito de sódio 1% foi colocada a 3 mm aquém do comprimento de trabalho e
utilizando-se sempre a aspiração. No total, 10 mL de hipoclorito de sódio foi usado
em cada canal. Após a irrigação, a quantidade de hipoclorito e debris extruidos
foram pesados em uma balança eletrônica. Na sequência, os canais tiveram a
constrição apical alargada até o instrumento calibre 30 criando-se, assim, uma nova
“constrição apical”. Os canais foram, então, novamente alargados 1,5 mm aquém do
comprimento de trabalho e a lima de patência não foi usada. Seguiu-se a irrigação
da mesma forma anterior. A quantidade de hipoclorito de sódio e debris foi
novamente mensurada, e os dados encontrados foram submetidos à análise
estatística. Os resultados indicaram que houve diferença significante na quantidade
de material extruído antes e depois do alargamento da constrição apical, com maior
extrusão quando a constrição permaneceu intacta.
Flanders (2002) salientou que a eliminação completa do conteúdo do
canal radicular é imprescindível para o sucesso endodontico. Relatou que alguns
clínicos realizam o tratamento endodontico de forma arbitrária enquanto que, para
outros, o preparo apical e a obturação deve limitar-se à junção cemento-dentina,
embora este ponto nunca possa ser precisamente localizado clinicamente, pois,
cada canal apresenta a sua particularidade, e instrumentar e obturar com medidas
Revisão da Literatura 35
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
aquém não se estará tratando o sistema de canais inteiramente. Por isso, para se
evitar falhas no tratamento deve-se trabalhar até o final do canal radicular, ou seja,
até o forame apical. Para isso, após sua localização com modernos localizadores
apicais que oferecem o melhor caminho para sua localização, uma lima flexível de
pequeno calibre (K #10 ou #15) deve ser passada cerca de 0,5 a 1,0 mm além do
forame apical, para assegurar que ele continue aberto (patenciado). Quando este
procedimento for realizado repetidamente, ele previne o acúmulo de detritos que
possam causar bloqueio, desvios e perfurações, além de permitir a penetração das
soluções irrigadoras mais profundamente, de modo a atingir as porções apicais do
sistema de canais radiculares. Para o autor, a solução irrigadora de escolha deve ser
o hipoclorito de sódio 5%, por seu potencial desinfectante, não sendo necessário
dilatar o forame apical. Segundo o autor, a patência é confirmada quando na
obturação o cimento é extravasado, fato que não causa desconforto ao paciente e
não compromete o sucesso do caso. O autor recomenda, ainda, a técnica de
instrumentação “crown-down” que, pelo alargamento inicial da porção coronária do
canal facilita a penetração das limas até o ápice radicular.
Silveira; Carvalho; Moraes (2003) desenvolveram um questionário para
analisar a filosofia do tratamento endodôntico nas faculdades de odontologia
brasileiras. De 80 faculdades contactadas, somente 57 respostas foram obtidas. Os
resultados mostraram que a utilização do conceito de patência foi diferente em
dentes com e sem vitalidade pulpar sendo respectivamente de 24,5% na graduação
e 32% na pós-graduação, e 77,1% na graduação e 80% na pós-graduação.
Constataram, ainda, que 76,9% das faculdades utilizam a solução de hipoclorito na
neutralização do conteúdo séptico-tóxico do canal radicular e que o hidróxido de
cálcio tem sido o curativo de demora utilizado tanto para casos de biopulpectomia
como de necropulpectomia, embora a associação de corticosteróide/antibiótico
também tenha sido utilizada nas biopulpectomias. Em relação à técnica de preparo
dos canais, a técnica escalonada em dentes com vitalidade pulpar e as técnicas
coroa-ápice nos dentes sem vitalidade foram as mais utilizadas. Por outro lado,
91,2% das faculdades utilizam para obturação a técnica da condensação lateral.
Concluiram os autores que o conceito de patência no tratamento de dentes com
vitalidade pulpar não vem sendo ensinado rotineiramente na maioria das faculdades,
ao contrário do tratamento de dentes sem vitalidade pulpar onde a mesma tem sido
Revisão da Literatura 36
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
recomendada.
Em 2005, Mounce descreveu que existem duas filosofias relacionadas aos
limites de instrumentação e de obturação dos canais radiculares: uma que prepara,
dá forma, e obtura o sistema de canais a um nível apical arbitrário em relação ao
ápice radiográfico, porém, mantendo os instrumentos e a obturação sempre dentro
do canal, cujos adeptos a denomina de “Pulp Lovers” (sem patência apical); outra,
que denomina “Apical Barbarians” (com patência apical), preconiza a passagem de
uma lima K de pequeno calibre (K # 6 - 15) de 0,5 a 1 mm além do forame apical
durante o preparo do canal, realizando a limpeza, a modelagem e a obturação do
sistema de canais até o término apical, cuja comprovação da patência é dada pela
constatação do extravasamento do cimento e da guta-percha à região periapical. A
respeito da inflamação pós-operatória que tal extrusão poderia causar, admiti-se
que, a longo prazo, o resultado é melhor do que se deixar resíduos pulpares no terço
apical, que mais tarde se fragmenta e percola nos tecidos apicais, levando ao
insucesso futuro. Segundo o autor, os “Pulp Lovers” se defendem dizendo que o
ligamento periodontal não é um depósito para o conteúdo do canal. É opinião
empírica do autor que alcançar e manter a patência apical é necessário para obter-
se excelência nos procedimentos endodônticos e que, a endodontia baseada em
evidências, onde o sucesso clínico é mensurado e quantificado por análise de certos
parâmetros, como a patência, é a chave para determinar qual das duas filosofias é a
melhor.
Holland et al. (2005) investigaram a influência da patência apical e do
material obturador no processo de reparo periapical de dentes de cães com polpa
vital após o tratamento endodôntico. Utilizaram 40 canais radiculares que foram
preparados biomecanicamente, nos quais foi realizado o arrombamento da barreira
cementária apical até a lima K #25. A solução irrigadora utilizada foi hipoclorito de
sódio 1%. Um curativo de corticosteróide-antibiótico foi aplicado nos canais por sete
dias, após o que, na metade dos espécimes o tecido periodontal invaginado
apicalmente foi removido, enquanto que na outra metade, ele foi preservado. Os
canais foram obturados pela técnica da condensação lateral com os cimentos Sealer
Plus ou Fill Canal. Após 60 dias os animais foram mortos por overdose anestésica e
os espécimes preparados para análise histológica. A análise estatística demonstrou
Revisão da Literatura 37
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
que o Sealer Plus apresentou resultado significativamente melhor do que o Fill
Canal. Além disso, o grupo sem patência apical também foi significativamente
superior ao grupo com patência. Concluíram que nas biopulpectomias tanto a
patência apical quanto o tipo de material obturador influíram no processo de reparo
apical dos dentes.
Souza (2006) relatou a importância da patência e limpeza do forame apical
no preparo do canal radicular. Segundo o autor, durante o preparo, raspas de
dentina produzidas pela instrumentação e fragmentos de tecido pulpar apical tendem
a ser compactados no forame, o que pode causar um bloqueio apical e interferir no
comprimento de trabalho. Contudo, a repetida penetração de uma lima de tamanho
adequado no forame apical durante a instrumentação previne o acúmulo de detritos
na área, deixando o forame desbloqueado, ou seja, patente. Assim, estabelecer a
patência apical é deixar o forame apical acessível, livre de raspas de dentina,
fragmentos pulpares e outros detritos, mantendo o acesso ao canal cementário, que
nos casos de necrose pulpar e lesão periapical encontra-se repleto de bactérias.
Contudo, conforme afirma o autor, a patência apical mantém o comprimento de
trabalho e auxilia a eliminação da infecção do canal cementário.
3.2 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO CURATIVO DE DEMORA
Holland; Souza; Milanezi (1971) analisaram o comportamento do coto
pulpar e dos tecidos periapicais após biopulpectomia e obturação dos canais
radiculares com 5 materiais obturadores, a saber: cloropercha, pyocidina com sulfa,
hidróxido de cálcio, óxido de zinco e eugenol, e alfa-canal. Foram utilizados 100
dentes anteriores de 8 cães, sendo que metade dos canais recebeu 24 horas antes
da obturação um curativo de demora à base de corticosteróide e antibiótico, e a
outra metade foi tratada em sessão única. A técnica de obturação foi a da
condensação lateral, com auxílio de cones de guta percha. Sessenta dias após o ato
operatório os maxilares foram removidos e preparados para análise histológica. Os
dois grupos, com ou sem curativo, apresentaram resultados semelhantes, e o
hidróxido de cálcio foi a pasta que mais favoreceu a preservação da vitalidade do
Revisão da Literatura 38
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
coto pulpar e deposição de cemento na região periapical. Com os demais materiais a
destruição do coto pulpar ou a sua necrose ocorreu na maioria dos espécimes.
Byström; Claesson; Sundqvist (1985) avaliaram o efeito antibacteriano do
hidróxido de cálcio (pasta Calasept), do fenol canforado (FC) e do
paramonoclorofenol canforado (PMCC) utilizados como curativo intracanal.
Utilizaram 65 dentes monorradiculares com polpa necrótica, câmara pulpar intacta e
com lesão periapical confirmada radiograficamente. Os canais foram
instrumentados, irrigados com solução de hipoclorito de sódio e preenchidos com os
medicamentos, sendo que a pasta foi levada ao canal com auxílio de broca Lentulo
e posteriormente condensada com um cone de papel, e os fenóis levados com
seringa. As amostras bacteriológicas foram coletadas na primeira sessão, após o
tempo do curativo – 1 mês (Calasept) e 2 meses (FC e PMCC), e 2 dias depois da
remoção do Calasept e 4 dias após a remoção do FC e o PMCC. As amostras foram
cultivadas sob condições anaeróbias e o número de bactérias determinado. Houve
predominância de bactérias Gram positivas e anaeróbias. Trinta e cinco canais
foram tratados com Calasept que demonstrou um bom efeito antibacteriano,
notando-se somente em 1 caso após a remoção do curativo, a reativação
bacteriana. Nos 30 canais restantes tratados com o PMCC e o FC, as bactérias
persistiram em 10 canais. Os autores não notaram nenhuma bactéria específica que
fosse resistente ao tratamento e concluíram que o tratamento endodôntico de dentes
infectados pode ser feito em duas sessões quando a pasta de hidróxido de cálcio for
usada como curativo intracanal.
Souza et al. (1989) estudaram o efeito do tratamento endodôntico
realizado com hidróxido de cálcio em 50 dentes humanos portadores de lesão
periapical com diâmetros aproximados a 10 mm. Na primeira sessão de tratamento
foi realizado o isolamento do dente, o acesso coronário, esvaziamento da cavidade
pulpar com limas tipo Kerr e solução de hipoclorito de sódio 1%, aplicação de
curativo composto de PMCC e furacin, e o selamento coronário. Na segunda sessão,
realizada 2 ou 3 dias após, o curativo foi removido e o canal preparado
biomecanicamente a 1 mm aquém do ápice, com a lima de patência K #25
ultrapassando 1 mm o mesmo. Após a irrigação final com água de cal e secagem, 25
canais foram sobreobturados com pasta de hidróxido de cálcio e água destilada e,
Revisão da Literatura 39
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
outros 25, com hidróxido de cálcio com PMCC e glicerina. Decorridas mais duas
semanas procedeu-se a troca da pasta, procedimento este repetido entre 30 ou 60
dias. A obturação definitiva só foi realizada quando a imagem radiolúcida
desaparecia ou limitava-se a um simples espessamento do ligamento periodontal
apical. A proservação foi feita por um período mínimo de um ano após a obturação
definitiva. Os resultados obtidos sugeriram as seguintes conclusões: a obturação
temporária com hidróxido de cálcio, de canais radiculares de dentes portadores de
áreas de rarefação periapical conduz a uma elevada porcentagem de reparo clínico-
radiográfico (94%); não houve correlação entre o tamanho da lesão e o período
necessário a sua reparação; os tratamentos efetuados com as pastas de hidróxido
de cálcio e água destilada, e hidróxido de cálcio PMCC e glicerina conduziram a
resultados clínico-radiográficos similares, e a sobreinstrumentação, com patência
apical também favoreceu o reparo.
Sjögren et al. (1991) analisaram in vivo o efeito antimicrobiano do curativo
de hidróxido de cálcio por 7 dias e por 10 min. Segundo os autores, muitas bactérias
comumente presentes na polpa necrótica são rapidamente mortas quando expostas
a soluções saturadas de hidróxido de cálcio in vitro por até 6 min, daí a idéia de se
utilizar o hidróxido de cálcio in vivo por 10 min. Utilizaram 30 dentes unirradiculares
contendo polpa necrótica e evidência radiográfica de lesão periapical, os quais foram
instrumentados mecanicamente até a lima H #20, no comprimento de trabalho e,
depois, ultrassonicamente até 1 ou 2 mm aquém do comprimento de trabalho
durante 3 min. A irrigação foi feita com hipoclorito de sódio 0,5%. Por fim, novamente
as limas manuais modelaram a porção apical dos canais até a lima H #40 no
comprimento de trabalho. Logo após os canais foram secos com cones de papel e a
pasta de hidróxido de cálcio aplicada preenchendo todo o canal radicular. Em 12
casos a pasta permaneceu no canal por 10 min e em 18 por 7 dias. A primeira
amostra bacteriológica foi obtida após a inundação do canal com soro fisiológico e
absorção deste através de cone de papel, o qual foi transferido para um meio de
cultura para anaeróbios. Esta coleta foi realizada duas vezes. As demais amostras
foram obtidas após a instrumentação e a colocação da pasta de hidróxido de cálcio.
Os resultados não demonstraram bactérias quando o curativo permaneceu por 7
dias, ao contrário dos 10 minutos, onde notou-se ainda contaminação em metade
dos casos.
Revisão da Literatura 40
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Leonardo et al. (1994) avaliaram radiograficamente e bacteriologicamente
o reparo apical e periapical em dentes de cães com lesões periapicais crônicas
induzidas com o uso de 2 técnicas operatórias diferentes em termos de solução
irrigadora e a presença de um curativo antibacteriano. O estudo foi conduzido em 40
canais radiculares de 2 cães. As lesões periapicais foram induzidas deixando-se os
canais radiculares expostos ao meio oral por 5 dias e então selando-os com óxido de
zinco e eugenol por 45 dias. O hipoclorito de sódio 5,25% e o peróxido de hidrogênio
(10 volumes) foram usados na técnica 1 durante o preparo biomecânico e um
curativo à base de hidróxido de cálcio + PMCC foi aplicado entre as sessões (7
dias), enquanto o líquido de Dakin (hipoclorito de sódio 0,5%) e uma obturação final
sem curativo antibacteriano foi usado na técnica 2. Após o preparo biomecânico os
canais foram obturados com cones de guta percha e cimento Sealapex, e os animais
foram mortos 270 dias após a obturação final. Assim, as peças foram removidas e
cortadas a 6 µm de espessura e coradas pelo método de Brown e Brenn. As
análises radiográfica, histomicrobiológica e estatística permitiram concluir o seguinte:
radiograficamente houve uma marcada redução ou até o desaparecimento da área
radiolúcida com maior sucesso no grupo tratado com a técnica 1 (grupo I) do que
com a técnica 2 (grupo II); a extensão da invasão bacteriana dos túbulos dentinários
foi maior e mais intensa no grupo II do que no grupo I; as bactérias estiveram
presentes em 100% dos espécimes do grupo II, enquanto no grupo I estas estavam
ausentes em 31,2% dos espécimes; e a quantidade de microrganismos detectados
nas ramificações do delta apical e na luz do canal foi mais intensa no grupo II e
branda ou ausente no grupo I. Os autores concluíram que o hipoclorito de sódio
0,5% não foi efetivo para o tratamento de dentes com lesão periapical crônica, e que
o hidróxido de cálcio preveniu a proliferação das bactérias, como observado no
grupo I.
Sardi; Froener; Fachin (1995) verificaram in vivo a capacidade do
hidróxido de cálcio em manter o canal asséptico após a realização do preparo
químico-mecânico em dentes com necrose pulpar e presença de lesão periapical
visível radiograficamente. Nestas condições selecionaram 19 dentes
monorradiculares para serem tratados em duas sessões. Na primeira sessão foi
realizada a abertura da câmara e o preparo químico-mecânico do canal radicular
Revisão da Literatura 41
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
com irrigação de hipoclorito de sódio 1%. Antes e após o preparo do canal foi
realizado o teste bacteriológico, sendo os tubos de ensaio identificados como tubos
A e tubo B, respectivamente. A seguir, 14 canais receberam curativo de hidróxido de
cálcio e água destilada, e 5 receberam curativo de PMCC. Sete dias depois,
removeu-se o curativo, uma nova amostra bacteriológica (tubos C) foi coletada e os
canais foram obturados com cones de guta percha e cimento Fill Canal. Os
resultados demonstraram que todos os espécimes apresentaram cultura positiva
logo após a abertura coronária (tubos A). Nos medicados com hidróxido de cálcio,
71,42% apresentaram cultura negativa após o preparo químico-mecânico (tubos B),
e 80% permaneceram nestas condições após a remoção do curativo de demora
(tubos C). Dos canais tratados com PMCC, obteve-se 80% de culturas negativas
após o preparo e 100% deles permaneceram nestas condições após a remoção do
curativo. Após a proservação de 6 meses, a reparação ocorreu total ou parcialmente
mesmo nos casos de canais obturados com teste bacteriológico positivo. Concluíram
que o hidróxido de cálcio utilizado nestas condições experimentais apresenta um
bom desempenho por manter o canal radicular asséptico após criterioso preparo,
podendo ser utilizado como medicação de demora no caso de dentes com canais
infectados e com lesão apical.
Para detectar a prevalência de microrganismos anaeróbios em canais
radiculares de dentes humanos com lesão periapical crônica, e avaliar o efeito do
preparo biomecânico e do curativo de demora com pasta à base de hidróxido de
cálcio associado ao PMCC, Assed et al. (1996) usaram a técnica de
imunofluorescência indireta. Selecionaram 25 incisivos centrais e laterais superiores,
com cáries extensas e áreas periapicais radiolúcidas. Após o isolamento absoluto e
acesso ao canal radicular, promoveram a primeira colheita de material para o exame
bacteriológico, introduzindo-se, sucessivamente, cones de papel absorventes
esterilizados, durante 1 minuto, os quais foram depositados em um tubo de ensaio
contendo 2 mL de fluido de transporte reduzido (RTF), preparado conforme Syed e
Loesche (1972). A seguir foi realizada a neutralização do conteúdo séptico/tóxico do
canal radicular, por meio da técnica de Oregon modificada. Em seguida foi realizado
o preparo biomecânico pela técnica escalonada com recuo progressivo programado
e irrigação com hipoclorito de sódio 4/6% e água oxigenada 10 volumes
alternadamente. Os canais foram secos e um cone de papel foi deixado no interior
Revisão da Literatura 42
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
do canal por 96 h, posteriormente transferido para um tubo de ensaio contendo RTF,
juntamente com outros 2 ou 3 cones que foram mantidos no interior do canal
radicular por 1 minuto. Após a irrigação com hipoclorito de sódio 0,5%, aplicação de
EDTA por 3 min, irrigação/aspiração final com detergente aniônico (Tergensol) e
secagem dos canais, os mesmos foram preenchidos com a pasta de hidróxido de
cálcio (Calen), que foi levada ao canal por meio de seringa rosqueável ML e
removida após 7 dias, quando aplicou-se EDTA por 3 min e irrigou-se com o
detergente. Os canais foram secos e permaneceram vazios por mais 96 h, quando
se realizou a terceira colheita bacteriológica e a obturação pela técnica da
condensação lateral com cimento Sealapex. Os resultados mostraram a presença de
bactérias em 24 das 25 amostras antes do início do tratamento, 29,2% de culturas
negativas de microrganismos anaeróbios após o preparo biomecânico, e 76,9% de
redução dos microrganismos facultativos, e 43,8% de culturas negativas para os
anaeróbios após o curativo por 7 dias. Por outro lado, a ação cumulativa do preparo
biomecânico e do curativo de demora sobre os anaeróbios proporcionou 57,1% de
culturas negativas.
Rehman et al. (1996) investigaram a quantidade e a duração da difusão
dos íons cálcio de dois materiais à base de hidróxido de cálcio (cimento Apexit e
pasta Rootcal) através do forame apical e dos túbulos dentinários em dentes
tratados endodonticamente. Canais radiculares de 88 dentes monorradiculares
íntegros e recém extraídos foram preparados pela técnica da força balanceada com
patência apical até a lima K #40 sob irrigação de hipoclorito de sódio 2,2%. Os
dentes foram divididos em 4 grupos experimentais com 20 dentes e um grupo
controle com 8 dentes. Em 1 grupo os canais receberam um curativo com pasta de
hidróxido de cálcio (Rootcal) aplicado com espiral de Lentulo e, em outro, os canais
foram obturados com o cimento Apexit pela técnica da condensação lateral. Em
outros 2 grupos foi simulado um defeito artificial no terço apical da raiz por meio da
ação de uma broca esférica na sua superfície externa e os canais ou receberam
curativo ou foram obturados da mesma forma que os dois primeiros grupos. Seguiu-
se a impermeabilização e a incubação de todos os dentes em água deionizada a
37°C. A mensuração da difusão do íon foi feita atravé s de um eletrodo seletivo de
íon cálcio capaz de captar concentrações abaixo de 0,02 ppm, após os períodos de
1, 2 e 3 dias e 1, 2, 3, 4 e 8 semanas. Os autores chegaram às seguintes
Revisão da Literatura 43
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
conclusões: 1- tanto a pasta quanto o cimento à base de hidróxido de cálcio
liberaram íons cálcio até o final do período experimental, contudo, a liberação foi
maior com a pasta; 2- os íons cálcio se difundiram tanto através do forame apical
quanto dos túbulos dentinários expostos pelo defeito artificial, principalmente com a
pasta de hidróxido de cálcio; 3- a freqüente troca do hidróxido de cálcio em clínica é
desnecessária uma vez que a liberação de íons cálcio é um fenômeno com duração
relativamente longa.
No mesmo ano, Leonardo et al. após utilizarem diferentes curativos de
demora à base de hidróxido de cálcio (Pasta Calen, Pasta Calen + PMCC e Pasta
Calen + PMC) por 7, 15 e 30 dias, avaliaram histopatologicamente o comportamento
dos tecidos apicais e periapicais de dentes de 6 cães, totalizando 120 raízes. Os
dentes apresentavam-se com polpa vital e os canais radiculares foram
instrumentados após a biopulpectomia, a 2 mm aquém do ápice radiográfico até o
instrumento #60 sob irrigação de soro fisiológico. Os animais foram sacrificados e as
raízes submetidas ao processamento histológico de rotina. Os resultados mostraram
que a pasta Calen, em todos os períodos experimentais, apresentou a melhor
resposta tecidual; a adição do PMCC e PMC ao hidróxido de cálcio conferiu às
pastas maior capacidade de agressão aos tecidos em todos os períodos, sendo esta
resposta mais acentuada na pasta contendo PMC. Segundo os autores, os últimos
curativos são mais indicados para casos de necropulpectomia, onde supostamente
já houve agressão irritativa. Aos 7 dias constataram necrose superficial no tecido
conjuntivo do delta apical com todas as pastas, variando somente a extensão da
área. Com a pasta Calen ela ficou restrita apenas à superfície de contato com o
medicamento, enquanto, quando associado ao PMCC, algumas vezes atingiu o
terço médio das ramificações do delta apical e quando associado ao PMC, a necrose
atingiu toda a extensão das mesmas. O bom resultado observado aos 7 dias com a
pasta Calen, persistiu nos períodos de 15 e 30 dias.
Holland et al. (1999a) observaram a influência da utilização de algumas
medicações tópicas intracanal hidrossolúveis ou não no reparo periapical, de dentes
de 3 cães com lesão periapical obtidas experimentalmente. Utilizaram 60 canais
radiculares que ficaram expostos ao meio oral por 6 meses após serem
pulpectomizados. Obtidas as lesões periapicais os canais foram preparados
Revisão da Literatura 44
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biomecanicamente por meio da técnica mista invertida sob abundantes e freqüentes
irrigações de hipoclorito de sódio 1%. O batente apical foi realizado até a lima K #40
e os canais receberam as medicações de PMCA, hidróxido de cálcio + PMCA (não
hidrossolúveis), PMC + Furacin, hidróxido de cálcio + soro fisiológico
(hidrossolúveis), ou foram obturados na mesma sessão mediante condensação
lateral com guta percha e cimento Sealapex. Após 3 dias os canais com medicação
também foram obturados da mesma forma que o grupo de sessão única. Outros 10
canais permaneceram expostos ao meio oral e não receberam tratamento para
constituir o grupo controle. Após 6 meses os animais foram mortos e os espécimes
preparados para análise histológica. Os autores observaram que a utilização dos
medicamentos hidrossolúveis determinou a obtenção de uma cifra maior de
reparação (50%) do que os medicamentos não hidrossolúveis (20%). Levando-se
em consideração as porcentagens de reparo foi possível ordenar os grupos
experimentais do melhor para o pior da seguinte forma: 1) hidróxido de cálcio + soro
fisiológico (60%); 2) PMC + Furacin (40%); 3) hidróxido de cálcio + PMCA (20%),
PMCA (20%), e tratamento em sessão única (20%).
Katebzadeh; Hupp; Trope (1999) compararam o reparo periapical
histológico de dentes infectados de cães, obturados em sessão única ou com
desinfecção prévia com hidróxido de cálcio. Utilizaram 72 raízes de pré-molares e
incisivos de três cães adultos, cujos canais foram instrumentados até a lima K #45
sob irrigação de soro fisiológico e obturados com cimento Roth 811. Sessenta canais
foram infectados com placa dental e selados com IRM e, após seis semanas, já
notava-se a presença radiográfica de periodontite apical. Os canais foram então
divididos em 4 grupos: tratamento em sessão única; curativo com hidróxido de cálcio
por 7 dias; controle positivo – cujos canais não foram obturados; controle negativo –
cujos canais não foram infectados. Após 6 meses os cães foram mortos, as raízes e
o tecido apical adjacente preparados e examinados histologicamente. A análise foi
efetuada considerando-se: inflamação, espaço ligamentar e destruição óssea apical.
A análise estatística demonstrou que os quatro grupos de tratamento foram
significativamente diferentes um do outro. O grupo com curativo de hidróxido de
cálcio apresentou significativamente menor inflamação (em média de moderada a
branda) do que o grupo da sessão única. Concluíram que a desinfecção com
Revisão da Literatura 45
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hidróxido de cálcio antes da obturação de canais infectados proporciona
significantemente menor inflamação periapical do que a obturação em sessão única.
O reparo dos tecidos periapicais também foi estudado por Holland et al.
(1999b), empregando 3 formulações diferentes de pasta de hidróxido de cálcio como
curativo de demora em curto prazo (3 dias). Setenta raízes de 4 cães foram
utilizadas, das quais 60 canais foram pulpectomizados e ficaram expostos ao meio
oral por 6 meses para haver contaminação e instalação de lesões periapicais. Após
este período foi realizado o preparo biomecânico até o limite CDC (canal-dentina-
cemento), empregando-se a técnica mista invertida, com irrigação de hipoclorito de
sódio 1%, seguindo-se a aplicação dos 3 tipos de pastas de hidróxido de cálcio. Na
segunda sessão, 10 outros canais foram submetidos à pulpectomia e os canais
deixados abertos para servir como controle da lesão instalada. Nos grupos
experimentais os canais radiculares foram então preenchidos com: a) Calen +
PMCC; b) Calen; c) hidróxido de cálcio em pó + anestésico (Citocaína 3%).
Decorridos três dias os curativos foram removidos, os canais obturados pela técnica
da condensação lateral com cones de guta-percha e cimento Sealapex, e a abertura
coronária selada com óxido de zinco e eugenol e amálgama. Cento e oitenta dias
após o tratamento, os animais foram mortos e as peças preparadas para análise
histomorfológica. Os dados obtidos não evidenciaram diferença apreciável entre os 3
curativos estudados. A incidência média de reparo completo nos três grupos foi de
50%, enquanto outros 46% exibiram sinais evidentes de estarem em processo de
reparação.
Katebzadeh; Sigurdsson; Trope (2000) compararam radiograficamente o
reparo periapical em 57 raízes de 3 cães com canais infectados, obturados em
sessão única ou em duas sessões, com medicação intracanal de hidróxido de cálcio
por 7 dias. Inicialmente foram realizadas as radiografias periapicais. As polpas foram
expostas e os canais instrumentados até a lima K #45 sob irrigação de soro
fisiológico. Doze canais não foram infectados e obturados na primeira sessão para
servir como controle negativo. Os demais canais foram infectados com placa dental
e selados com IRM. Seis semanas mais tarde confirmaram a presença radiográfica
da lesão apical. Os dentes foram então tratados por diferentes maneiras,
constituindo mais 3 grupos cujos tratamentos foram os seguintes: grupo 1 –
Revisão da Literatura 46
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tratamento em sessão única; grupo 2 – curativo com hidróxido de cálcio por 7 dias
antes da obturação dos canais; grupo 3 – canais não obturados e selamento da
cavidade de acesso (controle positivo). O cimento obturador utilizado foi o Roth 811.
Após seis meses foram realizadas novas radiografias. A análise foi efetuada
comparando-se as radiografias iniciais e finais e classificando as lesões como:
reparada, parcialmente reparada, não reparada e X (não distinguível). Quando havia
trabeculado ósseo e espaço periodontal normal, consideraram lesão reparada;
quando houve redução do tamanho da lesão, parcialmente reparada; quando a
lesão aumentou ou não alterou de tamanho, não reparada; e X quando houve erro
na técnica. A análise estatística demonstrou que houve semelhança entre os grupos
tratado com hidróxido de cálcio e sessão única (36,8% x 35,3%). Contudo, o grupo
do hidróxido de cálcio teve maior número de casos de lesões não reparadas (15,8%
x 41,2%) e mais casos de reparo parcial (47,4% x 23,5%) do que o grupo tratado em
sessão única. Enfatizaram que o fato de não ter ocorrido diferença estatística entre
os grupos, talvez se deva ao tempo pós-operatório não ter sido o ideal, bem como o
número de casos. Admitiram que num maior período pós-operatório a diferença
pudesse ocorrer, porque no grupo com curativo de hidróxido de cálcio a maioria das
lesões apresentaram reparo parcial, com poucos espécimes não apresentando
nenhum sinal de reparo.
Weiger; Rosendahl; Lost (2000) exploraram a influência do hidróxido de
cálcio aplicado como curativo entre sessões, no processo de cicatrização de lesões
periapicais associadas a dentes despolpados que ainda não haviam sido tratados
endodonticamente. O prognóstico do tratamento realizado em duas sessões foi
comparado com aqueles tratados em sessão única por um período de até 5 anos.
Para isso examinaram 67 pacientes que possuíam somente um dente sem vitalidade
pulpar, com lesão periapical evidenciada radiograficamente. Todos os canais foram
instrumentados até a lima K #30 ou #40 a 1 mm aquém do ápice radiográfico, sob
irrigação de hipoclorito de sódio 1% dos quais 36 foram obturados na mesma sessão
e 31 receberam um curativo de hidróxido de cálcio por 7 a 47 dias e o tratamento
completado na segunda visita. Em todos os casos os canais foram obturados com o
cimento Sealapex. Os autores verificaram que 52 casos apresentaram reparo
completo, dos quais 30 foram tratados em sessão única e 22 em duas sessões, 11
tiveram reparo incompleto, e 4 não apresentaram sinais de reparo. A análise
Revisão da Literatura 47
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
estatística demonstrou que não houve diferença significante entre os dois grupos de
tratamento. Concluíram que o tratamento em sessão única é uma alternativa ao
tratamento efetuado em duas sessões, utilizando o hidróxido de cálcio como curativo
para dentes desvitalizados e associados a lesões. Admitiram que o emprego do
cimento Sealapex, à base de hidróxido de cálcio proporcionou condição favorável ao
reparo periapical.
Silveira et al. (2001) avaliaram o efeito antimicrobiano da pasta de
hidróxido de cálcio empregada como curativo de demora em pré-molares de 4 cães,
sendo utilizadas 80 raízes das quais 53 foram aproveitadas para análise
histomicrobiológica. Os canais ficaram expostos ao meio bucal por 45 dias, quando
pôde-se comprovar a formação das lesões periapicais. O preparo biomecânico foi
realizado com irrigação de hipoclorito de sódio 5,25% até a lima K #70, sendo a
perfuração da barreira cementária apical alargada até o #30. Em seguida, os canais
radiculares foram preenchidos com a pasta à base de hidróxido de cálcio (Calen-
PMCC). Decorridos os períodos de 7, 15 e 30 dias, os animais foram sacrificados e
os cortes histológicos obtidos corados pelo método de Brown e Brenn. O resultado
da avaliação demonstrou maior efeito antimicrobiano no período de 30 dias, que foi
o único período onde não foram observados microrganismos no canal radicular,
delta apical e região periapical. Por outro lado, o período de 15 dias apresentou
melhores resultados quando comparado ao de 7 dias.
Ainda em 2001, Grecca et al. avaliaram radiograficamente o reparo
periapical após tratamento endodôntico de 84 dentes de 6 cães com lesão periapical
induzida. Os canais de todos os pré-molares ficaram expostos ao meio bucal por 7
dias, quando foram selados coronalmente. Com 45 dias já apareceu a lesão ao
redor da raiz, quando o conteúdo radicular foi removido com lima K usando a técnica
progressiva. A patência apical foi obtida seqüencialmente com o instrumento #30 e o
comprimento de trabalho estabelecido 2 mm aquém do ápice radiográfico com o
batente feito até a lima K #70. Todos os canais foram instrumentados sob irrigação
de hipoclorito de sódio 5,25% e irrigação final com soro fisiológico, os quais foram
preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio (Calen PMCC ou Calasept) por 30
dias. A obturação foi realizada com cones de guta-percha e os cimentos Sealapex
ou AH Plus, constituindo assim 4 grupos experimentais pela combinação dos
Revisão da Literatura 48
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
cimentos com as pastas. O acompanhamento radiográfico foi efetuado após 90, 180,
270 e 360 dias. A análise estatística mostrou que as lesões dos grupos tratados com
Calen PMCC reduziram significativamente em tamanho, enquanto os grupos
tratados com Calasept e AH Plus apresentaram a menor redução. Tal fato pode ser
explicado pelo fato de que o veículo polietilenoglicol 400, presente no Calen PMCC,
permitir a liberação progressiva do íon hidroxila, mantendo sua ação por um longo
período, fato que não ocorre com a pasta Calasept por apresentar veículo aquoso
cujos íons se dissociam rapidamente.
Por meio de estudo radiográfico, Nader e Watanabe (2001) analisaram o
uso do hidróxido de cálcio – pasta Calen – como curativo de demora por 14 dias, em
6 dentes humanos unirradiculares com lesão periapical. A cada quatro meses o
dente era observado clinica e radiograficamente e notaram que em todos os casos
houve neoformação óssea, variando apenas o tempo necessário para ocorrer a
recuperação apical e periapical. O acompanhamento foi de 12 a 36 meses e
concluíram que a pasta de hidróxido de cálcio mostrou-se eficaz no tratamento das
lesões, proporcionando reparo da área. Os autores sugerem que em casos de
lesões periapicais, onde o reparo leva um tempo maior para ocorrer, o endodontista
deve fazer um acompanhamento de 1 a 3 anos após o tratamento.
Peters et al. (2002) avaliaram o efeito da instrumentação, da irrigação e do
curativo com hidróxido de cálcio sobre a infecção presente em canais radiculares de
dentes desvitalizados com lesão periapical. O trabalho foi realizado em 43 dentes.
As amostras de microrganismos foram coletadas do canal e inoculadas em meios de
cultura, onde as bactérias foram contadas e identificadas antes (amostra 1) e depois
(amostra 2) do tratamento durante a primeira visita, e antes (amostra 3) e depois
(amostra 4) do tratamento durante a segunda visita. Na primeira visita os canais
foram instrumentados até a lima K #35, irrigados com hipoclorito de sódio 2% e
metade deles preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio e na outra metade os
canais foram obturados com guta-percha e cimento AH 26. Após 4 semanas os
canais com hidróxido de cálcio foram acessados novamente e após a coleta
microbiológica foram obturados com guta-percha e AH 26. Não houve diferença na
contagem de microrganismos das amostras entre o fim da primeira (amostra 2) e da
segunda visita (amostra 4), o que levou os autores a concluírem que a pasta de
Revisão da Literatura 49
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
hidróxido de cálcio com soro estéril limita, mas não previne totalmente a proliferação
das bactérias no canal. Admitiram que isso pudesse ser devido à falta do contato
direto entre os microrganismos e o hidróxido de cálcio, e que existem bactérias
capazes de crescer mesmo em pH alcalino.
Berbert et al. (2002) observaram a resposta histopatológica dos tecidos
periapicais após o tratamento endodôntico de 78 dentes de 6 cães com polpa dental
necrosada e lesão apical crônica, utilizando dois curativos de demora à base de
hidróxido de cálcio e dois cimentos obturadores. Os canais foram acessados e o
tecido pulpar removido. O dente ficou exposto ao meio oral por 7 dias, quando a
abertura coronária foi selada com cimento de óxido de zinco e eugenol. O controle
radiográfico foi realizado a cada 15 dias até que se notasse o aparecimento da área
radiolúcida periapical. Após esta ocorrência, os canais radiculares foram
instrumentados pela técnica coroa-ápice e o forame apical dilatado até a lima K #30
sob irrigação de hipoclorito de sódio 5,25%. O comprimento de trabalho foi
estabelecido a 2 mm aquém do ápice radiográfico. A instrumentação foi realizada até
a lima K #70, seguindo-se a aplicação das pastas Calen/PMCC ou Calasept.
Decorridos 30 dias os canais foram obturados pela técnica da condensação lateral
com cones de guta-percha e os cimentos AH Plus ou Sealapex. Após 360 dias os
animais foram mortos por overdose anestésica e as peças preparadas para exame
histológico. A análise estatística dos resultados obtidos demonstrou que os piores
resultados foram observados no grupo Calasept/AH Plus, enquanto nos demais os
resultados foram superiores, inclusive no grupo Calasept/Sealapex. Os autores
admitiram que o veículo da pasta Calen/PMCC – que é o propilenoglicol 400 –
permite a liberação lenta de íons cálcio e hidroxila por 60 dias. Por isso,
teoricamente, as pastas com veículo aquoso se dissociam e se dispersam mais
rapidamente, fato este que explicaria os resultados insatisfatórios do Calasept.
Leonardo et al. (2002) analisaram o reparo apical e periapical após o
emprego do curativo de hidróxido de cálcio por diferentes períodos de tempo (7, 15 e
30 dias) em 61 canais radiculares de pré-molares com lesão periapical induzida em
4 cães. Os dentes tiveram suas polpas removidas e o canal ficou exposto ao meio
bucal por 7 dias, quando a cavidade de acesso foi selada com cimento de óxido de
zinco e eugenol, permanecendo dessa forma por 45 dias para evidenciar-se a
Revisão da Literatura 50
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
radioluscência periapical. A seguir, o conteúdo séptico-tóxico do canal foi removido
com limas K no sentido coroa-ápice e o batente foi estabelecido a 2 mm aquém do
ápice radiográfico com o instrumento #70 e o forame apical dilatado (patência apical)
até a lima K #30. Finalmente, o curativo com hidróxido de cálcio (Calen) foi aplicado.
O grupo controle não recebeu curativo. Os animais foram sacrificados aos 7, 15 e 30
dias. Depois do processamento das peças, cortes seriados foram corados com
hematoxilina e eosina e Tricrômico de Mallory. O melhor reparo apical ocorreu nos
grupos com curativos por 15 e 30 dias e os piores nos grupos de 7 dias e controle.
Com 30 dias observou-se densa rede de fibras colágenas e fibroblastos, inflamação
branda e espessamento ligamentar moderado. Os períodos de 7 e 15 dias
demonstraram inflamação e espessamento ligamentar severo, sendo que com 7 dias
observou-se reabsorções cementária e óssea ativas. Os autores admitiram que a
alta alcalinidade e a atividade antibacteriana do hidróxido de cálcio foram os fatores
que interferiram na redução da reação inflamatória.
Também em 2002, Tanomaru Filho; Leonardo; Silva estudaram o reparo
do tecido apical e periapical em 4 cães, após o tratamento endodôntico de dentes
com polpa necrosada e lesão periapical crônica. Foram utilizados 72 canais
radiculares que foram instrumentados a 2 mm aquém do ápice radiográfico até a
lima K #70 e cujos deltas apicais foram perfurados e alargados até a de #30. Os
canais ficaram expostos ao meio oral por 7 dias para permitir a contaminação, após
o que as cavidades de acesso foram seladas. Após 45 dias já evidenciava-se a
imagem radiográfica das lesões periapicais. Os dentes foram divididos em 4 grupos
experimentais: Grupo I - solução irrigante de hipoclorito de sódio 5,25% sem
curativo; Grupo II - solução irrigante de digluconato de clorexidina 2% sem curativo;
Grupo III - solução irrigante de hipoclorito de sódio 5,25% com curativo de
Calen/PMCC; Grupo IV - solução de digluconato de clorexidina 2% com curativo de
Calen/PMCC. Para os grupos com curativo, o hidróxido de cálcio foi aplicado após a
instrumentação e permanecendo por 15 dias. Todos os dentes foram obturados com
cones de guta-percha e cimento Sealapex pela técnica da condensação lateral ativa.
Os cães foram mortos após 210 dias e os resultados analisados histologicamente.
Observou-se melhor reparo nos grupos com curativo do que nos grupos com
obturação imediata, onde notou-se maior número de selamentos biológicos e menor
reação inflamatória periapical. A irrigação com clorexidina nos grupos sem curativo
Revisão da Literatura 51
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
proporcionou melhor reparo do que o hipoclorito de sódio.
Peters e Wesselink (2002) avaliaram o reparo de lesões periapicais de
dentes com cultura positiva ou negativa no momento da obturação, e também
compararam o reparo periapical em dentes que receberam um curativo de hidróxido
de cálcio com dentes tratados em sessão única. Trinta e nove pacientes receberam
tratamento endodôntico da seguinte forma: 21 dentes foram tratados em sessão
única e 18 receberam curativo de hidróxido de cálcio + soro fisiológico por 4
semanas antes da obturação. Todos os canais foram instrumentados da mesma
forma (1 mm aquém do ápice radiográfico) e as culturas foram coletadas no início do
tratamento, após a instrumentação, após a remoção do hidróxido de cálcio (no grupo
com curativo) e antes da obturação com guta-percha e cimento AH 26 (para os dois
grupos). O acompanhamento radiográfico foi realizado após 3, 6, 12 e 24 meses e
4,5 anos para os casos onde em um ano o reparo ainda não havia ocorrido. Os
autores observaram que, nos dois grupos, o tamanho da lesão reduziu
significativamente, no entanto, não houve diferença significante entre eles. O reparo
radiográfico completo foi observado em 81% dos casos no grupo de sessão única, e
em 71% dos casos no grupo de 2 sessões. Além disso, constataram que a
identificação de cultura bacteriológica positiva não influenciou nos resultados do
tratamento.
Gomes et al. (2002) estudaram a susceptibilidade de alguns
microrganismos comumentemente encontrados nos canais radiculares ao hidróxido
de cálcio, quando acrescido de diferentes veículos, através do método de difusão
em Agar. Foram utilizados 2 microrganismos aeróbios, 6 bactérias anaeróbias
facultativas e 4 anaeróbios Gram negativos. Cada amostra microbiana foi avaliada
contra pastas de hidróxido de cálcio preparadas com os veículos água estéril
destilada, soro, anestésico sem vasoconstritor, glicerina, polietilenoglicol (pasta
Calen), PMCC, e PMCC + glicerina. Todos os microrganismos permaneceram em
um meio de cultura apropriado. Tubos estéreis foram obturados com 40 µL de cada
substância teste e seu controle e colocados no meio de cultura. As amostras foram
mantidas por 2 h a temperatura ambiente para permitir a difusão dos agentes
através do Agar e então incubados a 37°C sob condições ga sosas apropriadas a
cada microrganismo, e por um período apropriado de tempo: aeróbios 24 h;
Revisão da Literatura 52
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
facultativos de 24 a 48 h; e anaeróbios por 7 dias. Após estes tempos, as zonas de
inibição de crescimento foram mensuradas e registradas. Os resultados foram
analisados estatisticamente. O efeito antimicrobiano da pasta de hidróxido de cálcio
foi maior quando preparada com o veículo PMCC + glicerina, seguida das
preparadas com PMCC, glicerina, anestésico, soro, água e polietilenoglicol.
Concluíram que os veículos aquosos e viscoso (glicerina) provocaram as menores
zonas de inibição. O hidróxido de cálcio + PMCC + glicerina mostrou
significantemente maior zona de inibição quando comparado com os outros veículos.
Os autores concluíram que as bactérias anaeróbias Gram negativas são mais
susceptíveis às pastas de hidróxido de cálcio do que os microrganismos Gram
positivos facultativos, e a capacidade de difusão e a atividade antimicrobiana do
hidróxido de cálcio são afetadas pelo tipo de veículo utilizado.
César (2003) analisou histologicamente o efeito do curativo de demora à
base de hidróxido de cálcio na reparação apical e periapical, pós-tratamento
endodôntico de dentes de cães com necrose pulpar e reação periapical crônica
induzida. Cento e oitenta canais radiculares de 3 cães foram pulpectomizados e
permaneceram expostos ao meio oral por 7 dias para permitir a contaminação pelos
microrganismos da cavidade bucal. Em seguida, os canais foram selados por 45-60
dias, quando então foram preparados biomecanicamente, utilizando como solução
irrigadora o hipoclorito de sódio 5,25%, realizando-se também o arrombamento da
barreira cementária apical até a lima K #30. Os canais foram obturados com o
cimento AH Plus na mesma sessão, ou receberam curativo de demora por 15 dias
de Calen/PMCC ou Calasept, totalizando 3 grupos experimentais. Os cães foram
mortos após 180 dias e as peças processadas histologicamente. Os resultados
demonstraram diferença estatisticamente significante entre os grupos que
receberam curativo de demora e o grupo de sessão única, sendo que neste, a
resposta inflamatória foi severa. Entre os grupos com curativo de demora também
houve diferença significante, com os melhores resultados para o Calen/PMCC.
Holland et al. (2003a) observaram o processo de cicatrização de dentes de
cães com lesão apical, após o tratamento endodôntico em uma ou duas sessões.
Sessenta raízes tiveram seus canais expostos ao meio oral por 6 meses para induzir
a lesão periapical, quando então foram ou obturados com o cimento Sealapex e
Revisão da Literatura 53
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
guta-percha, ou receberam curativo de hidróxido de cálcio + propilenoglicol por 7 ou
14 dias antes da obturação. O preparo biomecânico foi realizado no limite CDC até a
lima K #40, com limpeza do canal cementário por uma lima K #20, sempre sob
irrigação de hipoclorito de sódio 2,5%. A obturação foi pela técnica da condensação
lateral. Após 180 dias os animais foram mortos e as peças preparadas para análise
histomorfológica, após coloração pela hematoxilina e eosina, e pela técnica de
Brown e Brenn. Os melhores resultados foram observados no grupo que recebeu
curativo de hidróxido de cálcio 14 dias, seguido do hidróxido de cálcio por 7 dias, e
por último no grupo tratado em uma sessão. Nos grupos com curativo ocorreu maior
número de selamento biológico, tanto do canal principal como dos acessórios, menor
reação inflamatória crônica e menor número de casos com bactérias Gram positivas
e negativas. Concluíram que o uso do curativo de hidróxido de cálcio proporciona
melhores resultados do que a sessão única, principalmente quando o curativo
permanece por maior tempo no canal radicular.
Também em 2003, Holland et al. analisaram histopatologicamente o
resultado do tratamento endodôntico de dentes de cães com lesão periapical em
uma ou duas sessões. Para tanto, 60 canais radiculares de 3 cães ficaram expostos
ao meio oral, por 6 meses para obtenção das lesões periapicais. Após este período,
sob isolamento, foi realizado o preparo biomecânico segundo a técnica mista
invertida com batente apical # 40. A solução irrigadora foi a de hipoclorito de sódio
1%. Os canais foram então obturados pela técnica da condensação lateral com
cones de guta percha e cimento Sealer 26, caracterizando o tratamento em sessão
única, ou então receberam curativo de pasta de hidróxido de cálcio por 7 ou 14 dias
antes da obturação. O grupo controle não recebeu tratamento e os canais somente
ficaram expostos ao meio oral por 6 meses. Passados 180 dias os animais foram
mortos e as peças preparadas para analise histológica. A técnica de Brown e Brenn
demonstrou presença de microrganismos em 87% dos espécimes tratados em
sessão única, em 50% naqueles que receberam curativo por 7 dias e somente em
31% daqueles tratados com curativo por 14 dias antes da obturação. Sendo assim,
concluíram que o tratamento em uma sessão mostrou piores resultados que o
tratamento em 2 sessões, da mesma forma que o curativo com hidróxido de cálcio
por 7 dias em relação ao curativo por 14 dias. O grupo experimental Sealer 26 -
Revisão da Literatura 54
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
hidróxido de cálcio 14 dias apresentou o melhor resultado e o grupo controle o pior
resultado.
Waltimo et al. (2005) avaliaram a eficácia clínica do preparo biomecânico
com hipoclorito de sódio e medicação intracanal de hidróxido de cálcio no controle
de canais infectados e reparo de lesões periapicais. Utilizaram 50 dentes
diagnosticados com periodontite apical crônica e amostra microbiológica positiva,
que foram distribuídos em 3 grupos de tratamento: sessão única (n=20), curativo
com hidróxido de cálcio por uma semana (n=18) e canais deixados vazios, mas
selados por uma semana (n=12). Os dentes foram isolados, desinfetados e o acesso
coronário realizado, quando foi coletada a primeira amostra microbiológica (A1) com
cones de papel estéreis. A seguir, o preparo biomecânico foi realizado e nova
amostra foi tomada após a irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% (Pi1). Na
segunda sessão, os canais foram novamente irrigados, porém, o grupo do hidróxido
de cálcio foi irrigado com ácido cítrico a 0,5%, e o grupo “vazio” com soro. A seguir,
os canais foram secos, a amostra novamente coletada (A2) e em seguida, da
mesma forma que na primeira sessão, após a irrigação (Pi2). O exame radiológico
foi executado com posicionadores radiográficos nos períodos de 4, 12, 26 e 52
semanas após o tratamento. O reparo periapical foi observado e comparado entre os
grupos. Como queria-se relacionar os grupos com a contaminação ou não dos
canais, os grupos do hidróxido de cálcio e o “vazio” foram então subdivididos em
dois outros grupos com ou sem bactérias. No final das 52 semanas, os resultados
foram analisados estatisticamente. Todos os casos mostraram crescimento
microbiológico no começo do tratamento, especialmente de anaeróbios. Após o
preparo biomecânico e irrigação com hipoclorito de sódio na primeira sessão, 20 a
33% dos casos mostraram crescimento microbiano. Na segunda sessão, 33% dos
casos medicados com hidróxido de cálcio revelaram presença de bactérias, contra
67% do grupo com canais vazios. O hipoclorito de sódio também foi efetivo na
segunda sessão e somente 2 canais ficaram contaminados. Pouca diferença no
reparo periapical foi observada entre os grupos de tratamento. Entretanto, o
crescimento bacteriano na segunda sessão teve impacto negativo significante no
reparo da lesão. Este estudo indicou boa eficácia clínica da irrigação com hipoclorito
de sódio no controle da infecção. Para os autores, o hidróxido de cálcio não mostrou
Revisão da Literatura 55
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
o efeito esperado na desinfecção do sistema de canais, e os resultados indicaram a
necessidade de se desenvolver curativos entre sessões mais eficientes.
Anjos Neto et al. (2005) relataram um caso clínico onde dois dentes com
extensa lesão periapical crônica foram tratados usando pasta de hidróxido de cálcio
como medicação intracanal, lesão esta que reparou após 1 ano, eliminando a
necessidade de intervenção cirúrgica para a resolução do caso. Os dentes 11 e 12
apresentavam-se sintomáticos e a lesão periapical era sugestiva de cisto periapical
crônico agudecido. Na primeira sessão foi feita a abertura coronária, neutralização
do conteúdo séptico/necrótico intracanal com irrigação/aspiração de hipoclorito de
sódio 1%, e curativo com tricresol formalina. Uma semana depois realizou-se o
preparo biomecânico dos canais radiculares pela técnica do recuo progressivo e
colocação de medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio com propilenoglicol
a qual foi trocada mensalmente por 120 dias. Após este período obturou-se os
canais radiculares com cones de guta percha e cimento Sealapex pela técnica
híbrida de McSpadden. Com 1 ano pôde-se observar completo reparo da lesão e na
proservação de 8 anos constatou-se que a região periapical continuava com aspecto
de normalidade. Os autores concluíram que a técnica da renovação do hidróxido de
cálcio como curativo de demora é uma alternativa para o tratamento de dentes com
lesões periapicais.
Soares et al. (2006) relataram o reparo de uma lesão periapical extensa
de origem endodôntica por meio de tratamento não cirúrgico. A paciente de 23 anos
de idade relatava que um mês antes apresentou dor severa na região do dente 22 e
23, e um ano antes havia iniciado tratamento ortodôntico para correção da posição
vestibularizada do dente 22 que foi traumatizado aos 7 anos de idade. O exame
clínico intra-oral revelou inchaço doloroso na mucosa labial adjacente aos dentes 22
e 24. Tal tumefação era mais extensa no palato do dente 22 ao 26, e possuía
consistência firme. O teste de sensibilidade foi negativo no dente 22 e todos os
dentes maxilares eram sensíveis à percussão vertical. A radiografia oclusal
demonstrou radioluscência periapical de 32 x 25 mm da distal do 21 até a mesial do
26. Optou-se então pelo tratamento endodôntico no dente 22. Foi feita a patência
foraminal e houve drenagem de sangue e exsudato através do canal. A técnica de
preparo foi a do recuo progressivo acompanhada de irrigação de hipoclorito de sódio
Revisão da Literatura 56
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
5,25%, e o canal foi preenchido com hidróxido de cálcio + anestésico, curativo este
que foi trocado quatro vezes em 12 meses. O canal foi obturado então com cones de
guta percha e cimento Sealapex, sendo observado após 14 meses ausência de
tumefação e reparo ósseo evidente radiograficamente. Os autores concluíram,
portanto, que uma lesão periapical extensa sugestiva de cisto periapical pode
responder ao tratamento não cirúrgico, envolvendo o preparo biomecânico seguido
de descompressão da lesão pela aspiração intracanal, associado à renovação da
pasta de hidróxido de cálcio e à obturação convencional.
Panzarini et al. (2006) analisaram a resposta dos tecidos periapicais de
dentes de cães com lesão periapical crônica ao tratamento endodôntico utilizando
como curativo de demora o metronidazol, o hidróxido de cálcio e a associação das
duas substâncias. Empregaram 40 canais radiculares de 2 cães adultos, portadores
de lesão periapical crônica induzida experimentalmente através da abertura
coronária, pulpectomia e exposição dos canais ao meio oral por 6 meses até uma
área radiolúcida ser observada nos ápices dentários. Após o preparo biomecânico
pela técnica “crown-down”, arrombamento e alargamento da barreira cementária
apical até a lima K #25, os dentes foram divididos em quatro grupos experimentais
de acordo com o curativo de demora empregado: Grupo I - controle - sem curativo
de demora; Grupo II - hidróxido de cálcio com propilenoglicol; Grupo III - associação
de hidróxido de cálcio e metronidazol e Grupo IV - metronidazol. A solução irrigadora
foi o hipoclorito de sódio 1%. Após 15 dias todos os canais foram obturados com
cimento Fill Canal e passados 90 dias os animais foram sacrificados e as peças
preparadas para análise histológica. Os dados obtidos evidenciaram que o grupo
tratado com hidróxido de cálcio apresentou resultado superior aos demais, com
diferença estatisticamente significante. Os piores resultados foram obtidos no grupo
sem curativo de demora. Concluíram os autores que o uso do metronidazol
isoladamente ou associado ao hidróxido de cálcio, não proporcionou melhora no
reparo quando comparado ao curativo de hidróxido de cálcio.
Fachin; Nunes; Mendes (2006) avaliaram radiograficamente a efetividade
de 4 diferentes curativos de demora (PMCC, gel de clorexidina 2%, pasta de
hidróxido de cálcio e hipoclorito de sódio 1%). Para isso foram selecionados 39
dentes monorradiculares com necrose pulpar e lesão periapical. O preparo
Revisão da Literatura 57
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
biomecânico foi feito por meio da técnica escalonada, sendo que o instrumento
memória padrão foi o #35 e o instrumento final o #60, sendo a irrigação realizada
com hipoclorito de sódio 1% em todos os canais. Após a instrumentação os curativos
foram colocados no interior dos canais radiculares, onde permaneceram por 7 dias.
Em seguida realizou-se a obturação com cones de guta percha e cimento Endofill.
Os controles radiográficos realizaram-se aos 3, 6 e 9 meses, quando se mediu a
diminuição do diâmetro radiolúcido apical. A regressão total da lesão ocorreu em
69,2% dos casos após o uso do PMCC, em 30% após o uso do hidróxido de cálcio,
44,4% após a clorexidina 2% e em 28,5% após o hipoclorito de sódio 1%. O
percentual médio de diminuição do tamanho das lesões aos 9 meses foi
respectivamente de 90,5%, 72%, 69,6% e 67,3% para o PMCC, hidróxido de cálcio,
clorexidina 2% e hipoclorito de sódio 1%. Sendo assim, os autores concluíram que
todos os medicamentos testados apresentaram efetiva ação na redução do tamanho
das lesões periapicais.
Leonardo et al. (2006) compararam o reparo periapical de dentes de cães
com lesão periapical tratados com curativo de hidróxido de cálcio por diversos
períodos de tempo ou obturados em sessão única. O estudo foi conduzido em 66
canais radiculares de pré-molares de 4 cães que após a pulpectomia permaneceram
expostos à cavidade oral por 7 dias para haver contaminação bacteriana, quando
então as aberturas coronárias foram seladas com cimento de óxido de zinco e
eugenol para induzir a lesão periapical, fato que ocorreu após 60 dias. Após este
período os animais foram anestesiados, os dentes isolados, o cimento temporário
removido e os canais irrigados com hipoclorito de sódio 5,25%. O comprimento de
trabalho foi determinado a 2 mm aquém do ápice radiográfico e o forame apical
alargado até a lima K #30. Os canais foram divididos em 4 grupos, sendo um para
canais obturados em sessão única, e outros que receberam curativo de hidróxido de
cálcio por 15, 30 ou 180 dias. Seguiu-se a obturação dos canais pela técnica da
condensação lateral com cones de guta-percha e cimento AH Plus, exceto para os
canais com curativo de 180 dias. Após 6 meses os animais foram mortos, as maxilas
removidas e fixadas, e as secções histológicas coradas com hematoxilina e eosina e
tricômico de Mallory. Os resultados foram analisados por meio de escores e a
análise histopatológica mostrou que o selamento do forame apical foi freqüente nos
grupos com curativo, assim como a inflamação foi branda e as áreas de reabsorção
Revisão da Literatura 58
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
óssea e cementária foram reparadas. No grupo de sessão única ocorreu inflamação
periapical severa. A completa formação da barreira apical esteve presente somente
nos grupos que receberam o curativo de hidróxido de cálcio. Os autores concluíram
que o uso do hidróxido de cálcio resulta em melhor reparo periapical do que quando
os canais são obturados em sessão única.
Sathorn; Parashos; Messer (2007) realizaram uma revisão sistemática de
trabalhos publicados em pacientes com canais contaminados para avaliar a
capacidade de eliminação de bactérias dos canais radiculares que uma medicação
intracanal com hidróxido de cálcio consegue, comparando com dados dos mesmos
canais antes da medicação. A pesquisa foi realizada com base nos dados obtidos
em trabalhos consultados no CENTRAL, MEDLINE e EMBASE. Foram analisados
todos os estudos clínicos que compararam o “status” microbiológico de canais
radiculares de dentes humanos antes e depois da medicação. Oito estudos foram
incluídos nesta revisão, totalizando 257 casos. O número da amostra variou de 18 a
60 dentes. Somente 1 estudo incluiu grupo controle. Em todos foram efetuados 3
coletas microbiológicas, uma antes do preparo do canal (S1), outra depois (S2), e
outra após a medicação (S3). Todos os artigos consultados realizaram a
neutralização do hidróxido de cálcio com ácido cítrico e os resultados de S3 variaram
de 0 a 71,4% de cultura bacteriana positiva. Seis estudos demonstraram uma
redução estatisticamente significante no número de canais com bactérias após a
medicação, enquanto dois não. Os autores concluíram que o hidróxido de cálcio tem
efetividade limitada na eliminação de bactérias dos canais radiculares quando
avaliada por técnicas de cultura. E a questão para um melhor protocolo
antibacteriano e uma técnica de amostragem deve continuar a assegurar que a
bactéria foi erradicada confiadamente antes da obturação.
Broon; Bortoluzzi; Bramante (2007) relataram 2 casos de necrose pulpar e
lesão periapical extensa que foram tratados com sucesso sem tratamento cirúrgico.
Os dentes tratados foram o primeiro molar inferior esquerdo e o incisivo lateral
superior direito, ambos com lesões periapicais de aproximadamente 5 e 15 mm de
diâmetro, respectivamente. Os tratamentos foram realizados em 2 sessões sempre
sob isolamento absoluto, utilizando-se da técnica “crown-down” com irrigação de
hipoclorito de sódio 2,5% e confecção da patência. A pasta de hidróxido de cálcio foi
Revisão da Literatura 59
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
colocada sem sobreobturar, e na segunda sessão, após 30 dias, os canais foram
obturados pela técnica da condensação lateral usando guta percha e cimento
Sealapex. Após 1 ano, ambos os dentes apresentavam-se saudáveis e com reparo
periapical. Os autores concluíram que um diagnóstico apropriado da lesão, bem
como o tratamento e a obturação dos canais infectados permitiram o reparo
completo das lesões sem tratamento cirúrgico.
Cintra (2008) observou por meio da microscopia óptica de luz, o efeito de
diferentes substâncias químicas auxiliares empregadas durante o preparo químico-
mecânico, no processo de reparo periapical, além do efeito do uso de uma
medicação intracanal entre as sessões. Para tanto, 110 raízes de 5 cães adultos
jovens, com polpa necrótica e associadas à lesão periapical crônica, foram
instrumentadas endodonticamente através de técnica padronizada, variando-se as
substâncias químicas auxiliares: soro fisiológico; base gel natrosol; hipoclorito de
sódio 2,5%; clorexidina gel 2%; clorexidina líquida 2%. Concluído o preparo químico-
mecânico, 55 raízes foram obturadas imediatamente (sessão única) e 55 raízes
receberam um curativo de hidróxido de cálcio, lodofórmio e soro fisiológico. Os
grupos de duas sessões foram obturados após 14 dias da colocação da medicação
intracanal. Após um período de 270 dias da obturação dos canais radiculares com
cones de guta percha e cimento Pulp Canal Sealer, os animais foram mortos e as
peças processadas laboratorialmente. Os cortes teciduais foram corados em H.E. ou
pela coloração de Brown e Breen e receberam escores levando-se em consideração
critérios de análise microscópica quanto às características do infiltrado inflamatório e
condições de reparo periapical, previamente estabelecidos. Os valores obtidos foram
submetidos à análise estatística e os resultados demonstraram que o uso da
clorexidina gel e o hipoclorito de sódio 2,5% como substâncias químicas auxiliares,
associados ou não ao uso de medicação intracanal, proporcionaram resultados
semelhantes, tanto em intensidade do infiltrado inflamatório quanto às condições do
reparo periapical.
3.3 CITOTOXICIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉT HASONE
EM CULTURAS DE CÉLULAS
Revisão da Literatura 60
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Barbosa; Araki; Spangberg (1993) estudaram o efeito tóxico de alguns
cimentos endodônticos (Sealer 26, Fillcanal, N-Rickert, pasta FS) e a liberação de
seus componentes. A toxicidade foi medida por meio do método da liberação de
radiocromo por contato direto ou indireto. Os cimentos foram avaliados logo após a
espatulação e após 1, 7 e 14 dias. Para isso utilizaram as células L929 de ratos e
fibroblastos do ligamento periodontal humano. Para o teste direto, os cimentos foram
espatulados segundo as orientações do fabricante, e um décimo de mm destes
cimentos foi espalhada por toda superfície das placas de cultura que assim
permaneceram por 24 h a 37°C e 100% de umidade. A m ensuração foi feita
imediatamente após a espatulação e com 24 h. Dez amostras foram utilizadas para
cada cimento. Dois milímetros de células L929 foram dispersas em cada placa,
sendo que algumas permaneceram vazias para controle. As placas continuaram
incubadas sob as mesmas condições, porém, agora por 4 e 24 h, quando então 1
mL de cada placa foi centrifugado por 8 min. As partículas gama foram contadas em
meio mL e a porcentagem do cromo liberado calculada. Para o teste indireto utilizou-
se uma câmara de inserção onde cada uma continha 0,1mL do cimento, também
espalhado sobre toda a superfície. Foram utilizadas 8 amostras de cada cimento nos
períodos de tempo imediato, após 1, 7 e 14 dias. Um milímetro das células foi
disperso em cada placa. A câmara de inserção sem cimento foi usada como
controle. Meio milímetro das amostras foi coletado, incubado, centrifugado e contado
da mesma forma que no teste direto. Todos os cimentos causaram significante e
severo dano às células no contato direto. O Sealer 26 foi menos tóxico do que os
outros cimentos, os quais apresentaram alta toxicidade. Na análise do contato direto
o Sealer 26 demonstrou alguma toxicidade, porém, na inserção nas câmaras não
houve diferença estatística entre ele e o grupo controle. O Fillcanal pareceu ser
altamente citotóxico, pois liberou material tóxico quando espatulado e após os
períodos de tempo estudados.
Gerosa et al. (1995) avaliaram a citotoxicidade de seis cimentos
endodônticos (Endométhasone, AH 26, Pulp Canal Sealer, Bioseal, Rocanal-R2 e
Rocanal-R3) diante de culturas de fibroblastos gengivais humanos. A toxicidade foi
determinada pela mensuração espectrofotométrica. Para cada cimento testado
foram preenchidos 30 tubos de teflon os quais foram submersos em solução salina
fosfatada. Após uma semana amostras das soluções foram retiradas para análise da
Revisão da Literatura 61
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
citotoxicidade nas culturas das células. Severa citotoxicidade foi observada nos
períodos de 1 e 2 semanas com as soluções testes do AH 26 e do Rocanal-R2,
moderada citotoxicidade com as soluções do Bioseal e Rocanal-R3, e baixa
citotoxicidade com o Pulp Canal Sealer e Endométhasone. Atribuíram a baixa
citotoxicidade deste último cimento à presença da hidrocortisona em sua formulação.
Vajrabhaya e Sithisarn (1997) avaliaram 6 cimentos endodônticos
(Endométhasone, Apexit, AH 26, Rocanal 2, Rocanal 3 e MU sealer) na tentativa de
assegurar se multicamadas de cultura de células simulariam o tecido periapical
humano melhor do que mono-camadas. Cada cimento foi espatulado como
recomendado pelo fabricante e foram imediatamente inseridos em tubos de ensaio
de 1,1 x 1,5 mm e comprimento de 5 mm, simulando um canal radicular. Tais tubos
foram então colocados em contato com a cultura de células, sendo a toxicidade de
cada cimento avaliada após 4 horas em multi e em mono-camadas. As células
utilizadas neste experimento foram de uma linha contínua de fibroblastos de rato.
Com os resultados os autores observaram que o percentual de células viáveis foi
maior com o Apexit, o qual não apresentou diferença significante com o AH 26. Os
cimentos Rocanal 3, Rocanal 2, Endométhasone e o MU não demonstraram
diferença estatística quanto ao grau de toxicidade, sendo tais materiais mais tóxicos
do que o AH 26 e o Apexit. Quando comparados os resultados obtidos com as
culturas compostas por uma ou múltiplas camadas, não foi encontrada diferença
estatisticamente significante na quantidade de células viáveis para todos os
cimentos.
Ersev et al. (1999) estudaram in vitro o efeito citotóxico e mutagênico dos
cimentos Endométhasone N, Ketac Endo, AH 26 sem prata, Tubliseal, CRCS e
Traitment SPAD. Para o teste de citotoxicidade foram utilizadas células fibroblásticas
de ratos L-929. As diferenças entre os potenciais citotóxicos dos materiais
endodônticos nas células L-929 foram quantificadas colorimetricamente. Os
resultados indicaram que o Traitment SPAD foi 5 vezes mais citotóxico do que o AH
26 sem prata, 10 vezes mais do que o Tubliseal e o CRCS, e cerca de 30 vezes
mais do que o Endométhasone N, após um período de 24 h. Após uma semana o
Traitment SPAD e o AH 26 reduziram igualmente de 2 para 3 sua toxicidade. Em
contraste, os valores da citotoxicidade do Endométhasone N e do Tubliseal
Revisão da Literatura 62
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
aumentaram levemente após este período. Portanto, a ordem de citotoxicidade
destes materiais foi alterada, sendo o AH 26 menos citotóxico do que o Tubliseal e o
CRCS após o período de uma semana. O Ketac-Endo teve pouco efeito citotóxico no
período de 24 h e de uma semana. Nenhum cimento apresentou potencial
mutagênico na presença de cepas de S. typhimurium.
Leonardo et al. (2000a) avaliaram a citotoxicidade de 4 cimentos
obturadores à base de hidróxido de cálcio (Sealer 26, Sealapex, CRCS e Apexit) e
um cimento à base de óxido de zinco e eugenol (Fill Canal) quanto à liberação de
peróxido de hidrogênio. Utilizaram cultura de macrófagos retirados do peritôneo de
ratos Suíços Albinos, e as soluções dos cimentos foram obtidas pela diluição destes
em polietilenoglicol 400. A análise foi realizada após 1h pelo método ELISA. O grupo
controle, realizado apenas com o polietilenoglicol 400, sempre liberou menor
quantidade de peróxido de hidrogênio do que os outros grupos, e dentre os
cimentos, o CRCS foi o menos citotóxico, seguido do Sealapex, Apexit, Fill Canal, e
o Sealer 26 que sempre foi o mais citotóxico. Os autores relataram ainda, que pelo
fato do Sealer 26 ser resinoso e não muito solúvel, ele retém facilmente seus
elementos e dificulta a fagocitose. Ainda, segundo os autores, após sua
solubilização, o Sealer 26 libera hexametileno tetramina que, durante sua
metabolização, origina o formaldeído que, sendo altamente tóxico, seria o
responsável pela sua maior citotoxicidade.
Semelhantemente e no mesmo ano, Leonardo et al. (2000b) avaliaram a
citotoxicidade em ratos de quatro cimentos à base de hidróxido de cálcio (Sealer 26,
Sealapex, CRCS e Apexit) e um cimento à base de óxido de zinco e eugenol (Fill
Canal). Cinco mL da solução de cultura foram injetadas na cavidade peritoneal dos
ratos e removidos por uma pipeta para serem colocados em tubos estéreis de
Leighton, onde mais tarde foram adicionados os cimentos. Após 20 h, quando houve
adesão das células à lamínula contendo o cimento, as culturas foram lavadas pela
solução até que houvesse somente macrófagos. Esta foi então separada e recebeu
5 mL de uma nova solução de cultura contendo heparina e soro. Os espécimes
ficaram incubados por períodos de 12, 24, 48 e 72 h, e os tubos foram abertos nos
intervalos pré-determinados, sendo a lamínula removida para ser corada com
hematoxilina e eosina. Avaliando a citotoxicidade em termos de alteração
Revisão da Literatura 63
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
morfológica dos macrófagos, o Sealapex foi o mais citotóxico, seguido do Apexit, do
Sealer 26, do CRCS e do Fill Canal. O efeito citotóxico induzido pelo CRCS pode ser
atribuído à liberação de eugenol, porque, embora seja um cimento à base de
hidróxido de cálcio, comportou-se similarmente ao cimento de oxido de zinco e
eugenol.
Huang et al. (2002) determinaram in vitro a citotoxicidade de três
categorias de cimentos obturadores sobre células de ligamento periodontal humano
(PDL) e sobre células de revestimento permanente de hamster (células V79). Três
cimentos de óxido de zinco e eugenol (Endométhasone, Canals e N2), 2 cimentos à
base de resina (AH 26 e AH Plus) e 1 cimento de hidróxido de cálcio (Sealapex)
foram espatulados de acordo com as instruções do fabricante e colocados em meio
de cultura juntamente com as células PDL, e as células V79, pelos períodos de 1, 2,
3 e 7 dias. Os resultados mostraram que todos os cimentos foram citotóxicos aos
dois tipos de culturas de células e que a sensibilidade da toxicidade depende do
material testado e do sistema de células de cultura utilizados. O cimento N2 foi
significantemente mais citotóxico, seguido do Endométhasone, do AH 26, do AH
Plus, do Canals e do Sealapex, que obteve boa compatibilidade. Os resultados
confirmaram que os componentes liberados dos cimentos obturadores, após um
período prolongado, após a presa, causam reação tóxica severa ou moderada nas
culturas de células.
Schwarze; Leyhausen; Geurtsen (2002a) também determinaram in vitro a
citotoxicidade dos cimentos obturadores de canal Endométhasone, N2, Apexit, AH
Plus, Ketac Endo e Roekoseal por um período de um ano. Canais radiculares de 24
raízes de dentes humanos foram mecanicamente instrumentados, irrigados com
solução de hipoclorito de sódio 2% e obturados com os cimentos em estudo e um
único cone de guta-percha. Como grupo controle, 3 canais foram obturados com o
cimento N2 e condensação lateral de cones de guta-percha e outros 3 somente com
cones de guta-percha. Após receberem selamento coronário com cimento de
ionômero de vidro, os espécimes foram imersos em frascos contendo água destilada
acrescida de gentamicina por 24 h. Após 7 dias o meio foi trocado semanalmente
por 10 semanas e posteriormente os resultados foram acompanhados até 52
semanas. Uma quantidade de 0,6 mL do meio foi retirada dentro dos períodos
Revisão da Literatura 64
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
estudados e colocados em 0,6 mL do meio de cultura das células para análise da
citotoxicidade e de pH. As células utilizadas foram fibroblastos imortalizados de ratos
3T3 e fibroblastos primários de ligamento periodontal humano. Os resultados
mostraram efeito citotóxico pronunciado somente causado pelo N2 nos dois tipos de
culturas de células e na décima semana pelo Endométhasone. Os demais materiais
investigados não apresentaram significante alteração no metabolismo celular.
Quanto ao pH, os valores das amostras retiradas semanalmente variaram de 7,2 a
7,4. Por isso, nenhuma alteração da atividade metabólica das células foi
evidenciada.
Schwarze et al. (2002b) também avaliaram a compatibilidade celular de 5
cimentos endodônticos nas primeiras 24 h após a espatulação. Espécimes de
Endométhasone, N2, Apexit, AH Plus e Ketac Endo, pesando 300 miligramas, foram
colocados em um recipiente junto com 10 ml de cultura de células após 0, 1, 5 e 24 h
da espatulação. Fibroblastos 3T3 e fibroblastos do ligamento periodontal (PDL)
foram usados para o teste da citotoxicidade, sendo juntados aos cimentos por 24 h.
A análise dos resultados mostrou que os cimentos, exceto o Apexit, exibiram efeitos
citotóxicos em ambos os tipos de células e a severidade das alterações variaram de
acordo com o tempo. O cimento Endométhasone inibiu significantemente o
metabolismo celular de 3T3 e dos fibroblastos do ligamento periodontal em todos os
períodos e inibiu a atividade mitocondrial durante as primeiras 5 horas,
provavelmente devido à liberação de eugenol, porém, com 24 horas, ele apresentou-
se menos tóxico. O N2 inibiu completamente o metabolismo celular, ao contrário do
Apexit que não revelou potencial citotóxico. Concluíram que os cimentos de oxido de
zinco/eugenol não devem ser usados em terapias endodônticas longas,
especialmente os que contêm paraformaldeído.
Em 2005 Queiroz et al. analisaram a citotoxicidade dos cimentos Sealer
26 e Endofill em cultura de macrófagos peritoneais de 6 camundongos quanto à
indução da produção de óxido nítrico. Os cimentos foram manipulados de acordo
com as instruções do fabricante e após a presa eles foram pulverizados
sonicamente. Depois, foram pesados e diluídos em polietilenoglicol 400 e mantidos
em tubos de centrífuga para autoclavagem. Após a adição de 100 mL de cada
solução de cimento às placas de cultura de tecido contendo os macrófagos, elas
Revisão da Literatura 65
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
foram incubadas por 48 horas a 37ºC, em uma atmosfera a 5% de CO2. Seguiu-se,
então, a leitura em um leitor ELISA automático para se averiguar a liberação de
óxido nítrico. No grupo controle positivo os cimentos não foram usados e a
suspensão celular recebeu a adição de 100 mL de uma solução de
lipopolissacarídeo de escherichia coli. O grupo controle negativo recebeu somente a
suspensão celular. A análise estatística não demonstrou diferença significativa entre
o grupo controle positivo e o cimento Sealer 26 (p>0,05), o qual mostrou-se mais
tóxico do que o Endofill. O cimento Sealer 26 causou, significativamente, maior
toxicidade à cultura de macrófagos, possivelmente devido aos seus componentes,
como a resina epóxica e ao formaldeído liberados durante a sua reação de
polimerização. Por isso, admitiram que o Sealer 26 tenha demonstrado sua alta
citotoxicidade frente a diversos tipos de células, bem como no reparo periapical.
3.4 BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E
ENDOMÉTHASONE EM TECIDO SUBCUTÂNEO
Xavier et al. (1974) estudaram o comportamento do tecido conjuntivo
subcutâneo de 18 ratos Wistar machos adultos ao implante de tubos de polietileno
obturados com os cimentos Endométhasone, Pulp Canal Sealer e AH 26. Os
animais foram mortos após 2, 16, e 32 dias, e os tubos, juntamente com o tecido
adjacente, foram removidos, fixados em formol 10%, incluídos em parafina, cortados
com 7 µm de espessura, e os cortes corados pela hematoxilina e eosina, pelo
tricômico de Masson e pela prata. Os resultados foram analisados por meio de
escores e os autores observaram que o cimento Endométhasone induziu reação
inflamatória menos intensa nos 3 períodos estudados, assim como reações
histopatológicas mais benignas e estatisticamente significante (p<0,05) do que os
outros cimentos no período de 2 dias. Admitiram que essa superioridade pode ser
devido aos efeitos anti-inflamatório e anticicatricial dos corticosteróides contidos na
sua fórmula. Concluíram, ainda, que os 3 cimentos provocaram necrose tecidual no
período inicial, que desaparecem gradativamente, dando lugar à cicatrização e que
no período de 32 dias a cicatrização tecidual ante os 3 cimentos apresentou-se em
estágio avançado de maturação, porém, ainda incompleto.
Revisão da Literatura 66
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Orstavik e Mjör (1988) analisaram histologicamente e pela microanálise
por escaneamento de raios-x a resposta tecidual subcutânea a 12 materiais
endodônticos, sendo eles Endométhasone, ProcoSol, AH 26, Kloroperka, Biocalex,
pasta Kri 1, Kerr PCS, Forfenan, N2 Normal, Diaket, Hydron e Formocresol. Um total
de 48 ratas albinas do tipo Sprague – Dawley foram usadas para este estudo, as
quais receberam 123 implantes subcutâneos de tubos de polietileno obturados 24
horas antes com os materiais. Os animais foram anestesiados, tricotomizados e os
implantes colocados subcutaneamente em cavidades criadas pela dissecação após
a incisão na pele. As feridas foram suturadas com clips metálicos que foram
removidos após 1 semana. Após 14 e 90 dias os animais foram mortos e os
implantes e o tecido adjacente excisados e fixados por 48 h em formalina a 10%.
Após o processamento as peças foram seccionadas com 5 a 7 µm de espessura, e
os cortes foram corados com hematoxilina e eosina. A micro-análise revelou
componentes do material na cápsula fibrosa e no tecido conjuntivo periférico na
maioria dos espécimes analisados. Com exceção do Diaket, a tendência foi da
resposta tecidual diminuir de intensidade com o tempo. Esta foi mais pronunciada
para as resinas, AH 26 e Forfenan, mas os cimentos de óxido de zinco e eugenol
mostraram baixa citotoxicidade aos 90 dias, sendo que, aos 14 dias a resposta
tecidual moderada já vinha diminuindo. A resposta aos 90 dias foi particularmente
desprezível para o Endométhasone, o que pode ser explicado pela presença de
corticosteróide neste material. Os materiais à base de resina, particularmente o AH
26, foram fortemente irritantes após 14 dias, mas menos irritante após 90 dias. Os
cimentos à base de óxido de zinco e eugenol e a Kloropercha foram, no início,
moderadamente irritantes, mas a resposta tecidual persistiu por mais tempo.
Zanoni et al. (1988) compararam a resposta do tecido conjuntivo de ratos
aos espaços vazios deixados em tubos de dentina e de polietileno obturados
parcialmente com cones de guta-percha e Endométhasone. Cinqüenta e quatro
ratos albinos, divididos em dois grupos de 27 animais receberam implantes bilaterais
na região dorsal (escápula e pélvica) de tais tubos contendo o material obturador, de
maneira a deixar espaços vazios de 0,5 a 1 mm, 1,5 a 2 mm, ou 4 mm em uma das
extremidades dos tubos. Na outra extremidade, os materiais utilizados preencheram
toda a luz do canal. Decorridos 7, 21 e 60 dias de pós-operatório os animais foram
mortos, as peças removidas e processadas para análise histológica. No caso dos
Revisão da Literatura 67
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tubos de polietileno notou-se, em todos os casos, invaginação do tecido de
granulação com infiltrado inflamatório mais intenso nos períodos iniciais. A
concentração de exsudatos nos espaços vazios determinou a desintegração de
parte do material obturador, exacerbando o quadro inflamatório, principalmente nos
subgrupos de 4,0 mm, onde notou-se persistência da reação inflamatória e
prevalência marcante de resíduos. Porém, os resultados, em geral, mostraram-se
bem divergentes em relação a outros trabalhos já realizados.
Silva et al. (1997) avaliaram a resposta inflamatória dos cimentos Sealer
26, Sealapex, CRCS e Apexit em tecido subcutâneo e na cavidade peritoneal de 80
e 100 ratas respectivamente, divididas em 4 grupos. Para a análise no tecido
subcutâneo, as fêmeas receberam uma suspensão de 0,1 mL de cada cimento.
Após 2, 4, 8 e 16 dias, cinco animais foram selecionados aleatoriamente para serem
sacrificados. Verificaram que nos períodos iniciais ocorreu intensa neutrofilia com
todos os cimentos, porém, em menor proporção para o Sealapex e o CRCS e maior
frente ao Sealer 26 e Apexit. Nos períodos de 2 e 4 dias, este infiltrado neutrofílico
esteve acompanhado por tecido necrótico, principalmente com o Sealer 26 e o
Sealapex. No período final (16 dias) a intensidade da reação inflamatória reduziu-se,
ficando caracterizada pela presença de poucos neutrófilos (exceto em resposta ao
Apexit). Necrose também foi observada em resposta ao Sealer 26 e ao CRCS. Na
cavidade peritoneal, 5 animais de cada grupo foram sacrificados em 6 e 24 h e 5 e
15 dias após a injeção. Com 6 h, todos os cimentos induziram um aumento
significante na migração de neutrófilos, sendo que o Apexit induziu o maior número,
seguido do Sealer 26, do Sealapex e do CRCS. Com 24 h, o Sealapex, o CRCS e o
Apexit induziram neutrofilia similar, que foi menor do que o induzido pelo Sealer 26.
Com 15 dias o número de neutrófilos retornou ao nível normal e assim permaneceu
até o fim do experimento.
Figueiredo et al. (2001) avaliaram a resposta tecidual e a pigmentação
provocadas por 4 cimentos endodônticos (Sealer 26, AH 26, Fill Canal e N-Rickert),
na mucosa oral de ratos, ou pela injeção na submucosa ou implantados em tubos de
polietileno. Trinta ratos foram divididos em 2 grupos de 8 para o N-Rickert e o AH 26,
e 2 grupos de 7 para o Fill Canal e o Sealer 26. De um lado, o cimento foi injetado
por meio de uma seringa hipodérmica no local correspondente ao sulco lábio-
Revisão da Literatura 68
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gengival em humanos, e de outro lado o cimento foi aplicado em tubos de polietileno
e depois implantados subcutaneamente. Foram feitas observações com 30, 60 e 90
dias, quando os animais foram mortos para análise histológica. Os quesitos foram
analisados por meio de escores. Todos os cimentos provocaram algum tipo de
resposta inflamatória; o mais irritante foi o Fill Canal, seguido do N-Rickert e AH 26.
O Sealer 26 demonstrou somente uma reação branda. Os autores concluíram que:
1) não houve relação entre o método de implantação e a resposta tecidual e que os
cimentos que contém prata (N-Rickert e AH 26) produziram pigmentação, sendo que
a concentração de prata influenciou na quantidade e no tamanho das tatuagens; 2)
os cimentos demonstraram várias respostas quando em contato direto com o tecido
subcutâneo; 3) o cimento Sealer 26 apresentou melhor cicatrização quando
comparado com os outros cimentos.
Holland et al. (2002) observaram a reação do tecido subcutâneo de rato
diante da implantação de tubos de dentina obturados com os cimentos Sealer 26,
MTA, Sealapex, CRCS e Sealer Plus. Os tubos, confeccionados de raízes dentárias
humanas, foram implantados subcutaneamente na região dorsal de cada lado da
linha média de 60 ratos. Como grupo controle, utilizaram mais 10 animais que
também receberam o implante de tubos vazios. Os animais foram mortos após 7 e
30 dias, e as peças obtidas foram preparadas para analise histológica, após secções
seriadas com micrótomo de tecido duro. As secções foram examinadas com luz
polarizada e após coloração pela técnica de Von Kossa. Na abertura dos tubos e
nas paredes de dentina observou-se granulações Von Kossa positivo e
birrefringentes a luz polarizada. Próximo a estas granulações, havia tecido irregular,
como uma ponte, que também era Von Kossa positivo. Estes resultados foram
observados com todos os materiais estudados, exceto o CRCS, que não induziu a
deposição de tecido duro. Com o MTA e o Sealapex pôde-se observar presença de
granulações calcificadas em contato com o material obturador e, em maior número
do que os demais cimentos.
Canova et al. (2002), por meio do teste edemogênico, quantificaram o
edema inflamatório provocado pelos cimentos Sealer 26, Endométhasone, Sealapex
e Sealer Plus, verificando qual deles provocava menor resposta inflamatória.
Utilizaram 48 ratos machos (Wistar) e dois tempos operatórios (3 e 6 h), sendo 6
Revisão da Literatura 69
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
ratos para cada cimento e cada tempo. Com a injeção intravenosa do corante azul
de Evans, foi possível fazer a comparação entre os cimentos, porque o corante se
liga às proteínas plasmáticas, especialmente à albumina, que é liberada dos vasos
sangüíneos. A presença deste corante nos locais de agressão permite estimar a
intensidade da agressão. Após a espatulação dos cimentos, eles foram injetados no
tecido conjuntivo subcutâneo da região dorsal dos ratos, os quais foram sacrificados
nos devidos tempos operatórios. Os autores constataram que os 4 cimentos foram
irritantes, sendo que o Sealer 26 foi o menos irritante, seguido do Sealapex, Sealer
Plus e o Endométhasone. Contudo, todos promoveram reação inflamatória
exacerbada no período de 3 h, mas o Endométhasone e o Sealer Plus determinaram
respostas mais acentuadas, que diminuiu com o tempo. Quanto ao edema, não
houve diferença estatística significante (pelo teste de Tukey) entre os cimentos
Endométhasone e Sealer Plus, sendo ambos superiores ao Sealapex e ao Sealer
26, que também não apresentaram diferenças expressivas entre si. Concluíram que
o Sealapex e o Sealer 26 foram mais biocompatíveis quando comparados com o
Endométhasone e o Sealer Plus porque apresentaram menor índice de exsudato
inflamatório.
Brunini (2003) avaliou a intensidade das reações do tecido conjuntivo
subcutâneo de ratos à inoculação do extrato aquoso e à implantação dos cimentos
endodônticos Sealer 26, Endométhasone, e AH Plus, utilizando o teste edemogênico
e a microscopia óptica. Um total de 108 ratos machos, adultos jovens, da espécie
Wistar foram utilizados, sendo 60 animais para o teste edemogênico (estudo da
reação inflamatória aguda) e 48 para a implantação subcutânea de tubos de
polietileno (estudo da reação inflamatória crônica). O grupo do teste edemogênico foi
dividido em subgrupos compostos de 5 animais, conforme os períodos experimentais
de 1, 3 e 6 horas para cada um dos cimentos endodônticos a serem testados mais o
subgrupo controle, num total de 15 animais. O mesmo tipo de divisão foi aplicado
para os animais destinados à avaliação da reação tecidual crônica, porém, com
períodos experimentais de 7, 30 e 45 dias, sendo cada subgrupo composto por 4
animais, mais os subgrupos controle, num total de 12 animais. Para o teste
edemogênico, após a anestesia intramuscular dos ratos, e imediatamente após a
aplicação do corante azul de Evans a 1% pela veia caudal lateral, estes receberam,
por inoculação, 0,1 mL do extrato aquoso previamente preparado de cada cimento
Revisão da Literatura 70
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
endodôntico a ser estudado e de solução fisiológica (grupo controle). Após 1, 3 e 6
horas os animais foram mortos e a área de edema evidenciada pela coloração azul
foi retirada, processada e o corante extravasado foi submetido à análise
espectrofotométrica. E para a análise microscópica os ratos receberam na região
dorsal implantes de tubos de polietileno preenchidos com um dos cimentos testados
ou um cilindro de polietileno como controle. Da mesma forma, decorrido os períodos
de 7, 30 e 45 dias os animais foram mortos, as peças removidas e processadas para
análise ao microscópio óptico. Os achados no teste edemogênico indicaram que
houve exsudação plasmática frente a todos os cimentos obturadores, contudo,
somente o cimento Sealer 26 foi estatisticamente o mais irritante para todos os
períodos experimentais. Na análise microscópica, o cimento Endométhasone
apresentou o melhor comportamento tecidual ao término dos períodos
experimentais, com a formação de uma cápsula fibrosa. E os cimentos Sealer 26 e
AH Plus apresentaram um avançado processo cicatricial, porém incompleto,
podendo atingir uma fase de reparo mais definida em períodos de observação
maiores.
Kaplan et al. (2003) determinaram as características de escoamento e a
biocompatibilidade de cinco cimentos endodônticos (Endométhasone, AH 26,
Sealapex, Endion e Procosol). Para a avaliação da biocompatibilidade, duas
cavidades foram criadas nas costas de 30 ratos Wistar, e tubos de silicone
autoclavados foram preenchidos com os cimentos e implantados nas cavidades. Os
animais foram divididos em 5 grupos com 6 espécimes. Quatorze dias depois os
animais foram sacrificados. Os resultados foram analisados estatisticamente quanto
à reação dos tecidos, onde observou-se que com Endométhasone ela foi pequena,
evidenciando-se um infiltrado inflamatório crônico e uma imprecisa cápsula fibrosa.
O Sealapex e o AH 26 também promoveram pequena reação. Apesar da presença
do paraformaldeído no Endométhasone, nenhuma necrose tecidual foi observada.
As reações inflamatórias foram mais severas com o Endion e o Procosol.
Concluíram que a fluidez do cimento não se correlacionou com o grau da resposta
inflamatória. Admitiram os autores que a superioridade na resposta com o
Endométhasone pudesse estar relacionada à presença dos corticosteróides
(dexametasona e hidrocortisona) em sua formulação.
Revisão da Literatura 71
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Valera et al. (2004) avaliaram a biocompatibilidade dos cimentos
endodônticos Sealapex, Apexit, Sealer 26 e Ketac Endo. Para tanto, tubos de
polietileno preenchidos com os 4 tipos de cimentos foram implantados no tecido
conjuntivo subcutâneo da região dorsal de 40 ratos. Os animais foram sacrificados
após 14 e 90 dias, quando os implantes foram removidos cirurgicamente juntamente
com uma porção do tecido adjacente. Assim, os espécimes foram preparados para
análise histológica e os dados obtidos analisados estatisticamente. Constataram os
autores que: 1 – todos os cimentos apresentaram, após 90 dias, redução da reação
inflamatória, formação de cápsula fibrosa em contato com as aberturas dos tubos
que continham os materiais de preenchimento; 2 – redução na proliferação
fibroblástica; 3 – a proliferação angioblástica estava reduzida somente no grupo dos
cimentos Sealer 26 e Ketac Endo; 4 – o cimento Sealapex provocou uma reação
inflamatória com predominância de macrófagos; 5 – dentre os 4 cimentos estudados
o Sealer 26 causou a reação inflamatória mais branda em ambos os períodos
experimentais, estando reduzida ao mínimo, ou ausente, após o período de 90 dias.
Os autores concluíram que todos os cimentos foram parcialmente ou totalmente
fagocitados e a menor resposta inflamatória foi encontrada no grupo do cimento
Sealer 26 nos dois períodos de avaliação, enquanto os cimentos Apexit e Ketac
Endo apresentaram comportamento semelhantes.
Batista et al. (2007) analisaram microscopicamente a reação do tecido
subcutâneo aos cimentos Endométhasone, Sealer 26, Endofill e AH Plus quando
implantados em 36 ratos. Tubos de polietileno foram obturados com os cimentos
associados a cones de guta percha foram implantados subcutaneamente, sendo que
tubos vazios ou obturados somente com cones de guta percha constituíram os
grupos controle. Os animais foram anestesiados e a região dorsal divulsionada para
que 2 tubos fossem implantados anteriormente, próximo a região cervical, e 2
inseridos na região lombar. A eutanásia foi realizada após 7, 14 e 30 dias, quando
as reações inflamatórias causadas pelos cimentos foram avaliadas. O tecido
subcutâneo foi removido juntamente com os implantes, e a análise microscópica
revelou que os grupos controles não causaram reação inflamatória. Por outro lado, o
Endométhasone proporcionou o melhor comportamento biológico em todos os
períodos, seguido do Sealer 26 e AH Plus, os quais demonstraram efeito irritante no
primeiro período pós-implante. O Endofill causou a irritação mais severa, variando de
Revisão da Literatura 72
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
moderada à intensa em todos os períodos experimentais e a reação foi mais intensa
próxima aos cimentos. Os autores concluíram, ainda, que os cimentos endodônticos
testados causaram inflamação que variou de acordo com o tipo, a quantidade de
cimento em contato com o tecido subcutâneo, e o período pós-operatório.
Gomes - Filho et al. (2007) avaliaram a biocompatibilidade dos cimentos
obturadores Endométhasone, AH Plus e Pulp Canal Sealer EWT em tecido
conjuntivo de 24 ratas. Noventa e seis tubos de polietileno foram obturados com os
referidos cimentos e implantados subcutaneamente nas costas dos animais, sendo
que cada animal recebeu 3 tubos, um com cada cimento, e 1 tubo vazio para
constituir o grupo controle. No final dos períodos experimentais de 3, 7 e 30 dias os
animais foram mortos e os implantes removidos juntamente com o tecido adjacente.
As peças foram então fixadas, cortadas com 3 µm de espessura e processadas pelo
método de inclusão em glicol metacrilato para serem examinadas
microscopicamente. Os resultados demonstraram que todos os cimentos foram
agressivos ao tecido subcutâneo no começo do experimento, tornando-se brandos
aos 30 dias. No terceiro dia ocorreu reação inflamatória branda aos implantes do
Pulp Canal Sealer EWT, mas uma resposta severa aos outros cimentos, com a
presença de células inflamatórias aguda. No sétimo dia o tecido estava mais
organizado em todos os grupos e o infiltrado inflamatório foi do tipo crônico. No
trigésimo dia a reação inflamatória tecidual aos cimentos foi branda, sendo que o
tecido em contato com o Pulp Canal Sealer EWT estava mais organizado, ao
contrário daqueles em contato com o Endométhasone e o AH Plus, que
demonstraram uma reação inflamatória persistente. Assim, os autores concluíram
que os cimentos tiveram um padrão similar de irritação e que o Pulp Canal Sealer
EWT permitiu melhor organização tecidual que o Endométhasone e o AH Plus, os
quais demonstraram resultados similares entre si.
Zafalon et al. (2007) compararam a biocompatibilidade dos cimentos
Endométhasone e EndoREZ quando implantados no tecido conjuntivo subcutâneo
de 40 ratos. Os cimentos foram aplicados em tubos de Teflon e implantados em 2
cavidades criadas nas costas dos animais. O tecido conjuntivo adjacente foi
removido juntamente com os tubos 15, 30, 60 e 90 dias após o procedimento de
implantação, para serem examinados histologicamente. Os resultados
Revisão da Literatura 73
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
demonstraram que a reação tecidual ao Endométhasone diminuiu com o tempo, não
sendo observada reação inflamatória no tecido conjuntivo com 30, 60 e 90 dias. Aos
15 dias ambos os cimentos exibiram reação moderada a severa. O EndoREZ foi
altamente tóxico durante todos os períodos experimentais e, portanto, não mostrou-
se biocompatível, causando reação hipersensitiva tardia, enquanto o
Endométhasone apresentou melhor biocompatibilidade dentro dos períodos de
tempo analisados.
3.5 BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E
ENDOMÉTHASONE EM TECIDOS PERIAPICAIS
Goldberg e Espinoza (1981) analisaram clinicamente a incidência da dor
pós-operatória imediata ao uso do Endométhasone e seu comportamento clínico-
radiográfico à distância. Utilizaram 466 canais com diferentes quadros clínicos pré-
operatórios, sendo os dentes tratados em sessão única e obturados pela técnica da
condensação lateral, levando o cimento inicialmente ao canal a fim de colocá-lo em
contato com o coto pulpar e o ligamento periodontal, para melhor analisar seu
comportamento. Os controles foram realizados a partir de 1 ano após a obturação
dos canais radiculares, considerando-se êxito clínico-radiográfico quando havia
ausência total de sintomatologia, normalidade dos tecidos circundantes, presença
radiográfica de cortical ininterrupta, ligamento periodontal de espessura normal e
estrutura óssea e radicular íntegras. Observaram boa tolerância clínica do material e
uma porcentagem de êxito que coincide com os valores normais obtidos com outros
cimentos.
Pitt Ford (1985) avaliou a reação tecidual frente aos cimentos
Endométhasone, N2 e Tubliseal (controle) em 26 pré-molares de 2 cães. Metade dos
canais foram tratados em sessão única e a outra metade, após a pulpectomia,
ficaram expostos ao meio oral por 2 semanas, antes de serem obturados na
segunda sessão com um dos cimentos em estudo. Todos os dentes foram tratados
sob irrigação com hipoclorito de sódio 1% e após 10 dias os cães foram mortos. Os
dentes, juntamente com o tecido adjacente, foram removidos, desmineralizados,
Revisão da Literatura 74
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
preparados para exame histológico e corados com hematoxilina e eosina, e pela
técnica de Brown e Brenn. Histologicamente não se observou diferença expressiva
na reação tecidual entre os tratamentos de sessão única e duas sessões. A
inflamação foi comum com os dois cimentos, mas menos severa com o
Endométhasone. Todos os espécimes obturados com o N2 e somente um com o
Endométhasone apresentaram anquilose que, segundo o autor, deve ter ocorrido
devido às diferentes quantidades de paraformaldeído contidas nos dois cimentos
(respectivamente 4,7% e 2,2%). Concluiu que tanto o N2 como o Endométhasone
são materiais potencialmente tóxicos, devendo-se evitar o uso de qualquer cimento
que contenha paraformaldeído.
Benatti Neto et al. (1986) testaram a reação dos tecidos periapicais de
dentes de cães frente aos cimentos Endométhasone, AH 26, óxido de zinco e
eugenol e Fill Canal, utilizando os terceiros e quartos pré-molares inferiores e os
segundos e terceiros pré-molares superiores de 4 cães adultos jovens, totalizando
40 dentes. Realizaram a abertura coronária, removeram a polpa dental e ampliaram
o canal até a lima K #50, sempre sob intensa irrigação com soro fisiológico e
aspiração. Os cimentos foram levados para o interior dos canais radiculares por
meio de broca Lentulo e a câmara pulpar foi selada com IRM. Após 90 dias os
animais foram mortos e os maxilares foram dissecados, fixados, incluídos e corados
para análise histológica. O comportamento biológico mais favorável foi observado
com o AH 26, seguido do óxido de zinco e eugenol, Endométhasone e Fill Canal. O
AH 26 provocou discreta necrose superficial nas ramificações do delta apical, com
inflamação não significante a discreta, desorganização do ligamento periodontal,
com grau não significante a discreto até moderado a intenso em três casos (amostra
= 8), assim como reabsorção ativa não significante a discreta. O Endométhasone
induziu inflamação discreta a moderada, região periapical com desorganização do
ligamento periodontal entre não significante e discreta, sendo que em dois casos
notou-se reabsorção óssea ativa e reparada em grau não significante a discreta e o
cemento exibiu tendência reparativa. O óxido zinco e eugenol e o AH 26
apresentaram resultados muito próximos, assim como o Endométhasone e o Fill
Canal, porém com vantagem para o Endométhasone. Os autores concluíram que a
presença de resíduos junto ao delta apical pode ter interferido de alguma forma nos
resultados finais. Todos os materiais determinaram uma necrose superficial. O óxido
Revisão da Literatura 75
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
de zinco e eugenol e o AH 26 apresentaram os melhores resultados com resposta
não significante para os dois materiais.
Lambjerg-Hansen (1987) obturou 32 canais de dentes com polpas vitais,
indicados para extração, com os cimentos endodônticos N2 ou Endométhasone. A
pulpectomia foi realizada a 3-4 mm aquém do ápice com lima H proporcional ao
calibre do canal radicular. Seguiu-se o preparo biomecânico até a lima K #70 através
de técnica com recuo progressivo. A obturação foi realizada na mesma sessão, com
16 canais para cada cimento. Passados 4-8 meses os dentes foram extraídos e
processados para exame histológico. Em 28 dos 32 dentes ocorreu acúmulo de
dentina e restos pulpares interpondo-se entre a polpa dentária remanescente e
material obturador, formando plugs de até 2 mm de espessura. Os resultados
demonstraram diferença significante somente em relação à deposição de cemento
neoformado, com melhor desempenho do cimento N2. Em relação à inflamação e a
necrose pulpar, embora ela tenha sido maior com o cimento Endométhasone, não
houve diferença estatística entre os materiais testados. Em relação à deposição de
tecido duro nas paredes do canal, ela foi mais evidente com o cimento N2. Diante
dos resultados os autores concluíram que os dois cimentos não devem ser
recomendados em biopulpectomias.
Orstavik e Mjör (1992) trataram 60 canais de dentes anteriores e pré-
molares de 4 macacos Macaca fascicularis. Os canais radiculares foram
instrumentados rotatoriamente 1 mm aquém do ápice e alargados no mínimo dois
calibres a mais do que o do primeiro instrumento. Os canais foram irrigados com
hipoclorito de sódio 0,5%, sendo a irrigação final com soro fisiológico. Cones de
papel absorvente foram introduzidos na região apical e assim mantidos por 15
segundos, quando então foram retirados e mantidos por 7 dias em meio de cultura.
A obturação foi realizada pela técnica da condensação lateral com cones de guta-
percha e os cimentos obturadores AH26, Endométhasone, Kloroperka N-Ø ou
ProcoSol. A câmara pulpar foi selada com oxido de zinco e eugenol e a abertura
coronária restaurada com amálgama. Decorridos 1 ou 6 meses os animais foram
mortos, as peças preparadas para análise histopatológica, e os resultados avaliados
por meio de escores radiografica e histopatologicamente. Foram considerados
somente os canais radiculares com obturação entre 0,5 e 3 mm aquém do ápice. Os
Revisão da Literatura 76
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
resultados encontrados foram semelhantes para todos os cimentos. Todos os
espécimes demonstraram necrose do coto pulpar apical. Áreas de reabsorção óssea
ativa e/ou reabsorção cementária ou dentinária foram observadas em 4 casos.
Radiograficamente houve patologia periapical em 6 raízes – 4 no período
experimental de 1 mês e 2 no período de 6 meses. Inflamação periapical foi
observada em 17 raízes – 11 em 1 mês e 6 em 6 meses. Tal inflamação não esteve
relacionada ao extravasamento de cimento obturador, nem à presença de bactérias
presentes em 9 raízes avaliadas para amostra bacteriológica. Em contrapartida, a
técnica de Brown e Brenn constatou 4 raízes contaminadas que estiveram
relacionadas às respostas inflamatórias. Em todos os espécimes a inflamação
crônica foi dominante sobre a aguda. No período de 1 mês a inflamação foi mais
prevalente, porém, em menor extensão do que aos 6 meses, onde se verificou
significante correlação entre os escores histológicos e radiográficos. Admitiram os
autores que os sinais da persistência ou desenvolvimento de inflamação periapical
após 6 meses podem estar relacionados mais à presença de infecção do que à
toxicidade dos materiais obturadores.
Tepel; Darwisch; Hoppe (1994) estudaram histologicamente os efeitos de
diferentes curativos intracanal, dentre os quais o paramonoclorofenol canforado, a
suspensão aquosa de hidróxido de cálcio e o Ledermix - combinação de corticóide e
antibiótico, e dos cimentos obturadores à base de oxido de zinco e eugenol
Endométhasone, N2 e Aptal-Zink-Harz, no tratamento de lesões apicais induzidas na
raiz mesial dos molares inferiores de ratos Wistar. Após o acesso cavitário e a
pulpectomia, os canais foram deixados expostos ao meio oral por 6 dias, quando foi
realizada a instrumentação até a lima K #25. O peróxido de hidrogênio (3%) foi
utilizado como agente irrigador. Os canais foram, então, preenchidos ou com os
curativos ou sobreobturados com os cimentos endodônticos. Como controle utilizou-
se a raiz mesial do molar inferior esquerdo cujo canal ficou exposto ao meio oral por
6 dias. Os curativos foram renovados após 3 dias, sendo deixados in situ por mais 3
dias. Nos canais obturados com os cimentos, o período pós-operatório foi de 21
dias. Observaram que o paramonoclorofenol canforado promoveu reação
inflamatória superior ao grupo controle, razão pela qual não deve ser usado como
medicação intracanal. Com a medicação intracanal com suspensão aquosa de
hidróxido de cálcio, o reparo foi mais evidente não sendo notada inflamação
Revisão da Literatura 77
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
periapical, e nas áreas de reabsorção houve neoformação cementária, assim como
neoformação óssea. A combinação do corticóide com o antibiótico causou dano aos
tecidos periapicais, dentre eles inflamação, reabsorção inflamatória e áreas de
anquilose, sendo a lesão periapical maior do que nos dentes controle. Os cimentos
Endométhasone e N2 prejudicaram o reparo periapical e tiveram péssimo
desempenho. O Endométhasone provocou abscesso junto ao cimento extravasado,
infiltrado inflamatório, e lesão maior do que o grupo controle. Concluíram, finalmente,
que o Aptal-Zink-Harz apresentou a reação tecidual mais favorável.
Leonardo et al. (1997) avaliaram o reparo apical e periapical após
tratamento endodôntico em 4 cães, usando como material obturador os cimentos
Sealer 26, Sealapex, CRCS e Apexit. Obturaram 80 canais radiculares dos
segundos e terceiros pré-molares superiores e os segundos, terceiros e quartos pré-
molares inferiores, os quais foram tratados em sessão única. A técnica clássica de
instrumentação foi a escolhida, onde o batente apical foi realizado 2 mm aquém do
ápice e o forame apical alargado até a lima K #30. A técnica de obturação foi a da
condensação lateral ativa. Os animais foram mortos após 180 dias e a análise
histopatológica demonstrou que o Sealapex foi o cimento que melhor permitiu a
deposição de tecido mineralizado no nível apical, sendo o único a promover
selamento completo do forame apical (37,5% dos casos). Além disso, também não
ocorreu infiltrado inflamatório e não houve reabsorção de tecido mineralizado.
Quanto ao Sealer 26, observaram ausência de selamento do forame apical em
82,4%, reabsorção ativa de tecido mineralizado em 88% dos casos e infiltrado
inflamatório brando ou ausente em 17 espécimes.
Sacomani et al. (2001) avaliaram o comportamento dos tecidos
periapicais de cães após a obturação dos canais radiculares com os cimentos Sealer
26 ou Sealer 26 Modificado. Trataram os incisivos superiores, terceiros e quartos
pré-molares inferiores e segundos e terceiros pré-molares superiores, de 2 cães. O
preparo biomecânico foi realizado até a barreira cementária com lima K #40 seguido
do arrombamento apical até a K #25, sempre com irrigação de soro fisiológico. Os
canais foram preenchidos com curativo de corticosteróide - antibiótico por uma
semana para que houvesse reorganização do coto pulpar. Após este período os
canais foram obturados pela técnica da condensação lateral com cones de guta-
Revisão da Literatura 78
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
percha e um dos cimentos estudados. Após 180 dias, os animais foram mortos por
overdose anestésica e as peças foram fixadas, desmineralizadas, cortadas, incluídas
e coradas pela hematoxilina e eosina e pela técnica de Brown e Brenn. Os
resultados demonstraram que os dois cimentos exibiram resultados
histomorfológicos semelhantes e que foram bem tolerados pelos tecidos periapicais
quando mantidos dentro do canal, porém, quando sobre-extendidos,
desencadearam uma reação inflamatória crônica. Porém, ficou claro que, apesar dos
escores médios dos eventos histomorfológicos considerados terem sido muito
próximos entre os dois cimentos, os autores consideraram que o Sealer 26
proporcionou melhores resultados quanto à inflamação aguda e crônica,
organização e espessura do ligamento periodontal, presença de células gigantes e
bactérias, reabsorção cementária e neoformação de cemento, o que determinou
melhor média global dos resultados.
Barbosa et al. (2003) analisaram a influência da infiltração marginal
coronária no comportamento dos tecidos periapicais de dentes de cães após
obturação de canal e preparo para pino. Quarenta canais radiculares de 2 cães
foram instrumentados e obturados pela técnica da condensação lateral com cones
de guta-percha e os cimentos Roth e Sealer 26. Nesta mesma sessão foi realizado o
preparo para pino intrarradicular, preservando-se 5 mm do material obturador para
os grupos que não receberam um “plug” do cimento temporário Lumicon e 4 mm
para os grupos onde o “plug” foi realizado. Com isso, foram criados quatro grupos
experimentais, combinando-se os cimentos e a presença ou não do “plug”. A seguir
os canais permaneceram expostos ao meio oral por 90 dias, quando então os
animais foram mortos e as peças preparadas para análise histomorfológica.
Quarenta por cento dos canais obturados com o Sealer 26 exibiram selamento
biológico completo, enquanto que com o cimento Roth, nenhum caso foi observado.
A técnica de Brown e Brenn mostrou 70% de casos com infiltração de
microrganismos para o cimento Roth e 20% com o Sealer 26 nos grupos onde o
“plug” não foi aplicado. Quando o “plug” de Lumicon foi empregado, ocorreu 30% de
casos com infiltração de microrganismos com o cimento Roth e 0% com o cimento
Sealer 26. A reação inflamatória crônica foi mais freqüentemente observada com o
cimento Roth do que com o Sealer 26. Concluíram que o “plug” de Lumicon é
Revisão da Literatura 79
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
eficiente no controle da infiltração bacteriana coronária e que o Sealer 26 foi mais
biocompatível, produzindo um melhor selamento marginal do que o cimento Roth.
Bernáth e Szabó (2003) analisaram o tipo e o grau da reação inflamatória
provocada pelos cimentos Endométhasone, AH 26, Apexit e Grossman em 60 canais
radiculares e em 4 perfurações de furca de dois macacos M. mulatta. Após o
isolamento absoluto e antissepsia do local os canais foram acessados, o
comprimento de trabalho determinado radiograficamente e a instrumentação
acompanhada de irrigação com hipoclorito de sódio 0,5%. Os canais foram tanto
sobre-instrumentados como sobreobturados em 2 mm além do ápice radiográfico. A
técnica de obturação foi a da condensação lateral. Após 6 meses os animais foram
mortos e as peças preparadas para análise histológica. Dos 60 canais radiculares,
31 foram excluídos por falha de processamento. Os resultados não demonstraram
reação inflamatória com os cimentos Apexit e Grossman, ao contrário do
Endométhasone e do AH 26 que provocaram diferentes graus de reação
linfoplasmocitária. O Endométhasone provocou uma reação branda em 3 dos 9
casos e o AH 26 em 2 casos. Ausência de inflamação ocorreu respectivamente em 6
e 5 espécimes. Segundo os autores, os componentes do Endométhasone
(especialmente o formaldeído) podem ter sido os responsáveis pela reação
inflamatória. Por outro lado, ocorreu reação granulomatosa tipo corpo estranho onde
células gigantes e epiteliais foram depositadas na superfície do cimento
Endométhasone. O estudo sugeriu que as diferentes composições químicas
provocaram diferentes reações biológicas e que o confinamento do cimento dentro
do sistema de canais radiculares é um fator importante na redução da inflamação
periapical.
Souza et al. (2003), com o intuito de analisar a influência do tipo do
cimento obturador no tratamento de dentes portadores de lesões periapicais
crônicas, trataram 66 canais radiculares de 3 cães jovens, os quais foram obturados
com os cimentos Endométhasone, Sealapex, ou AH 26, na mesma sessão ou após
7 dias. Após a abertura coronária e a pulpectomia, os canais ficaram expostos ao
meio bucal por 180 dias para induzir a lesão periapical crônica. Obtida a lesão,
realizaram o preparo biomecânico até a lima K #40 sob irrigação de hipoclorito de
sódio 1%, preservando a barreira cementária e colocando curativo de demora de
Revisão da Literatura 80
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
paramonoclorofenol associado ao furacin por 7 dias em metade dos canais; a outra
metade recebeu obturação na primeira sessão pela técnica da condensação lateral
convencional. Os animais foram então mortos após 180 dias e as peças preparadas
para análise histológica, sendo os cortes corados pela hematoxilina e eosina e pelo
método de Brown e Brenn. Concluíram que o tratamento em duas sessões foi
significantemente melhor ao realizado em sessão única e que não ocorreram
diferenças significativas entre os cimentos estudados. Contudo, considerando-se o
tratamento em sessão única, o Endométhasone proporcionou resultados
ligeiramente melhores do que o AH 26 quanto a espessura do cemento neoformado,
selamento biológico dos forames acessórios, extensão da inflamação aguda e
intensidade da inflamação crônica, e organização do ligamento periodontal. Já em
duas sessões, o AH 26 apresentou o melhor desempenho.
Silva (2005) avaliou a reação dos tecidos apicais e periapicais frente aos
cimentos Sealer 26 e Endofill após obturações realizadas aquém e além do forame
apical. Empregou 40 raízes de dentes de 2 cães, cujos canais foram preparados
biomecanicamente através da técnica mista invertida, com batente apical #40 no
limite CDC e arrombamento #25 sempre sob irrigação com solução fisiológica. Os
canais radiculares foram obturados com guta-percha e os respectivos cimentos
obturadores, aquém ou além do forame apical, totalizando 4 grupos experimentais.
Os cães permaneceram 90 dias em biotério, quando foram mortos por overdose
anestésica. As peças foram, então, removidas e preparadas para análise
histomorfológica. Os melhores resultados foram obtidos com o cimento Sealer 26 do
que com o cimento Endofill. Por outro lado, resultados significativamente melhores
foram obtidos com os dois cimentos quando os materiais obturadores limitaram-se
ao interior do canal cementário. Quanto ao selamento biológico dos forames
principal e acessórios, o cimento Sealer 26, seja no limite do canal cementário como
nas sobreobturações, apresentou resultado significativamente superior ao cimento
Endofill. Quanto à inflamação crônica, no limite do canal cementário o cimento
Sealer 26 também apresentou melhor comportamento quando comparado ao
cimento Endofill, o que não ocorreu nas sobreobturações.
De forma semelhante, Suzuki (2006) analisou a reação dos tecidos
apicais e periapicais aos cimentos Endométhasone e EndoRez após obturações de
Revisão da Literatura 81
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
canais radiculares realizadas aquém ou além do forame apical. Utilizou 40 canais de
dentes de cães que foram instrumentados pela técnica mista invertida até a lima K
#45 com arrombamento da barreira cementária até a K #25, irrigados com soro e
obturados pela técnica da condensação lateral. Após o período pós-operatório de 90
dias, os animais foram mortos e as peças preparadas para análise histomorfológica.
Concluiu que para os dois cimentos as obturações limitadas ao canal cementário
proporcionaram melhores resultados do que as sobreobturações, e que o cimento
Endométhasone foi superior ao cimento EndoRez apenas quando mantidos no
interior do canal cementário. Quanto ao cimento Endométhasone observou presença
de infiltrado inflamatório crônico no ligamento periodontal apical em todos os casos,
porém, quase sempre de pequena intensidade. Não ocorreu em nenhum caso
selamento biológico completo do canal principal ou dos forames acessórios.
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4 MATERIAIS E
MÉTODOS
É melhor estar preparado para uma oportunidade e nunca tê-la, do que ter uma oportunidade e
não estar preparado. (Anônimo)
Materiais e Métodos 83
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 INFORMAÇÕES GERAIS
Todos os procedimentos experimentais do presente trabalho foram
realizados no Centro de Experimentação em Modelos Animais – CEMA, da
Universidade de Marília – UNIMAR (Figura 1).
Figura 1 : Centro de Experimentação em Modelos Animais - CEMA.
O modelo experimental utilizado foi o cão, sendo selecionados 2 animais
sem raça definida, com idade entre 1 e 2 anos, e com pesos aproximados de 10 e
15 Kg. Os animais estavam devidamente vacinados, não apresentavam
complicações sistêmicas, bem como alterações dentárias ou periapicais.
Os dentes selecionados nos 2 animais foram os incisivos centrais e
intermediários, os segundos e terceiros pré-molares superiores (Figura 2) e os
terceiros e quartos pré-molares inferiores (Figura 3), totalizando assim, uma amostra
de 24 dentes e 40 canais radiculares.
Materiais e Métodos 84
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 2: Em destaque os incisivos utilizados no experimento. Figura 3 : Em destaque o segundo e terceiro pré-molares superiores e o
terceiro e quarto pré-molares inferiores utilizados no experimento.
Materiais e Métodos 85
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Os procedimentos executados durante todo o período experimental
obedeceram aos princípios éticos estabelecidos pelo Colégio Brasileiro de
Experimentação Animal - COBEA, os quais foram aprovados pelo Comitê de Ética
em Pesquisa em Humanos e Animais – CEPHA, da UNIMAR em 07 de outubro de
2004 e ratificado em 18 de maio de 2006 (Anexo A). Assim, no decorrer de toda a
experimentação, os animais permaneceram em celas especiais, identificadas, limpas
e ventiladas (Figura 4), onde recebiam água potável “ad libitum” e alimentação à
base de ração (Special Dog – Manfrim Industrial e Comercial Ltda., Santa Cruz do
Rio Pardo - SP). Para maior segurança dos animais, evitando-se acidentes ou
complicações durante as intervenções, eles permaneciam em jejum nas 12 horas
que antecediam as anestesias, e voltavam a ser alimentados somente após seu
completo restabelecimento pós-operatório.
Figura 4: Celas onde os animais do experimento permaneceram.
Todo material e instrumental clínico utilizados foram devidamente
autoclavados (Autoclave Tuttnauer 2340 EK SISMED AD – Com. Assist. Técnica
Ltda., São Paulo - SP), sendo que os termosensíveis foram inicialmente
desinfetados em solução de hipoclorito de sódio 2,5% (Apothicário - Farmácia de
Manipulação, Araçatuba – SP) e posteriormente mantidos em ambiente contendo
pastilhas de formol (Rioquímica Ltda., São José do Rio Preto – SP).
Materiais e Métodos 86
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Em todas as sessões do tratamento os animais foram anestesiados
através da injeção intramuscular da combinação dos medicamentos: xilazina
(Dopaser – Laboratório Calier S.A., Barcelona - Espanha), na dosagem de 0,05
mL/Kg e cloridrato de tiletamina e cloridrato de zolazepam (Zoletil® 50 - Virbac do
Brasil Indústria e Comércio Ltda., São Paulo - SP), na dosagem de 0,2 mL/Kg
(Figura 5). Após a anestesia foi obtido o acesso venoso na pata posterior do animal
através de um “scalp” nº 21 (Becton, Dickinson Ind. Cirúrgics Ltda., Juiz de Fora -
MG), por onde foi administrada uma solução de Ringer com lactato de sódio (J P
Indústria Farmacéutica S.A., Ribeirão Preto - SP) durante todo o período operatório,
com a finalidade de manter o animal hidratado. A suplementação anestésica foi
realizada sempre que necessária, endovenosamente, porém, com ¼ da dose inicial.
Figura 5 : Medicamentos utilizados na anestesia.
As radiografias periapicais realizadas em todas as sessões da
experimentação seguiram os princípios da Técnica da Bissetriz, com o aparelho de
raios X Spectro II (Dabi Atlante, Ribeirão Preto – SP), com 60 kVp, tempo de
exposição de 0,5 segundo, e películas radiográficas periapicais (Agfa – Gevaert
N.V., Mortsel - Bélgica). A revelação foi realizada em câmara escura portátil
respectivamente nos tempos de 1 e 3 minutos no revelador e fixador (Eastman
Kodak Company, Rochester – N.Y.).
Materiais e Métodos 87
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4.2 INDUÇÃO DAS LESÕES PERIAPICAIS
A primeira fase da experimentação foi a indução das lesões periapicais
nos dentes dos 2 cães selecionados. Para tanto, inicialmente radiografias foram
realizadas (Figura 6) para comprovação da normalidade das estruturas dentais e
periapicais, seguindo-se as aberturas coronárias com broca carbide nº 1557 (JET –
Beavers Dental - Canadá), acionada em alta rotação e refrigerada a ar e água. Nos
incisivos o acesso foi realizado no terço cervical da face vestibular e nos pré-molares
foram realizadas duas aberturas na oclusal, na direção dos canais mesial e distal. A
seguir, com o auxílio de extirpa-nervos (Maillefer Instruments AS, Ballaigues -
Switzerland) de dimensões apropriadas foram efetuadas as pulpectomias.
Figura 6: Técnica da Bissetriz para radiografia dos pré-molares inferiores para comprovação da normalidade das estruturas dentais e periapicais.
Nessas condições, os canais permaneceram expostos ao meio oral por
um período de 180 dias para que radiograficamente pudesse ser detectada a área
radiolúcida junto ao ápice dos dentes selecionados.
Materiais e Métodos 88
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4.3 FORMAÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS
De acordo com o projeto proposto foram definidos 4 grupos
experimentais. Na metade dos dentes a barreira cementária apical foi perfurada e o
canal cementário ampliado (com patência apical), o que não ocorreu na outra
metade (sem patência apical), definindo-se, assim, 2 variáveis. Para cada uma
delas, metade dos canais radiculares foi obturado com o cimento Sealer 26
(Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis - RJ) (Figura 7) e a outra metade
com o cimento Endométhasone (Septodont - França) (Figura 8), cujas composições
estão apresentadas nos Quadros 1 e 2, completando-se, assim, outras 2 variáveis.
Em todos os grupos, após o preparo biomecânico e antes da obturação, os canais
radiculares receberam uma medicação intracanal com pasta composta de hidróxido
de cálcio P.A. (Reagen - Quimibrás Química Ltda., São Paulo – SP), iodofórmio (K-
Dent – Quimidrol, Comércio Indústria Importação Ltda., Joinville - SC) e soro
fisiológico (JP Industria Farmacêutica S.A., Ribeirão Preto - SP).
Figura 7: Apresentação comercial do cimento Sealer 26.
Materiais e Métodos 89
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Quadro 1: Composição do cimento Sealer 26*.
PÓ RESINA
Trióxido de Bismuto – 37 a 46%
Hidróxido de Cálcio – 33 a 40%
Hexametileno Tetramina (urotropina pura) – 13 a 18%
Dióxido de Titânio (titanox) – 3 a 6 %
Epóxi Bisfenol
(Araldite MY 750) – 40 a 60%
(Araldite XGY 1109) – 40 a 60%
Figura 8: Apresentação comercial do cimento Endométhasone.
Quadro 2: Composição do cimento Endométhasone†.
* Informações dadas pelo fabricante.
Materiais e Métodos 90
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
PÓ
COMPONENTES CONCENTRAÇÃO VEÍCULO
Dexametasona
Acetato de hidrocortisona
Di-iodotimo
Óxido de chumbo
Óxido de zinco
Paraformaldeído
Sulfato de bário q.s.p.
Estearato de magnésio
Subnitrato de bismuto
0,1 mg
10,0 mg
250,0 mg
50,0 mg
417,0 mg
22,0 mg
1,0 g
1,0 g
1,0 g
Eugenol
A distribuição das 4 variáveis para os 40 canais radiculares foi realizada
de maneira que os 4 tipos de tratamento fossem realizados nos 2 quadrantes das
arcadas superior e inferior dos 2 cães. O Quadro 3 resume as principais
características dos 4 grupos experimentais estudados.
Quadro 3: Resumo das principais características de cada grupo.
GRUPOS PREPARO DO CANAL CURATIVO CIMENTO OBTURADOR
NÚMERO DE ESPÉCIMES
(CANAIS)
GRUPO I Com patência apical Ca(OH)2 Sealer 26 10
GRUPO II Sem patência apical Ca(OH)2 Sealer 26 10
GRUPO III Com patência apical Ca(OH)2 Endométhasone 10
GRUPO IV Sem patência apical Ca(OH)2 Endométhasone 10
† Informação retirada da tese de Rodrigues (2004).
Materiais e Métodos 91
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4.4 TRATAMENTO ENDODÔNTICO
4.4.1 Primeira Sessão: Preparo Biomecânico e Medica ção Intracanal
Passados os 180 dias de exposição dos canais radiculares ao meio oral e
detectadas as lesões periapicais (Figura 9), os animais foram anestesiados,
seguindo-se o isolamento de sua cabeça com campo de tecido de algodão
fenestrado estéril, a antissepsia intrabucal com solução de polivinilpirrolidona iodada
(PVP-I – Laboridine tópico – Glicolabor Indústria Farmacêutica Ltda., Canoas – RS),
remoção dos cálculos dentários com auxílio de cureta periodontal universal (Maxter,
Marília - SP), e o polimento coronário com taça de borracha (KG – Sorensen -
Indústria e Comércio Ltda., Barueri - SP) e pedra pomes (Asfer Indústria Química
Ltda., São Caetano do Sul - SP).
Figura 9: Radiografias evidenciando lesão periapical nos incisivos (A) e nos pré-molares inferiores
(B).
Seguiu-se o isolamento dos dentes com lençol de borracha (Madeitex,
São José dos Campos – SP) montado no arco de Young. Para os pré-molares foram
utilizados grampos de isolamento (SS White – USA) e, quando necessário, foi
A
B
Materiais e Métodos 92
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
realizada a complementação do isolamento com adesivo (Super Bonder - Henkel
Loctite Adesivos Ltda., Itapevi – SP) nos limites do lençol de borracha e mucosa
gengival. Para os incisivos utilizou-se somente o adesivo da mesma forma
anteriormente mencionada para os pré-molares. Finalmente, uma nova antissepsia
foi realizada com PVP-I antes de dar início às demais intervenções na cavidade
pulpar.
Como os canais radiculares ficaram expostos ao meio oral, procedeu-se
inicialmente a limpeza da câmara pulpar com cureta (Maxter, Marília - SP) seguida
de abundante irrigação com solução de hipoclorito de sódio 2,5%. Assim, as
aberturas coronárias foram complementadas com ponta diamantada tronco-cônica
de ponta inativa nº 3083 (K.G. Sorensen-Indústria e Comércio, Barueri - SP),
acionada em alta rotação e refrigerada a ar e água.
O preparo biomecânico dos canais radiculares obedeceu aos princípios
da Técnica Mista Invertida preconizada por Holland et al. (1991). Assim, o terço
coronário dos canais foi dilatado com ampliadores de orifício nº 1, 2 e 3 (Maillefer
Instruments SA, Ballaigues - Switzerland), seguindo-se a dilatação do terço médio
com brocas Gates Glidden nº 3, 2 e 1 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues -
Switzerland), na referida ordem. A cada troca de instrumento foi realizada a irrigação
com aproximadamente 2 mL da solução de hipoclorito de sódio 2,5% acompanhada
da aspiração.
Com limas Kerr (Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland) de
dimensões compatíveis, foi procedido o esvaziamento progressivo do terço apical do
canal radicular, até deparar-se com a barreira de cemento que abriga o delta apical.
Com uma lima nesta posição foi realizada a odontometria (Figura 10), estabelecido o
comprimento de trabalho, e o terço apical do canal radicular dilatado até a lima K
#55, no limite canal-dentina-cemento (CDC). Finalmente foi realizado o acabamento
do preparo com limas tipo Hedströen (Maillefer Instruments SA, Ballaigues -
Switzerland), com recuo anatômico natural e progressivo. Em 20 espécimes o
preparo dos canais radiculares foi assim concluído, sem a realização da patência
apical (Figura 11A). Nos outros 20 espécimes, foi realizada a patência apical, com a
perfuração da barreira cementária apical, inicialmente com alargador mecânico nº 1
(Antaeos - Suíça), acionado em baixa rotação no sentido horário, seguindo-se a
ampliação manual do canal cementário obtido até a lima K # 25 (Figura 11B). Tal
manobra foi confirmada radiograficamente.
Materiais e Métodos 93
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 10: Fase da odontometria dos pré-molares inferiores.
Figura 11: Representação esquemática da região apical do dente sem ou com a perfuração da barreira cementária apical: A – sem patência apical; B – com patência apical.
A seguir, todos os 40 canais, com ou sem preparo do canal cementário,
foram irrigados, aspirados, secos com cones de papel absorvente esterilizados
(Dentsply - Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis - RJ), e preenchidos com solução
de EDTA trissódico a 17% (Laboratório de Endodontia - Faculdade de Odontologia -
UNESP, Araçatuba - SP) pelo tempo de 3 minutos, com a finalidade de remover o
magma dentinário. Após uma última irrigação com solução de hipoclorito de sódio
2,5%, os canais foram novamente secos e preenchidos com pasta composta de 3
A B
Materiais e Métodos 94
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
partes de hidróxido de cálcio e 1 parte de iodofórmio manipulados com soro
fisiológico, a qual foi levada ao canal radicular com o auxílio de broca Lentulo
(Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland) acionada no sentido horário. Em
seguida, foi realizada uma radiografia para comprovação do preenchimento total do
canal radicular com ou sem extravasamento para a região periapical da pasta de
hidróxido de cálcio.
Esta sessão foi encerrada com o selamento coronário com guta percha
(S.S. White Artigos Dentários, Rio de Janeiro - RJ) e cimento de óxido de zinco e
eugenol (S.S. White Artigos dentários, Rio de Janeiro - RJ).
4.4.2 Segunda Sessão: Obturação dos Canais Radicula res
Decorridos 21 dias, também sob nova anestesia, antissepsia e isolamento
dos dentes com dique de borracha, foram removidos os selamentos coronários, com
o auxílio de broca carbide n° 1557, e a pasta de hid róxido de cálcio com lima K #15
e irrigação com solução fisiológica. Após a secagem dos canais radiculares com
cones de papel absorvente, 10 canais com e 10 sem patência apical foram
obturados com cones de guta percha (Dentsply Indústria e Comércio Ltda.,
Petrópolis - RJ) e cimento Sealer 26, e outros, em iguais condições, com o cimento
Endométhasone, ambos preparados de acordo com as instruções dos fabricantes. A
técnica de obturação utilizada foi a técnica da condensação lateral ativa com auxílio
de espaçadores palmo-digitais (Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland)
(Figura 12), procurando-se manter o material obturador ao nível do limite CDC.
Materiais e Métodos 95
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 12: Fase final da obturação dos canais radiculares.
Concluídas as obturações, os cones de guta percha foram seccionados
ao nível da embocadura dos canais radiculares com o instrumento Hollemback nº 3S
(Maxter, Marília - SP) pré-aquecido, seguindo-se a condensação vertical com
condensadores endodônticos do tipo Paiva (Golgran, São Paulo - SP). Os excessos
dos materiais obturadores foram removidos da câmara pulpar com auxílio de bolinha
de algodão umedecida em álcool, e as cavidades restauradas com o cimento IRM®
(Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis - RJ), como material forrador, e
amálgama de prata (S.S. White Artigos dentários, Rio de Janeiro - RJ), encerrando-
se, assim, o tratamento endodôntico dos dentes dos 4 grupos experimentais (Figura
13).
Materiais e Métodos 96
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 13: Radiografia comprovando a obturação dos canais radiculares nos incisivos (A) e nos pré-
molares (B).
4.5 EUTANÁSIA DOS CÃES E PROCESSAMENTO DAS PEÇAS OB TIDAS
Decorrido o período de 180 dias após o término do tratamento
endodôntico, os 2 animais foram submetidos ao processo de eutanásia, por
overdose de anestésico. A maxila e a mandíbula foram dissecadas, separadas do
crânio por seccionamento, lavadas em água corrente, e fixadas em solução de
formalina a 10%, tamponada em pH neutro (Laboratório de Endodontia da
Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP).
Após 48 horas de fixação, as peças de todos os grupos foram lavadas e
desmineralizadas em solução de ácido fórmico (Reagen Quimibrás Indústria
Química S.A, Rio de Janeiro - RJ) e citrato de sódio (Reagen Quimibrás Indústria
Química S.A, Rio de Janeiro - RJ) (Figura 14). Considerou-se finalizado o processo
de desmineralização quando os dentes apresentavam-se com consistência
borrachóide que permitisse a fácil penetração de uma fina agulha.
A
B
Materiais e Métodos 97
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 14 : Peças após desmineralização em solução de ácido fórmico e
citrato de sódio.
A seguir, os dentes tratados foram individualizados, diafanizados, incluídos
em parafina e cortados seriadamente com 6 micrometros de espessura no sentido
longitudinal. Os cortes obtidos foram corados com hematoxilina e eosina (H.E.),
segundo as orientações de Lillie (1954), para análise histomorfológica, sendo que,
intercaladamente, alguns também foram corados pelo método de Brown e Brenn,
com as modificações sugeridas por Taylor (1966), para proporcionar uma melhor
identificação de bactérias Gram negativas, para avaliação histomicrobiológica.
4.6 CRITÉRIOS EMPREGADOS NAS ANÁLISES HISTOMORFOLÓG ICA E
HISTOMICROBIOLÓGICA
A análise dos resultados obtidos no presente trabalho foi realizada
considerando-se os critérios descritos por Holland et al. (2003a). Para sua
interpretação, o terço apical da raiz do dente foi subdivido virtualmente em 4
segmentos da seguinte forma: nos pontos em que se inicia a circunferência apical foi
traçada uma linha (1 - 5) perpendicular ao longo eixo do dente; a seguir, traçou-se
Materiais e Métodos 98
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
uma linha (3) perpendicular à anterior, dividindo a porção apical em duas partes
iguais. Os dois ângulos de 90 graus obtidos foram divididos ao meio pelas linhas 2 e
4, constituindo, assim, 4 segmentos iguais (Figura 15). A análise microscópica foi
efetuada nos 4 quadrantes, considerando-se os 15 itens histomorfológicos e o
histomicrobiológico, aos quais atribuiu-se escores de 1 a 4, onde 1 corresponde ao
melhor resultado e 4 ao pior resultado, sendo os escores 2 e 3 equivalentes a
posições intermediárias. Procurou-se, assim, tornar a análise o menos subjetiva
possível.
Figura 15 : Locais pré-estabelecidos em que foram efetuadas as medidas das espessuras do cemento neoformado e do ligamento periodontal. Além disso, os segmentos obtidos foram utilizados para avaliar a organização do ligamento periodontal. Pontos de 1 a 5 - locais do início da circunferência apical. Ponto 3 - local correspondente ao vértice apical. Pontos 2 e 4 - locais correspondentes respectivamente às distâncias médias entre os pontos 1 e 3 e os pontos 3 e 5.
Os itens avaliados na análise dos resultados foram os seguintes:
1. Espessura do cemento neoformado;
2. Extensão do cemento neoformado;
3. Selamento biológico dos canais do delta apical por cemento
neoformado;
Materiais e Métodos 99
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4. Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado
(somente nos grupos com patência);
5. Reabsorção do cemento pré-existente;
6. Reabsorção do tecido ósseo;
7. Presença de bactérias;
8. Intensidade do infiltrado inflamatório periapical agudo;
9. Extensão do infiltrado inflamatório periapical agudo;
10. Intensidade do infiltrado inflamatório periapical crônico;
11. Extensão do infiltrado inflamatório periapical crônico;
12. Espessura do ligamento periodontal;
13. Organização do ligamento periodontal;
14. Limite da obturação;
15. Presença de detritos;
16. Presença de células gigantes.
A seguir, serão detalhadas as condições correspondentes aos respectivos
escores para cada um dos 16 itens considerados.
4.6.1 Critérios para Atribuição de Escores ao Item Cemento
4.6.1.1 Quanto ao cemento neoformado
4.6.1.1.1 Espessura do cemento neoformado: a média das
mensurações efetuadas nos 4 segmentos
considerados define a espessura do cemento
neoformado
1 – acima de 60 micrometros;
2 – de 20 a 59 micrometros;
3 – de 1 a 19 micrometros;
4 – ausência de cemento neoformado.
Materiais e Métodos 100
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4.6.1.1.2 Extensão do cemento neoformado
1 – cemento neoformado depositado nas áreas de
reabsorção ou recobrindo o cemento pré –
existente;
2 – cemento neoformado repara mais de 1/3 das
áreas de reabsorção;
3 – cemento neoformado repara até 1/3 das áreas
de reabsorção;
4 – nenhum cemento neoformado repara as áreas
de reabsorção.
4.6.1.1.3 Selamento biológico dos canais do delta apical por
cemento neoformado (Figura 16)
1 – selamento completo de todos os canais;
2 – selamento completo da maioria dos canais;
3 – selamento completo de poucos canais;
4 – ausência de selamento biológico.
Materiais e Métodos 101
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 16 : Representação esquemática do selamento biológico dos canais do delta apical: 1- em
todos os canais; 2- na maioria deles; 3- em poucos canais; 4- ausência de selamento biológico.
4.6.1.1.4 Selamento biológico do canal principal por cemento
neoformado (Figura 17)
1 – selamento biológico completo;
2 – selamento biológico parcial: pequena
comunicação entre o ligamento periodontal e o
interior do canal;
3 – deposição de cemento nas paredes laterais do
canal principal;
4 – ausência de cemento neoformado junto ao canal
principal.
Materiais e Métodos 102
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 17 : Representação esquemática do selamento biológico do canal principal: 1- completo; 2- parcial; 3- apenas nas paredes laterais; 4- ausente.
4.6.1.2 Reabsorção do cemento pré-existente
1 – ausente, ou áreas de reabsorção completamente
reparadas;
2 – áreas de reabsorção reparadas parcialmente;
3 – áreas de reabsorção não reparadas;
4 – áreas de reabsorção ativa.
Materiais e Métodos 103
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4.6.2 Reabsorção do Tecido Ósseo
1 – ausente, ou áreas de reabsorção óssea completamente
reparadas;
2 – áreas de reabsorção óssea inativa ou parcialmente reparada;
3 – poucas áreas de reabsorção óssea ativa ou não reparada;
4 – muitas áreas de reabsorção óssea ativa.
4.6.3 Presença de Bactérias
1 – ausente;
4 – presente.
4.6.4 Infiltrado Inflamatório Periapical Agudo ou C rônico
4.6.4.1 Quanto à intensidade
A intensidade do processo inflamatório foi analisada em
conformidade com o número médio aproximado de células
inflamatórias presentes em diferentes campos, de um mesmo
espécime, examinados em aumento de 400X (BERNABÉ, 1994).
1 – células inflamatórias ausentes ou em número
desprezível;
2 – infiltrado inflamatório pequeno: número de células
inflamatórias inferior a 10 por campo;
3 – infiltrado inflamatório moderado: número de células
inflamatórias entre 10 e 25 por campo;
4 – infiltrado inflamatório intenso: número de células
inflamatórias superior a 25 por campo.
Materiais e Métodos 104
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4.6.4.2 Quanto à extensão (Figura 18)
1 – células inflamatórias ausentes;
2 – células inflamatórias localizadas dentro das ramificações
apicais ou junto aos forames;
3 – células inflamatórias pouco além dos forames apicais;
4 – células inflamatórias em grande parte do espaço
periodontal.
Figura 18: Representação esquemática dos limites da extensão do infiltrado inflamatório agudo e crônico, evidenciando: 1- ausência; 2- localizado junto às ramificações e forames; 3- atingindo parcialmente o ligamento periodontal; 4- invadindo grande parte do ligamento periodontal.
Materiais e Métodos 105
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4.6.5 Ligamento Periodontal
4.6.5.1 Espessura do ligamento periodontal
Valores baseados na média das mensurações efetuadas nos
5 pontos definidos na Figura 15.
1 – até 200 micrometros;
2 – de 201 a 300 micrometros;
3 – de 301 a 400 micrometros;
4 – acima de 401 micrometros.
4.6.5.2 Organização do ligamento periodontal (Figura 19)
Para a avaliação deste item considerou-se a divisão da
região apical do dente expressa na Figura 15. Assim, essa região,
dividida em 4 partes iguais, foi analisada para se quantificar em
quantos quadrantes as fibras do ligamento periodontal estavam
organizadas, inserindo-se no cemento e osso:
1 – ligamento organizado em toda porção apical do dente;
2 – ligamento organizado em ¾ da porção apical do dente;
3 – ligamento organizado de ½ a ¼ da porção apical do
dente;
4 – ligamento desorganizado em toda porção apical do
dente.
Materiais e Métodos 106
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 19: Representação esquemática da inserção das fibras do ligamento periodontal apical do cemento ao osso alveolar em toda a porção apical do dente: 1- ligamento totalmente organizado; 2- em ¾ da porção apical do dente; 3- de ½ a ¼ da porção apical do dente; 4- ligamento totalmente desorganizado.
4.6.6 Limite da Obturação (Figura 20)
1 – material obturador contido no canal cementário;
2 – material obturador discretamente além do forame apical;
3 – material obturador ultrapassa o forame apical até a metade da
espessura do ligamento periodontal;
4 – material obturador ocupa toda a espessura do ligamento
periodontal ou ultrapassa esse limite.
Materiais e Métodos 107
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 20: Representação esquemática do item limite da obturação: 1- material obturador contido no canal cementário; 2- discretamente além do forame apical; 3- ultrapassando o forame apical até a metade da espessura do ligamento periodontal; 4- ultrapassando o limite do ligamento periodontal.
4.6.8 Presença de Detritos
1 – detritos ausentes;
2 – pequena quantidade de detritos impedindo ou não o contato do
material obturador com o tecido periapical;
3 – moderada quantidade de detritos impedindo ou não o contato do
material obturador com o tecido periapical;
4 – grande quantidade de detritos impedindo o contato do material
obturador com o tecido periapical, podendo inclusive terem sido
condensados de modo a atingirem o ligamento periodontal.
Materiais e Métodos 108
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
4.6.8 Presença de Células Gigantes
Número médio de células em campos de 400X.
1 – ausentes;
2 – de 1 a 3 células por campo;
3 – de 4 a 6 células por campo;
4 – de 7 ou mais células por campo.
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística dos resultados histomorfológicos obtidos foi efetuada
para detectar-se a existência ou não de diferenças significantes entre os tipos de
tratamentos executados.
Os escores obtidos para cada um dos critérios previamente estabelecidos
e para cada espécime de cada grupo foram submetidos à análise estatística e testes
preliminares do software GMC 2002 (CAMPOS, 2002) a fim de se escolher o tipo de
estatística que melhor se adequava à situação apresentada.
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
5 RESULTADOS
“Na literatura científica há somente dois tipos de trabalhos: aqueles que dão respostas erradas à questões importantes e aqueles que dão respostas corretas à indagações fúteis”
J Endod 21(1): 42, 1995.
Resultados 110
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
5 RESULTADOS
5.1 GRUPO I – SEALER 26 COM PATÊNCIA
Todos os espécimes exibiram presença de cemento neoformado, com
espessura variando de 2 a 200 micrometros. O cemento neoformado reparava áreas
de reabsorção (Figuras 21, 22 e 23), estava depositado sobre cemento pré-existente
ou promovia selamento biológico do canal principal e canais do delta apical (Figuras
21 a 29). Quanto ao selamento biológico dos canais do delta apical, 4 espécimes
exibiram selamento de todos os canais, 3 exibiram o selamento da maioria destes
canais, e outros 3 selamento biológico de poucos canais. Selamento biológico
completo do canal principal foi observado em 6 casos (Figuras 21, 22, 23, 24, 26 e
27), parcial em 1 e ausência de selamento em 3 espécimes. Quanto à reabsorção do
cemento pré-existente na região apical, foi notado ausência de reabsorção ou áreas
de reabsorção reparadas completamente em 6 casos. Em 3 casos foram observadas
áreas de reabsorção reparadas parcialmente e, em apenas 1 espécime, pequena
área de reabsorção não reparada.
Cinco casos exibiram tecido ósseo com ausência de reabsorção. Os
demais espécimes exibiram áreas de reabsorção óssea inativas ou parcialmente
reparadas.
A coloração de Brown e Brenn identificou presença de bactérias em 5
casos. Esses microrganismos podiam ser visualizados no interior de túbulos
dentinários e notadamente no interior de cementoplastos (Figura 30).
Neutrófilos foram observados em 4 espécimes, sendo que em 3 deles em
número pequeno e em 1 em número moderado. Por outro lado, células inflamatórias
do tipo crônico estiveram presentes em todos os casos no ligamento periodontal em
número que variava de pequeno a intenso.
O ligamento periodontal exibiu espessura que variava de 150 a 400
micrometros em 9 espécimes, ultrapassando este limite em 1 caso apenas. Exibiu-se
totalmente organizado em 1 caso, parcialmente em 8 e desorganizado em toda
porção apical em 1.
Resultados 111
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Quanto ao limite da obturação dos canais observou-se que em 2
espécimes estava restrito ao canal cementário, em 5 casos estava discretamente
além do forame apical e em 3 atingiu a metade da espessura do ligamento
periodontal.
Ausência de detritos foi observada em 8 casos e em pequena quantidade
em 2 espécimes.
As células gigantes estiveram ausentes em todos os espécimes.
Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos e
histomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimental
estão inseridos no Quadro 4.
Resultados 112
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Quadro 4: Grupo I – Sealer 26 com patência – Escores atribuídos aos 16 itens
analisados em todos os espécimes do grupo.
NÚMERO DOS ESPÉCIMES:
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MÉDIAS
ESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO 1 1 3 2 3 3 3 1 2 2 2,1
EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1,2
SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DO DELTA APICAL
1 1 3 3 2 2 2 3 1 1 1,9
SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANAL PRINCIPAL 1 1 1 4 4 1 1 4 1 2 2,0
REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE 1 1 2 1 2 3 1 2 1 1 1,5
REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1,5
PRESENÇA DE BACTÉRIAS 1 1 1 4 4 4 4 1 1 4 2,5
INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA 1 1 4 1 1 4 4 4 1 1 2,2
EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA 1 1 3 1 1 2 2 2 1 1 1,5
INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 3 3 3 4 4 4 4 2 2 3 3,2
EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 2 2 3 4 4 4 3 3 2 3 3,0
ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL 2 2 2 2 1 4 2 1 1 1 1,8
ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL
2 3 2 4 3 2 2 2 1 2 2,3
LIMITE DA OBTURAÇÃO 2 2 1 3 2 2 2 3 1 3 2,1
PRESENÇA DE DETRITOS 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1,2
PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES - - - - - - - - - - -
MÉDIA GERAL 2,0
Resultados 113
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 21: Cemento neoformado depositado sobre cemento pré-existente reparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico do canal principal e canais do delta apical. H.E. 40X.
Figura 22: Maior aumento da figura anterior detalhando selamento biológico por cemento neoformado do canal principal e do delta apical e ligamento periodontal com infiltrado inflamatório e tecido ósseo. H.E. 100X.
Resultados 114
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 23: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cemento pré-existente e promove selamento biológico do canal principal. H.E. 40X.
Figura 24: Maior aumento da figura anterior detalhando selamento biológico do canal principal por cemento neoformado. No lado inferior esquerdo células inflamatórias do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 100X.
Resultados 115
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 25: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção e promove selamento biológico do canal do delta apical. Notar presença de pequena sobreobturação. H.E. 40X.
Figura 26: Notar cemento neoformado promovendo selamento biológico do canal principal e de um canal do delta apical. H.E. 100X.
Resultados 116
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 27: Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado. H.E. 200X.
Figura 28: Selamento biológico do canal do delta apical por cemento neoformado. Infiltrado inflamatório do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 200X.
Resultados 117
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 29: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cemento apical e promove selamento biológico do forame do canal principal. H.E. 100X.
Figura 30: Notar cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
Resultados 118
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
5.2 GRUPO II – SEALER 26 SEM PATÊNCIA
Cemento neoformado foi observado em todos os espécimes, exibindo
espessura que variava de 19 a 150 micrometros, com uma média de 61 (Figuras 31
a 42). Quanto à extensão do cemento neoformado, observou-se que mais de 1/3 das
áreas de reabsorção foram reparadas em 4 espécimes, todas as áreas de
reabsorção foram reparadas em 4 casos e até 1/3 das áreas de reabsorção foram
reparadas em 2 espécimes. As ramificações apicais do canal exibiram selamento
biológico completo em 2 casos e selamento biológico na maioria das ramificações
em 4 espécimes. Em 3 casos poucas ramificações exibiram selamento biológico
enquanto que 1 espécime mostrou ausência de selamento biológico em todas as
ramificações apicais. Quanto ao cemento apical pré-existente, observou-se áreas de
reabsorção em 4 casos, reparadas parcialmente em 2, não reparada em 3, e com
reabsorção ativa em 1.
O tecido ósseo exibiu reabsorção completamente reparadas em 3
espécimes, parcialmente reparadas em 6 e poucas áreas de reabsorção não
reparadas em 1 caso.
A coloração de Brown e Brenn detectou presença de bactérias em túbulos
dentinários e em cementoplastos em 7 espécimes (Figuras 35, 37, 39, 41 e 42).
Intenso e extenso infiltrado inflamatório com células da série crônica e
neutrófilos foram observados em 5 espécimes (Figura 32,33,34,36 e 38). Nos
demais espécimes não observou-se a presença de neutrófilos. Portanto, intenso e
extenso infiltrado inflamatório do tipo crônico foi evidenciado em 8 casos, 5 dos quais
aliados à presença de neutrófilos.
Quanto à espessura do ligamento periodontal, 1 caso exibiu 200
micrometros enquanto os demais exibiram espessura variando de 450 a 800
micrometros. Apenas 1 caso exibiu ligamento periodontal organizado em toda sua
extensão. Os demais casos exibiram desorganização parcial ou total.
Em relação ao limite das obturações dos canais, observou-se que em
todos os espécimes o material obturador ateve-se no interior dos mesmos.
Em todos os espécimes não foram observados detritos ou células
gigantes.
Resultados 119
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos e
histomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimental
estão contidos no Quadro 5.
Resultados 120
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Quadro 5: Grupo II – Sealer 26 sem patência – Escores atribuídos aos 15 itens
analisados em todos os espécimes do grupo.
NÚMERO DOS ESPÉCIMES:
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MÉDIAS
ESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO 2 3 2 2 1 1 1 1 2 1 1,6
EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO 1 3 2 2 2 1 1 2 3 1 1,8
SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DO DELTA APICAL 2 3 3 3 2 2 1 2 4 1 2,3
SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANAL PRINCIPAL - - - - - - - - - - -
REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE 1 2 2 3 3 1 1 4 3 1 2,1
REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO 2 2 2 2 2 2 1 1 3 1 1,8
PRESENÇA DE BACTÉRIAS 1 4 4 4 4 4 1 4 4 1 3,1
INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA 1 4 4 4 4 1 1 1 4 1 2,5
EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA 1 4 4 4 4 1 1 1 4 1 2,5
INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 4 4 4 4 4 4 1 4 4 1 3,4
EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 4 4 4 4 4 4 1 4 4 1 3,4
ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 3,7
ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL 4 4 4 4 4 4 1 2 4 2 3,3
LIMITE DA OBTURAÇÃO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0
PRESENÇA DE DETRITOS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0
PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES - - - - - - - - - - -
MÉDIA GERAL 2,39
Resultados 121
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 31: Observar cemento neoformado recobrindo toda porção apical da raiz do dente reparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico dos canais do delta apical. Presença de infiltrado inflamatório do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 40X.
Figura 32: O cemento neoformado recobre parte da porção apical. Presença de intenso processo inflamatório constituído por neutrófilos e células inflamatórias do tipo crônico. H.E. 40X.
Resultados 122
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 33: Apenas parte da superfície apical está recoberta por cemento neoformado. Observar selamento biológico de um canal do delta apical. Presença de intenso e extenso processo inflamatório do tipo crônico com microabscessos. H.E. 40X.
Figura 34: O cemento neoformado recobre parte da porção apical da raiz do dente, sendo observado selamento biológico de um canal do delta apical. Presença de intenso e extenso processo inflamatório do tipo crônico e agudo. H.E. 40X.
Resultados 123
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 35: Mesmo caso da figura anterior evidenciando presença de microrganismos no interior dos cementoplastos. Brown e Brenn. 100X.
Figura 36: Espécime com intensa área de reabsorção apical, algumas parcialmente recobertas por cemento neoformado. Ligamento periodontal apical com extenso e intenso processo inflamatório do tipo crônico, com presença de microabscessos. H.E. 40X.
Resultados 124
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 37: Outro corte do mesmo caso da figura anterior evidenciando extensas áreas de reabsorção da porção apical com vários cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
Figura 38: Observar extensas áreas de reabsorção da porção apical da raiz do dente e cemento neoformado recobrindo o lado esquerdo da raiz. Presença de extenso e intenso processo inflamatório. H.E. 40X.
Resultados 125
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 39: Outra visão do mesmo caso da figura anterior evidenciando cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
Figura 40: Notar cemento neoformado recobrindo áreas de reabsorção da porção apical da raiz do dente. No lado esquerdo observa-se reabsorção de área de cemento com vários cementoplastos e intenso processo inflamatório do tipo crônico. H.E. 40X.
Resultados 126
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 41: Mesmo caso da figura anterior evidenciando vários cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
Figura 42: Maior aumento da figura anterior detalhando área com cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 100X.
Resultados 127
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
5.3 GRUPO III – ENDOMÉTHASONE COM PATÊNCIA
Todos os espécimes exibiram deposição de cemento neoformado na
porção apical. Esse cemento exibiu espessura que variava de 15 a 75 micrometros.
O cemento neoformado reparava áreas de reabsorção total ou parcialmente. O
cemento depositado determinou o selamento biológico completo de todos os canais
em apenas 1 espécime, e selamento biológico da maioria dos canais do delta apical
em 5 casos. Em 1 caso houve selamento biológico de poucas ramificações e em 3
espécimes observou-se ausência de cemento neoformado junto a essas
ramificações apicais. Em 4 espécimes o cemento neoformado adentrou pequena
extensão do canal principal, sendo depositado em suas paredes laterais (Figuras 43
a 46). Em 3 espécimes observou-se selamento biológico parcial e em outros 3
ausência de cemento neoformado junto ao canal principal (Figura 47). Quanto à
reabsorção do cemento na região apical notou-se reabsorções completamente
reparadas em 3 casos e áreas de reabsorção reparadas parcialmente em 5
espécimes. Em 2 casos notou-se algumas áreas de reabsorção cementária não
reparadas.
Quanto ao tecido ósseo foi notado ausência de reabsorção óssea ou
áreas de reabsorção completamente reparadas em 3 casos. Nos demais espécimes
observou-se áreas de reabsorção óssea inativas ou parcialmente reparadas.
A coloração de Brown e Brenn detectou presença de bactérias apenas em
2 espécimes, as quais estavam presentes fundamentalmente no interior de
cementoplastos (Figuras 48 e 51).
Todos os espécimes exibiram presença de infiltrado inflamatório.
Neutrófilos, em diferentes intensidades e extensões, foram observados em 8 dos 10
espécimes analisados. Células inflamatórias da série crônica, também com
diferentes intensidades e extensões de comprometimento, foram observadas em
todos os espécimes.
O ligamento periodontal exibiu espessura que variava de 180 a 450
micrometros. Ligamento organizado em toda a porção apical do dente foi notado em
apenas 1 espécime. Nos demais observou-se ligamento organizado em ½ e ¼
partes da porção apical em 5 casos. Em 4 casos o ligamento estava desorganizado
em toda a porção apical.
Resultados 128
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Quanto ao limite das obturações, esta esteve presente no interior do canal
em quase todos os espécimes, à exceção de 1 caso onde observou-se uma
sobreobturação (Figuras 49 e 50). Nesse espécime o ligamento periodontal estava
espessado e infiltrado por grande número de neutrófilos e células inflamatórias da
série crônica.
Detritos e células gigantes não foram observados em nenhum caso.
Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos e
histomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimental
estão expressos no Quadro 6.
Resultados 129
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Quadro 6: Grupo III – Endométhasone com patência – Escores atribuídos aos 16
itens analisados em todos os espécimes do grupo.
NÚMERO DOS ESPÉCIMES:
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MÉDIAS
ESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO 2 2 1 1 2 3 2 1 2 3 1,9
EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1,6
SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DO DELTA APICAL 4 2 1 2 2 4 2 2 3 4 2,6
SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANAL PRINCIPAL
4 2 2 2 3 4 3 3 3 4 3,0
REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE 2 2 1 1 1 3 2 2 2 3 1,9
REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1,7
PRESENÇA DE BACTÉRIAS 1 1 1 4 1 4 1 1 1 1 1,6
INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA 4 2 1 1 4 4 2 3 2 3 2,6
EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA 3 2 1 1 4 4 2 3 2 3 2,5
INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 4 3 2 3 4 4 3 4 3 4 3,4
EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 3 3 2 3 4 4 3 4 3 4 3,3
ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL 1 3 1 4 3 4 3 3 3 3 2,8
ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL 3 3 1 4 4 4 3 3 3 4 3,2
LIMITE DA OBTURAÇÃO 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1,3
PRESENÇA DE DETRITOS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0
PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES - - - - - - - - - - -
MÉDIA GERAL 2,29
Resultados 130
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 43: O cemento neoformado adentrou a porção apical do canal principal, sendo depositado em suas paredes. Presença de infiltrado inflamatório no ligamento periodontal. H.E. 40X.
Figura 44: O cemento neoformado foi depositado nas paredes do canal principal próximo ao seu forame. H.E. 40X.
Resultados 131
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 45: Maior aumento da figura anterior. Notar intenso processo inflamatório do tipo crônico e poucos neutrófilos. H.E. 100X.
Figura 46: Notar deposição de cemento neoformado nas paredes mais apicais do canal principal. Presença de processo inflamatório semelhante ao observado na figura anterior. O ligamento periodontal, próximo ao forame exibe intenso processo inflamatório. H.E. 40X.
Resultados 132
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 47: Notar presença de intenso processo inflamatório e ausência de deposição de cemento nas paredes do canal principal. A ramificação à esquerda exibe selamento biológico parcial. H.E. 100X.
Figura 48: Observar numerosos cementoplastos no cemento da porção apical repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 100X.
Resultados 133
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 49: Caso de sobreobturação. O ligamento periodontal espessado exibe grande quantidade de neutrófilos e linfócitos. H.E. 40X.
Figura 50: Maior aumento da figura anterior mostrando o material obturador extravasado envolvido por intenso processo inflamatório. H.E. 100X.
Resultados 134
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 51: Notar cementoplastos na porção mais apical do caso da figura 50, repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 200X.
Resultados 135
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
5.4 GRUPO IV – ENDOMÉTHASONE SEM PATÊNCIA
Entre os 10 espécimes tratados 2 não exibiram cemento neoformado. Nos
demais o cemento neoformado se fez presente, exibindo espessura que variava de
15 a 60 micrometros. Quatro casos exibiram reabsorção de cemento neoformado
sem reparação. Nos demais casos o reparo das áreas de reabsorção era parcial ou
mesmo total. Quanto ao selamento biológico dos forames do canal do delta apical,
notou-se total ausência em 4 casos e selamento de alguns canais nos espécimes
restantes (Figuras 52, 53 e 54).
Quanto à reabsorção do cemento pré-existente, 6 espécimes
demonstraram áreas de reabsorção reparadas parcialmente, e 4 não repararam.
Quanto ao tecido ósseo na região periapical, 9 casos exibiram áreas de
reabsorção inativas ou parcialmente reparadas. Apenas 1 caso possuía área de
reabsorção óssea ativa ou não reparada.
A coloração de Brown e Brenn evidenciou presença de bactérias em 8
espécimes. Esses microrganismos foram observados no interior de túbulos
dentinários e principalmente no interior de cementoplastos (Figuras 56, 58 e 60).
Todos os espécimes exibiram presença de infiltrado inflamatório. Apenas
1 caso não exibiu infiltrado neutrofílico. Contudo, todos os espécimes estavam
infiltrados por células inflamatórias da série crônica de intensidade e extensão
variáveis (Figuras 52, 53, 54, 55, 57 e 59).
Os ligamentos periodontais possuíam espessura que variavam de 150 a
750 micrometros e organização completa em nenhum caso. A desorganização na
porção apical foi completa em 7 espécimes e parcial nos 3 restantes.
A obturação dos canais radiculares restringiu-se ao seu interior em todos
os espécimes. Assim, nenhum caso de sobreobturação, bem como detritos e células
gigantes foram observados.
Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos e
histomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimental
estão inseridos no Quadro 7.
Resultados 136
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Quadro 7: Grupo IV – Endométhasone sem patência – Escores atribuídos aos 15
itens analisados em todos os espécimes do grupo.
NÚMERO DOS ESPÉCIMES:
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MÉDIAS
ESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO 3 4 2 4 2 2 3 1 3 3 2,7
EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO 4 4 2 4 2 2 2 2 4 2 2,8
SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DO DELTA APICAL 4 4 2 4 2 2 3 2 3 4 3,0
SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANAL PRINCIPAL
- - - - - - - - - - -
REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE 3 3 2 3 2 2 2 2 2 3 2,4
REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2,1
PRESENÇA DE BACTÉRIAS 4 4 4 4 4 1 4 1 4 4 3,4
INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA 4 4 4 4 4 1 3 3 3 3 3,3
EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA 4 4 3 4 4 1 4 4 3 4 3,5
INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 4 4 4 4 4 3 3 3 4 3 3,6
EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 4 4 3 4 4 3 4 4 4 3 3,7
ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL 4 4 2 4 4 1 2 3 3 4 3,1
ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL 4 4 2 4 4 2 3 4 4 4 3,5
LIMITE DA OBTURAÇÃO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0
PRESENÇA DE DETRITOS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0
PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES - - - - - - - - - - -
MÉDIA GERAL 2,79
Resultados 137
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 52: Notar cemento neoformado depositado na superfície apical da raiz, exceção feita à porção central onde observa-se área de reabsorção e intenso processo inflamatório. No lado direito dessa porção central observa-se que o cemento neoformado determinou o selamento biológico de 2 canais do delta apical. H.E. 40X.
Figura 53: O cemento neoformado determinou o selamento biológico de 1 canal do delta apical na porção central e outro do lado direito. Junto ao canal do lado direito há um canal sem selamento. Notar ligamento periodontal com intenso processo inflamatório. H.E. 40X.
Resultados 138
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 54: Maior aumento da figura anterior mostrando canal do delta apical com selamento biológico e, ao lado, outro sem selamento. Notar intenso processo inflamatório com neutrófilos, linfócitos e macrófagos. H.E. 100X.
Figura 55: Notar extensa área de reabsorção da porção apical da raiz. Há intenso e extenso processo inflamatório na porção apical, inclusive com microabscessos. H.E. 40X.
Resultados 139
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 56: Corte do mesmo caso da figura anterior exibindo númerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
Figura 57: Observar parte da porção apical radicular com áreas de reabsorção. O ligamento periodontal espessado exibe intenso processo inflamatório com vários microabscessos. H.E. 40X.
Resultados 140
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 58: Corte do mesmo caso da figura anterior exibindo numerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
Figura 59: A porção apical radicular exibe extensa área de reabsorção. O ligamento periodontal, muito espessado, exibe intenso e extenso processo inflamatório com vários microabscessos. H.E. 40X.
Resultados 141
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 60: Corte do mesmo caso da figura anterior exibindo numerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.
Resultados 142
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
5.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A ausência de células gigantes em todos os espécimes dos 4 grupos
experimentais excluiu este item da análise estatística. Assim, os escores obtidos
para cada um dos outros 15 critérios previamente estabelecidos para os grupos com
patência, e os outros 14 critérios para os grupos sem patência, para cada um dos 10
espécime de cada grupo (Quadros 4, 5, 6 e 7), foram submetidos à análise
estatística e testes preliminares do software GMC 2002 (CAMPOS, 2002) a fim de se
escolher o tipo de estatística que melhor se adequava à situação apresentada.
Assim, dois testes foram utilizados: o teste de Kruskal-Wallis é o mais adequado ao
modelo em questão devido ao fato dos achados serem mensurados em desenho
ordinal e por ser um teste de comparações múltiplas entre os grupos de estudo
(mais de 2 tratamentos) (ARMITAGE; BERRY, 1997), e o teste de Mann-Whitney
para dois tratamentos, por se tratarem de dados não paramétricos.
A análise foi feita basicamente em 3 etapas: análise da realização da
patência, influência dos cimentos, e dos quesitos cemento, bactérias, infiltrado
inflamatório e ligamento periodontal.
Inicialmente foi analisada a influência da patência, independentemente do
cimento utilizado (Tabela 1).
Tabela 1: Teste de U de Mann-Whitney para a realização ou não da patência apical
Valores de U: U (1) PATÊNCIA: 33673
U (2) SEM PATÊNCIA: 50327 Valor calculado de z: -4,1291 Probabilidade de igualdade: 0,00% Significante ao nível de 0,001%(p<0,001).
No geral, a realização da patência favoreceu o tratamento
independentemente do cimento utilizado (p<0,001) (Figura 61).
Resultados 143
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 61: Representação gráfica da influência do emprego da patência nos resultados gerais obtidos, independentemente do cimento utilizado.
Na seqüência analisamos a influência dos 2 cimentos estudados, Sealer
26 e Endométhasone, na obturação dos canais cujos resultados apresentam-se na
Tabela 2.
Tabela 2: Teste de U de Mann-Whitney para os cimentos utilizados
Valores de U: U (1) SEALER 26: 34973,5 U (2) ENDOMÉTHASONE: 49126,5 Valor calculado de z: -3,5069 Probabilidade de igualdade: 0,02%
Significante ao nível de 0,1% (p<0,001)
No geral, o Sealer 26 apresentou resultado superior ao Endométhasone,
independentemente da realização ou não da patência (p<0,001) (Figura 62).
2,15
2,6
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
patência sem patência
p<0,001
Resultados 144
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 62: Representação gráfica da influência dos cimentos empregados nos resultados gerais obtidos, independentemente da realização ou não da patência apical.
Na Tabela 3 estão apresentados os resultados globais, referentes a todos
os 4 grupos experimentais.
Tabela 3: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados
Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado : Valor do x2 para 2 graus de liberdade : Probabilidade de H0 para esse valor :
32,0190 32,02 0,00%
Significante ao nível de 0,1% (p,<0,001)
Comparação entre as médias dos postos das amostras Valores críticos (p) Amostras comparadas
(duas a duas) Diferenças
entre médias 0,05 0,01 0,001 Significância
Sealer 26 P X Sealer 26 Sealer 26 P X Endomet P Sealer 26 P X Endomet Sealer 26 X Endomet P Sealer 26 X Endomet Endomet P X Endomet
50,1388 41,7000
106,5531 8,4388
56,4143 64,8531
36,2570 35,6264 36,2570 36,2570 36,8768 36,2570
47,7086 46,8789 47,7086 47,7086 48,5242 47,7086
61,0647 60,0026 61,0647 61,0647 63,1086 61,0647
1% 5%
0,1% ns 1%
0,1%
Pudemos ordenar do melhor para o pior tratamento (significância
estatística expressa na Tabela 3 e Figura 63):
2,53
2,18
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Sealer 26 Endomethasone
p<0,001
Resultados 145
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
- Sealer 26 com patênciaA‡
- Endométhasone com patênciaB
- Sealer 26 sem patênciaB
- Endométhasone sem patênciaC
Figura 63: Representação gráfica das médias gerais dos escores obtidos nos 4 grupos
experimentais.
A partir deste ponto serão apresentados os resultados para os quesitos
cemento (espessura, extensão, selamento biológico dos canais do delta apical e
canal principal, e reabsorção), bactérias (presente ou ausente), infiltrado inflamatório
(agudo e crônico) e ligamento periodontal (espessura e organização) utilizados para
análise estatística dos resultados para os 4 grupos experimentais.
Na Tabela 4 estão os resultados referentes aos 5 itens do cemento.
‡ Letras diferentes indicam diferença estatística
escores
2,00
2,392,29
2,79
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
Sealer 26 P Sealer 26 Endométhasone P Endométhasone
p=0,001
p=0,01
p=0,05
p=0,01 ns p=0,001
Resultados 146
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Tabela 4: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (cemento)
Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado : Valor do x2 para 5 graus de liberdade : Probabilidade de H0 para esse valor :
21,0902 21,09 0,01 %
Significante ao nível de 0,01% (p=0,0001)
Comparação entre as médias dos postos das amostras Valores críticos (p) Amostras comparadas
(duas a duas)
Diferenças entre
médias 0,05 0,01 0,001 Significância
Sealer 26 P X Sealer 26 Sealer 26 P X Endomet P Sealer 26 P X Endomet Sealer 26 X Endomet P Sealer 26 X Endomet Endomet P X Endomet
6,5917 21,1375 40,2417 14,5458 33,6500 19,1042
17,2100 15,9333 17,2100 17,2100 18,3982 17,2100
22,7318 21,0456 22,7318 22,7318 24,3013 22,7318
29,2687 27,0976 29,2687 29,2687 31,2896 29,2687
ns 1%
0,1% ns
0,1% 5%
Pudemos ordenar do melhor para o pior tratamento (significância
estatística expressa na Tabela 4 e Figura 64):
- Sealer 26 com patênciaA
- Sealer 26 sem patênciaAB
- Endométhasone com patênciaB
- Endométhasone sem patênciaC
Figura 64: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentes
itens do cemento para os 4 grupos experimentais.
escores
1,95
1,74
2,20
2,72
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
Sealer 26 P Sealer 26 Endométhasone P Endométhasone
ns ns p=0,05
p=0,001
p=0,01
p=0,01
Resultados 147
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Na Tabela 5 e na Figura 65 estão os resultados referentes à presença ou
ausência de bactérias.
Tabela 5: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (bactérias)
Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado : Valor do x2 para 5 graus de liberdade : Probabilidade de H0 para esse valor :
8,2727 8,27 4,07%
Significante ao nível de 4,07% (p=0,04)
Comparação entre as médias dos postos das amostras Valores críticos (p) Amostras comparadas
(duas a duas)
Diferenças entre
médias 0,05 0,01 0,001 Significância
Sealer 26 P X Sealer 26 Sealer 26 PX Endomet P Sealer 26 P X Endomet Sealer 26 X Endomet P Sealer 26 X Endomet Endomet P X Endomet
4,0000 6,0000 6,0000
10,0000 2,0000
12,0000
8,4491 11,3343 14,9422
ns ns ns 5% ns 1%
Podemos verificar que o Endométhasone com patência apresentou menor
número de bactérias que os dois grupos sem patência.
Figura 65: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos ao item presença de bactérias para os 4 grupos experimentais.
escores
2,50
3,10
1,60
3,40
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
Sealer 26 P Sealer 26 Endométhasone P Endométhasone
ns p=0,05 p=0,01
ns
ns
ns
Resultados 148
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Na Tabela 6 estão os resultados referentes aos 4 itens do infiltrado
inflamatório.
Tabela 6: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (infiltrado
inflamatório)
Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado : Valor do x2 para 5 graus de liberdade : Probabilidade de H0 para esse valor :
16,1455 16,15 0,11%
Significante ao nível de 0,11% (p=0,001)
Comparação entre as médias dos postos das amostras Valores críticos (p) Amostras comparadas
(duas a duas)
Diferenças entre
médias 0,05 0,01 0,001 Significância
Sealer 26 P X Sealer 26 Sealer 26 PX Endomet P Sealer 26 P X Endomet Sealer 26 X Endomet P Sealer 26 X Endomet Endomet P X Endomet
24,2250 14,7000 37,6750 9,5250
13,4500 22,9750
18,2865 24,1385 31,0493
1% ns
0,1% ns ns 5%
Podemos ordenar do melhor para o pior tratamento (significância
estatística expressas na Tabela 6 e Figura 66):
- Sealer 26 com patênciaA
- Endométhasone com patênciaAB
- Sealer 26 sem patênciaBC
- Endométhasone sem patênciaC
Resultados 149
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Figura 66: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentes itens células inflamatórias para os 4 grupos experimentais.
Na Tabela 7 estão os resultados referentes aos 2 itens do ligamento
periodontal.
Tabela 7: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (ligamento
periodontal)
Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado : Valor do x2 para 5 graus de liberdade : Probabilidade de H0 para esse valor :
21,6901 21,69 0,01%
Significante ao nível de 0,01 (p<0,0001)
Comparação entre as médias dos postos das amostras Valores críticos (p) Amostras comparadas
(duas a duas)
Diferenças entre
médias 0,05 0,01 0,001 Significância
Sealer 26 P X Sealer 26 Sealer 26 P X Endomet P Sealer 26 P X Endomet Sealer 26 X Endomet P Sealer 26 X Endomet Endomet P X Endomet
30,2000 17,3250 24,8750 12,8750 5,3250 7,5500
12,000 15,9337 20,6760
0,1% 1%
0,1% 5% ns ns
escores
2,47
2,95 2,95
3,52
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
Sealer 26 P Sealer 26 Endométhasone P Endométhasone
p=0,01 ns p=0,05
p=0,001
ns
ns
Resultados 150
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Pudemos ordenar do melhor para o pior tratamento (significância
estatística expressa na Tabela 7 e Figura 67):
- Sealer 26 com patênciaA
- Endométhasone com patênciaB
- Endométhasone sem patênciaBC
- Sealer 26 sem patênciaC
Figura 67: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentes itens do ligamento periodontal para os 4 grupos experimentais.
escores
2,05
3,50
3,003,30
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
Sealer 26 P Sealer 26 Endométhasone P Endométhasone
p=0,001 p=0,05 ns
p=0,001
ns
p=0,01
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
6 DISCUSSÃO
Porque o Senhor dá a sabedoria,orque o Senhor dá a sabedoria,orque o Senhor dá a sabedoria,orque o Senhor dá a sabedoria, e da sua boca vem a inteligênciae da sua boca vem a inteligênciae da sua boca vem a inteligênciae da sua boca vem a inteligência
e o entendimento. (e o entendimento. (e o entendimento. (e o entendimento. (Provérbios 2.6)rovérbios 2.6)rovérbios 2.6)rovérbios 2.6)
Discussão 152
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
6 DISCUSSÃO
6.1 DA METODOLOGIA
6.1.1 Escolha do Modelo Experimental
Para se comprovar a eficácia de uma técnica ou de um material
endodôntico são necessários estudos prévios em modelos experimentais. Para a
avaliação da citotoxicidade das substâncias, alguns testes podem ser realizados in
vitro, como em culturas de células (MERYON; BROOK, 1990; BARBOSA; ARAKI;
SPANGBERG, 1993; GEROSA et al., 1995; VAJRABHAYA; SITHISARN, 1997;
ERSEV et al., 1999; LEONARDO et al., 2000a, 2000b; HUANG et al., 2002;
SCHWARZE; LEYHAUSEN; GEURTSEN, 2002a; SCHWARZE et al., 2002b;
QUEIROZ et al., 2005), e outros in vivo, que melhor reproduzem os resultados que
poderão ser obtidos em clínica com um determinado tipo de tratamento (PITT FORD,
1985; BENATTI NETO et al., 1986; SOUZA et al., 1989, 2003; LEONARDO et al.,
1997, 2006; GRECCA et al., 2001; SACOMANI et al., 2001; BARBOSA et al., 2003;
HOLLAND et al., 2003a; SILVA, 2005; PANZARINI et al., 2006; SUZUKI, 2006;
CINTRA, 2008). Sem dúvida, o dado mais fiel seria o fornecido por trabalhos
realizados no próprio ser humano, porém, por aspectos éticos, torna-se essencial a
utilização de um modelo animal quando se pretende analisar histologicamente o
comportamento dos tecidos periapicais frente a um material, antes da sua indicação
em clínica.
Segundo Rowe (1980) para se escolher um modelo experimental animal
alguns requisitos devem ser considerados, como: adequado tamanho dos dentes e
maxilares que permitam a realização dos procedimentos operatórios; devem ser
pouco dispendioso para adquiri-lo e mantê-lo; possuir fisiologia similar à do homem,
incluindo padrão mastigatório, movimento mandíbular, adaptabilidade a trocas de
ambiente e resistência à infecções endêmicas. Além disso, o autor salienta que o
padrão de crescimento deve ser similar ao do homem, porém, rápido o suficiente
para permitir a obtenção de resultados em intervalos de tempo mais curtos.
Discussão 153
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Assim, diversos animais passaram a ser alvo das pesquisas para se
encontrar aquele que fornecesse resposta mais semelhante à do homem, e que
cumprisse grande parte, senão todos, os requisitos descritos por Rowe (1980).
O gato, embora seja de fácil obtenção, apresenta o inconveniente do
pequeno tamanho e da morfologia de seus dentes, exceto os caninos, o que limita o
número de amostra por animal (BERBERT, 1999). Além disso, são mais difíceis de
se manterem anestesiados por períodos prolongados de tempo (ROWE, 1980).
O rato, também de fácil obtenção e manutenção, apresenta restrições
anatômicas como as dimensões reduzidas dos dentes, possui alta resistência
orgânica (SAMPAIO, 1967), além de limitada abertura de boca, fato que o distancia
ainda mais das características do ser humano.
Por outro lado, para muitos, é aceitável a escolha do macaco
considerando-se que Charles Darwin, na Teoria da Evolução Humana, nos
considera como seres evoluídos destes primatas. No entanto, além de serem de
custo oneroso, difíceis de serem criados e domesticados em biotério, e não se
adequarem às modalidades de tratamento que exijam períodos prolongados de
anestesia (TORNECK; SMITH, 1970; KOENIGS et al., 1975), verifica-se que,
embora apresente padrão mastigatório próximo ao do homem (MADISON; WILCOX,
1988), sua abertura bucal e seus dentes, dependendo da raça, são de tamanho
reduzido, com canais radiculares atrésicos e curvos, o que dificulta sua
manipulação. Além disso, segundo Torneck; Smith; Grindall (1973) este animal
possui resistência orgânica geral superior à do homem, e Berbert (1999) e Sampaio
(1967) consideram que seu tecido pulpar mostra-se altamente resistente aos efeitos
da contaminação bucal, o que poderia determinar resultados não totalmente
coincidentes com os de seres humanos, em relação aos materiais testados. Sendo
assim, por todos os motivos apontados anteriormente, o macaco acabou sendo
excluído como modelo experimental para a nossa pesquisa.
Nota-se pela literatura que o cão tem sido utilizado como modelo
experimental há muito tempo (HOLLAND; SOUZA; MILANEZI, 1971; PITT FORD,
1985; BENATTI NETO et al., 1986; LEONARDO et al., 1996, 1997; SACOMANI et
al., 2001; BARBOSA et al., 2003; HOLLAND et al., 2005) principalmente nos estudos
que envolvem lesões periapicais (SOUZA FILHO; BENATTI; ALMEIDA, 1987;
PANZARINI et al., 1998; HOLLAND et al., 1999a, 1999b; KATEBZADEH; HUPP;
TROPE, 1999; KATEBZADEH; SIGURDSSON; TROPE, 2000; GRECCA et al.,
Discussão 154
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
2001; SILVEIRA et al., 2001; BERBERT et al., 2002; LEONARDO et al., 2002;
TANOMARU FILHO; LEONARDO; SILVA, 2002; HOLLAND et al., 2003; SOUZA et
al., 2003; LEONARDO et al., 2006; PANZARINI et al., 2006; SOUZA et al., 2006).
Seu uso justifica-se pelas diversas vantagens que ele proporciona, como: em geral é
dócil, facilidade de obtenção, acesso e manutenção, baixo custo, facilidade de
trabalho, e resistência à prolongados períodos de anestesia, em geral necessários
para a execução dos procedimentos operatórios endodônticos.
Além de todas as características anteriores, a principal que nos levou a
escolher o cão como modelo experimental foi a semelhança do processo de reparo
pulpar e periapical em tratamentos efetuados em seus dentes e em dentes humanos
(HOLLAND et al., 1971b; HOLLAND; SOUZA; RUSSO, 1973; SOUZA; HOLLAND,
1974; RUSSO; HOLLAND; SOUZA, 1982; SOUZA et al., 1989; HOLLAND et al.,
2003a). E mais, Dixon e Rickert desde 1938 já afirmaram que os tecidos
periodontais e as reações inflamatórias nos cães são também muito semelhantes às
que ocorrem nos humanos e, se ele resistir bem a determinadas injúrias em seus
dentes, com mais facilidade o homem resistirá.
Todos estes fatos, somados à contribuição dada pelas diversas pesquisas
desenvolvidas em cães na Faculdade de Odontologia da UNESP de Araçatuba
(MELLO; HOLLAND; SOUZA, 1972; HOLLAND et al., 1982, 1986, 2003b, 2005;
SOUZA et al., 2003; PANZARINI, 1996; PANZARINI et al., 1998, 2006), contribuíram
para a escolha do modelo experimental utilizado para o desenvolvimento do
presente trabalho.
Uma vez escolhido o cão, selecionou-se a faixa etária do animal a ser
trabalhado. Esta compreendeu-se entre 1 e 2 anos porque nesta idade os dentes já
apresentam rizogênese completa e volume da cavidade pulpar ideal, sem acentuada
redução fisiológica da mesma. Este aspecto é interessante para trabalhos onde a
lesão periapical crônica é induzida, devido à maior amplitude das ramificações
apicais que, provavelmente, proporcionam a visualização radiográfica das lesões
periapicais em menor espaço de tempo. Além disso, em cães com maior idade, a
barreira cementária apical é mais espessa, normalmente acima de 1 mm, e os
canais do delta apical são mais estreitos e longos, o que pode interferir na reparação
periapical, conforme salientado por Berbert (1978).
Os cães possuem muitos dentes passíveis de serem utilizados para o
tratamento endodôntico, com canais de fácil intervenção e padronização. Por isso,
Discussão 155
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
dentre os dentes anteriores, optou-se pela seleção dos incisivos centrais e
intermediários superiores, por apresentarem raiz única, reta e de fácil acesso. Os
caninos e os incisivos laterais não foram utilizados por apresentarem o volume do
canal radicular nos terços coronário e médio bem maior do que o da câmara pulpar,
o que dificulta a modelagem e posterior obturação do canal radicular. Os segundos e
terceiros pré-molares superiores e os terceiros e quartos pré-molares inferiores
também foram selecionados por apresentarem compatibilidade anatômica, ou seja,
dois canais amplos e quase sempre retos nas duas raízes, uma mesial e outra distal,
discretamente divergentes entre si. Isto facilita a individualização das mesmas para
a análise radiográfica e principalmente para a obtenção dos cortes para o exame
histológico (BERBERT, 1999). Os primeiros pré-molares inferiores foram
descartados por serem considerados dentes decíduos porque não são substituídos
(EVANS; CHRISTENSEN, 1979). Os segundos pré-molares inferiores e os incisivos
inferiores também não foram trabalhados por terem normalmente pequenas
dimensões, e os quartos pré-molares superiores por possuírem três raízes e serem
bem maiores do que seus homônimos inferiores (Berbert, 1999). Da mesma forma,
desconsiderou-se os molares.
A principal diferença anatômica dos canais radiculares entre dentes de
cães e do homem é a presença de um complexo delta apical em 100% dos dentes
de cães, composto por inúmeras foraminas a partir do limite CDC, inacessíveis ao
preparo biomecânico. Já nos humanos, as ramificações apicais estão presentes em
aproximadamente 42% dos dentes (HESS; KELLER, 1988), porém, com
complexidade menor e um forame apical principal acessível. Por isso, o dente do
cão se apresenta como um excelente modelo experimental, pois, sempre representa
a condição mais desfavorável ao reparo completo da região periapical em dentes
portadores de lesão periapical crônica, representada pela complexidade do sistema
do canal radicular.
6.1.2 Método de Indução das Lesões Periapicais
Para se ter acesso aos canais radiculares, a abertura coronária nos
incisivos foi realizada pela face vestibular, preservando-se a borda incisal, para
promover a visualização direta da abertura coronária e permitir o acesso retilíneo ao
Discussão 156
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
interior dos canais radiculares. Nos pré-molares, o acesso coronário foi realizado na
face oclusal por meio de duas aberturas, uma em direção ao canal mesial e outra ao
canal distal, preservando-se a cúspide dentária para se manter o máximo possível a
coroa dental, tornando-a mais resistente a fraturas, além de não prejudicar a
alimentação do animal. Contudo, preservando-se a cúspide não se remove o teto da
câmara pulpar e, por isso, no momento da pulpectomia, utilizou-se uma lima K #15
com ponta pré-curvada introduzida de mesial para distal, seguida de movimentos de
limagem de pequena amplitude, para se conseguir a remoção completa da polpa
coronária. Esta manobra foi repetida posteriormente, antes do preparo biomecânico
dos canais radiculares, para remoção dos resíduos depositados no local durante o
período em que ficaram expostos ao meio oral.
Algumas metodologias têm sido empregadas para induzir
experimentalmente as lesões periapicais. Katebzadeh; Hupp; Trope (1999)
preconizam a abertura coronária, instrumentação dos canais radiculares até o
instrumento #45, contaminação destes com placa dental e selamento coronário por 6
semanas. Outros pesquisadores, ainda, preconizam que, após a abertura coronária
e remoção do tecido pulpar, os canais radiculares devem permanecer expostos ao
meio bucal por 7 dias, quando então é realizado o selamento coronário. Relatam que
em 45 dias evidencia-se a radioluscência periapical (BONETTI FILHO, 1990, 2000;
LEONARDO et al., 1994, 1995, 1998, 2002; RASQUIN, 1997; SILVEIRA et al., 2001;
TANOMARU FILHO et al., 1998; SOARES, 1999; GRECCA et al., 2001;
TANOMARU FILHO; LEONARDO; SILVA, 2002; TANOMARU, 2004). Também,
Berbert et al. (2002), César (2003) e Soares et al. (2007), após o selamento
coronário, radiografam os dentes a cada 15 dias até notar a área radiolúcida
periapical. Dessa forma, consegue-se em um menor período de tempo a
visualização radiográfica das lesões periapicais. Cintra (2008) por sua vez, realizou
a trepanação da barreira cementária apical logo após a pulpectomia e mesmo sem
selamento coronário constatou que as lesões apresentaram-se amplas e bem
visíveis nas radiografias após 4 meses. Este protocolo parece não ser o ideal porque
o autor relacionou a presença de detritos, como pêlo do animal, na região periapical
com o arrombamento apical realizado antes da indução da lesão.
Por outro lado, Tanomaru (2004) realizando um estudo comparando os
vários métodos de indução experimental de lesões periapicais em dentes de cães,
identificou menor intensidade dos fenômenos inflamatórios na região periapical no
Discussão 157
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
grupo onde os canais radiculares foram mantidos expostos por 180 dias, sem
arrombamento apical.
Comparando-se as técnicas de indução de lesões periapicais utilizada na
Faculdade de Odontologia de Araraquara (mais rápida) com a técnica preconizada
na Faculdade de Odontologia de Araçatuba (mais lenta), Poliseli Neto (2002)
observou que ambas atingem o objetivo proposto. Porém, considerando-se que o
nosso intuito foi o de procurar reproduzir o mais fielmente possível no cão as
mesmas condições observadas na região periapical em dentes humanos com lesão
periapical crônica, optamos pelo período mais longo de 180 dias. Com este
procedimento, observamos que as lesões se instalaram mais lenta e de modo
silencioso, o que pode não acontecer quando um canal altamente contaminado tem
a cavidade de acesso selada, porque existe a possibilidade de uma agudização
inicial, ou mesmo tardia, mais intensa e, consequentemente, provocar desconforto
ao animal. Além disso, um maior período possivelmente permite que as bactérias
atinjam uma maior profundidade nos túbulos dentinários e ramificações do canal
principal, com predominância de diferentes espécimes de microrganismos. Por estes
motivos, sob nosso ponto de vista, a indução mais lenta da lesão, além de se
adequar melhor aos princípios éticos da experimentação em animais, aproxima-se
mais das condições como ela, na maioria das vezes, se instala em clínica, ou seja,
em um período prolongado de tempo, sem dor e sendo diagnosticadas apenas pelo
exame radiográfico de rotina.
Assim, a seleção da metodologia empregada neste estudo baseou-se nos
resultados histológicos encontrados em vários trabalhos da literatura (SOUZA et al.,
1989; HOLLAND; SOARES; SOARES, 1992; SOUZA; HOLLAND 1992; PANZARINI
et al., 1998; HOLLAND et al. 1999a, 1999b, 2003a; SOUZA et al., 2006) que
evidenciaram, após 180 dias de exposição dos canais radiculares, além da presença
de infiltrado inflamatório e reabsorção de tecido ósseo, a ocorrência de áreas de
reabsorção no ápice radicular, características estas possíveis de serem observadas
nos dentes humanos portadores de lesão periapical crônica (FERLINI FILHO;
GARCIA, 1999).
Discussão 158
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
6.1.3 Preparo Biomecânico do Canal Dentinário
Uma vez induzidas as lesões periapicais, iniciou-se o tratamento
endodôntico com a neutralização do conteúdo séptico/necrótico através do
esvaziamento progressivo do canal radicular no sentido coroa-ápice. Para o preparo
biomecânico do canal dentinário, a solução irrigadora selecionada foi o hipoclorito de
sódio 2,5%, a qual, além de facilitar a instrumentação pela hidratação das paredes
do canal, auxilia a remoção dos detritos e a desinfecção, graças ao seu bom
potencial germicida (LEONARDO; LEAL, 1998) e eficiente ação solvente de matéria
orgânica (BERBERT, 1999), além de não ser irritante aos tecidos (BYSTRÖM;
SUNDQVIST, 1985). Byström e Sundqvist (1983, 1985) relataram que somente com
a irrigação com esta solução consegue-se uma redução de 50% no número de
bactérias.
A ampliação do canal dentinário foi efetuada até a lima K #55, no limite da
barreira cementária apical. Por se tratar de cães jovens de porte médio esta opção
permite uma dilatação adequada do terço apical do canal. A conicidade desejada foi
conseguida com limas H, até o #80, através do recuo progressivo no sentido ápice-
coroa. Com estes procedimentos buscou-se remover a parte da dentina mais
contaminada objetivando-se, assim, um bom saneamento do canal principal (SHIH;
MARSHALL; ROSEN, 1970; LEONARDO; LEAL, 1998).
6.1.4 Realização da Patência Apical
Embora a proposta inicial da patência apical definisse apenas a limpeza
do canal cementário com limas mais finas e flexíveis, sem dilatá-lo (BUCHANAN,
1989), no presente trabalho o canal cementário obtido com o arrombamento da
barreira apical foi dilatado até a lima K #25 em dois grupos experimentais.
A obtenção de um canal cementário principal, além de possibilitar a
realização da patência, proporciona uma morfologia apical mais próxima à dos
dentes humanos, uma vez que estes apresentam um forame apical principal mais
amplo que permite um contato mais evidente dos materiais utilizados no interior dos
canais radiculares com os tecidos periapicais.
Discussão 159
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Em relação ao diâmetro do canal cementário obtido, na presente pesquisa
ele foi realizado até a lima K #25, de maneira similar à utilizada em outros estudos
(HOLLAND et al., 1989; 1990; SOARES; HOLLAND; SOARES, 1990; PANZARINI,
1996; PANZARINI et al., 1998; SOUZA et al., 2003, 2006; CINTRA, 2008). Com este
diâmetro, o travamento do cone de guta percha no batente apical fica assegurado,
reduzindo-se os riscos de uma sobreobturação, porém, permitindo um contato bem
evidente do material obturador com os tecidos periapicais. Demonstrou-se, contudo,
que maiores dilatações do canal cementário promovem melhores resultados quando
a pasta de hidróxido de cálcio é utilizada como medicação intracanal por longo
tempo, provavelmente porque promove de forma mais eficaz sua ação (HOLLAND et
al., 1979b), principalmente quando se pretende extruí-lo à região periapical. No
entanto, quando o canal radicular for receber a obturação definitiva após a aplicação
do curativo por pequeno período, como o que utilizamos, o selamento biológico do
forame apical ainda não ocorreu, o que aumenta a probabilidade de sobreobturação,
que sabidamente prejudica o reparo (MIORANZA, 2005; NEVES, 2005; SILVA,
2005; PASSOS, 2006; SUZUKI, 2006; HOLLAND et al., 2007b).
Após o preparo biomecânico e a patência apical, procuramos obter a
melhor limpeza possível das paredes do canal radicular. Sabe-se que a ação dos
instrumentos endodônticos sobre as paredes dentinária e cementária ocasiona a
deposição de uma fina camada de resíduos (substâncias calcificadas, raspas de
dentina, restos pulpares necróticos e bactérias), com espessura de 1 a 2
micrometros, que fica aderida à superfície do canal, obstruindo a entrada dos
túbulos dentinários e possíveis ramificações do canal principal. Esta camada
denominada “smear layer” (BAKER et al., 1975; McCOMB; SMITH, 1975; McCOMB;
SMITH; BEAGRIE, 1976; GOLDMAN et al., 1981; MADER; BAUMGARTNER;
PETERS, 1984) foi removida após o completo preparo biomecânico pela inundação
do canal radicular por 3 minutos com solução do ácido etilenodiaminotetracético
(EDTA) a 17% e irrigação final com a solução de hipoclorito de sódio 2,5%. As
vantagens esperadas com este procedimento são: aumentar a permeabilidade
dentinária (HAMPSON; ATKINSON, 1964; ZINA et al., 1981), facilitar a ação da
medicação intracanal (HOLLAND et al., 1991a) e favorecer a adesão do cimento
obturador às paredes dentinárias (OKSAN et al., 1993) e seu escoamento para as
ramificações do canal principal (GOLDBERG; SPIELBERG, 1982; HOLLAND et al.,
1988).
Discussão 160
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
6.1.5 Da Contaminação do Sistema de Canais Radicula res
É sabido que a maioria da população microbiana concentra-se na luz do
canal principal, e que somente com o preparo biomecânico consegue-se uma
redução significativa do número de microrganismos presentes nos canais radiculares
(AURBACH, 1953; STEWART, 1955; INGLE; ZELDOW, 1958; BENCE et al., 1973;
BYSTRÖM; SUNDQVIST, 1981, 1983; BYSTRÖM; SUNDQVIST, 1985; SOARES,
1999) graças à eliminação de parte da dentina contaminada e da irrigação com uma
solução com propriedades antimicrobianas (SHIH; MARSHALL; ROSEN, 1970; IZU
et al., 2004). Contudo, as bactérias também permanecem em locais não atingidos
pela instrumentação, como no interior dos túbulos dentinários e ramificações do
canal principal (SHOVELTON, 1964; AKPATA; BLECHAMAN, 1982; NAIR, 1987;
NAIR et al., 1990; MOLVEN; OLSEN; KEREKES, 1991; KIRYU; HOSHINO; IWAKU,
1994; LEONARDO et al., 1994; BOHORQUEZ et al., 1995; PANZARINI, 1996;
PANZARINI et al., 1998; HOLLAND et al., 2003a, 2003b), nos cementoplastos
(OTOBONI FILHO, 2000; MANNE, 2003; TANOMARU, 2004; CINTRA, 2008), nas
áreas de reabsorção cementária (GUTIÉRREZ; BRIZUELA; VILLOTA, 1999) e até
na região periapical (NAIR et al., 1990; TRONSTAD; BARNETT; CERVONE, 1990;
KIRYU; HOSHINO; IWAKU, 1994; BOHORQUEZ et al., 1995). No presente trabalho,
as lâminas coradas pelo método de Brown e Brenn confirmaram essa presença em
vários casos dos grupos tratados, correspondentes aos espécimes onde o reparo
não havia se completado.
Se, por um lado, em canais bem obturados as bactérias residuais ao
preparo biomecânico contidas nos túbulos dentinários não encontram condições
favoráveis para sua sobrevivência e proliferação porque ficam isoladas pelo cemento
que reveste a superfície radicular e pelo cimento obturador do canal, o mesmo não
ocorre com as presentes nas ramificações do canal principal, nas lacunas
cementárias e na região periapical. Nesses locais, elas têm acesso às substâncias
nutrientes e podem tornar-se responsáveis pelo atraso, ou mesmo, pela manutenção
da lesão periapical (TRONSTAD et al., 1986; BYSTRÖM et al., 1987; LIN et al.,
1996; CÉSAR, 2003).
Segundo Cohen e Burns (1994), 1 mm da porção apical do canal radicular
que fica sem ser limpo pode manter cerca de 80.000 estreptococos. Assim, a
perfuração e o alargamento da barreira cementária apical, cuja extensão pode
Discussão 161
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
ultrapassar 1 mm em dentes de cães, proporciona uma melhor limpeza da porção
apical do canal radicular porque engloba várias ramificações do delta apical.
A realização da limpeza do canal cementário ainda tem gerado discórdia
entre os autores. Há quem defenda (RICUCCI; LANGELAND, 1998) que tal ação
viola a cura da ferida tecidual e, portanto, até nos casos de necrose, o limite apical
da instrumentação deve ser a constrição apical, uma vez que a origem da infecção
do canal é eliminada e a polpa necrótica mantida além desse limite é eliminada pela
reação de corpo estranho. Porém, Souza (2000, 2006) defende que a repetida
penetração de uma lima de tamanho adequado no forame apical durante a
instrumentação mantém o forame desbloqueado, ou seja, livre de raspas de dentina,
fragmentos pulpares e outros detritos, mantendo o acesso ao canal cementário
(patente), que nos casos de necrose e lesão periapical encontra-se repleto de
bactérias. Segundo o autor, a limpeza do canal cementário contribui, também, para a
eliminação da infecção neste local.
Porém, a quantidade de microrganismos mantidos no sistema de canais
radiculares e nos tecidos periapicais após o preparo biomecânico continua
significativa. Por isso, a medicação intracanal tem como objetivo reduzir, ainda mais,
a microbiota não eliminada pelo preparo e a proliferação das bactérias residuais,
prevenindo, assim, a reinfecção do canal radicular. Esses objetivos podem ser
atingidos porque algumas substâncias são capazes de penetrar em áreas
inacessíveis até mesmo às soluções irrigadoras (CÉSAR, 2003). Assim, a
medicação a ser utilizada deve apresentar amplo espectro bacteriano,
biocompatibilidade satisfatória, tempo de ação suficiente para eliminar os
microrganismos e possuir propriedades físico-químicas que permitam a sua difusão
no sistema de canais radiculares. Quanto a isso, o hidróxido de cálcio tem sido
amplamente difundido e é hoje, segundo Estrela e Holland (2003) e Leonardo et al.
(2004), o medicamento endodôntico mais comumente utilizado.
6.1.6 Hidróxido de Cálcio como Medicação Intracanal
Embora seja crescente a corrente dentro da endodontia que preconiza a
conclusão do tratamento endodôntico em uma única sessão, a nossa opção foi pela
Discussão 162
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
aplicação de um curativo intracanal de hidróxido de cálcio antes da obturação
definitiva dos canais radiculares.
A tendência de se eliminar o uso de uma medicação entre as sessões
baseia-se no fato de que a maioria dos trabalhos cujos resultados foram avaliados
por meio de dados clínico-radiográficos não apontam diferenças significativas nos
tratamentos efetuados em uma ou mais sessões (BERGER, 1991; HIZATUGU et aI.,
1999; PETERS; WESSELINK, 2002; KADO et al., 1999). Da mesma forma,
Buchanan (1996) também admite que todos os casos podem ser tratados em uma
sessão, sugerindo que as taxas de sucesso são as mesmas. Contudo, embora os
dados clínicos sejam extremamente importantes na avaliação do resultado de um
tratamento endodôntico, achamos que eles devem ser somados ao conhecimento
dos procedimentos que, histologicamente, norteiam o melhor tipo de reparo.
Analisando os trabalhos que avaliaram histomorfologicamente os
resultados do tratamento de dentes portadores de lesão periapical crônica, verifica-
se que, na sua quase totalidade, eles apontam melhor performance quando o
curativo de demora foi empregado (HOLLAND et aI., 1978a; 1979a; LEONARDO et
al., 1995; SJOGREN et al., 1997; HOLLAND et aI., 1999a; KATEBZADEH; HUPP;
TROPE, 1999; KATEBZADEH; SIGURDSSON; TROPE, 2000; BONETTI FILHO,
2000; OTOBONI FILHO, 2000; TANOMARU FILHO, 1996, 2001; TANOMARU
FILHO; LEONARDO; SILVA, 2002; CÉSAR, 2003; HOLLAND et aI., 2003a, 2003b;
LEONARDO et al., 2006; PANZARINI et al., 2006; SOUZA et al., 2006).
Provavelmente essa diferença entre dados clínicos e histológicos deva estar
relacionada à presença das bactérias residuais que sobreviveram ao preparo
biomecânico responsáveis por uma reação não detectável por dados clínicos.
Embora várias substâncias tenham sido indicadas para medicação
intracanal, o hidróxido de cálcio passou a ser largamente utilizado, principalmente no
tratamento endodôntico de dentes com canais contaminados, graças ao seu
potencial antimicrobiano (MATSUMIYA;KITAMURA, 1960; BINNIE;ROWE, 1973;
CVEK;HOLLENDER; NORD, 1976; SAFAVI et al., 1985; BYSTRÖM; CLAESSON;
SUNDQVIST, 1985; ORSTAVIK; KEREKES; MOLVEN, 1991; STUART et al., 1991;
ESTRELA, 1997; ESTRELA et al., 1994; 1995, 1995a; 1998; 1999; 2000; 2001;
ESTRELA; HOLLAND, 2003), por estimular o reparo periapical (HOLLAND, 1975;
HOLLAND et al., 1977; WEIGER; ROSENDAHL; LÖST, 2000; ESTRELA;
Discussão 163
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
HOLLAND, 2003; SOUZA et al., 2006) e, ainda, por paralisar a ação destrutiva dos
osteoclastos encontrados em áreas de reabsorção (STAMOS et al., 1985).
Demonstrou-se, também, que seu potencial antimicrobiano elimina
rapidamente as bactérias que entram em contato direto com essa substância
(BYSTRÖM; CLAESSON; SUNDQVIST, 1985), porém, sua atuação sobre os
microrganismos contidos nos túbulos dentinários e ramificações do canal principal é
mais demorada (ORSTAVIK; HAAPASALO, 1990; HELING et al., 1992). Segundo
Oguntebi (1994), a microinfecção mantida nestes locais favoreceria o
desenvolvimento de determinados tipos de bactérias que poderiam se constituir em
uma importante reserva para a reinfecção do canal radicular, durante e após o
tratamento endodôntico.
O hidróxido de cálcio é um pó branco, alcalino (pH 12,6), pouco solúvel
em água, o qual é proveniente da calcinação (aquecimento) do carbonato de cálcio
até sua transformação em óxido de cálcio. O hidróxido de cálcio é obtido pela
hidratação deste óxido de cálcio, e a reação química entre o hidróxido de cálcio e o
dióxido de carbono leva à formação do carbonato de cálcio (ESTRELA; HOLLAND,
2003).
As medicações à base de hidróxido de cálcio baseiam-se no princípio de
que, preparado com veículos hidrossolúveis ou não, ele se dissocia em íons
hidroxilas (OH-) e cálcio (Ca2+), os quais são responsáveis, respectivamente, pela
ação antimicrobiana e pela indução da deposição de tecido mineralizado durante o
processo de reparo. A porcentagem dos íons hidroxila e cálcio são respectivamente
de 45,89% e 54,11% (ESTRELA, 1997).
- Ação antibacteriana
Sabe-se que a ação antimicrobiana do hidróxido de cálcio se realiza por
uma atuação direta, por necrose de contato (CONSOLARO, 2002), ou indireta
devido a alcalinização do meio (PACIOS et al., 2004). Estes mecanismos de atuação
se devem aos íons hidroxilas liberados de suas moléculas em presença de umidade,
que proporcionam uma condição ambiente incompatível para a sobrevivência das
bactérias. Segundo Estrela et al. (1994), a elevação do pH proporcionado pela alta
concentração de íons hidroxilas confere ao hidróxido de cálcio duas propriedades
enzimáticas importantes: a inativação de enzimas bacterianas, com efeito
antimicrobiano, e a ativação enzimática tecidual, com efeito mineralizador. Ainda,
Discussão 164
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
segundo o autor, o mecanismo de atuação dos íons hidroxilas no controle da
atividade enzimática bacteriana é explicado à partir da existência de um gradiente de
pH na membrana citoplasmática, o que alteraria o transporte de nutrientes e
componentes orgânicos para o interior das células bacterianas. Ainda sobre o efeito
do pH sobre o transporte químico por meio da membrana citoplasmática, Kodukula;
Prakasm; Anthonisen (1988) admitem que ele possa ser efetuado de uma maneira
direta, quando houver influência da atividade específica das proteínas da membrana,
ou indireta, pela alteração dos estados de ionização dos nutrientes orgânicos. Desta
maneira, o transporte intenso pela membrana citoplasmática poderia provocar
efeitos tóxicos sobre as células bacterianas, suficientes para eliminá-las rapidamente
do canal radicular (PETERS et al., 2002). De acordo com Burnett e Schuster (1982)
a membrana citoplasmática contém sistemas enzimáticos diretamente relacionados
com importantes funções como o metabolismo, o crescimento e a divisão celular.
Outra hipótese que explicaria a atividade antimicrobiana do hidróxido de
cálcio é admitida por Rubim e Farber (1990), segundo a qual, os íons hidroxilas
atuariam sobre a membrana citoplasmática das células bacterianas, por meio da
destruição de ácidos graxos insaturados ou fosfolipídios, com perda de sua
integridade.
Finalmente, outra hipótese que explicaria o potencial antibacteriano do
hidróxido de cálcio seria por outro meio indireto, graças à sua capacidade de
absorção de dióxido de carbono (COHEN; LASFARGUES, 1988; PANAPOULOS;
KONTAKIOTIS, 1990; KONTAKIOTIS; NAKOU; GEORGEPOULOU, 1995). Com
essa redução no interior dos canais radiculares e no ambiente periapical, as
bactérias anaeróbias teriam sua sobrevivência dificultada. Kontakiotis; Nakou;
Georgepoulou (1995) demonstraram uma significativa redução do número de
bactérias anaeróbias facultativas ou estritas, após a incubação desses
microrganismos em câmaras contendo hidróxido de cálcio em comparação com
câmaras que não continham essa substância.
É importante considerar, ainda, que o pH alcalino promovido pelos íons
hidroxilas é mantido elevado por um longo período de tempo devido a baixa
solubilidade do hidróxido de cálcio (PACIOS et al., 2004). Esta característica é
importante porque mantém a difusão dos íons para os túbulos dentinários,
ramificações do canal radicular, forame apical e ligamento periodontal por um tempo
mais longo (GRECCA et al., 2001; ZMENER; PAMEIJER; BANEGAS, 2007).
Discussão 165
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Pelo exposto anteriormente, pode-se resumir a atividade antibacteriana
do hidróxido de cálcio a 4 tópicos: 1- impede a penetração de exsudato (substância
nutriente para os microrganismos) para dentro do canal; 2- eleva o pH do ambiente
para um nível incompatível com a sobrevivência bacteriana; 3- reage com o gás
carbônico necessário à sobrevivência das bactérias anaeróbias restritas; 4- mantém
seu poder bactericida por longo tempo (HOLLAND, 1994).
A identificação da presença de bactérias no presente trabalho foi efetuada
através da técnica de coloração de Brown e Brenn. Sabe-se que esta técnica está
sujeita a erros, embora tenha sido muito empregada por diversos autores
(LEONARDO et al., 1994; BOHORQUEZ et al., 1995; SACOMANI et al., 2001;
SILVEIRA et al., 2001; BARBOSA et al., 2003; HOLLAND et al., 2003a, 2003b;
SOUZA et al., 2003, 2006; PANZARINI, 1996; PANZARINI et al., 2006). Em nosso
experimento, foram selecionadas alternadamente cinco lâminas de cada espécime
para serem coradas pelo método de Brown e Brenn. Uma das falhas que o método
apresenta é que ele não permite identificar se os microrganismos evidenciados
estavam vivos ou mortos. Outra possibilidade de falha é que, durante o
processamento das peças, os ácidos utilizados para a descalcificação, por serem
agressivos à parede celular das bactérias, poderiam desintegrá-la. Segundo
Wijnbergen e Van Mullem (1987), após a descalcificação em ácido fórmico por 7
dias, somente uma em cada quinze bactérias é corada, e para Stanley (1977), para
cada bactéria identificada existem 25 mil que não são detectadas pela coloração de
Brown e Brenn. Segundo Souza-Filho (1995), a técnica de Brown e Brenn possui a
limitação de não corar todas as bactérias que estão nos tecidos e sugere que o
método ideal é a coleta da amostra, cultura e identificação específica, procedimento
este ainda inviável dentro de nossas condições de trabalho.
Para procurar melhorar a identificação das bactérias, a coloração de
Brown e Brenn foi realizada com as modificações sugeridas por Taylor (1966), onde
consegue-se resultados mais consistentes na coloração das bactérias Gram
negativas, mais difíceis de serem coradas pela técnica original. Se por um lado
essas observações permitam admitir que nos espécimes onde não se evidenciaram
bactérias elas pudessem estar presentes, por outro, nos casos onde elas foram
identificadas, houve uma correlação com os piores resultados, notadamente nos
itens infiltrado inflamatório agudo e ligamento periodontal.
Discussão 166
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
- Ação sobre o LPS bacteriano
Outro fator com o qual devemos nos preocupar no tratamento de canais
contaminados é com o lipopolissacarídeo bacteriano (LPS). Sabe-se que em canais
radiculares de dentes portadores de necrose pulpar e com lesão periapical crônica,
predominam os microrganismos anaeróbios Gram-negativos, os quais, além de
possuírem diferentes fatores de virulência e gerarem produtos e subprodutos tóxicos
aos tecidos periapicais, contém endotoxina em sua parede celular (LEONARDO et
al., 2004). Esta endotoxina é liberada durante a multiplicação ou morte bacteriana e
constitui um fator de virulência que promove o aumento da reação inflamatória e da
reabsorção óssea periapical, pois consegue se aderir irreversivelmente aos tecidos
mineralizados, atuando como um potente estimulador da reabsorção (SCHEIN;
SCHILDER, 1975; YAMASAKI, 1992) e agindo na síntese e na liberação de citocinas
que ativam os osteoclastos (SAFAVI; NICHOLS, 1993; ITO et al., 1996; JIANG et al.,
2003).
Demonstrou-se que nos dentes com lesão periapical a presença de
endotoxinas é alta (SCHEIN; SCHILDER, 1975), as quais se difundem pelos túbulos
dentinários e ramificações dos canais radiculares, tornando-se altamente lesivas aos
tecidos periapicais. Assim, mesmo com a eliminação das bactérias do sistema de
canais radiculares, suas endotoxinas podem permanecer no sistema, mantendo a
irritação aos tecidos (HOLLAND et al., 1999a). Por isso, durante o tratamento
endodôntico é essencial que se consiga a eliminação de microrganismos e a
inativação do LPS bacteriano, o qual exerce papel fundamental no início e na
manutenção das lesões periapicais (LEONARDO et al., 2004).
Safavi e Nichols (1993, 1994) e Estrela e Holland (2003), salientam que o
hidróxido de cálcio tem a capacidade de hidrolisar as endotoxinas bacterianas,
produzindo sua degradação, razão pela qual Leonardo et al. (2004) admitem que ele
é o único curativo capaz de inativar os efeitos tóxicos da endotoxina presente no
sistema de canais de dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica, porque
altera suas propriedades biológicas, reduzindo significantemente a diferenciação dos
osteoclastos.
- Tempo do curativo e pH dentinário
Muito se tem discutido sobre o tempo ideal da aplicação do hidróxido de
cálcio no interior do canal radicular capaz de atuar sobre as bactérias (STEVENS;
Discussão 167
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
GROSSMAN, 1983; SAFAVI et al., 1985; BYSTRÖM; CLAESSON; SUNDQVIST,
1985, 1987; SAHLI, 1988; SJOGREN et al., 1991; ESTRELA; HOLLAND, 2003).
Tem-se demonstrado que para se conseguir elevar o pH no interior dos túbulos
dentinários é necessário um certo tempo de aplicação (ORSTAVIK; HAAPASALO,
1990; HELING et al., 1992). Ou seja, o efeito antimicrobiano da pasta de hidróxido
de cálcio depende do tempo de atuação para uma ação direta ou indireta sobre os
microrganismos e da liberação dos íons hidroxilas (CÉSAR, 2003; ESTRELA;
HOLLAND, 2003). Assim, alguns tipos de bactérias, como o Enterococcus faecalis,
requerem um tempo mais prolongado para serem eliminados (BYSTRÖM;
CLAESSON; SUNDQVIST, 1985). Diversos trabalhos mostram altas porcentagens
de êxito utilizando o hidróxido de cálcio por longos períodos de aplicação no interior
dos canais em dentes com necrose pulpar com ou sem lesão periapical
(HEITHERSAY, 1975; CVEK; HOLLENDER; NORD, 1976; MARTINS et al., 1979;
COSTA et al., 1981; BYSTRÖM; CLAESSON; SUNDQVIST, 1985; ALLARD;
STROMBERG; STROMBERG, 1987; SOUZA et al., 1989; LEONARDO et al., 1993;
ANJOS NETO et al., 2005). Admite-se, ainda, que o efeito tampão da dentina
neutraliza inicialmente os íons hidroxilas (WANG; HUME, 1988; SJOGREN et al.,
1991; NERWICH; FIGDOR; MESSER, 1993), protegendo as bactérias de seu efeito
letal, o que explicaria a menor eficácia do hidróxido de cálcio utilizado em períodos
curtos, conforme demonstrado em alguns trabalhos experimentais (SAFAVI;
SPANGBERG; LANGELAND, 1990; ORSTAVIK; KEREKES; MOLVEN, 1991;
SJOGREN et al., 1991; HELING et al., 1992; HOLLAND et al., 1999b).
Outros trabalhos têm demonstrado que a alcalinização em toda a
extensão das paredes dentinárias ocorre em num período variável de 2 a 4 semanas
após o preenchimento do canal radicular com hidróxido de cálcio (TRONSTAD et al.,
1981; NERWICH; FIGDOR; MESSER, 1993). Holland et al. (2003a) estudaram em
dentes de cães com lesão periapical crônica induzida a influência do tempo de
aplicação do curativo de demora com hidróxido de cálcio e do tipo de cimento
obturador no reparo pós-tratamento endodôntico. Constataram que um curativo por
14 dias proporcionou melhores resultados do que por 7 dias e este, por sua vez, foi
significativamente superior ao tratamento efetuado em sessão única, sem a
utilização do curativo de demora. Esta seqüência ocorreu independentemente do
tipo de cimento obturador do canal. Por outro lado, Silveira (1997), tratando dentes
de cães com lesão periapical induzida com a pasta Calen-PMCC utilizada como
Discussão 168
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
curativo de demora por 7, 15 e 30 dias, constatou a presença de bactérias em 14
dos 16 espécimes após 7 dias, em 11 após 15 dias e em 8 após 30 dias.
Finalmente, segundo Lage Marques (1998), para que o hidróxido de cálcio tenha
uma atuação na periferia radicular, o seu tempo de permanência no interior do canal
deve ser de 10 dias, porém, para reparar áreas de reabsorções externas, é
necessário um tempo de 30 dias ou mais.
Os dados apontados anteriormente nortearam a nossa opção para a
realização de um curativo intracanal de hidróxido de cálcio pelo período de 21 dias.
Embora alguns trabalhos demonstrem que a alcalinização máxima da dentina ocorra
somente após 3 a 4 semanas (TRONSTAD et al., 1981; NERWICH; FIGDOR;
MESSER, 1993), acreditamos que ela possa ser atingida e, inclusive mantida,
utilizando-se um cimento à base de hidróxido de cálcio na obturação definitiva do
canal radicular. Os melhores resultados obtidos neste trabalho com o cimento Sealer
26, independentemente da realização ou não da patência apical, suportam essa
hipótese.
- Efeito da sobreobturação com hidróxido de cálcio
Outro detalhe importante relacionado à aplicação do curativo de hidróxido
de cálcio que obedecemos foi o seu extravasamento para a região periapical. Este
procedimento preconizado por Holland et al. (1980) mostrou-se favorável ao reparo
em tratamentos efetuados em dentes de macacos, cujos canais permaneceram
expostos ao meio oral por 30 dias. Os autores constataram que essa
sobreobturação inicial proporcionou reparo periapical completo, com selamento
biológico, em 13 dos 20 espécimes tratados, enquanto no grupo onde ela não foi
efetuada ele ocorreu em apenas 7 dos 20 dentes tratados. Posteriormente esses
bons resultados foram comprovados em 50 dentes humanos portadores de grandes
lesões periapicais por Souza et al. (1989), que obtiveram o desaparecimento das
lesões em 94% dos casos, após um período de 6 a 12 meses do tratamento
endodôntico.
A presença do hidróxido de cálcio no ambiente periapical provavelmente
favoreça o reparo por três razões principais: primeiro, porque devido ao seu efeito
necrosante por contato (CONSOLARO, 2002), teria uma atuação mais efetiva sobre
as bactérias contidas fora do canal radicular e em locais de acesso mais difíceis,
como nas anfractuosidades das lacunas cementárias periapicais provocadas pelo
Discussão 169
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
processo reabsortivo dos clastos que, se mantidas, podem se tornar o fator
responsável pelas lesões refratárias ao tratamento endodôntico; segundo, porque
neutralizaria o pH ácido do local, devido à presença do processo inflamatório,
paralisando a ação destrutiva das células clásticas presentes nas áreas de
reabsorção óssea e cementária (STAMOS; HAASCH; GERSTEIN, 1985); e terceiro,
ativando a neoformação óssea e cementária devido à elevação da quantidade da
fosfatase alcalina (BINNIE; MITCHELL, 1973; CATANZARO-GUIMARÃES; ALLE,
1974) estimulada pelos íons hidroxilas (TRONSTAD et al., 1981), enzima esta que
induz a precipitação de fosfato de cálcio na matriz orgânica e que, reagindo com os
íons cálcio, originaria os cristais de hidroxiapatita (HOLLAND, 1975; SELTZER;
BENDER, 1979). Estes 3 prováveis modos de atuação do hidróxido de cálcio,
somados às elevadas porcentagens de reparo das lesões periapicais apontadas por
Holland et al. (1980) e Souza et al. (1989) levou-nos a optar pela sobreobturação do
curativo de hidróxido de cálcio.
- Ação do hidróxido de cálcio em reabsorções apicai s
Se por um lado parece clara a eficácia do hidróxido de cálcio como
curativo de demora, não menos importante é a sua capacidade de induzir a
calcificação, a qual tem participação direta do íon cálcio. Uma vez em contato com o
tecido conjuntivo, este íon participa da primeira deposição de tecido calcificado, por
meio de sua combinação com o gás carbônico do fluido tecidual, originando cristais
de carbonato de cálcio chamados de calcita (EDA, 1961; HOLLAND, 1975;
HOLLAND et al., 1982; SOUZA; HOLLAND; MENEZES, 1990). Demonstrou-se que
ao redor destes cristais ocorre uma concentração de fibronectina que interfere na
adesão e diferenciação celular (SEUX et al., 1991), com conseqüente deposição de
dentina (SOUZA; HOLLAND, 1974) ou cemento (HOLLAND et aI., 1971b;
LEONARDO; HOLLAND, 1974), promovendo o selamento biológico (KITAMURA,
1956; MURATA, 1959; KENNEDY et al., 1967; HOLLAND, 1975; HOLLAND et al.,
1977, 1978b, 1982; 1999b; LEONARDO et al., 1993; FAVA; SAUNDERS, 1999).
Este comportamento característico atribuiu ao hidróxido de cálcio o potencial
denominado por Mitchell; Shankwalker (1958) de osteogênico. Demonstrou-se,
também, que os cristais de calcita se precipitam inclusive no interior dos túbulos
dentinários (HOLLAND et aI., 1999b).
Discussão 170
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Tem sido admitido que a ação das células clásticas é facilitada pelo pH
ácido presente nas áreas inflamadas, conduzindo à desintegração e subseqüente
reabsorção de tecido duro (Mc CORNIK; WEINE; MAGGIO, 1983). Por outro lado,
sabe-se que o pH alcalino inibe a atividade osteoclástica (PACIOS et al., 2004).
Alguns trabalhos clínicos têm demonstrado a atuação benéfica do
hidróxido de cálcio no controle e reparação de reabsorções radiculares externas
idiopáticas (HEITHERSAY, 1975; STEWART, 1975; BURKE, 1976). Como visto
anteriormente, o seu mecanismo de ação no reparo dessas reabsorções tem sido
relacionado a dois fatores: a alcalinização do meio e a ativação da fosfatase alcalina.
Segundo Giora (1997), o pH alcalino neutralizaria os produtos ácidos, como o ácido
lático proveniente das células clásticas, prevenindo a dissolução do componente
mineral.
A influência do curativo intracanal de hidróxido de cálcio na atividade
clástica junto à dentina foi demonstrada por Hammarstrom et al. (1986). Esses
autores expuseram os canais radiculares ao meio oral por 10 dias, após o que os
dentes foram extraídos, preparadas cavidades nas raízes e reimplantados. Alguns
dias após, a análise histomorfológica demonstrou a presença de células clásticas
junto à dentina nos espécimes cujos canais permaneceram contaminados, enquanto
que, nos espécimes que receberam o curativo de hidróxido de cálcio, elas se
encontravam em reduzido número e não aderidas à dentina. Em experimentação
similar, porém, preparando cavidades na raiz de dentes de cães por meio de acesso
cirúrgico, Holland et al. (1994) constataram que nos dentes onde os canais
permaneceram contaminados ocorreram reabsorções no fundo das cavidades, o que
não foi observado nos dentes com canais que receberam um curativo de hidróxido
de cálcio. Finalmente, Souza et al. (2006) analisando a influência da movimentação
ortodôntica em dentes de cães com lesões periapicais crônicas tratadas
endodonticamente constatou alta incidência de reparo, não só das reabsorções
provocadas pela lesão, como também das reabsorções superficiais causadas pela
movimentação ortodôntica.
Por todas as propriedades e prováveis mecanismos de ação
anteriormente relatados e tendo em vista os bons resultados proporcionados pelo
hidróxido de cálcio no reparo de reabsorções radiculares apontados em diversos
trabalhos experimentais constituem mais uma razão por optarmos pelo hidróxido de
Discussão 171
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
cálcio como medicação intracanal entre as sessões do tratamento no presente
estudo.
6.1.7 Dos Cimentos Obturadores
Uma das propostas do presente trabalho foi a de verificar a influência do
cimento obturador no resultado final do tratamento. Para tanto, foram selecionados
dois cimentos pertencentes a diferentes categorias, muito utilizados e indicados por
alguns grupos de pesquisa em nosso país, comercializados com os nomes de
Sealer 26 e Endométhasone.
Os cimentos foram distribuídos pelos quadrantes superior e inferior dos 2
animais, em sistema de rodízio, para evitar-se qualquer influência das características
anatômicas pertinentes aos dentes em estudo, bem como em relação à resistência
orgânica do animal ou condições nutritivas do mesmo. À este sistema de rodízio dá-
se o nome de quadrado romano (BERBERT, 1978).
6.1.7.1 Cimento Sealer 26
O cimento Sealer 26, embora contenha um componente resinoso em sua
composição, é enquadrado dentro da categoria dos cimentos à base de hidróxido de
cálcio (LEONARDO; LEAL, 1998) por conter em sua formulação 37% dessa
substância. Originou-se do cimento resinoso AH 26, provavelmente após as
observações de Berbert (1978) em tecidos periapicais de cães e de Oliveira et al.
(1980) em tecido subcutâneo de ratos, que constataram que o acréscimo do
hidróxido de cálcio ao cimento tornou-o menos irritante, e estimulou a deposição de
tecido mineralizado junto ao material.
A escolha do Sealer 26 como um dos cimentos obturadores baseou-se na
intenção de se manter as condições inicialmente proporcionadas pela pasta de
hidróxido de cálcio utilizada como medicação intracanal. Além disso, alguns
trabalhos que avaliaram histologicamente o resultado do tratamento de dentes de
cães com lesões periapicais crônicas induzidas experimentalmente demonstraram o
sinergismo da combinação curativo de demora/cimento obturador, ambos à base de
hidróxido de cálcio, na obtenção de melhores resultados (ASSED et al., 1996;
Discussão 172
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
REHMAN et al., 1996; GRECCA et al., 2001; TANOMARU FILHO, 2001; HOLLAND
et al., 1999a; 1999b; 2003a; BERBERT et al., 2002; TANOMARU FILHO;
LEONARDO; SILVA, 2002; ANJOS NETO et al., 2005; SOUZA et al., 2006).
Em relação à biocompatibilidade do cimento Sealer 26 vários trabalhos
têm comparado o seu comportamento em diferentes locais e metodologias. Assim,
em culturas de células, alguns observaram melhores (GONÇALVES et al, 1998) ou
piores (GONÇALVES et al, 1998; LEONARDO et al., 2000) resultados em relação a
outros cimentos que contém hidróxido de cálcio. Em tecido subcutâneo, também
tem-se citado comportamento melhor (JACOBOVITZ, 1996; LEONARDO et al.,
1997; VALERA; LEONARDO; CONSOLARO, 1999; CANOVA et al., 2002), ou pior
(SILVA et al., 1997) do que outros cimentos pertencentes à sua mesma categoria.
Finalmente, em obturações de canais radiculares também tem sido apontado
comportamento melhor (LEONARDO et al., 1997), semelhante (SACOMANI et al.,
2001) ou inferior (LEONARDO et al., 1997) a outros cimentos à base de hidróxido de
cálcio.
Por outro lado, comparando-se sua biocompatibilidade com cimentos à
base de óxido de zinco e eugenol têm sido relatado resultados melhores em cultura
de células (BARBOSA; ARAKI; SPANGBERG, 1993), em tecido subcutâneo
(FIGUEIREDO et al., 2001; CANOVA et al., 2002) e em tecidos periapicais
(BARBOSA et al., 2003; SILVA, 2005). Contudo, em tecido subcutâneo alguns
autores apontam comportamento pior (BATISTA et al., 2007).
Finalmente, estudos comparativos da biocompatibilidade do Sealer 26
com outros cimentos resinosos têm relatado em tecido subcutâneo
biocompatibilidade melhor (FIGUEIREDO et al., 2001; CANOVA et al., 2002) ou
semelhante (BATISTA et al., 2007).
No que se refere à atividade antibacteriana, os dados da literatura
apresentam-se até certo ponto divergentes em relação aos cimentos à base de
hidróxido de cálcio. Al-Khatib et al. (1990) e Mickel e Wright (1999) relatam que eles
são menos bactericidas do que os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol.
Pumarola et al. (1992) e Kontakiotis; Nakou; Georgepoulou (1995) informam que
eles apresentam um fraco potencial antibacteriano. Especificamente para o cimento
Sealer 26, Estrela et al. (1995) não observaram poder bactericida enquanto Siqueira
Júnior e Gonçalves (1996), e Duarte; Weckwert; Moraes (1997) apontaram inibição
Discussão 173
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
do crescimento bacteriano. Provavelmente as diferenças de resultados estejam
relacionadas às metodologias empregadas.
A ação bactericida do Sealer 26 admitida por alguns, poderia estar
relacionada a dois fatores: ao formaldeído liberado após a presa do cimento, e aos
íons hidroxilas. A liberação do primeiro provavelmente ocorra de maneira similar ao
que acontecia com o cimento AH 26 (LEONARDO et al., 1999), que foi o precursor
do Sealer 26. Já os íons hidroxilas atuariam através da alcalinização do segmento
radicular. Contudo, esta possibilidade apresenta alguns dados divergentes.
Esberard; Carnes; Del Rio (1996) não observaram alcalinização na parede externa
da dentina e Staehle et al. (1995) apontaram alcalinização apenas no interior dos
canais radiculares. Por outro lado, Holland et al. (2001) preencheram canais
radiculares de dentes humanos extraídos com o cimento Sealer 26 e os
mergulharam em água destilada, ficando como único meio de comunicação com o
exterior o forame apical. Após 30 dias constataram que o pH foi de 7,7. A seguir
partiram o dente ao meio e os mergulharam em nova água destilada e nessas
condições o pH foi de 10,51.
Percebe-se por esses dados que a liberação de íons hidroxila pelos
cimentos à base de hidróxido de cálcio é pequena após a presa do material, o que
salienta a importância de se utilizar um curativo inicial com a pasta de hidróxido de
cálcio para promover uma alcalinização mais efetiva de todo o segmento radicular,
ficando para o cimento o papel de manter o ambiente alcalinizado. Essa
possibilidade explicaria os melhores resultados obtidos por Holland et al. (2003a)
nos grupos onde o curativo de hidróxido de cálcio por 7 ou 14 dias foi utilizado antes
da obturação de canais radiculares de dentes de cães com lesão periapical crônica
induzida com os cimentos Sealer 26 ou Sealapex.
6.1.7.2 Cimento Endométhasone
O cimento Endométhasone é um cimento classificado como à base de
óxido de zinco e eugenol (LEONARDO; LEAL, 1998). Chama a atenção em sua
formulação a presença do acetato de hidrocortisona e da dexametasona, com
capacidade anti-inflamatória. Comparando sua biocompatibilidade em culturas de
células com outros cimentos de sua mesma categoria, alguns autores relatam que a
irritação provocada é ligeiramente menor (MERYON; BROOK, 1990; ERSEV et al.,
1999). Em relação aos resinosos, contudo, existem divergências entre os autores,
Discussão 174
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
alguns apontando citotoxicidade maior (VAJRABHAYA; SITHISARN, 1997;
SCHWARZE et al., 2002b), enquanto outros citotoxicidade menor (MERYON;
BROOK, 1990; GEROSA et al., 1995; ERSEV et al., 1999). Essa divergência
também ocorre na comparação com alguns cimentos à base de hidróxido de cálcio,
com alguns apontando maior (VAJRABHAYA; SITHISARN, 1997; SCHWARZE et al.,
2002b) ou menor (MERYON; BROOK, 1990) potencial de irritação.
Em tecido subcutâneo divergências também tem sido apontadas em
relação a alguns cimentos resinosos, alguns encontrando melhor comportamento
biológico (XAVIER et al., 1974; BATISTA et al., 2007; ZAFALON et al., 2007) e
outros pior (ORSTAVIK; MJÖR, 1988). Contudo, em relação a outros cimentos de
sua categoria, Xavier et al. (1974) e Orstavik; Mjör (1988) apontaram resultados
similares.
As diferenças de resultados sobre a biocompatibilidade do cimento
Endométhasone também tem ocorrido em trabalhos efetuados junto aos tecidos
periapicais de dentes de cães. Assim, tem sido apontada a presença de infiltrado
inflamatório menos intenso (MANNE, 2003; SUZUKI, 2006), semelhante
(ORSTAVIK; MJÖR, 1992), ou mais intenso (BENATTI NETO et al., 1986) do que o
provocado por cimentos resinosos, semelhante (HOLLAND et al., 2007a;
RODRIGUES, 2004) ou menos intenso (BERBERT, 1996) do que alguns cimentos à
base de hidróxido de cálcio, e igual (PITT FORD, 1985; ORSTAVIK; MJÖR, 1992;
TEPEL; DARWISCH; HOPPE, 1994) ou menos intenso do que outros cimentos à
base de óxido de zinco e eugenol (BENATTI NETO et al., 1986; BERBERT, 1996).
Como se observa pelos dados apresentados nos trabalhos anteriormente
citados, os resultados podem ser interpretados como divergentes, os quais, além do
modelo experimental utilizado, podem estar relacionados a outros fatores, dentre os
quais, as proporções pó-líquido utilizadas e o período pós-operatório da análise dos
resultados.
Em relação à proporção pó-líquido, sabe-se que ela pode interferir não só
na resposta biológica (HOLLAND et al., 1971a) como também em outras
propriedades dos cimentos à base de óxido de zinco e eugenol, tais como, na
qualidade do selamento marginal (HOLLAND et al., 1974; PROKOPOWITSCH et al.,
1992), na solubilidade e desintegração (SIMÕES FILHO, 1969), na infiltração de
corantes na massa (LEAL, 1969) e na capacidade antimicrobiana (OGATA et al.,
1984). De uma maneira geral, a maior quantidade de líquido utilizada conduz a
Discussão 175
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
resultados menos favoráveis, como uma resposta inflamatória mais intensa
(HOLLAND et al., 1971a), exceção feita à propriedade antimicrobiana que é
potencializada (OGATA et al., 1984).
Na presente investigação, procuramos preparar o cimento utilizado
seguindo as instruções do fabricante, espatulando-os de modo a se obter o
chamado “fio de bala”, observado quando se levanta a espátula da placa após o seu
preparo.
Em relação ao período de análise pós-operatória, a reação inflamatória
aos cimentos à base de óxido de zinco e eugenol tende a ser maior em períodos
mais curtos. Assim, Berbert (1996) observou infiltrado inflamatório mais intenso em
canais de dentes de cães sobreobturados com Endométhasone após um período de
14 dias o qual reduziu-se após 90 dias, com tendência evolutiva de reparo. Por outro
lado, Rodrigues (2004), também em dentes de cães, observou que a reação
inflamatória ocorrida aos 30 dias não foi observada aos 180 dias.
6.1.8 Do Tempo Pós-operatório
Segundo Rowe (1980), a taxa de crescimento do cão é suficiente e
ponderadamente rápida para permitir a observação de resultados em períodos de
tempo não muito prolongados. Por esse motivo, o período pós-operatório de 180
dias tem sido o período padrão utilizado na maioria dos trabalhos experimentais que
estudam o reparo de lesões periapicais crônicas naquele animal (HOLLAND et al.,
1999a; 1999b; 2003a; SOUZA et al., 2003; 2006; SACOMANI et al., 2001;
LEONARDO et al., 1997; 2006; KATEBZADEH; HUPP; TROPE, 1999;
KATEBZADEH; SIGURDSSON; TROPE, 2000; GRECCA et al., 2001). Após este
período, com os melhores protocolos de tratamento a lesão periapical já se reparou
em dentes de cães. Correlacionando esta evolução com as observações clínico-
radiográficas realizadas em dentes humanos em situações similares, Souza et al.
(1989) constataram o reparo após um período pós-operatório compreendido entre 6
a 12 meses. Esta diferença de tempo para a obtenção do reparo corrobora, em
parte, com a colocação de Rowe (1980), uma vez que ela é pequena, porém,
justifica o tempo pós-operatório que utilizamos.
Discussão 176
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
6.2 DOS RESULTADOS
A discussão dos resultados será direcionada à influência da patência
apical e dos cimentos obturadores, com destaque aos quesitos cemento, infiltrado
inflamatório e ligamento periodontal que são os que mais definem o reparo
periapical.
Em relação à patência apical, independentemente do cimento utilizado, os
resultados foram significativamente melhores quando ela foi realizada, conforme
demonstrado na Tabela 1 e Figura 61. A importância de sua realização fica mais
clara, ainda, na Figura 63 relativa à representação gráfica comparativa dos 4 grupos
experimentais. Nela, observa-se que a superioridade do cimento Sealer 26 sobre o
Endométhasone quando não realizada a patência, desaparece quando se compara
o Sealer 26 sem patência ao Endométhasone com patência. Este dado permite
concluir que a patência apical é um dos fatores que ajudam a explicar alguns dados
divergentes da literatura relativos ao tratamento de dentes com necrose pulpar, não
só com diferentes cimentos, mas também com um mesmo material obturador (PITT
FORD, 1985; BENATTI NETO et al., 1986; TEPEL et al., 1994).
Os melhores resultados proporcionados pela patência apical aos dois
cimentos estudados podem estar relacionados à remoção de tecido necrosado e
conseqüentemente de microrganismos contidos nas ramificações apicais do canal
principal atingidas pela ampliação do canal cementário. Sob este ponto de vista, a
confecção e a dilatação do canal cementário obtido, e não apenas o seu
esvaziamento passivamente como recomenda Buchanan (1989), certamente
favoreceram uma limpeza mais efetiva, porque atingiram uma maior quantidade de
cemento que, especialmente em dentes com lesões periapicais crônicas, abrigam
microrganismos também nos cementoplastos (OTOBONI FILHO, 2000; MANNE,
2003; TANOMARU, 2004). Especificamente para dentes de cães, a maior
complexidade do canal radicular, devido suas diversas ramificações no trajeto
cementário, torna mais difícil o saneamento total nessa região. Contudo, mesmo
diante dessa dificuldade, a identificação de bactérias nas lâminas coradas pelo
método de Brown e Brenn ocorreu em menor número de casos nos grupos onde a
patência foi realizada. Sem dúvida, além da remoção de parte do cemento
Discussão 177
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
contaminado, a patência apical também deve ter favorecido a atuação do curativo de
hidróxido de cálcio.
Um dado interessante que deve ser discutido é a influência da patência
no número de casos onde as bactérias foram identificadas com os dois cimentos.
Se, por um lado, entre os grupos tratados com o Endométhasone o resultado foi
estatisticamente melhor para o que realizou a patência, por outro, o mesmo não
aconteceu entre os grupos tratados com o Sealer 26, onde a diferença não foi
significativa, conforme se observa na Tabela 5 e na Figura 65. Para este último
cimento o resultado poderia ser compreendido se admitirmos que o pH alcalino,
inicialmente proporcionado pelo hidróxido de cálcio na porção cementária,
provavelmente tenha sido mantido, pelo menos por mais algum tempo pelo Sealer
26 (DUARTE; WECKWERT; MORAES, 2000), o que compensaria, em parte, a não
realização da patência. Com o Endométhasone, contudo, a manutenção do pH
alcalino não deve ter sido mantido, podendo até ter sido neutralizado pelo eugenol
livre, responsável também pela formação de eugenolato de cálcio (TAGGER;
TAGGER; KFIR, 1988). A presença do eugenol residual, se por um lado possa
prejudicar o reparo por se tratar de uma substância irritante (BARBOSA; ARAKI;
SPANGBERG, 1993; LEONARDO; LEAL, 1998; LEONARDO et al., 1997, 1999;
CANOVA et al., 2002; HUANG et al., 2002; SCHWARZE et al., 2002a; BERNÁTH;
SZABÓ, 2003; KAPLAN et al., 2003; BATISTA et al., 2007), por outro, é o principal
responsável pelo potencial antimicrobiano do cimento, uma vez que demonstrou-se
que esse potencial é aumentado quando se utiliza uma maior proporção de líquido
no seu preparo (OGATA et al., 1984). Essas observações ajudariam a explicar o
pequeno número de casos onde as bactérias foram identificadas no grupo
Endométhasone com patência. Como o eugenol não tem ação à distância (SOUZA
et al., 1978), a não realização da patência dificultaria a atuação do eugenol na
estrutura cementária apical, razão pela qual o número de casos com bactérias foi
elevado no grupo sem patência.
Em relação aos cimentos obturadores observamos na Tabela 2 e Figura
62, que engloba todos os casos tratados com cada cimento, independentemente da
realização ou não da patência apical, a análise estatística definiu o Sealer 26
superior ao Endométhasone. Tal resultado confirma mais uma vez a superioridade
dos cimentos à base de hidróxido de cálcio sobre aqueles à base de óxido de zinco
e eugenol, em trabalhos realizados em tecido conjuntivo subcutâneo ou junto aos
Discussão 178
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
tecidos periapicais. Sendo assim, nossos dados corroboram com os de Canova et al.
(2002) que, estudando a resposta inflamatória dos cimentos obturadores no tecido
conjuntivo subcutâneo de ratos, observou que o Sealer 26 foi menos irritante que o
Endométhasone. Semelhantemente, Brunini (2003) também demonstrou tais
resultados quando comparou o Sealer 26 com o Endométhasone e o cimento
resinoso AH Plus. Esta superioridade também tem sido demonstrada quando ele é
comparado com outros cimentos à base de óxido de zinco e eugenol, como os
cimentos Roth (BARBOSA et al., 2003) e Endofill (SILVA, 2005). Todos estes
resultados se contrapõem aos de Batista et al. (2007) que apontaram melhor
comportamento biológico do cimento Endométhasone quando comparado ao Sealer
26, Endofill e AH Plus.
Em relação à biocompatibilidade do Endométhasone, assim como os
demais cimentos de sua categoria, de uma maneira geral, ela está condicionada ao
poder de irritação dos componentes de cada produto. Contudo, principalmente nas
fases iniciais é o eugenol o maior responsável pela irritação (OGATA et al., 1984).
Comparando a resposta tecidual provocada pelo Endométhasone à
apontada com outros cimentos de sua categoria, alguns trabalhos apontam sua
ligeira superioridade tanto em tecido subcutâneo (XAVIER et al., 1974;
FIGUEIREDO et al., 2001; KAPLAN et al., 2003; BATISTA et al., 2007) como nos
tecidos periapicais (PITT FORD, 1985; BENATTI NETO et al., 1986). Para alguns
autores, essa superioridade se deve ao fato dele apresentar em sua composição
dois corticosteróides adicionados com o intuito de abrandar a resposta inflamatória
dos tecidos apicais e periapicais após a obturação do canal radicular (XAVIER et al.,
1974; GOLDBERG; ESPINOZA, 1981; PITT FORD, 1985; LAMBJERG-HANSEN,
1987; GEROSA et al., 1995; SCHWARZE et al., 2002a). Contudo, esta possibilidade
é colocada em dúvida pelos resultados obtidos por alguns autores que relataram
maior irritação nesses tecidos com o Endométhasone do que a provocada por outros
cimentos à base de óxido de zinco e eugenol (ORSTAVIK; MJÖR, 1992; BERNÁTH;
SZABÓ, 2003).
Dentre os 16 eventos utilizados na análise histológica dos resultados, os
que mais caracterizam o reparo periapical ideal são os relacionados ao cemento,
infiltrado inflamatório e condição do ligamento periodontal. Nos 5 itens relacionados
ao cemento, os grupos do Sealer 26 com e sem patência apresentaram os melhores
resultados, porém, sem diferença significativa entre ambos. De maneira similar,
Discussão 179
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
também não houve diferença entre os grupos Sealer 26 sem patência e
Endométhasone com patência. Finalmente, o pior desempenho foi conferido ao
grupo Endométhasone sem patência (Tabela 4 e Figura 64). Esses dados confirmam
o dizer de Mitchell e Shankwalker (1958) sobre o “potencial osteogênico” dos
produtos à base de hidróxido de cálcio, pois, enquanto nenhum espécime do grupo
Endométhasone com patência apresentou selamento biológico total do canal
principal, o grupo Sealer 26 com patência apresentou 6 espécimes com selamento
total do canal principal. Saliente-se, ainda, que os 4 casos onde o selamento não
ocorreu apresentavam sobreobturação do cimento, o que, mais uma vez, destaca a
importância do limite da obturação como um dos principais fatores que influenciam
no processo de reparo pós-tratamento endodôntico. Mesmo assim, o “potencial
osteogênico” do Sealer 26 ainda se caracterizou em 1 caso com sobreobturação,
onde ocorreu selamento parcial do forame principal.
Em termos de selamento biológico induzido pelo Sealer 26, nossos
resultados corroboram com os de Barbosa et al. (2003) e de Silva (2005) que
observaram melhor desempenho deste cimento quando comparado respectivamente
aos cimentos Roth e Endofill, ambos à base de óxido de zinco e eugenol. Em
relação ao Endométhasone, de certo modo nossos achados corroboram com os de
Manne (2003) e de Suzuki (2006) que também não encontraram selamento biológico
completo do canal principal em nenhum caso tratado, enquanto nós encontramos
selamento dos canais do delta apical em somente 1 caso.
A ausência de bactérias constatada em 2 casos tratados com o Sealer 26
sem patência provavelmente resultou da ação sinérgica do curativo de
demora/cimento obturador, o que explicaria o reparo ideal ocorrido em dois deles,
inclusive com selamento biológico de todos os forames acessórios do delta apical.
Além da neoformação de cemento, promovendo ou não o selamento
biológico, outro item importante que define o reparo histológico pós-tratamento é a
ausência de infiltrado inflamatório. Analisando todos os espécimes dos 4 grupos
(Quadros 4 a 7), observa-se que esta ausência foi constatada em apenas 2 casos,
ambos pertencentes ao grupo Sealer 26 sem patência apical, nos quais não se
constatou presença de bactérias. Contudo, neste mesmo grupo, os demais casos
apresentaram inflamação crônica intensa e extensa, normalmente acompanhada
pela inflamação aguda, com mesma intensidade e extensão e presença de
bactérias. Esse resultado encontra amparo no trabalho de Orstavik e Mjör (1992),
Discussão 180
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
segundo o qual a persistência da inflamação periapical após 6 meses do tratamento
endodôntico pode estar relacionada mais à presença de infecção do que à
toxicidade dos materiais obturadores.
Por outro lado, a análise estatística referente aos itens infiltrado
inflamatório demonstrou que, no geral, os melhores resultados foram observados
nos grupos onde se realizou a patência apical, entre os quais não houve diferença
significativa. Sabendo-se que o processo inflamatório é um mecanismo de defesa
contra agentes agressores, é fácil entender que a remoção mais eficaz de tecido
necrosado e cemento contaminado proporcionada pela patência apical conduziu aos
melhores resultados. Embora alguns autores tenham demonstrado que o
Endométhasone provoca reação inflamatória mais intensa do que o Sealer 26
(CANOVA et al., 2002), a semelhança desta reação constatada com os dois
cimentos certamente sofreu a influência de outros fatores, dentre os quais pode-se
apontar a utilização do curativo de hidróxido de cálcio e o limite da obturação. Em
relação a este último fator, apenas 1 caso apresentou sobreobturação com o
Endométhasone enquanto que, com o Sealer 26, em 8 o cimento atingiu o ligamento
periodontal. A influência negativa da sobreobturação no tratamento endodôntico já
foi demonstrada em diversos trabalhos anteriores (TEPEL; DARWISCH; HOPPE,
1994; MIORANZA, 2005; NEVES, 2005; PASSOS, 2006; SUZUKI, 2006; HOLLAND
et al., 2007b) inclusive com o Sealer 26 (SILVA, 2005).
Finalmente, os itens referentes ao ligamento periodontal completam a
definição do melhor reparo pós-tratamento endodôntico. Eles foram importantes para
se concluir, no geral, a superioridade do cimento Sealer 26 sobre o Endométhasone.
Assim, se o resultado fosse analisado somente pela intensidade do infiltrado
inflamatório, a conclusão seria a de que os dois cimentos proporcionaram resultados
similares sob o ponto de vista estatístico. Contudo, a relevância dada a outros itens
relacionados à neoformação de cemento e às condições do ligamento periodontal
possibilitam uma análise mais criteriosa do comportamento dos cimentos e,
conseqüentemente, uma melhor seleção.
Assim, embora o infiltrado inflamatório tenha sido semelhante para os
dois cimentos quando comparados separadamente os grupos com ou sem patência
apical (Tabela 6 e Figura 66), o ligamento periodontal estava significativamente mais
organizado e menos espesso no grupo tratado com o cimento Sealer 26 com
Discussão 181
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patência (Tabela 7 e Figura 67). Isto significa que a redução da lesão periapical
estava mais avançada neste grupo.
Concluindo, somos da opinião de que a análise do comportamento
biológico dos cimentos endodônticos não deve restringir-se apenas ao aspecto
morfológico da inflamação, mas também a outros que, sob nosso ponto de vista,
além de reduzir o período para a regressão da lesão, possam promover o reparo
ideal. Por outro lado, é importante salientar que os resultados deste trabalho foram
analisados após a utilização do hidróxido de cálcio como curativo de demora e com
o tempo pós-operatório de 6 meses e que, certamente, em períodos mais dilatados o
reparo avança, podendo, inclusive, completar-se. Além disso, a ausência do curativo
utilizado, ou mesmo de outros, poderia conduzir a resultados diferentes.
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7 CONCLUSÕES
Eu sou o Alfa e o Ômega, o Princípio e o Fim. (Apocalipse 21.6a)
Conclusões 183
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7 CONCLUSÕES
Dentro das condições experimentais do presente estudo e baseado nos
escores atribuídos aos diferentes eventos histológicos, através da análise estatística
é possível chegar-se às seguintes conclusões:
- a patência apical favoreceu o tratamento, independentemente do
cimento utilizado (p<0,001);
- em relação aos cimentos estudados, o Sealer 26 apresentou resultado
superior ao Endométhasone, independentemente da realização ou não da patência
apical (p<0,001);
- a análise dos 4 grupos experimentais demonstrou que o grupo do
cimento Sealer 26 com patência proporcionou os melhores resultados.
Referências 185
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Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
YAMASAKI, M. et al. Endotoxin and Gram-negative bacteria in the rat periapical lesions. J Endod , Baltimore, v.18, n.10, p.501-504, Oct. 1992. ZAFALON, E.J. et al. In vivo comparison of the biocompatibility of two root canal sealers implanted into the subcutaneous connective tissue of rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod , St Louis, v.103, n.5, p.88-94, May 2007. ZANONI, E.M.S. et al. Espaços vazios nas obturações endodônticas. “Estudo da resposta do tecido conjuntivo subcutâneo de rato ao implante de tubos de polietileno e de dentina, obturados parcialmente com Endométhasone e cones de gutta-percha”. RGO, Porto Alegre, v.36, n.3, p.232-239, mai./jun. 1988. ZINA, O. et al. Influence of chelant agents on dentin permeability and on the healing process of periapical tissues after root canal treatment. Rev. odontol. UNESP , São Paulo, v.10, n.1/2, p.27-33, Jan./Dec. 1981. ZMENER, O.; PAMEIJER, C.H.; BANEGAS, G. An in vitro study of the pH of three calcium hydroxide dressing materials. Dent Traumatol , Copenhagen, v.23, n.1, p.21-25, Feb. 2007.
Anexo 215
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
ANEXO A – Aprovação do projeto científico pelo Comitê de Ética da UNIMAR.
Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina
Eu, Suellen Cristine Borlina, autora da Dissertação intitulada “Influência
da patência apical no reparo de lesões periapicais inflamatórias crônicas
induzidas, após curativo com hidróxido de cálcio e o bturação de canais
radiculares de dentes de cães com os cimentos Seale r 26 e Endométhasone ”
apresentada como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Clínica
Odontológica área de concentração Endodontia, em 25 de março de 2008, autorizo
a reprodução desta obra, desde que seja citada a fonte.
Marília, ___ de ________ de 2008
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