EXPOSIO PROFISSIONAL

Acidentes com Exposio ao Sangue e lquidos biolgicos

Siglas e abreviaturasSIDA Sndrome de imunodeficincia adquirida

ALT/TGP Alanina aminotransferase (ALT) / transaminase glutamico pirvica (TGP)

Anti-HBc Anticorpos contra o Antgeno c da Hepatite B

Anti-HBe Anticorpos contra o Antgeno e da Hepatite B

Anti-HBs Anticorpos contra o Antgeno s da Hepatite B

APV Amprenavir

ATV Atazanavir

AZT Zidovudina

CD4 Linfcitos CD4 (auxiliares)

CDC Centers for Disease Control and Prevention

ddC Zalcitabina

ddI Didanosina

d4T Estavudina

DNA Acido desoxirribonucleico

EFZ Efavirenz

EPI Equipamento de proteco individual

HBeAg Antgeno e do vrus da hepatite B

HBsAg Antgeno s do vrus da hepatite B

HBV Vrus da hepatite B

HCV Vrus da hepatite C

HIV Vrus da Imunodeficincia Humana

IDV Indinavir

IP Inibidores da protease

NVP Nevirapina

NFV Nelfinavir

PEP Profilaxia ps-exposio ocupacional ao HIV

RIBA recombinant immmunoblot assay

RNA Acido ribonucleico

RTV Ritonavir

SQV Saquinavir

TDF Tenofovir

3TC Lamivudina

INDICE

0 INTRODUO 4

1 - DADOS EPIDEMIOLOGICOS ...5

2 MODO E RISCO DE TRANSMISSO .7

2.1 - RISCO PARA O HIV 7

2.2 - RISCO PARA O HBV/HCV.. ...8

3 - AVALIACO DE UMA EXPOSIO IMPORTANTE ..10

3.1 - TIPOS DE LQUIDOS ORGANICOS ..10

3.2 - NATUREZA DAS LESES .10

3.3 - FACTORES QUE AUMENTAM O RISCO .11

3.4 - O ESTADO SEROLOGICO E CLINICO DO PACIENTE FONTE 12

4 - CLASSIFICAO DO RISCO 13

5 PREVENO ..14

5.1 - PRECAUCES UNIVERSAIS .14

5.1.1 - Regras de higiene ..15

5.1.2 - Equipamentos de proteco individual ...16

5.1.3 - Cuidados com materiais perfurocortantes ...18

6 CUIDADOS APS EXPOSIO20

6.1 - CUIDADOS LOCAIS ..20

0 - INTRODUO

Os acidentes com exposio ao sangue e a outros lquidos biolgicos, durante a prestao de cuidados de sade so frequentes e a sua preveno deve ser um objectivo prioritrio nos estabelecimentos de sade.

O sangue ou os lquidos biolgicos podem veicular agentes infecciosos muito diversos (bactrias, vrus, fungos, etc.). Destes, o HIV, HBV e HCV representam um risco particular pela gravidade da infeco adquirida associada a uma importante morbilidade e/ou mortalidade e pelas repercusses scio-econmicas nos profissionais de sade.

O risco de contaminao depende de muitos factores, como sejam a prevalncia, a concentrao viral e o tipo de exposio.

A adopo de medidas preventivas, tais como a vacinao, a utilizao racional de dispositivos de proteco individual e o respeito pelas regras de higiene estabelecidas, permitem diminuir o risco de exposio. No entanto apesar de todas estas medidas, constata-se hoje em dia que o nmero de acidentes no diminuiu como inicialmente se pensava e a sua ocorrncia est directamente ligada ao desrespeito das Precaues Universais.

Sendo o risco permanente, uma exposio profissional ao sangue e a outros lquidos biolgicos pode acontecer. Perante todo e qualquer acidente de exposio ao sangue, a possibilidade de transmisso do vrus deve ser encarada, devendo ser tratada como emergncia mdica visto que a quimioprofilaxia tanto mais eficaz quanto mais rpido for iniciada.

necessrio no entanto referir que as medidas profilticas ps exposio no so totalmente eficazes, devendo para isso as instituies implementar aces de formao que familiarizem os profissionais de sade com as Precaues Universais e os consciencializem da necessidade de empreg-las adequadamente, como medida mais eficaz para a reduo do risco de infeco em ambiente ocupacional.

O objectivo desta compilao fornecer informao que possa esclarecer dvidas em caso de acidente com exposio ao sangue e a outros lquidos biolgicos.1 - DADOS EPIDEMIOLOGICOS

DEFINIO

Uma exposio acidental ao sangue durante a prestao de cuidados definida como um contacto com o sangue ou um liquido biolgico contendo sangue atravs de uma picada com uma agulha, de um corte com um objecto cortante ou pelo contacto do sangue ou lquido biolgico sobre uma pele no intacta ou uma mucosa (3, 7).

A exposio ocupacional ao sangue em meio hospitalar constitui a maioria dos acidentes reportados.

Numa tentativa de conhecer a frequncia e as circunstncias dos acidentes com exposio ao sangue, foram efectuados numerosos estudos nos ltimos 10 anos. Conhecer a frequncia e as circunstncias dos acidentes com exposio ao sangue, permite definir estratgias de preveno nomeadamente para os enfermeiros que esto envolvidos em cerca de 50% a 65% dos casos reportados17. At 31 de Dezembro de 1997, foram registados nos pases industrializados, 286 casos de infeco profissional s pelo HIV. Em Frana dos 41 casos reportados, 23 envolviam enfermeiros18.

Cerca de 2\3 dos acidentes com exposio ao sangue declarados, so por exposio percutnea com feridas ou picadas provocadas por objectos prfuro-cortantes. As exposies percutneas mais frequentes so provocadas por agulhas, em 70% dos casos elas ocorrem entre o momento da utilizao e o momento da colocao nos contentores, em 13% dos casos elas ocorrem no momento em que a agulha colocada no contentor. O reencapsulamento o gesto que mais vezes so implicadas neste tipo de exposio. Se o gesto praticado de uma forma regular o aparecimento de uma picada somente uma questo de tempo.

Segundo o Programa Italiano de vigilncia das exposies profissionais ao sangue, num estudo15 realizado entre 1994 e 1998, foram reportados 19860 exposies profissionais a este centro coordenador. Destas 77% foram exposies percutneas e 23% cutneo-mucosas. A relao entre estes dois tipos de exposio varia pouco de ano para ano; 3,54 em 94; 3,45 em 95; 3,13 em 96 e 3,23 em 97. Das 19860 exposies, 28% envolviam um paciente infectado por um ou mais vrus: HCV (63%), HBV (13%), HIV (11%) e pelo menos dois destes vrus (13%).

Os enfermeiros estavam envolvidos em 57% das exposies e os mdicos em 13%. O pessoal em formao, essencialmente os estudantes de enfermagem e medicina estavam implicados em 12% das exposies. Os restantes 28% implicavam diversos agentes de sade.

Das 15292 exposies percutneas, 66% so provocadas por agulhas, 30% por objectos perfuro-cortantes e 4% por outro tipo de agente material. As agulhas envolvidas nas exposies percutneas, 44% provm de seringas descartveis, 29% de agulhas de perfuso, 10% de catteres endovenosos e 17% de outros materiais.

A maior parte das exposies percutneas, tm lugar durante ou depois da utilizao, mas antes da sua eliminao. Os catteres endovenosos e as agulhas de perfuso so as mais frequentemente implicadas.

Das 1115 exposies a fontes positivas para o antignio HBs reportadas durante o estudo, nenhuma seroconverso foi observada.

Em Portugal, no existe nenhum caso registado de infeco ocupacional ao HIV, HBV, HCV.

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2 MODO E RISCO DE TRANSMISSO

As exposies que podem trazer riscos de transmisso ocupacional do HIV e dos vrus das hepatites B (HBV) e C (HCV) so definidas como:

Exposies percutneas leses provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes (p.ex.

agulhas, bisturi);

Exposies em mucosas p.ex. quando h salpicos na face envolvendo olho, nariz, boca; Exposies cutneas (pele no-ntegra) p.ex. contacto com pele com dermatite ou feridas abertas.Os lquidos orgnicos susceptveis de transmitir o HBV, o HCV e o HIV em ambiente ocupacional so16:

o sangue e todos os lquidos biolgicos visivelmente contaminados por sangue

rgos e tecidos transplantados

os lquidos pleural, amnitico, pericrdico, peritonial sinovial e cfalo-raquidiano (transmisso possvel mas pouco provvel no caso do HIV)

as secrees vaginais ou o esperma (transmisso possvel mas pouco provvel no caso do VHC)

a saliva (somente para o VHB e VHC, a menos que contaminada com sangue)

Apesar de o HIV ter sido encontrado no esperma, nas secrees vaginais, no leite materno, no lquido amnitico, pericrdico, peritonial, pleural, sinovial ou cfalo-raquidiano nenhum caso de seroconverso aps exposio a estes lquidos foi reportado.

Na saliva, lgrimas, urina, suor e secrees nasais, o vrus habitualmente indetectvel ou em concentraes muito reduzidas para efectuar uma contaminao.

2.1 - RISCO PARA O HIV

Embora o risco seja muito baixo, ele no igual a zero. Existem casos documentados de infeco pelo HIV em profissionais de sade, aps exposio ocupacional em consequncia de picadas, cortes, contacto com mucosas, (olhos, nariz e boca) e pele. A sntese de 25 estudos em que estiveram envolvidos 6000 profissionais de sade, aps exposio ocupacional ao sangue infectado com HIV, permitiram estabelecer uma taxa mdia de seroconverso aps acidente.

O risco mdio de se adquirir o HIV de aproximadamente 0,3% aps exposio percutnea (picada ou corte com exposio a sangue infectado com HIV). O risco aps exposio cutnea-mucosa a sangue contaminado com HIV de 0,1% (1,11,12,14,18,20,22,27,30,33).

O risco de transmisso aps exposio da pele integra a sangue infectado pelo HIV estimado como menor do que o risco aps exposio cutnea-mucosa. No existem casos documentados de infeco pelo HIV, envolvendo uma pequena quantidade de sangue em contacto com a pele intacta. O risco deve ser considerado se envolver uma quantidade de sangue importante, contacto prolongado com a pele e leses cutneas30.

Este risco foi avaliado em situaes de exposio a sangue; o risco de infeco associado a outros materiais biolgicos inferior, ainda que no esteja definido33.

A gravidade potencial duma contaminao pelo HIV no deve fazer esquecer que os pacientes infectados pelo HIV so tambm muitas vezes portadores do VHB e VHC apresentando assim um risco acrescido.

2.2 - RISCO PARA O HBV/HCV

O genoma viral do HBV composto por um DNA bicatenrio e comporta trs principais antignios: o antignio de superficie (AgHBs),o antignio e (AgHBe), e o antignio da nucleocapside (AgHBc). possivel detectar a presenca do AgHBs, no soro 30 a 60 dias aps a infeco.

A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea significativamente maior do que a probabilidade de infeco pelo HIV, podendo atingir at 30% em exposies onde o paciente fonte apresente serologia AgHBe+. Em paciente fonte que apresente serologia AgHBe negativa o risco de transmisso inferior a 6%(11,18,320,27,30,33). Esta maior contagiosidade est ligada importante quantidade de vrus presente no sangue e lquidos biolgicos ( 106 a 109 partculas virais por ml ).

Dados epidemiolgicos actuais mostram que o risco profissional de contaminao pelo vrus da hepatite C aps exposio ao sangue de um paciente portador do vrus da hepatite C 1,8%(29,30,33) . Devido prevalncia estimada desta infeco na populao em geral na ordem de 1%, e do seu carcter assintomtico, o risco terico de contaminao elevado. No existem casos confirmados de infeco aps exposio ocupacional de mucosas e pele integra, no entanto so referidos dois casos de transmisso ocupacional aps exposio de conjuntiva (33,34). Ippolito (1998) relata um caso de infeco simultnea pelo HIV e HCV aps um acidente com salpico de sangue infectado numa conjuntiva31.

Este risco baixo comparativamente hepatite B e pode-se explicar por uma virmia menos importante (103 a 104 partculas virais por ml sangue).

O intervalo de converso de 2 a 12 semanas para a hepatite B e de aproximadamente de 4 meses para a hepatite C.

O risco de transmisso do HIV, HBV e HCV aps exposio percutnea est directamente relacionado com a concentrao viral. A concentrao viral no sangue ou num lquido biolgico contaminado com sangue uma das variveis mais importantes na determinao do risco de transmisso. Os pacientes com SIDA tm uma concentrao 100 a 1000 vezes mais elevada que os pacientes com HIV em fase assintomtica. Todavia, o estado clnico por si s tem um valor limitado quanto importncia da virmia e valores elevados da virmia podem ser encontrados em doentes na fase de seroconverso (primo-infeco). De resto, valores diferentes de virmia podem ser encontrados em pacientes com idnticos estados clnicos. Finalmente a concentrao de vrus circulante influenciada pela teraputica antiviral.

3 - AVALIACO DE UMA EXPOSIO IMPORTANTE

Para avaliar a gravidade de uma exposio a um vrus transmissvel pelo sangue necessrio determinar o tipo de lquido orgnico em causa a natureza da leso e o estado serolgico do paciente fonte. Uma exposio classificada como importante se ela associa um destes lquidos, uma das leses abaixo indicada e um paciente infectado.

3.1 - TIPOS DE LQUIDOS ORGANICOS

Os vrus encontram-se no sangue e em todos os lquidos biolgicos contendo sangue. Eles no existem nos outros lquidos biolgicos no contaminados pelo sangue (urina, fezes, expectorao, suor, lgrimas, leite materno) ou existem em concentraes muito baixas.

Somente o sangue ou os lquidos biolgicos contendo sangue esto na origem de casos provados de contaminaes profissionais.

3.2 - NATUREZA DAS LESES

Leses em que um dos lquidos referidos anteriormente entre em contacto com um profissional de sade atravs de 16:

Tecido subcutneo (exposio percutnea)

Pele no intacta (eczema, feridas, fissuras)

Mucosas e conjuntivas (nariz olhos ou boca)

Assim, as exposies ocupacionais que podem transmitir o HIV, HBV, HCV incluem a exposio percutnea atravs de feridas e picadas por objectos cortoperfurantes, inoculao directa dos vrus em leses da pele, eczema, feridas, fissuras e inoculao dos vrus nas conjuntivas dos olhos e mucosas da boca e nariz.O HIV, HBV, HCV, no penetram espontaneamente na pele e a transmisso area destes vrus tambm no ocorre 33.O contacto com pele integra, usualmente no considerada como um risco de transmisso. No entanto, o risco de transmisso dever ser considerado quando envolver exposio com elevado volume de material biolgico ( >300 ml ) e um contacto prolongado com uma grande extenso de pele.

3.3 - FACTORES QUE AUMENTAM O RISCO

A anlise dos casos de seroconverso permite identificar certos factores de risco fundamentais para a avaliao do risco e posterior aconselhamento relativamente teraputica antiretroviral.

O risco de transmisso est directamente ligado profundidade da ferida e ao tipo de agulha ou material em causa e presena de sangue visvel (12,18,26):

- leso profunda com agulha ou material prfuro-cortante. Quanto maior a profundidade maior o risco;

- as picadas com agulhas com lmen, como as utilizadas na recolha de sangue venoso \ arterial so mais susceptveis de causar infec;

- material previamente colocado em veia ou artria ( catter endovenoso );

- agulhas de grande calibre;

- as picadas com agulhas subcutneas, intramusculares ou agulhas de sutura, apresentam um risco menor

- presena de leses visveis na pele do profissional de sade;

- paciente fonte em estado avanado de doena, quando a carga viral mais elevada .

Os resultados de um estudo retrospectivo elaborado pelo Centers for Disease Control envolvendo E.U.A., Frana e Inglaterra, com dados recolhidos entre 1988 e 1994 permitiram identificar os factores de risco acrescido (22,14).

FACTORES DE RISCO ( HIV )TAXA MEDIA DE RISCO

FERIDA PROFUNDA

16,1

SANGUE VISIVEL

5,2

PROCEDIMENTO COM AGULHA PROVENIENTE DE ACESSO VENOSO \ ARTERIAL5,1

PACIENTE EM DOENA TERMINAL

6,4

No entanto, alguns factores no aparecem neste estudo como o intervalo de tempo entre a utilizao da agulha e o acidente e a utilizao ou no de luvas. Sabe-se que quando uma agulha perfura uma luva, o contedo em sangue diminudo no caso de uma agulha de sutura em cerca de 70% e entre 30% a 35% no caso de uma agulha com lmen14. A utilizao de luvas diminui a quantidade de sangue inoculado e logo diminui a carga viral que um importante factor a ter em conta na transmisso.

3.4 - O ESTADO SEROLOGICO E CLINICO DO PACIENTE FONTE

necessrio conhecer o estado serolgico do paciente fonte (serologia do HIV e determinao da virmia HBV e HCV em caso de serologia positiva para o HBV e HCV) e o seu estado clnico (primo-infeco ou doena terminal aumentam o risco de contaminao).

Quando o paciente fonte reconhecidamente infectado, os seus tratamentos anteriores, o seu nvel imunitrio e a sua carga viral devem ser determinados (nomeadamente para o HIV).

Se o estado serolgico do paciente fonte no conhecido, importante procurar determina-lo, para o que necessrio o acordo do paciente. Na ausncia de resultados, utiliza-se a clnica para determinar se estamos em presena de uma sintomatologia compatvel com uma primo-infeco ou com um dficit imunitrio e dados epidemiolgicos como sejam a prevalncia da infeco na populao e os factores de risco no paciente fonte.

4 - CLASSIFICAO DO RISCO

ELEVADO RISCO

So consideradas de elevado risco todas as exposies percutneas comportando uma leso profunda (picadas profundas, por dispositivos intravasculares ou agulhas com lmen de grande calibre anteriormente colocadas numa veia ou artria) e a presena de uma concentrao viral elevada na fonte de exposio.

MDIO RISCO

Considera-se exposio de mdio risco por exemplo o corte com bisturi atravs das luvas ou uma picada superficial com uma agulha com lmen anteriormente colocada numa veia ou artria. As exposies das mucosas ou pele no intacta tambm so consideradas exposies de mdio risco, devendo-se no entanto avaliar a extenso da pele exposta e a durao da exposio. Uma grande superfcie exposta durante longo perodo de tempo aumenta o risco.

BAIXO RISCO

Consideram-se exposies de baixo risco por exemplo as escoriaes ou simples eroses epidrmicas superficiais provocadas por agulhas sem lmen (agulhas de sutura) ou agulha com lmen de pequeno calibres (IM ou subcutnea) ou um contacto cutneo em que o profissional apresenta a pele ntegra.

5 - PREVENO

As medidas de preveno a respeitar na manipulao de sangue e lquidos biolgicos assentam no princpio bsico segundo o qual todo o sangue ou lquido biolgico potencialmente infectante.

Para prevenir a transmisso do HIV, HBV e HCV aos profissionais de sade, as instituies devem organizar programas de preveno com o objectivo de limitar as exposies e reduzir a aquisio de infeces profissionais. Nestes programas, necessario educar os profissionais, vacin-los contra a hepatite B, determinar quais as actividades e intervenes que apresentam um risco acrescido de exposio e proceder ao seguimento dos profissionais expostos.Se impossvel eliminar o risco de exposio ento necessrio a adopo de medidas com o objectivo de modificar as prticas e mtodos de trabalho de maneira a reduzir o risco, por exemplo: no reencapsular as agulhas; utilizar luvas; colocar os contentores prova de perfuraes o mais prximo possvel do local onde se executam os procedimentos, so medidas simples e eficazes para diminuir o risco de exposio.

Para reduzir o risco de exposio ao sangue e a outros lquidos biolgicos que no podemos eliminar ou modificar o procedimento, conveniente utilizar material de proteco individual.Para que estas solues sejam aplicadas com sucesso elas devem ser acompanhadas de programas de formao. No entanto, os programas que no visam incentivar os profissionais de sade a tomar a responsabilidade de utilizar o material de proteco individual adequado e que no visam igualmente modificar os mtodos e as prticas com vista a reduzir o risco de exposio no podem ser bem sucedidas na reduo do nmero de exposies.

responsabilidade das instituies de sade assegurar a formao dos profissionais de sade em matria de higiene hospitalar, sensibiliz-los para a adopo das medidas a tomar para evitar a exposio ao sangue e procedimentos a seguir em caso de acidente. tambm da sua responsabilidade fornecer os meios de proteco individual.5.1 - PRECAUCES UNIVERSAIS

A descoberta do vrus HIV como agente etiolgico da SIDA, bem como o modo de transmisso do paciente aos profissionais de sade atravs de feridas provocadas por objectos perfurantes e ou cortantes levou o Centers for Disease Control a elaborar em 1985 a noo de Precaues Universais. Se as recomendaes publicadas em 1983 em Guideline for Infection Control in Hospital Personnel, se centravam nas medidas de preveno a utilizar perante um paciente identificado como infectado, as recomendaes de 1985 tm por base considerar todo o paciente como potencialmente infectado. Em 1987, como complemento s Precaues Universais foi introduzido o conceito de isolamento para as mucosas e pele no integra.

Precaues Universais, actualmente denominadas Precaues Bsicas, so assim medidas de preveno que devem ser utilizadas na prestao de cuidados a todos os pacientes, na manipulao de sangue, secrees e excrees e contacto com mucosas e pele no ntegra. Isso independentemente do diagnstico definido ou presumido de doena infecciosa (HIV, HCV, HBV), visto que no possvel determinar quais os pacientes portadores de vrus, uma vez que podem ser idosos ou jovens, homo ou heterossexuais, com aspecto saudvel ou no, razo pela qual se deve considerar todos os doentes como potencialmente infectados. Estudos internacionais recentes, efectuados em servios de urgncia demonstraram que os trabalhadores, no conseguiam indentificar correctamente se um paciente era seropositivo, a partir de caracteristicas demogrficas, e de outros factores de risco (21).

Estas medidas, cujo objectivo reduzir a exposio do profissional de sade a sangue ou fluidos corpreos, incluem regras de higiene, a utilizao de Equipamentos de Proteco Individual e os cuidados especficos recomendados para a manipulao e eliminao de materiais prfuro-cortantes contaminados por material orgnico.

5.1.1 - Regras de higiene (6,13,21) Proteger a pele, especialmente se esta no se apresenta ntegra. Aplicar penso oclusivo;

Lavar as mos imediatamente em caso de contacto com sangue ou lquidos biolgicos potencialmente infectados e sistematicamente depois de qualquer tarefa que envolva o contacto com o paciente;

Lavar e ou desinfectar as mos depois de retirar as luvas, entre dois pacientes e entre duas actividades;

Descontaminar imediatamente os instrumentos utilizados e as superfcies sujas com sangue e ou lquidos biolgicos, com hipoclorito de sdio com uma % entre 0,1-0,5 durante pelo menos 30 minutos. A mistura de desinfectante e sangue ou lquido biolgico deve ento ser removida e a rea limpa de novo com desinfectante;

As toalhas e lenois devem ser colocados num saco, imediatamente aps terem sido utilizados. Nunca devem ser separados em locais de prestao de cuidados;

As roupas dos doentes, lenois ou toalhas contaminadas com sangue devem ser imediatamente recolhidas e transportadas em sacos impermeveis.

5.1.2 - Equipamentos de proteco individualO equipamento de proteco individual serve de barreira contra os contactos directos com os agentes patognicos transmissveis pelo sangue. Exemplos de equipamento de proteco individual so: luvas, culos de proteco, mscaras ou crans faciais, aventais e outro vesturio impermevel.

As luvas reduzem o risco de contaminao das mos mas no previnem os acidentes provocados por agulhas ou outro material prfuro-cortante. Mscaras ou crans faciais e culos de proteco reduzem a incidncia de contaminao das mucosas da boca, nariz e olhos. Os autores de um estudo concluram que a utilizao de crans faciais, blusas e botas impermeveis pelo pessoal do bloco operatrio poderia prevenir mais de metade das exposies cutneas de outras partes do corpo que no as mos.

Diversos materiais so utilizados para a confeco das luvas, dentre estes o ltex, o vinil, o nitrilo e o neoprene so os mais utilizados. Desde que intactos, todos estes materiais oferecem uma barreira adequada contra os agentes patognicos transmissveis pelo sangue, embora alguns estudos apontem para uma maior permeabilidade das luvas de vinil no esterilizadas.Os profissionais de sade que utilizam luvas entram menos em contacto com o sangue ou outros lquidos biolgicos. A utilizao de luvas pode reduzir em pelo menos 50% a quantidade de sangue qual um profissional exposto na sequncia de um picada ou corte atravs da luva.

A utilizao de luvas recomendada para todas as intervenes em que exista possibilidade de contacto com sangue, secrees e excrees, com mucosas ou reas de pele no integra (ferimentos, escaras, feridas cirrgicas e outros ), como por exemplo(3,4,6,21):

- puno venosa;

colheita de sangue para anlise e hemocultura;

pensos de escaras e ou queimados;

colheita de sangue com lanceta para realizao de BMteste;

aspirao de secrees;

No necessrio utilizar luvas para a aplicao de injeces subcutneas e intramusculares a menos que se trate de um paciente pouco colaborante e a possibilidade de exposio exista.

Deve-se retirar as luvas aps ter terminado o procedimento e elimina-las imediatamente. Se houver perfurao da luva quer atravs de picada ou corte, retira-las imediatamente procedendo lavagem das mos, antes de substitui-las.

Os profissionais que apresentam uma dermatite ou leses cutneas devero obrigatoriamente utilizar luvas sempre que exista a possibilidade de entrar em contacto com sangue ou outro lquido biolgico contaminado com sangue, neste caso a utilizao conjunta de outra barreira como por exemplo uma ligadura ou um penso oclusivo reduz ainda mais o risco de exposio.

As mscaras ou crans faciais e o material de proteco ocular devero ser utilizados durante as intervenes susceptveis de provocar projeces ou derrame de sangue ou outros lquidos biolgicos (5,6). Intervenes dentrias, cirurgias de urgncia, partos, assistncia de urgncia a grandes politraumatizados, aspirao de secrees e entubaes so exemplos de intervenes em que a utilizao de mscaras ou crans faciais e culos de proteco para proteger as mucosas, as leses cutneas e as conjuntivas do profissional esto indicadas. A utilizao de roupa de proteco tambm est indicada nestes casos, devendo ser substituda logo que se suje.

Os aventais devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade de contacto com material biolgico em grande quantidade, inclusive superfcies contaminadas.

Quadro para utilizao de E.P.I

ProcedimentoLavar as mosLuvasAventaisMascara

culos

Exame de paciente sem contacto com sangue ou lquidos orgnicos, mucosas ou pele no integra+

Exame de paciente, incluindo contacto com sangue ou lquidos orgnicos, mucosas ou pele no integra++*

Colheita de exames de sangue, urina, fezes++

Realizao de pensos+++**

Administrao de medicao por via parental++***

Puno venosa++++

Aspirao de vias areas e entubao nasogstrica e traqueal++++

Endoscopias, broncoscopias ++++

Procedimentos dentrios++++

Procedimentos com possibilidade de esguicho ou salpico de sangue e \ ou secrees++++

Adaptado 11* A utilizao de aventais est indicada durante os procedimentos em que haja possibilidade de contacto com material biolgico, como na realizao de pensos de grande porte em que haja maior risco de exposio profissional, como nas grandes feridas cirrgicas, queimaduras extensas e escaras.

** O uso de culos de proteco est recomendado somente durante os procedimentos em que haja possibilidade de projeco ou para administrao de medicamentos em quimioterapia.

5.1.3 - Cuidados com materiais prfuro-cortantesComo j foi anteriormente referido, a contaminao profissional por agentes patognicos transmissveis pelo sangue resulta na maior parte dos casos de uma leso percutnea causada por uma agulha ou outro instrumento perfurante e ou cortante. O risco de contaminao varia segundo o agente patognico, o instrumento (por ex. as agulhas com lmen so mais perigosas que as agulhas slidas) e segundo o tipo de interveno (por exemplo, o risco mais elevado quando as intervenes se acompanhem de uma perda abundante de sangue, como nas cirurgias abdominais e vasculares).

Mesmo se o nmero de exposies causadas por agulhas e objectos prfuro cortantes tem registado algum decrscimo, esta tendncia no significativa, mau grado todos os esforos desenvolvidos na educao dos profissionais de sade no domnio da preveno.

Por exemplo, um estudo12 efectuado em 1992 em cinco hospitais de Montreal revelou que numerosos profissionais de sade continuam a reencapsular as agulhas ou deixam-nas sem cpsula fora dos contentores, facto que est na origem da maioria das feridas. Mais de 6% das exposies esto associadas eliminao de agulhas nos contentores, razo pela qual necessrio melhorar tambm a utilizao destes dispositivos. As seringas e agulhas, as lminas de bisturi bem como todos os outros objectos prfuro-cortantes depois de utilizados devero ser colocados em contentores resistentes perfurao e situados o mais prximo possvel do local em que so utilizados. No aconselhvel dobrar ou partir as agulhas antes de as eliminar. conveniente retirar as lminas de bisturi com pinas e no com os dedos. O reencapsulamenteo das agulhas deve ser um gesto totalmente eliminado, bem como retir-las manualmente ou manipul-las de forma que a ponta da agulha fique dirigida para o corpo.

Recomendaes especficas devem ser seguidas durante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de material prfuro-cortante (4,6,10,11,13,21):

utilizar de preferncia material com sistemas de segurana, por exemplo catteres endovenosos com sistema de proteco da agulha ( Protectiv da Critikon );

mxima ateno durante a realizao dos procedimentos;

jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realizao de procedimentos que envolvam materiais prfuro-cortantes;

as agulhas no devem ser reencapsuladas, removidas , entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos;

no utilizar agulhas para a colheita de sangue na realizao de BMteste;

no utilizar agulhas para fixar papis;

os objectos cortantes no devem ser passados de mo em mo;

todo o material prfuro-cortante ( agulhas, lminas de bisturi, etc.) mesmo que estril, deve ser eliminado em contentores resistentes perfurao e com tampa anti-refluxo;

os contentores no devem ser preenchidos acima do limite de 2\3 da sua capacidade e devem ser colocados sempre prximos do local onde realizado o procedimento ( carros mveis ou fixados em suportes de parede ).

6 CUIDADOS APS EXPOSIO

6.1 - CUIDADOS LOCAISApesar do cumprimento das precaues universais, no possvel garantir que a exposio nunca possa acontecer. Aps exposio a material biolgico, cuidados locais com a rea exposta devem ser imediatamente iniciados (11,13,24,25,26,33):

Exposio cutnea - lavar imediatamente e abundantemente o local com gua e um detergente (sabo). No caso de pele no ntegra, deve-se lavar a pele abundantemente com gua e um detergente e depois desinfectar com uma soluo anti-sptica no irritante. Exposio percutnea

Deixar a ferida sangrar e lavar depois com gua e sabo;

Desinfectar, duas vezes a rea afectada com Soluto de Dakin ou lcool a 700 ou Iodopovidona assegurando um contacto de pelo menos 5 minutos; Procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injeces locais) e a utilizao de solues irritantes como ter, so contra-indicados. Exposio das mucosas ou conjuntivas

- Lavar abundantemente apenas com gua ou soro fisiolgico no caso de ter sido atingida uma mucosa assegurando um tempo de lavagem mnimo de 5 minutos

O uso de soluo anti-sptica (iodopovidona, etc.) recomendado, embora no haja evidncia objectiva de vantagem em relao ao uso do sabo neutro33. Procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injeces locais); que provocam trauma local dos tecidos (espremer) e a utilizao de solues irritantes como ter ou glutaraldedo so contra-indicados(7,33).

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